Olgu Sunumu / Case Report Karbonmonoksit Zehirlenmesi İle

Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 99-101
ISSN 1300-2961
Olgu Sunumu / Case Report
Karbonmonoksit Zehirlenmesi İle Birlikte Görülen
Pnömotoraks Olgusu
A case with Carbon Monoxide Poisoning and
Pneumothorax
Yahya Kemal Günaydın1, Yavuz Katırcı2, Ömer Miroğlu3, Kubilay Vural4, Mutlu Çağan Sümerkan5
Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Konya, Türkiye
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Ankara, Türkiye
Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Ankara, Türkiye
4
Ordu Devlet Hastanesi, Acil Servis, Ordu, Türkiye
5
Düzce Devlet Hastanesi, Kardiyoloji, Düzce, Türkiye
1
2
3
Geliş tarihi:31/10/2013
Kabul tarihi:26/11/2013
Özet
Abstract
29 yaşında her hangi bir hastalık öyküsü olmayan erkek hastanın iş yerinde
uyurken bulantı ve kusması olmuş. Yataktan kalkmış kömür sobasının söndüğünü farketmiş ve camları açıp acil servisimize başvurmuş. Fizik muayenesinde tansiyon: sağ kol:130/80 mmHg, sol kol:120/70 mmHg, nabız:96/
dk, ateş:36,5°C, oksijen satürasyonu: %94 idi. Her iki hemitoraks solunuma
eşit katılmakla beraber dinlemekle sağ tarafta kaba solunum sesleri mevcuttu.
Diğer muayeneleri doğaldı. Hastanın EKG’si normal sinüs ritminde ve bilateral ekstremite nabızları eşit ve doğaldı. Hastaya rezarvuarlı maske ile oksijen
verilmeye başlandı ve diğer yandan arterial kan gazı alındı. Hasta oksijen aldığı
sırada sırtında ağrısı olduğunu ifade etti. Akciğer radyografisi çekildi. Kan gazında pH:7,342, pCO2:40, pO2:80, HCO3:21, SpO2:94, laktat:2,2, CoHb:12 idi.
Diğer alınan kan örnekleri doğaldı. Çekilen akciğer radyografisinde sağ hemitoraksta pnömotoraks tespit edildi. Hastaya tüp torakostomi ve drenaj işlemi uygulandı.
Hasta göğüs cerrahi servisine yatırıldı. Literatürü incelediğimizde karbonmonoksit
zehirlenmelerinde hiperbarik oksijen tedavisine sekonder gelişen pnömotoraks olguları görülmektedir. Fakat bizim olgumuza sadece rezarvuarlı maske ile 10 lt/dk dan
oksijen tedavisi uygulandı. Bu tedavinin pnömotoraksa yol açabileceği ile ilgili literatür
bilgisine rastlamadık. Karbonmonoksit zehirlenmelerinde rezervuarlı maske ile yapılan
oksijen tedavisinin pnömotoraksa yol açabileceğini söylemek oldukça iddialı bir sonuç
olacaktır. Bu nedenle bu konuda kesin bir yargıya varabilmek için çok sayıda vakaya
ve çalışmaya ihtiyaç vardır.
A 29 year-old male patient with no previous history of disease experienced
nausea and vomiting after falling asleep at work. He noticed that the coal stove
in the room had gone out, and he immediately ventilated the room by opening
the windows, before coming to our emergency department. On arrival, his vital
signs were as follows: blood pressure 130/80 mmHg (right), 120/70 mmHg
(left); pulse 96bpm; SpO2 94%; and body temperature 36.5°C. Both hemithorax was equally inflated and there was coarse breathing sounds on the right
side. ECG results showed normal sinus rhythm with equal bilateral peripheral
pulses. We started supplemental oxygen via non-rebreather mask on the patient and arterial blood samples were drawn. The patient described back pain,
for which we ordered a chest X-ray. His blood gas results were pH=7.342,
pCO2=40, pO2=80, HCO3=21, SpO2=94%, lactate=2.2, and CoHb=12.
We observed a right-sided pneumothorax in the chest X-ray, so a chest tube
was inserted and the patient was admitted to the chest surgery department.
In the literature, there are reports of pneumothorax developing secondary to
hyperbaric oxygen treatment for carbon monoxide (CO) poisoning. However, we
only provided supplemental oxygen using a non-rebreather mask, which is not
thought to cause pneumothorax. It would be an assertive statement to conclude
that supplemental oxygen treatment using a non-rebreather mask might cause
pneumothorax injury. A larger number of cases and further studies are required
for conclusive statements on this type of injury.
Anahtar Kelimeler: Karbonmonoksit, zehirlenme, pnömotoraks
Keywords: Carbon monoxide, poisoning, pneumothorax
9.Ulusal Acil Tıp Kongresi’nde sunulmuştur.
İletişim adresi:
Yahya Kemal Günaydın
Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Konya, Türkiye
Tel.:+90 332 323 67 09; Faks:+90 332 323 67 23; [email protected]
© 2014 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır
www.solunumhastaliklari.org
99
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 99-101
Giriş
Karbonmonoksit istemli ya da istem dışı maruziyet sonucu
ABD’de ölümcül zehirlenmelerin en sık rastlanan sebeplerinden birisidir (1). Genellikle oda ısıtıcılarının, kömür ya da odun
sobalarının daha çok kullanıldığı kış ve sonbahar aylarında
daha sık rastlanır (2). Karbonmonoksit zehirlenmesinin tanısı
en iyi kanda COHb ( karboksihemoglobin) düzeyinin ölçümü
ile konulur. Arteriyel ve venöz COHb düzeyleri arasındaki ilişkinin mükemmel olmasından dolayı genellikle venöz kan gazının analiz edilmesi yeterlidir (3). Kliniğinde baş ağrısı, kusma,
görme bozuklukları, konfüzyon, ataksi, nefes darlığı, takipne,
nöbet, EKG değişiklikleri ve ritim bozuklukları, senkop, nörolojik defisitler, cilt lezyonları gibi birçok sistemi ilgilendiren
bulgular ortaya çıkabilir (4). Tedavide normobarik ve hiperbarik oksijen uygulaması önerilmektedir. Hiperbarik oksijen
tedavisinin epileptik nöbet, kulak barotravması, pnömotoraks
gibi ciddi komplikasyonları varken normobarik oksijen tedavisinin ciddi komplikasyonları bildirilmemiştir (5). Biz bu yazı
ile normobarik oksijen uyguladığımız bir hastada gelişen pnömotoraks olgusunu sunmayı amaçladık.
Olgu
Yirmidokuz yaşında; herhangi bir hastalık ve ilaç kullanım öyküsü olmayan erkek hasta acil servisimize sabaha karşı 05:00
civarında başvurdu. İş yerinde uyurken aniden gelişen bulantı
ve kusması olmuş. Yataktan kalkmış kömür sobasının söndüğünü ve duman çıktığını fark etmiş. Camları açıp odayı havalandırmış ve ardından acil servisimize ayaktan başvurmuş. Fizik muayenesinde bilinci açık, glaskow koma skalasına göre 15
puandı. Vital bulgularında tansiyon: sağ kol:130/80 mmHg,
sol kol:120/70 mmHg, nabız:96/dk, ateş:36,5°C, oksijen satürasyonu: %94 idi. Her iki hemitoraks solunuma eşit katılmakla
beraber dinlemekle sağ tarafta kaba solunum sesleri mevcuttu.
Diğer muayeneleri doğaldı. Hastanın EKG’si normal sinüs ritminde ve bilateral ekstremite nabızları eşit ve doğaldı. Hastaya
rezervuarlı maske ile oksijen verilmeye başlandı ve diğer yandan arterial kan gazı alındı. Hasta oksijen aldığı sırada sırtında
ağrı ve nefes darlığı olduğunu ifade etti. Bunun üzerine akciğer
grafisi çekildi.
Kan gazında pH: 7,342, pCO2: 40, pO2: 80, HCO3: 21,
SpO2: 94, Laktat: 2,2, CoHb: 12 idi. Diğer alınan kan örnekleri doğaldı. Çekilen akciğer radyografisinde sağ hemitoraksta
pnömotoraks (Resim-1) tespit edildi. Bunun üzerine hastaya
tüp torakostomi ve drenaj işlemi uygulandı. Hasta göğüs cerrahi servisine yatırıldı ve şifa ile taburcu oldu.
100
Karbonmonoksit Zehirlenmesi İle Birlikte Görülen Pnömotoraks Olgusu
Resim 1: Karbonmonoksit Zehirlenmesi İle Birlikte Görülen Pnömotoraks Olgusu
Tartışma
Karbonmonoksit zehirlenmelerinde tedavi yaklaşımı iki şekilde olmaktadır. Hastada eğer bayılma, bilinç değişikliği, konfüzyon, nöbet, koma, fokal nörolojik defisit, akut miyokardiyal iskemi, COHb düzeyi > %25 olması, gebe olup COHb
düzeyi > %15 olması söz konusu ise hiperbarik oksijen uygulaması yapılmalıdır. Bunların dışındaki hallerde rezervuarlı
oksijen maskesi ile oksijen verilerek tedavi edilmelidir (4,5).
Hiperbarik oksijen ile tedavi edilen olgularda santral sinir sistemi ve oksijen toksisitesi, orta kulak ile sinüs barotravması,
timpanik rüptür, pnömotoraks, dental barotravma gibi komplikasyonlar görülebilir (6,7,8,9). Halbuki normobarik oksijen
tedavisinde bu gibi komplikasyonlar görülmez (10,11,12,13).
Bizim olgumuzun hiperbarik oksijen tedavisi için bir endikasyonu yoktu. Bu nedenle normobarik oksijen tedavisi
uygulandı. Rezervuarlı maske ile oksijen altında iken birden
bire sırtında ağrı ve nefes darlığı tariflemesi üzerine çekilen
akciğer radyografisinde pnömotoraks tespit edildi. Literatürü
incelediğimizde normobarik oksijen tedavisi sırasında böyle
bir komplikasyona rastlanmamaktadır (10,11,12,13). Biz bunu
ancak iki şekilde açıklayabildik. Daha fazla üzerinde durduğumuz görüş hastanın daha önceden kendisinin de bilmediği
altta yatan bir akciğer patolojisi (akciğerin büllöz ya da kistik
hastalıkları vb.) olduğu ya da aynı anda primer spontan pnömotoraks geliştiğidir. İkinci olarak düşündüğümüz fakat fazla
ihtimal vermediğimiz görüş ise normal basınçta oksijen altında barotravma sonucu pnömotoraks gelişebileceğidir. Açıkçası ikinci görüşümüzü destekleyecek hiçbir literatür bilgisine
ulaşamadığımızdan dolayı ilk ortaya attığımız görüşü kabul
etmek zorunda kaldık.
Y. K. Günaydın ve ark.
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 99-101
Sonuç olarak karbonmonoksit zehirlenmelerinde tedavi
için rezervuarlı maske ile oksijen uygulamasının pnömotoraksa yol açabileceğini söylemek oldukça iddaalı bir söylem olacaktır. Bu nedenle bu konuda kesin bir yargıya varabilmek için
çok sayıda vakaya ve çalışmaya ihtiyaç vardır.
5.
6.
7.
Kaynaklar
8.
1.
2.
3.
4.
Raub JA, Mathieu-Nolf M, Alverson CJ, et al. Carbon monoxide poisoning:
a public health perspective. Toxicology 2000; 145: 1.
Centers for Disease Control and Prevention: Unintentional non-fire related
carbon monoxide exposures—United States, 2001–2003. MMWR Morb
Mortal Wkly Report 2005; 54: 36.
Touger M, Gallagher EJ, Tyrell J: Relationship between venous and arterial
carboxyhemoglobin levels in patients with suspected carbon monoxide
poisoning. Ann Emerg Med 1995; 25: 481.
Ernst A, Zibrak JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 1998;
339:1603.
9.
10.
11.
12.
13.
Judge BS, Brown MD: To dive or not to dive? Use of hyperbaric oxygen
to prevent neurologic sequelae in patients acutely poisoned with carbon
monoxide. Ann Emerg Med 2005;46: 462.
Leach RM, Rees PJ, Wilmshurst P. Hyperbaric oxygen therapy. BMJ 1998;
317:1140.
Plafki C, Peters P, Almeling M, et al. Complications and side effects of hyperbaric oxygen therapy. Aviat Space Environ Med 2000;
71:119.
Fitzpatrick DT, Franck BA, Mason KT, et al. Risk factors for symptomatic
otic and sinus barotrauma in a multiplace hyperbaric chamber. Undersea
Hyperb Med 1999; 26:243.
Bessereau J, Tabah A, Genotelle N, et al. Middle-ear barotrauma after
hyperbaric oxygen therapy. Undersea Hyperb Med 2010; 37:203.
Jenkinson SG. Oxygen toxicity. New Horiz 1993; 1:504.
Deneke SM, Fanburg BL. Normobaric oxygen toxicity of the lung. N Engl
J Med 1980; 303:76.
Jackson RM. Pulmonary oxygen toxicity. Chest 1985; 88:900.
Carvalho CR, de Paula Pinto Schettino G, MaranhÆo B, et al. Hyperoxia
and lung disease. Curr Opin Pulm Med 1998; 4:300.
A case with Carbon Monoxide Poisoning and Pneumothorax
Y. K. Günaydın et al.
101