periodontal hastalıklarla kardiyovasküler hastalıklar arasındaki ilişki
advertisement
T. C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı PERİODONTAL HASTALIKLARLA KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR ARASINDAKİ İLİŞKİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Serhat KAYGUSUZ Danışma Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Oya TÜRKOĞLU İZMİR- 2013 ÖNSÖZ ‘’Periodontal Hastalıklarla Kardiyovasküler Hastalıklar Arasındaki İlişki’’ konulu bitirme tezimi hazırlarken beni yönlendiren ve yardımcı olan, değerli danışman hocam, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Sayın Doç. Dr. Oya TÜRKOĞLU’ na ve her zaman yanımda olan ve beni destekleyen aileme sonsuz teşekkürler. İZMİR- 2013 Stj. Diş Hekimi Serhat KAYGUSUZ İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ………………………………………………………………………….1 2. PERİODONTAL HASTALIKLAR………………………………………….2 2.1. Periodontal Hastalık ve Patogenezi……………………………….2 2.2. Periodontal Hastalıkların Mikrobiyolojisi……………………….....3 3. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI…………………………5 3.1. Angina Pektoris……………………………………………………...5 3.2. Akut Miyokard İnfarktüsü…………………………………………...7 3.3. Konjestif Kalp Yetmezliği…………………………………………...7 3.4. Aritmi………………………………………………………………….8 3.5. Hipertansiyon………………………………………………………...9 3.6. Ateroskleroz…………………………………………………………11 3.7. Kardiyovasküler Hastalıklarda Risk Faktörleri…………………..12 4.PERİODONTAL ENFEKSİYON VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIK………………………………………………………………………13 5.PERİODONTAL VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR ARASINDAKİ İLİŞKİDE OLASI MEKANİZMALAR………………………..18 6.ÖZET…………………………………………………………………………….25 7.KAYNAKLAR…………………………………………………………………..26 8.ÖZGEÇMİŞ…..……………………………………………………………….…33 1. GİRİŞ Kardiyovasküler ve periodontal hastalık erişkinlerde dünya çapında en yaygın rastlanılan hastalıklardır. Periodontal bakterilerin sistemik dolaşıma katıldığı bilinmektedir. Ülsere ve enflamasyonlu periodontal cep epitelinin oral mikroorganizmalar için kolay bir taşıyıcı olduğu, aynı zamanda bir giriş yolu oluşturduğu ve periodontitisin yüksek iltihapsal gösterge düzeyleri ile sonuçlandığına dair güçlü kanıtlar mevcuttur. Çeşitli epidemiyolojik çalışmalar da, periodontitis ile kardiyovasküler hastalıklar arasında bir ilişki olabileceğini ortaya koymaktadır. Periodontal hastalıklarla kardiyovasküler hastalıklar arasındaki ilişki adlı bu tezde kardiyovasküler sistem hastalıklarının sınıflandırılması, alt sınıfların özellikleri, bu hastalıkların risk faktörleri, periodontal hastalıklar ile kardiyovasküler sistem hastalıkları arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar ve olası mekanizmalar anlatılmaktadır. Bu tezin hazırlanmasındaki amaç yapılan çalışmalara göre periodontal hastalığın kardiyovasküler hastalık için hangi mekanizmalara dayanarak risk oluşturduğunun değerlendirilmesidir. 2. PERİODONTAL HASTALIKLAR 2.1. Periodontal Hastalık ve Patogenezi Periodontal sağlık; konak dokular ile mikroorganizmalar arasındaki denge halidir. Ancak sağlık durumundaki bu denge, fiziksel, kimyasal, yapısal sorunlar ve mikroorganizmaların konağa etkisiyle bozulur ve sonuçta periodontal hastalıklar oluşmaktadır(15). Periodontal çevreleyen lokalize destek enflamatuar dokuların bakteriyel reaksiyonlar ile hastalık; enfeksiyonlara karakterize bir karşı dişleri verdiği hastalıktır(16). Periodontal hastalık; gingivitis ve periodontitis olarak iki ana gruba ayrılmaktadır. Gingivitis, dişler üzerinde oluşan mikrobiyal dental plağa karşı dişetinin verdiği immun cevap sonucunda oluşan enflamatuar durumdur ve toplumun %90’ ından daha fazlasını etkilemektedir (16). Seyri sigara, kullanılan bazı ilaçlar, hamilelik ve puberte döneminde ortaya çıkan hormonal değişiklik gibi etkilerle değişebilmektedir. Gingivitiste doku yıkımı sadece dişeti ile sınırlıdır ve yıkılan dokunun tamiri mümkündür. Gingivitiste dişeti ödemli ve hiperemiktir. Ancak, bu klinik bulgular, puberte dönemindeki çocuklarda, hamilelik durumunda yani hormonal düzensizliğin üst düzeye çıktığı dönemlerde daha belirgindir. Ayrıca, bazı ilaçlar örneğin; fenitoin,siklosporin- A ve nifedipin ,kullanan kişilerin yaklaşık % 30’ unda dişeti büyümesine neden olmaktadırlar. Dişeti büyümesi mikrobiyal dental plağa karşı verilen aşırı enflamatuar cevap sonucunda gelişen bir durumdur. Sigara kullanımı da gingivitisi etkileyen bir faktördür. Sigara, dişeti enflamasyonunu 2 azaltıcı yönde bir etki göstermektedir. Nikotin damarlarda daralmaya yol açar ve böylece dişeti oluğu sıvısında ve dokudaki ödem azalır (17). Periodontitis ise; periodontal dokularda geri dönüşü olmayan doku yıkımı ile karakterize bir hastalıktır. Periodontitisin gelişimi süresince doku yıkımında aktif ve pasif dönemler izlenmektedir. Sondalama derinliğinde artış, ataşman kaybı ve radyografik olarak kemik kaybının tespiti periodontitis tanısı için gereklidir. Periodontopatojen bakterilerin varlığı hastalığın başlaması veya ilerlemesi için tek belirleyici faktör değildir (18). Periodontitis birçok etkene bağlı bir hastalıktır. Bireyin mikrobiyal değişikliklere karşı vereceği immun ve enflamatuar cevabın niteliği dişi destekleyen dokularda yıkım meydana gelip gelmemesinde kritik bir rol oynamaktadır. Genetik, çevresel ve kişisel özellikler( hijyen, kötü alışkanlıklar vb. ) gibi pek çok faktör bu cevabı etkileyebilmektedir (17). 2.2. PERİODONTAL HASTALIKLARIN MİKROBİYOLOJİSİ 1960’ larda, klasik klinik çalışmalarda dental mikrobiyal plağın gingivitisin başlaması için en önemli etiyolojik faktör olduğu belgelenmiştir. Zaman içerisinde, hem hayvan çalışmalarında çalışmalarda, belirli bölgedeki gingivitisin hem de epidemiyolojik periodontitise dönüştüğü kanıtlanmıştır (21). Yeni temizlenmiş diş yüzeyinde hızlıca pelikül denilen glikoprotein deposu ile örtülmektedir. Mikroorganizmalar pelikül üzerinde ve gingival 3 kenar altında yani supragingival ve subgingival plakta yaşamaktadır. Dental plak, bakteriyel matriks polimeri ve tükürük orijinli kompleks mikrobiyal topluluktan oluşan biofilmdir (20). Periodontopatojenler ve diğer mikroorganizmalar doku yıkımı yapabilecek bir dizi toksin ve enzim üretmektedirler (22). Supragingival plak tükürük ile, subgingival plak gingival sulkusta transudatif sıvı ile yıkanmaktadır (20). Plağın olmadığı gingival sulkus son derece sığdır. Sağlıklı doku birleşim epitelinde rete-pegler izlenmemektedir (15). Dental plaktaki mikrobiyal kompozisyon gingival kenarın altında üstünde farklı olabilmektedir. bileşenlerinden Başlangıç oluşmaktadır. supragingival Bu koloniler kolonileri belirli Streptococcus pelikül sanguis, Streptococcus oralis, Streptococcus mutans, Actinomyces naeslundii ve Actinomyces odontolyticus içermektedir. Başlangıç kolonileri, ikincil koloni adherensini takip etmektedir. Nispeten kısa süre içinde, gram negatif ve gram pozitif karmaşık toplulukları/basil ve koklar/ ekstrasellüler polimer matriks içinde gömülü hale gelmektedirler (20). 500’ den fazla mikrobiyal tür, dental plaktan toplanabilmektedir. Tek bir dişin yüzeyinde dişeti kenarı üzerindeki bakteri sayısı, gram başına 109 bakteriyi aşabilmektedir. Sağlıklı ağızlarda, subgingival plaktaki en yaygın organizmalar tespit edilmiştir ve A. naeslundii, S. sanguis, S. oralis, Veillonella parvula, A. odontolyticus ve F. nucleatum içermektedir. 4 Gingivitis varlığında, subgingival florada gram negatif mikroaerofilik basiller ve gram negatif anaerobik basiller baskın olmaktadır. Gingivitisteki subgingival mikroflora,sağlıklı ve periodontitisli durum arasındaki bağlantı geçişini temsil etmektedir (20). 3.KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI Ateroskleroz oluşumunu hızlandıran risk faktörleri total kolesterol veya LDL kolesterol yüksekliği, düşük HDL kolesterol düzeyleri, hipertansiyon, diyabetes mellitus, aile öyküsü, sigara, cinsiyet, yaş, obezite, menapoz, östrojen ve oral kontraseptifler, fiziksel inaktivite, psikolojik, sosyal, kültürel ve yapısal faktörler, prostaglandinler alkol, bazı eser elementler (çinko, bakir), suyun sertliği,hiperkalsemi, hiperkoagulobilite, vazektomi, kahve içimi, hiperürisemi ve kalp transplantasyonu olarak sayılabilmektedir (2). 3.1. Angina Pectoris Angina pectoris koroner kan akımının zaman zaman yetersiz bir duruma düşmesi yüzünden retro- sternal bölgede yerleşen ve yeri, karakteri, hareketle olan ilgisi ve süresi bakımından özellikler gösteren ağrılı ve ağır prognozlu bir klinik sendromdur. Ağrının yayılması genellikle kolun ve göğsün soluna, çene altına ve dişlere doğrudur (3). Angina pectoris; stabil (kararlı), unstabil (kararsız) ve variant olarak 3 ‘e ayrılmaktadır. 5 Stabil Angina pectoris: Çoğunlukla hasta tarafından retrosternal bir ağrı, baskı, yanma, huzursuzluk, sıkıştırıcı rahatsızlık olarak tanımlanmaktadır. Yayılıcı özelliği vardır. Ağrı birkaç dakika sürer, dilaltı nitratlara iyi yanıt verir. Eforla ortaya çıkar, istirahat edince birkaç dakikada kaybolur, yani efor anginasıdır. Ağır bir yemekten sonra veya soğukta semptomlar artabilmektedir. Unstabil Angina Pectoris: Burada olay gerileyerek stabil hale gelebileceği gibi, miyokard infarktüsüne kadar ilerleme ve ölüme kadar da gidebilmektedir. Angina ağrısının 5-10 dakika içerisinde kaybolmaması, nitratlara cevap vermemesi unstabil anginayı düşündürmektedir. Ağrı daha şiddetlidir, kişiyi uykudan uyandırır, istirahat veya hafif eforla ortaya çıkar, yani istirahat anginasıdır. Variant Angina Pectoris: Provoke eden neden olmaksızın oluşan koroner tonus artışı (vasospazm) koroner akımı iskemi oluşturacak kadar azaltır ve olgu anginadan yakınır (4). Tedavisinde; diyetin düzenlenmesi, sigara kullanımının yasaklanması, kan basıncının kontrol altına alınması, diabet veya gut varsa tedavisi, şişmanlamanın engellenmesi önerilmektedir (5). 6 3.2. Akut Miyokard İnfarktüsü Aterosklerotik zeminde trombüs gelişimi sonucu koroner arterin tam tıkanmasıyla o arterin beslediği bölgede nekroz gelişimidir. Klinik Bulgular Temel semptom göğüs ağrısıdır. Ağrı uzun sürer ve genellikle 30 dakikadan fazla olmaktadır. Opiatlar, genellikle morfin ağrıyı geçirmektedirler. Transmural m. i. (tüm katmanları tutan) ve şiddetli göğüs ağrısı olan hastaların yarıdan fazlasında bulantı ve kusma olmaktadır. Hastaların çoğunda yüz soluk, gergin ve kötü görünümlüdür. Endişe infarktüs hastalarında yaygındır ve ölüm korkusu tabloya hâkimdir. Tanı EKG ile kolayca konabilir ayrıca serum enzimleri tanıda çok yararlı olmaktadır (6, 3, 4). Bu hastalarda çarpıntı, solunum güçlüğü, anormal nabız ve şok belirtileri de görülebilmektedir (5). 3.3. Konjestif Kalp Yetmezliği Kalp yetmezliği, kalbe gelen ve dokular için gerekli olan oksijen ile diğer metabolik maddeleri taşıyan kanın yeterince pompalanamaması sonucu ortaya çıkmaktadır (5). Kalp yetersizliğinin ilk belirtileri, yorgunluk, dinlenme ve efor sırasındaki dispnedir (7). Kalp yetmezliğini sağ ve sol kalp yetmezliği şeklinde 2’ ye ayrılmaktadır (6). Sağ kalp yetmezliğinde kan dolaşımı venöz kısımda toplanır. Sol kalp yetmezliğinde ise kan ilk anda akciğerlerde toplanmıştır (8). 7 Kalp yetmezliği akut yada kronik olabilmektedir. Akut miyokard infarktüsü (AMİ), taşiaritmi, enfektif endokardit seyrinde oluşan kapak rüptürü akut yetmezliğe neden olmaktadır. Bunların iki ya da daha fazlasının bir arada olması da kronik kalp yetmezliğine neden olmaktadır. Kalp yetmezliğinin düşük debili yada yüksek debili formları olabilmektedir. Klasik kalp yetmezliği düşük debili olandır. Yüksek debili kalp yetmezliği ise, tirotoksikoz, arteriyovenöz fistül, beriberi, paget, anemidir. Kalp yetmezliği sistolik ve diastolik olarak da ayrılır (6). Kalbin sistolde kanı perifere pompalamama durumu sistolik, diastolde sol ventrikülün sol atriumdan kan almasında bozukluk olduğunda ise diastolik kalp yetmezliği söz konusudur. Sistolik kalp yetmezliğinin temel bulgusu öne doğru atılan kardiyak debinin düşmesidir. Diastolik yetmezlikte ise pulmoner ve sistemik konjesyon ön plandadır (4). 3.4. Aritmi Aritmiler, kalbin ritmik çalışmasındaki bozulma sonucunda meydana gelen hastalıkların genel ismidir. Kalpte doğuştan olan bozukluklara bağlı olabileceği gibi sonradan gelişen hastalıklara da bağlı olabilmektedir. Doğuştan kaynaklanan aritmilerin çoğunluğu kalbin atriyumu (kulakçık) ve ventrikülü (karıncık) arasındaki normal iletim sistemine ilaveten aktif halde bulunan başka bir iletim yolunun bulunması sonucunda meydana gelmektedir (1,2). 8 3.5. Hipertansiyon Hipertansiyondan söz ederken 2 tür basınçtan söz ederiz. Sistolik basınç, kalbin sistol esnasında, sol ventrikülden aortaya kanı attığı zaman kaydedilen basınçtır. Diastolik basınç ise, sol ventrikülün diyastolü sırasında, arter sisteminde basıncın düştüğü en düşük seviyedir (3). Sistolik kan basıncının 140 mmHg, diastolik kan basıncının da 90 mmHg ve ya üzerinde bulunması yada kişinin antihipertansif ilaç kullanıyor olması hipertansiyon olarak tanımlanmaktadır. Yaşla birlikte görülme sıklığı da artmaktadır (4). Hipertansiyon primer ve sekonder olarak 2’ye ayrılmaktadır. Yüksek tansiyonun sebebi çok büyük oranda primerdir (%90-95), sebep tam olarak bilinmemektedir. Sekonder olandan ise böbrek, damar veya hormon hastalıkları sorumludur. Tuz, fazla alkol ve sigara kullanımı, stres, hareketsizlik ve şişmanlık gibi değiştirilebilir sebepleri vardır (7). Sigara içmek, diabet, 60 yaşın üstünde olmak, erkek ya da post menapozal dönemdeki kadınlar, ailesinde 65 yaş altıkadınlarda ve 55 yaş altı erkeklerde kalp hastalığı olan bireyler, cinsiyet, ırk ve çeşitli hayat tarzlarının hipertansiyon için ana risk faktörü olduğu gösterilmiştir (10). Primer hipertansiyonun fizyopatolojisinde: Genetik yatkınlık, sodyumun böbrek tarafından aşırı tutuluşu, hücre transport ve bağlanmasındaki bozukluklar, vasküler hipertrofi, sempatik sinir sistemi hiperaktivitesi, reninanjiotensin-aldosteron disfonksiyonu ve diğer sistemi, nedenler hiperinsülinemi, (obezite, sayılabilmektedir (4,6). 9 sigara, endotel beslenme hücre vb.) Sekonder hipertansiyon nedenleri: Renal nedenler, endokrin nedenler, kardiyovasküler nedenler, gebelik toksemisi, merkezi sinir sistemi hastalıkları, akut strese bağlı hipertansiyon, alkol ve ilaca bağlı hipertansiyonlar ve ilacın kesilmesine bağlı olan hipertansiyonlardır (3, 4). Klinik Bulgular Bulanık görme, baş dönmesi, göz kararması, kulakta çınlama, başta dolgunluk hissi, bazen de sendeleme, boğazda sıkışma hissi, yorgunluk, sindirim sistemine ait psikonörotik şikayetler, seksüel problemler, huzursuzluk, sinirlilik, nefes darlığı, öksürük, depresyon, göğüs ağrısı, yüzde kızarma, hematüri, eklem ağrıları, ekstremitelerde soğukluk, çarpıntı, deri döküntüleri, kilo kaybı, terleme gibi semptomlar araştırılmalıdır (4,6). Komplike olmamış olgularda hipertansiyona bağlı en sık yakınma sabah saatlerinde, uyandıktan sonra oksipital bölgede tanımlanan baş ve ense ağrısı, bazen de burun kanamasıdır. Oskültasyonda 4.kalp sesi duyulabilir. Eğer aort kökü genişlemişse buna bağlı üfürüm olabilmektedir (4). Hipertansiyona neden olan ilaçlar: Oral kontraseptifler, glukokortikoidler, nonsteroid antienflamatuar ve ilaçlar, trisiklik antidepresanlar, monoamin oksidaz inhibitörleri, sempatomimetikler, kokain, eritropoietin, siklosporindir. Tedavi edilmemiş olgularda kalp, beyin, böbrek, damarlar ve retinada bir takım komplikasyonlar görülebilmektedir (6). 10 3.6. Ateroskleroz Aterosklerotik damar hastalığı erişkinlerde en önemli mortalite ve morbidite nedenidir. mekanizmaların rol Aterosklerozun alması, yakın patogenezinde zamana kadar çok karmaşık patogenezin tam aydınlatılmasını güçleştirmiştir. Uzun yıllar boyunca aterosklerozun damar yüzeyinde pasif bir lipid depolanması olduğu ve zaman içinde birikimin artması ile bu damarların tamamen tıkandığı sanılmıştır. Ancak arterler kanı ileten basit bir boru olmaktan ziyade, bizzat ateroskleroz gelişimine katkıda bulunan aktif yapılardır (1). Ateroskleroz, dislipidemi, inflamasyon ve tromboz arasındaki kompleks ilişki sonucu oluşmaktadır (37). Ateroskleroz arter intimasında plazmadan kaynaklanan aterojenik lipoprotein birikmesine karşı gelişen karmaşık bir inflamatuvar fibroproliferatif yanıttır (38). Ateroskleroz, kanda dolaşan başta LDL kolesterol olmak üzere, IDL, VLDL ve şilomikron artıkları gibi lipoprotein partiküllerinin sağlam ve/veya disfonksiyone vasküler endoteli geçerek intima tabakasında birikmesi ve okside olması, özellikle okside-LDL‟ nin tetiklediği sitokinlerin, büyüme faktörlerinin ve kemoatraktan faktörlerin salgılanmasıyla başlayan monositmakrofaj, T-lenfosit, düz kas hücresi, fibroblast vb. hücrelerin rol oynadığı inflamatuvar bir reaksiyondur. Ateroskleroz adolesan çağ gibi çok erken yaşlarda başlamaktadır. İlk oluşum okside-LDL’ yi fagosite ederek köpük hücresine dönüşen makrofajların birikmesiyle oluşan yağ çizgileridir (39,40). 11 Ateroskleroz gelişiminde ilk basamak olan endotel disfonksiyonu, okside olmuş LDL partiküllerinin endotele zarar vermesi sonucu gelişir (41). Endotel fonksiyonunun bozulması ateroskleroz gelişiminde ilk basamaklardan biridir. Çünkü endotel disfonksiyonunda geçirgenlik artar. LDL‟ nin bu geçirgenlikten yararlanarak endoteli geçmesine neden olan, endotel disfonksiyonudur (42). LDL, endotel hücre kavşaklarından pasif olarak geçmektedir. LDL’ ye ek olarak, diğer apo B içeren lipoproteinler, Lp (a) ve artıkları da damarın intima tabakasında birikip aterosklerozu şiddetlendirebilmektedirler (43) . 3.7. Kardiyovasküler Hastalıklarda Risk Faktörleri KVH’ lar genel olarak çoğu erişkin popülasyonda görülmektedir ve tüm dünyada ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer almaktadır (10). Dünya Sağlık Örgütü raporlarına göre 1995 yılında dünyadaki ölüm olaylarının %20 si (14 milyon insan) kardiyovasküler hastalıklara bağlıdır. Gelişmekte olan ülkelerde bu oran %50 ye çıkmaktadır (11). Sigara, obezite, yüksek kan basıncı, diyabet gibi klasik risk faktörleri koroner ölümlerin nedenleri arasında gösterilmekle birlikte KVH’ lar ile ilişkili tüm ölümlerde bu faktörler % 100 oranda sorumlu tutulamamaktadır (10). Framingham kalp çalışması’ na göre koroner ölümlerde erkeklerin yaklaşık olarak % 25’i, bayanların ise %15’i bilinen risk faktörleri ile skorlanmaktadır (12). Bu durum KVH’ ların enfeksiyöz etiyolojisi olduğu fikrini düşündürmektedir. Yaklaşık olarak son 30 yıldır enfeksiyöz hastalıklar KVH’ 12 lar açısından risk faktörü olarak ilgi çekmektedir. Konu ile ilgili yapılan çalışmalarda kronik enfeksiyon hastalıkların aterogenez ve KVH açısından risk faktörü olabileceği ileri sürülmektedir (13). 4.PERİODONTAL ENFEKSİYON VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIK Kronik periodontitisin, kardiyovasküler hastalıklarla ilişikisi bilinmektedir ve bu ilişkiyi açıklayan birçok mekanizma kabul edilmektedir. Yükselmiş enflamatuar uyarıcıları, kronik periodontitiste oluşmaktadır ve bu endotelyal hücre aktivasyonu ile aterogenezise neden olabilir. Periodontal enfeksiyonun sonucu olarak, sistemik enflamasyondaki artış ve heat shock protein 60(hHSP60) ve Porphyromonas gingivalis arasındaki çapraz etkileşimin de bu ilişkide rol aldığı bildirilmiştir (24). Oral kavite kaynaklı bakteriyemiler hasarlı kalp kapaklarında bakteriyel endokardit gelişmesine yol açabilmektedirler. Kronik enfeksiyon ve enflamasyon koroner arter hastalığının başlaması ve gelişiminde önemli role sahip olabileceği belirtilmektedir. Gram (-) bakteriler ve bunların ürünleri ile damar içerisinde kronik enfeksiyonları koroner arter hastalığına yatkınlık oluşturabilirler. Bakteriler, toksik maddeleri ve enflamatuar ürünleri kanın yapısı üzerinde etki ederek, damar iç duvarını oluşturan endotelin fonksiyonunu bozabilirler ( 15). Periodontitisli hastaların %43'ünde sondlama sonrası bakteriyemi 13 oluştuğu gösterilmiştir. Bunun yanında çiğneme, diş fırçalama gibi günlük aktiviteler sırasında da odontojenik bakteriyemi oluştuğu rapore edilmiştir. Odontojenik bakteriyemi şiddeti ve insidansı, oral dokular manipule edilmeksizin, periodontitis veya fokal enfeksiyon varlığında artış göstermektedir (23). 1980’ li yıllarda yapılan bir çalışmada,miyokard enfarktüslü hastalarda periodontal hastalık prevelansının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmayı takiben kötü ağız sağlığı ve kardiyovasküler hastalık arasındaki ilişkiyi inceleyen araştırmalarda artış gözlenmiştir. Yapılan epidemiyolojik çalışmaların çoğunda yerleşmiş periodontitis ile KVH’lar arasında istatistiksel olarak önemli ilişkiler bulunmuştur (25). Periodontitis ve koroner kalp hastalıkları arasındaki ilişkiyi gösteren ilk çalışma 1989 yılında, Mattila ve ark. tarafından yapılmıştır. Total dental indeks (TDI) skorlarının, ME geçiren hastalarda sağlıklı kontrollere göre anlamlı derecede yüksek olduğu rapor edilmiştir (23). Son 10 yıldır 5 tane sistemik yayınlanan incelemede periodontal ve kardiyovasküler hastalıklar arasındaki ortaklık desteklenmiştir (26). Meta-analiz topluluğunda, durum-kesit ve kontrol çalışmalarında, yaş, cinsiyet, sigara içme ve diabet gibi anahtar faktörler ayarlandıktan sonra koroner kalp hastalıklarının insidans ve prevelansı incelenmiştir. Bu analiz çalışmalarını içeren toplulukta, 80 binin üzerinde olayı içeren sonuçlarda, 14 kontrollerle karşılaştırıldıklarında periodontal hastalıklı kişiler koroner hastalıklar yönünden mükemmel risk oluşturmaktadır.(RR 1,14;95% CI 1,071.21;P<0,001) (26). Topluluk çalışmalarındaki diğer buluşlar kalan dişlerin sayısını ilgilendirmektedir. İlginç şekilde, 10’ dan daha az sayıda diş olduğunda, koroner kalp hastalığı yönünden daha yüksek risk vardır. ( RR 1,24;95% CI 1,14-1,36;P<0,001) (26). Kardiyovasküler ve periodontal hastalıklar arasında bazı benzerlikler vardır: Her iki hastalık grubu da daha çok, orta yaş üzeri düşük eğitim ve gelir seviyesinde, sigara içen, stres altında ve sosyal olarak izole erkeklerde gözlenmektedir. Kardiyovasküler hastalıklar için klasik risk faktörleri, hipertansiyon, hiperkolesterolemi ve sigara içmektir. Ayrıca araştırmalar, periodontitisli kişilerde aterosklerozun daha yaygın olduğunu göstermektedir (27). Emingil ve arkadaşları (28), periodontal durum ile akut miyokart enfarktüsü arasındaki olası ilişkiyi değerlendirdikleri araştırmalarında, akut miyokart enfarktüsü geçirmiş 60 hasta (yaş ortalaması 53,8 ± 9,5 yıl) ve kronik koroner kalp hastalığı olan 60 hastayı ( yaş ortalaması 58.5 ± 11.6 yıl) klinik olarak incelemişlerdir. Hastaların tümünde hipertansiyon, diyabet ve sigara içme alışkanlığı kaydedilmiş, eksik diş sayısı, restorasyonlar, sondalanan cep derinliği ve sondalamada kanama yüzdesi belirlenmiştir. Total kolesterol, HDL, LDL, trigliserit ve açlık kan şeker seviyeleri 15 saptanmıştır. Sondalanan cep derinliği ≥4 mm olan bölge sayısı, sondalamada kanama olan bölge yüzdesi, restorasyon sayısı, sigara kullanımı ve trigliserit seviyesinin miyokart enfarktüsü ile anlamlı ölçüde ilişkili olduğu belirlenmiştir (p<0,05). Elde edilen sonuçlar, periodontal hastalığın miyokart enfarktüsü ile ilişkili olduğunu ve kronik koroner kalp hastalığı olanlara kıyasla miyokart enfarktüsü geçirmiş hastalarda periodontal hastalığın daha yaygın görüldüğünü ortaya koymuştur (28). Giacona ve arkadaşları, bazı Porphyromonas Gingivalis suşlarının makrofajları enfekte ederek damar duvarlarında "köpük-hücre" ( foam cell) oluşumunu uyardığını ve aterosklerotik süreci hızlandırdığını gözlemişlerdir (29). Invitro çalışmalar, Streptococcus sanguis ve Porphyromonas gingivalis 'in platelet agregasyonu ve hiperkoagulasyon oluşumunu hızlandırdığını ve iskemik kardiyovasküler olayları etkilediğini göstermektedir (30). Ateroskleroz sürecinde güçlü bir enflamatuar komponent vardır ve araştırmalar yükselmiş sistemik enflamasyon düzeylerinin kardiyovasküler hastalıkların habercisi olduğunu vurgulamaktadır. Periodontal hastalık görülen kişilerde, " C-reaktif protein" gibi sistemik enflamasyon markerleri yüksektir ve tedavi ile bu düzey düşmektedir. Geçici bakteriyemi yanı sıra, lipopolisakkarid gibi bakteri ürünlerinin dolaşım sistemine karışması, sistemik enflamatuar cevabı tetiklemektedir (30). Enflamasyon ile KVH arasındaki ilişkide bir mekanizma da, immun sistem düzeyinde oluşabilmektedir; bakterilere yönelmiş olan antikorlar vücut 16 (konak) hücrelerini etkileyerek aterosklerotik sürecin başlamasında rol oynayabilmektedir (30). Periodontitis' ten sorumlu en önemli gram (-) periodontal bakteriler Aggregatibacter Actinomycetemcomitans (A.A) ve Porphyromonas Gingivalis (P.G)'dir. A.a ve P.g türleri arasında lökotoksin üretimi, endotoksin aktivitesi, konak hücrelerine bağlanma ve hücum etme gibi virülans özellikleri açısından farklılıklar bulunmaktadır (31,32). Aterosklerotik plakta her iki patojenin de varlığı gösterilmektedir (33). Periodontal kaynaklı bakterilerin direkt olarak ateromlarda birikmesi, aterom oluşumuna yol açan inflamatuar stimulus olarak kabul edilmektedir. Periodontal patojenler aterom plağı içerisinde Toll benzeri reseptörler gibi patern tanıyan reseptörler tarafından algılandıklarında endoteliyal hücreleri ve monositleri aktive edebilmektedirler (34). Aktive olan makrofajlar aynı zamanda moleküler benzerlik ile köpük hücre oluşumu ve aterom oluşumuna yol açan modifiye LDL kolesterolü de tanımak üzere stimüle olur. Bu nedenle Toll-benzeri reseptörler aynı zamanda çöpçü kolesterol reseptörleri olarak da bilinmektedir (35). Periodontal patojenler nedeni ile oluşan bakteriyemi endokardit dışında kan kültürlerinde nadiren saptanabilmektedir. Bu nedenle serolojik testlerle periodontal patojenlere karşı oluşan immunoglobulinler (IgA ve IgG) periodontal bakteriler nedeni ile oluşan bakteriyeminin seviyesinin belirlenmesinde bir gösterge olarak kullanılabilmektedir. Serolojik testlerle saptanan Ig' lerin seviyesi gingival plak periodontal patojenlerinin bakteriyel alevlenmesi ile korelasyon göstermektedir (36). Kronik uzun süre devam eden enflamasyonun KVH açısından risk faktörü kabul edilmesi 17 hipotezine göre seroloji, periodontal kaynaklı sistemik bakteriyel etkinin belirlenmesinde konservatif bir gösterge olarak kullanılabilmektedir (36). Periodontitisli bireylerde uzun süreli kronik bakteriyemi sistemik bir immün cevap gelişmesine neden olmaktadır. Spahr ve arkadaşları (37), periodontal cepler içinde özellikle A.a gibi periodontal patojenlerin neden olduğu alevlenmenin KVH' lar açısından periodontal hastalık şiddetini belirleyen klinik parametrelere göre çok daha önemli bir risk faktörü olduğunu ileri sürmüşlerdir. Bu organizma insan aterosklerotik plaklarında bulunmaktadır ve oral dokular yoluyla dolaşıma katılabilmektedir. A.a, lipopolisakkariti ile makrofajlardan sitokin salınımına neden olarak aterotrombogenezde önemli bir rol oynamaktadır (22). 5. KARDİYOVASKÜLER VE PERİODONTAL HASTALIKLAR ARASINDAKİ İLİŞKİDE OLASI MEKANİZMALAR Kardiyovasküler ve periodontal hastalıklar arasındaki ilişkide aşağıdaki mekanizmaların rol oynadığı düşünülmektedir. A. Enfeksiyöz ajanların aterom oluşumunda direkt etkileri B. Enfeksiyonla tetiklenen indirekt ya da konak ilişkili etkiler C. Periodontal hastalık ve ateroskleroz gelişimi için ortak genetik yatkınlık D. Ortak risk faktörleri 18 A. Aterom formasyonunda enfeksiyöz ajanların direkt etkileri Endarterektomiler Porphyromonas sırasında Gingivalis(P. elde Gingivalis) edilen aterom ,Tannerella plaklarında Forsythensis, Actinobacillus Actinomycetemcomitans (A.a),ve Provetella Intermedia (P. Intermedia) izole edilmiştir. Hücre kültürü çalışmalarında P. gingivalis'in koroner endotele invaze olduğu gösterilmiştir. Hayvan çalışmalarında, enfeksiyonun serum CRP ve SAA düzeyini yükselttiği; aterosklerotik plak kalsifikasyonunda artışa neden olduğu gösterilmiştir. P. gingivalis ve Streptococcus sanguis' in bazı türlerinin 'platelet aggregationassociated protein' (PAAP) eksprese ettiği ve selektif olarak trombosit agregasyonuna neden olduğu gösterilmiştir (23). B. Enfeksiyonla Tetiklenen İndirekt veya Konak İlişkili Etkiler Periodontitisin, plazma CRP, fibrinojen ve lökosit sayısında artışa neden olarak akut faz cevabına indükleyebileceği olası bir mekanizmadır. Periodontal enfeksiyon sırasında oluşan düşük düzeyde bakteriyemi (bakteriyel LPS) konak cevabına uyararak; endotel bütünlüğünün bozulmasına, trombosit fonksiyonunun değişmesine ve tromboembolik olayın gelişmesine neden olabilmaktedir. Periodontal organizmalar, kalp dokusuyla çapraz reaksiyona giren proteinler içerebilmektedirler. Tannerella forsythensis ve P.gingivalis'in 19 oluşturduğu heat-shock protein-60(HSP-60), memeli heat-shock proteiniyle homoloji göstermektedir. IL-1, TNF-a , IL-6, prostoglandin E2(PGE2) gibi enflamatuar sitokinlerin salınımı, damar endotelinin uyarılmasını ve aterom formasyonunu indükleyebilmektedir (23). Aterosklerotik lezyonlarda oral mikroorganizmaların bulunması, aterogenezde oral enfeksiyöz teoriyi ortaya çıkarmıştır. Bu teoriye göre aşağıda adı geçen mekanizmaların iki hastalık arasındaki etkileşime katkıda bulunduğu düşünülmektedir. a) Endotelyal Hücre İnvazyonu P. gingivalis invitro, P. gingivalis suşları, P. intermedia’ nın bazı suşları invazyon yapabilmektedir. Ayrıca bazı mikroorganizmalar da, diğer mikroorganizmaların invaze olabilmesini kolaylaştırabilmektedir. Örneğin; F. nucleatum ile P. gingivalis’ in 2- 20 kat daha fazla oranda entodel hücre invazyonuna neden olduğu bildirilmektedir. b) Endotelyal Aktivasyon Endotelyal aktivasyon ve adezyon moleküllerindeki artan ekspresyon ve kemokinler aterosklerotik lezyonların artışındaki ilk aşamadır .Endotel 20 hücrelerinin lipopolisakkarit ile stimülasyonu ise hafif düzeyde ICAM-1 ve VCAM-1 artışına neden olmaktadır. c) Toll- like Receptors (TLRs) Mekanizması Endotel hücrelerinin oral mikroorganizmalara (P.gingivalis) maruz kalması TLR2 VE TLR4’ lerin ekspansiyonunu arttırmaktadır. d) Otoimmunite Enflamasyon,enfeksiyon sırasında oluşan heat shock proteinleri (HSP) organizma tarafından yabancı olarak algılanabilmektedir ve bunlara karşı antikor üretebilmektedirler. CVD’ ler esnasında serum anti HSP60’ ların yükseldiği bildirilmektedir. e) MMP ve Oksidatif Stres Oral mikroorganizmalar endotel hücrelerinin MMP ekspansiyonunu arttırmaktadırlar. LDL’ nin oksidasyonu, makrofajlar içinde birikmesine ve köpük hücrenin oluşmasına neden olmaktadır, bu da pro-aterojenik kemokinlerin ve adezyon moleküllerinin artmasına ve IL-6, TNF-α, C-reaktif protein(CRP) sekresyonunun artmasına neden olmaktadır. P. gingivalis LDL oksidasyonunu arttırmaktadır ve MMP ekspresyonunu atherosklerotik plağın yıkılmasına neden olmaktadır (14). 21 arttırarak C. Genetik predispozisyon Kalp hastalıkları ve periodontitis gibi yaygın hastalıklar, monogenik ya da tek bir kromozoma bağlı anomalilerden farklı olarak, çok sayıda gen ve çevresel faktörle ilişkili oldukları için kompleks hastalıklardır. Gen polimorfizmleri, birtakım biyokimyasal mekanizmalar üzerindeki etkileri nedeniyle kompleks hastalıklarda, hastalık riskini modifiye eden ya da hastalığa yatkınlıkta rol oynayan faktörlerdir . Hem kardiyovasküler hastalıklar hem de ortak genetik predispozan olabilmektedirler. IL-1 her iki hastalığın patogenezinde rol oynayan proenflamauar bir mediatördür. IL-1 genlerindeki (IL-1a, IL-1b, IL-1ra) polimorfizmlerin, kronik periodontitis ve koroner arter hastalıkları dahil olmak üzere, romatoid artirit, ülseratif kolit, sistemik lupus gibi hastalıklarla ilişkili oldukları gösterilmiştir (23). Matriks metalloproteinazlar (MMP) aterotrombolik olayın patogenezinde önemli rol polimorfizmin, oynamaktadır. koroner MMP-9 stenöz geninin prevelansında promotor artışa bölgesindeki neden olduğu gösterilmiştir. MMP aktivitesinde artış ya da farklılık, periodontal hastalığın patogenezinde de rol oynamaktadır. Nükleer faktor-kappa (NF-kB), iltihabi ve immün cevapta yer alan birçok geni regüle eden transkripsiyon 22 faktörüdür. İnsan aterosklerotik lezyonlarından izole edilen NFkB' nin aterojenik süreçte rol alan diğer genleri (adhezyon molekülleri, sitokinler: IL-2, IL-6, büyüme faktörleri… vb. ) düzenlediği bilinmektedir. NF-kB, periodontitisteki enflamasyon ve aterogenezdeki ortak mekanizmalardan biri olabilmektedir. Genetik ve çevresel faktörler tarafından kontrol edilen hiperenflamauar monosit/ makrofaj fenotipi periodontitiste olduğu gibi ateromatöz lezyonların gelişiminde de etkili olabilmektedir (23). D. Ortak Risk Faktörleri 1. Sigara: Sigaranın periodontal hastalık için ana risk faktörlerinden biri olduğu son yıllarda yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Çalışmalar, sigara içen bireylerde, cep derinliğinin,ataşman ve kemik kaybının sigara içmeyenlere göre daha fazla ve şiddetli olduğunu göstermektedir. 12.000 kişi üzerinde yapılan bir çalışmada sigara içenlerde periodontitis görülme riskinin içmeyenlere göre 4 kat daha fazla olduğu rapor edilmiştir. Sigara içim miktarına göre değerlendirildiğinde ise; günde 9 adet sigaradan az içen bireylerde periodontitis gelişme riskinin, içmeyenlere göre 2,79 kez daha fazla olduğu, günde 31 adet ve daha fazla sigara içenlerde ise bu oranın 6 kata çıktığı rapor edilmiştir. Genel olarak tüm dünya ele alındığında bu oran 1.5-7.3 arasında kabul edilmektedir (23). 23 Sigara diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak, kardiyovasküler hastalıklar için en önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Yapılan longitudinal bir çalışmanın sonuçları,sigara kulanımının iskemik kalp hastalıklarının %40'ndan fazlasında, primer neden olduğunu göstermektedir. Sigara, koroner tromboza yol açan koroner plakların oluşmasına, destabilize olmalarına, plak ruptürüne, trombosit aktivasyonunun artmasına ve endotelyal disfonksiyona neden olmaktadır (23). 2. Yaşam şekli: Kişisel hijyen ve sağlığa verilen önem hem kardiyovasküler hastalıkların hem de periodontitisin gelişiminde belirleyici faktör olabilir. Bu nedenle periodontitis-kardiyovasküler hastalık ilişkisinin değerlendirildiği çalışmalar, benzer eğitim düzeyi ve sosyoekonomik koşullara sahip bireylerin oluşturduğu populasyonlar üzerinde yürütülmelidir. Heterojen topluluklar üzerinde yapılan çalışmalarda iki hastalık arasında daha belirgin ilişkiler gösterilirken, sosyal yönden homojen olan gruplarda daha zayıf ilişki gösterilmiştir (23). 24 7.ÖZET Ağızdaki hastalıkların sistemik hastalıklar için risk faktörü ya da nedeni olabileceğine dair modern çağa ait çalışmalar yaklaşık 20 yıl kadar önce başlamıştır. Periodontal bakterilerin sistemik dolaşıma katıldığı bilinmektedir. Ülsere ve enflamasyonlu periodontal cep epitelinin oral mikroorganizmalar için kolay bir taşıyıcı olduğu, aynı zamanda bir giriş yolu oluşturduğu ve periodontitisin enfeksiyon kaynağı oluşturduğuna dair güçlü mevcuttur. Araştırmalar, periodontal bir etkileşim ilişkisi hastalık olduğunu ile kanıtlar KVH arasında düşündürmektedir. Bu ilişkinin temelinde, KVH ile oral enfeksiyonlar arası ilişki hipotezi yatmaktadır. Bu araştırmalar, periodontal hastalık ile KVH arasında ortak risk faktörleri göstermenin yanı sıra, klinik, radyografik ve mikrobiyolojik seviyede bir ilişkiye işaret etmektedir. 25 8.KAYNAKLAR 1. Tokgözoğlu L. Ateroskleroz ve enflamasyonun rolü. Türk Kardiyol Dern Arş, 2009, 37, 1-6 2. Terci A; İç Hastalıkları Diş Hekimleri ve Diş Hekimliği Öğrencileri İçin, E.Ü Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir, Bornova, 2000, 1, s:81-119. 3. Terci A. İç hastalıkları. Ege Ünv. Mat. Bornova İZMİR 1994, s:61-114. 4. Çağatay G, Soydan İ, Akıllı A, Gürgün C. Klinik kardiyoloji. Editörler: Çağatay G, Soydan İ. İzmir, 2004, s:115-130, 131-170, 247-252, 327-356. 5.Çankaya H. Kardiyovasküler sistem hastalıkları. Oral diagnoz ders notları.Bornova, 2003. 6. Aydınlar A, Alper E, Cankur NŞ, Cordan J, Çil E.Kardiyoloji. Editörler: Cordan J, Yeşilbursa D, Baran İ, Güllülü S. Bursa, 2005, s: 123- 157, 245319, 367- 411. 7. Yücetaş Ş. Kardiyovasküler sistem hastalıklarının dişhekimi açısından önemi. Kapak 2007, 5, 31-37. 26 8. Bayındır Ü, Demiroğlu C, Dinç İ, Hatemi H. İç hastalıkları. Editör: Öbek A Bursa, 1990, s: 257- 320, 356- 365. 9. Little JW. The impact on dentistry of recent advances in the management of hypertension. Oral Surgery Oral Medıcıne Oral Pathology 2000, 90, 591599. 10. Dorn BR, DunnWAJr, Proqulske-FoxA. Invasion of human coronary artery cells by periodontal pathogens. Infect immun 1999, 67, 5792-5798. 11. Nieto FJ. Infections and atheroscIerosis: new cIues from an oldhypothesis?Am J Epidemiol 1998, 148, 48-937. 12. Wilson PW, CastelliWP, KannelWB. Coronary risk prediction inadults (the Framingham Heart Study) Am J Cardiol 1987, 59, 91-94. 13. Persson GR, Persson RE. Cardiovascular disease and periodontitis: an update on the associations and risk. J Clin Periodontol 2008, 35, 79-362. 14.Teles R,Wang C-Y:Mechanisms involved in the association between periodontal disease and cardiovascular disease.Oral Diseases,2011. 15.Bal M.VEHBİ,Periodontitisi olan koroner arter hastalığına sahip bireylerde periodontal tedavinin etkisinin incelenmesi,Doktora Tezi,Gülhane Askeri Tıp Akademisi Askeri Tıp Fakültesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,ANKARA 2007. 27 16.Brown LJ,Löe H.Prevalence,extent,severity and progression of periodontal disease.Periodonto 2000, 2, 57-71. 17.Kinane DF.Causation and pathogenesis of periodontal disease.Periodontology 2000, 25, 8-20. 18.Disease modifying methotrexate,gol,antimalarials anti-rheumatic and drugs,including Dpenicillamine.Current Opinion in Rheumatology.1995, 7, 167-173. 19.Peter B.Lockhart,Ann F.Bloger,Panos N.Papapanou et al, Periodontal Disease and Atherosclerotic Vascular Disease: Does the Evidence Support an Independent Association? ,Circulation.2012,125, 2520-2544. 20. Kotsovilis S. Periodontal and cardiovascular diseases: Statistical or causal association? A review and analysis using Hill’s criteria for causation.Can Dent Hygiene, 2012, 46, no:2,131-142. 21.Listgarten MA:Nature of periodontal disease:Pathogenic mechanisms.J Periodont Res,1987, 22, 172-178. 22.Özer Ö,Demiralp B, Periodontitis Kardiyovasküler Hastalığa Neden Olur mu?.Atatürk Üni.Diş Hek.Fak.2005, 15, 2, 62-70. 28 23.Rose-Hill S,Ford PJ,Leishman SJ et al,İmproved Periodontal Health and Cardiovascular Risk,Australian Dental Journal,2011, 56, 352-357 24.Bodur A,Turgut Z,Periodontitis;Kardiyovasküler Hastalıklar İçin Bir Risk Faktörü Müdür?, GÜ Diş Hek.Fak,2009, 26(3),195-199. 25.Oppermann R.V,Weidlich P,Musskopf M.L,Periodontal Disease and Systemic Complications,School of Dentistry,Univ Federal do Rio Grande do Sul-UFRGS, 2010, 27-29 26. Pussinen PJ, Jousilahti P, Alfthan G et al.Antibodies to periodontal pathogens are associated with coronary heart disease.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003, 23, 1250- 1254. 27. Emingil G, Buduneli E, Aliyev A ve ark. Association Between Periodontal Disease and Acute Myocardial Infarction. J Periodontol 2000, 71, 1882-1886. 28. Giacona MB, Paparanan PN, Lamster IB, et al. Porphyromonas gingivalis induces its uptake by human macrophage and promotes foam cell formatian in vitro. FEMS Microbiol Lett 2004, 241(1), 95-101. 29. Herzberg MC, Meyer MW. Effects of oral flora on platelets: possible consequences in cardiovascular disease. J Periodontol 1996, 67, 42-1138. 30. Fives-Taylor PM, Meyer DH, Mintz KP et al,Virulencefactors of 29 Actinobacillus actinomycetemcomitans. Periodontol 2000, 20, 136–167. 31. Holt SC, Lakshmyya K, Walker S et al, Virulence factors of Porphyromonas gingivalis. Periodontol 2000, 20, 168–238. Bodur A, Turgut Z GÜ Diş Hek Fak Derg 2009, 26, 195-199. 32. World Workshop in Periodontics. Periodontal diseases: pathogenesis and microbial factors. Consensus report. Ann Periodontol 1996, 1, 926–932. 33. Mustapha IZ, Debrey S, Oladubu M, Ugarte R. Markers of systemicbacterial exposure in periodontal disease and cardiovasculardisease risk: A systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2007, 78, 22892302. 34. Hajishengallis G, SharmaA, RussellMW, Genco RJ. Interactionsof oral pathogens with toll-like receptors: Possible role in atherosclerosis.AnnPeriodontol 2002, 7, 72-78. 35. Beck JD, Eke P, Lin D.Associations between IgG antbody to oralorganisms and carotid intima-media thickness in communitydwelling adults. Atherosclerosis 2005, 183, 342-348. 36. Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV, et al. Association between dental health and acute myocardial infaretion. BMJ 1989, 298, 81-779. 30 37. Ersanlı M. Dislipidemi tedavisinde statinlerin önemi. Türk Kardiyol Dern Arş, 2007, 35, 1-7. 38. Falk E, Fuster V. Atherogenesis and its Determinants. In: Fuster V, Alexander RW, O‟ Rourke RA, Hurst‟ s The Heart. 10th ed. USA. International Edition McGraw-HillMedical Publishing Division; 2000, 35, 10651093 . 39. Kuller L, Borhani N, Furberg C, Gardin J, Manolio T, O’Leary D, Psaty B, Robbins J.Prevalence of subclinical atherosclerosis and cardiovascular disease and association with risk factors in the cardiovascular health study. Am J Epidemiol, 1994, 139, 1164-1179. 40. Rong JX, Rangaswamy S, Shen L,et al. Arterial injury by cholesterol oxidation products causes endothelial dysfunction and arterial wall cholesterol accumulation. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1998, 18,18851894. 41. Salonen JT, Hertkuala S, Yamamoto R. Autoantibody against oxidized LDL and progression of carotid atherosklerosis. Lancet, 1992, 339, 883- 887. 42. Popma JJ. Coronary angiography and ıntravascular ultrasound ımaging. Braunwauld‟ s Heart Disease A Text Book of Cardiology Seventh Ed. Elsewier Saunders Philadelphia, 2005, 423- 454. 31 43. Libby P, Ridker P M, Genest J. The vasküler biology of atherosclerosis and risk faktors for atherosclerotic disease. Braunwald E, Zipes DP. Heart Disease 6th Ed. Philadelphia: Saunders, 2001, 995- 1039. 32 9.ÖZGEÇMİŞ 1989 yılında Amasya’ da doğdum. İlkokulu Mehmet Varinli İlköğretim Okul’ unda ve liseyi Amasya Anadolu Lisesi’ nde tamamladım. 2008 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 33
