VAJİNUSMUS OLUŞUMUNDA ETYOLOJİK ÖZELLİKLER Uzmanlık
advertisement
TC. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY ORD. PROF. MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Başhekim: Doç. Dr. Medaim Yanık 9. PSİKİYATRİ BİRİMİ Klinik Şefi: Doç. Dr. Hüsnü Erkmen VAJİNUSMUS OLUŞUMUNDA ETYOLOJİK ÖZELLİKLER Uzmanlık Tezi Dr. Meltem Bayrak İstanbul 2006 1 TEŞEKKÜR Tıp fakültesinde ve uzmanlık eğitimim sırasında uzun yıllar öğrencisi olma şansına sahip olup engin bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım klinik şefim Doç. Dr. Hüsnü Erkmen’e; Eğitimime olan katkılarından dolayı, şef yardımcısı Doç. Dr. Armağan Samancı ve Uz. Dr. Şeref Özer’e; Sağladığı bilimsel çalışma olanakları nedeniyle hastane başhekimi Doç. Dr. Medaim Yanık’a; Genel Psikiyatri rotasyonum sırasında destekleyici ve teşvik edici tutumları nedeniyle Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği şefi Doç. Dr. K. Oğuz Karamustafalıoğluna; Rotasyonlarım sırasında yanlarında çalışma olanağı bularak bilgi ve birikimlerinden yararlandığım, Adli Psikiyatri Klinik şefi Dr. Niyazi Uygur, AMATEM Klinik şefi Doç. Dr. Duran Çakmak, 2. Nöroloji klinik şefi Doç. Dr. Sevim Baybaş, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Ana Bilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Levent Kayaalp ve Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Dahiliye Kliniği şefi Doç. Dr. Yüksel Altuntaş’a; Tezim sırasında her zaman yardım ve katkılarını sunan, tez danışmanım Uz. Dr. Ramazan Konkan’a ve eğitimime olan katkılarından dolayı kliniğimizin diğer başasistanları, Uz. Dr. Murat Ertemur, Uz. Dr. Abdülkadir Tabo, Uz. Dr. Oya Güçlü ve ayrıca Uz. Dr. Rukiye Hayran’a; Tezime sağladıkları katkılarından dolayı Doç. Dr. Cem İncesu, Uz. Dr. Doğan Şahin, Uz. Dr. Nesrin Yetkin ve Uz. Dr. Özay Özdemir’e; Klinikte her zaman bir ekip ruhuyla çalıştığım servis hemşire arkadaşlarım ve yardımcı sağlık personeline; Hasta randevularında yardımcı olan 2.basamak hizmetleri poliklinik ekibine; Birlikte çalışma fırsatı bulduğum hastanemizdeki tüm şef, şef yardımcıları, uzman , baş asistan, asistan hemşire ve yardımcı sağlık personeline; Mesleki varlık nedeni olan hastalarımıza; Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması doktor ve hemşirelerine; Beni yetiştirip bugünlere getiren anne ve babama, her zaman arkamda olduğunu bildiğim eşime ve sabrından dolayı oğluma, her aşamada desteğini gördüğüm ağabeyime teşekkür ederim. 2 İÇİNDEKİLER 1) GİRİŞ VE AMAÇ…….……………………………………………………………. 3 2) GENEL BİLGİLER 1. CİNSEL İŞLEV VE CİNSEL FONKSİYON BOZUKLUKLARI…. 6 2. VAJİNUSMUS…………………………………………………………. 27 3) YÖNTEM VE GEREÇLER………………………………………………………. 42 4) BULGULAR……………………………………………………………………….. 45 5) TARTIŞMA………………………………………………………………………… 70 6) SONUÇ VE ÖNERİLER.....………………………………………………………. 80 7) ÖZET……………………………………………………………………………….. 83 8) SUMMARY………………………………………………………………………… 84 9) KAYNAKLAR……………………………………………………………………... 85 10) EKLER……………………………………………………………………………... 97 3 GİRİŞ VE AMAÇ Cinsellik insan yaşamının ayrılmaz bir parçasıdır. Cinselliğin bir tabu olmaktan çıkması, toplumsal yaşamdaki değişimler ile günümüzde cinsel işlev bozukluklarının tanı ve tedavisinde gelişmeler yaşanmaktadır. Genel toplum örneklemlerinde yaşamlarının herhangi bir döneminde cinsel işlev bozukluğu bildirenlerin 1/3 ile 1/2 oranlarında olduğu ileri sürülmektedir. Ülkemizde de geniş ölçekli epidemiyolojik araştırmalar olmamakla beraber diğer toplumlar gibi oranların benzer olduğu tahmin edilmektedir. Vajinismusun insidansı ve prevalansı ile ilgili araştırmalar sınırlıdır (171) . Cinsel işlev bozukluğu klinikleri (120,83,161), medikal klinikler (16,119) ve diğer kaynaklardan (111) gelen sonuçlar, vajinismus için cinsel işlev bozuklukları arasında %5 ila %17 aralığında değişen başvuru oranları ortaya koymuşlardır. Bazı araştırmacılar vajinismusun nadir olduğu sonucuna varırken (129,161), diğerleri vajinismusun genel olarak eksik bildirildiği, eksik tanı konulduğu ve gözden kaçırıldığını ileri sürmüşlerdir (39,124). Bazı batılı kaynaklarda nadir rastlandığı ileri sürülen vajinismus, ülkemizde cinsel işlev bozukluğuna başvurularda yüksek oranda görülmektedir ve % 43-73 oranında bildirilmektedir (107,176,87,182). Türk kültüründeki cinsel değerler, cinselliğin anlamı, cinsel ilişkinin tanımı, cinsel işlev bozukluğunun algılanması gibi bazı özelliklerin bu yüksek görülme sıklığında rol oynamış olabileceği belirtilmiştir (182). Vajinismus terimi Sims tarafından ortaya atıldığı 1861’den bu yana, klinik tablosunun kavramlaştırılması ve tedavisi şaşırtıcı derecede az değişmiştir (168). 100 yıldan fazla bir süre önce ortaya atılan temel tema halen kabul görmekte ve ciddi bir itiraz görmemektedir. Beck (1993) vaginismusu “bilimsel ihmale ilginç bir örnek” olarak bildirmiştir (23). DSM-IV’te vajinismus özgül bir cinsel işlev bozukluğu olarak sınıflandırılmıştır ve cinsel ağrı bozuklukları alt-kategorisine dahil edilmiştir. Temel tanı kriteri; “vajinanın dış üçte birindeki kas gruplarının, tekrarlayan yada sürekli istem dışı ve cinsel ilişkiye engel olan spazmı”nın olmasıdır. Vaginismus her ne kadar bir cinsel ağrı bozukluğu olarak kabul ediliyor olsa da, tanısı için ağrının olması gerekli değildir. Vajinismus için belirlenen diğer DSM-IV kriterleri ve alt tipleri, tüm cinsel işlev bozuklukları için kullanılanlara benzemektedir . DSM-IV’e göre bu bozukluk , cinselliğe karşı olumsuz yaklaşımı olan kadınlarda ve cinsel kötüye kullanım ya da travma hikayesi olan kadınlarda daha yaygındır (6). Vajinismus çiftlerin cinsel yaşamlarını olumsuz etkileyen bir işlev bozukluğudur. Buna rağmen çifti tedaviye getiren etken olumsuz seyreden cinsel yaşam değil, daha çok çocuk sahibi olma arzusudur ( 166). Kadınların ve ailelerinin özellikleri , evlilik ilişkisinin kalitesi ile vajinismus arasında bağlantı olabileceği ileri sürülmektedir. Vajinismuslu kadınlar da , ağrı korkusu ve cinsel ilişkiye girme korkusu en yaygın özellikler gibi görünmektedir. Ward ve Ogden vajinismusun en önemli nedeninin “ağrı olacağı algılaması” olduğunu belirtmişlerdir (191). Vajinismusa ilişkin tepkilerin tehdit edici bir durum karşısında gösterilen genel savunmanın 4 bir bileşeni olduğu ileri sürülmüştür (186). Blazer (1964) vajinismus’un ağrı korkusundan, cinsel ilişkinin tiksindirici olarak algılanmasından, hamile kalma korkusundan ve vajinanın çok dar olduğu inancından kaynaklanabileceğini bildirmiştir (29 ). Kaplan (1974), vajinismuslu kadınlarda semptomun ortaya çıkmasından sonra, ilişki girişimine karşı şartlı tepki geliştiğini ve vajinismusun ağrıya karşı bir tepki veya korku refleksi haline gelerek cinsel ilişkiden kaçınmaya yol açtığını iddia etmiştir (93). Silverstein’da (1989), vajinismuslu kadınlarda yaşamlarının diğer alanlarında da bazı korkularının olduğunu bildirmiştir (166). Bazı araştırmalar, vajinismuslu kadınlarda ağrı olacağı korkusunun yanı sıra, anksiyete ile ilgili semptomların önemli olduğunu bildirmiştir (109). Cooper (1969) vajinismuslu hastalarda yüksek anksiyete düzeyi tespit etmiştir (37 ). Anksiyetenin, cinsel işlev bozukluğu üzerine etkisi, değişken ve karmaşıktır (14). Cinsel yanıt üzerinde doğrudan bozucu etkisi olabilir, ya da altta yatan bir cinsel korkunun işareti olabilir veya cinsel ilişkiden kaçınmayı motive edebilir. Vajinismus etyolojisiyle ilgili sözü edilen diğer etyolojik faktörler arasında; cinsel ve fiziksel kötüye kullanılma (28,52), cinselliğe yönelik olumsuz tutum (165,191), cinsel bilgi/eğitim eksikliği (55,166), ve ilişki zorlukları ( 75,192) yer almaktadır. Olumsuz vücut algısının da cinsel işlev bozuklukları ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür (44). Vajinismuslu kadınların kendine güvensizlik ve yetersizlik duyguları (93), cinselliğe yönelik olumsuz tutum (165,191), cinsel organlarıyla ilgili utanç, iğrenme ve hoşlanmama duyguları yaşadıkları (166) ileri sürülmüştür. Kişilik de vajinismus oluşumu ve sürmesiyle ilişkilendirilmiştir. 100 vajinismuslu kadından oluşan çalışmasında Friedman (1962), kusurlu evliliklere sahip kadınların cinsellikle ilgili çelişkili duygularıyla mücadele etmek için çeşitli savunma mekanizmaları kullandıklarını; bunların sonradan onların kişilik tarzlarının bir parçası haline geldikleri hipotezini öne sürmüştür (69). Araştırmacıların bu klinik hipotezleri test etme girişimleri, standart kişilik envanterlerinin kullanılmasıyla başarısız olmuştur (51,109). Vajinismuslu kadınlarda cinsel birleşmenin olmadığı ancak, tatmin edici cinsel ilişkiler kurduklarını ve semptomun jinekolojik muayeneler yada tampon yerleştirme gibi cinsel olmayan durumlarda da ortaya çıkabildiği ileri sürülmektedir (23, 68,73,124). Araştırmacılar cinsel işlevin diğer alanlarındaki sorunların, giriş zorluklarına karşı gelişen ikincil sorunları olduklarını ileri sürmüşlerdir (187). Diğer cinsel işlev bozukluklarıyla karşılaştırıldığında, vajinismusta kadınların cinsel ilişkilerinin ve evlilik ilişkilerinin genellikle daha olumlu olduğu bildirilmiştir (83). Çalışmamızda vajinismusta etken olduğu ileri sürülen fobik özellikler, mizaç ve karakter özellikleri, psikiyatrik semptom profili, cinsel işlevleri ve beden duyumlarını büyüterek algılama ve somatize etme eğilimlerinin kontrol grubuyla karşılaştırılması amaçlanmıştır. Ayrıca fiziksel cinsel kötüye kullanılma, bedensel, kişisel, cinsel negatif algı, cinsel bilgi düzeyi algıları, ağrı eşiği algıları açısından kontrol grubuyla aralarındaki farklar değerlendirilmiştir. 5 Bu çalışmanın amacı yukarıda belirtilen etyolojik hipotezleri, eşleştirilmiş kontrol grubu, standardize edilmiş psikometrik görüşme ve değerlendirme formu kullanarak test etmektir. CİNSEL İŞLEV VE CİNSEL FONKSİYON BOZUKLUKLARI Aşk ve Cinsel yakınlık düşünsel, duygusal ve davranışsal boyutlarıyla iki insan arasında bir etkileşimdir. Cinsellikte düşünsel (bilişsel) boyut, kendini bir başkasına açma kararını vermektir. Geçmiş, bugün ve gelecekle ilgili duygular, ümitler, değerler, korkular ve savunmalar cinselliği etkiler. Duygusal boyutta, bir başkasına sevgi duyma, onu koruma, merak etme, düşünme, ona güvenme, benzerlik ve farklılıklarını keşfetme isteği vardır. Davranışsal boyutta, yakın fiziksel ilişki, dokunma, sarılma, okşama, bakma, gülme ve baş sallama gibi yüz iletişimi, öpme ve cinsel ilişki vardır. Yakınlık kurmak insanın kendisini, duygu düşünce ve hatta bedenini, iç dünyasını bir başkasına açmaktır. İlişkiler ve cinsellik insana sevilmeye değer olduğu duygusunu yaşatır. Bu kadınlık ve erkeklik kimliğinin bir açıdan onaylanmasıdır. Kadın veya erkek, çoğu insan, düzenli paylaşımlı yakın ilişki içinde olmayı istemektedir (4). Cinsel ifade ve davranış insanların ömürleri boyunca yaşamlarının ayrılmaz bir parçasıdır (24). Cinsel davranış geniş bir yelpazede çeşitli etmenlerin karmaşık ilişkisiyle belirlenir. Cinsellik, kişilik faktörleri, biyolojik yapı ve genel kendilik algısı ile iç içedir. Normal cinselliğin tam bir tanımını yapmak zordur. Kendine veya diğerlerine zarar verici olan, bir eşe yöneltilemeyen, birincil cinsel organların uyarısını dışlayan, uygunsuz bir şekilde suçluluk kaygı veya kompülsiyonla beraber olan cinsel davranış normal sınırların dışında kalabilir. Bir insanın cinselliği üç ilişkili etmene bağlıdır. Cinsel kimlik (sexual identy), cinsiyet kimliği (gender identitiy) ve cinsel rol davranışıdır (gender role) (105 ). Cinsel Kimlik ( Sexual identy): Kişinin kromozomları, dış genital organları, iç genital organları, hormonal sistemi, gonadları ve ikincil seks özellikleri gibi biyolojik özellikleridir. Normal gelişimde kişinin cinsiyeti hakkında kuşkuya yer vermeyecek ölçüde bütünlük gösterirler. Cinsiyet Kimliği ( Gender İdenty): Kişinin dişilik veya erkeklik algısıdır. İki veya üç yaşlarında hemen herkesin “ ben erkeğim” veya “ben kızım” gibi kendisi hakkında kesin bir fikri vardır. Erkeklik veya dişilik normal olarak gelişse bile kişinin hala erkeklik veya kadınlık hissini geliştirmesiyle ilgili uyumsal bir işi vardır. Cinsiyet kimliği Robert Stoler’e göre davranışın erkeklik veya dişilik ile ilgili psikolojik yönlerini yansıtır (174). Stoller cinsiyeti sosyal, cinselliği biyolojik olarak kabul eder. Bu ikisi çoğu zaman iç içe girmiştir. Fakat bazen cinsel kimlik ve cinsiyet çatışmalı ya da zıt yönlerde gelişebilir. Cinsiyet kimliği aile üyeleri, öğretmenler ve çalışma arkadaşlarıyla yaşanan sonsuz 6 deneyimden köken alır. Kişinin biyolojik cinsiyeti ile ilgili fiziksel özellikleri genel fizik görünümü, beden şekli ve ölçüleri ödüller ve cezalar, ailenin cinsiyet etiketlerini de içeren bir uyaran sistemi ile ilişkilidir. Bu uyaran sistemi de cinsiyet kimliğini kurar. Cinsel rol ve davranış (Gender role) : Cinsel rol, doğumdan itibaren sosyalleşen ve sosyal çevre tarafından sürekli olarak pekiştirilen cinsiyet üzerinde şekillenmiş stereotipik norm ve beklentilerdir. Cinsel rol davranışı cinsiyet kimliği ile ilişkilidir ve bir anlamda ondan kaynaklanır. John Money cinsel rol davranışını, kişinin bir oğlan veya erkek, kız veya kadın statüsüne sahip olmak üzere söylediği veya yaptığı bütün her şey olarak tanımlar (143). Cinsel rol doğumda kurulmamıştır, raslantısal ve planlanmamış, öğrenmeyle yaşanılan deneyimlerle kazanılır. Standart ve sağlıklı sonuç cinsiyet kimliği ve cinsel rolün uyumlu olmasıdır. Biyolojik faktörler belirli olmasına rağmen kişinin biyolojik cinsiyetine uygun rolü kazanmasındaki temel etmen öğrenmedir. İnsan cinselliği ile ilgili ilk kapsamlı araştırma Kinsey ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır. Bu araştırma 1938 ile 1952 yılları arasındaki, insanın cinsel davranış biçimleri ile ilgili istatistiklerin derlenmesinden oluşmaktadır (112,114). Kinsey ve arkadaşlarının çalışmalarını takiben W. H. Masters ve V.E. Johnson tarafından yürütülen ve 10 yılı aşkın bir araştırmanın ardından sonuçları ilk kez 1966 yılında “İnsanda Cinsel Davranış” adlı kitapta yayınlanan bir çalışma ise bugün bile insan cinsel fizyolojisi ile ilgili bilgilerimizin temelini oluşturmaktadır. Masters ve Johnson, insan cinselliğini ilk kez laboratuar ortamında incelemiş, yüzlerce gönüllü kadın ve erkek denek üzerinde sürdürdükleri çalışmalarında, deneklerin cinsel uyaranlara verdikleri yanıtları doğrudan gözleyerek ve nesnel ölçüm yöntemlerini kullanarak cinsel tepki sürecinin bütün evrelerini kaydetmişlerdir (130). Sonraki yılarda her ne kadar bazı değişiklikler olsa da, cinsel tepki süreci ile ilgili olarak Masters ve Johnson’un ortaya koyduğu model, cinsel işlev bozukluklarının çağdaş sınıflandırmalarına temel oluşturmuştur. Masters ve Johnson, insanda cinsel uyarana gösterilen fizyolojik tepkiyi dört ayrı evreye ayırmıştır. Bunlar: 1) Uyarılma evresi 2) Plato evresi 3) Orgazm evresi 4) Çözülme evresi’dir. 1- Uyarılma Evresi: İlk evredir. Temel olarak erotik duygu ve düşüncelerin belirmesi, erkekte ereksiyon ve kadında lubrikasyonun ortaya çıkması ve bedende yaygın olarak vazokonjesyon ve miyotoni ile karakterizedir. 2- Plato Evresi: Etkili cinsel uyarının sürdürülmesi ve cinsel heyecanın artmasıyla birlikte kadın ya da erkek, ikinci evre olan plato evresine girer. Bu evrede haz duygusu ve cinsel gerilim giderek yükselir ve kişinin orgazma geçebileceği noktaya kadar sürer. 3-Orgazm Evresi: Süre açısından en kısa, haz açısından en yoğun dönemdir. Bu evre erkekte ejakulasyon, kadında ise perine ve vajina etrafındaki kaslar ile vazokonjesyon sonucu büyüyen dokuların , refleks olarak ritmik kasılmaları ile karakterizedir. 7 4- Çözülme Evresi: Kadında ve erkekte orgazmdan, ya da orgazmın gerçekleşmediği durumlarda plato evresinden sonra genital bölgelerde ve bedenin diğer bölgelerinde önceki aşamalarda oluşmuş olan fizyolojik değişikliklerin dakikalar içinde aynı sırayı takip ederek kaybolması ile karakterizedir. Bu evrenin süresi cinsiyete, orgazmın yaşanıp yaşanmadığına ya da hangi yoğunlukta yaşandığına ve cinsel uyarının sürüp sürmediğine göre değişir. Bu dört evre bugünkü bilgilerimiz ışığında da geçerli kabul edilmektedir. Ancak, cinsel işlev bozukluklarının sınıflandırılması ile ayırıcı tanı ve tedavi açısından asıl önemli olan evreler ise “uyarılma” ve “orgazm” evreleridir. “Plato” evresi , esas olarak fizyolojik açıdan “uyarılma” evresinin bir bölümü olarak kabul edilmektedir. “Çözülme” evresine özgü cinsel sorun ya da cinsel işlev bozukluğu oranının ihmal edilebilir düzeyde olması nedeniyle psikiyatrik sınıflandırmalarda temel alınmamıştır (57). Seks terapisinin kurucularından biri olan Helen Singer Kaplan, “The New Sex Therapy” isimli kitabını 1974 yılında yayımlamış ve daha önce pek dikkat çekmemiş olan, insanda cinsel yanıtın bifazik niteliğini ortaya koymuştur. Kaplan’a göre cinsel yanıt, gerçekte tek ve bağımsız bir bütün olmaktan çok, birbirlerinden görece bağımsız iki ayrı bölümden oluşmaktadır: 1. Erkekte penil ereksiyonu, kadında ise vajinal lubrikasyonu ve büyümeyi-kabarmayı sağlayan genital vazokonjesyon yanıtı; 2. Her iki cinste de orgazmı sağlayan refleks, klonik kas kontraksiyonları. Nörofizyolojik ve anatomik açıdan birbirinden önemli ölçüde ayrılan bu iki cinsel yanıt aşamasının birincisi olan ve Masters ve Johnson’un uyarılma ile plato evrelerine denk düşen genital vazokonjesyon aşaması, parasempatik sistem tarafından innerve edilir. Kas kontraksiyonlarıyla karakterize olan ve orgazm evresine denk düşen ikinci evre ise sempatik sistem tarafından innerve edilmektedir. Kaplan’ın tanımladığı cinsel yanıtın görece birbirinden bağımsız bu iki evresi, travma, ilaç kullanımı ve yaşlanma gibi çeşitli fiziksel etkenlere karşıda farklı ölçülerde hassasiyet göstermektedir. Dolayısıyla cinsel işlevi etkileyen çok sayıdaki dış etkenlerle, parasempatik ve sempatik sinir sistemindeki psikopatolojik mekanizmalar etkilenerek değişik klinik sendromlara yol açmaktadır (99). İnsandaki cinsel yanıt döngüsünün, iki ayrı dönemden oluşan bifazik yapısının anlaşılması, cinsel işlev bozukluklarının ayırıcı tanı ve tedavisinde de önemli ilerlemeler ve değişiklikler sağlamıştır. Öncelikle insandaki cinsel yanıt evrelerinin tek bir fizyolojik sürecin parçaları olduğu inancı yıkılmıştır. Bu yanlış inancın sonunda ortaya çıkmış olan, insanlardaki cinsel işlev bozukluklarını, erkeklerde empotans, kadınlarda ise frijidite olarak bilinen tek bir klinik sendromun varyantları olarak değerlendiren düşünceden vazgeçilerek psikiyatrik terminoloji ve sınıflandırmalardan bu deyimler çıkarılmışlardır (54,199). Daha sonra 70’li yılların sonlarından başlayarak bu iki evrenin yanında üçüncü bir evre olarak, cinsel isteğinde önemli bir rol oynadığı ortaya çıkarılmıştır (97,96,123). Cinsel istek evresini de diğer iki evreden bağımsız olarak farklı birtakım nöroendokrin ve psikolojik süreçler belirlemektedir. Dolayısıyla bu süreçlerdeki 8 patolojilerin farklı klinik sendromlara yol açması ve farklı tedavi yaklaşımlarını gerekli kılması sonucunda sınıflandırmalarda cinsel istek evresi, üçüncü evre olarak yer almıştır. Bugün artık insandaki cinsel yanıt sürecinin, birbiriyle bağlantılı ancak anatomik ve nörofizyolojik açıdan birbirlerinden önemli ölçülerde ayrılan üç evreden oluştuğu kabul edilmektedir: Cinsel istek, Uyarılma ve Orgazm. İnsanda cinsel davranış özellikleri ve cinsel işlevin, merkezi sinir sistemi ve endokrin sistem ile nörokimyasal, nörofizyolojik ve psikolojik süreçlerin karşılıklı etkileşimi ile karakterize, kompleks bir davranış paterni olduğu ortaya konulmuştur. Sağlıklı ve doyumlu bir cinsel yaşam, ancak bu süreçlerin tümünün tam olarak işlev görmesiyle mümkündür. Merkezi sinir sisteminin cinsel yaşamla ilişkili olduğu düşünülen bölgeleri, serebral korteks, frontal korteks, limbik sistem (entorhinal korteks, hipokampus, septum, amygdala), bazal gangliyonlar (nucleus accumbens, striatum) hipotalamus (anterior hipotalamik medial preoptik çekirdek, posteior hipotalamik ventromedial çekirdek) ve hipofiz bezi olarak sayılabilir. En önemlileri ise limbik sistem ve hipotalamusdur. Cinsel işlevle ilgili olduğu düşünülen hormanlardan ise oksitosin, luteinizan hormon serbestleştirici hormon (LHRH), büyüme hormonu, testosteron ve dehidroepiandesteron her iki cinste de cinsel işlevi artırırken; östrojen kadında cinsel işlevde artmaya erkekte ise azalmaya neden olmaktadır. Progesteron, prolaktin, tiroid hormonları, kortizol ve melatonin ise her iki cinste cinsel işlevde azalma meydana getiren hormonlardır (38). Tablo 1 cinsel aktiviteyi uyaran ve inhibe eden endojen maddeleri göstermektedir (118). Tablo 1: Cinsel Aktiviteyi Uyaran Endojen Maddeler Cinsel Aktiviteyi İnhibe Eden Maddeler Alfa 1 adrenerjik aktivite Alfa 2 aktivite Beta adrenerjik aktivite Anjiotensin II Kolinerjik aktivite Kortizol Dopamin Östrojen (erkekte) DHEA/DHEAS Melatonin Nitrik oksit MAO Östrojen(sadece kadında) Nöropeptid Y Testosteron Opioidler Büyüme Hormonu Progesteron Histamin Prolaktin Oksitosin Serotonin Prostoglandinler Tiroid hormonları Vazointestinal polipeptid 9 Kadın Cinsel İşlevinin Anatomi ve Fizyolojisi: Kadında, pelvik anatomi dış ve iç genital organlar olarak iki grupta incelenebilir (26). Dış genital organlardan olan vulva önde sympisis pubis, arkada anal sfinkter, laterallerde iskial kemiklerle komşudur. Vajina, labiumlar, uterus, klitoris, tuba uterinalar ve overler iç genital organlar sınıfına girer. Klitoris, penisin homoloğu, silindirik, erektil yapıda bir organdır. Glans, korpus ve krus olmak üzere üç ayrı bölümden oluşur. Korpus klitoris iki korpus kavernozadan oluşur ve korpus spongiozum içermez (26). Korpus klitoris, penisteki gibi, tunika albuginea tarafından çevrelenir, vasküler düz kas ve kollajen içeren konnektif doku tarafından sarılan laküner boşluklara sahiptir. Glans ve korpus 2-4 cm. uzunluğunda, kruslar ise 9-11 cm. uzunluğundadır. Labia minör ikiye ayrılarak anteriorda klitoris prepisyumunu, posteriorda ise frenulumu oluşturur. Vajina ise, uterusla dış genital organlar arasında kanal görevi yapan, uzunluğu uterus pozisyonuna göre değişen (7-15 cm.) ve rijid penil penetrasyona kolayca uyum sağlayan bir organdır. Yukarıda uterus boynu ya da serviksle sonlanırken, aşağıda introitus vajina ile dışa açılır. Doğumda ve cinsel ilişki sırasında kolayca dilate ve ekspanse olabilecek bir yapı içerir. Vajinanın uterusla oluşturduğu aralık forniksi oluşturur. Labia minör vajinanın anteriorunda yer alıp introitus vajinayı çevreler. Labia major ise labia minörü kapatır. Labia minör’ün birleştiği alan olarak bilinen vestibül klitorisi, üretral ve vajinal açıklığı içerir. Labia minör’ün klitorisi çevrelediği bölüm ise prepisyum ya da klitoral başlık olarak adlandırılır. Kadın hormonal sistemi , üç ayrı hormon grubundan oluşur. Bunlar: 1. Hipotalamustan salgılanan gonadotropin-serbestleştirici hormon (GnRH) 2. Ön hipofiz hormonlarından folikül- stimülan hormon (FSH) ve luteinizan hormon (LH). Bu hormonların her ikisi de hipotalamusta sentezlenen GnRH’a yanıt olarak salgılanırlar. 3. Ovaryum hormonları olan östrojen ve progesteron ön hipofiz bezinden salgılanan iki hormona yanıt olarak, overler tarafından salgılanırlar (76). Kadında aylık menstrüel siklus sürecinde, bu hormonların sekresyon miktarları değişkenlik gösterir. Hipotalamustan salgılanan GnRH, küçük bir peptid olup ön hipofiz bezinden pitüiter gonadotropinlerin, yani LH ve FSH’un salınmasını düzenler. LH ve FSH gonadotropinleri gonadlardan hormon salgılanması ve germ hücrelerinin gelişiminde önemli rol oynar. Kadında overlerden salgılanan östrojenler, hedef organları (memeler, uterus ve vajina) uyarır ve aynı zamanda MSS-hipotalamik hipofizer birimi feedback mekanizması ile etkileyerek hormon salgılanmasını düzenlerler. Steroidler dört halkalı karbon atomlarının organizasyonu ile kolesterol türevi polisiklik bileşiklerdir. Kan akımında plazma proteinlerine bağlanarak dolaşırlar. Yalnız serbest veya bağlanmamış hormonlar biyolojik olarak aktif sayılır. Steroid hormonlar hem pozitif hem de negatif feedback etkisi ile gonadotropinlerin salgılanmasını etkiler. Negatif-feedback, steroidlerin LH ve FSH salgılanımını baskılaması, pozitif-feedback ise steroidlerin gonadotropin salgılanımını uyarmasıdır. 10 İnhibin, peptid yapıda bir hormon olup overlerin granulosa ve testislerin sertoli hücrelerinden salgılanıp FSH üzerinde baskılayıcı etkisi vardır. Aktivin ise FSH salgılanmasını uyarır ancak fizyolojik önemi hala tartışmalıdır. Bütün hormonlar 1-3 saat aralıklarla, kısa süren patlamalar tarzında salgılanır. Dolaşımda sabit düzeyler saptanmaz. Hormonal olaylar temel alındığı zaman menstrüel siklus üç ayrı faza ayrılır. Ovulasyon öncesi dönem veya foliküler faz adet kanamasının ilk günü ile başlar ve LH pikine kadar sürer. Folliküler fazın ilk yarısında ön hipofiz bezinden artmış şekilde salgılanan FSH, 3 ile 30 arasında oosit içeren follikülün çevre hücreleriyle birlikte büyüme ve gelişmesini sağlar. Bu folliküllerden herhangi birisi yumurtayı oluşturur ve diğerleri dejenerasyona uğrar. FSH düzeylerinde uygun artışlar olmadığı zaman folliküler gelişme normal olarak gerçekleşmemektedir. Dolaşımdaki LH düzeyleri bu dönemde FSH artışını takiben 1-2 gün içinde yavaş bir şekilde yükselmeye başlar. Overlerden östrojen ve progesteron steroid hormonlarının salgılanması bu dönemde kısmen sabit ve düşük düzeyde kalır. Ovulasyon öncesi LH zirvesinden 7-8 gün önce overlerden salgılanan östrojende hafif artış, sonraları hızlanarak LH’nun tepe noktasına vardığında zirve şeklinde gözlenir. Östrojendeki bu artış, LH düzeylerinde yavaş ama istikrarlı bir çıkışa eşlik ederken FSH düzeyinde düşmeye neden olur. FSH ve LH düzeylerindeki bu farklılıklar, östrojenlerin ve inhibinin FSH üzerinde LH’na göre seçici inhibisyonuna bağlıdır. LH düzeylerinin tepe noktasına çıkmasının öncesinde progesteron düzeylerinde kayda değer artışlar başlar. Ovulatuar fazda bir dizi kompleks hormonal olay LH’ın hipofizer bez tarafından yoğun şekilde salgılanmasına neden olur. Yumurtlamayı meydana getiren gerçek mekanizma açık olmamasına karşın LH zirvesinin olgunlaşmış preovulatuar (graaf) follikülden yumurtanın atılması için gerekli olduğu ve zirveyi takiben 16 ile 32 saat sonra ovulasyonun gerçekleştiği bilinmektedir. Ovulasyon döneminde LH salınması östrojenin pozitif feedback etkisinin bir sonucu olup follikül ve ovulasyon gelişmesinin son basamağını oluşturur. FSH salgılanmasında aynı sırada hafif artma oluşsa da önemi henüz anlaşılmış değildir. LH düzeylerinde artışlarla östriol düzeyleri düşmesine karşın progesteron seviyelerinde yükselme devam eder. LH zirveleri tipik olarak 3648 saat arası sürer ve düzenli bir şekilde birden fazla zirveler oluşturarak bu süre içinde devam eder. Postovulatuar veya luteal faz, siklusun en değişmez kısmı olup gebelik oluşmadığı hallerde ortalama 14 gün sürerek kanama ile son bulur. Overin Corpus luteum’u (sarı cisim) bu fazın adını, uzunluğunu ve işlevsel ömrünü belirlemekte ve atılmış olan yumurtayı progesteron salgılayarak desteklemektedir. Ovulasyon sonrası granulosa ve teka hücreleri follikülü organize ederek korpus luteum oluşmasına yardımcı olur. Korpus luteum artan miktarlarda progesteron salgılayarak, LH zirvesinden 6 ile 8 gün sonra her 24 saatte bir 25 mg.’lık miktarlara ulaşır. FSH ve LH luteal fazın büyük bir bölümünde düşmeye devam eder ancak kanamanın başlaması ile birlikte yükselmenin başladığı izlenir. Son olarak östrojen ve progesteron’un etkilerini tablo 2 ve 3’de gözden geçirebiliriz (118). 11 Tablo 2: Östrojen eksikliğinin etkileri: Kognitif kognitif bozukluklar dikkat toplama eksiklikleri hafızanın kötüleşmesi Genel başağrıları sıcak basmaları deride incelme ve kollajen miktarında azalma Genito-Üriner stres inkontinansı sık idrara çıkma ve gece idrara çıkma Psikolojik anksiyete yorgunluk uykusuzluk irritabilite gerginlik Cinsel orgazm yoğunluğunda azalma Azalmış cinsel istek Vajinal yapışıklıklar atrofi disparoni lubrikasyonda azalma senil vajinit vulvada doku kaybı elastisite ve genişleyebilme özelliklerinin kaybolması vulvada lökoplaki Tablo 3: Progesteronun cinsel işlevleri kötü yönde etkileyen özellikleri: Cinsel Fizyoloji Psikobiyoloji orgazmı inhibe etme potansiyeli azalmış cinsel dürtü 12 cinsel istekte azalma depresyona eğilim genital bölgelerden gelen uyarılara karşı hipotalamik negatif vücut imajı nöron duyarlılığında azalma LHRH aktivitesinde azalma Miyometriyal aktivitenin engellenmesi ile beraber Östrojene bağlı olan proliferatif düzenin sekretuar şekle dönüşmesi Uterusun kasılma fonksiyonunda azalma Göğüslerde alveolar gelişmenin uyarılması Düzensiz vajinal kanama CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI Tanım ve Sınıflama Yukarıdaki satırlarda cinsel tepki sürecinin üç evresi olan cinsel istek,uyarılma ve orgazm aşamalarından söz edilmişti. Bu saptamaya bağlı olarak cinsel işlev bozuklukları da artık geçmişte olduğu gibi tek bir klinik sendromun varyantları olarak değil, yukarıda belirtilen her evreye karşılık düşen klinik sendromlar topluluğu olarak değerlendirilmektedir (86). Evre 1) İstek 2) Uyarılma Fizyolojik süreç Sendromlar MSS’deki cinsel merkezlerin 1)Cinsel İstek Boz. aktivasyonu;Yeterli ölçüde 2) Cinsel Tiksinti endokrin sistem desteği (Aversiyon) Boz Genital bölgede vazokonjesyon +sistemik vazokonjesyon Disfonksiyon Erkekte--Ereksiyon Kadında:Uyarılma Kadında--Lubrikasyon 3) Orgazm Erkekte:Erektil Bozuklukları Refleks kas kontraksiyonları Erkekte--Ejakülasyon Erkekte:Ejakülasyon Bozuklukları Kadında--Orgazm Kadında: Orgazm Bozuklukları 13 DSM-IV, cinsel işlev bozukluğunu: cinsel istek ve cinsel yanıt döngüsünü oluşturan psikofizyolojik değişikliklerde, kişiler arası güçlüklere ve strese neden olacak düzeyde bozulma olarak tanımlamış ve Kaplan’ın tanımladığı cinsel yanıt döngüsünü temel almıştır (8). Schmidt ve Arentewicz ise cinsel işlev bozukluğunu, “ azalmış ya da atipik genital fizyolojik reaksiyonlar veya bu reaksiyonların tamamen kaybı sonucu cinsel duyarlılık ya da cinsel davranışlarda ortaya çıkan bozukluklar” olarak tanımlamışlardır (161). Masters ve Johnson’a göre cinsel işlev bozukluğu: İnsan cinsel yanıt döngüsünde tatminkar cinsel uyarılma ve/veya doyuma ulaşmada yetmezliğe yol açabilecek herhangi bir aksamadır (131). Cinsel işlev bozukluklarının kapsamlı biçimde psikiyatrik sınıflamalara girmesi son 25 yıl içinde gerçekleşmiştir. DSM-II’de (1968) “Psikofizyolojik bozukluklar” ana başlığı altında “Disparoni” ve “Empotans” gibi bazı cinsel işlev bozukluklarına yer verilmişse de ayrı bir grup olarak yer almamıştır (9). Cinsel işlev bozuklukları, ilk kez, DSM-III’de (1980) yukarıda belirtilen cinsel yanıtın üç aşamasına karşılık gelecek şekilde sıralanmış ve “Psikoseksüel Disfonksiyonlar” başlığı altında toplanmıştır (50). DSM-III-R’da (1987) “Cinsel Tiksinti Bozukluğu” (49) ve DSM-IV’de (1994) ise “Genel Tıbbi Duruma Bağlı…” ve “ Madde Kullanımının Yol Açtığı Cinsel İşlev Bozuklukları” tanı kategorilerinin eklenmesiyle bugünkü halini almıştır. DSM-IV’de cinsel sorunlar ve bozukluklar üç ana başlıkta toplanmıştır. Bunlar: 1-Cinsel işlev bozuklukları 2-Parafililer 3-Cinsel kimlik bozukluklarıdır (8). Cinsel işlev bozukluklarının DSM-IV ve ICD 10’a göre sınıflamaları aşağıda verilmiştir (8,53). ICD-10 Organik Nedeni Olmayan Cinsel İşlev Bozukluğu - Cinsel istek azlığı ya da yitimi - Cinsel tiksinme ve cinsel haz yokluğu -Genital tepkinin yetersizliği - Orgazmda işlev bozukluğu - Erken boşalma - Organik nedenli olmayan vajinismus - Organik nedenli olmayan ağrılı cinsel birleşme - Cinsel dürtünün aşırı olması - Organik nedene bağlı olmayan başka cinsel işlev bozuklukları - Organik nedene bağlı olmayan başka cinsel işlev bozuklukları, belirlenmemiş 14 DSM-IV Cinsel İşlev Bozuklukları (CİB) 1- Cinsel İstek Bozuklukları Azalmış cinsel istek bozukluğu Cinsel tiksinti bozukluğu 2- Cinsel Uyarılma Bozukluları Kadında cinsel uyarılma bozukluğu Erkekte cinsel uyarılma bozukluğu 3- Orgazmla İlgili Bozukluklar Kadında orgazm bozukluğu Erkekte orgazm bozukluğu Erken boşalma 4- Cinsel Ağrı Bozuklukları Disparoni Vajinismus 5- Genel Tıbbi Duruma Bağlı CİB Kadında …’e bağlı azalmış cinsel istek bozukluğu Erkekte …’e bağlı azalmış cinsel istek bozukluğu Erkekte …’e bağlı erektil bozukluk Kadında …’e bağlı disparoni Erkekte …’e bağlı disparoni Kadında …’e bağlı başka bir cinsel işlev bozukluğu Erkekte …’e bağlı başka bir cinsel işlev bozukluğu 6- Madde Kullanımının Yol Açtığı CİB 7- Başka Türlü Adlandırılamayan CİB Belirleyen: - Yaşamboyu - Edinilmiş Belirleyen: - Yaygın - Durumsal Belirleyen: - Psikolojik faktörlere bağlı - Çoğul faktörlere bağlı 15 Epidemiyoloji: Bireyler, kültürel ve dinsel değerleri, özel yaşamlarını gizli tutma istekleri, cinsel alanda tutucu yaklaşımları nedeniyle cinsellikleri hakkında bilgileri paylaşmak istemezler. Terapistlere son çare olarak, kendi kendilerine yardım çabaları sonuçsuz kaldığında gitmektedirler (32). Cinsel işlev bozuklukları ile ilgili araştırmalar; cinsel sorunlarla kliniklere başvuran hasta grupları, özel klinik hasta grupları veya gönüllü normal kişiler üzerinde yapılmakta ve insidans tahminleri bu araştırmalara dayanmaktadır. Bu nedenlerle genel popülasyondaki cinsel işlev bozukluklarının insidansı ile ilgili uygun veri bulunmamaktadır (160,8). Tam sıklık bilinmemekle beraber özellikle cinsel işlev bozukluklarının hafif biçimlerinin yaygın olduğuna inanılmaktadır (8). Masters ve Johnson, evli çiftlerin % 50’sinde cinsel işlev bozukluğu olduğunu tahmin etmektedir (131). Kaplan erkeklerin % 50 sinin geçici erektil güçlük yaşadığını belirtmiş ve bunun normal cinsel davranış sınırları içinde kabul edilmesi gerektiğini belirtmiştir. Kaplan’a göre erkek cinsel işlev bozuklukların en sık görüleni prematür ejakulasyondur (92). Normal çiftlerdeki cinsel işlev bozukluklarının sıklığına ilişkin bir çalışmada, kadınların % 63’ünde orgazma ulaşmada güçlük, % 47’sinde gevşeyememe, % 35’inde ilgisizlik bildirilmiştir (66). Kadınlarda cinsel uyarılma zorluğu, seksüel doyumsuzlukla en sıkı ilişkili işlev bozukluğudur. Orta sınıf çiftler arasında yapılan bir saha araştırmasında kadınların %40’ında cinsel istek sorunları veya orgazmik zorluk saptanmıştır (65). Bunların sadece % 12’si herhangi bir tür terapiye katılmıştır. Üstelik kadınlar ve erkeklerin % 83’ü evliliklerini mutlu veya çok mutlu olarak nitelendirmiş ve çiftlerin çoğunluğu mevcut cinsel tatminsizliklerini evlilikleri hakkında bir yakınma olarak dile getirmemişlerdir (65). Etyoloji: Cinsel işlev bozukluklarının nedenleri fiziksel ve psikolojik olarak ayrılabilirse de çoğu durumda sorun fiziksel ve psikolojik etmenlerin bileşkesi biçiminde ortaya çıkmaktadır. Ayrıca çoğu vakada cinsel sorunlarla ilgili birden fazla neden söz konusudur ve cinsel sorun etkenler arasındaki karmaşık bir ilişki sonucu ortaya çıkmaktadır. Etken, organik bozukluk ya da sistemik hastalık olsa bile tabloya bir süre sonra psikojenik ve psikososyal etkenler de eklenmektedir. Yapılan araştırmalar cinsel işlev bozukluğu bulunan kişilerde 1/3 ile 1/2 oranında tabloya başka bir psikiyatrik hastalığın da eşlik etmekte olduğunu ortaya koymaktadır (132,177). Vajinismus, primer prematür ejakulasyon, primer retarde ejekülasyon ve primer kadın orgazm bozukluklarının etyolojisi büyük oranda psikojenik kökenli iken; disparoni, cinsel istekte azalma, sekonder orgazm bozuklukları, sekonder prematür ejakülasyon ve sekonder retarde ejekülasyonun etyolojisinde ise organik etyolojiye karşı daha dikkatli olunması gerekmektedir (100). 16 Psikojenik nedenleri açıklayan kuramsal yaklaşımlardan psikanalitik kuram cinsel işlev bozukluklarına kritik çocukluk yaşantılarından köken alan bilinçdışı çatışmaların yol açtığını belirterek, erken çocukluk yaşantıları, psikoseksüel gelişim dönemlerindeki aksaklıklar, ödipus kompleksi, kastrasyon anksiyetesi ya da penis kıskançlığı gibi nedenleri sıralamaktadır (67). Psikopatolojiye sistemik yaklaşan kuramcılar ise cinsel yetersizliğin köklerini cinsel yönden yaralayıcı bir ortam yaratmaları nedeniyle eşler arasında gelişen patolojik etkileşime bağlarlar. Davranışçı model ve öğrenme teorisi ise cinsel davranışların da diğer tüm davranışlar gibi öğrenildiği ve cinsel işlev bozukluğu olan kişilerin cinsel uyarılara yanlış tepkiler vermeyi öğrenmiş oldukları görüşünü esas almaktadır (36). Günümüzde geleneksel kuramların ortaya koyduğu etyolojik nedenlerin yanı sıra eşler arası ilişkilerin, cinsel bilgi eksikliğinin, çeşitli düşünce ve imajların da etyolojide etkili olduğu düşünülmektedir (131,84). Kadın cinsel işlev bozukluklarının psikojenik ve psikososyal nedenleri yatkınlık yaratıcı-hazırlayıcı, başlatıcı ve devam ettirici-sürdürücü olmak üzere üç ana başlık altında incelenebilir (82). 1- Yatkınlık yaratıcı-hazırlayıcı etkenler. - Yetiştirilme tarzı ( muhafazakar, kısıtlayıcı yetiştirilme) - Bozuk aile ilişkileri - Yetersiz ya da yanlış cinsel bilgiler - Travmatik cinsel deneyimler - Psikoseksüel roldeki güvensizlik - İntrapisişik dinamik nedenler 2- Başlatıcı etkenler - Hamilelik ve doğum - Eşler arasında genel ilişki bozukluğu - Eş tarafından aldatılma - Gerçek dışı beklentiler - Partnerdeki cinsel işlev bozukluğu - Raslantısal başarısızlık - Organik hastalıklara reaksiyon - Yaşlanma - Depresyon ve anksiyete - Travmatik cinsel deneyimler 3- Devam ettirici etkenler - Performans anksiyetesi - Başarısızlık korkusu - Suçluluk duygusu 17 - Partnerler arasında çekicilik kaybı - Genel ilişkideki uyumsuzluk - Yakınlık korkusu - Bozuk kendilik algısı - Yetersiz cinsel bilgi - Cinsel mitler - Kısıtlı önsevişme - Psikiyatrik rahatsızlıklar - Kendini yetersiz tanıma (53,179). Yukarıda gruplanan etkenlerden çalışmalarla da desteklenen bazı örnekler aşağıda verilmektedir. Örneğin aile ilişkileri ile ilgili olarak O’Connor ve arkadaşları, bir CİB vaka serisinde ebeveynlerden birinin veya bir kardeşin ölümünün öyküde beklenenden daha sık bulunduğu ve hastalardan % 23’ünün ebeveynlerinden ayrılık yaşadığını göstermiştir (146). Uddenberg’in evli İsveç’li kadınlarda yaptığı bir araştırmada orgazm zorluğu olanların çocukluklarında babalarıyla daha az olumlu ilişkileri olduğunu bulmuştur (184). Fisher , iyi orgazmik tutarlılığı olan kadınların doyumsuz bir cinsel yaşamı olan kadınlara göre daha az ebeveyn kaybı ve ayrılığı yaşadığını belirtmiştir (62). Nettel-Bladt ve Udenberg İsveçli evli erkeklerde yaptıkları araştırmada cinsel işlev bozukluğu olan erkeklerin babalarını daha sık olumsuz olarak tanımlamışlar ve çocukluk ergenlik dönemindeki ilişkilerini daha zayıf bulduklarını belirtmişlerdir (145). Erken travmatik cinsel deneyimlerle ilgili olarak Kinsey ve arkadaşları kadınlar arasında ergenlik öncesi babayla cinsel yakınlaşmanın % 4 olduğunu rapor etmiştir (113). Fritz’in Amerika’da 952 kolej öğrencisiyle yaptığı bir çalışmada yetişkinlerle ergenlik öncesi cinsel yakınlaşma kadınlarda % 7.7, erkeklerde % 4.8 bulunmuştur. Kadınların % 10’unda, erkeklerin % 60’ında homoseksüel nitelikte olduğu bildirilmiştir (70). Finkelhor yaptığı bir çalışmada 796 New England kolej öğrencisinde kardeşlerle cinsel yaşantıyı kadınlarda % 15 oranında bulmuş ve erken cinsel deneyimin daha büyük bir kardeşle veya zorlamayla gerçekleşmesi halinde benlik saygısının daha düşük olduğunu saptamıştır (61). Fritz ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, çocukluğunda cinsel olarak sarkıntılığa uğramış kadınların % 23’ünün, erkeklerin ise % 10’unun cinsel işlev bozukluğu gösterdiklerini saptamıştır. Aynı yazarlar kızların söz konusu cinsel deneyimleri kişisel şiddet olarak daha çok algıladıklarını öne sürmüşlerdir (70). Travmatik cinsel deneyimlerin yarattığı korku ve anksiyete kadınların eşlerine karşı cinsel yanıt tepkilerini engelleyebilir. Fisher, tecavüze uğramış kadınların orgazma ulaşma zorluğu içinde olduğunu, çünkü cinsel açıdan uyarılabilirlikleri olsa bile aşırı tehlikeli buldukları kontrolün terk edilmesi anlamına geldiğinden kendilerini orgazma bırakamadıklarını belirtmektedir (63). Miller ve arkadaşlarının çalışmasında cinsel işlev bozukluklarının tecavüzden yıllar sonra da sürebildiğini bulmuşlardır (142). 18 Başlatıcı etkenlerde sayılan yaşlanma fiziksel hastalıkların ve ilaç kullanımlarının da artmasıyla cinsel işlevleri etkileyebilir. Ancak yaşlanmayla beraber cinsel isteğin ve gücün azalarak yaşlılıkta cinsel yaşamın son bulacağına ilişkin inançlar cinsel işlevleri fiziksel durumlardan daha çok etkiler gibi görünmektedir. Yaşlanma sırasında bazı topluluklarda cinselliğin sınırlanmasına karşın bazı topluluklarda sürmesi, biyolojik olmaktan çok kültürel faktörlere bağlıdır ( 194). Genel ilişkideki uyumsuzluklar ortaya çıkarıcı olduğu gibi devam ettirici de olabilir. Bancroft, cinsel işlev bozukluğu vakalarında nedenin kadınların % 24’ünde, erkeklerin % 17’sinde genel ilişkideki uyumsuzluğa bağlı olduğunu bildirmiştir (13). Yakınlık olan ilişkilerde cinsel mutluluk da vardır (97,94). Oysa yakınlık kurmakla ilgili zorluğu olan bireylerin bireysel psikopatolojileri cinsel işlev bozukluğunun devamında önemli rol oynar. Cinsellikle ilgili yetersiz, yanlış bilgilenme ve mitler cinsel işlevleri olumsuz etkileyebilmektedir. Bizim toplumumuzda da bu konu önemli bir cinsel sorun nedenidir (106). 2- Kadın Cinsel işlev Bozukluklarının Fiziksel Nedenleri Bir olguda cinsel işlev bozukluğunun ne derece fiziksel ne derece psişik faktörlere bağlı olduğunu tam olarak ayırt etmek mümkün değildir (180). Bir hayli karmaşık olan tıbbi hastalıklarla cinsel işlev bozuklukları arasındaki bağlantılar 5 tipte incelenebilir (82). 1- Hastalıklar Cinsel işlev bozukluğuna neden olan fiziksel etkenler aşağıda tablo 4’te gösterilmiştir. Tablo 4: (Cinsel işlev bozukluğuna yol açan fiziksel etkenler) Kardiyovasküler Hipertansiyon Cinsel ilgi ve aktivitede azalma MI. angina pektoris Cinsel ilgi ve aktivitede azalma Endokrinolojik Adrenal yetmezlik Cinsel ilgi ve orgazmda azalma Adrenal Hiperplazi Cinsel ilgide azalma, anorgazmi Diabetes Mellitus Orgazmik disfonksiyon, vajinal lubrikasyon azalması Hipogonadizm Vajinal atrofi, disparoni, anorgazmi, cinsel ilginin Azalması Hipofizer yetmezlik pek etkilenme olmaz, cinsel ilgide azalma veya hiperseksualizm 19 Hipertiroidizm pek etkilenme olmaz,cinsel ilgide artma veya azalma Hipotiroidizm cinsel ilgide azalma, anorgazmi Ürogenital sistem İmperfore himen, rijit himen Disparoni, vajinismus Pelvik enflamasyonlar Derinde disparoni Vajinit Disparoni Lokomotor sistem Artrit,disk hernisi,aşırı obesite Mekanik zorluklar ve ağrı, yorgunluğa bağlı cinsel aktivite ve ilgide azalma Sinir sistemi Epilepsi Özellikle temporal lob epilepsisi. Cinsel ilgide azalma Alt motor hastalığı Refleks heyecanlanmanın olmaması Üst motor hastalığı Psikojenik uyarılmanın olmaması İnmeler Cinsel ilgide azalma Frontal lob sendromu Disinhibisyon 2- İlaçlar Cinsel işlev bozukluğuna yol açan ilaçlar aşağıda tablo 5’te gösterilmiştir. Tablo :5 (Cinsel işlev bozukluğuna yol açan ilaçlar) İlaç Cinsel ilgi Orgazm Antidepresanlar Azalma Orgazm gecikmesi veya olmaması MAOI - Orgazm gecikmesi veya olmaması Lityum karbonat Azalma - Metildopa Azalma - Beta-Blokerler Azalma - Adrenerjik Blokerler Azalma - Spiranolacton Azalma - Kortikosteroidler Azalma - Östrojenler (erkekte) Azalma - Barbitüratlar Azalma - Azalma - Nöroleptikler(tiyoridazin, Klorpromazin,haloperidol) 20 3- Fiziksel duruma veya Hastalığa Tepki Kanserler, jinekolojik hastalıklar, ameliyatlar ve diğer pek çok ciddi hastalık ya da etkileri, tedavi biçimlerine karşı gelişen psikolojik reaksiyonlar, cinsel işlev bozukluğuna neden olabilmektedir (170). Kanser; işlev kaybı, çaresizlik, ümitsizlik, suçluluk, ölüm korkusu, ağrı endişesi, bağımlılık korkuları uyandırır (152). Kanserli hastaların yaşam sürelerinin uzaması yaşam kalitesi beklentilerini bu arada psikiyatrik sorunlara ve cinsel yaşama ilgiyi artırmaktadır (180). Jinekolojik kanser ameliyatlarında hastalığın yarattığı endişe ve genel olarak ameliyatlara ilişkin yaşanan korku ve kaygılar yanında fiziksel çekicilik ve cinsel işlevlerle ilgili korku ve kaygılar da gelişir (152). 4- Fiziksel ve psikolojik Faktörlerin Bileşimi En sık görülen durumdur. Örneğin menapozda görülen belirtiler, vazomotor, endokrin, metabolik bir dizi fizyolojik belirtilerin yanı sıra bireysel, marital, kültürel sosyal ve yaşa özgü faktörlerle de ilgilidir. Menopozda fizyolojik belirtilerin yanı sıra depresyon, anksiyete, duygu oynamaları, cinsel istekte azalma ve cinsel işlev bozuklukları görülebilir. Toplumların gençlik, güzellik ve maddi üretkenliğe ileri derecede önem vermeleri nedeniyle genç kadınların bir çoğu erişkinlik dönemlerinden itibaren, menapozu bir kayıp ve sorunlu dönem olarak algılar ve bir kısmı yıllar öncesinden kaygılı bir bekleyiş yaşarlar (152). 5-Hastalık veya cerrahi girişimin varolan bir cinsel işlev bozukluğunu ortaya çıkarması . KADINLARDA CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI I- İSTEK BOZUKLUKLARI 1.Hipoaktif Cinsel İstek Bozukluğu DSM-IV tanı ölçütleri. A. Sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde, cinsel fantezilerin ve cinsel etkinlikte bulunma isteğinin az olması ( ya da hiç olmaması). Klinisyen, kişinin yaşı ve yaşam koşulları gibi cinsel işlevselliği etkileyen etkenleri göz önünde bulundurarak cinsel isteğin azaldığı ya da hiç olmadığı yargısına varır. B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntı ya da kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Bu cinsel işlev bozukluğu, başka bir Eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz ( başka bir Cinsel İşlev Bozukluğu dışında) ve sadece bir maddenin ( örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç ) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Cinsel işlev bozuklukların önemli bir kısmını cinsel arzu bozuklukları oluştururken, son yıllarda bu oranda artış izlenmektedir ( 125). Bir çok yazar hormonlarla cinsel arzu ve davranış bağlantısı kurmanın zor olacağını belirtirken, kadın cinsel hormonları menstruasyon dönemleri, emzirme, gebelik, menapoz , vb bir çok durumla sık olarak 21 değişmektedir. Bu bilgilere karşın kadınların cinsel ilişki kurma sıklığı ile siklusun ortasındaki testosteron düzeyi arasında ilişki olduğu gösterilmiştir ( 144,153). Bu gruptaki kadınlar cinsel uyarılmadan ya çok az haz alır ya da hiç almazlarken, fizyolojik düzeyde genital vazokonjestif yanıtları olmayabilir. Penisin vajina içindeki mekanik uyarısına bağlı hafif lubrikasyon olabilir (11). Beraberinde orgazm güçlükleri bulunur. Düşük cinsel arzunun nedenleri ile ilgili bireysel faktörlerle ilgili olarak LoPiccolo ve Friedman, katı dini inançlar, anhedonik veya obsesif-kompulsif kişilik, cinsel kimlik veya obje seçimi sorunları, cinsel fobiler ve kaçınma, cinsel dürtüler üzerinde kontrolünü kaybetme korkusu, maskeli cinsel sapmalar, gebelik korkusu, depresyon, eşin kaybı, yaşla ilgili endişeler üzerinde durmuşlardır (127). Var sayılan ilişki nedenleri ise eşe ilgi kaybı, uygun yakınlıkla ilgili ikili ilişkideki farklılıklar ve evlilik çatışmalarıdır (127). Ayrıca, eşin cinsel beceri eksikliği, yakınlaşma korkusu, çiftler arasında farklılıklar, güç dengesizliği, pasif-agresif yaklaşım, aşk ve cinsel arzu duygularını bir araya getirememe belirtilmiştir (127). Schreiner-Engel, cinsel arzu bozukluğu olanlarda duygudurum bozukluklarına iki kat daha fazla rastlandığını bildirmişlerdir (162). Bu bozukluğun gelişiminde evlilik ilişkisinin kalitesindeki düşüklüğün en önemli faktör olduğu söylenmektedir (45). Tedavide Masters ve Johnson’un geliştirdiği cinsel tedaviler bir çok cinsel işlev bozukluğunda çok iyi sonuç verirken cinsel arzu bozukluklarında pek etkili değildir, hatta yer yer olumsuz etkileri olmaktadır (95). 2.Cinsel Tiksinme Bozukluğu DSM-IV tanı ölçütleri: A.Sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde, bir cinsel eş ile genital cinsel ilişki kurmaktan aşırı tiksinti duyma ve bundan tümüyle ( ya da hemen tümüyle) kaçınma. B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntıya ya da kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Bu cinsel işlev bozukluğu, başka bir Eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz ( başka bir Cinsel İşlev Bozukluğu dışında). Bu gruptaki kadınların daha ciddi evlilik ve emosyonel sorunları, diğer işlev bozukluklarına göre daha ciddi intrapsişik çatışmaları, ilişki güçlükleri ve daha sık kişilik bozuklukları bulunmaktadır. Tecavüz gibi cinsel travmalarında tiksinti bozukluğuna açık olmaları muhtemeldir(101). Masters ve Johnson’un geliştirdiği cinsel tedaviler, cinsel istek bozukluğunda olduğu gibi cinsel tiksinme bozukluklarında da pek etkili değildir, dolayısıyla prognozu diğerlerine göre daha kötüdür (95,195). Cinsel tedavi ilişkisini kurabilmek için gerekli olan olan çiftler arasındaki uyumu sağlamak daha fazla zaman alır (126,98). Bunlardan sonra cinsel tedavilere geçildiğinde sistematik in-vivo duyarsızlaştırma yöntemi izlenir. 22 II- UYARILMA BOZUKLUKLARI Kadın Uyarılma Bozukluğu DSM-IV tanı ölçütleri A.Sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde, cinsel uyarılmanın yeterli bir ıslanma-kabarma tepkisini sağlayamama ya da cinsel etkinlik bitene dek bunu sürdürememe. B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntıya ya da kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Bu cinsel işlev bozukluğu, başka bir Eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz (başka bir Cinsel İşlev Bozukluğu dışında ) ve sadece bir maddenin ( örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç ) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Uyarılmanın gücü ve süresi, cinsel birleşme sırasında zevk almaya yeterli değildir. Genital hiperemi yok veya çok az, vajinal ıslanma yok veya çok azdır. Lubrikasyon ve şişme tepkisinin bozulması subjektif uyarılma ve zevkle paralellik gösterir (93). Bu kadınların çoğunun orgazm sorunu da vardır. III-ORGAZM BOZUKLUKLARI Kadın Orgazm Bozukluğu DSM-IV tanı ölçütleri A.Olağan bir cinsel uyarılma evresinden sonra orgazmın sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde gecikmesi ya da hiç olmaması. Kadınlar, orgazmı tetikleyen uyarının türü ya da yoğunluğu açısından büyük bir değişkenlik gösterirler. Kadında orgazm bozukluğu tanısı, kadının yaşı, cinsel deneyimi ve aldığı cinsel uyaranların yeterliliği açısından bakıldığında klinisyenin kadının orgazm olma yetisinin beklenenden daha az olduğu yargısına varması temeline dayanmalıdır. B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntıya ya da kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Bu orgazm bozukluğu, başka bir Eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz ( başka bir Cinsel İşlev Bozukluğu dışında ) ve sadece bir maddenin (örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Orgazm zorluğu batı ülkelerinde en sık rastlanan cinsel yakınmadır. Orgazmik işlev bozukluğu birincil veya ikincil, total veya durumsal olarak ayrılabilir. Orgazmın klitoral veya vajinal bileşenlerine ayrılması çeşitli ekollerce tartışılmıştır. Masters ve Johnson’un görüşü bir çeşit orgazm olduğudur (131). Kaplan’a göre; kadın orgazmı daima vajinanın içinde ve etrafında yerleşmiştir ve yüksek oranda bu bölgede yaşanır (93). Derogatis ve Meyer, orgazm bozukluğu olan kadınlarda yetersizlik duyguları ve negatif beden imajı olduğunu belirtmişlerdir. Orgazm bozukluğu olan kadınlar kontrol grubuna göre ilişkilerinden ve cinsel aktivitelerinden daha az memnundurlar ve eşleri kadınların cinsel tercihleri hakkında daha az bilgi sahibidir (43). 23 IV-CİNSEL AĞRI BOZUKLUKLARI 1.Disparoni DSM-IV tanı ölçütleri A.Cinsel ilişkiye, yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak eşlik eden genital ağrının olması B.Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntıya ya da kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Bu bozukluğa, sadece Vajinismus ya da ıslanmanın olmaması neden olmamaktadır, bu bozukluk başka bir Eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz (başka bir cinsel işlev bozukluğu dışında ) ve sadece bir maddenin ( örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç ) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Disparoni, cinsel birleşme sırasında ağrı duyulmasıdır. Bu ağrı vajina ıslaklığının bozulmasına, sıyrıklara veya vajinismusda olduğu gibi kasların spazmına bağlıdır. Ağrının endometriozis, over kisti, pelvik enfeksiyon gibi nedenleri olabileceğinden jinekolojik inceleme gerekir. Psikojenik disparonide ağrının fobik beklentisi vardır. 2.Vajinismus (Vajinismus ana başlığı altında ikinci bölümde yer almaktadır.) CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARINDA TEDAVİ Son yıllarda cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde , soruna odaklı, kısa davranışçı cinsel terapiler daha fazla uygulanır olmaya başlamıştır. Bununla birlikte intrapsişik çatışmaların derecesine göre dinamik, analitik psikoterapilerde hala geçerlidir. Ancak ilaç ve hormon tedavilerinin, hipnoz ve destekleyici yöntemlerin etkinliği geçicidir. Masters ve Johnson’un cinsel terapi yöntemi başta H.Kaplan olmak üzere çeşitli klinisyenlerce geliştirilmiştir (129,93). Hastanın değerlendirilmesinden sonra bireysel, grup, çift ve evlilik terapileri uygulanabilmektedir. Cinsel tedavilerde yaklaşımın dört temel özelliği vardır. Birincisi çift birlikte tedavi edilir. İkincisi, çiftin cinsel ve cinsel olmayan ilişkilerinde söz ve davranış değişiklikleri ile daha iyi bir iletişim kurmalarına yardım edilir. Amaç çiftle işbirliğine girerek sorunu çözme sorumluluğunu çifte vermektir. Üçüncüsü cinsel ilişkinin anatomi, fizyoloji ve psikolojisi hakkında bilgilendirerek, eksik ve yanlış bilgilerin düzeltilmesidir. Dördüncüsü derecelendirilmiş bir seri “cinsel ev ödevleri” verilmesidir. Bilişsel davranışçı tedaviye dayanan bu yöntemle tedavi ortalama 8-10 oturumda tamamlanır. Çiftte sevgi ilişkisinin varlığı tedaviye şans veren en önemli özelliktir (4). 24 VAJİNİSMUS “kadının hikayesindeki en belirgin şey çeyrek yy evli olmasına rağmen hala bakire kalması gerçeğiydi. Bu olguyla ilgili araştırmamda vajinal muayene tümüyle başarısız oldu… Vajina ağzına hafifçe dokunma çok yoğun tepkiye neden oluyordu.Sinir sistemi büyük bir karmaşa içindeydi; genel bir kas gerginliği vardı. Tüm vücudu aralıklı kaskatı kesiliyor ve titriyordu. Çığlık çığlığa haykırıyor, gözleri çılgın gibi parlıyordu.Yanaklarından göz yaşları süzülürken terör ve can cekişmeyi andıran görünümü çok acınacak haldeydi. Fiziksel acısının tüm bu dış yansımalarına rağmen metanetliydi ,muayene sedirinde kalarak çaresiz durumu için bir umut varsa vazgeçmemem için yalvarıyordu. Tüm gücümle birkaç dakika bastırmanın ardından parmağımı vajina içine birkaç saniye sokabildim, ancak ilerlemedi. Vajina içinde büyük bir direnç ve parmağın duyarlılığını azaltan sert bir kasılma vardı. Böylece muayeneyle ancak vajina sfinkterinde aşılması güç bir spazm olduğunu anladım.” Sims MJ,1861 Tarihçe: Vajinismus teriminin Sims tarafından ilk olarak ortaya atıldığı 1861’den bu yana kavramsallaştırılması ve tedavisi şaşırtıcı derecede az değişmiştir (168). Salermo’lu Trotula “Kadınların Hastalıkları” adlı 1547 tarihli bilimsel eserinde şimdi vajinismus olarak adlandırdığımız durumun belki de ilk tanımını şöyle yapmıştır; “vulvanın öyle bir kasılmasıdır ki, baştan çıkarılmış bir kadın bile bakire gibi görünebilir” (150). 1923 yılına ait bir araştırmada Faure ve Sireday , vajinismusun vulvo-vaginal kanalın genital organlara özel bir aşırı duyarlılık nedeniyle, istem dışı, ağrılı, spazmotik kasılması olduğu sonucuna varmışlardır (58). Sims (1861) ilk olarak vulval ağızdaki kas ve sinirlere cerrahi müdahaleyi ve müteakip olarak cam genişleticiler kullanılarak yapılacak genişletme (dilatasyon) işlemini önerdi. Cerrahi müdahale gereksinimi sonradan tartışmalı bir hale gelirken, geliştirilen ameliyatsız genişletme ve anestezi altında genişletme işlemleri başarılı oldu ve daha gerçekçi tedaviler haline geldi (189,181). Walthard (1909), Sims’in genital organlara has olarak nitelendirdiği aşırı duyarlılık kavramını sorgulayarak vajinal kas spazmının ağrıya karşı duyulan korkunun “ fobik bir reaksiyonu” olduğu fikrini ileri sürerek , ameliyat ve genişletmeden ziyade “psikoterapi” ve eğitimin önemini vurguladı (190). İnsidans ve Sıklık 25 Vajinismusun insidansı ve prevalansı ile ilgili veriler sınırlıdır. Cinsel işlev bozukluğu klinikleri (120,83,161), medikal klinikler (16,119) ve diğer kaynaklardan (111) gelen sonuçlar, vajinismus için %5 ila %17 aralığında değişen başvuru oranları ortaya koymuşlardır. Yakın tarihte yapılan geniş ölçekli bir Amerikan epidemiyolojik çalışmasında kadınların %10 ila %15’inde cinsel birleşmede yineleyen ağrı bildirilmiştir (121). Ancak bu çalışma vajinismus, disparoni (bir diğer cinsel ağrı bozukluğu) ve diğer genital ağrılar arasında bir ayrım yapmamıştır. Sonuçların yorumunda bir anlaşmazlık konusu olmuştur (23,60). Bazı araştırmacılar vajinismusun nadir rastlanan bir hastalık olduğu sonucuna varırken (129,161), diğerleri vajinismusun daha yaygın olduğu, ancak eksik bildirildiği, eksik tanı konduğu ve gözden kaçırıldığını ileri sürmüşlerdir (39,124). Halihazırda epidemiyolojik açıdan güvenilir insidans ve prevalans tahminleri mevcut değildir (171). Batılı kaynaklarda nadir rastlandığı bildirilen vajinismus, ülkemizde cinsel işlev bozukluğuna başvurularda yüksek oranda görülmektedir ve % 43-73 oranında bildirilmektedir (107,176,87,182). Klinik Tanımlama ve Sınıflandırma Sims (1861) vajinismus terimini, “vajina ağzının cinsel ilişkiye tam bir engel oluşturacak şekilde aşırı bir duyarlılık eşliğinde, istem dışı spazmodik kapanmasını” ifade etmek üzere ortaya koymuştur (168). Sims ayrıca “vajinismusun açıkça belirgin bir duygulanım meydana getirdiğini” ileri sürmüştür (168). Sim’in tanımının özü olan istem dışı kas spazmı, halen çoğu çağdaş sınıflandırmada yer almaktadır. Günümüzde çeşitli sınıflandırmalar mevcuttur. Diyagnostik ve İstatisitiki Akıl Bozuklukları Kılavuzu (6); Amerikan Kadın Doğum ve Jinekoloji Okulu Tavsiyeleri (5); Uluslararası İstatistiki Hastalık ve İlgili Sağlık Sorunları Sınıflandırması (196); Kronik Ağrı Sınıflandırması (140); ve Lamont tarafından ortaya atılan bir eğitici sınıflandırma (119). DSM-IV’te vajinismus bir cinsel işlev bozukluğu olarak sınıflandırılmıştır ve cinsel ağrı bozuklukları altkategorisine dahil edilmiştir. Ana tanı kriteri; “vajinanın dış üçte birindeki kaslarda, tekrarlayan yada sürekli, istem dışı ve cinsel ilişkiye engel olan spazmın” olmasıdır. Vajinal kas spazmı, kolaylıkla gözlemlenebilir ve bazı vakalarda “ağrıya sebep olacak kadar şiddetli yada uzun süreli” olarak tanımlanmıştır. Vajinismus her ne kadar bir cinsel ağrı bozukluğu olarak kabul ediliyor olsa da, tanısı için ağrının gerçekleşmesi gerekli değildir. İlave DSMIV kriterleri ve alt tipleri, tüm cinsel işlev bozuklukları için kullanılanlara benzemektedir (ör. genelleştirilmiş/durumsal, yaşam boyu/sonradan olan). Ortak özellikler, penetrasyon girişimi olmadığı müddetçe cinsel tepkinin diğer aşamalarının zarar görmeyebileceğine işaret etmektedir. DSM-IV’e göre bu bozukluk genç kadınlarda, cinselliğe karşı olumsuz yaklaşımı olan kadınlarda ve cinsel kötüye kullanım yada travma hikayesi olan kadınlarda daha yaygındır (6). Amerikan Kadın Doğum ve Jinekoloji Okulunun vajinismus tanımı; DSM-IV sınıflandırmasının ilk kriteri olan, cinsel ilişkiye engel olacak şekilde bir vajinal kas spazmının varlığını (5,48) ve ayrıca bu vajinal spazmın penetrasyonu ağrılı, zor veya imkansız hale getirmesini ifade eder. İlk belirtiler ya psikolojik yada fizyolojik 26 kaynaklı olan önceki ağrılı deneyimlerle bağlantılı olabilir, zira açıkça belirtilen hiçbir organik sebep mevcut değildir. DSM-IV’ün aksine; ağrı, esas unsurdur. ICD-10’da (1992) vajinismus, ya “dişi genital organları ve menstrual döngü ile bağlantılı bir ağrı bozukluğu” yada “organik bir bozukluk veya hastalığın sebep olmadığı bir cinsel işlev bozukluğu olarak sınıflandırılmıştır (196). Önceki yıllarda vajinismusun organik nedenleri verilmemiş; vajinismus sadece listelenmiş olup tanımlanmamıştır. Daha sonra, bozukluk “vajinayı çevreleyen pelvik taban kaslarının vajinal açılmanın engellenmesine sebep olan spazmı” olarak tanımlanmıştır, “penil giriş ya imkansız yada ağrılıdır”. En son olarak “psikolojik etmenlerden kaynaklanan vajinismus” da listelenmiş ancak tanımlanmamıştır. Uluslararası Ağrı – Ağrı Sınıflandırma Çalışmaları Birliği (1994), vajinismusu boyutsal ağrı bozukluklarına dahil etmektedir. Herhangi bir tanı koydurucu kriter belirtilmemiş ve vajinismus basitçe “vajinismus ağrısı yada disparoni” olarak “mesane, rahim, yumurtalık ve adneks hastalıkları” içinde listelenmiştir (140). Reissing ve Binik iyi geliştirilmiş/oturmuş ve açıkça tanımlanmış tanı koydurucu kriterlerin ve ileri sürülen kriterleri destekleyen deneysel verilerin olmadığını, her bir sınıflandırmanın tartışma yarattığını ve inceledikleri yayınlanmış çalışmaların bir çoğunun, vajinismusun geçerliliğini, tanının güvenilirliğini araştırmadığını belirtmişlerdir. Vajinismusun şu anki sınıflandırmasını ve tanısını tekrar değerlendirmek için aşağıdaki hususların incelenmesi gerekmektedir: a) vajinal kas spazmının rolü, b) cinsel ilişkiyi ve/veya genel olarak penetrasyonu engelleme seviyesi, c) ağrının rolü, ve d) bir cinsel işlev bozukluğu olarak sınıflandırılması (158). Vajinal Kas Spazmı Vajinismusun tüm sınıflandırma sistemlerindeki tanımlayıcı tanı koydurucu semptomu, ilişkiye engel olan bir vajinal kas spazmıdır. En temel sorun, vajinal spazmın güvenilir bir şekilde gösterilememiş olmasıdır. DSMIV’ün spazma dayanan vajinismus tanımının geçerlik ve güvenirliğinin araştırıldığı bir çalışmada vajinismuslu kadınlarla, vulvar vestibülit sendromu ( VVS) olan ve herhangi bir cinsel ağrı şikayetine sahip olmayan kadınlar karşılaştırılmıştır. Çalışmanın sonuçlarına göre vajinismusu olan kadınlardan çok azının vajinal spazm bildirdiği ve spazmın vajinismusun karekteristiği olmadığı belirttilmiştir. VVS olan kadınlarla karşılaştırıldığında, vajinismusu olan kadınlarda daha ziyade kronik pelvik taban gerilimi, belirgin derecede yüksek bulunmuştur (158). Birçok sınıflandırmada temel kabul edilmesine rağmen, vajinal kas spazmının tespit edilmesi çok kolay değildir. Tartışılan konular a) vajinal spazmın saptanması ve b) hangi kasların söz konusu olduğudur. Genellikle spazmın, ve bu nedenlerle de tanının, bir pelvik muayene ile teyit edilmesi gerektiği ifade edilmektedir (129). Ancak bazı klinik hekimlerin, erken jinekolojik muayenede ısrar etmenin terapi gelişimine zarar verdiğini iddia 27 etmeleri dolayısıyla (46), araştırmacılar ve klinik hekimler çoğunlukla hasta beyanlarına bel bağlamışlardır. Diğerleri (28), vajinismus ile “bağdaşan” bir hikaye nakledildiği sürece, her ne kadar kas spazmını jinekolojik muayene ile teyit etmek faydalı olabilirse de, yokluğunun da tanıyı geçersiz kılmayacağını ileri sürmüşlerdir. Araştırmacılar ve klinik hekimler farklı kas ve/veya kas gruplarına değinmişlerdir. Vajinanın alt üçte bir (1) yada dış üçte birini çevreleyen (64,187) kasları; circumvaginal ve peri-vajinal kaslar (156); pelvik kaslar (60,188); perineal kaslar (165); bulbocavernosus, levator ani, ve/veya pubococcygeus kasları (120,172), vs. Kas aktivitesini/gerilimini EMG ile direkt olarak ölçen tek bir yayınlanmış çalışma vardır . Araştırmacılar 45 vajinismik kadın ile 43 kontrol arasında hiçbir fark bulamamışlardır (186). Vajinismusta kas aktivitesi, spazmlar ve kramplar ile ilgili literatürde çok fazla bilgi yoktur. (89,134). Cinsel İlişkinin Engellenmesi Penetrasyonu gerçekte neyin engellediği net olarak ortaya konmamıştır; şiddetli bir kas spazmının yarattığı fiziksel bir duvar mı, yada ağrı beklentisi ve/veya deneyimi mi (135)? Her iki durumda da penetrasyonun “engellenmesi”, kadının dayanıklılığı ve partnerinin hassasiyeti ile en azından kısmen de olsa bağlantılı görünmektedir. Partnerlerden, penetrasyon girişiminin ne ölçüde zor olduğu ve partnerin bir “duvar (engel)” hissedip hissetmediği ile ilgili doğrulayıcı bir bilgi mevcut değildir. Bir diğer karışıklığı, “zor” ile “imkansız” penetrasyon arasındaki ayrım oluşturmaktadır (5,196). “Engelleme ” kavramı net değildir ve vajinismus ile disparoni arasındaki sınırları bulanıklaştırmaktadır. Çeşitli yayınlar vajinismus, disparoni, ve “her iki durumun bir arada” (135,187) yada vulvar vestibulitis sendromundan kaynaklanan vajinismusu (3,21,25) birbirinden ayırt etmenin zorluğunu göstermişlerdir. Diğerleri, vajinismus’un kronik disparoni’nin kaçınılmaz bir sonucu olduğunu ileri sürmüşler (165), vajinismusu basitçe disparoni’nin bir nedeni olarak belirtmişler (52,110) yada “vajinismusun ne bir durum, ne de bir tanı; yalnızca bir semptomun tanımı” olduğunu ileri sürmüşlerdir (185). Ağrının Rolü Vajinismus bir cinsel ağrı bozukluğu olarak sınıflandırılmış olmasına rağmen, DSM-IV’ün vajinismus tanısına göre ağrı deneyimi şart değildir. Diagnostik odak noktası semptomatoloji ( örneğin kas spazmı veya ağrı) üzerine değil, ilişkinin engellenmesi üzerinedir. Vajinismuslu kadınların vulvar vestibilit ve ağrı şikayeti olmayan kadınlarla karşılaştırıldığı bir çalışmada ; pamuklu çubuk testinde vajinismusu olan tüm kadınların ağrı tepkisi verdiği ve vajinismus ile VVS grupları arasında ağrı yoğunluğunu, niteliğini ve katastro fobisini değerlendiren anketlerde belirgin farklar bulunmadığı , dolayısıyla ağrının vajinismusta şimdiye dek ihmal edilmiş bir unsuru olduğu belirtilmişdir.Yazarlar, vajinismus ve disparoninin ağrı ile karekterize cinsel bozukluklar yerine, cinselliğe engel olan ağrı bozuklukları olarak yeniden kavramsallaştırılmasını önermişlerdir (27). Meana ve ark. (1997) temel soru olan “ ağrı mı cinsel yoksa cinsellik mi ağrılı ?” sorusunun bir dilbilgisi alıştırmasından daha öte olduğunu savunmuştur (139) . 28 Her ne kadar DSM-IV tanı kriterlerine göre ağrı deneyimi şart olmasa da, tüm diğer sınıflandırma sistemleri ağrıdan vajinismusun önde gelen bir karakteristiği olarak bahseder. Ancak hiçbir sistem ağrının niteliğine ilişkin bir tanım ve ölçüm değerlendirmesi içermez. Ne literatür ne de sınıflandırmalar “rahatsızlık” ile “ağrı” arasında ayırt edici bir bilgi sunar veya cinsel ilişkiyi “zor” yada “imkansız” hale getirdiği varsayılan “klinik” seviyedeki ağrıya bir tanım getirirler. Dahası, vajinismusta ağrının neden-sonuç-etki ilişkisi dikkate alınmak zorundadır: Ağrı, varsayılan vajinismik kas tepkisi haricinde bir faktörden sonra mı gelir (ör. enfeksiyonlar, vs.) yoksa ağrı spazmodik kas aktivitesinin sonucu mudur (169)? Bugün “vajinismik ağrı”nın niteliği, şiddeti ve nedensellik yapısı anlaşılabilmiş değildir. Eğer ağrı vajinismusta önemli bir rol oynuyorsa, sınıflandırmanın ve özellikle tedavinin içeriğinde buna ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır. Cinsel İşlev Bozukluğu Olarak Vajinismus Araştırmacılar ve klinisyen hekimler sürekli olarak vajinismuslu kadınlarda penetrasyonun olmadığı, tatmin edici cinsel ilişkiler kurduklarını ve penetrasyon zorluklarının jinekolojik muayeneler yada tampon yerleştirme gibi cinsel olmayan durumlarda da ortaya çıkabildiğini belirtmişlerdir (23, 68,73,124). Vajinismik kadınlar diğer cinsel işlev bozukluklarından şikayet ettikleri zaman, araştırmacılar çoğu zaman bu şikayetleri onların kronik penetrasyon zorluklarının ikincil sorunları olduklarını ileri sürerler (187). Genellikle diğer cinsel işlev bozukluklarıyla karşılaştırıldığında, kadınların cinsellik ve ilişkileri ile ilgili sonuçlar olumludur (83). Çoğu ağrı bozukluğu, hangi aktiviteyi engellediğinden ziyade, ağrının yaklaşık lokalizasyonuna göre adlandırılır (136). Basson (1996); omuzdaki osteo-arthritis çoğunlukla sadece tenis oynarken ortaya çıkıyor olmasına rağmen basitçe bu yüzden “tenis bozukluğu” olarak kabul edilemez, diyerek bu konuya dikkat çekmiştir (22). Vajinismus, penil-vajinal ilişkiyi engellemesi boyutuyla bir cinsel işlev bozukluğudur. Fakat vajinismusun yine de, özellikle tek bir cinsel davranışa (penetrasyon) özgü sorunlara değil, cinsel tepki düzeninde (istek, uyanma, orgazm) bulunan sorunlara işaret eden çoğu cinsel işlev bozukluğundan farklı olduğu belirtilmiştir (158). Nedenler Klasik psiko-analitik teori, (ör:Fenichel,1945) vajinismusu erken çocuklukta yaşanan giderilememiş psikocinsel çatışmaların sebep olduğu bir konversiyon bozukluğu olarak kavramsallaştırmıştır (59). Vajinismuslu kadınlar pre-ödipal yada ödipal safhalara saplanıp kalma yada gerileme durumunda olarak da nitelendirilmiştir. Semptom erkeğin cinsel arzusunu engellemeye, kendi kastrasyonunun veya penisinin olmamasıyla oluşan haset nedeniyle erkeği kastre etmeye yönelik arzularının bilinçsiz, fiziksel ifadesi olarak açıklanır. Kaplan ve arkadaşları(1974), Dawkins ve Taylor (1961), Ellison (1968), Freeman (1965), Poinsard (1968), Wolpe (1958)’de vajinismusu anlamaya yönelik analitik bakışı modifiye etmişlerdir (93,40,55,69,156). Kaplan, semptom bir kere oluştuktan sonra, bunun penetrasyona karşı şartlı tepki oluşturduğunu, sonuçta ilişkiden kaçınmaya sebep olan 29 ağrıya karşı bir refleksif ya da fobik reaksiyon haline geldiğini belirtir. Bu kadınlarda vajinismusa sekonder olarak gelişen yetersizlik duyguları da cinsel ilişkiden kaçınma davranışını artırır (93). Vajinismusa ilişkin tepkiler çoğunlukla bir savunma mekanizmasıyla bağlantılıdır. Buytenddijk’e göre savunma refleksleri, deneyimin sonucu olarak gelişirler. Bu savunma refleksleri, yaklaşan bir olayı önceden tahmin ederler ve söz konusu duruma uygun, deneyimler sonucunda edinilmiş, bir hareket geliştirirler. Savunma refleksleri şaşkınlık/ ürkme tepkisine dayanmaktadır. Bu tepki, motor düzensizlik ile bir kas krampından oluşan ve bir paralizi ile takip edilen, bir özgül olmayan tepkidir. Savunma mekanizmaları her ne kadar deneyime göre gelişen öğrenilmiş tepkiler olsalar da, başlangıçta otomatik olarak ortaya çıkarlar (31). 45 vajinismuslu kadının kontrol grubuyla karşılaştırıldığı bir çalışmada pelvik taban kasları ve trapezius kaslarındaki aktivite yüzey elektrotlarıyla kaydedilmiştir. Tehdit edici ve cinsel tehdit edici filmler esnasında hem pelvik taban hem de trapezius kaslarının EMG ölçümü, vajinismus olan ve olmayan kadınlardaki kas aktivitelerinde artış göstermiş, araştırmacılar bunun tehdit edici durumlara maruz kalma esnasındaki genel savunma mekanizmasının bir parçası olduğu şeklinde yorumlamışlardır (186). Abraham (1956), daha az şiddetli vakalarda kadınların lidibinal enerjilerini babadan eşe transfer edemediklerini ileri sürmüştür (2). Daha şiddetli vakalarda kadınların annelerine saplanıp kaldığı ve hastalığın seyrini tahmin etmenin zor olduğu belirtilmiştir. Masters ve Johson 21 olguya dayanarak, spesifik faktörleri tanımlamış; varolan erkek cinsel işlev bozukluğu, dinsel tutuculuk, cinsel istismar, öncelikli homoseksüel identifikasyona karşın heteroseksüel fonksiyon beklentisinin ilk dört nedeni oluşturduğunu bildirmişlerdir (129). Blazer (1964) 476 vajinismuslu kadınla çalışmıştır. Çalışmanın sonuçlarına göre kadınların % 20.8 oranında ağrıdan korktuklarını, % 17,8 oranında seksi iğrenç bulduğunu, % 11,7 oranında eşlerinin iktidarsız olduğunu, % 10,2 oranında hamile kalmaktan korktuğunu, % 8,2 oranında vajinalarının çok küçük olduğuna inandıklarını belirtmişlerdir (29). Silverstein 22 vajinismus olgusunun aile yapıları açısından incelendiği çalışmasında, kadınların neredeyse tümünün ahlaki ve cinsel açıdan baskın, tehditkar ve sedüktif babalarının olduğunu belirterek, ebeveynlerinin evliliğinde de çatışmayla birlikte sözel ve/veya fiziksel istismar olduğunu belirtmiştir (166). Barnes, aynı şekilde babaların otorite saplantılı, baskın olmak için ceza uygulayan, alkolizm ve antisosyallik gibi kişilik sorunları olan kimseler olduğunu belirtmiştir (16). Sullivan (1979), 23 vajinismus olgusunun, % 70’inin şiddet uygulayan korkutucu ve tehditkar babaları olduğunu belirtmiştir (147). Antisosyal ve obsesif kompulsif kişilik bozukluğu olan babaların vajinismus etyolojisinde önemi olduğu bildirilmiştir (16). Silverstein çalışmasında vajinismuslu kadınların annelerinin de yarıya yakınında cinsel ilişkiden hoşlanmama, cinsel ilişkiyi zorunluluk olarak görme tespit ederek, cinsel ilişkide bulunmanın çaresiz ve bağımlı anneyle özdeşleşmeyi ifade ettiğini belirtmiştir. Aynı çalışmada kadınların özelliklerine bakıldığında % 90 oranında onaylanma ihtiyacı içinde olduğu, % 68 oranında öfkelerini ifade etmekte zorlandığı gösterilmiştir (166). Psiko-patolojide yeni teorilerin ortaya çıkmasıyla vajinismusun nedenlerine dair çeşitli farklı bakış açıları ortaya çıkmıştır. Vajinismusun cinsellik/penetrasyon ve/veya organik patolojiden kaynaklanan fobik unsurlara sahip bir psiko-fizyolojik bozukluk olduğuna dair temel bir fikir birliğide sürmektedir (129, 198). Penetrasyonla 30 ilgili korku ve anksiyete, vajinismusun ayırıcı özelliği olan istem dışı vajinal kas spazmı yoluyla, psikolojik olarak açığa vurulmaktadır. Teoriler arasında farklılık gösteren şey ise vajinismusun oluşmasına yol açan olumsuz deneyimlerin niteliğidir. Cinsellikle İlgili Yanlış Bilgi, Cehalet ve Suçluluk Duygusu Vajinismuslu kadınlarda cinsel eğitim eksikliğine işaret edilmektedir (12,55). Ayrıca bu bilgi eksikliği ile beraber cinsellik fobisi olan bir anne ile özdeşleşmenin korkuya ve nihayet cinsel ilişkiden uzaklaşmaya/kaçınmaya yol açtığı varsayımı ileri sürülmüştür (166). Yine de kontrollü tek çalışmada Duddle (1977), bir grup vajinismuslu kadın ile bir doğum kontrol kliniğine devam eden kadınlardan oluşan bir karşılaştırma grubu arasında, cinsel eğitim seviyeleri bakımından hiçbir fark bulamamıştır (51). Ellison (1968), vajinismusun oluşumunda önemli olan ikinci bir korku kaynağı saptamıştır. Cinsel suçluluğun, karşılığında cezalandırılma korkusuna yol açtığı ve hatta daha kuvvetli fiziksel savunma tepkisine yol açan, daha derin bir cinsel çatışmanın sonucu olduğunu belirtmiştir (55). Kayır ve arkadaşlarının (1992) 100 vajinismuslu kadının TAT verilerini incelediği bir çalışmada % 99 oranında suçluluk duygusu, bunun % 65’inin de cinsel suçluluk olduğu saptanmıştır (102). Aynı çalışmada kadınların 70’inde afektif ambivalans ve früstrasyon, 70’inde kişilik yapısında kuvvetli düalite, 97’sinde anksiyete, 75’inde cinsel frustrasyon, 91’inde kendine güvensizlik ve yetersizlik duyguları, 52’sinde cinsel başarısızlık korkusu, 46’sında erkeğe güvensizlik ve 50’sinde terk edilme korkusu saptanmıştır. Vajinismuslu kadınların kendi durumlarının neden ve etkilerine dair kişisel açıklamaları, Ward ve Ogden (1994) tarafından değerlendirilmiş, vajinismus şikayeti olan 67 kişi ile önceden bu şikayeti olmuş 22 kişi, vajinismus nedenlerini değerlendirirken “cinselliğin yanlış olduğuna inandırılarak yetiştirilme”yi ikinci sıraya koymuşlardır (191). Basson (1996), çalışmasındaki kadınların çoğunluğunun genel olarak cinsellik ve özel olarak da evlilik öncesi cinsel aktivite hakkında olumsuz görüşe sahip olduklarını bulmuştur (22). Reissing ve arkadaşlarının vajinismusun etyolojik bağlantılarına yönelik yaptığı çalışmada (2003) vajinismusu olan 29 kadın, VVS olan 29 kadın ve penetrasyon sorunu olmayan 29 kadının cinsel bilgi skalası ile yapılan ölçümlerinde, cinsellik hakkındaki bilgileri bakımından önemli farklılıklar göstermediği saptanmıştır (157). Ağrı Korkusu Dawkins ve Taylor (1961), ağrı korkusunun vajinismusun bir nedeni değil, daha ziyade bir semptomu olduğunu ileri sürmüşlerdir (40). Diğerleri (ör. Ellison, 1972; Hall, 1952), ağrı korkusunun vajinismus ile ilgili olası nedensel ve idame ettirici rolünü vurgulamışlardır (56,79). Vajinismus olan 476 kadınla yapılan bir görüşme çalışmasında Blazer (1964), ağrı korkusunu cinsellikten uzak durmanın en önemli nedeni olarak belirtmiştir (29). Vajinismik kadınların %74’ünün, durumlarının altında yatan en önemli nedenin ağrı korkusu olduğunu 31 belirttikleri bu bulgu, daha yakın tarihli Ward ve Ogden’in (1994) çalışmasıyla desteklenmiştir (191). Şırıngalar ve fitiller (Malleson, 1942), saldırgan bir baba (Barnes, 1986; O’Sullivan’s, 1979; Silverstein, 1989) ve olumsuz bir anne koşullaması (Shortle ve Jewelewicz, 1986) gibi çocukluk dönemine ait fiziksel travmalar dahil olmak üzere, çeşitli çocukluk deneyimleri, ağrı korkusunun oluşmasıyla ilişkilendirilmiştir (128,16,147,166,165). Organik Patoloji Vajinismusun nedenlerine dair organik teoriler genellikle listelerle ve penil-vajinal ilişkide ağrılı girişimlere yol açabilen patolojilerin kısa tanımlarıyla sınırlıdır. Vajinismusun olası organik nedenleri ile ilgili olarak: kızlık zarı anormallikleri, doğuştan gelen anormallikler, vajinal atrofi ve atrofiye bağlı adhezyonlar , vajinal operasyon veya intra-vajinal radyasyon, uterus prolapsusu, vulvar vestibülit sendromu ( VVS), endometriyozis, enfeksiyonlar, vajinal lezyon ve tümörler, cinsel yoldan bulaşan hastalıklar ve pelvik kan basıncı anormallikleri sayılmıştır (3,22,23,119,159,165,175,173,192). Disparon’iye neden olan herhangi bir medikal problemin devam etmesi halinde, olası sonucun vajinismus olacağı ileri sürülmüştür (39,119,175,165). Steege (1984), spazmın anlaşılabilir derecede ağrılı uyarıcılara karşı (ör.vajinitisin bir evresi esnasında cinsel ilişki) yerinde bir ilk tepki olabileceğini, fakat esas sorun giderildikten sonra bile bir şartlı tepki olarak devam ettiğini ileri sürmüştür (172). Yine de vajinismusun çok uzun süreli bile olsa disparoni şikayeti olan birçok kadında nihai sonuç olması pek de muhtemel değildir (137). Vajinismus ile ilgili klinik çalışmalarda Gaafar (1962) 19 vakanın 5’inde lokal lezyonlar bulmasına karşın, Basson (1996) VVS ile %42’lik bir eşzamanlılık oranı bulmuştur (71,22). Lamont (1978) kendi olgu grubunun %32’sinde vajinismusun başlangıcına dair, vajinal spazmın dışındaki fiziksel faktörlerle ilgili kanıtlar bulduğunu belirtmiştir (119). Öte yandan üretral sendromu olan hastalarla yapılan çalışmada, bu hastaların %70’inin ayrıca vajinismus da oldukları bulunmuştur (94). Cinsel Kötüye Kullanım,Fiziksel Kötüye Kullanım Cinsel travmaya maruz kalmanın yada tanık olmanın da vajinismus oluşumunda nedensel bir faktör olduğu belirtilmektedir (6,28,41,52). Malleson (1942) vajinismuslu kadınların erken cinsel travma veya lavman yapılmasını da içeren bedensel travmaları olduğunu ifade etmiştir (128). Halbuki kontrol ve karşılaştırma gruplarıyla yapılan çalışmalarda, cinsel kötüye kullanılmanın varlığı ile ilgili belirgin bir farklılık kaydedilmemiştir (16,83,147,187). Hatta Basson’ın çalışmasında, vajinismuslu kadınlarda cinsel kötüye kullanılmanın varlığı oranı, genel toplum ortalamasından düşük çıkmıştır (22). Ward ve Ogden’in çalışmasında halen vajinismus olan kadınlar, vajinismus olmalarını hangi nedenlere atfettiklerini belirtmeleri kendilerinden istendiğinde, cinsel kötüye kullanım nedenini, önem sıralamasında en sona koymuşlardır (191). Vajinismusun etyolojik bağlantılarına yönelik yapılan bir çalışmada (vajinismus,VVS ve penetrasyon sorunu olmayan kadınlar), gruplar ile cinsel müdahale deneyimleri arasında, sadece çocukluk döneminde meydana 32 gelen cinsel müdahalenin söz konusu olduğu durumlar için, belirgin bir ilişki gözlemlendiği belirtilmiştir. Çalışmada, çocukluk dönemine ilişkin cinsel müdahale bildirimi sayısı, vajinismus grubunda neredeyse iki kat yüksek bulunmuştur. Söz konusu çalışmada yazarlar pozitif cinsel kişisel – şemada belirgin bir farklılık saptayarak, vajinismus grubundaki kadınlarda belirgin derecede daha az pozitif cinsel kişisel- şemaya sahip olduklarını bildirmişlerdir. Aynı çalışmada gerek çocukluk döneminde meydana gelen, gerekse erginlik dönemimde meydana gelen fiziksel kötüye kullanılmalarda; gruplar ile fiziksel kötüye kullanılma hikayesi arasında önemli bir ilişki saptanmadığı belirtilmiştir (157). . Vajinismik Kadınların Erkek Partnerleri Malleson (1942), vajinismusun nedenlerinde erkek partnerlere “sorunun duygusal açıdan bulaşıcı” olduğunu iddia ederek işaret etmiştir. Erkek “düşük yeterlilikte, fazla endişeli yada fazla kabullenici” olarak, kadın partnerinde vajinismusun oluşmasında potansiyel neden veya şiddetlendirici etken olabilir (128). En yaygın iddia, erkeğin pasif ve iddiasız olduğu için tercih edildiği ve çiftin cinsel ilişkiden kaçınmak için farkında olmayarak gizli bir anlaşma içinde olduklarıdır (33,40,56,60,69,75,154,166,175). Bu erkekler pasif, bağımlı, aşırı düşünceli, kendi agresyon ve cinselliğin agresif yanlarından korkan ve eşleriyle bilinçdışı bir birliğe dahil olmuş kimselerdir (105). Ülkemizdeki bir çalışmada Tuğrul ve Kabakçı, kadınların %57’sinin kocalarını düşünceli ve kendilerine yardımcı, %15’inin öfkeli ve saldırgan, %28’inin tepkisiz olarak değerlendirdiğini belirtmiştir (182). Aynı çalışmada olguların çoğunda temel cinsel bilgilenmenin kocadan olduğu tespit edilmiştir. Ancak deneysel çalışmalarda erkek partnerlerin kişilik özelliklerinde, kontrol ve norm grupları ile karşılaştırıldığında, herhangi bir grup farklılığı kanıtlanmamıştır (51,109,187). Masters ve Johnson (1970) erkek cinsel işlev bozukluğunu en sık görülen nedensel faktör olarak belirtmiştir (129). Ancak olguların erkek işlev bozukluğunun kronolojisi hakkında araştırıldıkları çalışmalarda, sertleşme işlev bozukluğu ve erken boşalmanın vajinismusa göre ikincil sorunlar oldukları ve/veya vajinismusun başarılı bir şekilde tedavi edilmesiyle düzeldikleri görülmüştür (16,80,83,120). Çeşitli araştırmacılar çiftlerin farklı problemlerinin (ör. sadakatsizlik, çatışma, vs.) vajinismusla sonuçlanabileceğini öne sürmüşlerdir (33). Bu sonuç diğer araştırmacılarca desteklenmemiştir (148,191). Bir çalışmada Hawton ve Catalan (1990), vajinismus sorununa sahip çiftlerin karşılaştırma grubundakilere oranla daha iyi iletişim ve toplam ilişki ölçümleri sergilediklerini bulmuşlardır (83). Vajinismus olan 29 kadının sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığı bir çalışmada evlilik uyumu açısından herhangi bir fark bulunmadığı belirtilmiştir (157). Ülkemizdeki çalışmalarda Sungur, evlilik ilişkilerinin iyi olduğu, ancak sorun süresi uzadıkça evlilik uyumunun azaldığını söylerken, Tuğrul ve Kabakçı kadınların %80 ve kocaların %90 oranında evliliklerinden yeterince doyum aldıklarını belirtmiştir (176,182). Vajinismuslu kadınların diğer cinsel işlevlerinin (istek, uyarılma, orgazm) etkilenme düzeyleri de tartışmalıdır. Kayır ve arkadaşlarının 14 vajinismuslu kadınla yaptığı bir çalışmada 12 kişinin cinsel uyarılma ve orgazm açısından bir sorunları olmadığı, sadece iki kişide cinsel uyarılmalarının seyrek olduğu saptanmıştır (103). 33 2003 yılında yapılan bir çalışmada vajinismus grubuyla herhangi bir ağrı yakınması olmayan grubun karşılaştırılmasında cinsel işlevlerde önemli grup farklılıkları bulunmuştur. Vajinismus grubundaki kadınların daha az istek, daha az zevk, daha az uyanma ve daha az kendi-kendine stimülasyon seviyelerine sahip olduğu bildirilmiştir (157). Çeşitli Faktörler Dinsel tutuculuğun vajinismusta önemli nedensel faktörlerden biri olduğu belirtilmiştir (129). Her ne kadar bazı yazarlar, anne tarafından telkin edilen yüksek manevi beklentilerin (16) yada bir baskıdan sonuçlanan cinsel suçluluk duygusunun (166) vajinismusla sonuçlanabildiğini belirtmişlerse de, dinsellik, bir nedensel faktör olarak tutarlı destek görmemiştir (28,51,124). Kişilik de vajinismus oluşumuyla ilişkilendirilmiştir. 100 vajinismik kadından oluşan bir klinik çalışma grubuna dayanarak Friedman (1962) kusurlu evliliklere sahip kadınların cinsellikle ilgili çelişkili duygularıyla mücadele etmek için çeşitli savunma mekanizmaları kullandıklarını; bunların sonradan onların kişilik tarzlarının bir parçası haline geldiği hipotezini öne sürmüştür (69). Araştırmacıların bu klinik hipotezleri teyit etme girişimleri, standart kişilik envanterlerinin kullanılmasıyla başarısız olmuştur (51,109). Feminist teori; genel olarak cinselliği, ve özel olarak da vajinismusu, maskülenite ve feminite teorileri ve algıları söyleminin ayrılmaz bir parçası olarak, sosyo-kültürel bir çerçeve dahilinde kavramsallaştırır (46,151). Bu yaklaşım, vajinal spazma (ve penetrasyona dayalı ilişkinin başarılmasını hedef alan geleneksel tedaviye) itibar etmeyerek, bunun yerine vajinismusun altında yatan ilişkiye yönelik duygusal engellere odaklanır. Ward ve Ogden, cinsel temas korkusu (191); Silverstein, kapalı olmak için bir savunma ihtiyacı semptomu (166); Kennedy ve arkadaşları, cinsel gündemin ortak belirleyicisi olma hakkını kazanmak için feminen bir mücadele yolu (109); Drenth, cinsel rollerin dağılımına karşı üstü kapalı bir protesto işareti (46); Shaw, kendi kendine tespit edilen sınırların yoksunluğuna dair bir semptom (164) olduğu tezlerini ileri sürerler. Bu yaklaşım, vajinismusun cinsel işlev bozukluğu ifadesinin olumsuz imasına yer vermeksizin, duygusal ağrıya karşı savunmacı bir bedensel tepki olarak görür. Fiziksel savunma, fiziksel bir deneyim ve/veya fiziksel ağrı beklentisi yüzünden olmayabilir, fakat duygusal ağrı ve istenmeyen “müdahaleye (giriş anlamında)” karşı bir savunmayı ifade edebilir. Vajinismusun oluşumu ile ilgili çok çeşitli ilginç nedensellik hipotezleri ortaya atılmıştır. Çalışmaların birçoğunun metodolojik sorunlara sahip olduğu belirtilmiştir (110). Şöyle ki , mevcut 46 çalışmadan sadece 5 tanesinin (11,51,83,109,187) resmi bir istatistiki test içeren bir veri analiz bölümü mevcuttur. Sadece 6 çalışmada (11,16,51,83,109,187) herhangi bir şekilde kontrol yada karşılaştırma grubu kullanılmıştır. Sadece 5 çalışmada (11,51,83,109,187) bilinen güvenilirlik ve geçerliliğe sahip standardize edilmiş ölçüm enstrumanları kullanılmış, 3’ü hariç (29,187,191) tüm çalışmalar doğrudan nedensellik araştırmasından ziyade tedavi sonuçları çalışması olarak tasarlanmıştır. Bundan dolayı, nedensellik çıkarımları direkt ve araştırmacı hipotez kontrolü yerine terapötik fayda ve geçmiş olayların hatırlanmasına yönelik yapılmıştır. Ayrıca tüm çalışmalar olgu gruplarını 34 halen klinik tedavi gören veya önceden görmüş olan topluluklar arasından oluşturdukları için bunların vajinismik kadınlar topluluğunu pek de temsil etmedikleri belirtilmiştir (158). İki çalışma hariç (11,187) veri toplama işi, tanı ve tedaviyle ilgili profesyonellerden bağımsız olarak yapılmamıştır. Standart çapraz-bölümlü yöntemler, sistematik seleksiyon kriterleri, denk kontrol grupları, standardize edilmiş prosedür ve enstrümanlar kullanılarak söz konusu metodolojik sorunların aşılabileceği belirtilmiştir (139). Ayrıca, cinsel travma kurbanı olan yada cinsel olarak son derece kısıtlayıcı, dinsel topluluklarda yetiştirilmiş kadınlar gibi potansiyel olarak yüksek risk grupları ile araştırmaya yönelik çalışmalar yapmanın yararlı olduğu ifade edilmektedir(158). Tedavi Vajinismusla ilgili tarihsel ve çağdaş tedavi yaklaşımları temel olarak, algılanan ilk nedene; ilişkiyi engelleyen kas spazmına yönelmişlerdir (129,168,189). Temel tedavi stratejisi Kaplan tarafından “inanılmayacak kadar basit” olarak nitelendirilerek şöyle özetlenmiştir: a) kadını vajinal penetrasyona karşı duyarsızlaştırmak amacıyla ileriye dönük vajinal genişletme ve/veya vajinal egzersizler ve vajinal kaslarda istemli kontrol geliştirmek, böylelikle spazmı önlemek; b) cinselliğin doğal, normal bir aktivite olduğuna yönelik bilgi ve inanışları arttırmak amacıyla bilgilendirme ve eğitim; c) psiko-terapötik yada cinsellik terapisi müdahaleleri yoluyla, fobik unsurlar, negatif koşullanma, suçluluk duygusu, ağrı korkusu, vs gibi bağlantılı psikolojik sorunların giderilmesi (93). Ayrıca diğer daha az sunulan fakat, bildirildiğine göre, başarılı yaklaşımlar arasında; hipnoterapi (10), biofeedback (uyarımsız koşulama yöntemi) (17), lokal asetilkolin blokerleri enjeksiyonu (30), vajinal introitusun kontrollü genişletilmesi (74), topikal anestezi uygulanması (81) ve damar içine diazepamla desteklenen duygusal boşalma görüşmeleri (141) sayılmaktadır. Vajinismusta tedavi sonucunun genellikle çok iyi olduğuna inanılmaktadır (23,122,124,165,188). Bu hastaların çoğunun ilk başvurusu kadın doğum uzmanlarına olmaktadır. Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanlarının tutumları da vajinismusta önemli rol oynamaktadır. Kayır ve arkadaşlarının 44 vajinismuslu kadınla yaptığı bir çalışmada Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları tarafından 9 kadına himenektomi, 3 kadına narkoz altında vajenin dilatatörle genişletilmesi, 2 kadına genital bölgeye faradik akım uygulama tedavileri denenmiş, hemen hepsine trankilizan ve antidepresanlar verilmiş ve bu tedavi biçimlerinin hiçbirisinden sonuç alınamamıştır (108). Sungur ve arkadaşlarının 32 vajinismuslu kadınla yaptığı bir çalışmada da hastaların yarısına yakınının tedaviye başvurmadan önce himenektomi operasyonu geçirdiği ve sonuç alınamadığı saptanmıştır (176). Vajinismus, cinsellik terapisinin klasik başarı öykülerinden biri olarak kabul edilmektedir (129). Vajinismus tedavisinde “basit” tedavi ve “mükemmel” sonuca dair geleneksel inanışlar da tartışılmaya başlanmıştır. Çoğu tedavi sonuç çalışmasının, belirsiz sayıda topluluklarla yapılan, yetersiz tasarlanmış yada belirsiz olan tedaviler, yetersiz değerlendirme ve sonuç ölçümleri, az yapılan yada hiç yapılmayan takip ve sınırlı 35 yapılan yada hiç yapılmayan istatistiki değerlendirmelerin olduğu, kontrolsüz klinik çalışmalar olduğu belirtilmiştir (158). Başarılı sonuç verileri, dramatik bir şekilde, %100 (28,71,129,141) ila %60’ın altında (47,69,83) bir aralıkta değişiklik göstermektedir. Araştırmacıların tedaviyi terk oranlarını nadiren saptadıkları, ancak saptandığında oranların önemli olduğu belirtilmiştir (51,80,149,148). Yakın zamanda ortaya atılan kriterlere göre (7,85) vajinismusun tedavisinin “iyi oturmuş” yada muhtemelen “yeterli/etkili” olarak kabul edilemeyeceği belirtilmiştir. Söz konusu metodolojik zorlukların üstesinden gelen ve bu nedenle gerçek terapi sonucuna ilişkin daha yakın bir tahmin sunan az sayıda çalışma mevcuttur (34,83). Örneğin Clement ve Schmidt çeşitli cinsel işlev bozuklukları olan 262 çifti içeren bir tedavi çalışmasının sonuçlarını bildirmişlerdir; 27 kadına vajinismus tanısı konmuş ve Masters ve Johnson’un cinsellik terapisinin modifiye edilmiş ve genişletilmiş versiyonuyla tedavi edilmişlerdir. Bağımsız bir ölçüm uzmanı ile beraber bir terapist, denekleri tedavi öncesinde, hemen sonrasında ve takip sürecinde dikkatlice değerlendirmiştir . Ölçüm skalaları, anketler ve psikolojik testler içeren ölçümler; cinsel semptomları, işlev ve davranışı, çift ilişkilerini ve genel psikolojik durumu değerlendirmiştir. Terapiden hemen sonra, olgularda %67 oranında vajinismusun “iyileştirildiği”, 3 aylık takip dönemi içinde penetrasyon zorluklarında daha fazla gelişmenin ardından, yenilenen zorluklar baş gösterdiği gözlenmiştir. Her ne kadar, çoğu çiftte vajinismusa ilişkin semptomlarda belirgin iyileşme gözlense de, penil-vajinal ilişkinin başarılmasının ardından mutlaka artan cinsel tatmin ve zevk gelmediği belirtilmiştir (34). Başarılı vajinismus tedavisinin geleneksel ölçütü olan penil-vajinal ilişkinin gerçekleşmesi sonucu, hem teorik hem de deneysel gerekçelere göre tartışmalıdır. Feminist teorisyenler penil-vajinal ilişki hedefini cinsellik terapisindeki normatif önyargılardan biri olarak tanımlamışlardır (46,151,164). Bu görüş tartışmalı bile olsa sıklıkla bildirilen bazı vajinismuslu kadınlarda tedavi hedefinin penetrasyonun başarılmasından ziyade bunun kavranması olduğuna dair klinik gözlemlerle desteklenmiştir (40,47,73,80,124). Bir kez bu düşünce/kavrayış oluşunca, sonraki terapi kazanımları genellikle sınırlıdır ve hasta tedaviyi bırakabilir. Tedavi sonuç kriterleri ayrıca; sözüedilen vajinal kas spazmının gerçekten giderilip giderilmediğini, ilişkinin engellenmesinin belirgin derecede azalıp azalmadığını yada ilişkinin daha az acılı ve daha zevk verici olup olmadığını göstermekte de başarısızdırlar. Son olarak vajinismusun ve alt-tiplerinin belirsiz tanımı, tedavi öncesi tanının geçerlilik ve güvenilirlik düzeyinin düşük oluşu nedeniyle, değişimin derecesini değerlendirmeyi zorlaştırdığı belirtilmiştir. Sonuçta araştırmacıların varsaydığı pozitif tedavi sonucu, seçici bildirimin bir ürünü de olabilir. 36 Sonuç Vajinismusun günümüzdeki kavramsallaştırmalarının yerinde olup olmadığını tartışan bazı yazarlar deneysel bir yaklaşımla, 3 önemli soru yöneltmişlerdir: Birincisi; artan vajinal/pelvik kas gerilimi/spazmı vajinismusun karakteristiği midir? Yazarlara göre vajinismustaki kas spazmının/geriliminin rolünün kronik gerilim tipi baş ağrısındakine benziyor olabileceğidir – yani, önemli bir semptom fakat tanımlayıcı bir karakteristik değil (167). İkincisi; ağrı deneyimi, problemin tanımlayıcı bir karakteristiği midir? Ağrının veya başkalaşmış duyarlılığın (dysesthesia), gözden kaçırılmış çok önemli bir karakteristik olduğuna inandıklarını belirtmişlerdir. Üçüncüsü; vajinismus penetrasyona karşı bir fobik tepki olarak yeniden kavramsallaştırılmalı mıdır? Bu, bazı vajinismik kadınlar için doğru gibi görünüyor olabilir ancak penetrasyon korkusunun bir neden mi yoksa bir etki mi olduğu net değildir şeklinde ifade etmişlerdir (158). Vajinismus tanısının Sims’in 1861’de tanımladığı “belirli duygulanım” olarak devam etmek yerine, günümüzde vajinismik olarak değerlendirilen kadınların ya “vajinal penetrasyon tiksinmesi/fobisi” yada “genital ağrı bozukluğu” yada her ikisinden birden muzdarip olduklarının anlaşılacağı öngörülmektedir. Vajinal penetrasyon tiksinmesi/fobisi kavramsalı, vajinal ve muhtemel vajinal-olmayan penetrasyonla bağlantılı tüm durumların dikkatle değerlendirilmesi anlamını ifade etmektedir (155). Tiksinme/korku azaltması için tipik olarak kullanılan bilişsel (cognitive) davranışsal ve farmakolojik müdahalelerin yerinde olacağı belirtilmektedir (15). Genital ağrı bozukluğu kavramsalı, ağrının nitelik, lokasyon, yoğunluk ve süre bakımından ayrıntılı ve çokboyutlu olarak değerlendirilmesini ve halihazırda diğer kronik ağrı sendromlarının tedavisinde örnekleri bulunan tedaviye, disiplinler-arası bir yaklaşım anlamını ifade etmektedir (72,138,193). Vajinismus hakkında neden bu kadar az sayıda titiz çalışma olduğu net değildir. 100 yıldan fazla bir süre önce ortaya atılan temel fikirler halen yürürlükte olup, klinik hekimlerin ve araştırmacıların düşünce yapıları üzerindeki hakimiyetlerini sürdürmüşler ve ciddi bir itiraz görmemişlerdir (158). Beck (1993) haklı olarak vajinismusu “bilimsel ihmalin ilginç bir örneği” olarak adlandırmıştır (23). Bu ihmal edilmiş kadın sağlığı sorununa yönelik, yeniden hayat bulmuş bilimsel ilginin geç kalmış olmakla birlikte artması umut vaat edicidir. YÖNTEM VE GEREÇLER Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Cinsel İşlev Bozuklukları Polikliniğine Mart 2005- Eylül 2005 tarihleri arasında başvuran ve çalışmaya katılmayı kabul eden 40 vajinismus olgusu alındı. 37 Kontrol grubu olarak Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması Polikliniğine ardışık olarak başvuranlardan çalışma grubuyla sosyodemografik açıdan eşleştirilebilen, cinsel ilişkide penis giriş zorluğu, ağrı tanımlamayan 50 kadın alındı. Katılımcılar yapılacak çalışmayla ilgili olarak bilgilendirilerek onayları alındı. Gruplara dahil edilmek için aşağıdaki kriterler esas alındı. Vajinismus grubu: a) Ayrı zamanlarda yapılan birden çok girişime rağmen hiç vajinal ilişki deneyimi yaşamamış olmak ve vajinal girişten kaçınma davranışı sergiliyor olmak Kontrol Grubu: a) Vajinal penetrasyon deneyiminde sorun tanımlamamak,ağrı şikayeti yaşamıyor olmak Tüm gruplar için en az ilkokul mezunu ve evli olmak da dahil edilme kriterleridir. Ölçümler: Sosyodemografik ve Klinik Görüşme Formu: Olguların sosyodemografik özellikleri, yakınmaları, literatürde vajinismusla ilişkilendirilen durumlar, bedensel, kişisel, cinsel ve ağrı algıları açısından değerlendiren araştırmacı tarafından geliştirilmiş bir formdur. Mizaç ve Karakter Envanteri (Temperament and Character Inventory=TCI=MKE): Cloninger’in kişilik kuramını temel alarak geliştirdiği TCI, 240 maddeden oluşan “doğru” ya da “yanlış” şeklinde yanıtlanan bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Zaman sınırlaması yoktur. Bu yedi faktörlü kişilik envanterinin geçerlik ve güvenirliği hem genel popülasyonda hem de psikiyatrik hastalarda sınanmış ve replike edilmiştir. TCI’ın 125 maddeli kısa formu, 140 maddeli formu ve en yaygın olarak kullanılan 240 maddeli formu mevcuttur (35). Çalışmamızda 240 maddelik form kullanılmıştır. TCI’ın geçerlik ve güvenirliği 2001 yılında Köse ve Sayar tarafından gerçekleştirilmiştir (116). Korku Soru Listesi: 1977’de Halam ve Hafner tarafından, normal popülasyonda fobik semptomların kümeleşmesine dayanılarak oluşturulan, 55 sorusu yaygın olarak korkulan durumları, 15 sorusu genel semptomları içeren, olguların kendi korku düzeylerini 0-3’lük bir skala üzerinde derecelendirdikleri bir soru listesidir (78). Ruhsal Belirti Tarama Listesi (SCL-90-R): SCL-90-R (Symptom Checklist) Derogatis başkanlığında bir ekip tarafından gerçekleştirilmiş olan ve psikiyatrik belirtileri, bireyin içinde bulunduğu zorlanmanın ya da yaşadığı olumsuz stres tepkisinin (distress) düzeyini gösteren psikiyatrik tarama aracıdır (42). 5 dereceli Likert tipi cevaplanan 90 maddeden oluşur ve kendini değerlendirme ölçeğidir. Ölçekten üç ayrı genel puan hesaplanabilmektedir.Genel belirti düzeyi (Global 38 Symptom Index/GSI), pozitif belirti toplamı (Pozitif Symptom Total/PST) ve pozitif belirti düzeyi (Positive Symptom Distress Index/PSDI) . Ölçeğin ayrıca 9 ayrı belirti grubunu yansıtan alt ölçekleri bulunmaktadır. 1) Somatizasyon, 2) Obsesif-Kompulsif, 3) Kişilerarası duyarlık, 4) Depresyon, 5) Anksiyete, Öfke-Düşmanlık, 7) Fobik Anksiyete,8) Paronoid düşünce, 9) Psikotisizm ve bu alt ölçeklere girmeyen maddelerden oluşan ek ölçek. Ölçek genel ortalama puanı olan GSI’deki artış bireydeki psikiyatrik belirtilerden duyulan sıkıntının artışına işaret eder ve ölçeğin en iyi endeksidir. PST arttıkça, bireyin kendisinde ne kadar çeşitli psikiyatrik belirti algıladığını gösterir. PSDI’deki artış ise, bireyin kendisinde varolduğunu algıladığı belirtilerden duyduğu sıkıntının ağırlıklı ortalamasını gösterir. Türkiye’de testin geçerliği 1982’de Hayran, güvenirliği 1985’te Tufan tarafından araştırılmıştır (163 ). Golombok Rust Cinsel Doyum Ölçeği (Golombok Rust Inventory Of Sexual Satisfaction-GRISS) : Rust ve Golombok tarafından geliştirilen ölçeğin, 28 maddeden oluşan kadın ve erkek formları vardır. Ölçek, cinsel işlevleri ve cinsel fonksiyon bozukluklarını sıklık, iletişim, doyum, kaçınma, dokunma, vajinismus ve anorgazmi ( erkekte erken boşalma ve erektil disfonksiyon ) olmak üzere 7 alanda inceler. Dönüştürülmüş puanlar, her alana ait olan itemlerin ham puanlarının toplanarak, dönüştürülmüş puanlarının bulunması ile elde edilir. Dönüştürülmüş puanlar 1 ile 9 arasında derecelendirilerek cinsel fonksiyon bozukluğunun şiddeti hakkında bilgi vermektedir. 0-4 arası dönüştürülmüş puanlar “0”, 5 ve 5’in üstündeki dönüştürülmüş puanlar “1” olarak değerlendirilerek total puanlar hesaplanır. “0” sorgulanan alanda bir cinsel işlev bozukluğu olmadığını, “1” ise cinsel işlev bozukluğu olduğunu gösterir. Ayrıca ham puanların toplanması ile elde edilen dönüştürülmüş ve total puanlar, herhangi bir alanda cinsel işlev bozukluğu olduğunu belirtmektedir. Tuğrul ve arkadaşları, 1993’te ölçeğin ülkemizde de geçerli ve güvenilir olduğunu bildirmişlerdir (183). Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği Formu (Arizona Sexual Experiences Scale=ASEX): 5 itemli Likert tipi özdeğerlendirme ölçeği olup, 5 maddeden oluşan kadın ve erkek formları vardır. Cinsel dürtü, uyarılma, vajinal lubrikasyon, orgazma ulaşma kapasitesi ve orgazm sonucu doyum düzeyini belirler. Muhtemel total skorlar 5’ten 30’a kadar değişir. Yüksek skorlar cinsel işlev bozukluğunun daha fazla olduğunu gösterir (133). Somatik Duyumları Büyüterek Algılama Ölçeği (Somatosensory Amplification Scale=SSAS): Bedensel duyumları büyütme (somatosensory amplification) bedensel duyumları yoğun, nâhoş ve rahatsız edici biçimde algılama eğilimine işaret eder (18). Büyütme üç unsurdan oluşur : 1. Bedensel duyuma artmış bir dikkat ve teyakkuz hali, 2. Zayıf ve nadir bazı duyumlara seçici olarak yoğunlaşma, 3. Bedensel duyumlara onları daha rahatsız ve tehdit edici kılan duygulanım ve bilişlerle tepki verme. Bu durumun bedenselleştirme ve onunla 39 ilişkili aleksitimi süreciyle ilişkili olduğu öne sürülmüştür (20). Bedensel duyumları büyütme ölçeği Barsky ve ark. tarafından geliştirilmiş, geçerlik ve güvenirliği gösterilmiş on maddelik bir ölçektir (19). Hastalar her madde için 0 ile 4 arasında puan verirler. 10 itemli olup bir hastalık göstermeyen çeşitli rahatsız edici bedensel duyumu içerirler. Ölçek maddelerden alınan puanların toplanmasıyla elde edilen bir toplma büyütme (amplification) puanı verir. İstatistiksel Yöntem: Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda student’s t, mann whitney u, ki-kare- fisher exact test ve lineer regresyon kullanıldı. P<0.05 anlamlı kabul edildi. 40 BULGULAR Çalışmaya 40 vajinismus olgusu ve 50 kontrol grubu denek alınmıştır. Vajinismus grubunda yaş ortalaması 24.92, kontrol grubunda 25.35 bulundu. Yaş grupları açısından iki grup arasında fark saptanmadı. Vajinismus grubunda olguların 20’si (%50) ilköğretim, 14’ü (%35) lise , 6’sı (%15), yüksek okul yada üniversite mezunuydu. Kontrol grubunda olguların18’i (%36) ilköğretim, 23’ü (%46) lise, 9’u (%18) yüksek okul yada üniversite mezunuydu. Gruplar arasında eğitim durumu bakımından anlamlı fark yoktur. Vajinismus grubunun 24’ü (%60) ev hanımı, 1’i öğrenci (%2.5) , 4’ü memur (%10), 3’ü işçi (%7.5), 3’ü serbest meslek (%7.5), 5’i diğer (%12.5) grubundaydı. Kontrol grubunun 22’si (%44) ev hanımı, 13’ü (%26) memur, 9’u (%18) işçi, 6’sı (%12) diğer grubundaydı. Gruplar arasında meslek dağılımı açısından anlamlı fark yoktu. Vajinismus grubunun 4’ü (%10) köyde, 8’i (%20) ilçede, 2’si (%5) küçük ilde, 26’sı (%65) büyük ilde büyüdükleri saptandı. Kontrol grubunun 7’si (%14 ) köyde, 12’si (%24) ilçede, 1’i (%2) küçük ilde, 30’u (%60) büyük ilde büyüdükleri saptandı. Büyüdükleri yer açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Evlilik süresi açısından grupların denk olduğu saptandı. Olgularımızın çoğunluğu 1-3 yıllık evlilik süresine sahipti. Vajinismusu grubunun 14’ü (%35), kontrol grubunun 17’si ( %34) flört ederek evlendiklerini belirtmiştir. (Tablo 1) 41 Tablo I : Sosyodemografik Özellikler Çalışma grubu Kontrol grubu n % n % 20 50,0 18 36,0 2(lise) 14 35,0 23 46,0 3 (üni) 6 15,0 9 18,0 24 60,0 22 44,0 2 (öğr.) 1 2,5 3( mem.) 4 10,0 13 26,0 4 (işçi) 3 7,5 9 18,0 5 (serbt.) 3 7,5 6 (diğer) 5 12,5 6 12,0 Yetişme 1(köy) 4 10,0 7 14,0 2(ilçe) 8 20,0 12 24,0 3(Küçük il) 2 5,0 1 2,0 4(Büyük il) 26 65,0 30 60,0 Evlilik sü 1(<6ay) 7 17,5 2 4,0 2(<1yıl) 4 10,0 6 12,0 3(1-3yıl) 17 42,5 28 56,0 4(4-6yıl) 7 17,5 13 26,0 Evlilik bç 1(kaçarak) 1 2,5 1 2,0 2(anlaşma) 4 10,0 4 8,0 3(gör/ist) 11 27,5 21 42,0 4(gör) 10 25,0 7 14,0 5(flört) 14 35,0 17 34,0 Eğitim 1(ilköğ.) Meslek 1(ev ha) 42 Ki-kare P 1,80 0,405 10,96 0,052 1,14 0,767 2,86 0,580 Vajinismus grubunda kadınların 16’sı (%40) “sıklıkla”, 8’i (%20) “çok sıklıkla” cinsel ilişki sırasında korku duygusu bildirdi. Kontrol grubunun 4’ü (%8) çok sık, 6’sı (%12) “sık” olarak cinsel ilişki sırasında korku bildirdi. Vajinismus olgularının oranları, kontrol grubuyla karşılaştırıldığında fark ileri derecede anlamlıydı (p=0.000****). (Tablo 2) Tablo 2: cinsel ilişki sırasında korku Çalışma grubu Kontrol grubu N % n % 1(seyrek) 16 40,0 40 80,0 2(sık) 16 40,0 6 12,0 3(çok sık) 8 20,0 4 8,0 Ki-kare P 15,24 0,000*** Vajinismus grubunda kadınların 12’si (%30.8) cinsel ilişki sırasında kuruluk ve darlık hissinden “çok sıklıkla” , 10’u (%25.6) “sıklıkla” kuruluk darlık hissinden yakındılar. Kontrol grubunun 11’i (%22.4) “sıklıkla” kuruluk darlık hissinden yakınırken hiçbirisi “çok sık” kuruluk darlık yakınması iletmedi. fark karşılaştırıldığında ileri derecede anlamlıydı (p=0.000***). (Tablo 3) Tablo 3:Cinsel organda kuruluk-darlık hissi Çalışma grubu Kontrol grubu N % n % 1(seyrek) 17 43,6 38 77,6 2(sık) 10 25,6 11 22,4 3(çok sık) 12 30,8 43 Ki-kare P 19,17 0,000*** Gruplar arasındaki Vajinismus grubunda kadınların 15’i (% 41.7) cinsel ilişki sırasında “çok sık” ağrı duyduğunu belirtti. Kontrol grubunda “çok sık” ağrı yakınmasını 1 kişi (%2) iletti. Her iki grup arasındaki fark karşılaştırıldığında ileri derecede anlamlı bulundu (p=0.000***). (Tablo 4) Tablo 4: Cinsel ilişki sırasında cinsel organlarda ağrı duyma Çalışma grubu Kontrol grubu N % n % 1(seyrek) 12 33,3 38 76,0 2(sık) 9 25,0 11 22,0 3(çok sık) 15 41,7 1 2,0 Ki-kare P 24,33 0,000*** Vajinismus grubunda olguların 15’i (%38.5) halen giriş denemesinde bulunmadıklarını, 10 kişi ( %25.6) zaman zaman giriş denemesinde bulunduklarını ifade etti. Hastaların büyük çoğunluğunun 30.5 aylık evlilik süresi düşünüldüğünde büyük oranda hastanın giriş olmadan cinsel yaşamlarını sürdürdükleri söylenebilir. (Tablo 5) Tablo 5: Cinsel giriş deneme sıklığı 0(deneme yok) 15 38,5 1(zaman zaman) 10 25,6 2(sıklıkla) 6 15,4 3(her sevişmede) 8 20,5 Vajinismus grubunun aile ve akrabaları arasında vajinimus öyküsünün varlığı 5 olguda (%12.5) saptandı. Kontrol grubunun aile ve akrabalarında vajinismus öyküsüne rastlanmadı. Fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu ( p= 0.037*). (Tablo 6) Tablo 6: Ailede Vajinismus Öyküsü Çalışma grubu Kontrol grubu n % N % 0(yok) 35 87,5 50 100,0 1(var) 5 12,5 Ki-kare 6,61 44 P 0,037* Yetişme, büyüme çağında ebeveynlerden algılanan olumsuz cinsel mesajlar ve kızlık zarı uyarısı açısından gruplar arasında herhangi bir fark saptanmadı. Vajinismus grubunda cinsellikle ilgili olarak 17 kişi (%42.5) “en az” düzey , kontrol grubunda 17 kişi (%34)“en az” düzeyde olumsuz mesaj algısı bildirdi. Kızlık zarı ile ilgili olarak vajinismus grubunda 14 kişi (%35) “en az”, kontrol grubunda 21 kişi (%42) “en az” uyarı bildirdi. (Tablo 7-8) Tablo 7 : Büyüme Çağında Ebeveynlerden Cinselliğe Dair Olumsuz Mesaj Algısı Çalışma grubu Kontrol grubu n % n % 0(en az) 17 42,5 17 34,0 1 9 22,5 11 22,0 2 10 25,0 14 28,0 3 3 7,5 2 4,0 4(en çok) 1 2,5 6 12,0 Ki-kare 3,57 P 0,467 Tablo 8: Büyümesi Sırasında Kızlık Zarı İle İlgili Uyarı Mesajı Çalışma grubu Kontrol grubu n % n % 0(en az) 14 35,0 21 42,0 1 13 32,5 12 24,0 2 10 25,0 10 20,0 3 2 5,0 7 14,0 4(en çok) 1 2,5 Ki-kare 4,15 45 P 0,385 Vajinismus grubunda 33 kişi (%82.5), kontrol grubunda 44 kişi (%88), 15 yaş altı fiziksel kötüye kullanıma maruz kalma tanımlamadılar. Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı.(Tablo 9) Tablo 9: 15 Yaş Altı Fiziksel Kötüye Kullanım Çalışma grubu Kontrol grubu N % N % 0(yok) 33 82,5 44 88,0 1(aile içi) 5 12,5 6 12,0 3(iç+dış) 2 5,0 0 0,0 Ki-kare 2,58 P 0,275 Vajinismus grubunda 35 kişi (%87.5), kontrol grubunda 47 kişi(%94) herhangi bir cinsel kötüye kullanım tanımlamadı. Gruplar arasında cinsel kötüye kullanım açısından herhangi bir fark saptanmadı .(Tablo 10) Tablo 10 :15 Yaş Altı Cinsel Kötüye Kullanım Çalışma grubu Kontrol grubu N % N % 0(yok) 35 87,5 47 94,0 1(aile içi) 1 2,5 1 2,0 2(aie dış) 1 2,5 1 2,0 3(iç+dış) 1 2,5 4(diğer) 2 5,0 1 2,0 46 Ki-kare 2,00 P 0,735 Cinsel bilgilenme düzeyi algısı açısından kontrol grubunda 42 kişi (%84) yeterli bilgi düzeyi bildirirken, vajinismus grubunda 17 kişi (%42.5) yeterli bilgi düzeyi bildirdi. Fark istatistiksel açından oldukça anlamlı bulundu (p= 0.000***). (Tablo 11) Tablo 11: Cinsel Bilgi Düzeyi Algısı Çalışma grubu Kontrol grubu N % n % 0(az) 2 5,0 3 6,0 1(yetrsz) 19 47,5 5 10,0 2(yanlış) 2 5,0 3(yeterli) 17 42,5 42 84,0 Ki-kare 20,09 P 0,000*** Kontrol grubunda 48 kişi (%96) eşinin bilgi düzeyini yeterli bulurken, vajinismus grubunda 32 kişi (%80) yeterli bulduğunu belirtti. Kontrol grubu lehine yüksek bulunan oran istatistiksel açıdan anlamlı fark oluşturdu (p=0.021*). (Tablo 12) Tablo 12:Kadının , eşinin cinsel bilgi düzeyine ilişkin algısı Çalışma grubu Kontrol grubu N % N % 1(yetrsiz) 8 20,0 2 4,0 2(yeterli) 32 80,0 48 96,0 Ki-kare p 0,021* Vajinismus grubunda 33 kişi (%82.5), kontrol grubunda 39 kişi (%78) beden algısına ilişkin negatif imajlar açısından “en az” düzey tanımladı. Gruplar arasında herhangi bir istatistiksel fark saptanmadı. (Tablo 13) 47 Tablo 13: Beden Algısında Negatif-Olumsuz Algı Düzeyi Çalışma grubu Kontrol grubu N % N % 1(en az) 33 82,5 39 78,0 2 (orta) 6 15,0 8 16,0 3(en çok) 1 2,5 3 6,0 Ki-kare P 0,68 0,711 Vajinismus grubunda 34 kişi (%85), kontrol grubunda 47 kişi (%94) cinsel organlarla ilgili negatifolumsuz algı açısından “en az” düzey tanımladı. Gruplar arasında herhangi bir istatistiksel fark saptanmadı. (Tablo 14) Tablo 14: Cinsel Organlarıyla ilgili Negatif-Olumsuz Algı Düzeyi Çalışma grubu Kontrol grubu N % N % 1(en az) 34 85,0 47 94,0 2(orta) 5 12,5 2 4,0 3(en çok) 1 2,5 1 2,0 Ki-kare P 2,28 0,318 Vajinismus grubunda 29 kişi (%72.5), kontrol grubunda 45 kişi (%90) kimlik ve kişilik algısında negatif algı düzeyi açısından “en az” düzey tanımladı. Ancak istatistiksel fark saptanmadı. (Tablo 15) Tablo 15: Kimlik ve Kişilik Algısında Olumsuzluk 48 Çalışma grubu Kontrol grubu N % N % 1(en az) 29 72,5 45 90,0 2(orta) 10 25,0 4 8,0 3(en çok) 1 2,5 1 2,0 Ki-kare p 4,98 0,083 Vajinismus grubunda 17 kişi (%42.5) ağrıya dayanıksızlık belirtirken, kontrol grubunda 12 kişi (%24) ağrıya dayanıksızlık belirtti. Ağrı eşiği algısı açısından gruplar arasında fark saptanmadı. (Tablo 16). Tablo 16 Ağrı Eşiği skalası Çalışma grubu Kontrol grubu N % N % Dayanıksız 17 42,5 12 24,0 Az dayanıklı 18 45,0 19 38,0 Kısmen dayanıklı 1 2,5 13 26,0 Dayanıklı 4 10,0 6 12,0 Ki-kare 10,59 P 0,014 Gruplar arasında yenilik arayışı toplam puan (NS) ve alt başlık değerleri olan “keşfetmekten heyecan duyma-Kayıtsız bir katılık” (NS1), “dürtüsellik-iyice düşünme” (NS2), “savurganlık-tutumluluk” (NS3), “düzensizlik-düzenlilik” (NS4), açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo17, Grafik 1) Tablo 17 : TCI Yenilik Arayışı Alt Ölçeğinin Karşılaştırması Çalışma grubu Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS P NS1 5,60 1,98 5,56 1,79 ,920 NS2 3,73 1,48 3,64 1,60 ,797 NS3 3,55 1,57 3,52 1,69 ,931 NS4 3,85 1,35 4,06 1,74 ,533 NS 16,73 4,17 16,78 3,45 ,946 49 Grafik 1 : TCI-Yenilik Arayışı Alt Ölçeğinin Gruplara Göre Dağılımı 6 5 4 3 Çalışma grubu 2 Kontrol grubu 1 0 NS1 NS2 NS3 NS4 Gruplar arasında zarardan kaçınma toplam puan (HA), ve alt başlık değerleri olan “beklenti endişesi ve karamsarlık-sınırsız iyimserlik” (HA1), “belirsizlik korkusu” (HA2), “yabancılardan çekinme” (HA3), “çabuk yorulma ve dermansızlık” (HA4), açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo 18, Grafik 2) Tablo 18 : TCI-Zarardan Kaçınma Alt Ölçeğinin Karşılaştırması Çalışma grubu Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS P HA1 6,23 2,30 6,04 1,93 ,679 HA2 4,03 1,51 4,22 1,11 ,483 HA3 4,43 1,63 3,72 1,87 ,064 HA4 4,85 2,21 4,02 1,77 ,051 HA 19,52 5,64 18,00 4,90 ,174 50 Grafik 2 : TCI-Zarardan Kaçınma Alt Ölçeğinin Gruplara Göre Dağılımı 7 6 5 4 Çalışma grubu 3 Kontrol grubu 2 1 0 HA1 HA2 HA3 HA4 Vajinismus grubunun duygusallık (RD1 Puanı) kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). Gruplar arasında “ödül bağımlılığı” toplam puan (RD), “bağlanma” (RD3), “bağımlılık” (RD4) alt başlık değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo 19, Grafik 3) Tablo 19 : TCI-Ödül Bağımlılığı Alt Ölçeğinin Karşılaştırması Çalışma grubu Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS P RD1 7,98 1,46 6,80 1,86 ,002** RD3 4,85 1,85 4,76 1,76 ,814 RD4 2,38 1,19 2,78 1,40 ,150 RD 15,20 2,82 14,34 3,04 ,172 Grafik 3: TCI-Ödül Bağımlılığı Alt Ölçeğinin Gruplara Göre Dağılımı 8 7 6 5 Çalışma grubu 4 3 Kontrol grubu 2 1 0 RD1 RD2 RD4 51 Gruplar arasında “sebat etme” puanı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo 20, Grafik 4) Tablo 20:TCI-Sebat Etme Alt Ölçeğinin Karşılaştırması Çalışma grubu P Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS p 5,13 1,87 4,68 1,89 ,268 Grafik 4 : TCI-Sebat Etme Alt Ölçeğinin Gruplara Göre Dağılımı 5,2 5,1 5 4,9 4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 P Çalışma grubu Kontrol grubu Gruplar arasında “kendi kendini yönetme” toplam puan (S) ve alt başlık değerleri olan “sorumluluk almakınama” (S1), “amaçlılık-amaçsızlık” (S2), “beceriklilik” (S3), “kendini kabullenme-kendisiyle çekişme” (S4), “aydınlanmış ikinci mizaç” (S5) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo 21,Grafik 5) 52 Tablo21 :TCI-Kendi Kendini Yönetme Alt Ölçeğinin Karşılaştırması Çalışma grubu Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS P S1 4,43 1,68 4,54 2,11 ,780 S2 4,85 1,55 4,90 1,37 ,871 S3 2,75 1,35 3,00 1,31 ,378 S4 5,75 2,44 6,00 2,58 ,641 S5 8,18 1,99 8,08 2,22 ,833 S 25,95 6,05 26,52 6,83 ,680 Grafik 5: TCI-Kendi Kendini Yönetme Alt Ölçeğinin Gruplara Göre Dağılımı 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Çalışma grubu Kontrol grubu S1 S2 S3 S4 S5 Gruplar arasında “işbirliği yapma toplam puan” (C) ve alt başlık değerleri olan “sosyal kabullenme-sosyal hoşgörüsüzlük” (C1), “empati duyma-sosyal ilgisizlik” (C2), “yardımseverlik-yardımsevmezlik” (C3), “acımaintikamcılık” (C4), “temiz kalplilik vicdanlılık-kendi kendine yarar sağlama” (C5) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo 22,Grafik 6) 53 Tablo 22:TCI-İşbirliği Yapma Alt Ölçeğinin Karşılaştırması Çalışma grubu Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS P C1 5,58 1,89 5,70 1,80 ,750 C2 4,20 1,70 4,24 1,55 ,907 C3 5,03 1,21 4,74 1,32 ,294 C4 7,35 2,79 6,48 2,54 ,126 C5 6,60 1,30 6,66 1,32 ,829 C 28,75 6,05 27,82 6,28 ,480 Grafik 6 : TCI-İşbirliği Yapma Alt Ölçeğinin Gruplara Göre Dağılımı 8 7 6 5 Çalışma grubu 4 3 Kontrol grubu 2 1 0 C1 C2 C3 C4 C5 Gruplar arasında “kendi kendini aşma” toplam puan (ST) ve alt başlık değerleri olan “kendini kaybetmekendilik bilincinde yaşantı” (ST1), “kişiler arası özdeşim-kendi kendine ayrışma” (ST2), “manevi kabullenmeakılcı maddecilik” (ST2) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05).(Tablo 23,Grafik 7) 54 Tablo 23:TCI-Kendi Kendini Aşma Alt Ölçeğinin Karşılaştırması Çalışma grubu Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS p ST1 6,83 2,40 5,86 2,69 ,079 ST2 5,05 2,12 5,00 1,54 ,897 ST3 7,38 2,20 6,76 2,47 ,222 ST 19,25 4,94 17,62 4,93 ,123 Grafik 7 : Kendi Kendini Aşma Alt Ölçeğinin Gruplara Göre Dağılımı 8 7 6 5 Çalışma grubu 4 3 Kontrol grubu 2 1 0 ST1 ST2 ST3 Gruplar arasında Mizaç ve Karakter Envanteri (TCI) toplam puan açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo 24.,Grafik 8) 55 Tablo 24:TCI-Toplam Puan Karşılaştırması Çalışma grubu TCI Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS p 130,53 10,22 125,76 13,62 ,070 Grafik 8: TCI-Toplam Puanlarının Gruplara Göre Dağılımı 135 130 125 120 TCI 115 110 105 100 Çalışma grubu Kontrol grubu Vajinismus grubunda, Korku Soru Listesinde şu alanlarda kontrol grubuna göre istatistiksel anlamlı fark saptandı. Fobi 11 (Kapalı Küçük Odalar) (p=,007**) Fobi 15 ( Yüksek Yerlerde Bulunmak) (p=,003**) Fobi 37 (Başkalarının Mide Bulantısını ya da Kusmasını Görme) (p=,033*) Fobi 41 (Kan Görme ) (p= ,007**) Fobi 46 (Diş Hekimine Gitmek) (p= ,006**) (Tablo 25) 56 Tablo 25: Hallam ve Hafner’in Fobi Soru Listesi Çalışma grubu Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS p Fobi1 ,20 ,46 ,28 ,64 ,712 Fobi2 ,18 ,55 ,38 ,85 ,385 Fobi 3 ,33 ,57 ,24 ,59 ,302 Fobi 4 ,25 ,59 ,18 ,44 ,620 Fobi 5 ,40 ,74 ,38 ,81 ,530 Fobi 6 ,35 ,70 ,38 ,70 ,852 Fobi 7 1,27 1,11 ,96 1,03 ,158 Fobi 8 ,80 ,99 ,66 ,94 ,388 Fobi 9 ,33 ,57 ,48 ,65 ,188 Fobi 10 ,15 ,36 ,44 ,79 ,118 Fobi 11 ,95 ,88 ,52 ,89 ,007** Fobi 12 ,38 ,67 ,74 1,05 ,129 Fobi 13 ,70 ,79 ,80 1,07 ,908 Fobi 14 ,10 ,30 ,22 ,58 ,493 Fobi 15 1,58 1,06 ,92 1,03 ,003** Fobi 16 ,78 ,89 ,68 1,00 ,321 Fobi 17 2,00 1,11 1,68 1,27 ,246 Fobi 18 5,00 ,22 ,20 ,57 ,151 Fobi 19 1,48 1,20 1,32 1,19 ,556 Fobi 20 ,78 1,03 ,70 1,02 ,563 Fobi 21 2,45 ,85 2,62 ,75 ,245 Fobi 22 1,00 1,13 1,20 1,16 ,407 Fobi 23 1,75 1,26 1,62 1,29 ,710 Fobi 24 2,05 1,04 2,20 ,99 ,461 Fobi 25 ,48 ,88 ,34 ,72 ,584 Fobi 26 1,23 1,12 1,28 1,20 ,899 Fobi 27 1,20 1,07 1,06 ,93 ,580 Fobi 28 1,20 ,82 1,30 ,99 ,777 Fobi 29 1,20 ,91 1,28 ,93 ,686 Fobi 30 ,98 ,70 ,88 ,94 ,252 Fobi 31 1,20 1,09 1,04 ,95 ,562 57 Çalışma grubu Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS p Fobi 32 Fobi 33 ,68 ,48 ,80 ,82 ,88 ,56 ,90 ,91 ,284 ,763 Fobi 34 ,55 ,75 ,44 ,70 ,397 Fobi 35 ,38 ,70 ,46 ,81 ,717 Fobi 36 ,63 ,74 ,60 ,86 ,629 Fobi 37 1,55 1,20 1,00 ,88 ,033* Fobi 38 ,78 ,86 ,76 ,87 ,902 Fobi 39 1,33 ,97 1,38 1,12 ,876 Fobi 40 1,80 1,04 1,40 1,05 ,069 Fobi 41 1,23 1,17 ,60 ,95 ,007** Fobi 42 1,50 1,20 1,14 1,07 ,160 Fobi 43 1,45 1,08 1,04 1,09 ,068 Fobi 44 1,45 1,20 1,46 1,18 ,997 Fobi 45 2,15 ,95 1,68 1,22 ,074 Fobi 46 1,53 1,18 ,84 1,04 ,006** Fobi 47 1,13 1,20 ,74 ,96 ,169 Fobi 48 1,43 1,08 1,12 1,00 ,184 Fobi 49 1,73 1,28 1,40 1,21 ,202 Fobi 50 1,40 1,06 1,00 ,95 ,064 Fobi 51 1,55 1,18 1,22 1,04 ,176 Fobi 52 1,25 1,15 1,00 ,95 ,336 Fobi 53 ,83 ,90 ,96 ,95 ,498 Fobi 54 ,68 ,97 ,34 ,69 ,058 Fobi 55 ,45 ,71 ,52 ,76 ,689 Fobi gruplandırmasına ilişkin bilgiler, Ek 3’te verilmiştir. 58 Vajinismus grubu ile kontrol grubu arasında F (Hastalık ve Yaralanmalar) öbeği açısından istatistiksel anlamlı fark saptandı (p=.016*). (Tablo 26) Tablo 26:Fobi Soru Listesi Alt Öbek Karşılaştırması Çalışma grubu Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS p A-Evden 3,78 3,16 3,46 3,86 ,313 B-Kapalı yer 2,60 2,31 3,20 3,21 ,582 C-Yüksek 4,40 2,45 3,48 2,57 ,056 D-Hayvan 11,20 5,54 11,28 5,05 ,782 E-Sosyal 10,03 5,73 9,50 6,32 ,569 F-Hastalık 17,48 7,98 13,56 7,19 ,016* G-Diğer 6,15 3,61 5,04 3,68 ,136 Toplam fobik puan açısından gruplar arası fark saptanmadı.(Tablo 27,Grafik 9) Tablo 27: Fobi listesi Toplam Puan Karşılaştırması Çalışma grubu Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS p 55,62 22,24 48,52 22,78 0,205 Fobik toplam Grafik 9 :Fobi total puanlarının gruplara göre dağılımı Çalışma grubu ER IG TA AS H D LI K AL SY SO Y VA N H AY SE K YÜ K PA Lı Kontrol grubu KA EV D EN 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 59 Vajinismus grubunda SCL-90-R’ın özellikle depresyon ve GSİ alt belirti kümelerinde fark ileri derecede anlamlıydı (p<0,001). Obsesif-Kompulsif, kişiler arası duyarlılık, anksiyete, ek belirtiler, pozitif belirti toplamı (PST) açısından fark orta düzeyde anlamlıydı (p<0.05). (Tablo 28, Grafik 10) Tablo 28:SCL-90-Ruhsal Belirti Tarama Çizelgesi Çalışma grubu Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS p Somatizsyn 1,07 ,75 ,77 ,67 ,012* Obse-Kom. 1,44 ,87 ,93 ,80 ,003** Depresyon 1,50 ,78 ,95 ,79 ,000*** Psikotizm ,71 ,59 ,54 ,64 ,041* Kiş.arası du 1,49 ,78 ,94 ,76 ,001** Anksiyete 1,17 ,82 ,72 ,71 ,003** Fobik anks. ,70 ,74 ,51 ,68 ,109 Düşmanlık 1,31 ,82 ,90 ,84 ,011* Paron. Düş. 1,32 ,89 ,93 ,81 ,017* EKB 1,23 ,77 ,81 ,67 ,007** GST 1,20 ,66 ,80 ,64 ,001*** PST 50,68 17,55 39,00 22,17 ,010** Grafik 10: SCL-90-R Puanlarının Gruplara Göre Dağılımı 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Çalışma grubu O SO 60 SI G M AT BS E SI F D EP R PS ES IK O T IN TE IK R AN PE R K SI YE T FO B IK H O S ID TIL EA TI O N EK B Kontrol grubu Vajinismus grubunda GRISS alt ölçeklerden “vajinismus”, “kaçınma”, “doyum” alanlarında ve GRISS total puanında istatistiksel açıdan ileri düzeyde anlamlı farklılık bulundu. (p=,000***). Aynı grupta “sıklık”, “anorgazmi” açısından fark orta düzeyde anlamlı farklılık gösterdi (p<0.005). Yine bu grup “dokunma” alanında istatistiksel fark gösterdi (p=,016*). İletişim açısından gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı. (Tablo 29-30, Grafik11) Tablo 29:GRISS Alt Ölçeklerinin Karşılaştırması Çalışma grubu Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS P Sıklık 4,80 2,26 3,54 1,70 ,003** Iletişim 4,45 2,37 4,54 1,79 ,838 Doyum 4,05 1,66 2,84 1,46 ,000*** Kacınma 5,05 1,96 3,58 1,83 ,000*** Dokunma 5,08 2,49 3,82 2,34 ,016* Vaginusmus 8,28 ,91 3,54 ,79 ,000*** Anorgazmi 4,28 1,83 3,42 ,81 ,004** GRISS 5,30 2,10 2,38 1,24 ,000** 61 Tablo 30: GRISS Alt Ölçeklerinin Total Puanlarına Göre Cinsel İşlev Bozukluğu Sıklığı Çalışma grubu Sıklık İletişim Doyum Kaçınma Dokunma Vajinismus Anorgazmi GRISSG1 Kontrol grubu N % N % 4 17 42,5 35 70,0 5 23 57,5 15 30,0 4 22 55,0 22 44,0 5 18 45,0 28 56,0 4 25 62,5 43 86,0 5 15 37,5 7 14,0 4 14 35,0 32 64,0 5 26 65,0 18 36,0 4 15 37,5 29 58,0 5 25 62,5 21 42,0 50 100,0 4 5 40 100,0 4 22 55,0 46 92,0 5 18 45,0 4 8,0 4 15 37,5 49 98,0 5 25 62,5 1 2,0 Ki-kare P 6,88 0,009** 1,07 0,300 6,64 0,010* 7,47 0,006* 3,73 0,053 90,0 0,000*** 16,47 0,000*** 39,59 0,000*** Grafik 11 :GRISS Alt Ölçek Puanlarının Gruplara Göre Dağılımı 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 k Sı lık im ti ş il e Çalışma grubu D um oy a m ın c Ka ok D a m un i us m m az s g nu or gi An Va G I R ta to SS Kontrol grubu 62 l Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği Kadın Formuna göre vajinismus grubu kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde daha zor orgazm olmakta (p=,006**), orgazmını daha az tatmin edici bulmaktadır (p=,005**). Vajinismus grubunun ACYÖ ölçeğinden aldığı toplam puan kontrol grubuna göre daha fazladır (p=008**). (Tablo 31, Grafik 12) Tablo 31:Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği Kadın Formu Çalışma grubu Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS P ARIZONA1 2,58 1,22 2,20 ,93 ,100 ARIZONA2 2,98 1,39 2,68 ,96 ,237 ARIZONA3 2,85 1,08 2,58 ,78 ,172 ARIZONA4 3,60 1,13 2,94 1,10 ,006** ARIZONA5 3,03 1,49 2,20 1,23 ,005** ACYÖ 15,03 5,16 12,60 3,31 ,008** Grafik 12:Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği skorlarının Gruplara Göre Dağılımı 4 3,5 3 2,5 Çalışma grubu 2 1,5 Kontrol grubu 1 0,5 0 ARIZONA1 ARIZONA2 ARIZONA3 ARIZONA4 63 ARIZONA5 Toplam SSAS (Somatik Duyumları Büyüterek Algılama) puanları açısından gruplar arasında herhangi bir fark saptanmamıştır. (Tablo 32,Grafik 13) Vajinismus grbunun toplam SSAS puanı daha yüksektir ancak bu istatistiksel fark yaratmamıştır. Tablo 32: Somatik Duyumları Büyüterek Algılama Ölçeği (SSAS) Toplam Puan Karşılaştırması Çalışma grubu SSAS(TOP) Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS p 29,51 6,86 28,70 6,53 ,570 Grafik13 :SSAS Total puanlarının gruplara göre Dağılımı 30 28 26 SSASTOP 24 22 20 Çalışma grubu Kontrol grubu 64 TARTIŞMA Sosyodemografik veriler: Vajinismus grubunda ortalama yaş 24.92 olarak saptanmıştır. Bu bulgu ülkemizde vajinismus gruplarındaki yapılan diğer çalışmalarla göstermektedir (107,176,87,182). Eğitim durumunun değerlendirilmesinde vajinismus grubunda ilköğretim mezunu oranı %50, yüksek okul mezunu oranı %15 bulundu. İncesu ve Yetkin’in çalışmasında bizim sonuçlarımıza benzer olarak ilköğretim mezunu %54.1, yüksek okul mezunu %14.4 bulunmuştur (88). Kayır İstanbul Tıp Fakültesinde yaptığı çalışmada ilkokul mezunu oranını %15, yüksek okul mezunu oranını %40 bulmuş, Tuğrul ve Sungur AÜ Tıp Fakültesinde yaptıkları çalışmada ilkokul mezunu oranını %17-23, yüksek okul mezunu oranını %26-50 olarak bulmuşlardır (107,176.182). Bu farklı sonuçlar üniversite hastanelerine başvuran topluluk ile hastanemize başvuran topluluğun sosyoekonomik düzey farklılıkları ile açıklanabilir. Hem kontrol hem de vajinismus grubunda en sık meslek %60 oranı ile ev hanımlığı bulundu. Bu oran , İncesu ve Yetkin’in araştırmasında tüm cinsel işlev bozukluğu olan kadınlarda %64.7 olarak bulunmuştur (88). Kayır İÜ Tıp Fakültesinde yaptığı çalışmada ev kadınlığı oranını %25 olarak bildirmiştir (107). Bu fark da yine üniversite hastanesine başvuran ve bir devlet hastanesine başvuran popülasyonun farklılığı ile açıklanabilir. Vajinismus grubunun %65 oranında büyük ilde büyüdükleri saptanmıştır. Bu oran ülkemizdeki diğer çalışmalarla benzer bulunmuştur (88,77,57). Kayır ve ark. cinsel terapiye başvuru için geçen ortalama evlilik süresini 44.4 ay, Tuğrul 30.7 ay olarak bildirmiştir (197,182). Bizim çalışmamızda Vajinismus grubunda ortalama evlilik süresi ve tedavi için başvuruda geçen süre diğer çalışmalarla uyumlu olarak 30.5 ay bulundu. Vajinismus gelişiminde evlilik sorunları ve istenmeyen evliliklerin etken olup olmadığı araştırılmıştır. Vajinismus grubunda (%35), kontrol grubunda (%42) oranında flört ederek evlendikleri saptanmış ve istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. İncesu ve Yetkin’in çalışmasında kadın olguların %48’i flört ederek evlendiğini belirtmiştir (88). Bizim sonuçlarımız da bu çalışma ile uyumludur. Cinsel işlev bozukluğunun kadına göre nedeni: Blazer (1964), ağrı olacağı korkusunu vajinusmusun önemli nedeni olarak bildirmiştir (143). Vaginismuslu kadınların %74’ü cinsel ilişki kuramamalarının altta yatan en önemli nedeni olarak ağrı duyacakları korkusunu bildirmişlerdir (29). Ward ve Ogden’in (1994) çalışması da sonuçlarımızı desteklemektedir (191). Bizim çalışmamızda vajinusmuslu kadınların %60’ı cinsel birleşme sırasında sıklıkla korku duygusu bildirdi. Literatürle uyumlu olarak cinsel ilişki sırasında ağrı duyup duymadıkları sorusuna vajinismuslu kadınların %66.7’si sıklıkla ağrı duyduklarını bildirdi. 65 Coit denemesi: Vajinusmuslu hastaların birleşmenin gerçekleşmediği denemeleri sonunda deneme sıklıklarının giderek azaldığı, sık olarak cinsel ilişki kurmadıkları, cinsel ilişkiden kaçınma eğiliminde oldukları bildirilmektedir (182). Bizim çalışmamızda 15 hasta (%38.5) halen giriş denemesinde bulunmadıklarını, 10 hasta (%25.6) çok ender olarak birleşme denemesinde bulunduklarını ifade etti. Hastaların büyük çoğunluğunun 30.5 aylık evlilik süresi düşünüldüğünde büyük oranda hastanın birleşme olmaksızın cinsel yaşamlarını sürdürdükleri ve bir tür kaçınma davranışı sergiledikleri düşünülmüştür. Aile yüklülüğü: Vajinismuslu kadınlar genellikle kendi cinsel organlarıyla ilgili utanç, iğrenme ve hoşlanmama duyguları taşıdıkları, bu duygular ve yanlış bilgilerin, kendisi de cinsel organlarından hoşlanmayan, seksten zevk almayan ve bazı durumlarda vajinismusu olabilen annelerden öğrenildiği ileri sürülmüştür (166). Etyolojiye yönelik başka bir çalışmada altı gruba ayrılarak negatif şartlanma grubunda annelerin cinselliği değersizleştiriciliğinden ve anneyle güçlü bir özdeşimden sözedilmiştir (16). Çalışmamızda Vajinismus grubunun aile ve akrabaları arasında vajinimus öyküsünün varlığı, kontrol grubundan anlamlı oranda daha yüksek saptanmıştır (p= 0.037*). Bu ailevi yüklülüğün “öğrenme” ya da “özdeşimle” ilgisi olabileceği gibi genetik geçiş de söz konusu olabilir. Dolayısıyla bu alanda yapılacak ileri genetik çalışmalara ihtiyaç vardır. Büyüme çağında ebeveynlerden algılanan cinsellikle ilgili olumsuz mesajlar ve kızlık zarı uyarısı: Ailenin cinsellikle ilgili tutumunun vajinusmus gelişiminde öneminden sözedilmiştir (69). Kayır ve Şahin vajinismuslu kadınların cinsellik konusunda tutucu ailelerden geldiğini belirtmişlerdir (105). Barnes negatif cinsel şartlanmadan söz ederek cinsellik fobisi olan bir anneyle özdeşleşilerek cinselliğin aşağılanıp değersizleştirildiğini ifade etmiştir (16). Ward ve Ogden (1994) çalışmalarında; vaginismus 89, vaginismus nedenlerini değerlendirirken “cinselliğin yanlış olduğuna inandırılarak yetiştirilme” seçeneğini ikinci sıraya koymuşlardır (191). Basson (1996), çalışmasındaki kadınların çoğunluğunun genel olarak cinsellik ve özel olarak da evlilik öncesi cinsel aktivite hakkında olumsuz görüşe sahip olduklarını bulmuştur (22). Çalışmamızda aileden gelen olumsuz cinsel mesajlar ve kızlık zarı uyarısı açısından kontrol grubu ile anlamlı farklılık bulunmamıştır. Hastaların ve kontrol grubunun benzer sosyoekonomik ve kültürel koşullardan geliyor olması ve neredeyse tüm toplumun aynı düşünme yapısından gelişinin bu sonuca neden olduğu düşünülmüştür. 15 yaş altı fiziksel kötüye kullanım: Fiziksel kötüye kullanım öyküsü vajinismusun olası etyolojik bağlantıları arasında sayılmış olmakla birlikte yakın tarihli bir çalışmanın bulgularında fiziksel kötüye kullanılma öyküsü ile vajinismus arasında önemli 66 bir ilişki gözlenmediği belirtilmiştir (157). Bizim çalışmamızda kontrol grubu ile vajinusmus grubu arasında 15 yaş altı fiziksel kötüye kullanım açısından anlamlı fark bulunmamıştır. 15 yaş altı cinsel kötüye kullanım: Cinsel travmaya maruz kalmanın yada tanık olmanın da vaginismus oluşumunda nedensel bir faktör olduğu ileri sürülmektedir (6,28,41,52). Malleson (1942) vajinismuslu kadınların erken cinsel travma veya lavman yapılmasını da içeren bedensel travmaları olduğunu ifade etmiştir (128). Kontrol ve karşılaştırma gruplarıyla yapılan çalışmalar bu iddiayı doğrulamamış ve cinsel kötüye kullanılmanın varlığı ile ilgili belirgin bir farklılık kaydedilmemiştir (16,83,147,187). Basson’ın çalışmasında, vaginismik kadınlarda cinsel kötüye kullanmanın varlığı oranı, genel toplum ortalamasından düşük çıkmıştır (22). Ward ve Ogden’in çalışmasında halen vaginismus olan kadınlar, vaginismus olmalarını hangi nedenlere atfettiklerini belirtmeleri kendilerinden istendiğinde, cinsel kötüye kullanım seçeneğini, önem sıralamasında en sona koymuşlardır (191). Bizim bulgularımızda da cinsel kötüye kullanım açısından gruplar arasında istatistiksel anlamlı herhangi bir fark saptanmayarak literatürle uyumlu bulunmuştur. Ancak yapısı gereği cinsel kötüye kullanım tespitinin zorluğu nedeniyle bu sonuçlara şüpheyle yaklaşmanın doğru olduğunu düşünüyoruz. Cinsel bilgi: Vajinismusun olası etyolojik nedenleri arasında cinsel bilgi/eğitim yetersizliğinden sözedilmiştir (55,166). Reissing ve arkadaşları ise cinsellik hakkındaki bilgileri bakımından vajinismus ve kontrol grubu arasında fark bulmadıklarını belirtmişlerdir (157). Vajinismus grubu %55, kontrol grubu %56 oranında hastada cinsel anatomi ve fizyoloji bilgilerinin yeterli olmadığını bildirdi. Sonuçta toplumumuzda genel olarak cinsel bilgilenmenin az olduğu ve bilgi düzeyi azlığının etyolojide yeri olup olmadığı konusunda daha geniş serili araştırmalara ihtiyaç olduğu düşünülmüştür. Cinsel bilgi düzeyi algısı Çalışma ve kontrol grubuna kendilerini cinsel bilgileri açısından yeterli bulup bulmadıkları sorulduğunda vajinusmus grubu %42.5, kontrol grubu %84 oranında yeterli hissettiklerini bildirmişlerdir. Her iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır. Kadınların cinsel bilgi düzeyleri açısından fark saptanmazken, kendilerinin cinsel bilgilerine ilişkin algılarında düşüklük saptanması, Kaplan’ın belirttiği düşük benlik algısıyla ve cinsel konularda kendilerini yetersiz hissetmeleri ile ilgili olabilir (93). Vajinismus grubunun bilgileri sorulduğunda yeterli olduğu yanıtı alınmasına karşın bu bilgilerin yeterliliği ile ilgili kendilerine güvensiz oldukları saptanmıştır. Bu nedenle güvenilir ve bilimsel cinsel eğitimin verilmesinin gerekli olduğu düşünülmüştür. 67 Eşinin cinsel bilgi düzeyini yeterli bulup bulmadığı Malleson (1942), vaginismus gelişiminde partnerlerinin cinsel bilgi düzeyinin yetersizliğinin rolü olabileceğini öne sürmüştür (128). Kontrol grubu vajinismus grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde eşlerinin cinsel bilgilerini yeterli bulduklarını ifade etmişlerdir. Bu sonucun vajinusmuslu kadınlarda patalolojinin kendileri dışında geliştiğine dair bilişsel çarpıtmalarının yanında; partnerlerde genel olarak bilgi düzeyinin yetersiz olduğunun ve tıpkı kendilerinde olduğu gibi eşlerinin cinsel bilgi düzeylerine karşı temel güvensizliklerini gösteriyor olabilir. Bizim çalışmamızda vajinismus eşleriyle ilgili bir araştırma planlanmamış olmakla birlikte vajinismus eşlerinin de bilgi düzeyleri açısından kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığı çalışmaların ilgi çekici sonuçları olacağı düşünülmüştür. Bedensel, cinsel ,kişisel, olumsuz (negatif) algı düzeyi: Vajinismus sorununa sahip kadınlarda kendine güvensizlik ve yetersizlik duygularından (93), cinselliğe yönelik olumsuz tutumdan (165,191), cinsel organlarıyla ilgili utanç, iğrenme ve hoşlanmama duyguları taşıdıklarından (166) söz edilmiştir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada Tuğrul ve Kabakçı vücut görüntüsü ile vajinismus arasındaki ilişkinin zayıf olduğunu belirtmişlerdir (182). Reissing ve arkadaşlarının vajinismus ve kontrol grubuyla yaptığı bir çalışmada vajinismus grubundaki kadınlarda pozitif cinsel kişisel vücut algılarını daha az saptadıklarını, ancak daha yüksek oranda negatif algı saptamadıklarını belirtmişlerdir (157 ). Bizim çalışmamızda bedensel, cinsel, kişisel olumsuz (negatif) algı düzeyi açısından gruplar arası anlamlı farklılık saptanmamış ve literatürle uyumlu bulunmuştur. Ancak cinsel tutumları tek boyutlu algılamayıp negatif tutumlarının yokluğunun pozitif tutum varlığı anlamına gelmediğini ya da tersini dikkate alarak, pozitif ve negatif boyutun ayrı ayrı değerlendirilmesi gerektiği sonucu çıkarılmıştır. Mizaç ve Karakter envanteri: Kişilik örgütlenmesinin vaginismus oluşumuyla ilişkili olduğu bildirilmiştir. 100 vaginismuslu kadından oluşan grubuna dayanarak Friedman (1962) kusurlu evliliklere sahip kadınların cinsellikle ilgili çelişkili duygularıyla mücadele etmek için çeşitli savunma mekanizmaları kullandıklarını; bunların sonradan onların kişilik tarzlarının bir parçası haline geldikleri hipotezini öne sürmüştür. Friedman vajinismusla ilgili olarak üç tip belirtmiş ve olguların çoğunu “uyuyan güzel” olarak isimlendirdi. Bu kadınların kocalarıyla kardeş gibi yaşayan çocuksu kadınlar olduğu, ailelerine bağımlı, ebedi öğrenci konumunda olduklarını belirtmiştir (69 ). Silverstein vajinismuslu kadınların %68 oranında öfkeyi ifade güçlükleri yaşayan, %91 oranında onay gereksinimi içinde olan kişiler olarak belirtmiştir (166). Çalışmalarda bu klinik hipotezleri test etmek için kullanılan kişilik envanterlerinin stantardı sağlanamamıştır (51,109). Ülkemizdeki bir çalışmada 100 vajinismuslu kadının psikolojik değerlendirmesinde; çocuksu kişilik, engellenilmişlik, güçlü duygusal ikilem, güvensizlik ve yetersizlik 68 duyguları, güncel sorunlardan kaçınma, gerçeği kavramada zayıflık ve üstben baskısıyla suçluluk duygularının baskınlığından sözedilmiştir (102). Çalışmamızda Cloninger’in bozukluklar yanında özellikleri saptayan standard mizaç ve karakter envanterini (TCI) kullanarak mizaç ve karakter özelliklerini değerlendirdik. Cloninger mizacın kalıtımsal-genetik olarak belirlenen ve algılara bağlı huylar ve becerileri, karakterin ise kültürel olduğunu, kavramlara dayalı amaçlar ve değerlerdeki bireysel farklılıkları yansıttığını belirtmiştir. Envanterin 7 boyutundan 4’ü mizaç, 3’ü karakter boyutunu yansıtır. Mizaç boyutunda yer alan “yenilik arayışı” boyutu Dopamin, “zarardan kaçınma” boyutu Serotonin, “ödül bağımlılığı” boyutu Noradrenalin, “sebat etme” boyutu da Glutamin ile ilişkilidir (35). Gruplar arasında TCI’nın yenilik arayışı, zarardan kaçınma, sebat etme, kendi kendini yönetme, işbirliği yapma, kendi kendini aşma alt bölümleri açısından farklılık bulunmamıştır. TCI’nın ödül bağımlılığı alt başlığının “duygusallık” bölümü, vajinismus grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık oluşturmuştur. Ölçeğin bu bölümü duygusallık, başkalarını memnun etme, diğerlerine karşı sempatik ve anlayışı olma, dramatik olaylardan fazla etkilenme, arkadaşlarının arzularına boyun eğme, yaptığı işin doğru-yanlışlığı konusunda aşırı uğraş itemlerini içerir. Envanterin “ödül bağımlılığı” bölümü mizaç boyutlarından olup davranışsal sürdürme ile ve nörotransmiter olarak da noradrenalin ile ilişkilidir. Noradrenerjik sistemin anksiyetedeki, fobik durumlardaki rolünü hatırladığımızda, üstelik buna davranışsal sürdürme eklendiğinde bulduğumuz sonuç oldukça anlamlıdır. Genetik olarak kalıtılan mizaç boyutunun bu farklılığı, vajinismusta noradrenerjik sistemin yapısal olarak araştırılmasını gerekli olduğunu düşündürmüştür. Halam ve Hafner’in Fobi Soru Listesi: Silverstein vajinismuslu kadınların %50’sinde diğer korkular başlığı altında iğne, dişçi korkularından sözetmiştir (166). Blazer 476 vajinismuslu kadınla yaptığı çalışmasında %21 oranında ağrı olacağı korkusu ve %10.2 oranında gebelik korkusu olduğunu belirtmiştir. Kaplan, vajinismuslu kadınlarda semptomun ortaya çıkmasından sonra ilişki girişimine karşı şartlı tepki geliştiğini ve vajinismusun ağrıya karşı bir tepki veya korku refleksi haline gelerek cinsel ilişkiden kaçınmaya yol açtığını iddia etmiştir (93). Dawkins ve Taylor (1961), ağrı korkusunun vaginismusun bir nedeni değil, daha ziyade bir semptomu olduğunu ileri sürmüşlerdir (40). Diğerleri, ağrı korkusunun vaginismus ile ilgili olası nedensel ve idame ettirici rolünü vurgulamışlardır (56,79). Vaginismus olan 476 kadınla yapılan bir görüşme çalışmasında Blazer (1964), ağrı korkusunu cinsellikten uzak durmanın en önemli nedeni olarak öne sürmüştür (29). Vaginismik kadınların %74’ünün, durumlarının altında yatan en önemli nedenin ağrı korkusu olduğunu belirttikleri bu bulgu, daha yakın tarihli Ward ve Ogden’in (1994) çalışmasıyla desteklenmiştir (191). Şırıngalar ve fitiller (Malleson, 1942), saldırgan bir baba (Barnes, 1986; O’Sullivan’s, 1979; Silverstein, 1989) ve olumsuz bir anne koşullaması (Shortle ve Jewelewicz, 1986) gibi çocukluk dönemine ait fiziksel travmalar dahil olmak üzere, çeşitli çocukluk deneyimleri, ağrı korkusunun oluşmasıyla 69 ilişkilendirilmiştir (128,16,147,166,165). Psiko-patolojide yeni teorilerin ortaya çıkmasıyla vaginismusun nedenlerine dair çeşitli farklı bakış açıları ortaya çıktı; yine de vaginismusun cinsellik/vajinal giriş ve/veya organik patolojiden kaynaklanan fobik unsurlara sahip bir psiko-fizyolojik bozukluk olduğuna dair temel bir fikir birliği var olduğu bildirilmiştir (129,198). Bizim çalışmamızda Vajinismus grubunda, Fobi Soru Listesinde şu alanlarda kontrol grubuna göre istatistiksel anlamlı fark saptandı. “Kapalı küçük odalar” (p=,007**), “yüksek yerlerde bulunmak” (p=,003**), “başkalarının mide bulantısını ya da kusmasını görmek” (p=,033*), “kan görmek” (p= ,007**), “diş hekimine gitmek” (p= ,006**) anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Vajinismus grubu ile kontrol grubu arasında fobi listesinde F (Hastalık ve Yaralanmalar) öbeği açısından istatistiksel anlamlı fark saptandı (p=.016*). Bizim çalışmamızda kadınların hastalanma ile ilgili anlamlı farklılık oluşturan korkuları hastalıkla beden bütünlüğünün zarar görmesi, hastalık sonucu acı çekme ve ölüm korkularını içeriyor olabilir. Tehdit edici durumlara maruz kalındığında hem trapezius hem de pelvik kaslarda aktivite artışı olduğunu gösteren bazı araştırmacılar , vajinistik tepkilerin tehdit edici bir durum karşısında gösterilen genel savunmanın bir parçası olduğu hipotezini ortaya atmışlardır (186 ). Cinsel birleşme, beden bütünlüğünün bozulup zarar görmesi tehditi taşıyarak genel savunma ihtiyacının bir parçası olabilir. Dolayısıyla sadece vajinal girişe odaklı bir terapide giriş problemi çözülse bile tehdit algılarıyla ilgili kognisyonlar üzerinde çalışılmadığı sürece sorunun tekrarlayarak disparoni ile sonuçlanacağı, kadınların gebe kalma ve gebelik ile ilgili problemleri vs nedeniyle süreç içinde sorun yaşamaya devam edeceğini düşünüyoruz. Ülkemizde cinsel ilişki, özellikle de “ilk gece” deneyimi kanlı çarşaf gibi geleneklerle, kan ve kanama ile ayrıca ağrı duyma ile ilişkilendirilmektedir. Kanama korkusu ve ağrı duymayı simgeleyen dişçi korkusunda istatistiksel anlamlı farkın çok önemli olduğu kanısına varıldı. Bu korkuların vajinismusun etyolojisine katkıda bulunabileceği düşünüldü. Ayrıca kızlık zarı deflorasyonuna atfedilen kanama ve ağrı duyularak bedenin zarar göreceği düşüncesiyle, hastalıktan ve yaralanmaktan korkma skalasındaki yüksekliğin oluştuğu ve bu korkuların da etyolojik faktölere atıfta bulunduğu düşünüldü. Vajinismuslu kadınların korkularının tipleri ortaktır. Bu nedenle onlardaki korkuların ve genel savunma ihtiyacının anlaşılarak çözümlenmesi oldukça önemlidir. Vaginismus, vajinal girişe karşı fobik bir tepki olarak da kavramsallaştırılabilir. Bu en azından bir kısım vaginismuslu kadın için doğru gibi görünmektedir. Vaginal giriş/fobisi kavramsalı, vaginal ve muhtemel vaginal olmayan girişle, beden bütünlüğünü bozarak ağrı ve acı yaratma potansiyeli taşıyan bağlantılı tüm durumların dikkatle değerlendirilmesi gerektiğini düşündürmektedir. Korku azaltması için tipik olarak kullanılan bilişsel davranışçı terapiler ve farmakolojik müdahaleler yerinde olacaktır (15). SCL-90-R’dan elde edilen sonuçların karşılaştırılması: Kaplan cinsel ilişkiden fobik bir şekilde kaçınan veya cinsel ilişkiden tiksinen kadınlarda, fobik kaçınmaların yanı sıra kaygı belirtilerini de yüksek oranda görüldüğünü bildirmiştir (93). Yakın zamanda yapılan 70 bir çalışmada ise, SCL-90-R’ın kısaltılmış versiyonu olan kısaltılmış semptom envanteri kullanılmış, vajinismus grubundaki kadınların kontrol grubu ile karşılaştırılmasında fark bulunmadığı tespit edilmiştir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise SCL-90-R ile yapılan karşılaştırmada vajinismus grubunun evlilik sorunlarıyla başvuran olgulara göre somatizasyon, anksiyete ve fobik anksiyete değerleri daha yüksek olarak saptanmıştır (77). Bizim çalışmamızda vajinismus grubunda SCL-90-R’ın özellikle depresyon ve GSİ (Genel semptom indeksi) alt belirti kümelerinde fark ileri derecede anlamlıydı. Pozitif semptom indeksi, ek belirtiler, anksiyete, kişiler arası duyarlılık, obsesyonlar açısından fark orta düzeyde anlamlı bulundu. Sonuçta vajinismus grubundaki kadınlar hemen tüm alanlarda kontrol grubuna göre daha fazla sıkıntı sergilediler. Dolayısıyla biz vajinismus olgularında kaygı belirtilerine daha önce dikkat çekilmiş olmakla beraber depresyonun da araştırılması gerektiğini düşünüyoruz. Cinsel işlev ve cinsel işlev bozukluğu: Araştırmacılar ve klinik hekimler sürekli olarak vaginismuslu kadınlarda penis girişinin olmadığı ancak tatmin edici cinsel ilişkiler kurduklarını ve vajinal giriş zorluklarının jinekolojik muayeneler yada tampon yerleştirme gibi cinsel olmayan durumlarda da ortaya çıkabildiğini belirtmişlerdir (23, 68,73,124). Vaginismusun bir cinsel işlev bozukluğu olarak sınıflandırılması (APA, 1994) tartışmalı bir sınıflandırmadır (6). Vaginismuslu kadınlar diğer cinsel işlev bozukluklarından şikayet ettikleri zaman, araştırmacılar çoğu zaman bu şikayetleri onların kronik vajinal giriş zorluklarının ikincil sorunları olduklarını ileri sürerler (187). Genellikle diğer cinsel işlev bozukluklarıyla karşılaştırıldığında, kadınların cinsellik ve ilişkileri ile ilgili raporlar olumludur (83). Aksine yakın tarihli bir araştırma da kontrol grubuyla karşılaştırmada vajinismus olan kadınlarda cinsel istek, uyarılma, zevk ve kendi kendine stimülasyon bakımından kayda değer farklılık bulunmuştur. Bu çalışmada vajinismus grubundaki kadınlarda daha az istek, daha az zevk, daha az uyarılma, daha az kendi kendine stimülasyon seviyelerine sahip oldukları bulunmuştur. Yine ülkemizdeki bir çalışmada vajinismuslu kadınların pek sık cinsel ilişkiye girmedikleri, ilişkiden kaçındıkları ve cinsel ilişki sırasında pek zevk almadıkları saptanmıştır (182). Çalışmamızda vajinismus grubunda GRISS alt ölçeklerden “vajinismus”, “kaçınma”, “doyum” alanlarında kontrol grubuna göre istatistiksel açıdan ileri düzeyde anlamlı farklılık bulundu (p=,000***). “Kaçınmadaki” farklılık vajinismusun hem gelişimine hem de seyrine atıfta bulunmaktadır. “Doyumda” rastlanan yetersizlik vajinal giriş dışında cinselliğin tüm alanlarının etkilendiğini göstermiştir. Aynı grupta “sıklık”, “anorgazmi” ve GRISS total puanları açısından fark orta düzeyde anlamlı farklılık gösterdi. Sıkıktaki azalmanın giriş denemesi olacağı korkusu nedeniyle cinsel yaşam sıklığının azalması ya da uzun süren denemeler sonunda yılgınlığa bağlı cinsellikten soğumanın etkesine bağlı olduğu şeklinde yorumlandı. Vajinismuslu kadınlarda “dokunma” alanında istatistiksel farkın (p=,016*) vücut bütünlüğünün bozulmasına ya da bu yönde girişime işaret edebileceği 71 düşünülerek dokunmaya karşı hassasiyeti gösterebileceği düşünüldü. İletişim açısından gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı. Arizona cinsel yaşantılar ölçeği (ACYÖ) kadın formuna göre de vajinismus grubu kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde daha zor orgazm olmakta (p=,006**) , orgazmını daha az tatmin edici bulmaktadır (p=,005**). Aynı grubun ACYÖ ölçeğinden aldığı toplam puan kontrol grubuna göre daha fazladır (p=,008**). Toplam puan yükseldikçe cinsel fonksiyon bozukluğu artmaktadır. Bu formun bulguları da cinsel işlevi değerlendiren diğer bir form olan GRISS’ten elde edilen sonuçlarla uyumlu bulunmuştur. Cinsel işlevleri değerlendiren formlar vajinal girişle ilgili olan zorluklar ile vajinal girişle ilgili olmayan zorlukları ayrıştırmamaktadır. Dolayısıyla vajinismus olan kadınların daha düşük olan cinsel işlevinin vajinal giriş sorunlarının sonucu mu yoksa vajinismus oluşumunda temel bir faktör mü olduğu sorusu akla gelse de süreç içinde bir neden-sonuç ilişkisi olmaktan çıkarak global anlamda cinselliği etkilediği açıktır. Vajinismusun, nedensellik çıkarımları bir yana çiftlerin cinsel yaşamlarının tüm boyutlarını etkileyen bir cinsel işlev bozukluğu olduğunu düşünüyoruz. Ağrı eşiği skalası: Vajinismusta ağrı duyacağı korkusunun yaygınlığından söz edilmiştir (29). Kaplan semptom oluştuktan sonra bunun ağrıya karşı fobik reaksiyon haline geldiğinden söz eder (93). Reissing ve arkadaşlarının vajinismuslu kadınları vulvar vestibilit ve ağrı şikayeti olmayan kadınlarla karşılaştırdıkları çalışmada; pamuklu çubuk testinde vajinismusu olan tüm kadınların ağrı tepkisi verdiğini ve vajinismus ile VVS grupları arasında ağrı yoğunluğunu, niteliğini ve katastrofobisini değerlendiren anketlerde belirgin farklar bulmadıklarını, dolayısıyla ağrının vajinismusta şimdiye dek ihmal edilmiş bir unsuru olduğunu belirtmişlerdir. Yazarlar, vajinismus ve disparoninin ağrı ile karakterize cinsel bozukluklar yerine, cinselliğe engel olan ağrı bozuklukları olarak yeniden kavramsallaştırılmasını önermişlerdir (27). Kaplan’a göre vücutlarında ağrı ve acı hisseden hastalar bedenleri yoluyla sembolik olarak bir intrapsişik çatışmayı ifade ediyor olabilirler. Bazı hastalarda duyusal ve limbik yapısal veya kimyasal anormallikler bunları ağrı deneyimine yatkın kılar (101). Çalışmamızda ağrının fobik bir reaksiyon olma olasılığı dışında, ağrı duyumunun ve deneyiminin vajinismuslu kadınlarda daha farklı algılanıp algılanmadığını, dolayısıyla ağrı yatkınlığını araştırdık. Bizim çalışmamızda ağrı eşiği skalası açısından her iki grupta istatistiksel anlamlı fark bulunmamakla beraber, vajinismus grubunda %42.5, kontrol grubunda %24 oranında hasta ağrıya dayanıksızlık belirtti. İstatistiksel olarak anlamlı farkın gösterilememesinin hastalığın doğası gereği denek sayısındaki kısıtlılığa bağlandı. Örneklemin daha geniş tutularak yapılacak olan çalışmalarda bu konuda daha net sonuçlar elde edilebileceği düşünüldü. Somatik duyumları büyüterek algılama ölçeği: 72 Çalışmamızda kadınların hastalanma ile ilgili anlamlı farklılık oluşturan korkuları hastalıkla beden bütünlüğünün zarar görmesi, hastalık sonucu acı çekme ve ölüm korkularını içeriyor olabilir diye düşünmüştük. Buradan yola çıkarak bu kadınların bedensel duyumlarına karşı daha yoğunlaşmış ve bunları daha fazla katastrofobik algılayabileceklerini düşünüp bedensel duyumlarını yorumlama düzeylerini araştırdık. Bedensel duyumları büyütme, bedensel duyumları yoğun, nahoş ve rahatsız edici biçimde algılama eğilimine işaret eder. Klasik psiko-analitik teori, (ör: Fenichel, 1945) vaginismusu erken çocuklukta yaşanan giderilememiş psiko-cinsel çatışmaların sebep olduğu bir konversiyon bozukluğu olarak kavramsallaştırmıştır (59). Konversiyon bozukluğu olan hastalar duygularını dışa vurmak için bedenselleştirmeyi kullanırlar. Vajinismuslu kadınlar da duygularını dışa vurmada zorlanan, duygularını ifade edemeyen kişilerdir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada vajinismus, konversiyon bozukluğu ve evlilik sorunlarıyla başvuran kadınlarda aleksitimi ve somatizasyon ilşikisine bakılan bir çalışmada konversiyon grubunun vajinismus grubuna göre daha aleksitimik, vajinismus grubunun da evlilik sorunu grubuna göre daha aleksitimik olduğu saptanmıştır ( 77 ). Bizim çalışmamızda somatizasyon açısından (Toplam SSAS puanları açısından) gruplar arasında herhangi bir fark saptanmamıştır. Ancak sözü edilen çalışmada karşılaştırılan gruplar farklıdır. Sonuçlardaki farkı bu açıklıyor olabilir. Kronik ağrı hastalarında, anlamlı olan somatik duyumları büyüterek algılama ölçeği açısından farklılığın olmaması, bize göre bazı araştırmacılarca ortaya atılan vajinismusun ağrı bozukluğu olarak kavramsallaştırılması hipotezindense ağrı duyulacağı korkusun ön planda olduğunu düşündürmüştür. Bu konuda vajinismus grubunu ağrı bozukluğu olan hastalarla karşılaştıran çalışmalar ilginç sonuçlar ortaya koyabilir. 73 SONUÇ VE ÖNERİLER Çalışmamızda cinsel işlev bozukluğu olarak vajinismus olan kadınlarla, cinsel ilişkide ağrı ve cinsel giriş zorluğu yaşamayan kadınları cinsel bilgi düzeyleri, kimlik, beden ve cinsel işlev algıları, fiziksel ve cinsel kötüye kullanım, cinsel işlevleri, korku tipleri, psikiyatrik semptom profilleri, mizaç ve karakter özellikleri, beden duyumlarını somatize etme eğilimleri ve ağrı eşikleri gibi vajinismus etyolojisinde rol aldığı düşünülen faktörler açısından karşılaştırdık. Hastanemize başvuran vajinismuslu kadınların ilköğretim mezunu oranı %50 bulunurken, en sık meslek olarak da %60 oranında ev hanımlığı tespit edilmiştir. Cinsel terapi için başvuru süresi literatürle uyumlu olarak 30.5 ay olarak saptanmıştır. Beklenildiğinin aksine kadınların çoğunun tanışarak, anlaşarak evlendiklerini bildirdikleri görülmüştür. Cinsel birleşmeyle ağrı ve acı duyacakları korkusu literatürde de belirtildiği şekliyle kadınların çoğunda saptanmıştır. Vajinusmuslu hastaların gerçekleşmeyen birleşme denemeleri sonunda deneme sıklıklarının giderek azaldığı, sık olarak cinsel ilişki kurmadıkları, cinsel ilişkiden kaçınma davranışları sergilemekte eğiliminde oldukları saptanmıştır. Çalışmamızda Vajinismus grubunun aile ve akrabaları arasında vajinimus öyküsünün varlığı, kontrol grubundan anlamlı oranda daha yüksek saptanmıştır (p= 0.037*) Bu ailevi yüklülüğün bir tür öğrenme ya da özdeşimle ilgisi olabileceği gibi genetik geçiş de söz konusu olabilir. Dolayısıyla bu alanda yapılacak ileri genetik çalışmalara ihtiyaç olduğu sonucu çıkarılmıştır. Çalışmamızda aileden gelen olumsuz cinsel mesajlar ve kızlık zarı uyarısı açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır. Bu olguların benzer sosyoekonomik ve kültürel koşullardan geliyor olmasıyla açıklanmıştır. Bu konuda olumsuz cinsel mesajlar ve kızlık zarı uyarılarının fazlasıyla kanıksanmış olduğu ve olumsuz olarak bile değerlendirilmediği yorumu yapılmıştır. Gruplar arasında cinsel ve fiziksel kötüye kullanım açısından fark bulunmayarak cinsel ve fiziksel kötüye kullanımın etyolojide rolü olmadığı ya da ayrıntılı değerlendirmelerle ortaya çıkarılabileceği sonucu çıkarılmıştır. Vajinismuslu kadınların kendilerini cinsel bilgi açısından daha yetersiz hissettikleri saptanmıştır. Bu noktada literatürde bildirilen düşük benlik algısı lehine yorumlanmıştır. Kadınların cinsellikle ilgili yanlış ve gerçek dışı bilgilerinin olup olmadığı bilinmese de ülkemizde cinsellik eğitiminin gerekliliği anlaşılmaktadır. Bu bulguların diğer bir sonucu da tedavinin başında cinsel bilgi vermenin önemidir. Kocaların cinsel bilgilerine ilişkin algıları da aynı şekilde vajinismus grubunda daha yüksek saptanarak, bu sonucun vajinusmuslu kadınlarda patalolojinin kendileri dışında geliştiğine dair bilişsel çarpıtmalarının yanında partnerlerde saptanan genel olarak bilgi düzeyinin yetersiz olduğunu gösterdiği sonucu çıkarılmıştır. Bizim çalışmamızda vajinismus eşleriyle ilgili 74 bir araştırma planlanmamış olmakla birlikte vajinismus eşlerinin de bilgi düzeyleri açısından kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığı çalışmaların ilgi çekici bulguları olabileceği sonucu çıkarılmıştır. Çalışmamızda bedensel, cinsel, kişisel olumsuz (negatif) algı düzeyi açısından gruplar arası anlamlı farklılık saptanmayarak etyolojide rolü olmadığı düşünülmüştür. Ancak negatif boyutun olmayışının, pozitif boyutun olduğu anlamına gelmediği saptanarak, cinsellikle ilgili ölçüm ve araştırmaların pozitif ve negatif boyutları birlikte ele alarak, çok boyutlu değerlendirilmesi gerektiği sonucu çıkarılmıştır. Mizaç ve karakter özelliklerinde, mizaç boyutunun ödül bağımlılığı boyutunda yer alan duygusallık bölümünün vajinismus grubunda saptanması, envanterin bu kısmının davranışsal sürdürmeyle ve noradrenalinle ilişkisiyle birlikte değerlendirildiğinde, korku endişe ve savunma ihtiyacının psikopatolojiye sekonder olmaktan çok primer ve kalıtımsal olduğu, dolayısıyla noradrenerjik sistemin bu hastalıkta yapısal olarak araştırılması gerektiği sonucu çıkarılmıştır. Bize göre vajinismuslu kadınların korkularının tipleri ortaktır. “Kapalı küçük odalar”, “yüksek yerlerde bulunmak”, “başkalarının mide bulantısını ya da kusmasını görmek”, “kan görmek”, “diş hekimine gitmek” korkuları kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Vajinismus grubu ile kontrol grubu arasında fobi listesinde F (Hastalık ve Yaralanmalar) öbeği açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmıştır. Bizim çalışmamızda kadınların hastalanma ile ilgili anlamlı farklılık oluşturan korkuları hastalıkla beden bütünlüğünün zarar görmesi, hastalık sonucu acı çekme ve ölüm korkularını içermekte ve cinsel birleşme, beden bütünlüğünün bozulup zarar görmesi anlamını taşımaktadır. Vaginismus, vajinal girişe karşı bir fobik tepki olduğu kadar genelde beden bütünlüğünün zarar görmesine, hastalık sonucu acı çekmeye, ölüm korkularına karşı genel bir savunma ihtiyacı olarak kavramsallaştırılabilir. Bu, en azından bir kısım vaginismik kadın için doğrudur. Bu durumda korku azaltması için tipik olarak kullanılan bilişsel davranışçı terapiler ve farmakolojik müdahaleler yerinde olacaktır. Cinsel birleşme, beden bütünlüğünün bozulup zarar görmesi tehditi taşıyarak genel savunma ihtiyacının bir parçası olabilir. Öyleyse vajinismuslu kadınlarda cinsel birleşmenin neden tehdit edici, zarar verici algılandığının anlaşılması gerekmektedir. Dolayısıyla sadece vajinal girişe odaklı bir terapide giriş problemi çözülse bile tehdit algılarıyla ilgili kognisyonlar üzerinde çalışılmadığı sürece sorunun tekrarlayarak disparoni ile sonuçlanacağı, kadınların gebe kalma ve gebelik ile ilgili problemleri vs nedeniyle süreç içinde sorun yaşamaya devam edeceği öngörülmektedir. Bizim çalışmamızda vajinismus grubunda SCL-90-R’ın özellikle depresyon ve GSİ (Genel Semptom İndeksi) alt belirti kümelerinde fark ileri derecede anlamlı bulunmuştur. GSI’deki artış bireydeki psikiyatrik belirtilerden duyulan sıkıntının artışına işaret eder ve ölçeğin en iyi endeksidir. Pozitif semptom indeksi, ek belirtiler, anksiyete, kişiler arası duyarlılık, obsesyonlar açısından fark orta düzeyde anlamlı bulunmuştur. Sonuçta vajinismus grubundaki kadınların hemen tüm alanlarda kontrol grubuna göre daha fazla sıkıntı içinde oldukları 75 görülmüştür. Dolayısıyla biz vajinismus olgularında kaygı belirtilerine daha önce dikkat çekilmiş olmakla beraber depresyonun da araştırılması gerektiğini düşünüyoruz. Vajinismus çiftlerin cinsel yaşamlarını etkileyen bir sorundur. Beklenildiği gibi kadınların değişik derecelerde cinsel hayatlarından memnun olmadıkları görülmüştür. Bu sonuç kadınların cinsel birleşme dışında cinselliğin diğer alanlarında sorun yaşamadığını bildiren çalışmalarla uyumlu değildir. Ancak cinselliğin çok boyutlu yönü dikkate alındığında kadınların sadece giriş sorunu yaşadıkları diğer alanların etkilenmediğini söylemek doğru değildir. Biz vajinismusun sadece bir giriş sorunu olmadığını, sonuçta süreç içinde cinselliğin pek çok boyutunu etkileyen bir cinsel işlev bozukluğu olduğunu düşünüyoruz. Dolayısıyla tedavi süreci penis girişine odaklanmanın ötesinde cinselliğin tüm boyutlarını dikkate alır tarzda yürütülmelidir. Ağrı eşiği açısından karşılaştırdığımız gruplarda istatistiksel fark saptanmamakla birlikte vajinismus grubunda daha yüksek oranda hasta ağrıya dayanıksızlık belirtmiştir. Bu ağrı deneyimi gerçekten limbik, kimyasal, duyusal bir yatkınlık mı, yoksa ağrı duyma beklentisi ve fobisiyle ilişkili bir durum mudur? Ağrı deneyimlerinin ağrı bozukluğu olan grupla karşılaştırılmasının ilginç olacağı sonucu çıkarılmıştır. Depresyon hastalarında, fibromiyalji hastalarında bedensel duyumları büyüterek yorumlama eğilimi mevcuttur ve somatizasyonla ilişkilidir. Biz vajinismusun da bir tür somatizasyon eğilimi taşıdığından yola çıkarak bedensel duyumları büyütme eğilimi taşıdıklarını varsaydığımız çalışmanın sonuçları bu ilişkiyi doğrulamamıştır. Ancak söz konusu algılamanın sadece fobik karşılaşma alanlarında mevcut olduğu ve diğer durumları kapsamadığı sonucu çıkarılmıştır. ÖZET DSM-IV’te vaginismus bir cinsel işlev bozukluğu olarak sınıflandırılmıştır ve cinsel ağrı bozuklukları altkategorisine dahil edilmiştir. Temel tanı kriteri; “vaginanın dış üçte birindeki kasların, tekrarlayan yada sürekli istem dışı ve cinsel ilişkiye engel olan spazmı” nın varlığıdır. Özellikle batılı kaynaklarda nadiren bildirilen vajinismus ülkemizde oldukça yüksek oranlarda görülmektedir. Bu çalışmada amacımız vajinismusla ilişkilendirilen etyolojik hipotezlerden bir kısmını, bu kadınların sosyodemografik özelliklerini, kişilik özelliklerini, fobik özelliklerini, cinsel işlevlerini, psikiyatrik semptom profillerini, somatizasyon ve ağrı eğilimlerini vajinal giriş zorluğu bulunmayan eşleştirilmiş kadın olgularla karşılaştırarak aralarındaki ne gibi farklılıklar olduğunu saptamaktır. Bu amaçla çalışmaya ; Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Cinsel İşlev Bozuklukları Polikliniğine ilk kez başvuran 40 kadın ile , Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması Merkezine başvuran 50 kadın alınmıştır. Çalışmaya alınan olgular sosyodemografik ve klinik görüşme formu eşliğinde değerlendirilerek, kişilik özellikleri için Cloninger’in Mizaç 76 ve Karakter Envanteri (TCI), fobik özelliklerinin niteliğinin saptanması için Halam ve Hafner’in Fobi Soru Listesi, psikiyatrik semptom profilleri için SCL-90-R, cinsel işlevlerinin ve işlev bozukluklarının değerlendirilebilmesi için Golombok Rust Cinsel Doyum Ölçeği (GRİSS) ve Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği (ACYÖ), somatizasyon eğilimleri için beden duyumlarını büyütme ölçeği (SSAS) kullanılmıştır. Vajinismuslu kadınların yaş ortalaması 24.9, evlilik süresi 30.5 ay, eğitim olarak yarısı ilköğretim mezunu ve yarıdan çoğu ev hanımı olarak saptanmıştır. Kadınların cinsel ilişki sırasında ağrı duymasının ve cinsel ilişki sırasında korkularının daha fazla olduğu, cinsel birleşmeden kaçınma davranışında bulundukları, aile ve yakın akrabalarında vajinismusa daha sık rastlandığı, kendi ve eşlerini cinsel bilgi düzeyi açısından yetersiz hissettikleri, duygusal ve onay ihtiyacı içinde oldukları, tipik korkuları olduğu, hastalanma ve zarar görme, beden bütünlüğünde bozulma korkuları yaşadıkları, vajinal giriş dışında cinsel işlevlerin hemen her alanında sorun yaşadıkları, depresyonun ve komorbid durumların araştırılması gerektiği sonucu çıkarılmıştır. Sonuç olarak vajinismusun cinsel işlevlerin pek çok alanını etkileyen bir cinsel işlev bozukluğu olduğu, tedavinin dilatatörlerle vajen genişletmesinden ve vajinal içe alımdan ibaret olmayıp, kadın cinselliğine ve savunma davranışına ait daha bütünsel bir bakışa sahip olması gerektiği, bu kadınların kaçınma ve korku davranışlarının, tehdit edici durum algılarının ve savunma ihtiyaçlarının üzerinde çalışılması gerektiği, genetik yatkınlığın ve noradrenerjik sistemin yapısal olarak araştırılması gerektiği sonucu çıkarılmıştır. 77 SUMMARY In DSM-IV vaginismus is categorized as a sexual dysfunction and inserted in sub-category of sexual pain disorders. The basic diagnosis criterion is that “it is the existence of the spasm of 1/3 muscle of vaginas outside, this spasm reiterates or is continuously unwilled and impedes sexual intercourse.” Especially in Western sources vaginismus which is rarely reported is seen at quite high rates in our country. In this work our aim is to compare some parts of etiological hypothesis that is connected with vaginismus, the sociodemographic features of these women, the features of their personalities, phobic features, their sexual function, psychiatric symptom profile with the cases of women who do not have pain tendency and somatization, the difficulty of vaginal entrance or complaint of pain and to determine what kind of differences they have. So to this work 40 women who applied to Bakirkoy Mental and Neurological Illness Training and Research Hospital-Sexual Dysfunction Polyclinic for the first time and for control group, 50 women who applied to Mother-Child Health Family Planning Centre have been accepted. With the cases that were taken to this work, accompanied by the socio-demographic and clinic consultation form’s evaluation, Cloninger’s disposition and character inventory for their features of personality, Halam and Hafner’s phobia question list for determining their phobic features’ quality, SCL-90-R for psychiatric symptom profiles, Golombok Rust sexual satisfaction scale and Arizona sexual experience scale for the evaluation of their sexual function and function disability, the body sensation enlargement scale for the tendency of somatization have been used. The average age of the women with vaginismus is determined 24.5, their average marriage period is 30.5 months, education levels half of them are elementary, and more than half of them are housewives. Women’s feeling pain and having anxiety at the time of sexual intercourse, their deed of avoiding sexual union, their and their partners’ feeling insufficient on the level of sexual knowledge, their being sentimental and in need of affirmation, especially getting sick and being harmed, having fear for disorder in the wholeness of body, addition to vaginal entrance, having also problems in all the fields of sexual function and research for the depression and comorbid circumstances’ necessity have been concluded. As a result vaginismus being a sexual function disability that affects all the fields of sexual functions and its medical treatment’s not only being composed of vagina widening with dilators and vaginal act of taking in, the necessity of an entire view concerning female sexuality, behavior and the necessity of working on these women’s evasion, anxious behaviors, their perception of threatening conditions and defense needs have been concluded. 78 KAYNAKLAR: 1) Abraham AM (1977) Treatment of vaginismus. N Z Med J 86:445. 2) Abraham HC (1956) Therapeutic and psychological approach to cases of unconsummated marriage. Br Med J 1:837-839. 3) Abramov L, Wolman I, Higgins MP (1994) Vaginismus: An important factor in the evaluation and management of vulvar vestibulitis syndrome. Gynecol Obstet Invest 38:194-197. 4) Adam E, Şar V, Tükel R, Üçok A ve ark: Psikiyatri Ders Notu.İstanbul: İstanbul Üniversitesi Yayınları No: 4139,2001 5) American College of Obstetricians and Gynecologist (1995) ACOG technical bulletin: Sexual dysfunction. Int Gynecol Obstet 51:265-277. 6) American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed).Washington, DC. 7) American Psychiatric Association(1995) Training in and dissemination of empirically-validatedpsychological treatments: Report and recommendations. Clin Psychol 48:3-24. 8) Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı.4.Baskı. Köroğlu E, çev.editörü. Ankara: Hekimler Yayın Birliği,1995. 9) Annotated Comparative Listing of DSM-II and DSM-III (Appendix C ), In: DSM-III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third Edition. Washigton: American Psychiatric Association, 1980. 10) Araoz DL (1982) Hypnosis and sex therapy. New York: Brunner/ Mazel,Inc. 11) Arentewicz G. Schmidt G (1983): The treatment of sexual disorders: Concepts and techniques of couple therapy. New York: Basics Books Inc. 12) Audibert C, Kahn-Nathan J (1980) Le vaginisme. Contracept Sex Fertil 8:257-263. 13) Bancroft J : Human sexuality and its problems. Churchill Livingstone. Edinburgh. 1980. 14) Bancroft, J. (1989) Human Sexuality and Its Problems (Edinburg, Churchill Livingstone ). 15) Barlow DH (1988) Anxiety disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guilford Press. 16) Barnes J (1986) Primary vaginismus (part 1) : Social and clinical features. (part 2): Aetiological features Ir Med J 79:59-65. 17) Barnes J, Bowman EP, Cullen J (1984) Biofeedback as an adjunt to psychotherapy in the treatment of vaginismus. Biofeedback Self Regul 9:281-289. 18) Barsky AJ, Goodson JD, Lane RS et al. The amplification of somatic symptoms. Psychosom Med 1998; 50: 510-519. 79 19) Barsky AJ, Wyshak G, Klerman GL. The Somatosensory Amplification Scale and its relationship to hypochondriasis.J Psychiatry Res 1990;24:323-334. 20) Barsky AJ. Amplification, somatization, and the somatoform disorders. Psychosomatics 1992;3:28-34. 21) Bason R, Riley AJ (1994) Vulvar vestibulitis syndrome: A common condition wich may present as vaginismus. Sex Mar Ther 9:221-224. 22) Basson R (1996) Lifelong vaginismus: A clinical study of 60 consecutive cases. J Soc Gynecol Obstet Can 3:551-561. 23) Beck JG (1993) Vaginismus. In W O’Donohue, JH Greer (Eds), Handbook of sexual dysfunctions: Assessment and treatment (pp 381-397). Boston: Allyn and Bacon Inc. 24) Becker J.Segraves RT: Sexual Disorders Foreward. Oldham Mj,Riba BM ( ed): Review of Psychiatry, American Psychiatric Press, Washington DC. 14 : 637-638, 1995 25) Bergeron S, Binik YM,Khalife S, Pagidas K (1997) Vulvar vestibulitis syndrome: A critical review. Clin J Pain 13:27-42. 26) Berman JR, Goldstein I: Female sexual dysfunction. Urol Clin North Am 28: 405-16,2001 27) Binik YM, Reissing E, Pukall C, Flory N, Payne KA, Khalife S.(2002) The female sexual pain disorders: genital pain or sexualdysfunction? 31:5 (p:425-9) 28) Biswas A, Ratnam SS (1995) Vaginismus and outcome of treatment. Ann Acad Med 24:755-758. 29) Blazer JA (1964) Married virgins: A study of unconsummated marriage. J Marriege Fam 26:213-214. 30) Brin MF, Vapnek JM (1997) Treatment of vaginismus with botulinum toxin injections.Lancet 349:252-252. 31) Buytendijk FJJ. Algemene theorie der menselijke houding en beweging.(General theory of human posture and movement) Utrecht: Spectrum,1957 32) Carey PM, Gordon MC: Sexual Dysfunction Among Heterosexual Adults. Diamant L, Meanulty DR (ed): The Psychology of Sexual Orientation. Behavior, and Identity. Greenvood Pres, London. 1995. 33) Chisholm ID (1972) Sexual problems in marriage: Non-consummation. Postgrad Med J 48: 544-547. 34) Clement U, Schmidt G (1983) Long-term rresults and limitations of outcome. In: G Arentewicz, G Schmidt (Eds), The treatment of sexual disorders: Concepts and techniques of couple therapy (pp123-146).New York: Basic Boks Inc. 35) Cloninger, CR, Przybeck TR, Svrakic DM& Wetzel RD. Temperament and Character Inventory(TCI): A Guide to Its Development and Use,1994. 36) Cooke G: The efficacy of two desensitization procedures: an anlogue study. Journal of Behaviour Research and Therapy 4: 17-24, 1966. 37) Cooper,A.J.(1969) An innovation in the “ behaviriol” treatment of a case of non-comsummotion due to vaginismus. Br J Psychiatry 115:721-722. 80 38) Crenshaw TL, Goldberg JP, editors. Drugs that effect sexual functioning. London: Sexual pharmacology, 1996 ( Norton). 39) Crenshaw TL, Kessler J (1985) Vaginismus. Med Aspects Hum Sex 19:21-32. 40) Dawkins S, Taylor R (1961) Non-consummation of marriage: A survey of seventy cases. Lancet 2:1029-1033. 41) DeMoor W (1972) Vaginismus: Etiology and treatment. Am J Psychother 26:207-215. 42) Derogatıs, L.R. (1977). SCL-90: Administration, Scoring and Procedure Manual-I for the Revised Version. Baltimore, MD: John Hopkins Univ., School of Medicine, Clinical Psychometrics Unit. 43) Derogatis L.R., Meyer J., King K.: Psychopathology in Individuals with Sexual Dysfunction. American Journal of Psychiatry,1981; 138(6): 757-763. 44) Derogatis, L. R.,& Melisaratos, N.(1979) The DSFI: A multidimensional measure of sexual functioning. Sexual and Marital Therapy, 5,244-281. 45) Diamond M : Biological aspects of Sexual Orientation and Identy. Diamant L and Mc Anulty RD(eds). The Psychology of Sexual Orienation. Behaviour and Identy. London, Greenwood Pres P:45-80,1995. 46) Drenth JJ (1988) Vaginismus and the desire for a child. J Psychosom Obstet Gynaecol 9:125-137. 47) Drenth JJ, Andriessen S, Heringa MP, Mouriys MJE, van de Wiel HBM, Weijmar Schultz WCM (1996) Connections between primary vaginismus and procreation: Some observations from the clinical practice. J Psychosom Obstet Gynaecol 9:195-201. 48) Droegemuller W (1994) Sexuality and sexual dysfunction. In H Visscher (Ed), Precis IV: An update in obstetrics and gynecology (pp97-103). Washington, DC: ACOG. 49) DSM-III R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third Edition. –Revised. Washigton: American Psychiatric Association, 1987. 50) DSM-III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third Edition. Washigton: American Psychiatric Association, 1980. 51) Duddle M (1977) Etiological factors in the unconsummated marriage. J Psychosom Res 21:157-160. 52) Dupree Jones K, Lehr ST, Hewell SW (1997) Dyspareunia: Three case reports. J Gynecol Neonatal Nurs 26:19-23. 53) Dünya Sağlık Örgütü. Ruhsal ve Davranışsal Bozuklukların Sınıflandırılması. Çev. Ed. Öztürk Ö, Ufuk B. Ankara: Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Hastalıkları Derneği Yayını, 1993. 54) Eliot ML: The Use of “ Impotances “ and “Frigidity”, Why Has “importance” survived?. Journal of Sex Marital Therapy 11:51-56, 1985. 55) Ellison C (1968) Psychosomatic factors in the unconsummated marriage. J Psychosom Res 12:61-65. 56) Ellison C (1972) Vaginismus. Med Aspects Hum Sex 6:34-54. 57) Eriştiren P: Cinsel İşlev Bozukluğu Tanısı Konarak Terapiye Alınan Kadın Olgularla, Evlilik İçi Çatışma Nedeniyle Terapiye Alınan Kadın Olguların, Psikiyatrik Komorbititeye ve Evlilik 81 İlişkilerinin Değerlendirilmesi.Uzmanlık Tezi. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 1.psikiyatri Birimi. İstanbul, 1999. 58) Faure JL, Siredey A (1923) Traite de gynecologie medico-chirurgicale (3rd ed).Paris: Octave Doin. 59) Fenichel L (1945) The psychoanalytic theory of neurosis. New York: Norton. 60) Fertel NS (1977) Vaginismus: Areview. J Sex Mar Ther 3:113-121. 61) Finkelhor D: Sex among siblings: a survey on prevalence, variety and effects. Arch of Sex Beh. 9:17194,1980. 62) Fisher S : The female orgazm: Psychology, physiology, fantasy, London, Allen Lane, 1973. 63) Fisher S: The female orgasm. Basic Boks, New York. 1973. 64) Fordney DS (1978) Dyspareunia and vaginismus. Clin Obstet Gynecol 21:205-221. 65) Frank E, Anderson C, Kupfer DJ: Profiles of couples seeking sex therapy and marital therapy. American J. Psych. 133: 559-562. 1976. 66) Frank E, Anderson C, Rubenstein M: Frequency of sexual dysfunction in “normal” couples. J of Med. 299: 111-115,1978. 67) Freud S: Three Essay on the Theory of Sexuality. London: Imago Pres, 1949. 68) Frick- Bruder V (1979) Vaginismus. Z Allg Med 55:1330-1331. 69) Friedman IJ (1962) Virgin wives. London: Tavistock. 70) Fritz GS, Stoll K, Wagner N: A comparison of males and females who were sexually molested as children. J. Of Sex and Marital Therapy. 7:54-9,1981. 71) Gaafar A (1962) Vaginismus: A simple effective Office procedure for its treatment. Alex Med J 8:566-571. 72) Gamsa A (1994) The role of psychological factors in chronic pain: A critical appraisal. Pain 57:17-29. 73) Ghavami-Dicker S (1988) Apercus d’une recherche en cours sur le vaginisme.Rev Med Suisse Romande 108:307-312. 74) Graber EA, Barber HK, O’Rourke JJ(1969) Newlywed apareunia. Obbstet Gynecol 33:418-421. 75) Grafeille N (1986) Profil comportemental des partenaires des femmes vaginiques. Psychol Med 18:411-414. 76) Guyton AC: The Reproductive System and The Male Hormones. İn Gusyon AC, ed. Anatomy and Physiolgy. CBC College Publishing 773-782, 1985. 77) Gürbüz A.,Yetkin N., Vajinismus,Konversiyon Bozukluğu tanısı konan ve evlilik sorunlarıyla başvuran üç grup kadında Aleksitimi ve Somatizasyon ilişkisi. 3 P Dergisi 2000;8 (Özel sayı.1) s:22-29 78) Halam R.S., Hafner R.J.(1978): Fears of Phobic Patients: Factor Analyses of Self-Report Data. Behaviour Research and Therapy, Vol.16,1-6. 79) Hall SP (1952) Vaginismus as a cause of dyspareunia: A report of cases and a method of treatment. West J Sur Obstet Gynecol 60:117-120. 80) Harrison CM (1996) Le vaginisme. Contracept Sex Fertil 24:223-228. 82 81) Hassel B (1997) Resolution of primary vaginismus and introital hyperesthesia by topical anesthesia. Anesth Analgy 85:1415-1416. 82) Hawton K : Sex Therapy: A Practical Guide. Oxford University Pres, London, 1985. 83) Hawton K, Catalan J (1990) Sex therapy for vaginismus: Characteristics of couples and treatment outcome. Sex Mar. Ther. 5:39-48. 84) Hawton K: Sexual Dysfunction. Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems: A Practical Guide. K Hawton, PM Salkovskis, J Kirk, M Clark (Eds): Oxford: Oxford University Press, 370-405, 1989 85) Heiman JR, Meston CM (1997) Empirically validated treatment for sexual dysfunction. Annu Rev Sex Res 8:148-195. 86) İncesu C. Cinsel İşlevin Fizyolojisi. Cinsel işlev Bozuklukları Monograf Serisi, 1998, Sayı1, 3-12. 87) İncesu C., yetkin N. Assesment of 200 Subjects Referred to a Sexual Dysfunction Outpatient Clinic in turkey. Proceedings of the XIIIth. World Congress of Sexology, 1997, 285-290. 88) İncesu C.,Yetkin N.,Cinsel işlev bozukluğu nedeniyle başvuran kadın ve erkek 561 olgunun sosyodemografik özellikleri ile cinsel tutum ve deneyimlerinin karşılaştırılması.3 P Dergisi 2000;8(Özel sayı,1)s14-21 89) Jansen PHP, Joosten EMG, Vingerhoets HM (1990) Muscle cramp: Main theories as to aetiology. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 239:337-342. 90) Kaplan DL,Steege JF (1983) The urethral syndrome: Sexual components. Sex Disabil 6:78-82. 91) Kaplan H. Comprehensive Evaluatuion of Disorders of Sexual Desire. Washington, DC, American Psychiatric Pres,1985. 92) Kaplan HS : The anatomy and physiolgy of the sexual response. Kaplan HS. (ed). The new sex therapy. New York: Brunner/ Mazel, 27-56,1974. 93) Kaplan HS(1974):The New Sex Therapy: Active treatment of sexual dysfunctions. Brunner/Mazel . New York 413-429.. 94) Kaplan HS, Fyer AJ, Novick A : The Treatment of Sexual phobias: The combined use of anti-panic medication and sex therapy. J. Sex therapy. J. Sex and Marital Therapy, 8: Spring, 1982. 95) Kaplan HS.The Sexual Desire Disorders:Dysfunctional Regulation of Sexual Motivation, Brunner/Mazel, New York,1995. 96) Kaplan HS: Disorders of Sexual Desire. New York: Brunner/ Mazel, 1979. 97) Kaplan HS: Hypoactive sexual desire. Journal of sex marital therapy 3, 1977. 98) Kaplan HS: Sexual Aversion,Sexual Phobias and Panic Disorder. Brunner/Mazel. New York.1987. 99) Kaplan HS: The anatomy and physiology of the sexual response. Kaplan HS. (ed ). The new sex therapy. New York: Brunner/ Mazel, 27-56, 1974. 100)Kaplan HS: The Psychosexual Evaluation. Kaplan HS (ed). The Evaluation of Sexual Disorders. New York: Brunner/ Mazel Inc, 23-24, 1983. 83 101)Kaplan&Sadok. Klinik Psikiyatri. İkinci Baskı. Güneş kitabevi 102)Kayır A, Salman B, Arı D(1992) 100 vaginismus olgusunun TAT verileri. 7. Ulusal Psikoloji Kongresi, Ankara. 103)Kayır A, Sarımurat N, Yüksel Ş.(1989) Ortak cinsel sorunun (vajinismus) grup tedavi ve değerlendirmesi. 25. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bilimsel Çalışmaları, 327-331. 104)Kayır A. Kadın ve cinsel sorunları.(ed) Tekeli Ş. Kadın bakış açısından 80’ler Türkiye’sinde kadınlar. İletişim Yay. İstanbul 1.Baskı 1990,1993,1994(s 325-338). 105)Kayır A. Şahin D : Kadın cinselliği ve cinsel işlev bozuklukları. Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları. Cilt 3, Sayı 1. İlkbahar 1998. 106)Kayır A. Yüksel Ş. Tükel MR : Vajinismus Nedenlerinin Tartışılması. IV. Psikoloji Kongresi, Özel Sayısı, 6(21):113-116,1987. 107)Kayır A., Geyran P., Tükel MR:, Kızıltuğ A(1990). Cinsel sorunlarda başvuru özellikleri ve tedavi seçimi.XXVI. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi, Bilimsel Yayınları, Cilt 2, s:451-458. 108)Kayır A., Tükel R., Yüksel Ş., (1986) Vaginismus ve Tedavisi. 22. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bilimsel Çalışmaları 29 Ekim-1 Kasım, Marmaris. 109)Kennedy P, Doherty N, Barnes J (1995) Primary vaginismus: A psychometric study of both partners. Sex Mar Ther 10: 9-22. 110)Kessler JM (1988) When the diagnosis is vaginismus: Fighting of misconceptions. Women Ther 7:175-186. 111)KilmannPR, Boland JP, Norton SP, Davidson E, Caid C (1986) Perspectives of sex therapy ouycome: A survey of AASECT providers. Sex Mar Ther 12:116-139. 112)Kinsey AC,Pomeroy WR, Martin CE: Sexual behavior in the human male. 1948.Am J Public Health 93: 8948,2003 113)Kinsey AC. Gebhard Ph: Sexual Behaviour İn The Haman Female. Sounders, Philadelphia, 1953. 114)Kinsey AC: Sexual Behavior in the Human Female. Philadelphia WB, Saunders, 1953. 115)Kockott G: Impotence. Andrologia. 22: 105-17,1990. 116)Kose S, Sayar K, Ak I et al. Mizaç ve karakter envanteri (Türkçe TCI): Geçerlik, güvenirliği ve faktör yapısı. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2004,14:107-131. 117)Kulaksızoğlu B. I.,Kulaksızoğlu H. Cinsel işlev bozukluklarında hormonların etkisi. “ Sık görülen iki cinsel işlev bozukluğu: Vajinismus ve Erken Boşalmada Değerlendirme, Tanı ve Tedaviler. Ed: D. Şahin, A. Kayır. Roche Yayınları, İstanbul s: 21 118)Kulaksızoğlu B. I.,Kulaksızoğlu H. Cinsel işlev bozukluklarında hormonların etkisi. “ Sık görülen iki cinsel işlev bozukluğu: Vajinismus ve Erken Boşalmada Değerlendirme, Tanı ve Tedaviler. Ed: D. Şahin, A. Kayır. Roche Yayınları, İstanbul s: 24 119)Lamont JA (1978) Vaginismus. Am J Obstet Gynecol 131:632-636. 84 120)Lamont JA (1994) Vaginismus: A reflex response out of control. Contemp Obstet Gynecol 3:30-32. 121)Lauman EO, Gagnon JH, Michael RT, Michaels S(1994) The social organization of sexuality: Sexual practices in the United States. Chicago: The University of Chicago Pres. 122)Lazarus AA (1963) The trearment of chronic frigidity by systematic desensitization. J Nerv Ment Dis 136:272-278. 123)Leiblium SR, Rosen RC: Introduction: Changing Perspective on Sexual Desire. Leiblum SR, Rosen RC (ed), Sexual Desire Disorders. New York: The Guilford Pres, 1988. 124)Leiblum SR, Pervin LA, Campbell EG (1989) The treatment of vaginismus: Success and failure. In SR Leiblum, RC Rosen (Eds), Principles and practice of sex therapy (2 nd Ed, pp 113-138). New York: Guilford. 125)Lief HI : Evaluation of inhibited sexual desire: Relationship aspects. Kaplan HS (ed) : Comprehensive evaluation of disorders of sexual desire. American Psychiatric Pres. Washington DC. 1985. 126)Lo Piccolo J: Low libido states.Lecture, presented at the meeting of the American Assos, of Sex Therapists,Philadelphia,1979. 127)LoPiccolo J Friedman JM: Broad-spectrum treatment of low desire. Leiblum SR. Rosen RC(ed) Desire Disorders, Plenum, New York, 1988. 128)Malleson J (1942) Vaginismus: Its management and psychogenesis. Br Med J 2:213-216. 129)Masters WH, Johnson VE (1970) Human sexual inadequacy. Boston: Little, Brown. 130)Masters WH, Johnson VE. Human Sexual Behaviour. İnsanda Cinsel Davranış.Sayın Ü, çev. Editörü: İstanbul: Bilimsel ve teknik Yayınları Çeviri Vakfı, 1994. 131)Masters WH, Johnson VE: Human Sexual Inadequacy. Boston : Little Brown, 1970. 132)Maurice WL, Guze SB: Sexual dysfunction and associated psychiatric disorders. Comprehensive Psychiatry 138: 757-763, 1981. 133)Mcgahuey AC, Gelenberg AJ, Laukes CA, Moreno FA, and Delgado PL. The Arizona Sexual Experience Scale (ASEX): Reliability and Validity. Journal of Sex & Marital Therapy 2000, 26:25-40. 134)McGee SR (1990) Muscle cramps. Arch Intern Med 150:511-518. 135)Meana M, Binik YM (1994) Painful coitus: A review of female dyspareunia. J Nerv Ment Dis 182:264-272. 136)Meana M, Binik YM, Khalife S, Bergeron S, Pagidas K, Berkley KJ(1997B) Dyspareunia: More than bad sex. Pain 71:211-212. 137)Meana M,Binik YM,Khalife S,Cohen D (1997c) Biopsychosocial profile of women with dyspareunia. Obstet Gynecol 90:583-589. 138)Melzack R, Wall PD (1983) The challenge of pain. New York: Basic Books Inc. 139)Mena M, Binik YM, Khalife S, Cohen D (1997a) Dysparenuia: Sexual dysfunction or pain syndrome? J Nerv Ment Dis 185:561-569. 140)Merskey H, Bogduk N (1994) Classification of chronic pain (2nd ed). Seattle, WA: IASP Press. 85 141)Mikhail AR (1976) Trearment of vaginismus by I.V. diazepam abreaction interviews.Acta Psychiatr Scand 53: 328-332. 142)Miller WR, Williams AM, Bernstein MH: The effects of rapem on marital and sexual adjusment. Am J. Of Family Therapy 10: 51-58, 1982. 143)Money J: Foreword. Diamant L (ed) . Male and Female Homosexualıty: Psyhlogical approach. Washington DC:: Hemisphere Publishig, 1987. 144)Morris MM, Udry R,et. Al.: Marital sex frequency and midcycle female testosterone. Archives of Sex. Beh. 16:27-37, 1987. 145)Nettelbladt P, Uddenberg N: Sexual dysfunctition and sexual satisfaction in 58 married Swedish men. Journal of Psychsomatic Research, 23: 141-147, 1979. 146)O’Connor JF: Sexual problems, therapy, and prognostic factors. İn Clinical management of sexual disorders ed: JK Meyer, Baltimore, Williams and Wilkins, 1976. 147)O’Sullivan K (1979) Observations on vaginismus in Irish women. Arch Gen Psychiatry 36:824-826. 148)O’Sullivan K, Barnes J (1978) Vaginismus: A report on 46 couples. J Ir Med Assoc 71:143-146. 149)O’Sullivan K.: Observations on Vaginismus in Irish Women. Archives of General Psychiatry, 1979;36: 824826. 150)Of Salerno T (1547/1940) The diseases of women (E Mason-Hohl, trans). Los Angeles: The Ward Ritchie Pres. 151)Ogden J, Ward E (1995) Help-seeking behaviour in sufferers of vaginismus. Sex Mar Ther 10:23-30. 152)Özkan S: Psikiyatrik Tıp: Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi. Roche Müstahzarları Sanayi A.Ş. İstanbul 1993. 153)Persky H, Lief H, Strauss D. et. al: Plazma testosterone levels and sexual behavior of couples. Archives of sexual Beh. 7:157-173, 1978. 154)Pillay AP (1955) Non-consumation of marriage: A clinical study. Int J Sexol 8:131. 155)Plaut SM, Rach Beisel J (1997) Use of anxiolytic medication in the treatment of vaginismus and severe aversion to penetration: Case report. J Sex Educ Ther 22:43-45. 156)Poinsard PJ (1968) Psychophysiologic disorders of the vulvovaginal tract. Psychosomatics 8:338. 157)Reissing ED., Binik YM., (2003) Etiological Correlates of Vaginismus: J. Sex Mar Ther.29:47-59. 158)Reissing ED.,Binik YM., Khalife S. (1999) Does Vajinismus Exist? A critical review of the literatüre. Journal of Nervous and Mental Dısease. 187(5).p.261-74 159)Rey J (1977) Vaginisme et dyspareunia a la mepause. Horm Sexual 21:125-132. 160)Sadock VA: Normal Human Sexuality and Sexual Dysfunctions. In: Kaplan HI and Sadock BJ. Ed. Comprehensive Texbook of Psychiatry. Fifth Edition. Williams Wilkins Co, 1: 1045-1069,1989. 86 161)Schmidt G, Arentewicz G (1982) Symptoms.. In: G Arentewicz, G Schmidt (Eds), The treatment of sexual disorders: Concepts and techniques of couple therapy (pp 123-146). New York : Basics Boks Inc. 162)Schreiner-Engel P, Schiavi R : Life-time psychopathology in individuals with low sexual desire, J. of Nervous and Mental Disease. 1986; 174(11): 646-651. 163)Sercan M(1990) Depresif bozukluklarda bedensel belirtilerin önemi.Türk Psikiyatri Dergisi 1;2-7 164)Shaw J (1994) Treatment of primary vaginismus: A new perspective. J sex Marital Ther 20:46-55. 165)Shortle B, Jewelewicz R (1986) Psychogenic vaginismus. Med Aspects Hum Sex 20:83-87. 166)Silverstein JL (1989) Origins of psychogenic vaginismus. Psychother Psychosom 52:197-204. 167)Simons DG, Mense S (1998) Understanding and measurement of muscle tone as related to clinical muscle spazm. Pain 75:1-17. 168)Sims MJ(1861) On vaginismus.Trans Obstet Soc London 3:356-367. 169)Sinaki M, Merritt JL, Stillwell KG (1997) Tension myalgia of the pelvic flor. Mayo Clin Proc 52:717-722. 170)Spark RF,White RA. Connolly PB: Impotance is not always psychogenic. J. of Am. Med. Assoc. 243: 7505,1980. 171)Spector IP. Carey MP (1990) Incidence and prevalence of the sexual dysfunctions: A critical review of the empirical literature. Arch Sex Behav 19:389-408. 172)Steege JF (1984) Dyspareunia and vaginismus. Clin Obstet Gynecol 27:750-759. 173)Steege JF (1994) Dyspareunia. In FP Zuspan, EJ Quilligan (Eds), Current therapy in obstetrics and gynecology (4th ed, pp 34-40). Philadelphia: W. B. Saunders. 174)Stoller RJ : Presentatıons of Gender. Yale Unıversity Pres, New Haven, CT. 1985b 175)Stuntz RC (1986) Physical obstructions to coitus in women. Med Aspects Hum Sex 20:126-134. 176)Sungur M.: Evaluation of Couples Referred to a Sexual Dysfunction Unit and Prognostic Factors in Sexual and Marital Therapy. Sexual and Marital Therapy, 1994; 9(3) 251-265 177)Sungur M: Evaluation of couples referred to a sexual dysfunction unit and prognostic factors in sexual and marital therapy. Sexual and Marital Therapy 9: 251-265, 1994. 178)Sungur MZ. Difficulties encountered during the assessment and treatment of sexual dysfunction-a Turkish perspective. Sexual and Marital Ther, 1998; 13:71-81. 179)Şahin D. Cinsel İşlev Bozukluklarının Psikolojik Nedenleri. “ Sık görülen iki cinsel işlev bozukluğu: Vajinismus ve Erken Boşalmada Değerlendirme, Tanı ve Tedaviler. Ed: D. Şahin, A. Kayır. Roche Yayınları, İstanbul s: 30 180)Şahin D: Cinsel İşlev Bozukluklarının Fiziksel Nedenleri. Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi 1994-1995. ed: S. Özkan. s: 176-182,1995. 181)Thornburn J (1885). A practical treatise of the diseases of women. London: Charles Griffin and Company. 182)Tuğrul C, Kabakçı E (1997). Vaginismus and its correlates. Sexual and Marital Therapy. 12(1):23-34 87 183)Tuğrul C., Öztan N., Kabakçı E.: Golombok Rust Cinsel Doyum Ölçeği’nin Standardizasyon Çalışması, Türk Psikiyatri Dergisi, 2:83-88,1993. 184)Uddenberg N: Psychological aspects of sexual inadequacyn in women. Journal of Psychosomatic Research, 18, 33-47, 1974. 185)Valins L (1992) When a wooman’s body says no to sex: Under-standing and overcoming vaginismus. New York: Viking Penguin. 186)Van der Velde J., Laan E., Everaerd W..Vaginismus, a component of a general defensive reaction.(2001) Internatıonal Urogynecology Journal and Pelvic Flor Dysfunction 12(5) p: 328-31. 187)Van Lankveld JJDM, Brewaeys AMA, Ter Kuile MM, Weijenborg PThM (1995) Difficulties in the differential diagnosis of vaginismus, dyspareunia and mixed sexual pain disorder. J Psychosom Obstet Gynaecol 16:201-209. 188)Vande Wiel HBM, Jaspers JPM, Weijmar Schultz WCM, Gal J (1990) Treatment of vaginismus : A review of concepts and treatment modalites. J Psychosom Obstet Gynaecol 11:1-18. 189)Von Scanzoni (1867). Über Vaginismus. Wien Med Wochenschr 17:274-275. 190)Walthard M (1909) Die psychogene Aetiologie und die Psychotherapie des Vaginismus. Muench Med Wochensch 56:1997-2000. 191)Ward E, Ogden E (1994) Experiencing vaginismus-sufferers’ beliefs about causes and effects.Sex Mar Ther 9:33-45. 192)Weiner MF (1973) Wives who refuse their husbands. Psychosomatics 14:277-282. 193)Wesselman U, Burnett AL, Heinberg LJ (1997) The uro-genital and rectal pain syndromes. Pain 73:269-294. 194)Winn RL. Newton N: Sexuality in aging : a study of 106 cultures. Arch. Sex. Behav. 11:283,1982. 195)Woody: Treating sexual Distress. Sage Pub. London, 1992. 196)World Health Organization (1992) Manual of the international statistical classification of diseases, injuries and causes of death (10th ed). Genava: Author. 197)Yargıç İ.,Kayır A.(1996) Vajinismus: Bir grup psikoterapisi sunumu.Düşünen Adam Dergisi 9(1):31-34 198)Yates AJ (1970) Behaviour therapy. New York: John Wiley and Sons,Inc. 199)Yetkin N, İncesu C: Cinsel işlev bozukluklarında kullanılan terimlerin gözden geçirilmesi. Nöropsikiyatri Arşivi 4: 214-218,1997. 88 EK-1 ADI SOYADI : ADRES VE TELEFONU : HASTA NO:………….… I – SOSYODEMOGRAFİK BİLGİLER VE KLİNİK GÖRÜŞME FORMU 1. CİNSİYETİ 1.) kadın 2. YAŞI: 3. YAŞ GRUPLAMASI 1) 18-22 2) 23-27 3) 28-32 4) 33-37 5) 38-42 6) 43-47 2) ortaokul 3) lise 4) meslek lisesi 5) üniversite 6) yüksekokul 3) memur 5) serbest mesl. 4. EĞİTİMİ 1) ilkokul 5. MESLEĞİ 1) ev hanımı 2) öğrenci 4) işçi 6)diğer 6. 12 YAŞINIZA KADAR YETİŞİP- /BÜYÜDÜĞÜ YER 1) köy 2) ilçe 3) küçük il 4) büyük il 4) yurtdışı 7. EVLİLİK SÜRESİ: 8. EVLİLİK SÜRESİ GRUPLAMASI: 1) 6 aydan az 2)1 yıldan az 3) 1-3 yıl 4) 4-6 yıl 5) 7-10 yıl 6) 10 yıldan fazla 9. EVLENME BİÇİMİ 1) kaçarak 5)flört ederek 2)anlaşarak 3) görücü usulü isteyerek 4) görücü usulü zorla 6) diğer(Belirtiniz)……… 10.ŞİMDİKİ CİNSEL SORUN (muayene eden hakime göre) 1)vajinismus 2) disparoni 5)cinsel uyarı azalması 3) cinsel istek azalması 6) aversiyon 7) diğer (Belirtiniz)….…. 11.CİNSEL İLİŞKİ SIRASINDA KORKU DUYGUSU 1) Seyrek 2) Sık 3) Çok sık 12.CİNSEL İLİŞKİ SIRASINDA KURULUK VE DARLIK HİSSİ 1) Seyrek 2) Sık 3) Çok sık 13.CİNSEL İLİŞKİ SIRASINDA CİNSEL ORGANLARDA AĞRI DUYMA 1) Seyrek 2) Sık 3) Çok sık 89 4) anorgazmi 14.COİT SIKLIĞI 0) deneme yok 1) Zaman zaman 2) Sıklıkla 3) Her sevişmede 15.AİLEDE VAJİNUSMUS ÖYKÜSÜ 0)Yok 1) Var 16.YETİŞME ÇAĞINDA EBEVEYNLERDEN GELEN CİNSELLİK İLE İLGİLİ (ayıp,kötü,günah,iğrenç vs) OLUMSUZ MESAJ ALGISI En az ……………1……………….2………….3…………..4)En çok 17.KIZLIK ZARI İLE İLGİLİ OLARAK ÇOCUK VE ERGENLİKTE OLUMSUZ MESAJ ALGISI En az ……………1……………….2………….3…………..4)En çok 18.15 YAŞ VE ALTINDA FİZİKSEL KÖTÜYE KULLANIM (AŞIRI OLARAK DEĞERLENDİRİLEN DAYAK VB. FİZİKSEL ŞİDDETE MARUZ KALMA DURUMU) 0) yok 1) aile içi 2) aile dışı 3) aile içi ve dışı 19.15 YAŞ ALTINDA CİNSEL KÖTÜYE KULLANIM (ELLE SARKINTILIK, İLİŞKİYE ZORLAMA VB. CİNSEL TACİZE / TECAVÜZE MARUZ KALMA DURUMU) 0) yok 1) aile içi 2) aile dışı 3) aile içi ve dışı 4) Diğer… 20.CİNSEL KONULARDA ŞİMDİKİ BİLGİ DÜZEYİNİ NASIL DEĞERLENDİRİYOR 0) bilgisi olmadığını düşünüyor 2)yanlış bildiğini düşünüyor 1)yetersiz bildiğini düşünüyor 3)yeterli olduğunu düşünüyor 21.KADINA GÖRE ERKEĞİN CİNSEL BİLGİ DÜZEYİ 1) yetersiz 2) yeterli 22.BEDEN ALGISINDA NEGATİF –OLUMSUZ ŞEMA DÜZEYİ En az……………..2…………….3)En çok 23.CİNSEL ORGANLARLA İLGİLİ NEGATİF- OLUMSUZ ŞEMA DÜZEYİ En az……………..2…………….3)En çok 24.KİMLİK VE KİŞİLİKLE İLGİLİ NEGATİF- OLUMSUZ ŞEMA DÜZEYİ En az……………..2…………….3)En çok 25.AĞRI EŞİĞİ 0) ağrıya dayanıksızım 1) ağrıya kısmen dayanıklıyım 2) ağrıya sıklıkla dayanıklıyımdır 3) ağrıya her zaman dayanıklıyım Mizaç ve karakter envanteri (Türkçe TCI) 90 EK-2 Mizaç ve Karakter Envanteri (Türkçe TCI) Bu anket formunda kişilerin kendi tutumlarını, görüşlerini, ilgilerini ya da kişisel duygularını tanımlarken kullanabilecekleri ifadeleri bulacaksınız. Her ifade DOĞRU ya da YANLIŞ olarak yanıtlanabilir. İfadeleri okuyunuz ve hangi seçeneğin sizi en iyi tanımladığına karar veriniz. Sadece şu anda nasıl hissettiğiniz değil, ÇOĞU KEZ ya da genellikle nasıl davrandığınız ve hissettiğinizi tanımlamaya çalışınız. Bu anket formunu kendi başınıza doldurunuz. Lütfen tüm soruları yanıtlayınız. ANKET FORMU NASIL DOLDURULUR Yanıtlamak için her sorudan sonra yalnızca “D” ya da “Y” seçeneğini işaretlemeniz yeterlidir. ÖRNEK; DOĞRU YANLIŞ D Y Bu anket formunu nasıl dolduracağımı biliyorum. (Bu anket formunu nasıl dolduracağınızı biliyorsanız, ifadenin DOĞRU olduğunu göstermek için “D”yi yuvarlak içine alınız.) *********************************************************************** Her ifadeyi dikkatlice okuyunuz, ancak yanıtlarken çok zaman harcamayınız. Lütfen bütünüyle yanıttan emin olmasanız bile, her ifadeyi yanıtlayınız. Doğru ya da yanlış yanıtlar olmadığını unutmayınız ve sadece kendi kişisel görüş ve duygularınızı belirtiniz. Copyright ｩ 1987, 1992 C. R. Cloninger Türkçe TCI ｩ 2001 Samet Köse, Kemal Sayar Türkçe TCI’nin eser sahipliği hakları Samet Köse ve Kemal Sayar’a aittir. Yazarların izni olmaksızın her türlü kullanımı eser sahipliğinden doğan hakların ihlalini oluşturur ve etik değildir. 91 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say›: 3, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 3, 2004 - www.psikofarmakoloji.org Mizaç ve karakter envanteri (Türkçe TCI) DOĞRU YANLIŞ 1. Çoğu kimse zaman kaybı olduğunu düşünse bile, sırf eğlence ya da heyecan olsun diye çoğu kez yeni şeyler denerim. D Y 2. Çoğu kimseyi kaygılandıran durumlarda bile, genellikle her şeyin iyiye gideceğine güvenirim. D Y 3. Çoğu kez güzel bir konuşma ya da şiirden derinden etkilenirim. D Y 4. Çoğu kez koşulların kurbanı olduğumu düşünürüm. D Y 5. Benden çok farklı olsalar bile, genellikle başkalarını olduğu gibi kabul ederim. D Y 6. Mucizelerin olabileceğine inanırım. D Y 7. Beni inciten kimselerden intikam almak hoşuma gider. D Y 8. Bir şeye yoğunlaştığımda, çoğu kez zamanın nasıl geçtiğinin farkına varmam. D Y 9. Çoğu kez yaşamımın, pek az bir amacı ya da anlamı olduğunu düşünürüm. D Y 10. Herkesin karşısına çıkabilecek sorunlara çözüm bulmakta, yardımcı olmak isterim. D Y 11. Belki de yaptığımdan daha fazlasını başarabilirim, ancak bir şeye ulaşmak için kendimi gereğinden fazla zorlamada bir yarar görmüyorum. D Y 12. Başkaları endişelenecek bir şey olmadığını düşünseler bile, tanıdık olmayan ortamlarda çoğu kez gergin ve endişeli hissederim. D Y 13. İşleri yaparken geçmişte nasıl yapıldığını düşünmeksizin, çoğu kez o anda nasıl hissettiğimi temel alarak yaparım. D Y 14. İşleri başkalarının arzularına bırakmaktansa, genellikle kendi tarzıma göre yaparım. D Y 15. Çoğu kez çevremdeki kimselerle öylesine bağlantılı olduğumu düşünürüm ki, sanki aramızda bir ayrılık yokmuş gibi gelir. D Y 16. Benden farklı düşünceleri olan kimselerden, genellikle hoşlanmam. D Y 17. Çoğu durumda doğal tepkilerim, geliştirmiş olduğum iyi alışkanlıklara dayanır. D Y 18. Bir çok eski arkadaşımın güvenini kaybedecek olsam bile, zengin ve ünlü olmak için, yasal olan hemen her şeyi yapardım. D Y 19. Çoğu kimseden daha çok tedbirli ve denetimliyimdir. D Y 20. Bir şeylerin yanlış gidebileceğinden endişelendiğim için, çoğu kez yapmakta olduğum işi bırakmak zorunda kalırım. D Y 21. Yaşantı ve duygularımı kendime saklamak yerine, arkadaşlarımla açıkça tartışmaktan hoşlanırım. D Y 22. Çoğu kimseden daha az enerjiye sahibim ve daha çabuk yorulurum. D Y 23. Yapmakta olduğum işe kendimi fazla kaptırıp başka her şeyi unuttuğumdan, çoğu kez “dalgın” olarak adlandırılırım. D Y 24. Ne yapmak istediğimi seçmede kendimi nadiren serbest hissederim. D Y 25. Bir başkasının duygularını, çoğu kez kendiminkiler kadar dikkate alırım. D Y 26. Bir kaç saat sessiz ve hareketsiz kalmaktansa, çoğu zaman biraz riskli şeyler (sarp tepeler ve keskin virajlar üzerinde araba kullanmak gibi) yapmayı tercih ederim. D Y 27. Tanımadığım kimselere güven duymadığım için, çoğu kez yabancılarla tanışmaktan kaçınırım. D Y 28. Başkalarını edebileceğim kadar çok memnun etmekten hoşlanırım. D Y 29. Bir iş yaparken “yeni ve geliştirilmiş” yollardan çok, eski “denenmiş ve doğru” yolları tercih ederim. D Y 92 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say›: 3, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 3, 2004 - www.psikofarmakoloji.org Mizaç ve karakter envanteri (Türkçe TCI) 30. Zaman yokluğu nedeniyle, genellikle işleri önemlilik sırasına göre yapamam. D Y 31. Çoğu kez hayvanları ve bitkileri yok olmaktan korumaya yarayacak işler yaparım. D Y 32. Çoğu kez başka herkesten daha zeki olmayı dilerim. D Y 33. Düşmanlarımın acı çektiğini görmek bana hoşnutluk verir. D Y D Y D Y D Y D Y 38. Yaşamda, bilimsel olarak açıklanamayan bir çok şeye hayran olurum. D Y 39. Bırakabilmeyi dilediğim bir çok kötü alışkanlığım var. D Y 40. Sorunlarıma çoğu kez bir başkasının çözüm sağlamasını beklerim. D Y D Y 42. Gelecekte bir hayli şanslı olacağımı düşünürüm. D Y 43. Hafif rahatsızlık ya da gerginlikten çoğu kimseye göre daha geç kurtulurum. D Y 44. Yalnız olmak beni her zaman rahatsız etmez. D Y 45. Gevşemekteyken, çoğu kez beklenmedik içgörü ya da anlayış parıltıları yaşarım. D Y D Y 34. Her ne zaman olursa olsun, çok düzenli olmak ve kişiler için kurallar koymaktan hoşlanırım. 35. Dikkatim çoğu kez başka bir şeye kaydığı için, uzunca bir süre aynı ilgilerimi sürdürmem güçtür. 36. Tekrarlanmış uygulamalar bana, çoğu anlık dürtüler ya da telkinlerden daha güçlü olan, iyi alışkanlıklar kazandırdı. 37. Genellikle o kadar kararlıyımdır ki, başkaları vazgeçtikten sonra bile çalışmaya devam ederim. 41. Çoğu kez nakit param bitinceye ya da aşırı kredi kullanıp borçlanıncaya değin para harcarım. 46. Başkalarının benden ya da işleri yapma tarzımdan hoşlanıp hoşlanmadıklarına pek aldırmam. 47. Herkesi memnun etmek mümkün olmadığı için, genellikle kendim için ne istiyorsam D Y 48. Görüşlerimi kabul etmeyen kimselere karşı sabırlı değilimdir. sadece onu edinmeye çalışırım. D Y 49. Çoğu kimseyi pek de iyi anladığım söylenemez. D Y 50. Ticarette başarılı olmak için sahtekar olmak zorunda değilsiniz. D Y D Y 52. Konuşmalarda konuşmacı olmaktan çok, iyi bir dinleyiciyimdir. D Y 53. Çoğu kimseden daha çabuk öfkelenirim. D Y 54. Bir grup yabancıyla tanışmak zorunda olduğumda, çoğu kimseden daha sıkılganımdır. D Y 55. Çoğu kimseden daha duygusalımdır. D Y 56. Bazen neler olacağını sezmeme olanak veren, bir “altıncı his”e sahipmişim gibi gelir. D Y 57. Birisi beni bir şekilde incitti mi, genellikle acısını çıkartmaya çalışırım. D Y 58. Tutumlarımı, büyük ölçüde denetimim dışındaki etkiler belirler. D Y 59. Her gün amaçlarıma doğru bir adım daha atmaya çalışırım. D Y 60. Çoğu kez başka herkesten daha güçlü olmayı dilerim. D Y D Y 51. Bazen kendimi doğayla öylesine bağlantılı hissederim ki, her şey tek bir canlı organizmanın parçasıymış gibi görünür. 61. Karar vermeden önce işler konusunda uzunca süre düşünmeyi tercih ederim. 62. 93 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say›: 3, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 3, 2004 - www.psikofarmakoloji.org Mizaç ve karakter envanteri (Türkçe TCI) 62. Çoğu kimseden daha çok çalışırım. D Y D Y D Y D Y D Y D Y D Y D Y D Y D Y D Y 73. İnsanlar genellikle bana nasıl hissettiklerini anlatırlar. D Y 74. Çoğu kez sonsuza değin genç kalabilmeyi dilerim. D Y 75. Yakın bir arkadaş kaybedince, genellikle çoğu kimseden daha çok üzüntü duyarım. D Y D Y D Y D Y D Y D Y D Y D Y D Y 84. Çoğu kez etrafımdaki tüm nesnelere karşı güçlü bir bütünlük duyusu hissederim. D Y 85. Çoğu zaman “Süperman” gibi özel güçlerimin olmasını dilerim. D Y 86. Başkaları beni çok fazla denetliyor. D Y 87. Öğrendiklerimi başkalarıyla paylaşmaktan hoşlanırım. D Y 88. Dinsel yaşantılar, yaşamımın gerçek amacını anlamamda bana yardımcı olmuştur. D Y 89. Çoğu kez başkalarından çok şey öğrenirim. D Y D Y 63. Çok kolay yorulduğumdan, çoğu kez kısa uykulara ya da ek dinlenme dönemlerine gereksinim duyarım. 64. Başkalarının hizmetinde olmaktan hoşlanırım. 65. Üstesinden gelmem gereken geçici sorunlara aldırmaksızın, daima her şeyin yolunda gideceğini düşünürüm. 66. Çok miktarda para biriktirmiş olsam bile, kendim için para harcamaktan hoşlanmakta güçlük çekerim. 67. Çoğu kimsenin bedensel olarak tehlike hissettiği durumlarda, genellikle sakin ve güvenli kalırım. 68. Sorunlarımı kendime saklamaktan hoşlanırım. 69. Kişisel sorunlarımı, çok az ya da kısa bir süre tanıdığım kişilerle tartışmakta sakınca görmem. 70. Seyahat etmek ya da yeni yerler araştırmaktansa, evde oturmaktan hoşlanırım. 71. Kendilerine yardımı dokunamayan zayıf kimselere yardım etmenin zekice olduğunu düşünmüyorum. 72. Bana haksız davranmış olsalar bile, başkalarına haksızca davranırsam, zihinsel huzurum kalmaz. 76. Bazen sanki zaman ve mekanda sonu ve sınırı olmayan bir nesnenin parçasıymışım hissine kapılırım. 77. Bazen başkalarına karşı sözcüklerle açıklayamadığım bir bağlantı hissederim. 78. Bana geçmişte haksızlık yapmış olsalar bile, başka kimselerin duygularını dikkate almaya çalışırım. 79. Katı kurallar ve düzenlemeler olmaksızın, insanların her istediklerini yapabilmeleri hoşuma gider. 80. Bir grup yabancıyla buluşunca, bana dostça davranmadıkları söylenmiş olsa bile, rahat ve açık sözlü olmayı sürdürürdüm. 81. Gelecekte bir şeylerin kötü gideceği konusunda, genellikle çoğu kimseden daha endişeliyimdir. 82. Bir karara varmadan önce genellikle her olguyu etraflıca düşünürüm. 83. Başkalarına karşı sempatik ve anlayışlı olmanın, pratik ve katı düşünceli olmaktan daha önemli olduğunu düşünürüm. 90. Tekrarlanmış uygulamalar, başarılı olmamda bana yardımı olan, pek çok şeyde iyi olmama olanak vermiştir. 94 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say›: 3, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 3, 2004 - www.psikofarmakoloji.org Mizaç ve karakter envanteri (Türkçe TCI) 91. Söylediğimin abartılı ve gerçek olmadığını bilmeme rağmen, genellikle başkalarının bana inanmalarını sağlayabilirim. D Y D Y 92. Hafif rahatsızlık ya da gerginlikten kurtulmak için daha fazla dinlenme, destek ya da güvenceye gereksinim duyarım. 93. Yaşamak için ilkeler olduğunu ve hiç kimsenin sonunda acı çekmeksizin D Y 94. Başka herkesten daha çok zengin olmak istemem. bunları çiyneyemeyeceğini bilirim. D Y 95. Dünyayı daha iyi bir yer haline getirmek için, kendi yaşamımı severek riske ederdim. D Y D Y D Y 98. Bana adice davranan birisine, genellikle adice davranmaktan hoşlanırım. D Y 99. Son derece pratik ve duygularına göre hareket etmeyen birisi olarak tanınırım. D Y 100. Benim için, birisiyle konuşurken düşüncelerimi düzenlemek kolaydır. D Y D Y D Y D Y 104. Öyle çok kusurluyum ki, bu yüzden kendimi pek de sevmem. D Y 105. Sorunlarıma uzun vadeli çözümler aramak için çok az zamanım var. D Y 106. Sırf ne yapılacağını bilmediğim için, çoğu kez sorunların gereğine bakamam. D Y 107. Çoğu kez zamanın akışını durdurabilmeyi dilerim. D Y 108. Yalnızca ilk izlenimlerime dayanarak karar vermekten nefret ederim. D Y 109. Biriktirmektense, para harcamayı yeğlerim. D Y D Y 111. Sorunlar olsa bile, bir arkadaşlığın hemen her zaman sürüp gitmesine çalışırım. D Y 112. Utandırılır ya da aşağılanırsam, çok çabuk atlatırım. D Y D Y D Y D Y D Y D Y D Y D Y 96. Bir şey hakkında uzunca süre düşündükten sonra bile, mantıksal nedenlerimden çok duygularıma güvenmeyi öğrendim. 97. Bazen yaşamımın, herhangi bir insandan daha büyük bir manevi güç tarafından yönetildiğini düşünürüm. 101. Beklenmedik haberlere çoğu kez öylesine güçlü tepki veririm ki, pişmanlık duyduğum şeyler söyler ya da yaparım. 102. Duygusal yakarışlardan (kötürüm kalmış çocuklara yardım istendiğindeki gibi) oldukça çok etkilenirim. 103. Yapabileceğimin en iyisini yapmak istediğim için, genellikle kendimi çoğu kimseden daha çok zorlarım. 110. Bir öyküyü daha gülünç hale getirmek ya da birisine şaka yapmak için, doğruları eğip bükmeyi genellikle iyi beceririm. 113. Çok gergin, yorgun ya da endişeli olacağım için, işleri genelde yürütme tarzımdaki değişmelere uyum sağlamam son derece güçtür. 114. İşleri eski yapış tarzımda değişiklik yapmayı istemeden önce, genellikle çok iyi gerçekci nedenler talep ederim. 115. İyi alışkanlıklar edinebilmem için, beni eğiten kişilerden çok fazla yardıma gereksinim duyarım. 116. Duygu-dışı algılamanın (telepati ya da önceden bilme gibi), gerçekten de mümkün olduğuna inanırım. 117. Candan ve yakın arkadaşlarımın çoğu zaman benimle birlikte olmasını isterim. 118. Uzun zaman pek başarılı olmasam bile, çoğu kez aynı şeyi defalarca yeniden denemeyi sürdürürüm. 119. Hemen herkes korku dolu olsa bile, ben hemen her zaman rahat ve tasasız kalırım. 95 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say›: 3, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 3, 2004 - www.psikofarmakoloji.org Mizaç ve karakter envanteri (Türkçe TCI) 120. Hüzünlü şarkı ve filmleri epeyce sıkıcı bulurum. D Y 121. Koşullar çoğu kez beni irademe karşı bir şeyler yapmaya zorlar. D Y 122. Benim için, benden farklı olan insanlara katlanmak güçtür. D Y 123. Mucize denilen çoğu şeyin, sadece şans eseri olduğunu düşünürüm. D Y 124. Birisi beni incitirse, intikam almaktansa kibar davranmayı yeğlerim. D Y D Y 126. Yaşamımın gerçek bir amacı ve önemi olduğunu sanmıyorum. D Y 127. Başkalarıyla olabildiğince iş birliği yapmaya çalışırım. D Y 128. Başarılarımdan dolayı içim rahattır ve daha iyisini yapmak için pek istekli değilimdir. D Y D Y D Y D Y D Y 133. Benden farklı değer yargıları olan insanları sevmek, genellikle benim için kolaydır. D Y 134. Başkaları benden daha çoğunu beklese bile, olabildiğince az iş yapmaya çalışırım. D Y D Y D Y D Y 138. Tarafsızlık ve dürüstlük gibi ilkeler yaşamımın bazı yönlerinde pek az rol oynarlar. D Y 139. Para biriktirmede çoğu kimseden daha iyiyimdir. D Y D Y D Y D Y D Y 125. Çoğu kez yaptığım işin o kadar etkisinde kalırım ki, zaman ve mekandan kopmuş gibi o an içinde kaybolurum. 129. Başkaları pek tehlike olmadığını düşünse de, tanıdık olmayan ortamlarda çoğu kez gergin ve endişeli hissederim. 130. Tüm ayrıntıları bütünüyle düşünmeksizin, çoğu kez iç güdülerimi, önsezi ve sezgilerimi izlerim. 131. Başkaları, benden istediklerini yapmayacağım için, çoğu kez benim aşırı bağımsız olduğumu düşünürler. 132. Çoğu kez etrafımdaki tüm kişilerle güçlü manevi ve duygusal bağlantım olduğunu hissederim. 135. İyi alışkanlıklar benim için “ikinci mizaç” olmuştur ve hemen her zaman otomatik ve kendiliğinden davranışlardır. 136. Başkalarının bir şey hakkında benden daha çok bilmesi gerçeğinden, çoğu zaman rahatsızlık duymam. 137. Genellikle kendimi başkalarının yerinde hayal etmeye çalışır, böylece onları gerçekten anlayabilirim. 140. Kendimi nadiren öfkelenmiş ve engellenmiş hisseder, işler yolunda gitmediğinde hemen başka etkinliklere dalarım. 141. Çoğu kimse önemli olmadığını düşünse bile, çoğu kez işlerin değişmez ve düzenli biçimde yapılmasında ısrar ederim. 142. Hemen her sosyal durumda, kendimi oldukça güvenli ve emin hissederim. 143. Özel düşüncelerimden nadiren sözettiğimden, arkadaşlarım duygularımı anlamakta güçlük çekerler. 144. Çoğu kimse bana yeni ve daha iyi bir yol olduğunu söylese bile, işleri yapış tarzımı D Y 145. Bilimsel olarak açıklanamayan şeylere inanmanın, akıllıca olmadığını düşünürüm. değiştirmekten nefret ederim. D Y 146. Düşmanlarımın acı çektiğini hayal etmekten hoşlanırım. D Y 147. Çoğu kimseden daha fazla enerjim var ve daha geç yorulurum. D Y 148. Yaptığım her işte ayrıntılara dikkat etmekten hoşlanırım. D Y D Y 149. Endişeye kapıldığımdan, arkadaşlarım her şeyin yolunda gideceğini söyleseler bile, yapmakta olduğum işi bırakırım. 96 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say›: 3, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 3, 2004 - www.psikofarmakoloji.org Mizaç ve karakter envanteri (Türkçe TCI) 150. Çoğu kez başka herkesten daha güçlü olmayı dilerim. D Y 151. Genellikle ne yapacağımı seçmede serbestimdir. D Y D Y D Y D Y 152. Çoğu kez kendimi yapmakta olduğum işe o kadar kaptırırım ki, bir an nerede olduğumu unuturum. 153. Bir ekibin üyeleri, paylarını nadiren dürüstçe alırlar. 154. Bir kaç saat sessiz ve hareketsiz kalmaktansa, çoğu zaman riskli şeyler (planörle uçmak ya da paraşütle atlamak gibi) yapmayı tercih ederim. 155. Çoğu zaman dürtüsel olarak o kadar çok para harcarım ki, tatil yapmak gibi özel D Y 156. Başkalarını memnun etmek için kendi bildiğimden şaşmam. planlar için bile para biriktirmek bana güç gelir. D Y 157. Yabancılarla birlikteyken hiç sıkılgan değilimdir. D Y 158. Çoğu kez arkadaşlarımın arzularına boyun eğerim. D Y D Y D Y D Y D Y D Y 164. Gelecekte olabilecek kötü şeyler hakkında hiç endişelenmem. D Y 165. Kendi denetimimi yitirecek kadar, hemen hiç heyecanlanmam. D Y 166. Düşündüğümden daha uzun sürerse, çoğu kez o işi bırakırım. D Y 159. Zamanımın çoğunu, gerekli gibi görünen, ancak benim için gerçekte önemsiz olan şeylere harcarım. 160. Ticari kararlarda, neyin doğru neyin yanlış olduğuna ilişkin dinsel ya da ahlaki ilkelerin çok etkili olması gerektiğini düşünmem. 161. Çoğu kez başkalarının yaşantılarını daha iyi anlamak için, kendi yargılarımı bir kenara koymaya çalışırım. 162. Alışkanlıklarımın çoğu, bana değerli amaçlara ulaşmada zorluk çıkarır. 163. Dünyayı daha iyi bir yer yapmak için; savaş, yoksulluk ya da haksızlıkları önlemeye çalışmak gibi gerçekten de kişisel fedakarlıklar yaptım. 167. Başkalarının benimle konuşmalarını beklemektense, konuşmaları kendim D Y 168. Bana yanlış yapan birisini, çoğu zaman, çabucak bağışlarım. başlatmayı tercih ederim. D Y 169. Davranışlarımı, büyük ölçüde denetimim dışındaki etkiler belirler. D Y D Y 171. İşlerin yapılması için, bir başkasının ön ayak olmasını beklemeyi tercih ederim. D Y 172. Genellikle başkalarının görüşlerine saygı duyarım. D Y D Y 174. Kendim için bir şeyler satın almak eğlendiricidir. D Y 175. Kendimin duygu dışı algılar yaşantıladığıma inanırım. D Y 176. Beynimin düzgün çalışmadığına inanırım. D Y 177. Davranışlarıma yaşamım için koyduğum belli amaçlar, güçlü şekilde yol gösterir. D Y 178. Genellikle başkalarının başarısına ön ayak olmak aptalcadır. D Y 179. Çoğu kez sonsuza değin yaşamak isterim. D Y 180. Genellikle soğukkanlı ve başkalarından ayrı kalmaktan hoşlanırım. D Y 170. Yanlış bir önsezi ya da hatalı bir ilk izlenim nedeniyle, çoğu kez kararlarımı değiştirmek zorunda kalırım. 173. Yaşamdaki rolümün berraklaşmasına yol açan, kendimi çok coşkulu ve mutlu hissettiğim yaşantılarım olmuştur. 97 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say›: 3, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 3, 2004 - www.psikofarmakoloji.org Mizaç ve karakter envanteri (Türkçe TCI) 182. Hafif rahatsızlık ya da gerginlikten çoğu kimseye göre daha çabuk kurtulurum. D Y 183. Cezalandırılmayacağımı sandığımda, çoğu kez kuralları ve düzenlemeleri ihlal ederim. D Y D Y D Y 184. Çoğu ayartıcı durumda, kendime güvenebilmem için iyi alışkanlıklar geliştirmemi sağlayacak, çok sayıda uygulama yapmam gerekir. 185. Keşke başkaları bu kadar çok konuşmasalar. 186. Önemsiz ya da kötüymüş gibi görünseler bile, herkes itibar ve saygı ile D Y 187. Yapılması gerekli olan işleri sürdürebilmek için, çabuk kararlar vermekten hoşlanırım. muamele görmelidir. D Y 188. Yapmaya çalıştığım her şeyde, genellikle şansım açıktır. D Y D Y 189. Çoğu kimsenin tehlikeli nitelendirebileceği şeyleri (ıslak ya da buzlu bir yolda hızlı araba kullanmak gibi), genellikle kolayca yapabileceğime dair kendime güvenirim. 190. Başarılı olma şansı olmadıkça, bir şey üzerinde çalışmayı sürdürmede bir yarar D Y 191. İşleri yaparken yeni yollar araştırmaktan hoşlanırım. görmüyorum. D Y 192. Eğlence ya da heyecan için para harcamaktansa, biriktirmekten zevk alırım. D Y 193. Bireysel haklar, herhangi bir grubun gereksinimlerinden daha önemlidir. D Y D Y D Y 196. İyi alışkanlıklar, işleri istediğim şekilde yapmamı kolaylaştırır. D Y 197. Çoğu kimse benden daha çok çare bulucu görünür. D Y 198. Sorunlarım için, çoğu kez başkalarını ve koşulları sorumlu tutarım. D Y 199. Bana kötü davranmış olsalar bile, başkalarına yardım etmekten hoşnutluk duyarım. D Y D Y 201. Arkadaşlarla birlikteyken bile, çok fazla “açılmamayı” tercih ederim. D Y 202. Kendimi zorlamaksızın, genellikle tüm gün boyunca bir şeylerle “meşgul” kalabilirim. D Y 194. Kendimi, ilahi ve olağanüstü bir manevi güçle temas içinde hissettiğim yaşantılarım oldu. 195. İçinde, ansızın varolan herşeyle berrak ve derinden bir aynılık duygusu edindiğim, epeyce coşkulu anlarım oldu. 200. Çoğu kez, tüm yaşamın kendisine bağlı olduğu manevi bir gücün parçasıymışım hissine kapılırım. 203. Başkaları çabuk bir karar vermemi isteseler bile, karar vermeden önce D Y 204. Bir şeyi yanlış yaptığımı anladığımda, sıkıntıdan öyle kolayca kurtulamam. hemen her zaman tüm olgular hakkında ayrıntılı düşünürüm. D Y 205. Çoğu kimseden daha mükemmeliyetçiyimdir. D Y 206. Bir şeyin doğru mu yanlış mı olduğu, sadece bir görüş meselesidir. D Y D Y D Y D Y D Y 207. Şimdiki doğal tepkilerimin, genellikle ilkelerim ve uzun vadeli amaçlarımla tutarlı olduğunu düşünürüm. 208. Tüm yaşamın, bütünüyle açıklanamayacak bir manevi düzen ya da güce bağlı olduğuna inanırım. 209. Bana kızgın oldukları söylenmiş olsa bile, yabancılarla tanıştığımda güvenli ve rahat olacağımı düşünürüm. 210. İnsanlar yardım, sempati ve sıcak bir anlayış bulmak için bana yaklaşmanın kolay olduğunu söylerler. 98 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say›: 3, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 3, 2004 - www.psikofarmakoloji.org Mizaç ve karakter envanteri (Türkçe TCI) 211. Yeni düşünceler ve etkinliklerden heyecan duymada, çoğu kimseye göre daha geriyimdir. D Y 212. Bir başkasının duygularını incitmemek için söylenecek olsa bile, yalan söylemekte D Y 213. Hoşlanmadığım bazı insanlar var. sıkıntı yaşarım. D Y 214. Başka herkesten daha fazla hayran olunmak istemem. D Y D Y D Y D Y 215. Sıradan bir şeye bakarken, çoğu kez olağan üstü bir şey olur ve sanki onu ilk kez görüyormuşum duygusuna kapılırım. 216. Tanıdığım çoğu kimse, başka kimin incineceğine aldırmaksızın, yalnızca kendisini düşünür. 217. Yeni ve alışılmadık bir şey yapmak zorunda olduğumda, genellikle gergin ve endişeli hissederim. 218. Çoğu kez kendimi tükenmişlik sınırına dek zorlar ya da gerçekte D Y 219. Kimileri para konusunda aşrı cimri ya da eli sıkı olduğumu düşünür. yapabileceğimden daha fazlasını yapmaya çalışırım. D Y 220. Mistik yaşantı söylentileri, muhtemelen sadece birer hüsnü kuruntudan ibarettir. D Y D Y 222. Herhangi birisinin acı çektiğini görmekten nefret ederim. D Y 223. Yaşamımda ne yapmak istediğimi biliyorum. D Y D Y D Y D Y D Y D Y 229. Keşke başka herkesten daha iyi görünüşlü olsam. D Y 230. Bu anket formunda çok yalan söyledim. D Y D Y 232. Baharda çiçeklerin açmasını, eski bir arkadaşı yeniden görmek kadar severim. D Y 233. Zor durumları, genellikle bir meydan okuma ya da fırsat olarak değerlendiririm. D Y 234. Benimle ilgili kimseler, işleri benim tarzıma göre yapmayı öğrenmek zorundadırlar. D Y 235. Sahtekar olmak, yalnızca yakalandığınızda sorun yaratır. D Y D Y D Y aramaya başlarım. D Y 239. Bazen keyifsiz olurum. D Y 221. Sonucunda acı çekeceğimi bilsem bile, irade gücüm çok güçlü ayartmaları üstesinden gelmeyecek kadar zayıftır. 224. Yaptığım işin doğru mu yanlış mı olduğunu düşünüp taşınmak için, düzenli olarak zaman ayırırım. 225. Çok dikkatli olmazsam, benim için işler çoğu kez ters gider. 226. Kendimi keyifsiz hissettiğimde, yalnız kalmak yerine arkadaşlarla birlikte olduğumda, genellikle daha iyi hissederim. 227. Aynı şeyi yaşantılamayan birisiyle duyguları paylaşmanın, mümkün olmadığını düşünürüm. 228. Çevremde olup bitenlerden bütünüyle haberdar olmadığım için, başkalarına çoğu kez sanki başka bir dünyadaymışım gibi gelir. 231. Arkadaş canlısı oldukları söylenmiş olsa bile, genellikle yabancılarla tanışmak zorunda kalacağım sosyal ortamlardan uzak dururum. 236. Hafif rahatsızlık ve gerginlikten sonra bile, genellikle çoğu kimseden daha fazla güvenli ve enerjik hissederim. 237. Herhangi bir kağıdı imzalamam istendiğinde, herşeyi okumaktan hoşlanırım. 238. Yeni bir şeyler olmadığında, genellikle heyecan ya da coşku verici bir şey 240. Ara sıra insanların arkasından konuşurum. D 99 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say›: 3, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 3, 2004 - www.psikofarmakoloji.org EK-3 İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Aşağıdaki soruların yanına, size uygun gelen sayıyı işaretleyiniz. Değerlendirme: 0-Hemen hiç korku yok 1-Biraz huzursuzum ama kaçınmam 2-Çok korkup mümkünse kaçınırım 3-Çok korkup daima kaçarım 38-39-A40- EVDEN UZAKLAŞMA / SEYAHAT: Fobi 1)Açık yerlerde bulunma..…. Fobi 2)Alışverişe gitmek..…. Fobi 3)Trenle yolculuk…... Fobi 4)Otobüsle yolculuk..…. Fobi 5)Araba ile yolculuk…... Fobi 6)Vapurla yolculuk Fobi 7)Uçakla yolculuk….... Fobi 8)Tünelde yolculuk….. 48-49-B- KAPALI VE KALABALIK YERLER: Fobi 9)Kalabalık dükkanlar..…. Fobi 11)Kapalı küçük odalar….. Fobi 13)Asansör….. 62-63-C- Fobi 10)Sinema cami gibi kalabalık yerler….. Fobi 12)Futbol maçları…... Fobi 14)Berbere gitmek….. YÜKSEK YERLER VE SU: Fobi 15)Yüksek yerlerde bulunmak….. Fobi 16)Köprüler….. Fobi 17)Derin su..... Fobi 18)Banyo yapmak….. 68-69-D- HAYVANLARYÜKSEK YERLER VE SU: Fobi 19)Köpek….. Fobi 20)Kedi….. Fobi 21)Yılan..... Fobi 22)Solucan….. Fobi 23)Arı….. Fobi 24)Fare Fobi 25)Kuş….. Fobi 26)Örümcek 72-73-E- SOSYAL DURUMLAR: Fobi 27)Toplum karşısında konuşma yapmak….. Fobi 28)Başkalarının uzun bakışları….. Fobi 29)Karşı cinsten birisi tarafından uzun bakılma..... Fobi 30)Önemli otorite sayılan birisi ile karşılaşma….. Fobi 31)Birisiyle tartışma….. Fobi 32)Eleştirilme…... Fobi 33)Birisinin yanında yazı yazmak, imza atmak….. Fobi 34)Başkalarının yanında/birlikte yemek yemek/içmek….. Fobi 35)Toplantılara/ eğlencelere katılmak….. Fobi 36)Tanımadık birisiyle konuşma….. Fobi 37)Başkalarının mide bulantısını ya da kusmasını görme….. 86-87-F- HASTALIK / KAZAYA BAĞLI HASTALIKLAR: Fobi 38)Hastaneler….. Fobi 39)Mikrop….. Fobi 40)Cerrahi girişim….. Fobi 41)Kan görme….. Fobi 42)Ölüm düşüncesi….. Fobi 43)Sivri cisimler (iğne, bıçak,cam)….. Fobi 44)Akıl hastalığı….. Fobi 45) Boğulma korkusu… .. Fobi 46)Diş hekimine gitmek….. Fobi 47)Bayılmak….. Fobi 48)Belirle bir hastalıktan korkma….. Fobi 49)Kalbin durması….. 108-109-G- DİĞER KORKULAR: Fobi 50)Gökgürültüsü ya da şimşek çakması….. Fobi 51)Karanlık….. Fobi 52)Kuvvetli rüzgar / fırtına….. Fobi 53)İş / sınav başarma….. Fobi 54)Birkaç saat yalnız kalma….. Fobi 55)Genel tuvalete gitme….. 100 EK-4 SCL-90-R Adı Soyadı: Meslek: Yaş: Medeni Durumu: Cinsiyet: Tarih: Aşağıda zaman, zaman herkeste rastlanabilecek problem ve şikayetlerden oluşan bir liste bulacaksınız. Her soruyu dikkatle okuyunuz. Sözü geçen problem veya şikayetlerin, son bir hafta içinde sizi ne ölçüde rahatsız ettiğini göz önünde tutarak, size göre en doğru tek bir sayıyı ( ) ile işaretleyiniz. Eğer yanlış bir cevap verdiğinizi düşünürseniz ilkini karalayarak doğru cevabı (X) işareti ile belirtiniz. Hiçbir soruyu atlamayınız. Başlangıç örneğini dikkatle okuyunuz, anlamadığınız olursa danışınız. Örnek: Sırt ağrısı … Hayır, hiç : Biraz : Orta derecede : Fazla : Çok fazla : (0) (1) (2) (3) (4) SON BİR HAFTA İÇİNDE AŞAĞIDAKİ SORUN VE YAKINMALAR SİZİ NE DERECEDE ETKİLEDİ? 01234 1) Baş ağrıları. 2) Sinirlilik veya içinizin titrediği hissi 3) Kafanızdan atamadığınız, tekrarlayan, hoşa gitmeyen düşünce ve sözcükler 4) Baygınlık hissi veya baş dönmesi 5) Cinsel ilgi istek ya da hazda azalma 6) Başkalarını eleştirmeye yatkınlık 7) Herhangi birinin düşüncelerini yönetebileceğiniz birisi 8) Zorluk ve sıkıntılarınızın çoğundan başkalarının sorumlu olduğu duygusu 9) Hafıza zayıflığı, hatırlamada güçlük 10) Sakarlık, dikkatsizlik veya ihmallerin sizi rahatsız etmesi. 11) Kolayca sinirlenme veya huzursuz olma 12) Kalp veya göğüs üzerinde ağrı 13) Cadde veya açık alanlarda korku duyma 101 14) Enerji, güç azalması, hareket ve düşüncede yavaşlama 15) Yaşamınıza kendi elinizle son verme düşüncesi 16) Başkalarının duymadığı sesler işitme 17) Titreme 18) İnsanların çoğuna güvenemeyeceği duygusu 19) İştahsızlık 20) Ağlamaya yatkınlık 21) Karşı cinsle ilişkilerde çekingenlik, becerisizlik, çaresizlik 22) Tuzağa düşürülme, kapana kıstırılma duygusu 23) Nedensiz ani korkular 24) Kontrol edemeyeceğiniz öfke nöbetleri ve duygusal patlamalar 25) Yalnız olarak evden çıkmaktan korkun duyma 26) Bazı konularda kendini suçlama eğilimi 27) Bel ağrıları 28) Herhangi bir işe başlamada ya da sürdürmede zorlanma hissi 29) Yalnızlık hissi 30) Hüzün, iç sıkıntısı 31) Gereğinden çok tasalanma ve endişelenme 32) Hiçbir şeye ilgi duymama 33) Ürkeklik, korku duyma 34) Duygularınızın kolayca incinebilmesi, alınganlık 35) Özel ve gizli düşüncelerinizin başkaları tarafından bilindiği hissi 36) Başkalarının sizi anlamadığı ve size ilgisiz olduğu duygusu 37) Başkalarının size dostça davranmadığı,sizden hoşlanmadığı duygusu 38) Doğru ve eksiksiz olmasını garantilemek için her şeyi çok yavaş yapma gereksinimi 39) Kalbinizin çok hızlı atması veya çarpması 40) Midede nahoş duygular ya da bulantı 102 41) Başkaları karşısında aşağılık duygusu 42) Kas ağrı ve sızıları 43) Başkalarının sizi gözlediği veya hakkınızda konuştuğu duygusu 44) Uykuya dalmakta güçlük çekme 45) Yaptığınız işleri tekrar, tekrar kontrol etme zorunluluğunu hissetme 46) Karar vermede güçlük çekme 47) Otobüs, minibüs, tren, dolmuşla yolculuk etmekten korkma 48) Nefes almada güçlük çekme 49) Nöbetler şeklinde ateş basması veya her tarafınızın buz kesmesi 50) Sizi korkuttuğu için belirli yerler, nesneler, olaylar ve davranışlardan uzak durma 51) Zihinde boşluk duygusu 52) Bedeninizin çeşitli yerlerinde hissizlik, uyuşma veya karıncalanma 53) Boğazınızda bir yumru tıkandığı hissi 54) Gelecekle ilgili ümitsizlik 55) Dikkatinizi toplamada güçlük çekme 56) Bedeninizin bazı kısımlarında güçsüzlük 57) Gerginlik veya tedirginlik hissi 58) Kol ve bacaklarda ağırlık hissi 59) Ölüm veya ölmekle ilgili düşünceler 60) Aşırı yemek yeme 61) Başkaları size bakarken veya hakkınızda konuşurken huzursuzluk veya rahatsızlık duyma 62) Aklınıza size ait olmayan düşüncelerin gelmesi 63) Birisine zarar ve acı verme, dövme,yaralama isteğini zorlayıcı biçimde duyma 64) Sabahları erken uyanma 65) Dokunma, sayma, yıkama gibi davranışları zorunluluk hissederek tekrarlama 66) Huzursuz, rahatsız uyku veya uykunuzun bölünmesi 67) Bir şeyleri kırmak veya parçalamak için dayanılmaz bir istek duyma 68) Başkalarının paylaşmadığı düşünce, görüş ve inançlarınızın olması 103 69) Başkaları ile beraberken konuşma ve davranışlarınıza dikkat etme zorunluluğunu hissetme 70) Sinema veya alışverişte olduğu gibi kalabalıktan huzursuzluk duyma ve kaçınma 71) Her şeyin çok zor ve yorucu olduğu duygusu 72) Dehşet ve paniğe kapılma nöbetleri 73) Topluluk içinde yiyip içerken huzursuz olma 74) Sık, sık tartışmalara girme ya da iddialaşma 75) Yalnız kaldığınızda sinirlilik veya huzursuzluk hissi 76) Başarılarınızın başkaları tarafından yeterince taktir edilmediği hissi 77) İnsanlarla birlikteyken bile yalnızlık duyma 78) Yerinizde duramayacak ölçüde huzursuzluk hissi 79) Değersizlik duyguları 80) Başınıza kötü bir şey geleceği hissi 81) Yüksek sesle bağırma veya bir şeyler fırlatma ihtiyacını hissetme 82) Topluluk içinde bayılmaktan korkma 83) Eğer fırsat verirseniz insanların sizi kullanacağı duygusu 84) Cinsellikle ilgili oldukça rahatsız edici hayal, düşünce ve duygularınızın olması 85) Suç ve günahlarınızdan dolayı cezalandırılmanız gerektiği düşüncesi 86) Dehşet veya korku uyandıran düşünce ve hayaller 87) Bedeninizde ciddi bir bozukluk olduğu düşüncesi 88) Başka birine karşı gerçek bir yakınlık duymama hissi 89) Suçluluk duygusu 90) Aklınızda herhangi bir bozukluk olduğu düşüncesi 104 GSI= PSI= PSDI= Score 1: (som/12):1,4,12,27,40,42,48,49,52,53,56,58= Score 2: (obs.-comp./10)3,9,10,28,38,45,46,51,55,65= Score 3: (interper. sen./9):6,21,34,36,37,41,61,69,73= Score 4: (depr./13):5,14,15,20,22,26,29,30,31,32,54,71,79= Score 5: (anks./10):2,17,23,33,39,57,72,78,80,86= Score 6: (ang-host./6):11,24,63,67,74,81= Score 7: (phob.anks./7):13,25,47,50,70,75,82= Score 8: (par.ideation/6):8,18,43,68,76,83= Score 9: (psychotic/10):7,16,35,62,77,84,85,87,88,90= EK B : 19,60,44,64,66,59,89. 105 EK-5 HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ Psikiyatri Anabilim Dalı (Kadın Formu) GRISS Yaşınız:…………….. En son bitirdiğiniz okul: İlk ( ) Orta ( ) Lise ( ) Yüksek ( ) Evlilik süresi:……………… Çocuk sayısı:……………… En uzun süreyle yaşadığınız yer: Köy ( ) Kasaba ( ) Şehir ( ) Büyük Şehir ( ) Aşağıda cinsel yaşamla ilgili sorular yer almaktadır. Her soru için ‘‘hiçbir zaman’’ , ‘‘nadiren’’ , ‘‘bazen’’ , ‘‘çoğu zaman’’ , ‘‘her zaman’’ şeklinde beş cevap şıkkı yer almaktadır. Sizden istenilen kendi cinsel yaşamınızı göz önüne alarak soruları cevaplandırmaktır. Cevaplandırırken: 3. Her soruyu dikkatle okuyunuz. 4. Sorulan durumun son zamanlarda ne kadar sıklıkta ortaya çıktığını düşününüz. 5. Söz konusu durumun ne kadar sıklıkta ortaya çıktığına karar verdikten sonra, o seçeneğin altındaki parantezin içine ( X ) işareti koyarak cevabınızı belirtiniz. 6. Hiçbir soruyu cevapsız bırakmayınız. Lütfen soruları içtenlikle ve dürüstçe cevaplandırmaya özen gösteriniz. Cevaplandırırken, başkalarının görüşlerini dikkate almadan sadece kendi görüşünüzü belirtiniz. Sorulara verdiğiniz cevaplar kesinlikle gizli tutulacaktır. 106 Hiçbir Zaman Nadiren Bazen Çoğu Zaman Her Zaman (……) (……) (……) (……) (……) (……) (……) (……) (……) (……) (……) (……) (……) (……) (……) 4. Cinsel yönden kolaylıkla uyarılır mısınız ? (……) (……) (……) (……) (……) 5. Sizce, sizin ve eşinizin ön sevişmeye (öpmeokşama gibi) ayırdığınız zaman yeterli mi? (……) (……) (……) (……) (……) 6. Kendi cinsel organınızın, eşinizin cinsel organının giremeyeceği kadar dar olduğunu düşünür müsünüz? (……) (……) (……) (……) (……) 7. Eşinizle sevişmekten kaçınır mısınız? (……) (……) (……) (……) (……) 8. Cinsel ilişki sırasında doyuma (orgazma) ulaşır mısınız? (……) (……) (……) (……) (……) 9. Eşinize sarılıp, vücudunu okşamaktan zevk alır mısınız? (……) (……) (……) (……) (……) 10. Eşinizle olan cinsel ilişkinizi tatminkar bulur musunuz? (……) (……) (……) (……) (……) 11. Gerekirse rahatsızlık ve acı duymaksızın, parmağınızı cinsel organınızın içine sokabilir misiniz? (……) (……) (……) (……) (……) 12. Eşinizin cinsel organına dokunup okşamaktan rahatsız olur musunuz? (……) (……) (……) (……) (……) 13. Eşiniz sizinle sevişmek istediğinde rahatsız olur musunuz? (……) (……) (……) (……) (……) (……) Hiçbir (……) (……) (……) Çoğu (……) Her 1. Cinsel yaşama karşı ilgisizlik duyar mısınız? 2. Eşinize, cinsel ilişkinizle ilgili nelerden hoşlanıp, nelerden hoşlanmadığını sorar mısınız? 3. Bir hafta boyunca cinsel ilişkide bulunmadığınız olur mu? (adet günleri, hastalık gibi nedenler dışında) 14. Sizin için doyuma (orgazma) ulaşmanın mümkün olmadığını düşünür müsünüz? 107 Zaman Nadiren Bazen Zaman Zaman 15. Haftada iki defadan fazla cinsel birleşmede bulunur musunuz? (……) (……) (……) (……) (……) 16. Eşinize, cinsel ilişkinizle ilgili olarak, nelerden hoşlanıp nelerden hoşlanmadığınızı söyleyebilir misiniz? (……) (……) (……) (……) (……) 17. Eşinizin cinsel organı, sizin cinsel organınıza rahatsızlık vermeden girebilir mi? (……) (……) (……) (……) (……) 18. Eşinizle olan cinsel ilişkiniz de sevgi ve şefkatin eksik olduğunu hisseder misiniz? (……) (……) (……) (……) (……) 19. Eşinizin, cinsel organınıza dokunup okşamasından zevk alır mısınız? (……) (……) (……) (……) (……) 20. Eşinizle sevişmeyi reddettiğiniz olur mu? (……) (……) (……) (……) (……) 21. Ön sevişme sırasında eşiniz bızırınızı (klitoris) uyardığında doyuma (orgazma) ulaşır mısınız? (……) (……) (……) (……) (……) 22. Sevişme boyunca, sadece cinsel birleşme için ayrılan süre sizin için yeterli mi? (……) (……) (……) (……) (……) 23. Sevişme sırasında yaptıklarınızdan tiksinti duyar mısınız? (……) (……) (……) (……) (……) 24. Kendi cinsel organınızın, eşinizin cinsel organının derine girmesini engelleyecek kadar dar olduğunu düşünür müsünüz? (……) (……) (……) (……) (……) 25. Eşinizin sizi sevip okşamasından hoşlanır mısınız? (……) (……) (……) (……) (……) 26. Sevişme sırasında cinsel organınız da ıslaklık olur mu? (……) (……) (……) (……) (……) 27. Cinsel birleşme anından hoşlanır mısınız? (……) (……) (……) (……) (……) 28. Cinsel birleşme anında doyuma (orgazma) ulaşır mısınız? (……) (……) (……) (……) (……) 108 EK-6 Hastanın Adı, Soyadı: Tarih: Hastanın Yaşı ve Cinsiyeti: Değerlendirici: ARİZONA CİNSEL YAŞANTILAR ÖLÇEĞİ (ACYÖ) KADIN FORMU Lütfen her madde için BUGÜN de dahil GEÇEN HAFTAKİ durumunuzu işaretleyin 1. Cinsel açıdan ne derece isteklisiniz ? 1 □ Oldukça istekli 2 □ Çok istekli 3 □ Biraz istekli 4 □ Biraz isteksiz 5 □ Çok isteksiz 6 □ Tamamen isteksiz 2. Cinsel açıdan ne kadar kolay uyarılırsınız (tahrik olursunuz) ? 1 □ Oldukça kolay 2 □ Çok kolay 3 □ Biraz kolay 4 □ Biraz zor 5 □ Çok zor 6 □ Oldukça zor 3. Vajinanız / cinsel organınız ilişki sırasında ne kadar kolay ıslanır veya nemlenir ? 1 □ Oldukça kolay 2 □ Çok kolay 3 □ Biraz kolay 4 □ Biraz zor 5 □ Çok zor 6 □ Asla olmaz 4. Ne kadar kolay orgazm olursunuz ? 1 □ Oldukça kolay 2 □ Çok kolay 3 □ Biraz kolay 4 □ Biraz zor 5 □ Çok zor 6 □ Asla boşalamam 5. Orgazmınız tatmin edicimidir ? 1 □ Oldukça kolay 2 □ Çok kolay 3 □ Biraz kolay 4 □ Biraz zor 5 □ Çok zor 6 □ Asla boşalamam Yorumlar: Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği (ACYÖ)-Female Form Sayfa 1 / 1 109 EK-7 SSAS Aşağıdaki ifadelerin sizin için ne kadar doğru olduğunu lütfen belirtiniz. Doğru değilse (1)........................Tamamen doğru ise (5) olacak şekilde bu maddelere puan veriniz. Doğru değil.....................................................Tamamen doğru 1- Birisi öksürdüğünde, benim de öksüresim gelir..................... 1 2 3 4 5 2- Duman, sis yada hava kirliliğine tahammül edemem....... 1 2 3 4 5 3- Sıklıkla vücudumda değişik şeyler olduğunu fark ederim.... 1 2 3 4 5 4- Bir yerim morardığında, uzun süre öylece kalır.................... 1 2 3 4 5 5- Ani yüksek sesler beni rahatsız eder...................................... 1 2 3 4 5 attığını duyarım............................................................................. 1 2 3 4 5 7- Çok sıcakta olmayı da çok soğukta olmayı da sevmem......... 1 2 3 4 5 8- Midemdeki açlık kasılmalarını çok çabuk hissederim............ 1 2 3 4 5 rahatsız eder................................................................................... 1 2 3 4 5 10- Ağrıya çok az tahammülüm vardır.......................................... 2 3 4 5 6- Bazen nabzımın ya da kalbimin kulağımın içinde güm güm 9- Ufak bir böcek ya da sinek ısırığı bile beni gerçekten 110 1
