Cinsel Ağrı Bozuklukları Disparoni Vajinismus

advertisement
Cinsel Ağrı Bozuklukları
Disparoni
Vajinismus
Uz. Dr. Ceyda Güvenç
Disparoni (genel tıbbi bir duruma
bağlı olmayan)
Disparoni-1
• Erkek ya da kadında cinsel ilişki öncesinde, sırasında ya da
sonrasında, yineleyici bir biçimde genital ağrının olması
• Ağrının şiddeti değişken
• Kadında daha sık
• Kronik gidiş
Disparoni, Psikolojik Nedenler
•
•
•
•
•
•
Etiyolojide çocukluk çağı cinsel travması sık
Yetersiz cinsel bilgilenme
İstek ve uyarılma bozukluğuna bağlı olarak yetersiz lubrikasyon
Kısmı vajinismus, eksik tedavi edilmiş vajinismus
Ağrılı birleşmenin nedeni cinsellikle ilişkili anksiyete
Ağrının tekrarlayacağı endişesiyle birleşmeden hatta cinsellikten
kaçınılır
Disparoni, fiziksel nedenler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kızlık zarı anormallikleri
Doğuştan gelen anormallikler
Vajinal atrofi ve atrofiye bağlı adhezyonlar
Vajinal operasyon veya intra-vajinal radyasyon
Uterus prolapsusu
Vulvar vestibülit sendromu ( VVS)
Endometriyozis
Enfeksiyonlar
Vajinal lezyon ve tümörler
Cinsel yoldan bulaşan hastalıklar
Karın içi yapışıklıklar
Barsak hastalıkları
Erkekte Disparoni
• Erkekte nadir
• Herpes, peyroni hastalığı ve prostatit
ekarte edilmeli
Vajinismus
Tanım-1
• Vajinaya giriş denendiğinde vajinanın dışa yakın kısmını çevreleyen
kaslarda yineleyici ve sürekli bir biçimde istemsiz kasılmaların olması
ve eşlik eden korku duygusu
• Kasılma istemsiz
• Eşlik eden; bedenin çeşitli bölgelerinde hatta tüm bedende
kasılmalar, bacakların kapanması, titreme, çarpıntı, terleme, bulantı,
kusma,fenalık hissi ve ağlama
Tanım-2
• Vajinadaki kasılma çoğu kadında cinsel birleşmeye engel
• Bazı olgularda ise zorlamayla giriş, ancak birleşmeler ağrılı ve
acılı
Tanım-3
• Genellikle ilk cinsel birleşme denemesinde
• Daha seyrek olarak cinsel taciz, doğum, düşük, küretaj, hasta
açısından kötü jinekolojik muayene deneyimi ve operasyonlar
sonrasında ortaya çıkar.
Tarihçe-1
• 1547’de Trotula “Kadınların Hastalıkları” .... “vulvanın
öyle bir kasılmasıdır ki, baştan çıkarılmış bir kadın bile
bakire gibi görünebilir”
• 1861’de, Sims, vulvo-vaginal kanalın istem dışı, ağrılı,
spazmotik kasılmasıyla karakterize hastalık için
“vajinismus” terimini kullanmış genital organlara
has aşırı duyarlığın tabloya sebep olduğunu
bildirmiş, cerrahi ardından dilatasyonla tedaviyi
tartışmış
• 1909’da Walthard Sims, vajinal kas spazmının ağrıya
karşı duyulan korkunun “ fobik bir reaksiyonu”
olduğu fikrini ileri sürerek , “psikoterapi” ve eğitimin
önemine vurgu yapmıştır.
Tarihçe-2
• DSM-IV ve ICD-10 tanı ölçütleri halen
tartışmalı
• Beck JG (1993).. “vajinismus bilimsel ihmalin
ilginç bir örneğidir”..
Vajinismus İçin DSM-IV-TR Tanı
Ölçütleri
A.
B.
C.
Vajinanın dış üçte birindeki kaslarda koitusu engelleyecek bir
biçimde, yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak istem dışı
spazmın olması
Bozukluk belirgin sıkıntı ve kişilerarası ilişkilerde zorluklara
neden olur
Bozukluk başka bir eksen 1 bozukluğuyla (örn. Somatizasyon
boz) daha iyi açıklanamaz ve sadece genel tıbbı bir durumun
doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
Vajinismus İçin ICD-10 Tanı Ölçütleri
Vajinayı çevreleyen pelvis taban adalelerinin vajinal açılmanın
kapanmasına sebep olacak şekildeki spazmı. Penis girişi ya
imkansız ya da ağrılıdır.
İçermedikleri; vajinismus (organik etiyolojili)
Tanı Sistemleri Ve Eksikler-1
• Vajen kaslarının kasılması ve cinsel aktivitenin geleneksel “birleşme”
kısmı vurgulanıyor.
• Kadında oluşan kaygı her iki sistemde de gözardı edilmiş.
• Ağrı korkusu da yeterince vurgulanmamış.
• Oysa klinikte temel sorunu “ağrı korkusu” olarak tanımlanıyor.
• Tanıdan tedaviye... Kaslar mı gevşemeli? Ağrı korkusu mu
giderilmeli?
Tanı Sistemleri Ve Eksikler-2
• Ağrı ve istemsiz kasılma temel mi?
Bazı vakalarda ağrı ve kasılma tanımlanmaz yine de cinsel
birleşme gerçekleşmez
• Yeni tanımlamada penetrasyona dair korku ve direnç
vurgulanmalı
Epidemiyoloji-1
• Alan çalışmaları; Kadınların % 10’unda cinsel birleşmede
yineleyen ağrı (vajinismus, disparoni ve diğer genital ağrılar
arasında ayrım yapılmadan)
• Türkiye’de cinsel tedavi birimlerine başvuran hastaların yaklaşık
% 50 si vajinismus,
• Batı ülkelerinde % 10
Ya birleşebilen vajinismuslar
Epidemiyoloji-2
İlk cinsel birleşme denemeniz sırasında korku, ağrı, acı ya da kaçınma oldu mu?
Zaman zaman hala bu durumu yaşadığınız oluyor mu?
CETAD Cinsel sağlık ve üreme sağlığı araştırması, 2006
Etiyoloji-Biyolojik Etkenler
• Patogenezde nöropatik ya da miyojenik kaynaklı bir bozulmuş
refleks arkından bahsedilebilir mi?
• Kas aktivitesini/gerilimini EMG ile direkt olarak ölçmeye yönelik
araştırmalar
• Tutarsız sonuçlar
Psikodinamik yaklaşımlar
• Fenichel’e göre vajinismus bir ketlenme değil,
konversiyon, bilinçdışı arzu penisten vazgeçmeme.. Kadın
kastre edilmesinin öcünü mü alıyor? Anal penis özlemi
mi?
• Abraham’a göre; Kadın bilinçdışı olarak, kendi cinsel
eksikliğinin ve kastre edilmiş olmasının intikamını almak
için erkeğin cinsel arzusunu engelleyip onu kastre etmeyi
istemektedir
• Vajinismus bedenin içine, aslında benliğin sınırlarına
girilmesine karşı savunma olarak ortaya çıkıyor olabilir
mi?
Bilişsel davranışçı yaklaşımlar
• Cinsellikle ilgili yanlış inanışlar, tabular
• Vajinismus ağrı beklentisine koşullanmış bir korku ya
da anksiyete tepkisi
• Yaklaşmaya çalışan penis aversif bir uyaran
• Ağrılı spazmlarla birlikte kaçınma davranışı
Vajinismusa Eşlik Eden Düşünceler
• Bakamam ben, çok çirkin
• Vajinam çok dar
• Vajinanın girişinde duvar gibi bir engel var, baktım örümcek ağı gibi
“kızlık zarım”
• Penis girişi sırasında çok kanama olur
• “Kızlık zarım” patlayınca! çok acıyacak, çok kanayacak
• Penis girişi sırasında vajinam da yırtılacak
• Penis çok büyük mümkün değil girmez
Psikososyal Etkenler
• İmmatürite, çocukluktaki kötü koşullar, baskıcı otoriter baba, zayıf
güçsüz anneyle büyüme, tutucu, muhafazakar aile ortamı, cinsel
şiddet, kadın rolünü benimsemekle ilgili zorluklar gibi psikososyal
etkenler sorumlu tutulmuş
• Her sosyoekonomik sınıfta görülebiliyor, kentte ya da kırsalda
yaşamakla, eğitimli olmakla oranlar değişmiyor.
• Kural olan tek ölçüt, cinsellikle ilgili tutucu değer yargılarının
egemen olduğu toplum ve kültür yapısı
Sosyokültürel Bakış
• Vajinismus; sosyal hayatta kadını bir şehvet nesnesi ya da sadece bir
anneye indirgeyen ataerkil normlara karşı bir protesto özelliği taşıyor
olabilir
• Feminist düşünceye göre;kadınların cinsellikte erkeklerden farklı
olarak duygusal yakınlığa daha fazla önem verdiğini vurgulanır.
• Kadın vajinismus geliştirerek cinsel birleşmeyi hedef olmaktan
çıkarmakta ve kendi bedeni üzerindeki gücünü keşfederek cinselliği
yönetmekte midir?
Geleneksel Toplumlarda
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cinsel bilgilenmenin yanlış ve yetersiz olması
Genel cinsellik anlayışındaki tabular, cinselliği merak etmek ahlaksızlık,
suç, günah
Kadınların kendi cinsel organlarını tanımamaları
Bekaret kavramına verilen tartışılamayan önem korkunç çileli, kova kova
kan akar”,
Evlilik öncesi cinsel yakınlaşmaların kabul görmemesi
Cinsel deneyimin aşamalı gelişmeyip doğrudan cinsel birleşmeyle
başlaması
“İlk gece korkuları... “korkunç çileli, kova kova kan akar”, “kızlık zarı
patlayacak”
Gebe kalma kaygıları
Eşcinsel kadınların heteroseksüel evliliklere zorlanması.. aslında bir
erkekle cinselliğin reddi..
vajinismus nedeni
Vajinismuslu Kadınların Özellikleri-1
“Hiç böyle bir sorunum olacağını tahmin etmezdim”
Düşünülenin aksine vajinismuslu kadınlar; genellikle cinsellikten haz
alırlar, birleşme denenmediğinde cinsel istekleri vardır, orgazm
olurlar.
Vajinismuslu Kadınların Özellikleri-2
•
•
•
•
•
•
Çoğunlukla çocuksu özellikler gösterirler
Erişkin kadın olmaya karşı isteksizlik gözlenir
Cinsellik hakkında az bilgiye sahiptirler,
Cinsel kaçınmaları vardır
Cinsel suçluluk duyguları vardır
Bir kısmı katı bir din eğitimi almışlardır
Vajinismuslu Kadınların Özellikleri-3
• Cinsel organlarının iğrenç ve utanç verici olduğunu düşünürler
• Öykülerinde sekonder seks karakterlerinin gelişiminden rahatsızlık
duyduklarını belirtirler
• Erkeklerin cinsel ilişkiye ihtiyaç duyduklarına, kadınların cinsel ilişkiye
zorlandığına inanırlar
• Saplamak, kesmek, parçalamak ile ilgili yersiz imajinasyonları vardır
• Bir yandan yardım edilmesini isterken bir yandan da yardım
almaktan korkarlar
Vajinismuslu Kadınların Özellikleri-4
•
•
•
•
Kurallara uyarlar
Öfkelerini ifade etmekte zorlanırlar
Onaylanmaya büyük ihtiyaç duyarlar
Genellikle baskıcı ve otoriter olan babalarının tersi özellikler
gösteren erkekleri eş olarak seçme eğilimindedirler
“Vajinismus Eşi”…var Mı?
•
•
•
•
Pasif, bağımlı, aşırı düşünceli, fazlasıyla naziktirler
Çevreye karşı eşleriyle dayanışma içindedirler
Eşleri tarafından “anlayışlı koca” olarak tanımlanırla
Vajinismuslu kadını seçen erkek- pasif bağımlı erkeği seçen
kadın ...eşlerin her ikisi de agresyondan korkar ve birleşme
sürekli ertelenir
Hala “birliktelik içinde” kalan erkekler mi pasif, bağımlı?
Klinik Gidiş-1
•
•
•
•
•
“Bu bir tek bizim başımıza geldi”
Sorunu kabullenmek uzun bir süreç
Çoğunlukla sır olarak saklanır
Saklanmazsa bekaret konusunda şüphe yaratabilir
Kadın; kadınlığında eksiklik olduğunu düşünür, eşine karşı suçluluk
duyar
• Erkek; durumu istenmeme ve reddedilme olarak algılar,
• Adli olaylara, boşanmaya, fiziksel ve cinsel şiddete neden olabilir
Klinik Gidiş-2
• Bir süre sonra birleşme denemelerinden vazgeçilir
• Spontan düzelme beklentisi yüksek
• Çiftin cinsellikten uzaklaşması ve tartışmalar başlar, evlilik ilişkisi
bozulur
• İlk başvuru jinekoloğa; jinekolojik muayene zor ya da imkansız.
Genellikle kadına “normal” olduğu söylenir
• Büyük ailenin çocuk için baskıları artar
• Birleşmeden umut kesilince infertilite merkezlerine başvurular
başlayabilir
Klinik gidiş-3
• Düşük olasılıkla cinsel birleşme olmadan
gebelik gerçekleşebilir
• Normal doğum genellikle gerçekleşemez
• Gebeliğin varlığı acil terapi endikasyonudur
Partner Ne Yaşar?
• Durum istenmeme ve reddedilme olarak algılanabilir
• Kırgınlık ya da öfke duyabilirler
• Bazen durumun kendi yetersizlikleriyle ilgili olabileceğini
düşünürler, ürolog başvuruları ve incelemeler nadir değil
• Zaman içinde cinsel isteksizlik ve uyarılama bozukluğu gelişebilir
Cinsel Terapi İçin Başvuran Hastada
Vajinismus olan tanı, çoklu tanıya dönüşmüş durumda
Sıklıkla çiftin umut, çare ve paraları tükenmiş
• Kadın:
Vajinismus, cinsel isteksizlik, uyarılma bozukluğu, depresyon,
anksiyete bozuklukları...
• Erkek:
Cinsel isteksizlik, sertleşme bozukluğu, depresyon, anksiyete
bozuklukları
Nadir olmayarak evlilik sorunları, madde kötüye kullanımları......
Tedavi, Ne Yapılır-1
• Cinsel tedaviye en iyi ve en kısa sürede yanıt veren cinsel işlev
bozukluğu
• Uygun cinsel terapiyle yüzde yüze yakın düzelme
• Tedavi, genellikle iki üç ayda, altı sekiz tedavi oturumunda sonlanır
• Cinsel terapi çoğunlukla çift görüşmesi şeklinde
• Bireysel terapiler ve grup terapisi de uygulanabilir.
• Tedavi alan olgularda düzelme sonrası yineleme beklenmez.
Tedavi, Ne Yapılır-2
• Öncelikle kapsamlı bir cinsel yaşam öyküsü alınır, çiftin zorlukları
değerlendirilir, kaygıları araştırılır, tedavi motivasyonları arttırılır
• Gereğinde jinekoloji konsültasyonu
• İlk seanslar da yapılması gereken gecikmiş bir cinsel eğitim.
Çiftin “cinsel sağlıkla” ilgili bilgilendirilmesi, yanlış inanışların
düzeltilmesi, cinsel organlar ve cinsel fizyolojiyle ilgili doğruların
aktarılması hedeflenir
Tedavi, Ne Yapılır-3
• Çıplaklığa, genitallere, meniye yönelik kaçınmalarla çalışılır
• Sonrasında gevşeme, imajinasyon, sistemik duyarsızlaştırma,
dilatasyon teknikleri kullanılarak kasılmanın ve girişle ilgili
korkuların üzerine gidilir
• Kademeli olarak birleşme sağlanır
Tedaviyi Sonlandırma
• Ölçüt birleşmenin olması değil!!
• Serbest cinsel birleşmede penis girişinin her seferinde sorunsuz
gerçekleşiyorsa
• Birleşme süresince kasılma, ağrı, yanma, korku, gerginlik, sıkıntı
tamamen kalkmışsa
Tedavi sonlandırılır
Zor Vakalar
• Partnerlerde varolabilen birincil psikiyatrik hastalıklar ya da
cinsel sorunlara ikincil olarak gelişmiş depresyon ve kaygı
bozuklukları
• Ek cinsel işlev bozukluklarının varlığı
• Kişilik bozuklukları, mental retardasyon, fiziksel engellerin varlığı
• Partnerlerin geçmişinde cinsel travma öyküsü
• Adli vakalar
• Adli olabilecek vakalar !!
• En zor vakalar.......Yanlış tedavi uygulamalarına maruz
kalmış, umutlarını ve sağlık sistemine güvenlerini
yitirmiş olanlar....
Tedavi- Ne Yapılmaz?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Himenektomi
Lokal anestezik ajanlar
Alkol alımı
Anksiyolitik ve antidepresan ilaçlar
Sıcak su banyosu, anestezik pomadlar, ağrı kesiciler, sıkıntı
gidericilerin birlikte kullanımı
Tek seanslık çözüm önerileri (anksiyolitik, hipnotik, antianaljezik
ve kayganlaştırıcı maddeler verilerek, telkin eklenerek)
Hipnoterapi
Fonksiyonel elektrik stimülasyon- biofeedback
İnvitro duyarsızlaştırma ve pelvik taban egzersizleri
Vajinal botulinum toksini uygulaması
Genel anestezi altında cinsel birleşme
Özet ve Sonuç
• Uygun merkezlere ulaşabilenlerde tedavi başarılı
• Ya korunma??
• Cinsel eğitimin uygun verildiği, cinselliğin konuşulabildiği, çocukluk
yaşlarından itibaren cinselliğin bir haz arama davranışı olarak
kurgulanabildiği, kadının cinselliğine değer verilen, daha da
önemlisi cinsel hak ve özgürlüklerin önemsendiği toplumlarda
daha az rastlanır
• Kadını her alanda ve cinsellikte “talep eden olmama”, “istekli
gözükmeme” vurgularıyla yetiştiren geleneksel tutum vajinismus
gelişimine zemin hazırlar....
Download
Random flashcards
Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

En Mimar Architecture LTD ŞTİ XD

2 Cards asilyasar069

Create flashcards