Cinsel Ağrı Bozuklukları Disparoni Vajinismus
advertisement
Cinsel Ağrı Bozuklukları Disparoni Vajinismus Uz. Dr. Ceyda Güvenç Disparoni (genel tıbbi bir duruma bağlı olmayan) Disparoni-1 • Erkek ya da kadında cinsel ilişki öncesinde, sırasında ya da sonrasında, yineleyici bir biçimde genital ağrının olması • Ağrının şiddeti değişken • Kadında daha sık • Kronik gidiş Disparoni, Psikolojik Nedenler • • • • • • Etiyolojide çocukluk çağı cinsel travması sık Yetersiz cinsel bilgilenme İstek ve uyarılma bozukluğuna bağlı olarak yetersiz lubrikasyon Kısmı vajinismus, eksik tedavi edilmiş vajinismus Ağrılı birleşmenin nedeni cinsellikle ilişkili anksiyete Ağrının tekrarlayacağı endişesiyle birleşmeden hatta cinsellikten kaçınılır Disparoni, fiziksel nedenler • • • • • • • • • • • • Kızlık zarı anormallikleri Doğuştan gelen anormallikler Vajinal atrofi ve atrofiye bağlı adhezyonlar Vajinal operasyon veya intra-vajinal radyasyon Uterus prolapsusu Vulvar vestibülit sendromu ( VVS) Endometriyozis Enfeksiyonlar Vajinal lezyon ve tümörler Cinsel yoldan bulaşan hastalıklar Karın içi yapışıklıklar Barsak hastalıkları Erkekte Disparoni • Erkekte nadir • Herpes, peyroni hastalığı ve prostatit ekarte edilmeli Vajinismus Tanım-1 • Vajinaya giriş denendiğinde vajinanın dışa yakın kısmını çevreleyen kaslarda yineleyici ve sürekli bir biçimde istemsiz kasılmaların olması ve eşlik eden korku duygusu • Kasılma istemsiz • Eşlik eden; bedenin çeşitli bölgelerinde hatta tüm bedende kasılmalar, bacakların kapanması, titreme, çarpıntı, terleme, bulantı, kusma,fenalık hissi ve ağlama Tanım-2 • Vajinadaki kasılma çoğu kadında cinsel birleşmeye engel • Bazı olgularda ise zorlamayla giriş, ancak birleşmeler ağrılı ve acılı Tanım-3 • Genellikle ilk cinsel birleşme denemesinde • Daha seyrek olarak cinsel taciz, doğum, düşük, küretaj, hasta açısından kötü jinekolojik muayene deneyimi ve operasyonlar sonrasında ortaya çıkar. Tarihçe-1 • 1547’de Trotula “Kadınların Hastalıkları” .... “vulvanın öyle bir kasılmasıdır ki, baştan çıkarılmış bir kadın bile bakire gibi görünebilir” • 1861’de, Sims, vulvo-vaginal kanalın istem dışı, ağrılı, spazmotik kasılmasıyla karakterize hastalık için “vajinismus” terimini kullanmış genital organlara has aşırı duyarlığın tabloya sebep olduğunu bildirmiş, cerrahi ardından dilatasyonla tedaviyi tartışmış • 1909’da Walthard Sims, vajinal kas spazmının ağrıya karşı duyulan korkunun “ fobik bir reaksiyonu” olduğu fikrini ileri sürerek , “psikoterapi” ve eğitimin önemine vurgu yapmıştır. Tarihçe-2 • DSM-IV ve ICD-10 tanı ölçütleri halen tartışmalı • Beck JG (1993).. “vajinismus bilimsel ihmalin ilginç bir örneğidir”.. Vajinismus İçin DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri A. B. C. Vajinanın dış üçte birindeki kaslarda koitusu engelleyecek bir biçimde, yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak istem dışı spazmın olması Bozukluk belirgin sıkıntı ve kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olur Bozukluk başka bir eksen 1 bozukluğuyla (örn. Somatizasyon boz) daha iyi açıklanamaz ve sadece genel tıbbı bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Vajinismus İçin ICD-10 Tanı Ölçütleri Vajinayı çevreleyen pelvis taban adalelerinin vajinal açılmanın kapanmasına sebep olacak şekildeki spazmı. Penis girişi ya imkansız ya da ağrılıdır. İçermedikleri; vajinismus (organik etiyolojili) Tanı Sistemleri Ve Eksikler-1 • Vajen kaslarının kasılması ve cinsel aktivitenin geleneksel “birleşme” kısmı vurgulanıyor. • Kadında oluşan kaygı her iki sistemde de gözardı edilmiş. • Ağrı korkusu da yeterince vurgulanmamış. • Oysa klinikte temel sorunu “ağrı korkusu” olarak tanımlanıyor. • Tanıdan tedaviye... Kaslar mı gevşemeli? Ağrı korkusu mu giderilmeli? Tanı Sistemleri Ve Eksikler-2 • Ağrı ve istemsiz kasılma temel mi? Bazı vakalarda ağrı ve kasılma tanımlanmaz yine de cinsel birleşme gerçekleşmez • Yeni tanımlamada penetrasyona dair korku ve direnç vurgulanmalı Epidemiyoloji-1 • Alan çalışmaları; Kadınların % 10’unda cinsel birleşmede yineleyen ağrı (vajinismus, disparoni ve diğer genital ağrılar arasında ayrım yapılmadan) • Türkiye’de cinsel tedavi birimlerine başvuran hastaların yaklaşık % 50 si vajinismus, • Batı ülkelerinde % 10 Ya birleşebilen vajinismuslar Epidemiyoloji-2 İlk cinsel birleşme denemeniz sırasında korku, ağrı, acı ya da kaçınma oldu mu? Zaman zaman hala bu durumu yaşadığınız oluyor mu? CETAD Cinsel sağlık ve üreme sağlığı araştırması, 2006 Etiyoloji-Biyolojik Etkenler • Patogenezde nöropatik ya da miyojenik kaynaklı bir bozulmuş refleks arkından bahsedilebilir mi? • Kas aktivitesini/gerilimini EMG ile direkt olarak ölçmeye yönelik araştırmalar • Tutarsız sonuçlar Psikodinamik yaklaşımlar • Fenichel’e göre vajinismus bir ketlenme değil, konversiyon, bilinçdışı arzu penisten vazgeçmeme.. Kadın kastre edilmesinin öcünü mü alıyor? Anal penis özlemi mi? • Abraham’a göre; Kadın bilinçdışı olarak, kendi cinsel eksikliğinin ve kastre edilmiş olmasının intikamını almak için erkeğin cinsel arzusunu engelleyip onu kastre etmeyi istemektedir • Vajinismus bedenin içine, aslında benliğin sınırlarına girilmesine karşı savunma olarak ortaya çıkıyor olabilir mi? Bilişsel davranışçı yaklaşımlar • Cinsellikle ilgili yanlış inanışlar, tabular • Vajinismus ağrı beklentisine koşullanmış bir korku ya da anksiyete tepkisi • Yaklaşmaya çalışan penis aversif bir uyaran • Ağrılı spazmlarla birlikte kaçınma davranışı Vajinismusa Eşlik Eden Düşünceler • Bakamam ben, çok çirkin • Vajinam çok dar • Vajinanın girişinde duvar gibi bir engel var, baktım örümcek ağı gibi “kızlık zarım” • Penis girişi sırasında çok kanama olur • “Kızlık zarım” patlayınca! çok acıyacak, çok kanayacak • Penis girişi sırasında vajinam da yırtılacak • Penis çok büyük mümkün değil girmez Psikososyal Etkenler • İmmatürite, çocukluktaki kötü koşullar, baskıcı otoriter baba, zayıf güçsüz anneyle büyüme, tutucu, muhafazakar aile ortamı, cinsel şiddet, kadın rolünü benimsemekle ilgili zorluklar gibi psikososyal etkenler sorumlu tutulmuş • Her sosyoekonomik sınıfta görülebiliyor, kentte ya da kırsalda yaşamakla, eğitimli olmakla oranlar değişmiyor. • Kural olan tek ölçüt, cinsellikle ilgili tutucu değer yargılarının egemen olduğu toplum ve kültür yapısı Sosyokültürel Bakış • Vajinismus; sosyal hayatta kadını bir şehvet nesnesi ya da sadece bir anneye indirgeyen ataerkil normlara karşı bir protesto özelliği taşıyor olabilir • Feminist düşünceye göre;kadınların cinsellikte erkeklerden farklı olarak duygusal yakınlığa daha fazla önem verdiğini vurgulanır. • Kadın vajinismus geliştirerek cinsel birleşmeyi hedef olmaktan çıkarmakta ve kendi bedeni üzerindeki gücünü keşfederek cinselliği yönetmekte midir? Geleneksel Toplumlarda • • • • • • • • • Cinsel bilgilenmenin yanlış ve yetersiz olması Genel cinsellik anlayışındaki tabular, cinselliği merak etmek ahlaksızlık, suç, günah Kadınların kendi cinsel organlarını tanımamaları Bekaret kavramına verilen tartışılamayan önem korkunç çileli, kova kova kan akar”, Evlilik öncesi cinsel yakınlaşmaların kabul görmemesi Cinsel deneyimin aşamalı gelişmeyip doğrudan cinsel birleşmeyle başlaması “İlk gece korkuları... “korkunç çileli, kova kova kan akar”, “kızlık zarı patlayacak” Gebe kalma kaygıları Eşcinsel kadınların heteroseksüel evliliklere zorlanması.. aslında bir erkekle cinselliğin reddi.. vajinismus nedeni Vajinismuslu Kadınların Özellikleri-1 “Hiç böyle bir sorunum olacağını tahmin etmezdim” Düşünülenin aksine vajinismuslu kadınlar; genellikle cinsellikten haz alırlar, birleşme denenmediğinde cinsel istekleri vardır, orgazm olurlar. Vajinismuslu Kadınların Özellikleri-2 • • • • • • Çoğunlukla çocuksu özellikler gösterirler Erişkin kadın olmaya karşı isteksizlik gözlenir Cinsellik hakkında az bilgiye sahiptirler, Cinsel kaçınmaları vardır Cinsel suçluluk duyguları vardır Bir kısmı katı bir din eğitimi almışlardır Vajinismuslu Kadınların Özellikleri-3 • Cinsel organlarının iğrenç ve utanç verici olduğunu düşünürler • Öykülerinde sekonder seks karakterlerinin gelişiminden rahatsızlık duyduklarını belirtirler • Erkeklerin cinsel ilişkiye ihtiyaç duyduklarına, kadınların cinsel ilişkiye zorlandığına inanırlar • Saplamak, kesmek, parçalamak ile ilgili yersiz imajinasyonları vardır • Bir yandan yardım edilmesini isterken bir yandan da yardım almaktan korkarlar Vajinismuslu Kadınların Özellikleri-4 • • • • Kurallara uyarlar Öfkelerini ifade etmekte zorlanırlar Onaylanmaya büyük ihtiyaç duyarlar Genellikle baskıcı ve otoriter olan babalarının tersi özellikler gösteren erkekleri eş olarak seçme eğilimindedirler “Vajinismus Eşi”…var Mı? • • • • Pasif, bağımlı, aşırı düşünceli, fazlasıyla naziktirler Çevreye karşı eşleriyle dayanışma içindedirler Eşleri tarafından “anlayışlı koca” olarak tanımlanırla Vajinismuslu kadını seçen erkek- pasif bağımlı erkeği seçen kadın ...eşlerin her ikisi de agresyondan korkar ve birleşme sürekli ertelenir Hala “birliktelik içinde” kalan erkekler mi pasif, bağımlı? Klinik Gidiş-1 • • • • • “Bu bir tek bizim başımıza geldi” Sorunu kabullenmek uzun bir süreç Çoğunlukla sır olarak saklanır Saklanmazsa bekaret konusunda şüphe yaratabilir Kadın; kadınlığında eksiklik olduğunu düşünür, eşine karşı suçluluk duyar • Erkek; durumu istenmeme ve reddedilme olarak algılar, • Adli olaylara, boşanmaya, fiziksel ve cinsel şiddete neden olabilir Klinik Gidiş-2 • Bir süre sonra birleşme denemelerinden vazgeçilir • Spontan düzelme beklentisi yüksek • Çiftin cinsellikten uzaklaşması ve tartışmalar başlar, evlilik ilişkisi bozulur • İlk başvuru jinekoloğa; jinekolojik muayene zor ya da imkansız. Genellikle kadına “normal” olduğu söylenir • Büyük ailenin çocuk için baskıları artar • Birleşmeden umut kesilince infertilite merkezlerine başvurular başlayabilir Klinik gidiş-3 • Düşük olasılıkla cinsel birleşme olmadan gebelik gerçekleşebilir • Normal doğum genellikle gerçekleşemez • Gebeliğin varlığı acil terapi endikasyonudur Partner Ne Yaşar? • Durum istenmeme ve reddedilme olarak algılanabilir • Kırgınlık ya da öfke duyabilirler • Bazen durumun kendi yetersizlikleriyle ilgili olabileceğini düşünürler, ürolog başvuruları ve incelemeler nadir değil • Zaman içinde cinsel isteksizlik ve uyarılama bozukluğu gelişebilir Cinsel Terapi İçin Başvuran Hastada Vajinismus olan tanı, çoklu tanıya dönüşmüş durumda Sıklıkla çiftin umut, çare ve paraları tükenmiş • Kadın: Vajinismus, cinsel isteksizlik, uyarılma bozukluğu, depresyon, anksiyete bozuklukları... • Erkek: Cinsel isteksizlik, sertleşme bozukluğu, depresyon, anksiyete bozuklukları Nadir olmayarak evlilik sorunları, madde kötüye kullanımları...... Tedavi, Ne Yapılır-1 • Cinsel tedaviye en iyi ve en kısa sürede yanıt veren cinsel işlev bozukluğu • Uygun cinsel terapiyle yüzde yüze yakın düzelme • Tedavi, genellikle iki üç ayda, altı sekiz tedavi oturumunda sonlanır • Cinsel terapi çoğunlukla çift görüşmesi şeklinde • Bireysel terapiler ve grup terapisi de uygulanabilir. • Tedavi alan olgularda düzelme sonrası yineleme beklenmez. Tedavi, Ne Yapılır-2 • Öncelikle kapsamlı bir cinsel yaşam öyküsü alınır, çiftin zorlukları değerlendirilir, kaygıları araştırılır, tedavi motivasyonları arttırılır • Gereğinde jinekoloji konsültasyonu • İlk seanslar da yapılması gereken gecikmiş bir cinsel eğitim. Çiftin “cinsel sağlıkla” ilgili bilgilendirilmesi, yanlış inanışların düzeltilmesi, cinsel organlar ve cinsel fizyolojiyle ilgili doğruların aktarılması hedeflenir Tedavi, Ne Yapılır-3 • Çıplaklığa, genitallere, meniye yönelik kaçınmalarla çalışılır • Sonrasında gevşeme, imajinasyon, sistemik duyarsızlaştırma, dilatasyon teknikleri kullanılarak kasılmanın ve girişle ilgili korkuların üzerine gidilir • Kademeli olarak birleşme sağlanır Tedaviyi Sonlandırma • Ölçüt birleşmenin olması değil!! • Serbest cinsel birleşmede penis girişinin her seferinde sorunsuz gerçekleşiyorsa • Birleşme süresince kasılma, ağrı, yanma, korku, gerginlik, sıkıntı tamamen kalkmışsa Tedavi sonlandırılır Zor Vakalar • Partnerlerde varolabilen birincil psikiyatrik hastalıklar ya da cinsel sorunlara ikincil olarak gelişmiş depresyon ve kaygı bozuklukları • Ek cinsel işlev bozukluklarının varlığı • Kişilik bozuklukları, mental retardasyon, fiziksel engellerin varlığı • Partnerlerin geçmişinde cinsel travma öyküsü • Adli vakalar • Adli olabilecek vakalar !! • En zor vakalar.......Yanlış tedavi uygulamalarına maruz kalmış, umutlarını ve sağlık sistemine güvenlerini yitirmiş olanlar.... Tedavi- Ne Yapılmaz? • • • • • • • • • • • Himenektomi Lokal anestezik ajanlar Alkol alımı Anksiyolitik ve antidepresan ilaçlar Sıcak su banyosu, anestezik pomadlar, ağrı kesiciler, sıkıntı gidericilerin birlikte kullanımı Tek seanslık çözüm önerileri (anksiyolitik, hipnotik, antianaljezik ve kayganlaştırıcı maddeler verilerek, telkin eklenerek) Hipnoterapi Fonksiyonel elektrik stimülasyon- biofeedback İnvitro duyarsızlaştırma ve pelvik taban egzersizleri Vajinal botulinum toksini uygulaması Genel anestezi altında cinsel birleşme Özet ve Sonuç • Uygun merkezlere ulaşabilenlerde tedavi başarılı • Ya korunma?? • Cinsel eğitimin uygun verildiği, cinselliğin konuşulabildiği, çocukluk yaşlarından itibaren cinselliğin bir haz arama davranışı olarak kurgulanabildiği, kadının cinselliğine değer verilen, daha da önemlisi cinsel hak ve özgürlüklerin önemsendiği toplumlarda daha az rastlanır • Kadını her alanda ve cinsellikte “talep eden olmama”, “istekli gözükmeme” vurgularıyla yetiştiren geleneksel tutum vajinismus gelişimine zemin hazırlar....
