REAKTİF HİPOGLİSEMİ

POSTPRANDİYAL (REAKTİF)
HİPOGLİSEMİ
DR. ARMAĞAN TUĞRUL
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAK.
İÇ HASTALIKLARI AD-ENDOKRİNOLOJİ BDEdirne
Fizyolojik glukoz metabolizması ve insüliner sistem
beyin
direkt glukoz kullanımı ↑
+
β hücresi
( insülin ↑ )
+
_
α hücresi
(glukagon ↓)
glukogenez ↑,glukogenoliz ↓
glukoneogenez ↓
glukoz
output ↓
lipogenez ↑
(GLUT aracılı)
glukoz kullanımı ↑ = enerji
gıda
glukoz-aa
SONUÇ: plasma glukozu normal
Hipoglisemi ve Beyin
VMH →VMN
→ARC N →NYP (gıda alımı ↑, enerj, harcama ↓)
→POMC (gıda alımı ↓ , enerji harcama↑)
LH
interstisyel → glukoz
beyin glukozu
sensörleri
(<12,5mg- 45mg<)
(GI, GE)
↑ (% 30)
plasma glukozu
(42mg - 150mg)
hızlı
HİPOGLİSEMİ
Otonom SS
tekrarlayan
yavaş
periferik glukoz
sensörleri
KC
Kas
Yağ
GİS
VMH:ventromedial hipotalamus, VMN: ventromededial nükleus, ARCN: arkuat nükleus
NYP:nöropeptid Y, POMC: proopiomelanokortin, LH: lateral hipotalamus
Fizyolojik hipoglisemi ve kontrregülatuar yanıt
80-85mg/dl → insülin ↓
65-70mg/dl → glukagon ↑
→epinefrin ↑
[β2 (KC,kas),
α2 (perifer)]
geç dönem → kortizol, GH
Up to Date 2013
Glukagon, epinefrin, kortizol, GH etkisi
Fizyolojik hipoglisemi ve kontrregülatuar yanıt
beyin
_
direkt glukoz kullanımı ↑
epinefrin↑
β hücresi
( insülin↓ )
_
gıda↓
glukoz-aa
sempatoadrenal sistem uyarılması
α hücresi
(glukagon ↑)
glukogenoliz ↑
hipoglisemi glukoneogenez ↑
semptomları
lipoliz ↑
glukoz
output ↑
glukogenoliz↑
lipoliz,proteoliz↑
glukoz kullanımı ↓
SONUÇ: plasma glukozu artar↑
HİPOGLİSEMİNİN KLİNİK BELİRTİ VE BULGULARI
Nörojenik (otonomik) (<60-65mg/dl)
• Terleme
• Açlık hissi
• Titreme
• Çarpıntı
• Bulantı
• Anksiyete
• Solukluk
Nöroglikopenik (<50mg/dl)
• Konsantrasyon güçlüğü
• Güçsüzlük,
• Halsizlik
• Baş ağrısı
• Davranış değişiklikleri
• Konuşmada bozulma
• Afazi
• Hemiparezi,hemipleji
• Bulanık, çift görme
• Konfüzyon
• Koma
• Konvülsiyonlar (<35mg/dl)
HİPOGLİSEMİ’de WHİPLLE TRİADI
1938- Whipple
• Hipoglisemi ile ilişkili semptomlar
(çarpıntı, terleme, açlık hissi, tremor, anksiyete, halsizlik)
• Glukoz düşüklüğünün kesin yöntemle saptanması (<50mg/dl)
(<2,8mmol/l)
• Glukoz yükselince semptomların kaybolması
HİPOGLİSEMİ SINIFLAMASI
• Açlık (postabsorbtiv durum):
gece boyu süren 10-14 saatlik açlık sonrası veya
yemeklerden 5-6 saat sonra başlayan zaman
glukoz yapımı
↓
%70-80 kc glukojenoliz
%20-25 kc glukoneogenez
=
glukoz tüketimi (70-105mg/dl)
↓
%60 beyin, kalanı eritr,renal medulla,vs
• Tokluk (postprandiyal reaktif durum):
yemeklerden sonraki 1-4 saatlik süre
↓
gıdalarla alınan, insülinle kullanılmaya hazır
POSTPRANDİYAL REAKTİF HİPOGLİSEMİ
• Yemekten sonra 4 saat içinde oluşan < 50mg/dl (2,8mmol/l)
hipoglisemi ve sempatoadrenerjik semptomlardan oluşur
• Nedeninin belirlenmesi gerekir
OGTT tanı için çok uygun değil.Yanlış (-) ve (+) sonuçlar nedeniyle.
Önerilen: -Ambulatuvar glisemi kontrolü veya
-Sabah hiperglusidik kahvaltı, sonra 5 saat izlemek (mixed meal)
Niçin oluşuyor ?
1-İnsülin direnci veya GLP-1 artışıyla ilişkili fazla uyarılmış insülin yanıtı
2-Glukagon cevabında direnç
3-Yüksek insülin duyarlılığı
Postprandiyal değerlendirme:
Yemek öncesi
glukoz
C-peptid
proinsülin
yemek sonrası
(semptomlar +
glukoz <60mg/dl)
2013-2012 Up To Date
Reaktif hipoglisemi
FONKSİYONEL
veya İDİOPATİK HİPOGLİSEMİ
veya POSTPRANDİYAL SENDROM
(fonksiyonel alimanter hipoglisemi)
• Yüksek KH’lı gıdadan sonraki postprandiyal semptomlar belirleyici değil
(kronik yorgunluk,irritabilite,anksiyete,güçsüzlük,baş ağrısı,titreme,
yemek sonrası açlık hissi)
• Hipogliseminin biokimyasal bulgusu yok
• Diyet değişikliği ile semptomlar azalır
Gıda emilimine reaksiyon → fonksiyonel hipoglisemi veya
fonksiyonel hiperinsülinemi
↓
Sempatik aktivite artışı
(anksiyete, halsizlik, tremor, terleme, çarpıntı) (+)
Biokimyasal Hipoglisemi (-)
Fizyopatoloji: ?
-Glukagon düzeyi düşük ?
-Geç glukoz ↓ + ↑ epinefrin cevabı ?
-Öglisemik hiperinsülinemik klamp ile glukoz kullanım hızı ↑ = insülin
duyarlığı ↑
Neden ?
Tanı: - 5 saatlik OGTT uygun değil, önerilmez !!!
1)% 10 Normal kişide, OGTT 4-6 sa. Glukoz˂ 50mg/dl (+), semptom (-)
2) Glukoz düzeyi ile semptomlar arasında her zaman korelasyon yok
3) Glukoz yerine verilen plasebo ile de semptomlar gelişebiliyor
4) Glukoz düşük, ve semptom var, fakat kortizol ve epinefrin yüksek bulunmuyor
5) Oral glukoz sonrası ˂ 50mg/dl olanların hiçbirinde
Mixed meal sonrası hipoglisemi ve EEG bulgusu saptanmıyor
Önerilen:-Semptom sırasında glukoz düzeyi bakılması)
- Mixed meal (glukoz ↓ zaman semptom bakılması)
Tedavi: KH azaltılmış gıda ve α-glukozidaz indibitörleri yararlı (miglitol)
2012 Up To Date
1-ERKEN DÖNEM REAKTİF HİPOGLİSEMİLER
ALiMANTER HiPOGLiSEMi
Geç Dumping sendromu:
• Gastrektomi
• Gastroenterostomi
• Vagotomi-ploroplasti
sonrası % 10-40
Yemekten 1-2 saat sonra
Glukoz < 50mg/dl > hipoglisemik semptomlar
(Hızlı glukoz emilimi → inkretin ↑ →insülin ↑ → hipoglisemi)
Erken Dumping sendromu:
Yemekten ½ - 1 saat sonra
Hipoglisemik semptomlar > glukoz < 50mg/dl
(karında dolgunluk,bulantı, taşikardi,terleme,hipotansiyon,güçsüzlük)
(Hiperosmolar barsak lumenine sıvı geçmesi ile plasma volümü azalır)
POSTBARİATRİK CERRAHİ
• Morbid obezite için yapılan Roux-en-Y gastrik bypass sonrası . Prevelans
? (Minnesota % 0,4)
Endojen hiperinsülinemik hipoglisemi
• Tanı için Mixed meal test önerilebilir. (%80 KH, %10 yağ, %10 protein)
OGTT önerilmez !!!
Niçin?: GLP-1’in uzamış hipersekresyonu→pankreatik ve duodenal homebox-1
proteini (PDX-1) artışı sonucu → β hücrelerinin ektopik lokalizasyonu ve
hipertrofisi
• Düşük yağ + glisemik indeksi yüksek KH alımı
Alkol + KH alımı
Alimanter hipoglisemi tedavisi:
• Düşük KH’lı, Yavaş absorbe olan yağ ve protein ağırlıklı yemek, sık – az yemek
• Semptomlar için β blokerler
• α-Glukozidaz inhibitörleri
• Ciddi durumda ocreotid 50µg/öğün öncesi, sc
• Çeşitli operasyonlar ve parsiel pankreatektomi
Basic Clinical Endocrinol 2011
İNSÜLİN OTOİMMÜNİTESİ
•
•
•
•
Hirata, 1970
Çok nadir, kadında sık
Çoğu insülin rezistan DM ve akanthosis nigrikans
Çeşitli otoimmün hastalık sonrası (Graves, RA, SLE, PM, MM) ve
ilaçlar sonrası (hidralazin,INH, prokainamid, kaptopril, penisilamin)
Antikorların agonistik (hipoglisemi) ve antagonistik (DM)etkisine göre
• HLA Class II (DRB1 0406, DQA1 0301, DQB1 0302 allel) sık.
• Uzak Doğu (Japon, Kore) sık
• İnsülin+ antikor immün kompleksi → insülin sekrete edilir→ erken
postprandiyal hiperinsülinemik hipoglisemi (3-4. saatte)
• Nadiren, açlıkta hipoglisemi,
• Tedavi: Prednisolon 30-60mg/gün, düşük KH ve az porsiyon diyeti
NONİNSÜLİNOMA PANKREATOJENİK HİPOGLİSEMİK
SENDROM (NIPHS)
• İnsülinoma yok
• İnsülin reseptör mutasyonu (KIR 6.2,SUR1) yok.
• Glukokinaz mutasyonu
• Endojen hiperinsülinemik hipoglisemi
(β hücre hipertrofisi, büyümüş adacıklar, hiperkromatik nükleuslar,
ductal adacık artışı = Nesidioblastosis)
• Erkekte daha sık (%70)
Yemekten 2-4 saat sonra, nadiren açlıkta
Nöroglikopenik semptomlar belirgin (bayılma, nöbet sık,
diplopi,dizartri, konfüzyon, disorientasyon, koma)
Tipik olarak 72 saatlik açlıkta asemptomatik,
Görüntüleme (-).
• Tedavi: parsiyel veya subtotal pankreatektomi
2-GEÇ DÖNEM REAKTİF HİPOGLİSEMİLER
• Yemeklerden 3-4-5 saat sonra
• İnsülin erken fazı gecikmesi veya kaybolması
PREDİYABETİK veya
ERKEN DİYABETİK HASTALAR
OGTT’de ↑ glukoz ≠ insülin yanıtı geç
Obez
IGT
Aile öyküsü DM+
Tedavi: Kilo verme
Lifli gıda
Sık - az yemek
KH azaltılması
•
•
GLUT 1 ve 3 insüline bağlı olmayan, glukoz konsantrasyonuna bağlı
GLUT 2 (KC ve pankreas) ve 4 ( yağ dokusu, iskelet kası) insüline bağlı
SNARE protein
(solubl N-ethyl
maleimidesensitive factor
activating protein
receptor) ile regüle
ERKEN REAKTİF HİPOGLİSEMİ (inkretin etki)
oral glukoz ↑
↓
İnkretin hormonlar ↑
(GLP-1, GIP)
→ glukagon inhibisyonu
↓
İnsülin ekzositozu artar
erken hipoglisemiye cevapsızlık
↓
erken GLUT 4 upregülasyonu
hipoglisemi
Case Reports in Medicine 2013,
GEÇ REAKTİF HİPOGLİSEMİ (insülin direnci etkisi)
Gıda alımı, glukoz alımı
↓
GLUT 1-3’lerle fazla glukoz alınması
GLUT-4 için daha küçük miktar kalması
↓
Hızlı emilime bağlı hiperinsülinemi ve insülin direnci etkisi
↓
Geç ve uygunsuz GLUT-4 upregülasyonu
Geç insülin salgılanmasına devam (normoglisemi amaçlı)
↓
Glukozun hücre içine hızlı girişi
hipoglisemi
Case Reports in Medicine 2013,
REAKTİF HİPOGLİSEMİNİN TEDAVİSİ
• 1- Düşük glisemik indeksli KH alınması
(glukoz düzeyi daha düşük,
ve GLP-1 düzeyi azalır,
→ insülin yanıtı azalır) → hipoglisemi ↓)
• 2- Acarbose ( glukoz absorbsiyonunu azaltır, geciktirir)
• 3- Metformin ( insülin duyarlığını ↑ karşın → hipoglisemiye fizyolojik
yanıtı ↓)
•
DPP-IV (mide boşalmasını geciktirir,
ancak endojen GLP-1 artar → insülin yanıtı artar → hipoglisemi ↑)
UYGUN DEĞİL
Case Reports in Medicine 2013,
BU SEVGİ HİÇ BİTMEYECEK
TÜRKİYE CUMHURİYETİ (TC) SONSUZA DEK YAŞAYACAK