tükürük bezi tümörleri - Diş Hekimliği Fakültesi
advertisement
TC. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı TÜKÜRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ BİTİRME TEZİ Stj.Dişhekimi:Dilek ÖZGÜN Danışman Öğretim Üyesi:Doç.Dr.Cem BİLGEN İZMİR-2009 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ GİRİŞ ………….…………………………………………………………...…...1 Tükürük bezlerinin anatomisi……………………………………………...….1 Tükürük bezlerinin fizyolojisi............................................................................6 Benign tükürük bezi tümörleri…………………………………………...…...7 Monomorphic adenom...........................................................................8 a- Basal cell adenoma............................................................8 b- Oxyphil adenoma………………………………………...9 c- Cystadenoma………………………………………….....9 d- Sebaceous lymphadenoma ve sebaceous adenoma……..10 e- Adenolymphoma (papillar cystadeno-lymphoma)……...10 Pleomorphic adenoma………………………………………………...12 Malign tükürük bezi tümörleri……………………………………………….13 a- Adenokistik karsinom……………………………….....13 b- Acinic cell adenoma…………………………………….15 c- Mukoepidermoid karsinom……………………………..16 d- Adenosquamos karsinom……………………………….19 e- Nadir adenokarsinom formları.........................................20 f- Epidermoid karsinom…………………………………...20 g- Stromal tükrük bezi tümörleri…………………………..21 SONUÇ…………………………………………………………………..……22 KAYNAKLAR……………………………………………………………….23 ÖZGEÇMİŞ………………………………………………………………….24 ÖNSÖZ ‘Tükürük bezi tümörleri ‘ konulu tez çalışmamın gerçekleşmesine olanak sağlayan ve hazırlanmasında bana yardımcı olan değerli hocam, Doc. Dr. Cem BİLGEN ‘ e, beni daima destekleyen ve yanımda olan aileme ve arkadaşlarıma çok teşekkür ederim. Saygılarımla, İZMİR-2009 Stj.Dişhekimi: Dilek ÖZGÜN GİRİŞ İnsanlarda tükürük bezleri klinik olarak küçük ve büyük tükürük bezleri ve fonksiyonlarına göre seröz, muköz ve mixt tükrük bezleri olarak adlandırılırlar. Büyük tükrük bezleri parotis, submandibular ve sublingual glandlardır. Küçük olanlar ise dudak, yanak, damak, tonsilla, molar veya retromolar ve üç grup dil tükrük bezleridir.(1) Anatomi A-Parotis tükrük bezi: Parotis, Latince kulak manasındadır. Hakikaten bu bez mandibula ramusu arka kısmındaki parotis lojunu doldurur. Bu bakımdan bezin kendisiden evvel mühim olan bu lojunun gözden geçirilmesidir. Muayenede ramus arka kenarına kroşe tarzında tatbik edilen işaret parmağı bu lojun dış kısmını tamamiyle hisseder. Kulak memesini yukarı doğru kaldırarak mandibula kondili ile stilot çıkıntı arasına konan parmak lojun üst sınırını hisseder. Buna mukabil lojun alt sınırı bu kadar kesin olarak gösterilemez . Teorik olarak çene alt kenarını geriye doğru uzatan taslak hat alt sınırı teşkil eder. Fakat bazen bu sınır çene goniumundan iki parmak daha aşağıya inmiş olabilir. Parotis loju derinde farenkse kadar uzanır. Bu şekilde kabaca tarif edilen lojun muhtelif yüzleri vardır: Dış Yüz: Kulak altındaki cilde tekabül eder. Ön Yüz: Ramusun arka kenarından kondile kadar uzanır. Kemik dışarıdan maseter, içeriden iç pterigoit kslar tarafından sarılmıştır. Sfeno mandibular ligaman bezi bu son kastan ayırmaktadır. 1 Arka Yüz:Öne ve içe doğru eğik olup ön yüzden daha uzundur ve bu yüzs atıhtan başlayarak sternokleidomastoid kasından, digastrik arka karnı, stiloit apofiz ve buradan şua tarzında dağılan ve rolan demeti ismini alan bir takım kas ve ligamanlarla sarılmıştır. İç kısım lojun dibini teşkil eder. Parotis loju doğrudan doğruya dış kulak yolu, çene eklemi, ramusun bütün arka kenarı, mastoid çıkıntının bütün ön kenarı, sternokleidomastoid kas, apofiz stiloid demet (stiloid kaslar ve ligamanlar) in dış kısmı, farenks ve maxillo farenjiyen mesafe ile ilişkidedir. Bu şekilde kemikten, eklemden, deri altı yağ nescinden, lenf bezlerinden ve kaslardan gelen iltihaplar bu loja intikal edebileceği gibi buranın iltihaplarıda oralara yürüyebilir. Loj bütün etrafında ince bir sellüler tabaka ile sarılmış olup bu tabaka bazı yerlerinde aponevrotik bir vasıf almıştır ki hepsine birden parotid aponevrozu ismi verilir. Bu aponevroz birçok yerlerde bez kapsülünden kolayca ayrılabilir. Halbuki geride sternokleidomastoidiyen kas hızasında ve çene ekleminin arka yüzünde beze yapışık bir haldedir. Diğer taraftan parotis loju muhtelif açıklıklarla yüzün diğer lojları ile iştirak halindedir. Kondil boynu ile sfeno mandibuler ligaman arasındaki açıklık loju, pterigomaxiller lojla birleştirirki buradan arter ve ven maxiller intern ile orikülotemporal sinir geçer. Yine aşağı ve içeride maksiler mesafe ile ilişkidedir. Parotis; esas tükürük bezidir. Parotis lojunu doldurmuş sert hafifçe lobule ve pembe renktedir. İntrauterin hayatın sekizinci haftasına doğru bir ağız epitelyumu burjonmanından köken alır. Böylece bez ve kanalı teşekkül eder. Bez taslağı başlangıçta düzdür ve fasial sinirinin dış planında kalmıştır. Sonra sinirin üstünden geçerek içe 2 doğru ilerler ve sinirin servikal ve temporal dalları arasında bir girinti bırakır. Böylece düz ve derin iki lobdan teşekkül eden bez fasialin alt tarafında birbiriyle birleşir. Bez embriyoner olarak epitelyal kökenli ise de mezenşimi de ihitva eder. Bu mezenşim bezin stromasını teşkil eder. Bezin büyüklüğü değişiktir. Genel olarak 25-30 gram ağırlığındadır. Şekli geometrik olarak tarif edilemezse de loju doldurduğundan onun şeklindedir denilebilir. Fakat bundan fazla olarak bir takım prolonjumanlar gösterir. Bunlardan birtanesi hemen hemen sabittir ki kanal ekskretor boyunca giden üçgen şeklindeki masseteriyen uzantıdır. Bazı hallerde bu uzantı esas bezden de büyük olabilir. Bez bazende biventer ile stiloid apofiz arasında bir prolonjuman gösterir. Fakat asıl önemlisi onda sekiz vakada mevcut olan farenjiyen prolonjumandır ki bu farenksin lateral duvarı ile temas halindedir. Stenon kanalı bezin ifraz yolu olup 4 cm kadar uzunluktadır. Duvarı kalın beyazımtırak renkte ve 3 mm çapındadır. Ağza açıldığı kısmında bir sfinkter olmasına rağmen kolayca kataterize edilebilir. Stenon kanalı bezden üst ve alt iki kanal halinde doğar, 6-14 kollateral kol alarak ilerler, bezin ön kenarının üçte bir üst kısmı üçte iki alt kısmının birleştiği yerden bezi terk eder. Kulak memesiyle , burun kenarı alt kısmına çekilen taslak hat istikametinde öne doğru ilerler. Bu esnada masseter kasın üzerinde zygomadan 15 mm kadar aşağıda seyrederek bu kasın ön kenarına gelince onu dolanır. Bu esnada bu kasın hemen arkasında bulunan bichat yağ topunun da ön kenarını dolanır ve buccinator kası ve mukozayı delerek flüt ağzı şeklinde br uçlanma ile ağıza açılır ki bu hiza dudak commisurasından 3,5 cm kadar geride ve üst premolarlar hizasındadır. 3 B-Submandibular tükrük bezi: hyoid üstü bölgeyi kapsar. Alt çene korpusu orta kısmı iç yüzü ile (fossa submaxillare ) biventer kasın iki karnı arasındadır. Bu bezde parotis gibi osteofibröz bir lojda otururki buna çene altı loju denir. Boyunun sathi aponevrozu hyoid kemiğini atladıktan sonra hyoid üstü mesafede biri kalın ön diğeri ince arka olmak üzere iki yaprağa ayrılır. Ön yaprak yukarı doğru gelerek mandibula alt kenarına yapışır. Arka yaprak ayrıldığı yerde 90 derecelik bir açıyla içe doğru giderek hyogloss ve myleohyoid kaslarının alt yüzlerini örterek alt çene linea myelohyoideasına yapışır. Bu şekilde oluşan üçgenin dış yüzünü mandibula korpusu iç yüzü teşkil eder. Bu çene altı lojunu submandibular tükrük bezi doldurur. Submandibular tükrük bezi istirahat halinde sarımtırak gri, faaliyette kırmızımtırak gri bir renktedir. Kabuklu bir badem büyüklüğünde olup 7-8 gram ağırlığındadır. Gayrı muntazam büyük aksı arkadan öne dıştan içe doğru uzanan bir prizmatik üçgen şeklindedir. Üç yüzü vardır: Dış yüz: Hafif konvekstir. Arkada intern pterigoid kas ile önde alt çene korpusu iç yüzüyle ilişkidedir. Bu yüzün alt kısmına doğru çene alt kenarından yukarı doğru giden arkadan öne arter ve ven maxiller çaprazlar. Yine bu hizada çene altı lenf bezleri vardır. İç yüz: Oldukça muntazam ve düzdür. Aşağıda biventer kasın orta tendonu ile ön kısımda mhyloid kasla arkada biventerin arka karnı ile ortda hyogloss kasla ilişkidedir. Bu kasla bez arasında lingual ven ve hypogloss sinir vardır. Bu iç yüzde bez iki prolonjuman gösterir. Arka prolonjuman çok defa bezle beraber arkaya doğru giderek bezin arka kutbunu yapar. Ön uzantı ise daha önemli olup çok defa bezden ayrı üçgen şeklinde bir teşekkül halindedir. Bazen bu çok büyüyerek asıl bezden daha büyük bir hal alabilir. 4 Alt yüz: Bütün boyunca ciltle ilişkidedir ve hemen çene alt kenarı hizasına tekabül eder. Submandibular tükürük bezi kanalları toplanarak wharton kanalını yaparlarki bu kanal sayesinde ifraz olunan tükrük toplanarak ağza nakledilir. Uzunluğu 4-5 cm olan kanalın çapı 2-3 mm kadardır. Bezin iç yüzünün orta kısmından başlayarak arkadan öne,aşağıdan yukarı ve dıştan içe bir istikamette ilerleyerek ağız tabanı mukozası altına çıkar burada orta hatta doğru mukoza altında 3-4 mm seyrettikten sonra frenilumun yanındaki ufak tüberkülümden ağız içine açılır ki çıplak gözle bu tüberkülümü görmek mümkündür. C-Sublingual tükrük bezi: Bunlar en ön planda bulunan tükrük bezleri olup ağız tabanında dil frenilumu ile çene symphizi iki tarafında otururlar. Ağırlıkları 3gr kadardır. Yassı bir zeytin kadar olup büyük aksı çene korpusu istikametindedir. Bu bezin parotis ve çene altı bezleri gibi özel bir loju yoktur. Etrafını çok gevşek bir hücre nesci sarmış vaziyettedir. İki yüzü vardır: Dış yüz: Konveks olup mandibula korpusu iç yüzündeki sublingual çukurluğa tekabül eder. İç yüz: Lingual inferior ve geniogloss kasları ile ilişkide olup bezle bu kas arasında çene altı tükrük bezinin wharton kanalı vardır. Alt kenar: Oldukça incelmiş haldedir. Myleohyoid ve geniogloss kasların ayrıntısına tekabül eder. Üst kenar: Oldukça yassı olup ağız tabanı mukozası altındadır. Dışarıdan bakılınca frenilumun iki tarafında bu bezlere ait kabarıklık göze çarpar. 5 Arka uç: Submandibular bezin ön uzantısı ile ilişkidedir. Çok defa burasıda onun bir devamı gibi görülür. Ön uç: Apofiz jenilerle ve buraya yapışan dört kas tendonu ile ilişkidedir. Bu tendonların üzerinde sağ ve sol dil altı tükrük bezlerinin ön uçları birbirleri ile genellikle orta hatta temas ederler. Bu bezin ifraz ettiği tükrük bartholin kanalı ile ağza akıtılır. Bu kanallar muhtelif ve şahsa göre değişik olabilir. Bu yüzden kanalları bulan otorlere göre muhtelif isimli kanallar klasik anatomi kitaplarında zikredilmektedir. Tükrük bezlerinin fizyolojisi Tükrük bezlerinin tükrük ifrazı sinir sisteminin etkisi altındadır. Her bez sempatik ve parasempatik iki sinir tarafından idare edilir. Parotis için refleks arkının santrifüj yolu 9. çift sinirdir. Zira bezin motor dalları glossofarengial sinirden gelir. İnsanlarda tükrük bezleri ortalama 1-1,5 litre tükürük salgılarlar. Tükrük bezi digestiv enzimleri içerir ve antibakteriyel etkiye sahiptir. Tükürük salgısının en fazla olduğu yıllar 6-14 yaşları arasıdır. Bu yaşlandıkça azalır. Çiğneme hareketi salivasyonu birkaç kat arttırır. Dinlenme esnasında erkelerde salivasyon kadınlara göre daha fazladır. Aynı zamanda diş ağrısı , aft ve anestezi salivasyonu arttıran faktörlerdir. Tükürük salgısının artmasına sialorrhea denir. Sialorrhea ağız boşluğunun akut yangılarında, mental bozukluklarda, mide sekresyonunun artmasında, pankreasın kistik fibrozisinde, merkuri zehirlenmesinde, acrodyma da , pemfigusta, gebelikte, kuduzda, epilepside, diş bozukluklarında ve periyodik sialorrheada görülür. 6 Tükrük salgısının azalmasına xerestomia denir. Nedenleri tükürük kanallarının şekillenmemesi gibi konjenital veya sarkoidozis, epidemik parotitis (kabakulak) , sjögren sendromu, otoimmunizasyon sendromları, Mikulick hastalığı, felty sendromu ve lupus eritematozus gibi hastalıklardır. Bunlar dışında sebebi bilinmeyen xeretomialar da vardır. Tükürük bezlerinin büyümesi sialorrhea xerestomia veya normal tükürük reaksiyonuna neden olabilir. Tek glanduler bir büyüme lokal yangı , kist veya tümörü ifade eder. İki taraflı glanduler büyüme ya kabakulak veya sarkoid gibi yangısal bir reaksiyonu yada diffüz neoplastik bir infiltrasyonu (lökemia, lymphoma) gösterir. Bazende malnutrisyon alkolik siroz ve hormonal bozukluklardanda ileri gelebilir. Tükrük bezi tümörleri denince parotis, submandibular ve sublingual gibi 3 esas tükrük bezinin tümörleri anlaşılır. Başlıca tükrük bezi tümörlerinin en çok oturduğu yer parotistir. Yapılan bir istatistiğe göre bu tümörler parotiste %87,3 , submandibular bezde % 12,2 ; sublingual bezde ise % 1 olarak bulunmaktadır. Tümörleri sınıflandıracak olursak bu şekilde sınıflandırabiliriz: (1, 2) SİALADENOMA 1- Monomorphic adenoma a- Basal cell adenoma b- Oxyphil adenoma c- Cystadenoma d- Sebaceous lymphadenoma ve sebaceous adenoma e- Adenolymphoma (papillar cystadeno-lymphoma) 7 2- Pleomorphic adenoma (mixed tümör) 3- Sialocarcinoma a- Adenokistik karsinom b- Acinic cell adenoma c- Mukoepidermoid karsinom d- Adenosquamos karsinom e- Nadir adenokarsinom formları f- Epidermoid karsinom g- Stromal tükrük bezi tümörleri 1- Monomorphic adenoma Genellikle monomorfik hücrelerden oluşan pür sialadenom bütün tükürük bezleri tümörlerinin %8-10 ‘unu teşkil eder. Özellikle parotis bezinde meydana gelirler. Plemorfik adenomdan, düzenli ve aynı hücre yapısını göstermesi, bazal membranın olması ve belirgin lobüler yapısının bulunması ile ayırt edilir. Bu tümör 5 değişik form gösterir. a- Basal cell adenoma Birçok yazar pleomorfik adenomanın bir varyantı olarak kabul eder. Ancak bu lezyon pleomorfik adenom için çok karekteristik olan miyoepitellerden yoksundur. Tümör tamamen epitel hücrelerinden yapılmıştır. Bu tümör tükürük bezlerinin bütün tümörlerinin sadece %2’sini teşkil eder. Tümöre 60 yaşından yukarı kimselerde rastlanır. Basal cell adenoma çoğunlukla parotis bezinde görülür. Küçük tükürük bezlerinde de birkaç olguya rastlanmıştır. 8 Tümör iyi kapsüllenmiştir. Histolojik yapısı basal epitel hücrelerine benzeyen, solid, tübüler veya trabeküler monomorfik hücre kümelerinden oluşur. Bu epitelyum hücrelerinin koyu siyah oval çekirdekleri ve açık stoplazmaları vardır. b- Oxyphil adenoma Oxyphil adenoma (oncocytoma) bening , yavaş büyüyen ve az görülen bir tümördür. Tümör hücrelerinin asidofilik stoplazmaları, pyknocte veya oncocyt’ ler gibi küçük marginal çekirdekleri vardır. Parotis bezi tümörlerinin ancak % 1 ‘ini oluşturur. Kadınlarda tümöre erkeklerden daha fazla rastlanır. Tümör genellikle 60-70 yaşlar arasında görülür. Makroskobik olarak tümör sert, iyi sınırlanmış ve serbestçe hareket eder. İyice kapsüllenmiş olan tümörün kesit yüzü katı , gri kırmızı renkte ve ince fibröz bağ doku iplikleriyle loblara ayrılmıştır. Histopatolojik görünümü : Oxyphil adenoma poligonal, solid veya tübüler epitel bantlarından ve az damarı olan stromadan oluşur. Hücrelerin çekirdekleri koyu renkte, küçük ve periferdedir. Hücrenin sitoplazmasında PAS- negatif granüller vardır. Birçok araştırıcılar tümörün eosinophilia gösteren striat ductus epitellerinden kökenlendiğini abul ederler. Oncocyte topluluklarına papillar kistadenomlar ve pleomorfik adenomlarda da rastlanır. c- Cyst adenoma Epitelyum hücreleri genellikle columnar olan kistik basophilic adenomalara cyst adenomlar denir. Eğer parmak şeklinde üreyen epiteller kist içerisine uzanırlarsa buna 9 papillar cystadenoma denir. Bu tümörün bağ dokusunda çok miktarda lenfotik doku olmadığından cyst adenolymphoma grubuna girmez. d-Sebaseouslymphadenoma ve sebaseous adenoma Sebaseous lymphadenomalar az görülen ve çoğunlukla orta ve ileri yaşlardaki kimselerde rastlanılan tümörlerdir. Her iki cinste aynı oranda bulunur. Birkaç cm çapında olan bu tümörler katı ve iyi kapsüllenmiştir. Kesit yüzleri sarımsı gri renkte ve çok sayıda küçük kistleri içerir. Histopatolojik görünümü : Sebaceous lymphadenoma çok kere reaktif folikülleri taşıyan lenfoid stroma içerisindeki sebaceous glandlar ve ductuslardan oluşur. Sebum ductusları doldurur ve genişletir. Bazı lezyonlarda duvarları çok katlı epitelle örtülü kistlerin içerisi yağ ile dolu olabilir. Bazı araştırıcılar parotis bezinde lenfoid stromayı içermeyen sebaceous adenomalar saptamışlardır. d- Adenolymphoma Adenolymphoma (warthin tümörü) katı, kistik veya papillamatöz olur. Monomorfik adenomların büyük bir grubunu oluşturur. Tümörün 3 karakteri vardır. 1- Epitelial yapı daima retiküler ve lenfatik doku ile sarılmıştır. 2- Yalnız bu tümör bilateral meydana gelir. Aynı zamanda multifokal olarak da görülmüştür. 10 3- Tükürük bezleri tümörleri çoğunlukla kadınlarda meydana gelmesine karşılık bu tümör daha fazla erkeklerde görülür. İnsanlarda tümöre 2,5-92 yaşları arasında rastlanmıştır. Klinik bulgular : Tümör yavaş büyür. Çok kere bilateraldir ve parotis bezinin superfisial veya marginal bölgelerinde bulunur. Sporadik olarak tümöre diğer tükürük bezlerinde de rastlanmıştır. Tümörün tekrar meydana gelmesi operasyon esnasında iyi ekstirpe edilmemesinden ileri gelir. Histopatolojik görünümü : Adenolymphoma epiteliyal ve lenfatik kısımlardan oluşur. Epitel hücreleri iki sıra halinde dizilmişlerdir. İç sıra asidofilik sitoplazmalı ve piknotik çekirdekli uzun kolumnar hücrelerden, dış sıra bazal membrana yaslanmış kübik veya poligonal hücrelerden oluşmuştur. İç hücre tabakası enzimatik aktiviteyle karakteristiktir ve apokrin sekresyon siklusu gösterir. Tümörün inaktif tipinde yoğun sitoplazma ve koyu boyanan nükleuslar, aratipinde oncocyt yapıları ve aktif sekresyon tipinde perinukleer büyük nükleuslar görülür. Türlü büyüklükteki kistlerin iç boşlukları asidofil bir kitle ile doludur. Yüzeyi düzgün, papillar veya düzensiz olabilir. Silindirik sıradaki bir grup hücre oncocytler , sebaceous bezler, kadeh hücreleri veya yassı epitel hücreleri ile yer değiştirebilir. Lymphatic kısım epitelial epitellerle birlikte seyreder ve basal membran bu iki kısmı birbirinden ayırır. Lenfatik kısım içerisinde çok sayıda germinal sentrumlar vardır.(1,3) 11 2- Pleomorfik adenom Primer lezyona benzeyen metastazlar yapan veya pleomorfik adenoma benzeyen fakat histolojik olarak malign sahalar gösteren histolojik olarak benign tükrük bezi tümörleri oluşur. Böyle lezyonlar nadirdir, fakat malign pleomorfik adenomlar olarak sınıflandırılmamalıdırlar. Bu tümörlerin önceden bening olup sonradan transformasyon ile mi malign hale geldikleri yoksa başlangıçtan beri mi malign oldukları kesin değildir. Foote ve Frazell bu lezyonların başlangıçta benign olduklarını savunmaktadırlar. Çünkü malign form olan hastalar benign olanlardan daha yaşlıdırlar. Bu süre malign transformasyon için gereken zamanı sağlar. Bundan başka malign lezyonlu hastaların öykülerinde birkaç yıldır var olan bir kitle ve bu kitlenin son zamanlarda hızla büyümesi söz konusudur. Bununla beraber, Gerughty ve arkadaşları tarafından yayınlanan sende benign ve malign lezyonlu hastalarda bir yaş farkı yoktur. Bu vakalarda uzun süredir varolup sonradan hızla büyüyen bir kitle öyküsü de yoktur. Böylece bu veriler tümörlerin başlangıcından beri malign olduğunu akla getirir. Klinik özellikler: Çoğu zaman malign ve benign pleomorfik adenomlar arasında aşikar bir klinik fark yoktur. Foote ve Frazell malign tümörlerin benign olanlardan genellikle daha büyük olduklarını bildirmişleridir. Fakat her iki formun da farklı boyutlar gösterebilmesi sebebi ile klinik tanıda gerçek bir önemi yoktur. Sıklıkla alttaki yapılar gibi üstteki deri ve mukozaya fiksasyon, malign tükürük bezi lezyonlarında olduğu gibi söz konusudur ve çeşitli derecede yüzey ülserasyonu mevcuttur. Malign formda benign pleomorfik adenomdan daha belirgin bir ağrı vardır. 12 Histolojik özellikler: Bazı malign pleomorfik adenomlarda malign komponent benign elementin üzerinde büyümüş olarak görülür ki böylece benign sahaların gösterilmesi zorlaşır. Diğer vakalarda lezyonun kaynağı benign olarak görülür ve malign fokus sadece ciddi aramalardan sonra görülebilir, bu sebeple benign olduğu halde tükürük bezi tümörleri araştırılırken dikkatli olunmalı ve patolojist tümörden alınan birçok parçadan birçok kesiti çok büyük dikkatle incelemelidir. Malign mikst tümörün tanımlanması için gerekli spesifik kriterler tamamen geliştirilmemiştir. Malignite için bir gösterge olan nükleer değşiklikler kan damarlarını lenfatiklere veya sinirlere invazyon, fokal nekroz ve belirgin periferal infiltrasyon ve normal dokunun destrüksiyonu gibi kriterleri içerebilir. Transformasyon malign hücre paterni epidermoid karsinom veya adenokarsinomaya doğru gibi görülür ve bazı tümörler her iki tipteki hücreyi de gösterir. Spindle hücre ve dev hücre transformasyonu da olur. Tedavi ve prognoz: Malign pleomorfik adenomun tedavisi esas cerrahidir. Bununla beraber, lokal nükse eğilim gösteren lezyonlar bazen cerrahi ile radyasyon kombinasyonları ile tedavi edilmişlerdir. Bu malign neoplazmlar yüksek nüks oranı göstermektedirler, aynı şekilde rejionel lenf nodu tutulumu insidansı da yüksektir. Akciğer, kemik, iç organ ve beyinde uzak metastazlar sıklıkla gelişir.( 1, 4) Sialocarcinoma a- Adenoid Kistik Karsinoma Adenoid kistik karsinoma adeno karsinomun malign glandüler tümörlerin sınıflandırılmasında ayrılması gereken bir formdur. İntraoral aksesuar tükürük bezleri 13 gibi lacrimal bezler ve para nazal sinüsler, farenks, trakea ve bronşlar, deri ve meme bezlerinde histolojik olarak benzer lezyonlar oluşur. Klinik özellikler: En çok tutulan bezler parotis submaksiller ve damak- dildeki aksesuar bezleridir. Hayatın 5. ila 6. dekadlarında en sık ortaya çıkar, fakat 3. dekadta da nadir değildir. Birçok hastada malign tükürük bezi tümörüne ait klinik belirtiler vardır. Erken lokal ağrı, fasial sinir paralizisi derin yapılara fiksasyon ve lokal invazyon. Bazı lezyonlar, özelliklede intraoral olanlar yüzey ülserasyonu gösterebilirler. Bazı vakalar klinik olarak pleomorfik adenoma benzer. Histolojik özellikler: Adenoid kistik karsinom, bazal hücreleri hatırlatan, küçük, yoğun boyanan, üniform hücrelerden oluşur. Bunlar genellikle santral kısmı mukoid materyal içeren, anastomoz yapan kordon veya ductus benzeri şekillerde düzenlenmişlerdir. Balpeteği veya İsviçre peyniri görüntüsü oluştururlar. Karakteristik olarak, stromal bağ dokusu hyalinize olmuştur ve tümör hücrelerini çevreleyerek, tümöre ‘’silindiroma’’ denilmesine neden olan yapısal silindir paterni oluştururlar. Bazen hücrelerin solid formda büyümesi olabilir ve çok az tipik kistik galnduler patern oluşabilir. Diğer durumlarda neoplastik hücreler ince anastamoz yapan kordonlar halinde yoğun stromaya dağılmışlardır. Çok nadir olarak tümörün pseudoameloblastoma formu oluşabilir. Tümör hücrelerinin perinöral lenfatikler ve perinöral katmanlarda dağılımı bu neoplazma için genel bir özelliktir. Lezyonun malign tabiatına rağmen mitotik figürler oldukça nadirdir. Değişik vakalarda histolojik patern oldukça fazla varyasyon gösterebilir. Bu lezyonun benign adenoma ile karıştırılmamasına özel bir dikkat gösterilmelidir. Çünkü her iki hastalığın da prognozu oldukça farklıdır. 14 Tedavi ve prognoz: Adenoid kistik karsinomun tedavisi esasen cerrahi olsa da, cerrahi ile x ışını tedavisi başarı ile birleştirilebilir. Tek başına radyasyon önerilmez. Genelde, bu tümör geç metastaz yapan yavaş büyüyen bir tümördür. Servikal lenf nodu tutulumu vakaların % 30’ unda görülmekle beraber akciğer , kemik ve beyine uzak metastazlar hastaların çoğunda görülür. Bu hastaların tedavi oranı seriden seriye değişiklik gösterse de hayal kırıklığı yaratacak kadar düşüktür. b- Acinic cell adenoma Çoğu tükürük bezi tümörü ductus epitelinden köken alır. Fakat nadir görülen lezyonlar acinar hücreden köken alabilir. Bu gruptaki tümörlerden biri acinic hücre tümörü olarak isimlendirilir. Tükürük bezleri normalde iki tip hücreden oluşur; seröz ve müköz hücreler. Acinic hücre karsinomunda orijin hücre açıkça ayırd edilemez. Ayrıca benign ve malign acinar hücre tümörlerinin ayırımı kesin olarak yapılamaz. Abrahams ve yardımcılarının major tükürük bezlerinin acinic hücre tümörleri hakkında yaptığı geniş bir çalışmada çoğu araştırmacının bu tip tümörlerin en azından düşük derecede malign potansiyele sahip olduğuna inandıklarını göstermiştir. Klinik özellikler: Acinic hücre adeno karsinomu pleomorfik adenoma büyük ölçüde benzer , enkapsüle ve lobuler olmaya eğilimlidir. Bu tümörün esasen parotiste ortaya çıktığı bildirilse de nadir de olsa diğer major tükürük bezleri ve aksesuar intraoral bezlerde de görülebilir, ağırlıklı olarak orta veya biraz daha ilerlemiş yaşlarda görülebilir, fakat 20 yaşın altında da rastlanabilir. Abrams ve arkadaşlarının bildirdiği 77 vakanın yaklaşık % 35 ‘i 3. dekad içerisindeki kişilerdi. Godwin , Foote ve Frazell tarafından bildirilen 27 vakalık çalışmada tümörün çıkarılmasından sonra % 50 ‘i civarında nüks görülmüştür. Nadiren metastaz hatta uzak pulmoner metastaz görülür ve 15 hasta bu sebeple ölür. Diğer hastalar ise tümörün çıkarılmasından sonrasında yaşamaya devam eder ve yıllarca iyi kalırlar. Histolojik özellikler: Acinic hücre karsinomu , sıklıkla ince bir kapsülle çevrilidir ve glandüler bir patern ya da gelişigüzel düzenli normal acinar hücrelere benzeyen hücrelerden oluşur. Bu hücrelerin sitoplazmaları normal hücrelerin zimojen granüllerine benzeyen granüller ve intrasellüler ve vakuoller içerir. Duktus benzeri yapılar yoktur ve müsikarmin boyası ile lezyonlar boyanmaz. Bu tümörün histolojik görüntüsü özeldir. Tanımlanmış diğer tükürük bezi tümörlerine benzemez. Morfolojik olarak aynı, ancak oluşturan hücrelerin sitoplazmalarının agranüler olduğu bir ‘’clear cell’’ varyantı vardır. Bununla beraber, elektron mikroskobu araştırmaları ile Echevoria bunların farklı neoplazmlar olduğunu göstermiştir. Acinic hücre adenokarsinomu seroz acinar hücrelerden köken alırken , ‘’clear cell’’ tümör strealı ductus hücrelerinden kaynaklanır. Sitoplazmaları şeffaf görüntüsü formalin fiksasyonundan sonra ribozomların kenarlara yapışması ile açıklanmıştır. Tedavi ve prognoz: Tedavi çoğu vakada cerrahidir. Godwin ve arkadaşları lezyonun bir kısım sağlam bezi içerecek şekilde eksizyonunu önermişlerdir. Rejionel lenf nodu metastazı yaygın olmadığından radikal boyun disseksiyonu endike değildir. Nüks oldukça sıktır. Bununla beraber Abrams ve arkadaşları bildirdikleri serilerde Godwin ve arkadaşlarının serilerine göre nüks veya metastaz oranı oldukça düşüktür. c- Mukoepidermoid Karsinom İlk kez 1945’ te Stewart, Foote ve Becker tarafından tanımlanmış alışılmadık bir tükürük bezi tümörüdür. İsminden anlaşılacağı gibi tümör hem mükoz hem de epidermoid tip hücrelerden değişen oranlarda oluşur. 16 Klinik özellikler: Major tükürük bezlerini tutan mukoepidermoid karsinomların çoğınluğu parotis bezinde meydana gelir. Bununla beraber diğer bezler ve özelliklede intra oral aksesuar bezler de tutulabilir. Stewart ve arkadaşları mukoepidermoid tümörü klinik tabiat ve histolojik özelliklerine göre iki tür olarak sınıflamaya çalışmışlardır: Benign ve malign form. Sonradan böyle bir sınıflandırma yapılamayacağı ve tüm gruben çeşitli derecelerde malignite göstermesi ile malign neoplazmlar olması gerektiği bir çok araştırıcı tarafından öne sürülmektedir. Bhaskar ve Bernierhem majör hem de aksesuar tükürük bezi tutulumu olan 144 vakalık bir çalışma yayınlamışlar ve ellerindeki verilere göre benign form bulunması gerektiğinin altını çizmişlerdir. Bir form diğerine hafifçe karışmış olduğundan bu neoplazmın benign ve malign olarak kesin ayırımı yapılamaz. Bu tümör daha çok 3-6.ncı dekadlarındaki kişilerde görülse de nadiren çocuklarda da görülebilmektedir. Bhaskar ve Bernier’ in serilerinde vakaların %34’ü 21 ve 30 yaşları arasındadır. Cinsiyet arasında ise önemli bir fark yoktur. Düşük derecede malignite gösteren tümör genellikle yavaş büyüyen, ağrısız bir kitle olup, pleomorfik adenomu taklit eder. Bununla beraber pleomorfik adenomun aksine , düşük derece mukoepidermoid karsinom nadiren 5 cm çapı aşar. Tamamen en kapsüle değildir ve sıklıkla kaygan mukoid materyal ile dolu kistler içerir. Cerrahi eksizyondan sonra nüks nadir değildir. Bu tipteki intraoral tümörler damak, bukkal mukoza, dil ve retromolar sahada sıktır. Kistik sahalar oluşturmaya eğilimli olduğundan, özellikle retromolar sahadakiler müköz retansiyon fenomeni mukoseli klinik olarak taklit edebilirler. 17 Yüksek derecede malignite gösteren tümörler ise hızlı büyür ve erken bir semptom olarak ağrı yaparlar. Parotis tümörlerinde fasial sinir paralizisi sıktır. Mukoepidermoid karsinom enkapsüle değildir fakat çevre dokuya infiltre olmaya eğilimlidir. Vakaların büyük kısmında rejionel lenf nodlarına metastaz yapar. Akciğer, kemik , beyin ve subkutanöz dokulara uzak metastazlarda yaygındır. Histolojik özellikler: Mukoepidermoid karsinom mukus salgılayan hücreler epidermoid tip hücreler ve intermediate hücrelerden oluşan pleomorfik bir tümördür. Düşük dereceli tümörlerde her 3 tipte hücre bulunsada mukus salgılayan hücreler ağırlıktadır. İntermediate hücreler nadiren dominant hücrelerdir, bununla beraber bunlar ya müköz ya da epidermoid hücrelere transformasyona uğramış olarak görülürler. Bu tümör tümöre komşu duktal proliferasyon yaygın olduğunda duktal epitelden kökenli gibi görülür. Esasen, bu tümörler epidermoid hücre katman veya nestleri ve müköz hücrelerin benzer nestlerini gösterir. Bunlar genelde glanduler paternde düzenlenmişlerdir ve bazen de mikrokist formasyonu gösterirler. Bu kistler patlayarak bağ dokusunda göllenen ve enflamatuar bir reaksiyon uyandıran mukusu serbest bırakırlar. Bulunan müköz hücreleri göstermek için genelde özel boyalar gerekir. Yüksek dereceli tümörlerde müköz hücre elemanı dominant değildir. Tedavi ve prognoz: Bazı vakalar x ışını radyasyonuna cevap verse de tedavi esasen cerrahidir. Bununla beraber erken metastaz yapabileceği düşünülen yüksek dereceli tümörler için radyasyon saklanmalıdır. 18 d- Adenosquamos karsinom Oral kavite, nazal kavite ve larinksi tutan bir tümör olan adenosquamos karsinom varlığı birkaç yıldan beri bilinen fakat son zamanlarda bir bütün olarak tanımlanmış bir lezyondur. Karakteristik bir histopatolojisi olan bir lezyondur ve derinin adenosquamos karsinomu, uterusun adenoakantoması ve mukoepidermoid karsinoma kısmen benzerlik gösterir. Klinik özellikleri : Geruhty tarafından bildirilen 10 serilik tümörler dil, ağız tabanı, burun ve larinkste meydana gelmiştir. Bununla beraber , damakta meydana gelmiş vakalar da bildirilmiştir. Tümör genelde yaşlı, 40 yaşın üzerindeki bireylerde meydana gelse de cinsiyet veya yaş elde edilen öyküde sıklıkla etkilenen bölgede tümör gelişiminden birkaç gün ile ay önce sivilceler, soğuk yarası veya blisterler olduğu görülmüştür. Hemen hemen tüm vakalarda lezyon küçük, ülsere bir saha veya endure submukozal nodül olarak görülür. Çoğu lezyonun çapı 1 cm den küçüktür. Histolojik özellikler: Bu tümörün histopatolojisi karışıktır. Gerughty ve arkadaşları adenosquamoz karsinomu morfolojik olarak 4 temel komponente ayırmışlardır ; ductal carsinomainsitv, adenokarsinoma, squamos cell karsinoma, mix karsinoma. Temelde tümör yüzey squamos hücre karsinomundan oluşur. Bazı vakalarda adenokarsinom bazaloid tiptedir.Adenoid kistik karsinoma benzer ama diğer vakalarda mukoepidermoid karsinoma benzer. Miks karsinom sahaları tümör hücresi çıkıntıları ile belirlenirler ki bunlar glanduler ve squamos karakteristiklerinin bir kombinasyonunu gösterirler. Tedavi ve prognoz: Bu tümör son derece agresif olarak görülür ve malign olarak düşünülmelidir. Geruthy ve arkadaşları tarafından bildirilen vakaların 19 % 80 ‘inde rejyonel lenf nodları veya uzak yerlere metastaz vardır. Hiçbir hasta tam olarak iyileşememiştir. Radyasyonun etkisinin az olduğu ve bu sebeple radikal cerrahinin seçilmesi gerektiği bildirilmiştir. e- Nadir Adenokarsinom Formları Bu nonspesifik kategoriye alınan lezyonlar histolojik olarak heterojenöz bir gruptur. Anaplastik karsinomlardan orta derecede differansiye lezyonlara kadar değişebilirler. Paterndeki mikroskobik varyasyona rağmen bu tümörler lokal infiltratif büyüme, rekürrens eğilimi ve metastaz frekansı gibi malign neoplazmlara özgü alışılmış özellikleri gösterir. Bu lezyon genellikle hızla büyür ve agresiftir. Bu tümörlerin tedavisi cerrahi eksizyonla olur. Yüksek bir rekürrens beklenir. Hastaların yaşama oranı yüksektir. f- Epidermoid Karsinom Tükürük bezlerinde ortaya çıkan bu tip malignite, tümör infiltratif özellik gösterdiğinden , erken metastaz yaptığından ve derhal nüks ettiğinden oldukça kötü bir prognoza sahiptir. Nadir bir lezyondur. Major tükürük bezlerinden özellikle parotis ve submaksiller bezlerde daha sık görülse de aksesuar bezlerde de görülebilir. Tükürük bezinin epidrmoid karsinomunun neden kaynaklandığı tam olarak belirlenememiştir. Duktuslar kolayca metaplaziye uğrayabildiğinden en olası olarak duktal orijinlidir. Standish deney hayvanlarının tükürük bezlerinin duktuslarında karsinojenik hidrokarbon implantasyonu ile birkaç günde squamos metaplazi ve daha sonra epidermoid karsinom geliştirmiştir. 20 Ağız ve orofarenksin x ışını radyasyonuna maruz bırakılmasını takiben tükürük bezi duktusu ve ainüsünün squamos metaplazisi oluştuğu Friedmann ve Hall tarafından bildirilmiştir. Bununla beraber araştırıcılar bunun prekanseröz bir fenomen olmadığını düşünmektedirler. Aksesuar tükürük bezi duktuslarının squamos metaplazisi kronik sialoadenit veya duktus blokajı fenomeninin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Bu klinik olarak küçük nodüler bir kitle şeklinde genelde damakta olsa da başka yerlerde de görülür ve histolojik olarak yanlış teşhis ile epidermoid karsinom olarak değerlendirilebilir. Tedavi ve prognoz: Bu tip tümörlerde cerrahi ile birlikte radyoterapinin daha fazla yarar sağlayacağı düşünülmektedir. Rejyonel lenf nodu metastazı sık olduğundan sıklıkla radikal boyun disseksiyonu ile lenfatiklerin çıkarılması gerekir ve bu primer lezyonun kontrolüne olanak tanır. g- Stromal Tükürük Bezi Tümörleri: Bu konudan önceki kısımda tükürük bezinin glanduler veya duktal epitelyal elemanlarını ilgilendiren tümörler ile ilgilidir. Böyle tümörler tükürük bezlerinde meydana gelen çoğu neoplazmı gizler. Bunula beraber parankimden ziyade stromal dokudan kaynaklı bir grup tümör oluşabilir. Benign stromal tükürük bezi tümörleri hemangiom veya hemangioendotelioma çeşitli formlarda sinir tümörleri ve lipomadır. Bu gruptaki malign lezyonlar ise lenfomalar, melanoma ve fibrosarkom ile beraber birçok yerde metastaz ile oluşan metastatik tümörlerdir.(5,6) 21 SONUÇ 1- Kanser tedavisinin başlangıcında tüm kanser hastalarını bir oral muayeneye tabi olması gerekir. 2- Kronik kserostomi için mevcut en iyi tedavi floridler , oral hijyene dikkat edilmesi ve sialogoglardır. 3- Pediatrik populasyonda dental ve gelişimsel anomaliler ve sekonder maligniteler de dahil olmak üzere radyoterapinin uzun süreli sonuçlarının göz önünde bulundurulması önemlidir. 4- Kanser tedavisinin oral komplikasyonlarına ilişkin bilgilerin yayılması ve uygun koruyucu önlemlerin alınması, sağlık hizmeti verenlerce bunlara uyulması sağlayacak stratejiler geliştirilmesi gereklidir. 5- Tıp, dişhekimliği ve hemşirelik okullarında kanser tedavisinin oral komplikasyonlarına ilişkin müfredat programları geliştirilmelidir ve uygulanmalıdır. 6- Hasta bakımında direkt aile bağlantısı maksimum tedavi uyumu için önerilir. 22 KAYNAKLAR 1- Baran S. ,Oral Patoloji , Gazi üniversitesi Basın Yayın Yüksekokulu Basımevi, Ankara , 1982 2- Borçbakan C., Ağız ve Çene Hastalıkları , Balkanoğlu Matbaacılık , Ankara , 1966 3- E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz Ders Notları 2008 4- E.Ü Diş Hekimliği Patoloji Ders Notları 2007 5- Aslaner Stj. Dt. Özgür Oral Premalign Tümörler, Bitirme Tezi , E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, 2003 6- Lumerman H. ’’Essentials of Oral Pathology’’ , Philedelphia , 1975 23 ÖZGEÇMİŞ 1984, ANTAKYA doğumluyum. İlk öğrenimimi, Sinanlı Köyü İlköğretim Okulunda tamamladım. Orta öğrenimimi Yeşilpınar İlköğretim Okulunda tamamladıktan sonra, lise öğrenimimi , 2002 yılında, Antakya Süper Lisesinde bitirdim. 2003 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 24 ÖZGEÇMİŞ 1984, ANTAKYA doğumluyum. İlk öğrenimimi, Sinanlı Köyü İlköğretim Okulunda tamamladım. Orta öğrenimimi Yeşilpınar İlköğretim Okulunda tamamladıktan sonra, lise öğrenimimi , 2002 yılında, Antakya Süper Lisesinde bitirdim. 2003 yılında girdiğim ÖSS sınavında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım.
