Spontan Koroner Arter Diseksiyonu: Olgu

OLGU SUNUMU • CASE REPORT
Kosuyolu Kalp Derg 2013;16(1):61-64 l doi: 110.5578/kkd.3660
Spontan Koroner Arter
Diseksiyonu: Olgu Sunumu ile
Birlikte Tıp Literatürünün Gözden
Geçirilmesi
Spontaneous Coronary Artery Dissection:
Case Report Review of the Literature
Kemal Karaağaç1, Özlem Arıcan Özlük1, Mustafa Yılmaz1, Dursun Topal1
1
1
Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Bursa, Türkiye
Department of Cardiology, Bursa Training and Research Hospital, Bursa, Turkey
ÖZET
Spontan koroner arter diseksiyonu, akut koroner sendromun nadir görülen bir sebebidir. Klinik prezentasyon aterosklerotik koroner arter hastalığı ile benzerdir. Teşhis genellikle koroner
anjiyografiyle konulur. Spontan koroner arter diseksiyonu kadınlarda erkeklerden daha sık görülmektedir. Spontan koroner arter diseksiyonu hastalarının teşhis ve tedavisinin hızlı ve doğru
yapılması sağkalımı artırır. Tedavi seçenekleri cerrahi tedavi, perkütan koroner girişim ve medikal tedavidir.
Anahtar Kelimeler: Koroner arter, koroner anjiyografi, akut koroner sendrom.
Geliş Tarihi: 19.03.2012 l Kabul Tarihi: 16.04.2012
ABSTRACT
Spontaneous coronary artery dissection is a rare cause of acute coronary syndrome with a
high risk of mortality. The clinical presentation is similar to the atherosclerotic coronary artery
disease. The diagnosis is usually made by coronary angiography. Spontaneous coronary artery
dissection is more common in women than men. Fast and accurate diagnosis and treatment of
spontaneous coronary artery dissection patients improves survival. Therapeutic options include
surgery, percutaneous coronary intervention and medical therapy.
Key Words: Coronary vessels; coronary angiography; acute coronary syndrome.
Yazışma Adresi/
Correspondence
Received: 19.03.2012 l Accepted: 16.04.2012
Dr. Kemal Karaağaç
Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve
Araştırma Hastanesi,
Kardiyoloji Kliniği,
Yıldırım, Bursa-Türkiye
e-posta
[email protected]
61
Spontan Koroner Arter Diseksiyonu: Olgu Sunumu ile Birlikte Tıp Literatürünün Gözden Geçirilmesi
Spontaneous Coronary Artery Dissection: Case Report Review of the Literature
OLGU SUNUMU
Yetmiş bir yaşında erkek hasta, nefes darlığı ve göğüs
ağrısıyla kardiyoloji acil servisine başvurdu. Anamnezinde sigara kullanımı ve hipertansiyon öyküsü bulunuyordu. Künt travma öyküsü yoktu. Fizik muayenede mitral
odakta 2/6 sistolik ejeksiyon üfürümü mevcuttu. Elektrokardiyografi (EKD)’de normal sinüs ritmi 90/dakika V5-V6
derivasyonlarında T dalgası negatifliği ve ST segment
depresyonu saptandı (Resim 1). Kalp enzim düzeylerinin
(CKMB, SGOT, Troponin-T) normal olması ve EKG’de
iskemik değişiklikler olması nedeniyle hasta akut koroner sendrom (kararsız anjina pektoris) tanısıyla koroner
yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Düşük molekül ağırlıklı heparin (günde iki kez 0.6 cc cilt altı enoksaparin) ile
tedaviye başlandı. Seri takiplerde kalp enzimleri normal
sınırlar içinde seyretti. Yirmi dört saat sonra yapılan koroner anjiyografide sol ana koroner arter (LMCA) normal,
sol ön inen koroner arter (LAD) ve sağ koroner arterde
(RCA) kritik olmayan darlıklar saptandı. Sirkumfleks arter
optus marjin (CxOM) dalında, dalın proksimalinden başlayıp distaline kadar uzanan intimal diseksiyon tespit edildi (Resim 2). Hastanın klinik durumunun stabil seyretmesi
nedeniyle girişim yapılmadan medikal izlem kararı alındı.
Takibinde medikal tedavi ile göğüs ağrısı tekrarlamayan
ve klinik olarak stabil seyreden hastanın klinik yatışının
dokuzuncu gününde efor testi yapıldı. Efor testinde iskemi saptanmayan hasta, medikal tedavisi düzenlenerek
yatışının 10. gününde taburcu edildi.
TARTIŞMA
Spontan koroner arter diseksiyonu (SKAD) damar duvarında hematom oluşmasıyla birlikte intima ve medya
tabakalarının birbirinden ayrılmasıdır. Bu durum gerçek
Resim 2. Sağ ön oblik (RAD) projeksiyonda sirkumfleks arter
obtus marjin (CxOM) dalında diseksiyon (oklar).
damar lümenindeki kan akımının bozulmasına bağlı olarak miyokardiyal iskemi gelişmesine neden olur(1). SKAD
kavramı altında değerlendirilen olgularda koroner arter
hastalığı risk faktörleri genellikle yoktur veya az orandadır.
Bilinen ilk SKAD olgusu 1931 yılında Pretty tarafından bildirilmiştir(2). SKAD en sık ani ölüm şeklinde karşımıza çıkmakta ve olguların %70-75’inde postmortem incelemelerde
saptanmaktadır(3). Olguların %75-80’i kadındır ve bunların
1/3’ünü gebeliğinin son üç ayında ve doğum sonrası ilk üç
ay içinde SKAD gelişen olgular oluşturmaktadır(4). Kadın
hastalarda sol ön inen koroner arter, erkek hastalarda ise
sağ koroner arter diseksiyonu daha sık tespit edilirken, her
iki cinsiyette de en az sıklıkta sol ana koroner arter diseksiyonu saptanmaktadır(5,6).
SKAD, koroner arter hastalığı içinde miyokart enfarktüsünün nadir görülen bir sebebidir. Etiyopatogenezi kesin
olarak aydınlatılamamıştır. SKAD ile ilişkili en yaygın durumlar peripartum periyot ve koroner arter aterosklerozudur(3,7,8).
Koroner vazospazm, koroner arter üzerinde shear stresi artırır ve bu nedenle diseksiyona yol açabilir. Varyant
anjina SKAD ile ilişkili bulunmuştur(9). Aynı zamanda kokain de koroner arterlerde spazm ve vazokonstrüksiyona
neden olur. Kokain kullanımının indüklediği SKAD’lı olgular
da bildirilmiştir(10).
Resim 1. Elektrokardiyografide V5-V6’da ST depresyonu ve
T dalga negatifliği.
62
Hipertansiyon SKAD için bir risk faktörü olabilir. Hipertansiyon ile kistik mediyal nekroz meydana gelebilir ve bu
da mediya tabakasında düz kas hücrelerinin kaybı ve elastik lif parçalanmasıyla koroner diseksiyona predispozisyon
oluşturabilir(11).
Kosuyolu Kalp Derg 2013;16(1):61-64
Karaağaç K, Arıcan Özlük Ö, Yılmaz M, Topal D.
SKAD olgularında tedavi seçimi tartışmalıdır. Tedavi diseksiyonun yerine, yayılımına, eşlik eden koroner arter hastalığının varlığına ve hastanın klinik durumuna göre belirlenmelidir. ST yükselmeli miyokart enfarktüsü bulunan olgularda
trombolitik tedavi uygulanması halen tartışmalıdır; trombolitik
ajanların yalancı lümendeki trombüsün lizisine neden olarak
kan akımının gerçek lümene doğru yönlenmesini sağlayabileceğini bildiren yayınların yanı sıra, trombolitik tedavinin
diseksiyonun ilerlemesine neden olabileceğini ve bu yüzden
verilmemesini öneren yayınlar da mevcuttur(12,13).
Yalnızca medikal tedaviyle de iyi sonuçlar elde edilebilir.
Tek damar hastalığı olan (özellikle küçük koroner arterleri
etkileyen diseksiyonlarda), persistan iskemisi ve hemodinamik instabilitesi olmayan olgular tıbbi tedavi ile revaskülarizasyon yapılmadan izlenebilir. SKAD’ların tedavisi akut
koroner sendrom tedavisiyle benzerdir. Medikal tedavide
asetilsalisilik asit, klopidogrel, beta-bloker, heparin, düşük
molekül ağırlıklı heparin ve nitrat kullanımının başarılı olduğu bildirilmiştir(8,11,14). Glikoprotein IIb-IIIa antagonistleri de
ST-segment yükselmesiz miyokart enfarktüsü ya da kararsız anjina ile gelen koroner diseksiyonlu olgularda iskemiyi
tedavi etmek için kullanılabilir(15). Bununla birlikte bu ajanlarla teorik olarak intramural hematomun genişleme riski
de vardır. Kalsiyum kanal blokerleri koroner spazmı tedavi
etmek için kullanılabilir. Zampieri ve arkadaşları medikal tedavi (asetilsalisilik asit, nitrat ve beta-bloker) ile tedavi edilen
beş olguluk serilerinde, 6-38 aylık takipte dört olguda rekürren iskemi bulguları olmadığını bildirmişlerdir(16).
Tek damar lezyonlarında koroner stent uygulanması
faydalı olabilir. Bazı durumlarda gerçek lümenin bulunması ve kılavuz telin ilerletilmesi zor olabilir ancak tek ya da
çok damarda lezyon bulunan olgularda çok sayıda başarılı
stent emplantasyonu örnekleri de vardır(17,18).
Özellikle sol ana koroner arterde ya da çok sayıda damarda diseksiyon gelişen olgularda, diseksiyonun ilerleme
gösterdiği olgularda ve hemodinamik olarak instabil olanlarda koroner arter baypas cerrahisi tercih edilmelidir(19).
Hering ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, spontan koroner arter diseksiyonu bulunan 42 hastada; 24 hastaya intrakoroner stent emplantasyonu, sekiz hastaya koroner arter
baypas cerrahisi, yedi hastaya perkütan koroner girişim, üç
hastaya da medikal tedaviyle takip uygulanmıştır(20). Klinik
takiplerde koroner arter baypas cerrahisi uygulanan hastaların tümünü de kapsayan 31 hasta asemptomatik olarak izlenmiş; koroner stent uygulanan hastaların 3 (%12.5)’ünde
stent sonrası restenoz gelişmiş, primer perkütan koroner
anjiyoplasti uygulanan hasta grubundan iki hastada diseksiyon tekrarı nedeniyle ölüm izlenmiştir.
Kosuyolu Kalp Derg 2013;16(1):61-64
Bizim olgumuzda tekrarlayan göğüs ağrısı olmayıp
klinik açıdan stabil seyrettiğinden ve koroner anjiyografide sirkumfleks arterin obtus marjin dalındaki diseksiyon
proksimalden distale kadar uzandığından medikal tedavi
kararı alındı. Spontan koroner arter diseksiyonu akut iskemik semptomlarla başvuran genç erişkinlerde, özellikle kadınlarda hatırlanması gereken bir durumdur. Tedavi
seçenekleri anjiyografi sonrası lezyonun durumuna göre
belirlenmelidir.
Çıkar Çatışması
Bildirilmemiştir.
KAYNAKLAR
1. Basso C, Morgagni GL, Thiene G. Spontaneous coronary artery
dissection: a neglected cause of acute myocardial ischaemia and
sudden death. Heart 1996;75:451-4.
2. Pretty HC. Dissecting aneurysm of coronary artery in a woman
aged 42: rupture. Br Med J 1931;1:667.
3. Kamran M, Guptan A, Bogal M. Spontaneous coronary artery dissection: case series and review. J Invasive Cardiol 2008;20:553-9.
4. Kay IP, Wilkins GT, Williams MJ. Spontaneous coronary artery
dissection presenting as unstable angina. J Invasive Cardiol
1998;10:274-6.
5. Jorgensen MB, Aharonian V, Mansukhani P, Mahrer PR. Spontaneous coronary dissection: a cluster of cases with this rare finding.
Am Heart J 1994;127:1382-87.
6. Thompson EA, Ferraris S, Gress T, Ferraris V. Gender differences
and predictors of mortality inspontaneous coronary artery dissection: a review of reported cases. J Invasive Cardiol 2005;17:59-61.
7.
Koul AK, Hollander G, Moskovits N, Frankel R, Herrera L, Shani J.
Coronary artery dissection during pregnancy and the postpartum
period: two case reports and review of literature. Catheter Cardiovasc Interv 2001;52:88-94.
8. Hering D, Piper C, Hohmann C, Schultheiss HP, Horstkotte D.
Prospective study of the incidence, pathogenesis and therapy of
spontaneous, by coronary angiography diagnosed coronary artery
dissection. Z Kardiol 1998;87:961-70.
9. Mark DB, Kong Y, Whalen RE. Variant angina and coronary artery
dissection. Am J Cardiol 1985;56:485-6.
10. Steinhauer JR, Caulfield JB. Spontaneous coronary artery dissection associated with cocaine use: a case report and brief review.
Cardiovasc Pathol 2001;10:141-5.
11. Vale PR, Baron DW. Coronary artery stenting for spontaneous coronary artery dissection: a case report and review of the literature.
Cathet Cardiovasc Diagn 1998;45:280-6.
12.Behnam R, Tillinghast S. Thrombolytic therapy in spontaneous
coronary artery dissection. Clin Cardiol 1991;14:611-4.
13. Zupan I, Noc M, Trinkaus D, Popovic M. Double vessel extension of spontaneous left main coronary artery dissection in young
women treated with thrombolytics. Catheter Cardiovasc Interv
2001;52:226-30.
14. Phillips LM, Makaryus AN, Beldner S, Spatz A, Smith-Levitin M,
Marchant D. Coronary artery dissection during pregnancy treated
with medical therapy. Cardiol Rev 2006;14:155-7.
63
Spontan Koroner Arter Diseksiyonu: Olgu Sunumu ile Birlikte Tıp Literatürünün Gözden Geçirilmesi
Spontaneous Coronary Artery Dissection: Case Report Review of the Literature
15. Cheung S, Mithani V, Watson RM. Healing of spontaneous coronary dissection in the context of glycoprotein IIB/IIIA inhibitor therapy: a case report. Catheter Cardiovasc Interv 2000;51:95-100.
19. Mohamed HA, Eshawesh A, Habib N. Spontaneous coronary artery dissection-a case report and review of the literature. Angiology 2002;53:205-11.
16. Zampieri P, Aggio S, Roncon L, et al. Follow-up after spontaneous
coronary artery dissection: a report of 5 cases. Heart 1996;75:206-9.
20.Hering D, Piper C, Hohmann C, Schultheiss HP, Horstkotte D.
Prospective study of the incidence, pathogenesis and therapy of
spontaneous, by coronary angiography diagnosed coronary artery
dissection. Z Kardiol 1998; 87:961-70.
17. Hong MK, Satler LF, Mintz GS, et al. Treatment of spontaneous
coronary artery dissection with intracoronary stenting. Am Heart J
1996;132:200-2.
18. Togni M, Amann FW, Follath F. Spontaneous multivessel coronary
artery dissection in a pregnant woman treated successfully with
stent implantation. Am J Med 1999;107:407-8.
64
Kosuyolu Kalp Derg 2013;16(1):61-64