Jinekolojik cerrahi sırasında iyatrojenik olarak
advertisement
Gülhane Týp Dergisi 2007; 49: 178-180 OLGU SUNUMU © Gülhane Askeri Týp Akademisi 2007 Jinekolojik cerrahi sýrasýnda iyatrojenik olarak sütürlerle iki taraflý baðlanan üreterlerin endoskopik yolla serbestleþtirilmesi Bedreddin Seçkin (*), Emin Aydur (*), Þeref Baþal (**), Yusuf Kibar (*), Hasan Cem Irkýlata (*), Ahmet Fuat Peker (*) Özet Abdominal histerektomi ve iki taraflý salpingo-ooferektomi ile birlikte Burch ameliyatý uygulanan bir hastada ameliyat sonrasý erken dönemde anürik böbrek yetmezliði geliþmesi üzerine saptanan iyatrojenik iki taraflý distal üreter baðlanmasýnda tedavi giriþimi olarak endoskopik yaklaþýmý uyguladýk. Obstrüksiyonun nedeni operasyon esnasýnda kullanýlan vikril sütürlerdi. Bu olgu, bütün majör pelvis ameliyatlarý esnasýnda ve sonrasýnda minimal invaziv ve etkin bir yöntem olarak sistoskopinin taný ve tedavideki deðerini bir kez daha ortaya koymuþtur. Anahtar kelimeler: Histerektomi, ligasyon, üreteral yaralanma Summary Endoscopic release of bilateral ureters ligated iatrogenically during gynecological surgery We performed a therapeutic endoscopic approach to iatrogenic ligation of ureters in a patient who had postoperative anuric acute renal failure after total abdominal hysterectomy/bilateral salpingo-oopherectomy and Burch operations. The cause of obstruction was vicryl sutures used during operation. This case emphasizes the importance of cystoscopy as a minimal invasive and effective method in diagnosis and treatment during and after all major pelvic surgeries. Key words: Hysterectomy, ligation, ureteral injury * GATA Üroloji AD **Beytepe Asker Hastanesi Üroloji Kliniði, Ankara Bu çalýþma, 2. Ulusal Ürojinekoloji Kongresinde (17-19 Nisan 2002, Ýstanbul) bildiri olarak sunulmuþtur Ayrý basým isteði: Dr. Emin Aydur, GATA Üroloji AD, Etlik-06018, Ankara E-mail: [email protected] Makalenin geliþ tarihi: 10.08.2006 Kabul tarihi: 26.01.2007 178 Giriþ Ýyatrojenik üreter yaralanmalarýna sýk rastlanmaz, ancak özellikle abdominal histerektomi olmak üzere, sýk yapýlan jinekolojik giriþimlerin önemli bir komplikasyonudur (1). Üreteral hasarlarýn büyük bir bölümü distal üreterde ve genellikle sütürle baðlama sonucu oluþur. Üreter yaralanmalarýnýn yaklaþýk %10'u iki taraflýdýr ve anüri ile sonuçlanýr. Bütün majör jinekolojik giriþimlerden sonra sistoskopi yapýlýp yapýlmamasý gerektiði konusunda ortak bir görüþ yoktur. Üreteral yaralanmanýn hemen fark edilip erken tamir edilmesi, oluþabilecek komplikasyonlarý azaltýrken tedaviden de iyi sonuç alýnmasýný saðlar (2,3). Üreter yaralanmalý olgularda uygulanabilecek tedavi seçenekleri endoskopik üreteral stent uygulamasý, perkütan drenaj ve açýk cerrahi (sütürün açýlmasý veya tamir, üreteroneosistostomi, transüreteroüreterostomi ve nefrektomi) olarak bildirilmiþtir (2-6). Jinekolojik ameliyata baðlý olarak geliþen ve anüri ile tanýnan iki taraflý üreter baðlanmasý olgusunun tedavisinde uyguladýðýmýz endoskopik yaklaþýmý sunduk ve bu çerçevede iyatrojenik üreter yaralanmalarýnýn bulgularýný, taný ve tedavi seçeneklerini literatür eþliðinde irdeledik. Olgu Sunumu Bir jinekoloji kliniðine baþvurarak uterin miyom ve stres idrar kaçýrmasý nedeniyle total abdominal histerektomi/iki taraflý salpingo-ooferektomi ve Burch yöntemi kullanýlarak retropubik üretropeksi ameliyatlarý uygulanan 51 yaþýndaki bayan hastada ameliyat sonrasý 10. saatte anüri geliþmesi üzerine yapýlan abdominal ultrasonografide bilateral hidronefroz saptandý. Hastanýn serum kreatinin ve kan üre-nitrojen düzeyleri sýrasýyla 2.7 mg/dl ve 42 mg/dl idi. Ýki taraflý üreteral obstrüksiyon þüphesiyle hastaya retrograd piyelografi yapýlmasýna karar verildi. Bu amaçla yapýlan sistoskopide sol üreter orifisinin trigonun bir kýsmý ile beraber mesane arka-yan duvarýna açýk bir þekilde görünecek þekilde çift vikril sütürle baðlanýp asýldýðý ve sað üreter orifisinin de geniþ bir trigon parçasý ile beraber mesane kubbesi yakýnýna tespit edildiði görüldü (Þekil 1). Mesanede baþka bir yaralanma saptanmadý. Bu durumda baðlama sütürlerinin ameliyathane þartlarýnda genel anestezi altýnda endoskopik yolla serbestleþtirilmesine karar verildi. Þekil 1. Ýki taraflý üreteral obstrüksiyona neden olan sütürlerin temsili görünümü (Sa: sað, So: sol) Genel anestezi altýnda dorsal litotomi pozisyonunda rezektoskop ile üretra geçilerek mesaneye ulaþýldý. Sol üreter orifisini ve trigonal bölümü mesane arka-yan duvara tespit eden aþikar çift vikril sütür soðuk býçakla kesildi. Mesanenin trigonal kýsmýnýn, sütürler kesilir kesilmez normal anatomik lokalizasyonuna döndüðü görüldü. Daha sonra sað üreter orifisiyle trigonal kýsmýnýn mesane kubbesine yapýþýk olduðu seviyede obstrüksiyona neden olan sütürü ortaya çýkarmak için mukozal rezeksiyon yapýldý. Ýlk rezeksiyonu takiben trigon ve sað üreter orifisi derhal normal yerleþimine döndü. Noktasal koagülasyonla dikkatli bir kanama kontrolü yapýldý. Taþ oluþumunu engellemek için sütür artýklarý endoskopik forseps yardýmýyla dýþarý alýnmaya çalýþýldý, ancak tamamý dýþarý alýnamadý. Ardýndan mesane sað tarafýna odaklanan Crede manevrasý eþliðinde endoskopik forseps yardýmýyla sütür artýklarý dýþarý alýndý. Son olarak üreteral pasajý kontrol etmek için miniskop yardýmýyla yapýlan üreteroskopide her iki üreter pasajýnýn da açýk olduðu gözlendi. Üreteral stent Cilt 49 · Sayý 3 · Gülhane TD yerleþtirilmedi. Ýþlem sonrasý hastaya takýlan Foley sonda ameliyattan 5 gün sonra çekildi ve serum kreatinin ile kan üre-nitrojen düzeyleri normale dönen hasta saðlýklý olarak taburcu edildi. Ameliyat sonrasý 6. ayda yapýlan son kontrolde, geliþebilecek üreteral darlýða baðlý hidronefroz olasýlýðýný dýþlamak amacýyla intravenöz piyelografi yapýldý ve herhangi bir patolojiye rastlanmadý. Tartýþma Üreter ve kadýn genital sisteminin anatomik ve embriyolojik iliþkisi nedeniyle bayanlardaki pelvik ameliyatlarýn çoðunda üreter risk altýndadýr. Jinekolojik, ürolojik ve genel cerrahi dallarýnýn yaptýðý giriþimler sýrasýnda iyatrojenik üreter yaralanmalarýnýn oranýnýn %0.5-1 olduðu bildirilse de, bazý yaralanmalarýn semptom vermeden obstrüksiyon, hidronefroz ve böbrek atrofisine neden olduðu düþünüldüðünde, bildirilen bu oranýn gerçek sýklýðýn daha altýnda olduðu söylenebilir (1-3). Jinekolojik cerrahi, geleneksel olarak tüm üreteral yaralanmalarýn % 50'sinden sorumludur. Abdominal histerektomi ve salpingo-ooferektomi ise, jinekolojik nedenli tüm yaralanmalarýn %86'sýndan sorumludur (1). Ayrýca, Burch kolposüspansiyonu da dahil tüm retropubik mesane boynu süspansiyon ameliyatlarýnda üreter yaralanabilir (7). En sýk karþýlaþýlan üreteral yaralanmalar sýrasýyla sütürlerle baðlama, angülasyon ve kink oluþmasý, kesilme, kýsmi laserasyon ve gecikmiþ nekrozla sonuçlanan devaskülarizasyondur (2). Jinekolojik cerrahi sonrasý fark edilmeyen yaralanmalar asemptomatik olabilir veya ameliyat sonrasý ani baþlayan aðrý, anürik akut böbrek yetmezliði, ateþ, peritonit, ileus veya benzer komplikasyonlar gösterebilir ve yeni bir cerrahi müdahaleyi gerektirebilir. Mesane ve üreter yaralanmalarý, uzun dönem sekeli olarak üreterovajinal veya üreterokütanöz fistüllerden idrar kaçaðý ve böbrek fonksiyonlarýnýn sessiz kaybýna yol açabilir (3). Üreteral yaralanmadan þüphelenildiðinde yapýlacak olan ilk tetkik intravenöz ürografi ya da ultrasonografidir. Sistoskopi ve retrograd piyelografi de mutlaka yapýlmalýdýr (2-6). Rutin sistoskopi yapýlan çalýþmalarda mesane ve üreter yaralanmasýnýn saptanma sýklýðý sistoskopi yapýlmayan çalýþmalara göre 4 kat daha fazladýr. Jinekolojik nedenli yaralanmalarýn büyük bir kýsmý ameliyat sonrasý dönemde saptanmaktadýr. Bu nedenle bazý cerrahlar, özellikle üreterlerin risk altýnda olduðu ameliyatlar olmak üzere, erken taný ve tedavi amacýyla ameliyat sýrasýnda ya da sonrasýnda sistoüretroskopiyi önermektedirler (3,7). Bu vaka, özellikle asistan doktorlar tarafýndan yapýlanlar olmak üzere, bütün majör pelvis Baðlanan üreterlerin serbestleþtirilmesi · 179 ameliyatlarý esnasýnda ve sonrasýnda minimal invaziv ve etkin bir yöntem olarak sistoskopinin taný ve tedavideki deðerini bir kez daha ortaya koymuþtur. Ýki taraflý üreter yaralanmalarýnýn tedavisi özellikle problemlidir. Hastanýn anürisi olup olmadýðýna bakýlmaksýzýn, böbrek fonksiyonlarýný korumak ve septik komplikasyonlarý önlemek amacýyla hýzlý ve kesin bir tedavi uygulanmalýdýr (2). Üreterler sütürle baðlanmýþ ise yapýlacak ilk tedavi giriþimi daima bu duruma yol açan sütürleri serbestleþtirmek ve üreter pasajýnýn devamlýlýðýný saðlamak olmalýdýr. Endoskopik ya da baðlanan sütürün açýlmasý da dahil açýk rekonstrüktif giriþimler sýklýkla baþarýlý olur (2-7). Sütürlerin mesane içinde görülebilir olmasý nedeniyle bu olguda uygulanabilen ve tarif edilen yöntem, yukarýda bahsedilen diðer tedavi yöntemlerine göre daha kolay bir yöntemdir. Sað üreteral orifisi serbestleþtirmek için yapýlan ve baþarýlý olan mukozal rezeksiyon da diðer tekniklerle karþýlaþtýrýldýðýnda minimal invaziv ve düþük maliyetli bir yöntem olarak kabul edilebilir (2-8). Ayrýca, bu olguda üreteral stent de takýlmamýþtýr. Prospektif randomize kontrollü çalýþmalarda komplike olmayan üreteroskopinin yapýldýðý hastalarýn çoðunda, üreteroskopik litotripsi, proksimal üreteral veya renal üreteroskopide stent yerleþtirmeye gerek olmadýðý ve böylece ameliyat süresinin, maliyetin ve hasta morbiditesinin azaldýðý saptanmýþtýr (9). Bu verilere dayanarak, biz de bu olguda stent uygulamadýk. Mesane içinde bariz olarak görülebilen sütürlerin iki taraflý üreteral obstrüksiyona neden olduðu bu olguda tarif ettiðimiz endoskopik yaklaþým, sýk yapýlan jinekolojik ameliyatlarda karþýlaþýlabilecek benzer komplikasyonlarýn tanýsýnda ve tedavisinde kullanýlabilecek ilginç, pratik, minimal invaziv ve etkili bir yaklaþýmdýr. Ayrýca, bu olgu, özellikle asistan doktorlar tarafýndan 180 · Eylül 2007 · Gülhane TD yapýlanlar olmak üzere, bütün majör pelvis ameliyatlarý esnasýnda ve sonrasýnda minimal invaziv ve etkin bir yöntem olarak sistoskopinin taný ve tedavideki deðerini bir kez daha ortaya koymuþtur. Kaynaklar 1. Selzman AA, Spirnak JP. Iatrogenic ureteral injuries: a 20year experience in treating 165 injuries. J Urol 1996; 155: 878-881. 2. Payne CK. Ureteral injuries in the female: fistulas and obstruction. In: Raz S (ed). Female Urology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996: 507-520. 3. Gilmour DT, Dwyer PL, Carey MP. Lower urinary tract injury during gynecologic surgery and its detection by intraoperative cystoscopy. Obstet Gynecol 1999; 94: 883889. 4. Mate-Kole MO, Yeboah ED, Affram RK, Ghosh TS. Anuric acute renal failure due to bilateral accidental ureteric ligation during abdominal hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet 1993; 41: 67-73. 5. Ghali AM, El Malik EM, Ibrahim AI, Ismail G, Rashid M. Ureteric injuries: diagnosis, management, and outcome. J Trauma 1999; 46: 150-158. 6. Armenakas NA. Current methods of diagnosis and management of ureteral injuries. World J Urol 1999; 17: 7883. 7. Dwyer PL, Carey MP, Rosamilia A. Suture injury to the urinary tract in urethral suspension procedures for stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999; 10: 15-21. 8. Visco AG, Taber KH, Weidner AC, Barber MD, Myers ER. Cost-effectiveness of universal cystoscopy to identify ureteral injury at hysterectomy. Obstet Gynecol 2001; 97: 685-692. 9. Denstedt JD, Wollin TA, Sofer M, Nott L, Weir M, D'A Honey RJ. A prospective randomized controlled trial comparing nonstented versus stented ureteroscopic lithotripsy. J Urol 2001; 165: 1419-1422. Seçkin ve ark.