1 TCSAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA

T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI
TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ
KLİNİĞİ
Doç.Dr. Yavuz S.Kabukçuoğlu
Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şefi
PATELLA KIRIKLARINDA CERRAHİ TEDAVİ VE SONUÇLARIMIZ
(Uzmanlık Tezi)
DR.SEDAT YENİOCAK
İSTANBUL–2009
1
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince beni yetiştiren, beni uzmanlık yaşamıma hazırlayan ve
kendisini her yönüyle örnek aldığım değerli klinik şefimiz Doçent Dr. Yavuz Kabukçuoğlu’na,
asistanlığımın ilk dönemlerinde tecrübelerini bizden esirgemeyen eski klinik şefimiz Doçent Dr.
İrfan Öztürk’e, ve yakın zamanda kaybettiğimiz klinik şef yardımcım Op. Dr. Etel Kayıran’a,
asistanlığım süresince beraber çalıştığım ve kendisinden çok şey öğrendiğim klinik başasistanı
Op. Dr. Atilla S. Parmaksızoğlu’na, teorik ve pratik yardımlarından her zaman yararlandığım
yetişmemde katkıları olan değerli uzman abilerim, Op. Dr. Ufuk Özkaya’ya, Op. Dr. Ayhan
Kılıç’a, Op. Dr. Murat Gül’e, ve Op. Dr. Fuat Bilgili’ye;, teşekkürü bir borç bilirim.
Kliniklerinde rotasyon yaptığım dönemde bilgi ve birikimlerinden faydalandığım 2.Genel
Cerrahi Klinik Şefi Doç. Dr. Osman Yücel, 1.Anestezi ve Reanimasyon Şef Yardımcısı Dr. Filiz
Yalaman, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi Rehabilitasyon Klinik Şefi Doç.
Dr. Banu Kuran ve Plastik Cerrahisi Klinik Şefi Prof. Dr. Lütfü Baş’a ayrıca teşekkür ederim.
İhtisas süresince beraber çalıştığım uzman olan abilerim ve asistan arkadaşlarım; Op. Dr.
Ertuğrul Ulusoy, Op. Dr. Kubilay Beng, Op. Dr. Emrah Sayın, Op. Dr. Tuhan Kurtulmuş, Op. Dr.
Osman Lapçin , Op. Dr. Gökhan Özkazanlı, Dr. A.Ümit Özdoğan, Dr. Sami Sökücü, Dr. Seçkin
Basılgan, Dr. Kamil Çepni, Dr. Armağan Aslan, Dr. Harun Mutlu, Dr. Engin Çetinkaya, Dr.
Cüneyt May, Dr. Halil Polat`a,servis hemşirelerimiz adına Asiye Güloğlu’na, ameliyathane
hemşireleri adına yetişmemde büyük katkısı olan Ayşe Erenel’e , tüm klinik ve hastane
personeline teşekkür ederim.
Beni bu güzel günlere getiren, maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen babam Mehmet
Yeniocak ve kısa süre önce kaybettiğim annem rahmetli Hüsne Yeniocak’a, her türlü kahrımı
çeken, sevgisini hiç esirgemeyen eşim Dr. Sergül Yeniocak’a teşekkürlerimi ve minnettarlığımı
sunarım.
DR.SEDAT YENİOCAK
2
İÇİNDEKİLER
A - GİRİŞ
B - TARİHÇE
C - GENEL BİLGİLER
1. PATELLA KIRIKLARININ MEKANİZMASI VE ETYOLOJİSİ
2. İNSİDANS
3. EMBRİYOLOJİ ,HİSTOLOJİ
4. ANATOMİ
5. PATELLOFEMORAL EKLEM BİYOMEKANİĞİ
6. TANI
a. Hikâye
b. Fizik Muayene
c. Ayırıcı Tanı
d. Radyolojik tanı
7. PATELLA KIRIKLARININ SINIFLANDIRILMASI
8. PATELLA KIRIKLARINDA TEDAVİ
a. Konservatif tedavi
b. Cerrahi tedavi
9. KOMPLİKASYONLAR
D - MATERYAL VE METOD
E - VAKALARIMIZDAN ÖRNEKLER
F - TARTIŞMA
G - KAYNAKLAR
3
A-GİRİŞ :
Patella trokleanın önünde yer alır ve diz eklemini darbelerden korur, buna karşın hemen cilt
altında olması nedeniyle direkt travmalarla yaralanma riski yüksektir. Patella kırıkları, tüm
kırıkların %1’ini olusturur.(51),(53) Bu kırıklar, direkt travma sonrası olusabileceği gibi,
distraksiyon güçleri uygulanan kemikte üç nokta eğilme mekanizması sonrasında ortaya çıkabilir.
Patella kemiği, küçük kemik olmasına rağmen üstlendiği biyomekanik rol nedeni ile
üzerinde sayısız çalışma yapılmış ve yapılmaya da devam edilmektedir. Çok çeşitli ameliyat
tekniklerinin geliştirilmesi, patella kırık tespitinin ve ekstansör mekanizmanın bütünlüğünün
yeniden sağlanmasında ideal tedaviyi yakalama amacını taşımaktadır.
En iyi cerrahi tedavi metodu konusunda farklı görüşler mevcuttur. Çeşitli telle bağlama
teknikleri, vida ile tespit, vidayla beraber tensiyon bant kombinasyonu, parsiyel patellektomi,
parsiyel patellektomiyle beraber tensiyon bant kombinasyonu ve total patellektomi genel olarak
uygulanan tedavi seçenekleridir. Weber ve arkadaşları deneysel olarak çevresel telleme , gergi
bandı, Magnuson telleme ve modifiye gergi bandı yöntemini kullanmışlardır. En güvenli tespitin
modifiye gergi bandı yöntemi olduğunu saptamışlardır.
Bu çalışmada patella kırıklarının sadece tedavisi değil etyolojisi ve eşlik eden yaralanmaların
sıklığı da araştırıldı. İnsanların yaşam standartlarının artması, teknolojinin hızla ilerlemesi,
kinematiği yüksek eneji ile iç içe olmamız daha fazla travmaya maruz hastalarla karşılaşmamıza
neden olmaktadır. Ülkemizde travma deyince nerdeyse trafik kazasıyla eşanlam kabul
edilmektedir. Bu da toplumsal bir yara haline gelmiştir. Taradığımız litaratürlerde patella kırık
etyolojileri ayrıntılı olarak irdelenmemiş, çoğu sadece direkt ve indirekt kırık gibi genel anlamda
incelenmiştir. Ayrıntılı etyoloji açıklayan yayınlardan Çakıcı ve arkadaşları, tedavi ettikleri 47
patella kırıklı hastayı içeren çalışmada kırık nedeni olarak %44.7 trafik kazası, % 40.4’ ü basit
düşme , % 14.9’ u yüksekten düşme olarak saptamışlardır. (18)
Bu çalışmada, kliniğimizde son 7 yıl içinde cerrahi tedavi uygulanan patella kırıkları ve
tedavi sonuçları incelenerek, klinik sonuçların literatür verileri eşliğinde değerlendirilmesi
amaçlandı.
4
B - TARİHÇE
Patella kırıkları, XX. yüzyıldan önce ağırlıklı olarak ekstansiyonda atelleme, alçı ve
istrahatten oluşan konservatif yöntemlerle tedavi edilmekteydi. Ancak konservatif tedavi,
hastalarda hareket kısıtlılığı, geç kaynama, kaynamama ve ekstansör mekanizma zayıflığı gibi
fonksiyonel kısıtlılıklara yol açmaktaydı. (43 )
1870 yılı patella kırıklarının tedavisinde dönüm noktası olmuştur. İlk olarak Malgaigne
patella distal ve proksimalden perkütan olarak geçirilen tellerin ucunu dışarıda gererek patella
kırıklarını tedavi etmiştir. Ancak yüksek enfeksiyon oranları nedeniyle bu yöntem zaman içinde
terk edilmiştir.( 28)
İlk kez Sir Hector Cameron 1877 yılında patella kırıklarında açık redüksiyon ve gümüş
telleri ile kırık tespiti yöntemini uygulamıştır. Ardından Joseph Lister benzer şekilde tespit
yöntemleri uygulamış, Dennis 1886 yılında, Stimson da 1898 yılında açık redüksiyon ve metal
dikişlerle yapılan tedavinin ideal bir tedavi olduğunu ve iyi sonuçlar doğurduğunu belirtmişlerdir.
( 28)
Cerrahi antisepsideki gelişmeler, ortopedik cerrahlara iki seçenek sundu, açık redüksiyon
ve telle tespit veya patellektomi. Öncelikli olarak tercih edilen açık redüksiyon ve telle tespit
olmasına
karşın,
basit
transvers
kırıklarda
bile
redüksiyonun
devamında
sorunlarla
karşılaşılıyordu. Fiksasyonun korunabilmesi için kanguru tendonu, alüminyum teller, gümüş
teller, bronz ve paslanmaz çelik teller, katgüt gibi yeni yöntem ve materyaller geliştirildi. (43 )
1909 yılında Heineck, patellanın yürüme için gerekli olmamasına rağmen basit transvers
kırıklarda bile patellektomiden kaçınılması gerektiğini vurgulamış ve patellektominin sadece
osteosentez yapılamayacak derecede çok parçalı kırıklarda tercih edilmesini tavsiye etmiştir.
Ancak daha sonraki yıllarda patellanın kuadriseps fonksiyonunu engellediği ve patellektomi
sonrası diz gücünün arttığı görüşleri yaygınlık kazanmış ve uzun yıllar patellektomi, patella
kırıklarının tedavisinde ilk seçenek olmuştur. ( 28)
Blodgett ve Fairchilde, 1930 yılında 35 patella kırıklı hastayı açık redüksiyon ve tel ile
tespit yöntemiyle tedavi ettiklerini bildirmişler, ancak hastalarının %50’ sinin altında iyi sonuç
alabilmişlerdir. Ayrıca parsiyel, hatta bazı olgularda total patellektomi uyguladıklarını ve iyi
5
sonuç aldıklarını bildirmişlerdir. Aynı yıl Brook, patella kırık tedavisinde devrim sayılacak bir
yayın yapmış ve total patellektomiyi savunmuştur. (43)
Patellektomiyi savunan yayınlardan sonra birçok deneysel ve klinik çalışma yapılıp
uygulanabilirliği araştırılmıştır. Bu çalışmalarda patellektominin her kırığa uygulanabilecek rutin
bir tedavi yöntemi olmadığı görüşü hakim olmuştur. Cohn, Bruce ve Walmsey patellektomi
uygulanan farelerde yaptıkları çalışmalarda femur kondillerinde dejeneratif değişiklikler
olduğunu göstermişlerdir. Bunun insanda da gelişebileceğini öne sürmüşlerdir. (43 )
Haxton çalışmalarında, karşılaştırmalı anatomiyi, insan embriyolojisini, patellanın deneysel
anatomisini ve patellektominin klinik sonuçlarını incelemiştir. Haxton ayrıca, patellektomi
uygulanan hastalarda dizin ekstansör gücünün dizin ekstansiyona gelmesiyle artış göstermediğini
saptadı. Yine bu dönemlerde De Palma, Jensenius, MeKauser ve daha yakın zamanlarda Kaufer,
Sutton ve Latke gibi yazarlar patellayı dizin ekstansör mekanizmasında fonksiyonel açıdan
önemli bir yapı olarak değerlendirmişlerdir. Patella kırıklarında mümkün olduğunca patellanın
korunması gerektiği görüşünü desteklemişlerdir. (43 )
Patellektomiden giderek kaçınılmaya başlanılması sonrasında patella redüksiyon ve tespit
yöntemlerinde gelişmeler gözlenmeye başlanıldı. Serklaj, hemiserklaj, kemik dikişleri, tel
dikişleri, transosseöz tespit gibi yöntemlerin yanı sıra patellar protezlerin kullanılması da
önerilmiştir. (43)
Bu çalışmalar ışığında patellektomiden kaçınılmaya başlandı. Günümüz patella koruyucu
ağırlıklı tedavi gelişip arttı. Zaman içinde patella redüksiyon ve fiksasyon yöntemleri de değişti.
Berger ve Thiem, patella etrafından serklaj önerirken, Cameron ve Lister, fragmanları kemik
sütürleri ile fikSe etmeyi uygun buldular. Quenu, hemiserklajı tarif etmiştir. Bu yöntemde serklaj
teli bir fragmanın etrafından dolanarak fiksasyon sağlamıştır. Hey-Groves fragmanları tespit
etmek için tel dikiş kullanmıştır. Pay ve ardından Magnuson, teli patellanın içinden açılan
longitudinal deliklerden geçirerek fiksasyonu tarif etmiştir. McKeever akut kırıklar için pateller
protez kullanmıştır.
1942 yılında Thomson tarafından patellanın tümü korunarak tespit , parsiyel patellektomi ile
tendon tamiri, total patellektomi ile ekstansör mekanizmanın yeniden tamir edilmesi seçenekleri
hala günümüzde geçerliliğini korumaktadı. ( 28)
6
1950’li yıllarda Pauwel tarafından patella kırıklarının tedavisinde kullanılan anterior gergi
bandı tekniği, daha sonra Arbeitsgemeinschaft für Osteosyntesefragen (AO) grubu tarafından
kabul görüp geliştirilmiştir. (35)
1980 yılında Weber ve arkadaşlarının yaptıkları deneysel kadavra çalışmasında çevresel
uygulanan serklaj, gergi bandı, Magnuson ve modifiye gergi bandı teknikleri karşılaştırıldı. Bu
çalışmada modifiye anterior gergi bandı tekniği ve retinakuler tamirin transvers patella
kırıklarında en stabil teknik olduğu ve erken harekete izin verecek kadar güçlü olduğu
bildirilmiştir. Ayrıca dize aktif hareket verilebilen tek osteosentez şeklinin bu olduğunu
bildirmişler. (61)
Şekil:1- Testin uygulandığı aparat (61)
Günümüzde 3 değişik cerrahi tedavi yöntemi uygulanmaktadır;
1) Değişik materyal ve yöntemlerle kırık tespiti
2) Parsiyel patellektomi
3) Total patellektomi
Bu seçeneklerden hangisinin kullanılacağı kırığın tipine bağlıdır. Kırığın tipine göre
yapılacak iyi seçim ve iyi cerrahi sonucunda başarı artmaktadır.
7
C - GENEL BİLGİLER
C - 1-ETYOLOJİ VE KIRIK MEKANİZMASI:
a- Direkt travma: Patella kırıklarının çoğunluğu direk yaralanmalarla meydana gelir.
Patellanın derialtı yerleşimi, onun yüksek oranda direkt yaralanmalara maruz kalmasına ve
yaralanma bölgesinde bir açık yara ya da bir abrazyon meydana gelmesine neden olur. (51)
Diz üzerine düşme veya dizin bir yere çarpması sonucu ( araç içi trafik kazalarında dizin ön
panele çarpması sonucu oluşan ‘dashboard kırıkları’ gibi) meydana gelir.
Parapatellar yumuşak dokunun az olması ve femur distalinin patella posterior yüzü ile direkt
temasta olması gelen kuvvetlerin neredeyse tamamının patellaya iletilmesine neden olur.
Chaput, diz üzerine düşmelerle patella kırıklarının, diz fleksiyonunun 100º’i bulduğunda
mümkün olabileceğini, aşırı ya da hafif fleksiyonlarda patellanın önünde bulunan kondiller ve
tuberositas tibia tarafından korunduğunu ifade etmiştir.
1922 yılında Estar, yaptığı çalışmalarda dizin fleksiyon derecesi ne olursa olsun, patellanın
doğrudan doğruya yer ile temasının kaybolmadığını ve travmaya maruz kalabileceğini
göstermiştir.
Direkt travmada patellada inkomplet, yıldızvari veya çok parçalı kırıklar meydana gelebilir
ve bu kırıklar kaymamış kırıklar şeklindedir. Çünkü bu kırıklarda yanlardaki retinaküler bağlar
sağlam kalır ve diz ekstansiyonu bozulmaz. Hasta ağırlığa karşı aktif diz ekstansiyonu yapabilir.
(50)
b- İndirekt travma: Patellanın indirekt kuvvetler sonucu kırılması, patellaya yapışan
ligamentöz ve muskulotendinöz yapıların çekmesi, patellanın intrinsik gücünü aştığında meydana
gelir. İndirekt travmalarla ortaya çıkan patella kırıkları, direkt travmalarla ortaya çıkan kırıklara
göre daha az parçalıdır. (18) Ancak distraksiyon ve transvers kırılma oranı daha fazladır. Bu
kırıklar daha çok kopma kırıkları şeklindedir. Eklem kıkırdağı direkt travmalara göre daha az
zarar görür. Fragmanların seperasyon derecesini belirleyen retinakulumlardaki yırtık miktarıdır.
(46)
Fleksiyon kırıkları bir düşme hareketi sırasında çömelmiş pozisyondan, ayakta duruş
pozisyonuna geçme anında meydana gelir. Chaput'a göre bu hareket sırasında, kuadriseps
femoriste meydana gelen kuvvet 1000 kg’a kadar ulaşabilir.
8
Yine Chaput tarafından yapılan çalışmalarda patellada kırık meydana gelmesi için 1200 kg’a
ihtiyaç olduğu tespit edilmiştir. Boyer, bu olay sırasında kuadriseps femorisin patella üzerinde iki
yönde hareket ettiğini ve hareketin büyük kısmında patellanın desteksiz kaldığını tespit etmiştir.
Ekstansiyon kırıkları oldukça nadirdir. Ekstansiyon sırasında patellaya etki eden direkt
kuvvet yoktur. Bu çeşit kırıklarda patolojik bir olay düşünülmektedir. (50)
C-2-İNSİDANS:
Patella kırıkları tüm iskelet sistemi kırıklarının %1’ ini oluşturur. (51) , (53)
Malgaigne göre bu oran % 1,2 , Flegmann’a göre bu oran %2,5 olarak ifade edilmiştir. Patella
kırıkları her yaş grubunda görülmesine rağmen bu kırıkların çoğu 20-50 yaş arası görülmektedir.
(50) Diebold’ un litaratürlerden topladığı 1200 hastanın sadece 16’sı (% 1,34) 16 yaş altındadır.
(20), (46) Görülme sıklığı erkeklerde kadınlara göre 2 kat daha fazladır. Tutulan taraf ile ilgili
olarak herhangi bir farkılık yoktur. Bilateral kırıklar nadirdir. Patella kırıkları direkt ve indirekt
travma ile meydana gelirler.
C-3-EMBRİYOLOJİ, HİSTOLOJİ:
İnsan embriyosunda iskelet sistemi mezoderm hücrelerinden köken alır. 6. haftanın sonunda
ekstremite taslağı içinde kemiklerin hyalin kıkırdak modelleri oluşmaya başlar. Patellanın
farklılaşması 37.günde başlar 8.haftada diz eklemi, eklem boşluğu dışında erişkindeki biçim ve
yapısına benzer görünüm kazanır. 8.-10. haftalarda ekstremite tomurcuğu içinde tüm yapılar taslak
olarak oluşumunu tamamlar. Patellanın ossifikasyonu kız çocuklarında 3-4, erkek çocuklarında ise
3 yaşında başlar. Nihai morfolojisine pratik olarak 10 yaşında ulaşır ve bundan sonra hacimce
büyümeye devam eder. (46),(24)
C-4-ANATOMİ:
Diz eklemi vücuttaki en büyük eklemdir. Diz eklemi femur, tibia ve patella olmak üzere üç
kemikten oluşmaktadır. Eklem yüzeylerinin şekline göre ginglimus (menteşe) tipi bir eklemdir.
İçerisinde, femur ve tibia arasında iki kondiler tip ve patella ile femur arasında sellar tip olmak
üzere üç ayrı eklem içerir. (21 ) , (17)
9
Patella, ekstensör mekanizma içerisinde kuadriseps ve patellar tendon arasında yer alan en
büyük sesamoid kemiktir. Kuadriceps kasının kaldıraç kolunu uzatarak ekstansör mekanizmayı
güçlendirir. Farklı kalınlıklarda olabilir (en fazla 3 cm). Eklem kıkırdağı medial fasette 5mm’ye
yaklaşır. Patellar eklem yüzeyi vertikal bir çıkıntı ile medial ve lateral fasetlere ayrılmıştır.
Medial eklem yüzeyi daha küçük ve konvekstir. Lateral yüzey patellanın 2/3’ünün oluşturur ve
konkavdır. (Şekil 2) Arka yüzünün 3/4’ü trokleayla eklemleşirken, kalan 1/4’ü ekleme katılmaz.
Ekstansiyonda patellanın leteral fasetinin distal kısmı leteral femoral kondille eklemleşir. Ancak,
medial patellar faset diz tam fleksiyona geldiği sırada medial femoral kondille eklemleşir. Diz
tam fleksiyondayken medial fasete daha fazla yük biner. (34)
Şekil 2 : Patellanın üstten ve alttan görünümü (48 )
Wiberg medial ve lateral fasetin boyutlarını gözönünde bulundurarak patellayı 3 gruba
ayırdı. Tip 1; medial ve lateral fasetler yaklaşık aynı büyüklükte ve herikisi de konkav. Tip 2 :
medial faset konkav ve lateralden biraz küçük. Tip 3:medial faset lateralden bariz olarak küçük
ve konkav.(Şekil 3) En sık görülen tipi tip 2 ‘dir. (% 57)
10
Şekil 3 : (24)
Eklem Dışı Yapılar
Diz eklemini destekleyen ve fonksiyonunu etkileyen eklem dışı yapılar; sinovya, kapsül,
kollateral bağlar ve eklem boyunca uzanan muskulotendinöz ünitelerdir. Muskulotendinöz
üniteler; kuadriseps mekanizması, gastroknemius, medial ve leteral hamstring grupları, popliteus
ve iliotibial banttır. (34)
Kuadriseps mekanizmasının dört komponenti, patellaya yapışan üç tabakalı kuadriseps
mekanizmasını oluşturur. Rektus femorisin tendonu, patellanın hemen üzerinde düzleşir ve
anterior tabakayı oluşturarak proksimal kutbun anterior kenarına yapışır. Vastus intermediusun
tendonu, aşağı doğru devam ederek kuadriseps tendonunun en derin tabakasını oluşturarak
proksimal kutbun posterioruna yapışır. Vastus medialis ve vastus leteralis birleşerek orta tabakayı
oluşturur. Medial retinakulum lifleri vastus medialisin aponörozu tarafından oluşturulur ve direk
patellanın yanına yapışarak patellanın fleksiyon sırasında leteral deplasmanını önlemeye yardım
eder. Patellar tendon, patellanın apeksinden veya distal kutbundan başlar ve distalde tuberositas
tibiaya yapışır. (34)
11
Şekil 4 : Diz eklemi anteriorunda yer alan yapılar (38)
Medial ekstansör ekspansiyon veya medial retinakulum, vastus medialis aponörosunun distal
genişlemesidir. Patellanın medial kenarı ve patellar tendon boyunca yapışır ve distalde tibiaya
yapışır. Patellanın, patellofemoral olukta mediale hareketini destekler.
Medial retinakulum, anteriomedial kapsüler ligamenti kaplar ve içine katılır. Vastus
medialisin kontraksiyonu, medial kapsüler ligamentin anterior kısmının gerilmesini sağlar. (42)
Lateral ekstansör ekspansiyon veya lateral retinakulum vastus lateralisin iliotibial banda
yapışan uzantısıdır. İliotibial bandın diz ekstansiyonu sırasında gerilmesine yardım eder ve
iliotibial bant öne hareket eder. Medial ve lateral retinakular yapılar arasındaki dengesizlik
patellar subluksasyon veya dislokasyona neden olabilir. (34)
12
Eklemdışı Ligamentöz Yapılar;
Eklem kapsülü ve kollateral ligamentler başlıca eklem dışı stabilizatör yapılardır. Eklem
kapsülü patelladan ve patellar tendondan anteriora, mediale, laterale uzanan ve posteriorda
genişleyen fibröz dokudur. (34)
Kapsülün anteromedial ve anterolateral kısımları diğerlerine göre daha incedir ancak medial
ve lateral patellar retinakuler genişlemelerle, aynı zamanda lateralde iliotibial bant medialde
patelladan uzanan patelloepikondiler ligament ve patellotibial ligament ile kuvvetlendirilmiştir.
Kapsülün anteromedial ve anterolateral kısımları, dizin anteromedial ve anterolateral tarafından
subluksasyonunun engellenmesinde ve rotasyonel streslere karşı korunmasında önemlidir.
.
13
Patellanın Kanlanması
Şekil 5 : Diz ekleminin kanlanması, posterior (27)
Patellanın kanlanması hem intraosseöz hem de ekstraosseöz sistemle sağlanır.
Ekstraosseöz sistem altı arterin oluşturduğu peripatellar anastomotik halkadan oluşur.
İntraosseöz sistem mid patellar, polar ve kuadriseps tendonundan kaynaklanır.
Şekil 6 (19)
14
Dizin İnnervasyonu
Dizin innervasyonunu femoral, tibial, peroneal ve obturator sinirler sağlamaktadır.
Tibial sinir siyatik sinirden ayrıldıktan sonra popliteal fossaya girer. Burada gastroknemius,
soleus, plantaris ve popliteus kaslarına motor dal verir. Peroneal sinir ise siyatik sinirden
ayrıldıktan sonra popliteal mesafede biseps femoris kası boyunca yakın komşulukta ilerler.
Fibula başının posteriorunden dolanarak distale uzanır.
Patella çevresindeki nöral pleksus uyluğun lateral, intermedia ve medial femoral kutanöz
siniriyle, femoral sinirin posteriorundan ayrılan safen sinirin infrapatellar dalları arasındaki
sayısız anastomoz ile oluşur. Safen sinirden sartorius ile grasilis kasları arasındaki fasyayı
delerek ayrılan infrapatellar dal, sartoriusu çarprazlayarak anteromedial kapsül, patellar
tendon ve anteromedialindeki cildin innervasyonunu sağlar. Safen sinir ise dizin medialinden
distale doğru uzanır.
Şekil 7 : Diz ekleminin sinir yapılar (38 )
C-5-PATELLOFEMORAL EKLEM BİYOMEKANİĞİ:
Patella diz işlevi için önemli bir yapıya sahiptir. Ana mekanik fonksiyonu kuvvetin
yönünü değiştirmektir. Patella, kuadriseps kasının moment kolunun etkinliğini artırır ve
ekstansör mekanizma içinde kuadriseps kasının kuvvetini tibiaya aktarır. Dizin son 15° lik
ekstansiyonu için gerekli olan %60’lık ilave dönme momenti artışını sağlar.
15
Şekil 8 : Patellanın mekanik rolü: patellektomi sonrası ekstansör moment azalmaktadır.
(43 )
Diz fleksiyondayken femur kondillerini korur.
Patellaya; kuadrisepsin çekme kuvveti, patellar tendonun çekme kuvveti ve
patellofemoral yüzeydeki baskılıyıcı kuvvetler etki etmektedir. Diz ekstansiyondayken patella
eklem yüzüne gelen kuvvet en azdır. Fleksiyon artması ile bu kuvvet artar; 60°-90° arasında
en fazladır. (Şekil9) (59)
Şekil 9
Yürüme esnasında vücut ağırlığının 1/3’ü, merdiven çıkarken vücut ağırlığının 2,5 katı ve
merdiven inerken vücut ağırlığının 3,5 katı kuvvet etki eder. Diz 10°-20° fleksiyonda iken
patellanın inferior eklem yüzeyi femur trokleası ile temas eder. Patellanın orta eklem yüzeyi
60º fleksiyonda ve süperior eklem yüzeyi 90º fleksiyonda troklea ile temas eder. 120º
üzerindeki fleksiyonda, kuadriceps tendonu troklea üzerinde kayar ve patella sadece medial
ve lateral fasetleri ile femur kondillerine temas eder (Şekil 10)
16
Şekil 10 : Diz fleksiyon derecelerine göre patellofemoral temas yüzeyleri (25)
Diz ekleminde patellofemoral stabilite, kaslar, medial ve lateral retinakuler yapılar ve
eklem yüzey geometrisi ile sağlanmaktadır. 0°-30° fleksiyonda iken patella troklea ile temas
etmediğinden, stabiliteyi vastus medialis oblikus kası sağlar. Fleksiyon arttıkça troklea
devreye girerek laterale subluksasyonu engeller.
Normal dizde, kuadriseps ve patellar tendon çekme yönleri arsında bir valgus açısı vardır.
Kuadriseps açısı (Q açısı); spina iliaka anterior süperiordan patella merkezine çizilen hat ile
patella merkezinden tüberositas tibiaya uzanan hattın arasında kalan açıdır. Erkeklerde
ortalama 14º, kadınlarda ise ortalama 17º kadardır. Q açısı büyük olanlarda patella laterale
sublukse olmaya meyillidir. Ekstansiyonda tibianın dış rotasyonu ile Q açısı artar. Fleksiyon
arttıkça tibia iç rotasyon yaptığı için Q açısı azalır. (23)
17
Sırt üstü yatarken Q açısının ölçümü
Q açısı (25)
Şekil 11
C-6-TANI:
C-6-1-Hikaye:
Hasta akut bir ağrı ve travma hikayesi ile başvurur. Genellikle yüksekten düşme,
yürürken düşme ya da trafik kazası ifadesi mevcuttur. Diz eklemi anterior kısmına direkt
darbe öyküsü olan her hastada patella kırığından şüphe edilmelidir. Yaralanma mekanizması
göz önüne alınarak kırığın şekli hakkında ipucu elde edilebilir. Eğer hasta açık yara ile
gelmişse, kazanın yeri ile ilgili sorular mutlaka sorulmalıdır (evde, suda, tarlada…v.b.)Direkt
travma ile oluşan patella kırıklarına özellikle ipsilateral lezyonların eşlik ebebileceği
unutulmamalıdır. (43 ) , ( 51)
C-6-2-Fizik Muayene:
Kapsül hasarlanması varlığında deformite belirgin olabilirken; daha az deplasman olan
intraartikuler efüzyon ve hemartrozun eşlik ettiği kırıklarda deformite belirgin olmayabilir.
Kırık hattı veya eklem yüzü ile ilişkili açık yaranın olup olmadığını anlamak için, cilt
değerlendirmesi mutlaka yapılmalıdır. Belirgin deplasman varsa, ekstansör mekanizmada
palpasyonla bir boşluk hissedilir.
Fizik
muayenenin
en
önemli
kısmı
ekstansör
mekanizmanın
bütünlüğünün değerlendirilmesidir (özellikle radyolojide belirgin deplasman yokluğunda).
Eğer hasta ekstansiyondaki bacağını kaldıramıyor veya bacağını ekstansiyonda tutamıyorsa
ekstansör mekanizmada muhtemelen bir problem vardır. Palpasyon ile rüptür seviyesi
değerlendirilebilir. (patellanın altında, üstünde veya patellada) Eğer ağrı ve şişlik belirgin ise,
18
eklem içindeki hematom aspire edilmeli, lokal anestetik enjeksiyonu uygulanmalıdır.
Muayenede kuadriseps tendon veya ligamentum patella rüptürü şüphesi varsa, lokal anestetik
enjeksiyonu bu bölgelere de uygulanabilir. Ağrı yokluğunda veya lokal anestetik ile ağrı
kontrolü sonrasında aktif ekstansiyon yokluğu ekstansör mekanizmanın cerrahi gerektiren
yaralanmasını gösterir. Femoral sinir felci ekarte edilmeli; kalça, ayak bileği, ayak
eklemlerinin aktif ve pasif hareketleri, duyu muayenesi ve alt ekstremitenin periferik nabız
muayenesi mutlaka değerlendirilmelidir.
Yüksek enerjili, dizi etkileyen direkt travma ile oluşmuş patella kırıkları, etkilenen
ekstremitedeki ek yaralanmalar açısından değerlendirilmelidir. Diz ekleminde tedavi
gerektiren ligamentöz yaralanmaların yaklaşık % 5’i patella kırıkları ile birliktedir.
C-6-3- Ayırıcı tanı:
A-P grafide femur ve patellanın görüntüsünün üst üste çakışması nedeniyle patella
kırıkları ile patella bipartita (aksesuar patella) ayırımı zor olabilir. Patella bipartitada parçalar
arasında ışın geçiren çizgi muntazam ve künttür. Ayrıca parçaların kenarları sklerotik ve
lezyon genelde bilateraldir.
Şekil 12
Şekil 13 : Aksiyel grafide görülen patella bipartita
19
Diz A-P grafi (patella kırığı mevcut)
Diz A-P grafi (patella bipartita) (43 )
Şekil 14
C-6-4- Radyolojik tanı:
Şekil 15
Patelanın radyografik muayenesinde kuadriseps açısı, patellanın yüksekliği ve patella ile
femur kondilleri arasındaki ilişki incelenebilir. Bu özellikleri incelemek için standart direkt
grafiler ve gerektiğinde, BT, MRI ve kemik sintigrafisi çekilebilir.
Radyografiler:
a) A-P grafi:
Hasta sırtüstü yatarken çekilir. Alt ekstremitenin nötral olmasına dikkat edilir. Aşağıdaki
değerlendirmeler yapılabilir;
Patellanın yüksekliği ve genişliği, her iki tibial plato, tibial tüberkül, dizin medial ve
lateral tibiofemoral eklem aralıkları, dizin anatomik valgus açısı, interkondiler oluğun
genişliği ve parçalanmaının değerlendirilmesi.
b)Lateral grafi:
Standart yan grafiler patellar tendonun gergin durması amacıyla 30º fleksiyonda çekilir.
Patellofemoral eklem hakkında yeterli bilgi sahibi olabilmek için bazen 60-90º fleksiyonda
yan grafi çekilmesi faydalı olabilir. Patellanın yüksekliği ve kalınlığı, basamaklaşma var mı,
varsa derecesi, patellanın genel biçimi, patellofemoral eklem aralığı ölçülebilir.
20
Şekil 16 :Hastalarımızdan seçilen lateral grafilerden örnek.
Şekil 17: Patella alta (24)
c)Aksiyel grafiler:
Bu tür grafiler, patella ve femur eklem yüzlerinin şekilleri ve patellofemoral ilişki hakkında
bilgi verir. Longitudinal ( marginal veya vertikal) patella kırıkları ile osteokondral defektlerin
tanısında da bu görüntüler yardımcı olur. Çekimler her iki dizde mukayeseli yapılmalıdır.
Şekil 18 : Aksiyel grafide görülen vertikal kırık
Merchant tekniği: Hasta sırtüstü pozisyonunda, masanın alt kenarına yerleştirilen
45º’ lik sistem üzerinde dizler 45º’ lik fleksiyona getirilir. Femurları horizontal ve masa
yüzeyine paralel tutmak için dizler hafif yükseltilir.Tüp femur ve masaya 30º’ lik açıyla ,
kaset ışınlara dik ve dizlerin 20 cm alt kısmında bulunur.(şekil 19)
21
Şekil 19 :Merchant grafi çekimi (A) ve Merchant grafi görüntüsü (B) (43 )
Knutson tekniği: Hasta supin pozisyonda , dizler 45º fleksiyonda , tüp hastanın başı
üzerinde, kaset bacağın arka bölümünde ve masaya dik açıdadır.Işın masaya paralel , distale
15º açılanır.
Bilgisayarlı Tomografi:
İzole patella kırığı için nadiren gereklidir. Genellikle birlikte olan distal femur ve
proksimal tibia kırık incelemesi için kullanılır. Bu esnada patella da incelenmiş olur. Direkt
grafilere çok az bilgi katar.
Bu yöntem daha çok kaynamama, yanlış kanama ve patellofemoral eklem ilişki
bozukluklarında eklem yüzeyini incelemede yardımcı olabilir. (43)
Şekil 20 :Patella kırığının BT görüntüsü. (43)
MRI :
Ekstansör mekanizma travmalarının tanısında gün geçtikçe yükselen bir değer
kazanmaktadır. Normal kuadriseps tendonu, MRI çalışmalarında ince bir tabaka şeklinde
görülürken, patellar tendon düşük yoğunlukta homojen görünümdedir. Patella kırıklarında ve
tibial tüberkül avulsiyonlarının tanısında MRI genelde kullanılmaz. Kuadriseps tendonu ve
patellar tendon yırtığının gösterilmesinde faydalıdır. Ayrıca patella dislokasyonu redüksiyon
sonrası karakteristik bulguların gösterilmesinde (lateral femoral kondilin ezilmesi, iç
retinakulum kopması, eklem effüzyonu) faydalıdır.
22
Şekil 21 :MRI ‘da görülen kuadriseps tendon rüptürü (24)
Kemik sintigrafisi:
Stres kırıklarının tanısında teknesyum ile işaretli fosfat bileşenlerinin kullanıldığı
sintigrafiler yardımcıdır. İndium işaretli lökositler veya galyum skenningin kullanımı ile
patellar osteomiyelit de tespit edilebilmekte, ayırıcı tanı yapılabilmektedir.
Şekil 22 : Bilateral patella stres kırığı. (24)
23
C-7-SINIFLAMA:
Patella kırıklarında üç major kategori; kırık ahattının transvers, yıldızsı ve vertikal
olmasıdır. Proksimal veya distal transvers kırıkları polar kırık olarak adlandırılır. Genellikle
eklemdışı kuadriseps yırtılmalarıyla beraberdir ve tedavide daha uğraştırıcıdır. Her kırık
şeklinde farklı varyasyonların olması kullanışlı bir sınıflandırma yapılmasını engellemiştir.
Bunda dolayı birçok otör, sınıflandırmayı; tedavinin uzun dönem sonuçlarını, kırık
konfigürasyonuna kıyasla daha ön planda tutarak tekrar değerlendirmiştir. (43)
Ortopedik Travma Birliği (OTA) sınıflandırmasına göre patella kırıkları 3 ana grupta
toplanmıştır. Tip A (eklem dışı) kırıklar apekste bir avülziyon gösterir. Tip B kırıklar
ekstansör mekanizmanın korunduğu, genellikle vertikal, kısmen eklemi ilgilendiren
kırıklardır. Tip C kırıklar eklemi ilgilendiren, değişik derecelerde komplike olan ve ekstansör
mekanizmanın tamamen bozulduğu kırıklardır. (53)
Şekil 23 : OTA’ ya göre patella kırık grupları (53)
Aşağıda yapılan sınıflandırmada (tablo 1) diğer sınıflandırma çalışmaları kombine
edilerek daha anlaşılar hale getirilmiştir.
24
Tablo 1: -- Kırık sınıflaması (43)
A. Nondeplase kırıklar
1. Yıldız şeklinde(Stellate)
2. Transvers
3. Vertikal
B. Deplase kırıklar
1. Parçalanmamış
a. Transvers (santral)
b. Polar (kutup)
1. Apikal
2. Basal
2. Parçalı
a. Yıldız şeklinde (Stellate)
b. Transvers
c. Polar(kutup)
d. Çok parçalı , dağılmış kırık
C. Kemik-patellar tendon-kemik otogrefti ile ilişkililendirişmiş kırıklar
1. Longitudinal
2. Transvers
Yıldız ve parçalı tanımlamaları yerleşmiş olmasına rağman birçok popüler litaratürde
birbiri yerine tanımlanmıştır. Esasen parçalı transvers kırık, sıklıkla patellar retinakulum
yırtığıyla beraber olduğundan yıldızsı patellar kırıklardan farklılık gösterir. Çünkü yıldız
kırıklarında retinakulum sağlamdır.
25
Şekil 24 : patella kırık tipleri(43 ), (16)
A.Nondeplase kırıklar:
1. Yıldız şeklinde(Stellate) kırıklar:
Femoral kondillere doğru gelen direkt, güçlü, kompressif etkiler, patellanın yıldız
şeklinde kırılmasına neden olur. Femoral kondillerin eklem yüzeylerinin hasarlanması ve
osteokondral fragmanlar oluşabilir. Tipik olarak bu kırıkların üst yarısı (%65) ayrılmamıştır.
Ayrıca bu kırıklarda retinakulum yırtılması tam olmadığından dizin aktif ekstansiyonu
mümkündür. Fragmanlar arasındaki deplasman kesinlikle 3 mm’ den azdır ve eklem yüzleri
arasındaki aralık 2mm’ den azdır. Bir osteokondral fragmandan dolayı artrotomi veya
artroskopi gerekmedikçe, konservatif tedavi endikasyonu vardır. (43) , (15)
26
Şekil 25 : Nondeplase Yıldız şeklinde(Stellate) kırık grafisi (43)
2. Transvers kırıklar:
Transvers kırıklar ekstansör mekanizmanın güçlü bir şekilde gerilmesine yol açan
etkilerle oluşur. Tüm transvers kırıkların %35’i ve daha fazlası ayrışmamış kırıklardır.
Genellikle etki, medial ve lateral retinakulumda yırtık oluşturmamıştır; femoral ve patella
eklem yüzlerinde hasar minimaldir. Dolayısıyla hasta, dizine ekstansiyon yaptırabilmektedir.
Fragman ayrılması 3 mm’ den az, eklem yüzeyinde ise 2 mm’ den azdır. Tedavisinde
konservatif yöntemler yeterlidir. (43), (3)
3. Vertikal kırıklar:
Vertikal kırıklar (marginal veya longitudinal) sık görülen kırık tipidir. (%22) Farklı
mekanizmalarla kırık oluşabilir. Kemik ayrılmaları daha çok patellanın orta ve lateral
kısımların birleşim yerinde görülmektedir, daha az olarak da medial kutup kopmaları görülür.
(43 ), (21)
Hastalar dizde effüzyon ve ağrıyla gelirler. Patellar retinakulum sağlam olduğunda tam
ekstansiyon mümkün olabilir. 3 mm’ den fazla deplasman çok nadirdir. Standart grafilerle
kırık atlanabilir, tanı için mutlaka aksiyel grafi gereklidir. Eğer kırık A-P grafide
görülebiliyorsa patella bipartita’ yı ekarte etmek için mutlaka diğer diz de görüntülenmelidir.
Kırık parçalarında minimal ayrılma olması ve retinakulumun sağlam kalması nedeniyle bu
kırıkların en iyi tedavisi konservatiftir. (43 ) , ( 8)
Şekil 26 : Merchant grafide görülen vertikal kırık. (30)
27
B.Deplase kırıklar:
1.Parçalanmamış kırıklar
a) Transvers(santral) kırıklar:
Bu grub kırıkları ortalama % 52 oranında görülür. Dizin aktif ekstansiyon kaybı, kırık
parçaları arasında 3 mm’ den fazla ayrılma olması veya 2 mm’ den fazla eklem
basamaklaşmasıyla tanı konur. Retinakulumun hasarının ve eklem uyumsuzluğunun
göstergesidir. Tedavisi , cerrahidir. (43) , (6) , ( 8)
Şekil 27 (54)
b) Kutup kırıkları:
Proksimal veya bazal kutup kırıkları patellanın kuadriseps mekanizmasından kopmaya
neden olur. Retinaküler rüptürün miktarı hastanın bacağını uzatabilme fonksiyonunu belirler.
Ayrılma bu kırıklarda nadirdir. Birçok yayında ayrılma %4 ten azdır. (43 ),(10), (45)
Şekil 28 (54)
Distal veya apikal kırıklar, proksimal patellar tendonda ayrılmalara neden olur. Hemen
daima diz ekstansiyonun kaybı ile birliktedir. Apikal kırıklarda ayrılma bazal kırıklara
nazaran üç kat fazla görülür. (43)
2.Parçalanmış kırıklar
a. Yıldız şeklinde (Stellate):Direkt kompresyonlar sonucu oluşan parçalanmış yıldızsı
kırıklar, genellikle değişik derecelerde parçalanmaya sebebiyet verir. Patellar retinakulumun
28
sağlam olmasına rağmen eklemde uyumsuzluk geliştiğinden dolayı
cerrahi tedavi
endikasyonu vardır. (43) , (15)
Şekil 29 : Deplase yıldızsı patella kırığı örneği (43 )
b. Transvers:
Üst fragman parçalandığında genellikle bir ya da iki minimal deplase kırık hattı
mevcuttur. Alt fragman parçalandığında ise genellikle daha şiddetli ve üst kutup ile ilişkili
olmaktadır. ( 11)
Şekil 30 : Parçalanmış transvers patella kırık örneği(43 )
c. Kutup kırığı
d. Çok parçalı , dağılmış kırık:
Aşırı parçalanmış ve ayrılmış kırıklar, ya transvers kırıkların ikincil bir kompresyon ile
parçalanması ve ezilmesine bağlı olarak ya da kuadrisepsin kuvvetli kasılması sonucu yıldızsı
kırıkların geniş dağılımı ile oluşmaktadır. Bütün bu büyük fragmanlar, 6 mm’ den daha fazla
ayrılmıştır. Sıklıkla cilt lezyonu ile ilişkilidir ve suprakondiler femur kırığına eşlik eder. (43)
C. Kemik-patellar tendon-kemik otogrefti ile ilişkililendirişmiş kırıklar:
Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu için patelladan alınan kemik grefti sonrası patella
kırıkları bildirilmiştir. (43)
Yaklaşık insidansı 1320 ACL rekonstrüksiyonu sonrası yapılan incelemede % 0,2 olarak
tespit edilmiştir. (43),(60),( 13),(33)
29
Şekil 31 : ACL rekonstrüksiyonu sonrası görülen transvers patella kırığı ve osteosentez
uygulanmış hali. ( 32)
Bunun dışında özel kırık tipleri de mevcuttur:
Osteokondral kırıklar:
İki tipe ayrılır. Direkt travma veya daha sık olarak patella dislokasyonu sırasında temas
noktasında küçük bir osteokondral kırığa nedan olabilir. Genellikle 15- 20 yaşları arasında
görülür. Diagnostik artroskopi, artrografi, MRI gizli kondral veya osteokondral kırıkların
saptanmasında yardımcı olabilir. (54) Bu fragman genelde ayrılmaz, bu nedenle kırık zamanla
iyileşir. Fakat fragman ayrılır ve mekanik problem oluşturursa eksizyon gerektirir. (53) Fakat
parça büyükse, Herbert vidası veya K teli ile transfiksasyon gerektirebilir. (39),(51)
Sleeve Kırığı :
Çocuklarda 8-12 yaşları civarında görülür. Tüm patella kırıklarının % 6,5’ unu oluşturur.
Daha çok erkek çocukta ve sağ dizde görülmektedir. (7) Bu lezyonda, patellanın distal
ucundan küçük bir kemik fragmanı ile birlikte geniş bir eklem kıkırdağı proksimal fragman
üzerinden sıyrılmıştır. Bunların grafileri çok masum görünümlü olabilmektedir. Bu genellikle
patellanın boyunun uzamasıyla ve diz hareketinin kısıtlanmasıyla sonuçlanabilir. Konservatif
tedavi bu kırıklarda pek başarılı olamamaktadır, tercih edilecek tedavi rijid internal
fiksasyondur.(36), (7)
C-8-TEDAVİ:
C-8-1-Konservatif tedavi :
Akut patella kırıklarının başlangıç tedavisi ekstansiyonda veya hafif fleksiyonda atele
alınması ve dize buz uygulanmasıdır. Buz doğrudan cilde uygulanmamalıdır. Deplase
olmayan, eklem düzensizliği az ve ekstansör retinakulumun sağlam olduğu kapalı kırıklarda
konservatif tedavi başarı ile uygulanabilir. Boström, 212 patella kırıklı hastada yaptığı
çalışmada 4mm fragman ayrılmasını ve 2-3 mm eklem basamaklaşmasını konservatif tedavi
30
için kabul edilebilir olduğunu savunmuştur. Fakat daha sonraki çalışmalar neticesinde
deplasman 3 mm, eklem basamaklaşması da 2 mm olduğunda
cerrahi tedavi gerektiği
konusunda fikirbirliğine varılmıştır.
Konservatif tedavi, diz ekstansiyonda iken bacağın ayakbileğinden kasığa kadar sirküler
alçı (Jones alçısı) içinde 4-6 hafta immobilizasyon ile tolere edebildiği kadar yük
verdirilmesidir.
C-8-2-Cerrahi Tedavi:
Retinakuler yırtılma ile birlikta olanlar, açık kırıklar, 3 mm’ den fazla deplasman ve
2 mm’ den fazla eklem basamaklaşması olan kırıklar en iyi cerrahi ile tedavi edilir.
Amaç eklem uygunluğunun restorasyonu ve ekstansör mekanizmanın yeterli erken
harekete izin verecek şekilde güvenli tespitidir. Cilt müsaade ettiğinde mümkün olduğu kadar
erken ameliyat etmekte fayda vardır. Ertelemek, iyileşmeği geciktirir ve istanmeyen sonuçlara
yol açar. Ciltte kontüzyon, laserasyon varsa ameliyatı hastaneye gelişte veya hemen sonra
yapmak lazımdır. Fakat laserasyon ve sıyrıklar yüzeyel olarak enfekte olmuşsa 7-10 gün
kadar beklenir.
Patellanın açık kırıkları diğer açık kırıklar gibi acil tedavi gerektirir. Hemen debridman
ve yıkama yapılmalıdır. Kapalı patella kırıkları için uygulanan yöntemler açık kırıklar için de
başarıyla uygulanabilir. Yumuşak doku erken kapatılırsa (5 gün içinde) enfeksiyon oranı
düşer. Açık kırıklarda yumuşak dokunun en az soyulması lazımdır zira kırık stabilizasyonu ve
kemiğin beslenmesi olumsuz etkilenmektedir. (51) Torchia, kanlanmada potansiyel yan
etkilerinden dolayı açık kırıklarda serklaj telini kullanmayı önermemiştir. Farklı telle bağlama
uygulamaları mevcuttur; serklaj telleme, gergi bandı telleme, tek başına veya dikey K telleri
vida ile kombine telleme, Magnuson yöntemi telleme, Lotke telleme teknikleri
tanımlanmıştır. (51)
Kemik – kıkırdak parçalar K telleri yerine 1.6 - 2.0 mm çapındaki emilebilir dikişlerle
tespitlenebilir. Bu gereçler PGA( poliglikolikasid), PDS (polidioksanon), PLA (polilaktik
asiddir. PGA nın stabilitesi 1-2 haftada azalır fakat PLA, 6 ay kadar dayanır. Bu materyaller
sadece yük taşımayan parçalarda kullanılır, yüksek gerilime dayanamazlar. Vücut tarafından
emilebilmeleri ve tekrar çıkartılmayı gerektirmemeleri avantajdır. (53)
Parçalamanın miktarı ve eklem hasarı patella bütününün kurtarılması için engelse parsiyel
veya total patellektomi uygulanabilir. ( 51),(53)
31
CERRAHİ ÖNCESİ PLANLAMA:
Bu plan normal olan diğer patellanın da radyolojik incelemesini de kapsamalıdır. X-Ray
grafilerle normal patella taslak halinde incelenir ve kırık fragmanları AP ve lateral planda bu
taslakla incelenir. Ardından, tel veya vida ile tespit, parsiyel eksizyon veya bunların
kombinasyonlarından bir metod seçilir. Buna göre ekipmanlar hazırlanır. (43)
Şekil 32 : Patella kırık fiksasyonu için gerekli enstrüman ve materyaller. A) sivri uçlu büyük
kemik redüksiyon pensi, B) patella pensi, C) tel germe, D) tel bükücü pense, E) tel kesici
F) tel bükücü, impaktör, G) K teli, H) 1 mm çapında eğilebilir tel. (43)
Ameliyat öncesi planlama, cerraha ameliyat prosedürü hakkında düşünme ve hastaya
bilgi verme imkanı sağlar. Gereksiz ertelemelerden uzak sorunsuz bir ameliyat sağlar.
HAZIRLIK:
Hasta supin pozisyonda yatırılır. Uyluğa turnike tatbik edilir. Diz 90 fleksiyona getirilip
turnike şişirilir.
İNSİZYON:
Eğrinin tepesinin distal fragman üstünde olduğu yaklaşık 12.5 cm uzunluğunda eğimli bir
insizyon redüksiyon için uygundur. Özellikle kırık parçalı ise veya gelecekte eklem
replasmanı gerekme ihtimali varsa orta hat longitudinal veya lateral parapatellar insizyon
kullanılabilir. ( 51), (53)
32
Şekil 33 : Cilt kesisi ve yaklaşım.
a) Orta hattan yapılan bir kesi, hem uzatmaya uygun, hem de infrapatellar siniri korur.
Parapatellar kesi de uygulanabilir. b) Transvers kesi; Langer’s çizgilerine paraleldir
ve daha az skar oluşturur. Laterale ve mediale daha kolay ulaşım imkanı sağlar.
İnfrapatellar sinirin yaralanma riski yüksektir. (53),(10)
PATELLA KIRIKLARI İÇİN CERRAHİ TEKNİK:
Yukarıda bahsedilen insizyonlardan uygun olanı seçilir. Patellanın tüm anterioruna,
kuadrisepse ve patellar tendona ulaşmak için cilt ciltaltı yumuşak dokular proksimal ve
distalde kaldırılır. Eğer kırık parçaları belirgin şekilde ayrışmışsa, ekstansör ekspansiyonda
yırtık olduğu varsayılır. Bunlar medialden ve lateralden dikkatli bir şekilde eksplore
edilmelidir. Eklemin içi ve özellikle osteokondral kırık için patellofemoral oluk incelenir.
Eklemin içi tamamen yıkanıp kan pıhtıları ve küçük kemik parçaları çıkarılır. Büyük çamaşır
klempleri veya ugun kemik tutucu forseps kullanarak, kırık fargmanları anatomik olarak
redükte edilir. Sinovya, yırtık kapsül ve ekstansör mekanizma devamlı sütürle dikkatlice
tamir edilir. ( 51)
Ameliyat şekli kırık tipine göre belirlenir. ( Tablo 2)
33
Tablo 2 : Patella kırıkları tedavi şeması.(43)
Patella Kırık tipi
Tedavi
A. Nondeplase kırıklar
Sirküler alçı (Jones alçısı)
1. Transvers
2. Yıldız şeklinde (Stellate)
3. Vertikal
B. Deplase kırıklar
1. Parçalanmamış
a. Transvers
Modifiye anterior tensiyon bant
b. Kutup
Parsiyel patellektomi
1. Apikal
Modifiye anterior tensiyon bant
2. Basal
2. Parçalı
a. Yıldız şeklinde (Stellate) Modifiye anterior tensiyon bant
Longitudinal anterior anterior tensiyon bantla beraber serklaj
b. Transvers
Bağımsız lag vidasıyla beraber Modifiye anterior tensiyon
bant
Longitudinal anterior tensiyon bant
Parsiyel patellektomi
c. Kutup
d. Çok parçalı, dağılmış
kırık
Parsiyel patellektomi
Modifiye anterior tensiyon bant
Longitudinal anterior tensiyon bant
Parsiyel patellektomi
Total patellektomi
34
ÇEVRESEL TEL HALKAYLA TESPİT(MARTİN TEKNİĞİ):
Bu teknik önceleri en popüler teknikti. Patella etrafındaki yumuşak dokulardan halka
geçirilmesi ile sağlam bir tespite ulaşılamaz. Bunun için diz hareketleri 3-4 hafta ertelenir.
Çoğunlukla erken eklem hareketine izin veren daha rijid tekniklerle yer değiştirmiştir. (51)
Patellanın superiolateralinden kuadriseps tendonunun içinden patella superior kutbunun
hemen yanından transvers bir şekilde 18 numara paslanmaz çelik tel geçirilerek başlanır. Tel,
büyük bir Gallie iğnesi kullanılarak dokunun içinden geçirilir veya keskin ucu bir sonraki
dikişin istendiği yerden çıkan, geniş bir intraketin içinden geçirilebilir. Telin medial ucu, her
iki fragmanın medial kenarı boyunca orta hatta anterior ve posterior yüzeylerin arasından,
aynı şekilde ilerletilir. Ardından patellar tendon içinden mediladen laterale transvers şekilde
ilerletilir. Sonra tel, patella lateralinden superiolateral sınıra ulaştırılır. Özellikle yukarda ve
aşağıda tel, patellaya yakın yerleştirilmelidir. Yoksa tespit güvensiz olup, tel; yumuşak
dokuları keser. Fragmanlar yaklaştırılır, bir kemik tutucu forseps veya çamaşır klempi ile
uygun pozisyonda tutulur, sonra telin her iki ucu gerginleşinceye kadar çekilerek birlikte
döndürülür. Gereksiz olan tel kesilir, döndürülen uç kuadriseps tendonu içine gömülür. ( 51)
Erken ameliyat sonrası dönemde yüksek uyluk atel yapılır. İzometrik egzersiz verilir,
dikişler ameliyat sonrası 10-14.günde alınır. Dikiş alındıktan sonra Jones sirküler alçısı
uygulanır. Transvers kırıklarda immobilizasyon 3.haftada sonlandırılabilir ve egzersizlere
başlanabilir. Kaynama sonrası tel çıkarılmalıdır. Çıkarılmazsa tel kırılabilir, ağrı yapabilir.
(51)
FRAGMANLARDAN GEÇİRİLEN TEL HALKAYLA TESPİT (MAGNUSON
YÖNTEMİ):
Şekil 34 : Magnusun telleme örneği. (51)
LOTKE VE ECKER TEKNİĞİ:
Daha çok patellanın transvers kırıkları için uygundur. (43)
35
Şekil 35 : Lotke ve Ecker tekniği (51)
GERGİ BANDI TELLEME İLE TESPİT:
Tellerin uygun şekilde yerleştirilmesiyle fragmanların ayrılmasına neden olan ayırıcı ve
paylaştırıcı güçler kırık hattına kompresyon uygulayan güce dönüşürler. AO grubu tarafından
kullanılmış ve önerilmiştir. Bu kompresif güç, erken kaynamaya neden olur ve dizin erken
hareket ve egzersizine izin verir. (51)
SCHAUWECKER METODU:
Şekil 36 : Schauwecker tensiyon band yöntemi. (51)
Şekil 37 : Vidalar ilave edilmiş Schauwecker tensiyon band yöntemi. İlk önce çok parçalı
kırık vidalarla iki parçalı hale getirilir, ardından telle bağlanır. (51)
MODİFİYE GERGİ BANDI:
Uygun insizyonla girildikten sonra kırık yüzeyindeki kan pıhtıları ve küçük kemik
fragmanları temizlenir. Kırık redükte edilip tercihen patella klempi ile sıkıca tutulur. Ardından
2 mm’ lik iki adet K telini her parçadan geçecek şekilde inferiordan superiora doğru
gönderilir. Bu teller, patellanın anterior yüzeyine 5 mm derinlikte, patellayı medial, santral ve
lateral 1/3’e ayıran hatlar boyunca yerleştirilir. Teller, mümkün olduğunca paralel gönderilir.
Bazı olgularda redüksiyondan önce telleri kırık hattı boyunca retrograd biçimde (tellerin kör
uçları oblik olarak kesilerek keskinleştirilir) proksimal parçaya göndermek daha kolay
36
olabilir. Kırık, anteriora doğru yaklaşık 90◦ eğdirilir. Daha sonra teller kırıkla aynı seviyeye
gelene kadar geri çekilir, kırık redükte edilir. Klemplerle tutarak teller distal parçadan
geçirilir. Tellerin uçları superiordan ve inferiordan uzun bırakılır. Yeterince uzun (30 cm ) 1.0
veya 1.2 mm’ lik serklaj teli mümkün olduğunca K tellerinin etrafından hemen kemiğe yakın
olacak şekilde geçirilir. Tel 0 veya 8 olacak şekilde uygulanabilir. Serklaj teli bağlanırken
kemiğe yakın olması makbuldür ve bunun için eğri kan iğneleri kullanılabilir. (51) ,(53),(43)
Serklaj telinin 0 şeklinde uygulanması döndürme kuvvetlerine karşı daha iyi denge sağlar
fakat eğer K telleri patellanın çok önüne, arkasına ya da kenarlarına yerleştirilmişse teller
retinakulumun üzerine geldiğinden gergi bandı iyi çalışmaz. Bu sebeple birçok cerrah, 8
şeklinde bağlamayı altındaki dokuları sıkıştırma dezavantajına rağmen tercih etmektedir.
Serklaj teli, diz ekstansiyondayken sıkılır fakat önce patellanın altından elle kontrol yapılır.
Daha sonra K tellerinin proksimal uçları kıvrılıp kısaltılır ve kuadriseps tendonu içine
gömülür. K tellerinin distal uçları ise kolay çıkarılması için kıvrılmadan kesilir. (51),(53)
Şekil 38 : Modifiye gergi bandı(tensiyon band) yönteminin aşama aşama uygulanması (43)
Kemik stoğu iyi olan hastalarda K telleri yerine çektirme vidaları, 3.5 mm veya 4.5 mm’
lik kortikal vidalar kullanılabilir. Parçalı bir kırığı transvers kırığa dönüştürmek için çektirme
37
vidaları, horizontal olarak uygulanabilir. Sonra modifiye anterior tensiyon bandı tekniği
kullanılabilir. (Şekil 39 )
Şekil 39 : Kortikal vida ile modifiye tensiyon band uygulaması,(43)
Gergi bandı yöntemi K teli yerine kanüllü vida da uygulanabilir.
Şekil 40 : Kanüllü kompresyon vidalarıyla uygulanan tensiyon band tekniği
A) A-P grafi, B) 4.5 mm’ lik kanüllü vidayla uygulanmış tensiyon band A-P görüntüsü
C) Uygulamış halinin lateral grafisi (43)
Ameliyat sonrası bacak ekstansiyonda atele alınır veya takılıp çıkarılabilen breys
uygulanır. Postop 1.günden itibaren tolere edebildiği kadar yük verilir. 1.günden itibaren
38
izometrik egzersizlere başlanır. Radyolojik iyileşme kanıtlanmışsa breys 6-8 haftada bırakılır.
Progresif direnç egzersizlerine başlanır. Kuadriseps gücü tam döndüğünde (ortalama 18-24
haftada) sınırsız aktiviteye geçilir. Aşırı retinakuler yırtığı olan ve tespit stabilitesi daha az
olan hastalarda aktif hareket, kırık iyileşinceye kadar ertelenir.Egzersizlere 6.haftada başlanır.
İmplantlar, semptomlara sebep olursa kırık iyileşmesinden sonra çıkarılmalıdır.
EK SERKLAJ:
Çok parçalı ve yerdeğiştirmiş özellikle yıldız şeklinde kırıklarda gergi bandına ilaveten
çepeçevre serklaj uygulanması gerekebilir. İlk önce çepeçevre serklaj, ardından gergi bandı
teli uygulanır. (53)
a)
b)
Şekil 41 : Ek serklaj uygulaması.
a) ilk olarak 1mm’ lik tel tam patellanın orasında yerleştirilir.
b) Daha sonra vertikal paralel K telleri ve anterior gergi bandı uygulanır. (53)
ARTROSKOPİK YARDIMLI SİRKÜLER EKSTERNAL FİKSATÖRLE TEDAVİ:
1987’de Helmer ve arkadaşları bu yöntemi enfekte patella kırıklarının tedavisinde,
Charnley kompresyon sistemini kullanarak uygulamışlar ve başarılı olmuşlardır. (50)
Eksternal fiksatörle tedavinin avantajlarının olmasına rağmen diğer yöntemler gibi klasik
bir tedavi şekli değildir. Yanmış ve arkadaşları 5 patella kırığını(4 hasta) sirküler eksternal
fiksatör (CEF) (şekil 42) ile tedavi etmişler ve hepsi birkaç gün sonra eski aktivitelerine
dönmüşlerdir. (62)
39
Şekil 42 : Yanmış ve arkadaşlarının geliştirdiği CEF uygulaması. ( 62)
PATELLA KIRIKLARININ ARTROSKOPİ DESTEKLİ TEDAVİSİ:
Bazı patella kırıkları, artroskopi destekli perkutan tespit için uygun olabilir. Bu olgularda,
parçaların dolaşımı bozulmadan ve eklem yüzünün anatomik rekonstrüksiyonu artroskopi ile
kontrol edilerek kırk tedavisi yapılabilir. Eklem yüzünün anatomik redüksiyonunu gerektiren
kırık deplasmanı olan ancak ekstansör mekanizma bütünlüğü sağlam hastalarda artroskopi
destekli tespit yapılabilir. Bu pratik olarak 6-8 mm deplasmanı olan hastalar demektir. (49).
Önce standart portallerden artroskopi yapılarak eklem içindeki kan ve debris temizlenir .
Diz tam ekstansiyondayken kırık hatları değerlendirildikten sonra, aksesuar lateral portalden
prob ve gerekirse perkutan çamaşır klempleri yardımı ile kırık redüksiyonu sağlanır. (49)
Perkutan yerleştirilen 2 paralel K-teli ile geçici tespit sağlanır. Skopi kontrolü sonrası,
40
K-telleri üzerinden kanüllü matkap uçları ile vida yolları hazırlanır ve 4.0 mm kanüle vida ile
kalıcı tespit yapılır. ( Şekil 43)
Şekil 43 : Artroskopik destekli patella kırık tamir görüntüleri.( 49)
Kırık parçalarının ve cildin dolaşımının korunması, redüksiyonun tam olarak
değerlendirilebilmesi, klasik gergi bandı tekniğindeki K-telinin irritasyonundan kaçınılması,
minimal invazif cerrahi olması ve kozmetik özellikler, artroskopik tekniğin avantajlarıdır.
Sadece ekstansör mekanizma bütünlüğünün korunduğu, deplase patella kırıklarının
göreceli olarak az bir kısmını içeren kırıklar için uygulanabilmesi, zorlu tekniği ve
öğreniminin uzun olması, osteopenik kırıklarda vida tespitinin yetersiz kalabilmesi tekniğin
dezavantajlarıdır. ( 56)
PARSİYEL PATELLEKTOMİ:
Patellanın en az 1/3 ‘ü sağlamsa korunması gerekir. Kapsülün ve tendonun kenarları
kesilerek düzeltilir. Patellar tendonda küçük kemik fragmanları varsa tutunmayı
kolaylaştıracakları için bırakılır. Eklem kıkırdağının hemen anteriorunda, proksimal
fragmanın kırık yüzeyi üzerinden başlayarak proksimal yönde (bir delik merkezde diğerleri
medial ve lateral 1/3 te) üç paralel delik delinir. İki adet sağlam emilmeyen sütürün bir tanesi
medialden, diğeri tendonun lateral yarısından geçecek şekilde patellar tendondan geçilerek
sarılır. Bir sütür ucu medial ve lateral delikler arasından, ikincisi santral delikten geçirilerek
yerleştirilir. Diz hafif ekstansiyonda, patellanın superior ucu üstünde sütürler sıkı şekilde
bağlanır. (51)
Patellar tendon, eklem yüzeyinin yakınında patellar kalıntının kırık yüzeyi karşısında
uzanmalıdır. Bu, fragmanın açılanmasını ve femur ile pütürlü yüzey arasındaki teması önler.
(Şekil 44) (51).
Şekil 44 : Parsiyel patellektomi.
A) Tutulan fragman geniş emilmeyen sütürler ile tendona yaklaştırılır.
41
B) Artiküler yüzeye yakın tendona yeniden iliştirilmek için delikler düzenlenir.
C) Kuadriseps ekspansiyonları tamamen tamir edilir. (53),(42).
Sıklıkla tamirin 8 şeklinde patellotibial serklaj ile desteklenmesi gerekir.(53)
TOTAL PATELLEKTOMİ:
Kırık, büyük fragmanı kurtarmayacak şiddette parçalıysa total patellektomi uygulanabilir.
Kuadriseps ve patellar tendonların arasından ve medial ve lateral kapsül ekspansiyonlarından
ipi büzecek şekilde geçen emilmeyen sütür koyulur. Sütür sıkılır ve tendon uçları tamamen
eklemin dışına çevrilir. Sütür, 2 mm çapında daire yapıncaya kadar sıkılır. Bu tendon rozeti
küçük patella görüntüsü verebilir. Kapsül yırtığı için aralıklı sütür atılır, patellar tendon ve
kuadriseps uçları karşılıklı getirilir. Büzülebilen sütür, kuadriseps mekanizmasını kısaltır ve
patellektomiden sonra sık görülebilen ekstansör zayıflığını önlemede yardımcı olur. (51)
Tendon yetersizliği ortaya çıkarsa Shorbe ve Dobson tarafından tanımlanan, kuadriseps
tendonunun ters çevrilmiş V-plasti tekniği kullanılır. (51) ( Şekil 45)
Şekil 45 : Shorbe ve Dobson tarafından tariflenen patellektomi defekti V-plasti tamir tekniği.
(43)
C-9-KOMPLİKASYONLAR :
1.Enfeksiyon:
Ameliyat sonrası enfeksiyon saptanmışsa ilk başta günaşırı pansumanla yara takibi
yapılır. Geçmiyorsa debridman, irrigasyon ve dren yerleştirilmesini takiben yara
kapatılmalıdır. En az 6 hafta i.v antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Enfeksiyon, ölü
kemiklerin varlığında devam etmesi durumunda bunların ekstirpasyonu ve ekstansör
mekanizmanın tamiri gerekecektir.
42
2.Tellerin kopması, fiksasyon kaybı:
Erken
dönemde
hareket
verildiğinde
kullanılan
serklaj
teli
kopabilir.
Kırık
kaynamasından önce ortaya çıkması nadirdir. Kırık kaynamışsa ve rahatsızlık veriyorsa
çıkartılabilir. Kırık fiksasyonunu takiben fragman ayrışması enderdir ve ya yetersiz internal
tespit ya da ameliyat sonrası yetersiz alçılama süresinden kaynaklanır. Fragmanlar arası 3 mm
‘den fazla ayrışma, 2-3 mm’ den fazla eklemde basamaklanma varsa revizyon gerekir.
3.Refraktür:
Ender görülmektedir. Bu kırıklar ilk kırık gibi tedavi edilir. Duruma göre konservatif
veya cerrahi tedavi uygulanır.
4.Kaynama gecikmesi ve kaynamama:
Çok ender görülür. Ameliyattan sonra 2 ay geçmesine rağmen fragmanlar arasında henüz
trabekül köprülemesi görülemiyorsa kaynama gecikmesinden bahsedilir. Böyle bir durumda
aktivite azaltılır, gerekirse alçıya alınır. Fragmanlar arası fibröz doku daha sonra çoğunlukla
kemikleşir. Kaynamama riski % 2,4 civarındadır. Avasküler nekrozla birlikta olan
kaynamamış kırıklarda patellektomi gündeme gelebilir. (22)
5.Avasküler nekroz:
Ender rastlanır ve çoğunlukla proksimal fragmanda oluşur. Artmış radyolojik dansite
genellikle kırıkta 1-2 ay sonra belirmeye başlar. Tedavisi yoktur. Yıllar sonra patellofemoral
artrit gelişebilir. Revaskülarizasyon 2 yıl içinde spontan olarak görülebilir. (22)
6.Malunion:
Patellanın eklem yüzeyi düzgün olmayınca sürtünmeye bağlı dejeneratif artrite sebebiyet
verir.
Total
patellektomi
veya
yüzey
yenileme
yapılmadan
düzeltilemez.
(22)
7.Patellofemoral Osteoartrit:
Patella kırığının geç sekeli olarak ortaya çıkabilir. Bu tip şikayetlerde NSAİD ilaçlar,
fizik tedavi uygulanabilir. Şikayeti geçmeyenlerde Maquet gibi ekstansör mekanizmasının
iyileştirildiği cerrahi yöntemler uygulanabilir. (22)
8.Dizde irritasyon:
Kullanılan osteosentez materyali iyi gizlenemediği takdirde kuadriseps veya patellar
tendonu irrite ederek şikayete neden olabilir. Bu durumda materyalin çıkarılması
gerekmektedir.
43
9. Dizde hareket kısıtlılığı:
Gegi bandı yöntemi uygulanmasına başlandıktan sonra hastalara erken hareket
verilebilmiştir. Buna rağmen diz cerrahisinden sonra ortaya çıkan hareket kısıtlılığı halen
güncelliğini korumaktadır. Kettlekamp ve ark. normal oturma pozisyonu için 110º, yürüme
için 70º diz fleksiyonuna ihtiyacı olduğunu belirmiştir. (4)
Nicoll, ameliyat sonrası gelişen parsiyel diz ankilozu için 4 etken faktör bildirmiştir:
1.Vastus intermedius fibrozisi, 2.Patella ile femur arasındaki interkapsüler adezyonlar,
3.Vastus lateralisin fibrozisi, 4.Rektus femoris kasının kısalması. Ameliyatı takiben aylar
geçmesine rağmen hastanın hala diz fleksiyonu bariz kısıtlı ise yoğun fizik tedavi ve
rehabilitasyona başlanmalıdır.
10.Ekstansiyon yetmezliği:
Tüm patella kırıklarından sonra ortaya çıkabilmesine rağmen parsiyel patellektomiden ve
özellikle total patellektomiden sonra daha sık görülür. (22) Ekstansiyon yetmezliği olan
hastalarda şu problemler ortaya çıkabilir; ayaktayken kendisine çarpıldığında dengesini
kaybedebilir, merdiven çıkmada ve tırmanmada zorlanma olur, ani duraklama ve ani hareket
etme becerisi azalır.
11.Ağrı:
İlk birkaç ayda patella ağrısı genelde olur. Sebebi patellofemoral kondromalazik
değişiklikleridir.
12.Patella baja:
Diz fleksiyonunda aşırı kısıtlılığa sebebiyet verebilir. Patellar ligamenti korumak amacıyla
patello-tibial serklaj tatbik edilmiş ve aşırı sıkılarak patellar tendonun boyu iyi
ayarlanmamışsa patella baja ortaya çıkabilir. Karşılaştırmalı grafi ile durumu tespit etmek
mümkündür. (53)
Insall-Salvati yöntemi ile patella baja (patellanın aşağıda olması) ve patella alta
(patellanın yüksekte olması) araştırılabilir. (Şekil 46)
44
Şekil 46 :
a) Insall-Salvati: Patellar tendon uzunluğunun patellanın en uzun aksına oranı ile hesaplanır.
Bu metod tüm fleksiyon açılarında patellar yüksekliği belirlemek için kullanılan en yaygın
metoddur.
b) Blackburne-Peel: Patella eklem yüzünün alt noktasının tibia platosuna olan uzunluğunun
patellar eklem yüzü mesafesine oranıdır. (24)
45
D- MATERYAL VE METOD
Kliniğimizde 2001- 2008 yılları arasında patella kırığı tanısı ile 52 hasta ameliyat edildi.
Takiplere gelmeyen 11 hasta ve geç dönemde exitus olan 3 hasta çalışmaya alınmadı.
Retrospektif çalışma 38 hasta üzerinden yapıldı. Hastaların 27’ si (%70) erkek, 11’i (%30)
kadındı. Ameliyat edildiklerinde ortalama yaşları 48.6 (18-73) yıldı. Hastaların 17’sinde
(%45) sağ , 21’inde (%55) sol patella kırıktı.
Kırıkların 29’u (%77) kapalı, 9’u (%23) (Gustillo –Anderson sınıflamasına göre 4’ü tip 1,
4’ü tip2, 1’i tip 3 A ) açık kırıktı. Ameliyat edilene kadar geçen ortalama süre 5 (1-21) gündü.
Ortalama ameliyat süresi 40 dk.idi. Hastaların hastanede ortalama kalış süresi 11 (2-51)
gündü. Ortalama alçıda kalma süresi 40.6 (10-60) gündü. Hastaların ortalama takip süresi
41.8 aydı(10 ay- 7 yıl).
14
12
10
8
6
4
2
0
patella kırıklarının yaşa
göre dağılımı
15 yaşaltı:
0(%0)
15-30 yaş:
7(%19)
31-50
yaş:14(%37)
51-70 yaş:
11(%29)
71 yaş ve üstü:
6(%15)
Grafik - 1
Hastaların 1’ i hariç diğerlerinde patella kırığı direk mekanizma ile oluşmuştu. Kırıklar,
hastaların 18’nde düz zeminde düşme, 4’ünda merdivenden düşme, 3’ünde yüksekten düşme,
10’unda trafik kazası, 2’sinde darp sonrasında direk mekanizma ile oluşurken sadece 1’inde
diz protezi ameliyatı komplikasyonu sonrasında indirekt mekanizma ile oluşmuştu.
Morfolojik
sınıflandırılmalarına göre kırıkların görülme sayısı ve oranları tablo 3’ de
gösterildi.
46
KIRIK ÇEŞİTLERİNİN GÖRÜLME SIKLIĞI
Kırık çeşidi
Görülme sayısı
Görülme oranı
deplase yıldız şeklinde
6
% 15.8
deplase
parçalanmamış 17
% 44.8
transvers
deplase parçalı transvers
9
% 23.7
deplase alt kutup
4
% 10.5
vertikal
1
% 2.6
deplase üst kutup parçalı
1
% 2.6
Toplam
38
% 100
Tablo - 3
Hastaların 8’inde ek yaralanma mevcuttu (tablo 4) Aşağıdaki tabloda ek yaralanması olan
hastalar sıralanmaktadır:
Hasta
sırası
1.hasta
2.hasta
3.hasta
4.hasta
5.hasta
6.hasta
7.hasta
8.hasta
Eşlik eden patoloji
1.sağ tibia plato frk, 2.sol radius dist frk
multipl kot frk
sol krus çift frk (ticherne tip 3 açık)
sağ femur kondiler frk
sol ayakbileği pilon frk
1.sol suprakondiler femur tip 2 açık frk, 2.bilateral kalkaneus frk, 3.bilateral
ayak tarsal kemik frk, 4.mandibula frk, 5.sağ zigomatik frk
sağ klavikula frk
sağ skapula frk
Tablo -4
Hastalar öncelikle sistemik muayene sonrasında ise detaylı bir diz muayenesine tabi
tutuldular. Cildin dolaşımı, deformite varlığı, hematom ve effüzyon mevcudiyeti ve diz
ekstansiyonun yapılıp yapılamadığı incelendi. Fizik muayeneyi takiben hastaların tümüne AP
ve lateral diz grafileri çekildi.Kırıklar nondeplase, deplase (parçalanmamış, parçalı) ve kemikpatellar tendon-kemik otogrefti ile ilişkililendirilmiş kırıklar olarak sınıflandırıldılar. (tablo 1)
(43),(16) Açık kırık varlığında yeterli yıkamadan sonra tetanoz ve antibiyotik profilaksisine
( tip 1 ve 2 açık kırık için 1.kuşak sefalosporin 3*1 gr.i.v 3 gün, tip 3 için:1.kuşak sefalosporin
47
3*1 gr+ genta 160 mg.1*1+penisilin 6*2 milyon ünite i.v 5 gün) başlandı. Dizi tam
ekstansiyonda veya 10-15° fleksiyonda tutacak uzunbacak atele alındı.
Hastalar genel durumlarının izin verdiği en kısa zamanda ameliyat edildiler (1.-21.gün).
Hastaların 23’üne genel anestezi, 14’ üne spinal anestezi, 1’ine epidural blok yapıldı.
Ameliyatların tümünde turnike kullanıldı.
Tekniğine uygun olarak açık redüksiyon ve
internal fiksasyon yapıldı. Kırık tipine göre longitudinal veya kurvaturlu transvers insizyon
kullanıldı. Sadece tip 3 açık kırığı olan bir hastamıza laserasyon yerinden insizyon yapıldı.
Hastaların 7’sine çevresel telleme, 20’sine modifiye gergi yöntemi, 8’ine modifiye gergi
ve çevresel telleme, 1’ine vida ile tespit, 1’ine parsiyel patellektomi, 1’ine çevresel telleme ve
vida ile tespit yapıldı. Total diz protezi operasyonundan 9 ay sonra patella kırığı oluşan
hastada parça küçük olduğu için osteosentez uygulanamadı, parsiyel patellektomi yapıldı.
(Tablo 5)
AMELİYAT ŞEKLİ
Kırık tipi
Çevresel
modifiye
modifiye
telleme
gergi
gergi+
(Martin)
Vida ile
parsiyel
Çevresel
patellektomi
telleme+vida
çevresel
telleme
(Martin)
deplase stellat
2
0
3
0
0
1
deplase
1
13
2
0
1
0
2
5
2
0
0
0
1
2
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
7
20
8
1
1
1
parçalanmamış
transvers
deplase
parçalı
transvers
deplase alt pol
vertikal
deplase
üst
pol
parçalı
Tablo 5
Ameliyat sonrası dizi tam ekstansiyonda tutacak şekilde uzun bacak atel veya sirküler alçı
yapıldı. Postop. 2 gün antibiyotik profilaksisi( 1.kuşak sefalosporin 1 gr. 3*1 i.v)
uygulandı.Ameliyat sonrası ikinci günde tolere edebildiği ölçüde kuadriseps egsersizlerine
başlandı.
48
Atel uygulananlara dikişleri alındıktan sonra Jones sirküler alçı yapıldı. İpsilateral femur
kırığı olan 3 hastaya ve ipsilateral tibia kırığı olan 1 hastaya alçı uygulanmadı. Alçı
çıkarıldıktan sonra diz AP, lateral ve tolere edebiliyorsa aksiyel grafi çektirildi. Klinik ve
radyolojik olarak kaynaması yeterli görülen hastalara aktif diz egzersizlerine başlandı ve tam
yük verdirildi. Diz hareket açıklığı 90 dereceye ulaşan hastalara pasif diz egsersizleri
başlandı. Konsolidasyonları tamamlanmamış hastalara sadece pasif egsersiz verildi. Takipler
sırasında eklem hareket açıklıkları yetersiz görülen hastalar, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Polikliniğine yönlendirildi.
Son kontrollerinde hastalar klinik ve radyolojik olarak değerlendirildiler. Hastaların
tümüne diz AP, lateral ve aksiyel grafiler çektirildi. Osteosentez materyallerinin durumu,
patellofemoral eklem yüzeyi,
artrozik bulgular ve deformite varlığı, fibröz kaynama,
osteokondral fragmanların varlığı ve eklem yüzeyindeki basamaklanmanın olup olmadığı
değerlendirildi. Hastaların fonksiyonel açıdan değerlendirilmesi ve sonuçların standardize
edilebilmesi için hem Böstman’ın ve ark.’nın geliştirdiği diz skorlama formu modifikasyonu
(11) , (43) hem de Lysholm diz değerlendirme formu her hasta için kullanıldı.
49
Tablo 6 Lysholm skalasında en yüksek skor 100 olarak belirlenmistir. 100 üzerinden 95-100
mükemmel, 84-94 iyi, 65-83 orta ve 65’ten düşük değerler kötü olarak değerlendirilmektedir.
50
BULGULAR:
BÖSTMAN’a göre sonuçların ameliyat tekniğine göre dağılımı
mükemmel
İyi
Kötü
serklaj
4
3
-
modifiye gergi
12
8
-
modifiye
5
3
-
Vida ile
1
-
-
parsiyel
-
-
1
-
1
-
22(% 57.9)
15(% 39.5)
1(% 2.6)
gergi+serklaj
patellektomi
serklaj+
vida
TOPLAM
Tablo 7
Böstman skorlamasına göre 22 hastada(% 57.9) mükemmel, 15 hastada(%39.5) iyi, 1
hastada (% 2.6) kötü sonuç alındı.
25
20
mükemmel
(%57.9)
15
iyi (%39.5)
10
kötü (%2.6)
5
0
1. Çeyrek
Grafik – 2 : Hastalarımızın Böstman skoru
51
LYSHOLM skoruna göre sonuçların ameliyat tekniğine göre dağılımı
mükemmel
İyi
Orta
kötü
serklaj
4
2
1
-
modifiye gergi
13
5
2
-
modifiye
4
2
2
-
Vida ile
1
-
-
-
parsiyel
-
-
-
1
-
1
-
-
22(% 57.9)
10(% 26.33)
5(% 13.17)
1(% 2.6)
gergi+serklaj
patellektomi
serklaj+
vida
TOPLAM
Tablo 8
LYSHOLM skoruna göre 22 hastada(% 57.9) mükemmel, 10 hastada(% 26.33) iyi, 5
hastada(% 13.17) orta, 1 hastada(% 2.6) kötü sonuç alındı.
Diz fleksiyonu hastaların 24’ünde 120 dereceden fazla, 12’inde 90-120 arası, 2’sinde ise
90 dereceden azdı. Hastaların tümünde diz ekstansiyonu tamdı. Hastaların 10’unda materyal
irritasyonu, 3’ünde artroz, 5’inde tel migrasyonu, 5’inde tel kopması, 2’sinde ağrı, 2’sinde
enfeksiyon komplikasyonu oluştu. Materyal irritasyonu olan hastaların 4’üne ekstraksiyon
uygulandı, diğer hastalar ekstraksiyon teklifini kabul etmedi. Enfeksiyon gelişen hastalara da
erken dönemde yıkama+debridman + antibiyotik ve kırık kaynaması tamamlanınca
ekstraksiyon uygulandı. Tel migrasyonu ve tel kopması gelişen hastaların hepsinde kaynama
tamamlanmıştı, herhangi bir problem yaratmadı.
52
F-VAKALARIMIZDAN ÖRNEKLER:
HASTA 1. Z.A 73 yaşında kadın hasta
11.12.2002 tarihinde düşme ifadesiyle acil servisimize getirildi. Sol patella transvers
kırığı tespit edilerek servisimize yatırıldı. Dahili nedenlerden dolayı yatırıldıktan 8 gün sonra
ameliyat edildi. Transvers insizyonla girilerek serklaj ile osteosentez ve ardından Jones alçısı
uygulandı. Hastanın 7 yıl sonra (80 yaşında) yapılan kontrolünde bilateral gonartrozu
olmasına rağmen Böstman skoru:21(iyi), Lysholm skoru:81(orta) olarak bulundu. Uylukta
atrofi, dizde boşalma, effüzyon yoktu. Sol diz fleksiyon: 90° ( sağ:100°) , ekstansiyon tamdı.
Bazen destek kullanarak yürüyor ve merdiven çıkması yetersizdi.
Resim -1 : Hastanın preop AP ve lat.grafileri
Resim -2 : Hastanın postop 1.gün AP ve lat.grafileri
53
Resim -3 : Hastanın postop 1.5 ay sonraki (alçı çıktıktan sonra) AP ve lat.grafileri
Resim -4 : Hastanın 7 yıl sonraki kontrolünde şekilde görülen transvers insizyon
Resim -5 : Hastanın postop 7.yıl AP ve lat.grafileri
54
HASTA 2. M.A 21 yaşında erkek hasta
06.04.2008 tarihinde motosiklet kazası ifadesiyle acil servisimize getirildi. Sağ patella
tip 2 açık kırık tespit edildi. Acil olarak ameliyathane şartlarında yıkama+açık kırığı kapalı
hale getirme girişimi yapıldıktan servisimize yatırıldı. Açık kırık profilaksisi başlandı.
Yatırıldıktan 3 gün sonra elektif olarak ameliyat edildi. Laserasyon insizyonu uzatılarak
girildi, modifiye AO gergi yöntemi ile osteosentez ve ardından uzunbacak atel uygulandı.
Dikişler alındıktan sonra Jones sirküler alçısına geçildi. Toplam 1.5 ay alçıda kaldı. Postop
1yıl sonra yapılan kontrolünde Böstman skoru:30 (mükemmel), Lysholm skoru:95
(mükemmel) olarak bulundu. Uylukta 1.5 cm kas atrofisi mevcuttu, dizde boşalma, effüzyon
yoktu. Sol diz fleksiyon tamdı:(140), ekstansiyon tamdı. Destek kullanmıyor, merdiven inip
çıkması rahat ve dizi ağrısızdı.
Resim -6 : Hastanın preop. AP,lat.grafileri
H
Resim -7 : Postp 1.gün grafileri
55
Resim -8 : Hastanın postop 1yıl sonraki kontrolünde çekilen insizyon ve diz fonksiyonları
fotoğrafları
Resim -9 : Postop 1.yıl AP ve lat.grafileri
Resim -10 : Postop 1.yıl patellofemoral Knutson grafisi
56
Resim -11 : Postop 1.yıl aksiyel grafi
57
HASTA 3. S.T 69 yaşında kadın hasta
07.10.2007 tarihinde düşme ifadesiyle acil servisimize getirildi. Sol patella deplase transvers
kırığı tespit edildi. Yatırıldıktan 2 gün sonra ameliyat edildi. Modifiye AO gergi yöntemi ile
osteosentez ve ardından uzunbacak atel uygulandı. Dikişler alındıktan sonra Jones sirküler
alçısına geçildi. Toplam 1.5 ay alçıda kaldı. Postop 1.5 yıl sonra yapılan kontrolünde Böstman
skoru: 27 (iyi), Lysholm skoru: 99 (mükemmel) olarak bulundu. Uylukta atrofi, dizde
boşalma, effüzyon yoktu. Sol diz fleksiyon :(100°), ekstansiyon tamdı. Destek kullanmıyor,
merdiven inip çıkması rahat ve dizi ağrısızdı.
Resim -12 :
Preop grafileri
Resim -13 : Postop 1.gün grafileri
Resim -14 : Postop 1.5 ay sonraki grafisi
58
Resim -15 : Postop 1.5 yıl sonraki kontrol fotoğrafları
Resim -16 : Postop 1.5 yıl sonraki kontrol karşılaştırmalı grafileri
59
HASTA 4. N.B 31 yaşında kadın hasta
17.10.2007 tarihinde düşme ifadesiyle acil servisimize getirildi. Sağ patella deplase
parçalanmamış transvers kırığı tespit edildi. Yatırıldıktan 1 gün sonra ameliyat edildi.
Modifiye AO gergi yöntemi ile osteosentez ve ardından uzunbacak atel uygulandı. Dikişler
alındıktan sonra Jones sirküler alçısına geçildi. Toplam 1 ay alçıda kaldı. Postop 1.5 yıl sonra
yapılan kontrolünde Böstman skoru :28 (mükemmel), Lysholm skoru: 98 (mükemmel) olarak
bulundu. Uylukta atrofi, dizde boşalma, effüzyon yoktu. Sol diz fleksiyon : (150°) ,
ekstansiyon tamdı. Destek kullanmıyor, merdiven inip çıkması rahat ve dizi ağrısızdı.
Resim -17 : Preop AP ve lat grafi
Resim -18 : Postop 1.gün AP ve lat.grafi
Resim -19 : Postop 1.5 ay AP ve lat.grafi
60
Resim – 20: Postop 1.5 yıl sonraki kontrolünde çekilen fotoğrafları
Resim -21 : Postop 1.5 yıl sonraki kontrolünde çekilen karşılaştırmalı AP grafisi
61
Resim -22 : Postop 1.5 yıl sonraki kontrolünde çekilen karşılaştırmalı lat.grafisi
Resim -23 : Postop 1.5 yıl sonraki kontrolünde çekilen karşılaştırmalı aksiyel grafisi
62
HASTA 5. A.B 72 yaşında kadın hasta
01.06.2008 tarihinde merdivenden düşme ifadesiyle acil servisimize getirildi. Sağ patella
kırığı tespit edildi. Yatırıldıktan 4 gün sonra ameliyat edildi. Modifiye AO gergi yöntemi ile
osteosentez ve ardından uzunbacak atel uygulandı. Dikişler alındıktan sonra Jones sirküler
alçısına geçildi. Toplam 1 ay alçıda kaldı. Postop 11 ay sonra yapılan kontrolünde Böstman
skoru:24 (iyi), Lysholm skoru:85 (iyi) olarak bulundu. Uylukta atrofi 2 cm mevcuttu, dizde
boşalma, effüzyon yoktu. Sol diz fleksiyon: (115°), ekstansiyon tamdı. Destek kullanmıyor,
topallama yok fakat merdiven inip çıkması zor ve dizinde bazen ağrı olmaktaymış.
Resim -24 : Preop AP ve lat grafi
Resim -25 : Postop 1.gün AP ve lat grafi
Resim -26 : Postop 3 ay AP ve lat grafi
63
Resim -27 : Postop 11 ay sonra kontrole geldiğindeki fotoğrafları
Resim -28 : Postop 11 ay sonra kontrole geldiğindeki karşılaştırmalı diz AP grafisi
64
Resim -29 : Postop 11 ay sonra kontrole geldiğindeki karşılaştırmalı diz lat. Grafisi
Resim -30 : Postop 11 ay sonra kontrole geldiğindeki karşılaştırmalı tanjansiyel patella grafisi
Resim -31 : Postop 11 ay sonra kontrole geldiğindeki karşılaştırmalı Knutson patellofemoral
grafisi
65
E- TARTIŞMA:
Patella kırıklarına tüm iskelet sistemi kırıkları arasında %1 oranında rastlanır. Tüm
kırıklarda olduğu gibi patella kırıklarının tedavisindeki temel amaç; hastayı erken mobilize
etmek, eklem sertliklerine yol açmamak ve fonksiyonel olarak en iyi sonucu sağlamaktır.
Litaratürde Boström 422 vakalık serisinde hastaların yaş ortalamasını 48, West 55,
Blodgett ise 44 olarak bildirmiştir.(2), (9).Levack 64 olguluk serisinde yaş ortalamasını 49
olarak bulmuştur. Ülkemizde Korhan Özlü ve arkadaşlarının yaptıkları 34 olguluk çalışmada
yaş ortalaması 42.2, Mehmet Tükenmez ve arkadaşlarının 50 olguluk çalışmasında 41.16
olarak bulunmuştur. Çalışmamızda hastalarımızın yaş ortalaması 48.6 yıl olup çoğunluğu
31-70 (% 66) yaşları arasındaydı. Sonuç litaratürle uyumludur.
Litaratür verilerine göre, patella kırıkları kadınlara oranla erkeklerde iki kat daha sık
görülmektedir ( 11, 57 , 37) . Hastalarımızda K/E oranı 1 / 2.5 olarak tespit edildi. Bunun
sebebi erkeklerin iş hayatında daha aktif olması, seyahat etmesi, travmaya daha fazla maruz
kalması olabilir. Kadınların daha sedanter yaşam sürmelerinin etkisi olduğunu düşündük.
Çalışmamızda kırık etyolojisinde ilk sırayı düşme
(% 65) almış olup trafik kazalarının
genelde ilk sırayı aldığı literatür bilgileri ile uyumsuzdu.(52),(57),(37),(1)
Patella kırıklarının tedavisi konservatif ve cerrahi olarak yapılabilmektedir. Nondeplase
patella kırıklarında konservatif yöntemlerle son derece iyi sonuçlar alınmaktayken deplase
patella kırıklarında cerrahi tedavi uygulanması bir zorunluluk olarak karşımıza çıkmaktadır.
(12)
Böstrom, deplasmanlı veya deplasmansız patella kırığı olan 320 hastanın takibi sonucu
(konsevatif veya cerrahi) yaptığı değerlendirmede, vakaların % 92’ sinde mükemmel ve iyi
sonuç elde etmiştir. Kapalı tedavi ettiği kırıklarda % 99, cerrahi tedavi uyguladığı kırıklarda
%79 iyi sonuçlar elde etmiştir. Kötü sonuç alınan vakaların çoğunlukla parçalı ve açık kırıklar
olduğunu bildirmiştir.
Patella kırıklarının konservatif tedavisinde Böhler 2-3 mm parçalar arası ayrışmayı kabul
eder.(40) Böstrom yayınladığı 422 patella kırığı serisinde parça ayrılmasını 4 mm’ e kadar
eklem yüzündeki basamaklanmayı da 4 mm’ye kadar kabul etmiştir. Conolly ve De Palma da
konservatif tedavi için en çok 2-3 mm’yi kabul etmiştir. Tandoğan’a göre 3 mm’ye kadar
deplasman ve 2mm’ye kadar basamaklanma konservatif, bunun üstü ise cerrahi olarak tedavi
edilmelidir. Çalışmamızda 3mm’den fazla ayrışma ve 2mm’den fazla basamaklanma cerrahi
tedavi endikasyonuydu.
66
Parçalı ve deplase patella kırıklarında cerrahi tedavi endikasyonlarında fikir birliği
olmasına karşın en iyi tedavi metodunun ne olduğu konusu hala tartışmalıdır. Total
patellektomi, parsiyel patellektomi, germe bandı tekniği, serklaj veya vidalarla internal
fiksasyon, eksternal fiksatör, kapalı yöntemle perkütan sütür fiksasyonu veya bunların
kombinasyonlarını uygulayanlar vardır.
Literatürde patella kırıklarının cerrahi tedavisinde gergi bandı tekniğinin etkili
yöntemlerden biri olduğu bildirilmiştir. Lotke ve Ecker kendi teknikleri ile tedavi uygulanan
16 hastada % 81 iyi veya mükemmel sonuç bildirmişlerdir. Smith ve arkadaşları tarafından 51
kırık, gergi bandı ile tespit edilip erken hareket verilmiştir. Fakat pek başarılı olunamamıştır;
kırıkların % 22 si 2 mm’den fazla deplase olmuştur. Bu deplasmanın nedeni olarak
uyumsuzluk ve teknik hata olarak belirtilmiştir. (51).
Levack 14 hastaya AO germe bandı tekniğini uyguladığı serisinin 7’sinde iyi, 5’inde orta
2’ sinde kötü sonuç aldığını belirtmiştir. Tacal ise modifiye AO gergi bandı ile tedavi ettiği 20
hastanın 17’sinde iyi, 3’ünde ise kötü sonuç aldığını söylemiştir. Altıntaş 38 hastanın 2’sinde
çok iyi, 28’inde iyi, 7’sinde orta, 1’inde kötü sonuç aldıklarını, Domaniç ise 33 hastanın
6’sında çok iyi, 17’sinde iyi, 4’ünde orta, 6’sında kötü, Günal ise 23 hastanın 12’sinde iyi
9’unda orta, 2’sinde kötü sonuç aldıklarını belirtmiştir. Esenkaya, modifiye gergi bandı
tekniğini kullandığı 17 hastanın 8’inde iyi, 5’inde orta, 4’ünde kötü sonuç elde ettiğini ve AO
germe bandı tekniğinin basit transvers kırıklarda uygun olduğunu, modifiye AO tekniğinin ise
komplike kırıklarda uygulanabileceğini, gerekirse vida ya da ilave tellerle kombine
edilebileceği belirtilmiştir. Bizim yaptığımız çalışmada değerlendirmeye alınan 38 hastanın
20’sine sadece modifiye gergi yöntemi uygulanmış olup, Böstman skorlamasına göre,
12’sinde (% 60) mükemmel, 8’inde (% 40)
de iyi sonuç alınmıştır. Değerlendirmeye
aldığımız 8 hastaya da modifiye gergi+serklaj kombine yöntemi uygulanmış olup 5’inde
mükemmel, 3’ ünde iyi sonuç alınmıştır.
Tacal modifiye gergi tekniği uygulanan vakaların kuadriseps egzersizlerini daha rahat
tolere ettiğini, diz hareketleri değerlendirildiğinde sonuçların uygulanan cerrahi teknikle
değişmediğini fakat ameliyat sonrası rehabilitasyon programının hareket genişliğinin
sağlanmasında önemli olduğunu tespit etmiştir. (50), (48)
Tacal telle serklaj ile tedavi ettiği 17 hastanın 13’ünde iyi 4’ünde kötü sonuç almıştır.
Kurap ise serklaj teli ile internal fiksasyon uyguladığı 12 hastanın 9’unda iyi, 2’sinde orta,
1’inde kötü sonuç almıştır. Domaniç ise çevresel serklaj ile tedavi ettiği 24 patella kırığı
serisinin 6’sında çok iyi, 9’unda iyi, 5’inde orta, 4’ünde kötü sonuç bildirmiştir. (50 ) ,(48 )
67
Bizim çalışmamızda 7 hastaya serklaj uygulandı. 4’ ünde mükemmel, 3’ünde iyi sonuç
alındı.
Weber ve arkadaşları yaptıkları deneysel çalışmalarda çevresel serklaj, Magnuson,
AO germe bandı ve modifiye AO germe bandı tekniğini karşılaştırmışlardır. Modifiye AO
germe ve Magnusun yöntemlerini, AO germeye göre daha stabil bulmuşlardır. En zayıf tespit
olarak da çevresel serklaj olduğunu belirtmişlerdir. En iyi sonucun modifiye AO gergi
yöntemi olduğu kanaatine varmışlardır.
Buzzi ve arkadaşları Anderson’un çevresel serklaj tekniği, AO germe bandı tekniği ile
Lotke ve Ecker’in kelebek şeklindeki serklaj tekniğini karşılaştırarak modifiye AO germe
tekniğinin en etkin stabilizasyon sağladığını ifade etmişlerdir.
Burvant, pyford tekniği, modifiye gergi bandı, vidalarla pyford tekniği ve vidalarla
modifiye gergi bandı tekniğini karşılaştırmış ve hepsinde yeterli derecede tespit saptamıştır.
Fakat kombine tekniklerin biraz daha sağlam olduğunu bulmuştur. (14)
Berg, 10 hastada, paralel kanülle kompresyon vidaları ile 8 şeklinde telleme tekniği ile
deplase transvers patella kırığı tespiti yapmıştır. Bunların 7 ‘sinde mükemmel veya iyi sonuç
elde etmiştir. ( 6),(51)
Modifiye gergi band, vida, kanüle vida + vida kanalından geçirilen serklaj ile uygulanan
gergi band yöntemleri arasındaki en güçlü tespit yönteminin 732 Newton’luk güce
dayanabilen kanüle vida + gergi band yöntemi olduğu, vida tespitinin 559, modifiye gergi
band yönteminin ise 395 Newton’luk kuvvetler karşısında yetersiz hale geldiği saptanmıştır.
Yeşiller ve arkadaşları mini eksternal fiksatör ile Magnuson, AO germe bandı ve
modifiye AO germe bandı tekniğini karşılaştırmışlar ve en stabil yöntemin mini ekstenal
fiksatör ile fiksasyon yönteminde olduğunu, daha sonra AO germe bandı tekniğinin daha
stabil fiksasyon sağladığını ifade etmişlerdir. İbrahim Yanmış ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada 4 hastanın 5 parçalı patella kırığına artroskopi yardımlı sirküler eksternal fiksatör
uygulanmıştır. Ameliyattan hemen sonra tam yük ve tam diz hareketi verilmiş ve birkaç gün
sonra da işlerine geri dönebilmişlerdir. Bu çalışmadaki 4 kırık, 6 haftada kaynamış, diğer kırık
da 8 haftada kaynamıştır. Ortalama 22 ay vakalar izlenmiştir. Ortalama Lysholm skorunu da
94 olarak bulmuşlardır. Erken diz hareketi ve erken aktivitelerine dönebilmeleri bu yöntemin
en önemli avantajlarıdır.( 62)
Yeşiller ve ark.
transvers patella kırıkları için geliştirdikleri mini eksternal fiksatör'ün
(MEF) stabilitesini, patella transvers kırıkların tedavisisinde yagın olarak kullanılan mevcut
serklaj tekniklerinin stabilitesi ile kıyaslamak amacıyla Weber'in geliştirdiği bir sistem ve
model patella üzerinde biyomekanik bir çalışma yapmışlardır. MEF,
deneysel patella
transvers kırığı oluşturulan 5 kadavra dizinde de denenmiş, dizin 0-90 derecelik fleksiyon68
ekstansiyon arknda ve mükerrer hareketlerinde fragmanlarda stabilizasyonun bozulmadığı,
eklem yüzünde basamaklanma olmadığı gözlenmiştir. Bu biyomekanik çalışmanın sonucu
olarak MEF'ün model patella üzerinde diğer tekniklerden daha stabil bir osteosentez sağladığı
ve patella kırıklarında uygulanabileceği düşünülmüştür. (63)
Yanmış ve arkadaşları 5 patella kırığını(4 hasta) sirküler eksternal fiksatör (CEF) ile
tedavi etmişlerdir. Kaynama dört kırıkta 6 haftada, bir kırıkta 8 haftada gerçekleşmiş. Hepsi
birkaç gün sonra eski aktivitelerine dönmüşler ve ortalama Lysholm skoru 94 olarak
saptamışlardır. (62)
Tandoğan ve arkadaşları deplase transvers patella kırıkları fiksasyonu için artroskopi
yardımlı perkütan vida tespiti yöntemi geliştirmişlerdir. Bu yöntemi 5 hastada (3 erkek, 2
kadın) kullanmışlar ve 4 tanesinde başarılı olunmuştur. (49) Turgut ve arkadaşları da 11
hastada artroskopi yardımlı perkütan vida yöntemi uygulamışlar ve başarılı olmuşlardır.
Başka bir yöntemle tedavi edilemeyen büyük bir fragmanın olmadığı çok parçalı
kırıklarda, patolojik kırıklarda, kronik enfeksiyon varlığında ve yeterli redüksiyon
sağlanamayıp çok kötü sonuç elde edilen eski kırıklarda ise parsiyel veya total patellektomi
uygulanabilir. Parsiyel patellektominin patella kırıklarındaki yeri konusundaki tartışmalar
Ralf Broke’un 1937 yılında 30 vakalık seride iyi sonuçlar elde ettiğini bildirmesi, yine 1945
yılında Watson Jones’un patellektominin üstünlüklerinden bahsetmesi, 1958’de Duthie ve
Hutchinson’un bu görüşe destek vermesi üzerine başlamıştır.
1945’te Haxton ve 1971 yılında Kauffer’in kadavra çalışmaları patellektominin diz
ekstansör mekanizmasında %30 kadar azalmaya yol açtığını göstermiştir.(50)
Tria ve Harwood ‘un yaptığı çalışmada, total diz artroplastisi yapılan 504 hastanın 11
yıllık takiplerinde % 3.6 oranında patella kırığı tespit edilmiştir. (55) Total diz artroplastisi
sonrası takiplerde 1 hastamızda patella kırığı gelişti ve parçanın küçük olması sebebiyle
parsiyel patellektomi uygulandı.
Parsiyel patellektominin etkili bir tedavi seçimi olduğunu savunanlar mevcuttur. Nummi,
parsiyel patellektomi uyguladığı hastaların uzun süreli takipleri sonucunda % 60 vakada iyi,
% 29 vakada orta, % 9 vakada kötü sonuçlar elde etmiştir.% 20-49 hastada da ekstansör
mekanizmanın kaybı meydana gelmiştir. Kesemenli ve arkadaşları 25 hastaya parsiyel
patellektomi uygulamışlar ve bunlardan 18 hastayı retrospektif olarak değerlendirmişlerdir.
Hastaların tümünde iyileşme tam olmuştur. Cincinnati skorlamasını kullanmışlar ve
mükemmel % 30, iyi % 42, % 17 orta, % 11 kötü sonuç almışlardır. (29)
69
Saltzman ve arkadaşları yaptıkları çalışmada 2 mm’den fazla deplase olan patella
kırıklarından parsiyel patellektomi uyguladıkları 43 hastanın 40 tanesini takip edip
değerlendirmişlerdir. Bu hastaların 33 tanesi proksimal kutup, 7 tanesi distal kutup kırığı idi.
En geniş parça korunarak yaptıkları parsiyel patellektomi ve patellar tendonun kalan fragmana
fiksasyonu şeklindeki teknikle 31 hastada (% 78) hastada iyi sonuçlar aldıklarını ifade
etmişlerdir. % 53’ünde patellofemoral artrit gelişmiştir. Parsiyel patellektomi sonrası kalan
patella parçası ile fonksiyonel sonuçlar arasında bir korelasyon saptayamamışlardır. Saltzman
ve arkadaşlarının bu çalışmasında sonucu etkileyen faktörler 1-Kırığın şekli, 2-Postop
enfeksiyon, 3-Aynı taraf başka kırıklar, 4-Kalan fragmanın büyüklüğü şeklinde sıralanmıştır.
(43 )
Boström, parsiyel patellektomi uyguladıkları 28 olgunun 23’ünde (% 82) mükemmel
sonuç almışlardır. (10)
Levack ve arkadaşları patella kırığı olan 64 vakalık seride total patellektomi ve internal
fiksasyon tekniklerini karşılaştırmışlar ve patelektomi uyguladıkları hastalarda % 60 iyi,
% 20 orta sonuç elde etmişlerdir. Çevresel telleme ve AO germe bandı tekniği ile internal
fiksasyon uyguladıkları 30 hastada % 31 iyi, % 33 hastada orta ve % 36 kötü sonuç elde
etmişlerdir. En iyi sonuçları uygun redüksiyonla stabil fiksasyon yapabildikleri vakalarda
görmüşlerdir. Bunun sağlanamadığı vakalarda alternatif tedavi metodu olarak patellektominin
tercih edilebileceğini ifade etmişlerdir. ( 31)
Günal ve arkadaşlarının
53 vakalık serisinde 5 hastaya total, 19 hastaya parsiyel
patellektomi, 29 hastaya da osteosentez tekniği uygulanmıştır. Total patellektomi uyguladığı
hastalarda % 26, osteosentez uyguladığı vakalarda % 45 iyi sonuç elde etmiştir. Dikkati çeken
bulgu olarak osteosentez uygulanan kötü vakaların % 45’inde kuadriseps gücü kaybı yokken,
total ya da parsiyel patellektomi yapılan vakalarda ileri derecede güç kaybının meydana
geldiğini söylemiştir. Günal, en kötü sonuçları parsiyel patellektomi uguladığı vakalarda
gözlemlemiş, bu vakalarda kuvvetlere karşı koyan yüzey miktarının az olduğunu ve distal
parça eksizyonlarında avasküler nekroz oranının yüksek olduğunu belirtmiştir. (26)
Kesemenli ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada parsiyel patellektomi uygulanan 25
hastanın 18’i retrospektif olarak incelenebilmiştir. Cincinnati skoruna göre değerlendirmişler
ve % 30 mükemmel, % 42 iyi, % 17 orta, % 11 hastada da kötü sonuç olarak
değerlendirmişlerdir. (29)
70
Scott 71 patellektomili hastanın yalnızca % 5’inde normal diz fonksiyonu elde etmiş ve
cerrahi tedavi uygulanan hastalarda bu fonksiyonun normale ulaşması 6-12 ay sürmüştür. (55)
Sirinivas ve arkadaşlarının 32 patella kırıklı hasta üzerinde yaptıkları çalışmada 10 hastaya
modifiye tension band, 12 hastaya parsiyel patellektomi,10 hastaya da total patellektomi
uygulanmıştır. En iyi sonucu modifiye tension band ile osteosentezde aldıklarını ifade
etmişlerdir; 10 hastanın 8’inde kuadriseps atrofisi, diz ağrısı, kuadriseps kasgücü kaybı ya yok
ya da minimal 9 hastada da diz ROM’ u 110°’nin üstünde tespit etmişlerdir. (47)
Çalışmamızda Böstman skorlamasına göre 22 hastada(% 57.9) mükemmel, 15 hastada
(% 39.5) iyi, 1 hastada (% 2.6) kötü sonuç alındı. LYSHOLM skoruna göre 22 hastada
(% 57.9) mükemmel, 10 hastada(% 26.33) iyi, 5 hastada(% 13.17) orta, 1 hastada(% 2.6) kötü
sonuç alındı.
On hastada materyal irritasyonu, 5 hastada tel kopması, 5 hastada tel migrasyonu gelişti.
Us ve Kınık, transvers kırıklarda uygulanan modifiye tansiyon bant tekniğinde sık görülen
komplikasyonlardan Kirschner teli migrasyonunu önlemek için tel uçlarını proksimalden tam
dairesel kıvırarak, içinden serklaj telini geçirmişler, böylece self kilit tensiyon bant tekniği
olarak isimlendirdikleri teknik ile 15 hastayı ortalama 30 ay takip etmişler ve takipte hiçbir
komplikasyonla karşılaşmadıklarını bildirmişlerdir. (58)
Bizim gözlemlerimiz, travmatolojide patellektomi seçeneğinden gittikçe uzaklaşılması
ve gergi bandında olduğu gibi, daha sağlam daha az invazif yöntemlere yönelim olduğudur.
Tüm bu tartışmalardan sonra patella kırıklarında günümüzde ilk tercih edilecek olan yöntemin
paralel kanüle iki vida ve bunların içinden geçirilen figür 8 şeklindeki gergi bandı veya
modifiye gergi bandı yöntemidir. Vida içinden geçirilen sütür materyali irritasyon
yaratmaması ve ekstraksiyon gerektirmemesi için eriyebilen materyalden seçilebilir. Buna
rağmen bu iki yöntem transvers patella kırıkları için uygun yöntemlerdir. Parçalı patella
kırıklarında bu yöntemler kadar rijidite sağlamasa da serklaj yönteminin uygulanması
doğrudur. Metal ve tek flamanlı serklaj telleri, hastalarda diz hareketi esnasında batma ve ağrı
nedeni olduğundan rehabilitasyonun optimal düzeyde olmasını engellemektedir.
71
SONUÇ:
1-Patella kırıklı hastanın olası ek yaralanmalarını atlamamak için dikkatli ve sistemik olarak
muayenesi yapılmalıdır.
2-Patella kırıkları, erkeklerde kadınlara nazaran daha sıklıkta görülmektedir.
3-Patella kırıklarının cerrahi tedavisinin başarısını kırığın tipi, kırığı oluşturan travmanın
şiddeti, ek yaralanmaları, uygulanan cerrahi teknik ve ameliyat sonrası rehabilitasyon
etkilemektedir.
4-Mümkün olduğunca osteosentez denenmeli, patellektomiden kaçınılmalıdır.
5-Diz hareketlerinin kısa sürede tama yakın olması için erken hareket vermek
gerekmektedir.Fakat osteosentez yeterince stabil değilse, kırık parçalıysa, hasta uyumu yeterli
değilse ameliyat sonrası alçı süresi uzatılabilir.
6-En iyi sonuçlar rijit fiksasyon sağlayan ve erken harekete izin veren modifiye gergi bandı
yöntemi ile elde edilmektedir.
72
G-KAYNAKLAR:
1- A. Biyani, N.C. Mathur and J.C. Sharma, Percutaneous tension band wiring for minimally displaced
fractures of the patella, International Orthopaedics 14 (1990), pp. 281–283
2- Aglietti,P., Chambat,P: Fractures of the Knee, Study of the knee .Churchill Livingstone Inc., New
York p.395, 1984
3- Andrews J.R., Hughston J.C.: Treatment of patellar fractures by partial patellectomy. South Med
J 1977; 70:809-813.
4- Baydar M.L., Gur E, Kirdemir V , Engin A.S.: Dizin parsiyel ankilozu ve artrofibrozisinin
tedavisinde artroskopik adezyolizisin rolü, Acta Orthop Traumatol Turc,, (1994), Cilt 28, Sayı 5
5- Berg E.E.: Management of patella fractures associated with central third bone-patella tendon-bone
autograft ACL reconstructions. Arthroscopy 1996; 12:756-759
6- Berg E.E.B.: Open reduction internal fixation of displaced transverse patella fractures with figureeight wiring through parallel cannulated compression screws. J Orthop Trauma 1997; 11:573-576.
7- Bishay ,M: Sleeve fracture of Upper Pole Of Patella J.Bone Joint Surg. 73-B:339 1991
8- Black J.K., Conners J.J.: Vertical fractures of the patella. South Med J 1969; 62:76-77
9- Blodgett,W.E., Fairchald, R.D: Fractures of the Patella .Int.Orthop.14:281, 1990
10- Boström A.: Fracture of the patella. Acta Orthop Scand Suppl 1972; 143:1-80
11-Böstman O., Kiviluoto O., Nirhamo J.: Comminuted displaced fractures of the
patella.
Injury 1981; 13:196-202
12- Browner, Jupiter, Levine, Trafon Skeletal Trauma, Second Edition Saunders Company,
Philadelphia, Volume 2, 1998: 2081-2113
13- Brownstein B., Bronner S.: Patella fractures associated with accelerated ACL rehabilitation in
patients with autogenous patella tendon reconstructions. J Orthop Sports Phys Ther 1997; 26:168-172
14- Burvant JG ve ark, ,.. Evaluation of methods of internal fixation of transverse patella fractures: a
biomechanical study. Journal Orthop Trauma, 1994;8(2):147-53
15- Cargill A.O.: The long-term effect on the tibiofemoral compartment of the knee joint of comminuted
fractures of the patella. Injury 1975; 6:309-312.
16- Chapman Michael W., Chapman's Orthopaedic Surgery 3rd edition (January 15, 2001):
sayfa 392-397
17- Christopher Jordan M.D , Atlas of Orthopaedic Surgical Exposures, ,2000,sayfa 139
18- Çakıcı ve ark., Turkish Journal of Arthroplasty Arthroscopic Surgery ,Patella kırıklarının Cerrahi
Tedavisi , 2000, 11(1), 18-23,)
19- Dennis DA. Patellofemoral complications in total knee arthroplasty. Callaghan JJ, Dennis DA,
Paprosky WC, Rosenberg AG, editors. Orthopaedic Knowledge Update: Hip and Knee Reconstructions.
AAOS 1995; 34: 283-289.)
73
20 - Diebold O: Oberkniescheibenbrüche im Kindaslter. Langenbecks Arch.Klin Chir, 147 :664-681
,1927)
21- Ege R. Diz Anatomisi. Ege R, editör. Diz sorunları. Ankara: Bizim Büro Basımevi, 1998; 3: 27-54. )
22- Epps,C.H.:Complications in Orthopedic Surgery J.B.Lipincott Company.P.544, 1986
23- Fulkerson JP, Hungerford DS: Biomechanics of the patello-femoral Joint. Disorders of the patellafemoral joint 2nd ed. William Wilkins, Baltimore,1990; 35
24- Giles R. Scuderi , The Patella:,Springer, Verlag,1995
25- Guyton JL : Arthroplasty of Ankle and Knee. Campbell’s Operative Orthopaedics. 9th edition,
St.Louis, Mosby-Year Book, Inc.: 1998; 232-295
26- Gunal İ,
Zumrut U, Arac Ş, Atilla S, Patella kırıklarında cerrahi tedavi sonuçları Patella
kırıklarında cerrahi tedavi sonuçları, Acta Orthop Traumatol Turc, (1991) , Cilt 25, Sayı 3
27- Henry DC, Scott N : Anatomy. Surgery of the Knee. 3rd edition New York, Churchill
Livingtone:2001, 2 : 13-71)
28- Johnson EE: Fractures of the patella. Rockwood JA, Wilkins KE, King RE. Ed. Fractures in Adults.
Vol 2,3, ed, JB Lipincott Comp. Philedelphia ,1762-1777, 1991
29- Kesemenli ve ark, Parçalı patella kırıklarının tedavisinde parsiyel patellektominin orta dönem
sonuçları,. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi, 2001, Cilt: 7 Sayı: 2,
30- Laura S. Phieffer, MD, and Richard F. Kyle, MD, Treatment of Patellar Fractures, Techniques in
Knee Surgery 2(3):153–159, 2003
31- Levak B. Flannagan JP. Hobbs S: Results of surgical treatment of patella fractures. J Bone Joint
Surg (Br) 67:416-419. 1985
32 - Malek M.Mike Knee surgery , Springer sayfa 464
33- Miller M.D., Nichols T., Butler C.A.: Patella fracture and proximal patellar tendon rupture
following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1999; 15:640-643
34- Miller RH III. Knee injuries. Campbell’s Operative Orthopaedics. 10th ed. St. Louis: Mosby Inc.
2003;2165-2336.
35- Müller ME, Allgöwer M, Schneider R,Willineger H:Manuel of internal fixation :Technique
recommended by the AO-ASIF group.3. ed , New York, Springer-Verlag ,Berlin Heidelberg 1991, 564567)
36 - Ogden , J.A :Knee .Skeletal Injury in the Child .Leu&Febiger , p.525, 1982
37- Özlü ve arkadaşları, Açık redüksiyon ve internal fiksasyonla tedavi edilen deplase patella
kırıklarında klinik sonuçlarımız , Fiziksel Tıp 2004; 7(1): 23-28
74
38- Putz R, Pabst R. Alt ekstremite, Diz eklemi. Sobotta İnsan Anatomi Atlası. İstanbul; Beta BYT AŞ,
1994; 284-93. )
39 - Rae P , Khasawneh ZM:Herbert screw fixation of osteochondral fractures of the patella .İnjury
19:116-119 , 1998
40- Rockwood,C.A.,Green,D.P:Fractures of the patella , Fractures in adults.J.B.Lpincott Company,
Philadeiphia,p:1444, 1975
41- Rorabeck CH, Bobechko WP: Acute dislocation of the patella with osteochondral fracture.A review
of eighteen cases .J.Bone Joint Surg. 58 B (2) :237-240, 1976
42 - Saltzman CL, Goulet JA, McClellan T, et al: Results of treatment of displaced patellar fractures by
partial patellectomy., J Bone Joint Surg 72A:1279, 1990
43- Sanders, R:Patella fractures and Extensor mechanism injuries. Skeletal Trauma W.B Saunders
Company Third Edition, Vol 2, p:2013–2042, 2003 )
44- Scott,W.N., Insall,J.N: Injuries of the Knee, Rockwood and Grene’s Fractures in
Adults.3.edition.J.P.Lippincot Company.Vol.2,p:1799, 1991
45- Seligo W.: Fractures of the patella. Reconstr Surg Traumatol 1971; 12:84-102
46- Semih Aydoğdu , Patella Kırıklarının Cerrahi Tedavisi ve Sonuçları Uzmanlık Tezi,1992
47- Srinivas K., Indian Journal of Orthopaedics, April 2004,volume:38 Number:2 p:104-106
48‐ Tacal T, Mergen E, Yıldız Y. Transvers patella kırıklarında farklı iki fiksasyon metodunun karşılaştırılması. Acta Orthop Traumatol Turc 1990; 24: 316‐8. 49- Tandogan RN, Demirors H, Tuncay CI, Cesur N, Hersekli M. Arthroscopic-assisted percutaneous
screw fixation of select patellar fractures., The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 2002
Feb;18(2):156-162
50- Tekin Tuluay , Patella Kırıklarının Cerrahi Tedavisi ve Sonuçları Uzmanlık Tezi,(1998)
51- Terry Canale S., Willis Cohoon Campbell, Campbell's Operative Orthopaedics, 10th ed., 2003
Mosby, Inc. P:2796- 2805
52- Tezer M, Oktay S. Patella kırıklarında cerrahi tedavi ve sonuçlarımız. In: Ege R editor: XIV. Milli
Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Ankara: izim Büro Yayınevi; 1996 p: 256-62
53- Thomas P. Rüedi, William M. Murphy , AO principles of fracture management , 2000 , sayfa 487501,
54- Tomatsu, T, İmai N , Takeuchi , N, Takahashi ,K , Kimura , N : Experimentally produced fractures
on the big knee .J.Bone Jonurnal Surg. 74 – B457, 1992
75
55-
Tria,A.J.,Harwood,D.A.,Alice,J.A.,et
al:Patellar
fractures
in
posterior
stabilized
knee
arthroplasties. Clin.Orthop.299:131-138,1994
56- Turgut A.ve arkadaşları , Arthroscopic-Assisted Percutaneous Stabilization of Patellar Fractures,
Clin Orthop 2001;(389):57-61
57- Tükenmez M., Eke İ., Tezeren G., Patella Kırıklarında Cerrahi Tedavi Deneyimlerimiz ,
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 25 (2): 69 – 74, 2003
58- Us AK, Kınık H. Self locking tension band technique in transvers patellar fractures. Int. Orthop
1996; 20: 357-8
59- Vicente Sanchis-Alfonso, Anterior Knee Pain and Patellar Instability Springer , 2005,.sayfa 58
60- Viola R., Vianello R.: Three cases of patella fracture in 1,320 anterior cruciate ligament
reconstructions with bone-patellar tendon-bone autograft. Arthroscopy 1999; 15:93-97
61- Weber MJ, Janecki CJ , McLeod P , Nelson CL and Thompson J.), Efficacy of various forms of
fixation of transverse fractures of the patella, J Bone Joint Surg Am. 1980;62:215-220.
62- Yanmis ve ark. , Application of Circular External Fixator under Arthroscopic Control in
Comminuted Patella Fractures: Technique and Early Results , J Trauma. 2006;60:659–663
63- Yesiller E, Transvers patella kırıkları için kliniğimizde geliştirilen mini eksternal fiksatör'e ait
biyomekanik bir çalışma, Acta Orthop Traumatol Turc, Cilt 24, Sayı 3 ,1990
76