tek taraflı ovaryan endometr‹yoma çıkarılmasının over rezerv‹ne etk‹s‹

Türk Fertilite Dergisi, Cilt: 12, Say›: 3, Y›l: 2004
259
TEK TARAFLI OVARYAN ENDOMETR‹YOMA ÇIKARILMASININ
OVER REZERV‹NE ETK‹S‹
Hakan Kaya1, Okan Özkaya2, Mekin Sezik2, Ali R›za Ayd›n3,
Raziye Desdicio¤lu3, Fuat Demir3
ÖZET:
Amaç: Do¤al siklusta follikül geliflimi izlenerek,
tek tarafl› laparoskopik endometriyoma ç›kar›lmas›n›n over rezervine etkisinin araflt›r›lmas›.
Çal›flman›n Yap›ld›¤› Yer: Süleyman Demirel
Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i.
Materyal ve Metod: Çal›flmaya tek tarafl› endometriyoma nedeniyle laparoskopik kist ç›kar›lmas› uygulanan 17 reprodüktif ça¤daki kad›n al›nd›. Cerrahi
sonras›nda tüm hastalar üç siklus süresince transvajinal ultrasonografi ile follikül geliflimi aç›s›ndan takip
edildi. Birinci ay, 2. ay, 3. ay ve üç ayda geliflen toplam follikül say›s› aç›s›ndan sa¤lam over ve giriflim
yap›lan over ki-kare testi ile karfl›laflt›r›ld›.
Bulgular: Operasyon sonras›ndaki birinci ayda
17 hastan›n 13’ünde (%76) endometriyoma nedeniyle
giriflim yap›lan overden folliküler geliflim olurken, 17
hastan›n 4’ünde (%24) sa¤lam overden follikül geliflimi oldu. ‹statistiksel olarak bu fark anlaml› idi
(P=0.02). Operasyondan sonraki 2. ve 3. ayda giriflim
yap›lan overdeki folliküler geliflim ile karfl› taraf sa¤lam overdeki folliküler geliflim aras›nda istatistiksel
olarak anlaml› farkl›l›k yoktu (s›ras›yla, P=0.47 ve
P=0.80).
Sonuç: Laparoskopik endometriyoma cerrahisi
uygulanmas› overde folliküler geliflimi do¤al sikluslarda etkilememektedir, hatta ilk aylarda folliküler
geliflim daha fazla olabilmektedir. (Türk Fertil. Der.
2004; 12:259-264)
Anahtar Kelimeler: Laparoskopi, Endometriyoma, Over Rezervi.
EFFECT OF UNILATERAL OVARIAN
ENDOMETRIOMA EXCISION ON OVARIAN
RESERVE
SUMMARY:
Objective: To investigate the effects of unilateral
laparoscopic endometrioma excision on ovarian reserve using follicle maturation in spontaneous cycles.
Instution: Süleyman Demirel University, School
of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology.
Material and Methods: The study included 17 women in their reproductive period, who had undergone
unilateral laparoscopic endometrioma cysts excision.
All patients were followed by transvaginal ultrasonography with respect to follicle maturation for consecutive three cycles after surgery. Total number of
follicles in the intervention and non-intervention ovaries at the first, second, and third cycles following
surgery were compared using chi-square test.
Results: Follicular maturation was observed in 13
(76%) of the operated and 4 (24%) of the intact ovaries at the first month of surgery. This difference was
statistically significant (P=0.02). At the second and
third months of surgery, follicle maturation in the
operated and intact ovaries were comparable without
significant differences (P=0.47, and P=0.80, respectively).
Conclusion: Laparoscopic surgery for endometriomas seems to have no effect on follicle maturation in
spontaneous cycles. Follicular growth might even be
increased in the operated ovaries at first cycles. (Turkish J Fertil., 2004; 12:259-264)
Key Words: Laparoscopy, Endometrioma, Ovarian Reserve.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
1 Doç.Dr., Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hast. ve Do¤um Anabilim Dal›, Isparta
2 Yrd. Doç. Dr., Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hast. ve Do¤um Anabilim Dal›, Isparta
3 Asistan Dr., Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hast. ve Do¤um Anabilim Dal›, Isparta
260
G‹R‹fi
Endometriyozis infertil hastalar›n %3050’sinde görülen, oldukça yayg›n bir patolojidir (1). Endometriyoziste overlerde kist
oluflumu s›k görülen bir durumdur ve ovaryan endometriyoma olarak isimlendirilir. Bu
kist bir veya iki overde birden olabilir ve 1-2
cm’den 10 cm’ye kadar ulaflan boyutlara kadar büyüyebilir. Ayn› zamanda pelvik organlarda yap›fl›kl›klara neden olabilir (2). Ovaryan endometriyoma tedavisinde flu anda laparoskopik cerrahi yaklafl›m en s›k kullan›lan yöntemdir (3-5). Laparoskopik yaklafl›mda halen %100 etkin bir kist ç›kar›lmas› yöntemi olmasa da, en s›k flu yöntemler kullan›l›r. Birincisi, laparoskopik olarak kistin drenaj› ve ard›ndan üç ayl›k GnRH anolo¤u tedavisi sonras›nda tekrar laparoskopi ile lazer
kullan›larak kistin tedavisi, ikincisi ise daha
s›k kullan›lan kist drenaj›ndan sonra kist
kapsülünün tutularak sa¤lam over dokusundan s›yr›l›p ç›kar›lmas› ve bipolar koter ile
kanama kontrolü yap›ld›ktan sonra, over korteksinin sütüre edilerek kist bofllu¤unun kapat›lmas›d›r (2,4).
Birçok çal›flmada yazarlar, cerrahi giriflim
s›ras›nda over dokusuna zarar verildi¤ini veya kist kapsülü ile beraber folliküler dokunun da ç›kar›larak ovaryan fonksiyonlarda
azalma olabilece¤ini belirtseler de, çal›flmalarda geliflen follikül say›s›, elde edilen oosit
ve embriyo say›lar› aras›nda anlaml› farkl›l›klar bulunmam›flt›r (2,3,6-8).
Mevcut çal›flmam›zdaki amac›m›z, tek tarafl› ovaryan endometriyoma nedeniyle laparoskopik giriflim uygulanan hastalarda, ameliyat sonras› dönemde giriflim yap›lan over
rezervini do¤al siklusta folliküler geliflimi takip ederek araflt›rmakt›r.
Türk Fertilite Dergisi, Cilt: 12, Say›: 3, Y›l: 2004
MATERYAL ve METOD
Çal›flmam›z Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um poliklini¤ine baflvuran, tek tarafl› endometriyoma ile uyumlu kisti olan, düzenli adet
gören ve reprodüktif ça¤daki 32 hasta üzerinde yap›ld›. Tüm hastalar›n yafl, vücut kitle
indeksi (Body mass indeks=BM‹), siklusun
3. günü bazal FSH, östradiol, prolaktin, LH
tetkikleri belirlendi. Tüm hastalar›n rutin tam
kan, biyokimya, tam idrar tetkikleri ve tiroid
fonksiyon testleri çal›fl›ld›. Hormon tetkiklerinden bazal FSH de¤eri 10 mIU / ml üzerinde olan 4 hasta çal›flmaya al›nmad›. Geri kalan 28 hastadan laparaskopide yap›fl›kl›klar›
olan ve bilateral endometriyomas› bulunan
11 hasta çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Geriye kalan
tek tarafl› 2-7 cm ebatlar› aras›nda de¤iflen
çapta endometriyomas› bulunan 17 hasta çal›flmaya dahil edildi. Laparoskopik giriflimde
tüm hastalara ayn› flekilde giriflim yap›ld›.
Bipolar koter ile over kapsülü 2-3 cm uzunlu¤unda koterize edildi. Makas ile over kapsülü aç›ld›ktan sonra kist duvar› delindi ve
kist içeri¤i aspire edildi. Kist kapsülü tutularak over dokusundan s›yr›larak ç›kart›ld›.
Overdeki kist bofllu¤undaki kanama alanlar›
bipolar koter ile durduruldu. Over kapsülündeki aç›kl›k over çevresini yap›fl›kl›klardan
korumak amac›yla sütüre edilerek kapat›ld›.
Operasyon sonras›nda tüm hastalara üç siklus boyunca transvajinal ultrasonografi ile
(7.5 MHz vajinal prob, Medison, SonoAce
8800, Seul, Kore) follikül takibi yap›ld›.
Hem sa¤lam over hem de giriflim yap›lan
overden follikül geliflimi olup olmad›¤› de¤erlendirildi. Birinci ay, 2. ay, 3. ay ve üç ayda toplam geliflen follikül say›s›na göre her
iki over ki-kare testi ile karfl›laflt›r›ld›.
Türk Fertilite Dergisi, Cilt: 12, Say›: 3, Y›l: 2004
261
Tablo I. Çal›flma hastalar›n›n yafl, BM‹ ve hormon düzeyleri
Yafl (y›l)
BM‹ (kg/m2)
Bazal FSH (mIU/ml)
Bazal LH (mIU/ml)
Bazal östradiol (pg/ml)
PRL (ng/ml)
TSH (IU/ml)
CA125 (U/ml)
Preovulatuar östradiol düzeyi (pg/ml)
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan 17 hastan›n ortalama
yafl› 33.4 ± 5.4, BM‹’i 27.2 ± 2.4 idi. Siklusun 3. günü hormon profili ile hastalar›n özelikleri tablo 1’de verilmifltir.
Operasyon sonras›ndaki birinci ayda 17
hastan›n 13’ünde (%76) endometriyoma nedeniyle giriflim yap›lan overden folliküler geliflim olurken, 17 hastan›n 4’ünde (%24) sa¤lam overden follikül geliflimi oldu. ‹statistiksel olarak bu fark anlaml› idi (P=0.02). Operasyondan sonraki 2. ayda 7 hastada (%41)
giriflim yap›lan overden folliküler geliflim
olurken, 10 hastada (%59) karfl› taraf sa¤lam
overden, üçüncü ayda ise 8 hastada (%47) giriflim yap›lan overden folliküler geliflim olurken, 9 hastada (%53) karfl› taraf sa¤lam overden folliküler geliflim oldu. Aradaki farklar
istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi (S›ras›yla,
P=0.47 ve P=0.80). Operasyondan sonraki ilk
üç aydaki follikül geliflimi toplam olarak de¤erlendirildi¤inde ise giriflim yap›lan overden
28 (%55), sa¤lam overden ise 23 (%45) folliküler geliflim saptand›. Aradaki bu fark istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi (P=0.48).
Çal›flma Hastalar›
(n=17)
33.4 ± 5.4
27.2 ± 2.4
6.8 ± 2.2
6.4 ± 1.2
90.9 ± 23.6
16.4 ± 4.6
1.21 ± 0.4
48.7 ± 10.5
196 ± 24.2
TARTIfiMA
Endometriyozis üreme ça¤›ndaki kad›nlar›n %2-50’sini etkileyen önemli bir hastal›kt›r (9). Tedavi yaklafl›mlar›nda hastal›¤›n fliddeti, kad›n yafl›, çocuk iste¤i olup olmamas›
gibi faktörler önem tafl›r (10). Laparoskopik
cerrahi yaklafl›m en s›k kullan›lan metottur
(11). Cerrahi yaklafl›mdan sonra giriflim yap›lan overde kalan over dokusunun follikül
gelifltirme yetene¤i, özellikle infertil hastalar
aç›s›ndan önemlidir ve endometriyotik kisti
olan hastalarda cerrahi sonras›nda rezervin
de¤erlendirilmesi amac›yla çeflitli çal›flmalar
yap›lm›flt›r (2,11,12).
‹nvitro fertilizasyon ( ‹VF ) uygulanan 85
tanesi endometriyoma nedeniyle laparoskopik cerrahi giriflim geçiren 374 hastada yap›lan bir çal›flmada, endometriyoma nedeniyle
cerrahi uygulanan hastalar ile tubal faktörü
olan 289 hasta, döllenme, implantasyon ve
gebelik oranlar› aç›s›ndan karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Sonuçta her iki grup aras›nda istatistiksel
olarak anlaml› farkl›l›k bulunamam›fl ve yap›lan cerrahi giriflimin over rezervini etkilemedi¤i belirtilmifltir (1).
262
‹VF yap›lan ve endometriyoma nedeniyle
cerrahi giriflim yap›lan 39 hastan›n, ayn› yafl
grubundan 39 tubal faktörü olan hasta ile
karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, geliflen follikül say›s›, elde edilen oosit ve embriyo say›s› ile elde edilen gebelik oranlar› aras›nda
fark bulunmam›flken, follikül geliflimi için
kullan›lan gonadotropin ampul say›s› endometriyoma nedeniyle operasyon geçiren hastalarda daha yüksek bulunmufltur. Çal›flmada
laparoskopik endometriyoma ç›kar›lmas›n›n
over rezervini ‹VF sikluslar›nda etkilemedi¤i vurgulanm›flt›r (2).
Primer infertilitesi olan ve daha önce endometriyoma nedeniyle operasyon geçiren
61 kad›n›n, endometriyomas› olmayan 74 kad›n ile karfl›laflt›r›ld›¤› bir ‹VF/‹ntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu ( ‹CS‹ ) çal›flmas›nda
hastalar 35 yafl üstü ve 35 yafl alt› olarak
grupland›r›lm›fllard›r. Otuz befl yafl alt› hastalarda endometriyoma nedeniyle operasyon
geçirenler ile kontrol grubu aras›nda kullan›lan gonadotropin ampul say›s›, follikül gelifliminin süresi, elde edilen gebelik oranlar›
aras›nda fark yok iken, elde edilen oosit say›lar› aras›nda anlaml› fark bulunmufltur. Otuz
befl yafl üstü hastalarda kullan›lan gonadotropin ampul say›s›, elde edilen follikül ve oosit
say›s› endometriyoma geçiren hastalarda anlaml› olarak daha az iken, gebelik say›lar› çal›flma grubunda düflük olmas›na ra¤men bu
fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r. Çal›flmada 35 yafl üstü hastalarda geçirilmifl over cerrahisinin over rezervini azaltt›¤›
saptanm›flt›r (9).
Büyük ovaryan endometriyomas› olan ve
laparoskopik kist ç›kar›lan 41 hastan›n, endometriyomas› olmayan 139 endometriyozisli ve tubal infertilitesi olan kontrol grubu
Türk Fertilite Dergisi, Cilt: 12, Say›: 3, Y›l: 2004
olarak seçilen 59 hasta ile karfl›laflt›r›lmas›n›n yap›ld›¤› bir çal›flmada, gruplar aras›nda
1., 2., ve 3. ‹VF sikluslar›nda elde edilen oosit ve embriyo say›lar› aras›nda anlaml› fark
bulunamam›flt›r. Büyük ovaryan endometriyomalarda laparoskopik cerrahinin yeterli
olabilece¤i ama overe hasar vermekten kaç›n›lmas› gerekti¤i vurgulanm›flt›r (4).
Geçirilmifl endometriyoma cerrahi öyküsü
olan 40 hasta ile tubal infertilitesi olan 80
hastan›n karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, cerrahi geçiren hastalarda siklus bafl›na kullan›lan
gonadotropin ampul say›s› anlaml› olarak
fazla bulunurken, elde edilen gebelik oran›
ve canl› do¤um oranlar› eflit olarak bulunmufltur. Sonuç olarak over cerrahisi geçiren
bu endometriyotik hastalarda overin gonadotropinlere cevab›n›n azalmas›na ra¤men,
‹VF sikluslar›n›n baflar›s›nda de¤ifliklik olmad›¤› belirtilmifltir (10).
Yüz yirmi yedi endometriyozisli ve 328
endometriyozisi olmayan toplam 455 hastay›
içeren retrospektif bir çal›flmada, endometriyozisi olan hastalar peritoneal endometriyozisin ve ovaryan endometriyozisin bulunmas›na göre iki gruba, kontrol hastalar› ise tubal faktör ve aç›klanamayan infertilite olarak
ikifler gruba ayr›lm›fllard›r. ‹VF sikluslar›nda
kullan›lan gonadotropin ampul say›s›, elde
edilen follikül ve oosit say›s›, maksimum
östradiol konsantrasyonu ile döllenme ve gebelik oranlar› aç›s›ndan gruplar aras›nda fark
bulunmam›flt›r. Çal›flmada sonuç olarak ‹VF
sikluslar›nda endometriyozisli hastalarda baflar› oran›n›n di¤er hasta gruplar›yla eflit oldu¤u vurgulanm›flt›r (13).
Her ne kadar yukar›da bahsi geçen bir çok
çal›flmada ovaryan endometriyoma nedeniyle cerrahi geçiren overin rezervinin, normal
Türk Fertilite Dergisi, Cilt: 12, Say›: 3, Y›l: 2004
overlerle eflit oldu¤u belirtilse de, Loh ve arkadafllar›n›n yapt›klar› bir çal›flmada, endometriyoma nedeniyle operasyon öyküsü olan
hastalarda, cerrahi geçiren over ile sa¤lam
over aras›nda do¤al siklusta, klomifen sitrat
ile stimülasyonda, düflük doz gonadotropin
stimülasyonu ve "flare down" rejimi ile stimülasyonda folliküler cevap de¤erlendirilmifltir. Otuz befl yafl ve üstünde her iki over
aras›nda do¤al siklusta ve di¤er üç stimülasyon rejiminde de fark bulunmam›flken, 35
yafl alt›nda do¤al siklusta ve klomifen sitrat
stimülasyonunda folliküler cevab›n normal
overlere göre düflük oldu¤u belirtilmifltir
(11).
Tek tarafl› ovaryan endometriyoma operasyonu geçiren 32 hastay› içeren bir çal›flmada, sa¤lam over ile cerrahi geçiren over
aras›nda ‹VF sikluslar›nda folliküler geliflim
aç›s›ndan karfl›laflt›rma yap›lm›fl, daha önce
cerrahi geçiren overde folliküler geliflim istatistiksel olarak daha düflük bulunmufltur. Çal›flmada over çaplar› de¤erlendirilmifl ve cerrahi geçiren over çap›n›n daha küçük oldu¤u
saptanm›flt›r. Çal›flmada ovaryan endometriyoma ç›kar›lmas›n›n over rezervinin azalmas› ile iliflkili oldu¤u vurgulanm›flt›r (12).
Yine tek tarafl› ovaryan endometriyoma
nedeniyle operasyon geçiren 32 hastada, sa¤lam over ile cerrahi geçiren over aras›nda
kontrollü ovaryan stimülasyonda foliküler
geliflim aç›s›ndan karfl›laflt›rma yap›lm›fl, çal›flmada cerrahi uygulanan over rezervinin
daha düflük oldu¤u bulunmufltur (14).
Ovaryan kistektomi geçirmifl hastalarda
over rezervinde azalma olup olmad›¤›n›n
araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, kistektomi yap›lan
hastalarda sa¤lam overde geliflen follikül ve
elde edilen oosit say›s› anlaml› olarak yüksek
263
bulunmufltur. Cerrahi geçirmemifl kontrol
grubunda ise sa¤ ve sol over aras›nda folliküler geliflim ve elde edilen oosit aç›s›ndan fark
bulunmam›flt›r. Çal›flmada overde kistektomi
yap›lmas›n›n ovaryan rezervi azaltt›¤› belirtilmifltir (15).
Ovaryan rezervin azald›¤›n›n belirtildi¤i
literatürdeki çal›flmalarda over rezervindeki
azalman›n nedeninin genellikle kistin ç›kar›lmas› s›ras›nda over dokusunun hasar görmesi veya beraberinde sa¤lam over dokusunun
da ç›kar›lmas› olabilece¤i belirtilmifltir. Laparoskopik endometriyoman›n eksizyonu s›ras›nda ç›kar›lan kist kapsülünde folliküler
doku varl›¤›n›n araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada,
kist kapsülünün kolayca s›yr›larak ç›kar›ld›¤›
hastalar ile kist kapsülünün zor s›yr›ld›¤›
hastalardan elde edilen kapsül dokusu histopatolojik olarak incelenmifl ve kist kapsülünün kolayca ç›kar›ld›¤› vakalar›n %49’unda
kapsül içinde korpus albikans, %68.9’unda
ise kist kapsülü içerisinde primordiyal follikül bulunmufltur. Kist kapsülünün zor s›yr›ld›¤› vakalarda ise primordiyal follikül bulunmam›flt›r. Sonuçta kist kapsülünün kolay s›yr›ld›¤› vakalarda follikül kayb› olabilece¤i ve
over stromas›na zarar verebilece¤i belirtilmifltir (3).
Over kistlerinde s›y›rma yöntemi ile kist
kapsülünün ç›kar›lmas›n›n over dokusuna
zarar verip vermedi¤inin araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada ise vakalar›n %36’s›nda kist duvar›nda over dokusunun bulundu¤u, fakat bu
dokunun normal over doku morfolojisinde
olmad›¤› vurgulanm›flt›r (16).
Mevcut çal›flmam›zda tek tarafl› ovaryan
endometriyoma nedeniyle laparoskopik olarak kist kapsülünün ç›kar›ld›¤› 17 vakada,
do¤al siklusta sa¤lam over ile giriflim yap›lan
264
over aras›nda folliküler geliflim aç›s›ndan
fark olup olmad›¤›n› araflt›rd›k. Cerrahiden
sonraki ilk ayda endometriyoma nedeniyle
giriflim uygulanan overden geliflen follikül
say›s› anlaml› olarak daha fazla idi (P=0.02).
Takip eden 2. ve 3. ayda ise folliküler geliflim aç›s›ndan iki over aras›nda fark saptanmad›. Endometriyoma lokal faktörler arac›l›¤› ile overde folliküler geliflimi bask›l›yor
olabilir. Cerrahi geçiren overde bu bask›n›n
ortadan kalkmas› sonucu erken dönemde folliküler geliflimde art›fl meydana geliyor olabilir. Çal›flmam›zdaki ilk ayda cerrahi uygulanan overdeki fazla folliküler geliflimin nedeni bu olabilir. Vaka say›m›z›n az olmas› ve
kullan›lan cerrahi teknikle ilgili olarak böyle
bir sonuç elde etmifl olabiliriz. Endometriyoma cerrahi öyküsü olan hastalarda over rezervinin de¤erlendirilmesinde genifl serili ve
follikül stimülasyon tedavilerinin bir arada
kullan›ld›¤› çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
KAYNAKLAR
1. Donnez J, Wyns C, Nisolle M. Does ovarian
surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin? Fertil Steril 2001; 76(4):
662-5.
2. Marconi G, Vilela M, Quintana R, Sueldo C.
Laparoscopic ovarian cystectomy of endometriomas
does not affect the ovarian response to gonadotropin
stimulation. Fertil Steril 2002; 78(4): 876-8.
3. Hachisuga T, Kawarabayashi T. Histopathological analysis of laparoscopically treated ovarian endometriotic cysts with special reference to loss of follicles. Hum Reprod 2002; 17(2): 432-5.
4. Canis M, Pouly JL, Tamburro S, Mage G, Wattiez A, Bruhat MA. Ovarian response during IVFembryo transfer cycles after laparoscopic ovarian
cystectomy for endometriotic cysts of >3 cm in diameter. Hum Reprod 2001; 16(12): 2583-6.
5. Sutton CJ, Ewen SP, Jacobs SA, Whitelaw NL.
Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc
Türk Fertilite Dergisi, Cilt: 12, Say›: 3, Y›l: 2004
1997; 4(3): 319-23.
6. Donnez J, Nisolle M, Gillet N, Smets M, Bassil
S, Casanas-Roux F. Large ovarian endometriomas.
Hum Reprod 1996; 11(3): 641-6.
7. Hemmings R, Bissonnette F, Bouzayen R. Results of laparoscopic treatments of ovarian endometriomas: laparoscopic ovarian fenestration and coagulation. Fertil Steril 1998; 70(3): 527-9.
8. Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, Busacca M,
Zupi E, Bolis P. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy
versus drainage and coagulation. Fertil Steril 1998;
70(6): 1176-80.
9. Geber S, Ferreira DP, Spyer Prates LF, Sales L,
Sampaio M. Effects of previous ovarian surgery for endometriosis on the outcome of assisted reproduction
treatment. Reprod Biomed Online 2002; 5(2): 162-6.
10. Al-Azemi M, Bernal AL, Steele J, Gramsbergen I, Barlow D, Kennedy S. Ovarian response to repeated controlled stimulation in in-vitro fertilization
cycles in patients with ovarian endometriosis. Hum
Reprod 2000; 15(1): 72-5.
11. Loh FH, Tan AT, Kumar J, Ng SC. Ovarian
response after laparoscopic ovarian cystectomy for
endometriotic cysts in 132 monitored cycles. Fertil
Steril 1999; 72(2): 316-21.
12. Somigliana E, Ragni G, Benedetti F, Borroni
R, Vegetti W, Crosignani PG. Does laparoscopic excision of endometriotic ovarian cysts significantly affect ovarian reserve? Insights from IVF cycles. Hum
Reprod 2003; 18(11): 2450-3.
13. Wyns C, Donnez J. Laser vaporization of ovarian endometriomas: the impact on the response to
gonadotrophin stimulation. Gynecol Obstet Fertil
2003; 31(4): 337-42.
14. Ho HY, Lee RK, Hwu YM, Lin MH, Su JT, Tsai
YC. Poor response of ovaries with endometrioma previously treated with cystectomy to controlled ovarian
hyperstimulation. J Assist Reprod Genet 2002;
19(11): 507-11.
15. Nargund G, Cheng WC, Parsons J. The impact
of ovarian cystectomy on ovarian response to stimulation during in-vitro fertilization cycles. Hum Reprod
1996; 11(1): 81-3.
16. Muzii L, Bianchi A, Croce C, Manci N, Panici
PB. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the
stripping technique a tissue-sparing procedure? Fertil Steril 2002; 77(3): 609-14.