Mitral Kapak Anatomisi

ERİŞKENLERDE
MİTRAL KAPAK
CERRAHİSİ
Dr. B.Cemi KARABAY
Mitral Kapak Anatomisi
Kapak lefletleri; İki lefletten oluşur. Anterior leftet; U yapısında, geniş ve ortalama
yüksekliği 1.8-2.0 cm, annüler uzunluğu ortalama 3.0cm, alanı da ortalama
4.3cm2dir.Posterior leftet, daha geniş ve kısadır. Yüksekliği 1.1-1.2 cm, annüler
uzunluğu ortalama 5.2cm, alanı da ortalama 1.7 cm2 dir. Annüler dairenin 2/3 ünü
posterior leftet, 1/3 ünü anterior leflet oluşturur. Anulus fibrosus: Her iki leflettin
yapıştığı fibros bir halkadır. Kordalar: Papiller kaslar ile lefletler arasında uzanan
bağlantıları oluşturan tendon parçalarıdır. Her bir papiller kastan ortalama 12 adet
korda çıkarak lefletlere yapışır. Papiller Adele: Lefletleri ventikül duvarına bağlayan
kas yapılardır. Papiller kaslar anterolateral ve posteromedial yerleşimidir.Bunlardan
posteromedial papiller kas posterior descending arterin tek bir dalından kanlandığı
için iskemik disfonksiyonlardan çok çabuk etkilenir. Anterolateral papiller kas hem sol
anterior descending hem de circumfleks arterden kanlandığı için iscemik olaylara
daha dayanıklıdır.
Tarihçe
Cutler ve Levine (1923) mitral valvın bir kısmını eksize etmişlerdir. Souttar
(1925) sol aurikuladan parmakla mitral kapaktan komissürotomiyi gerçekleştirmiştir.
Bailey ve Brock (1947-1950) atrial apendiksten parmakla mitral kapak darlığını
gidermişlerdir. 1960 yılında uygulamaya giren yapay kapaklar ve bioprotezler mitral
kapak replasmanında büyük ilerleme kaydedilmesini sağlamıştır.
Mitral Stenoz
Mitral darlığı mitral kapakcıklarının anatomik bozukluğu sonucu kapağın
diastolde iyi açılamaması ve orifisin daralmasıdır.
Etyoloji
Akut eklem romatizması kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görülür. Mitral
darlığı nadiren konjenital olabilir. YaşIılarda mitral anulüsün kaIsifikasyonu mitral
yetmezliğe ek olarak mitral darlığa neden olabilir.
Patoloji
RomatizmaI ateş: endokard, miyokard ve perikardı tutar. Sıklık sırasına göre
mitral, aorta,triküspid ve pulmoner kapak tutulur. Saf mitral darlığında sol ventikül
hacmi genelde normaldir. Sol atrium genişlemiş ve duvarı kalınlaşmıştır. Pulmoner
hipertansiyonlu vakalarda sağ ventikülün konsantrik hipertrofisi, sağ kalp yetmezliği
gelişen vakalarda ise ventrikül ve sağ atrium dilatasyonu görülür. Normal mitral
kapağın alanı 4-6 cm2 dir. Hemodinamik değişiklikler kapak alanı 2-2,5 cm2 ye
ininceye kadar görülmez. Hayatla bağdaşan en küçük mitral açıklığı 0.4-0.5 cm2 dir.
Bu hastalar kapak açıklığının derecesini ve hastanın fonksiyonel kapasitesine göre 4
gruba ayrılır.
1 nci grup : kapak açıklığı 2-2,5 cm2. Semptomların ortaya çıkması için ağır efor
gerekir.
2 nci grup : kapak açıklığı 1-2 cm2. Daha az eforla semptomlar ortaya çıkar.
3 ncü grup : kapak açıklığı 1 cm2. Hasta bazen dinlenirken bile semptomatiktir.
4 ncü grup : açıklık 1 cm2 nin altındadır.
Klinik Belirtiler: Semptomlar genellikle 20-40 yaşlarda ortaya çıkar. Dispne,
hemoptizi, sistemik emboli, çarpıntı, dinlemekle 1. sesin şiddetlenmesi, diastolik
rulman, mitral açılma sesi, presistolik üfürüm.
P AAG :
Sol atrium genişlemesine bağlı kalbin sağ kenarını teşkil eden ve sağ atriuma
ait konveks kenarın üst ve arkasında çift dansite görülebilir. Sol atrial apendiks
hipertrofiye uğrar, ana pulmoner arter genişler ve sol ventikül ile aortik topuz
arasındaki konkavlık düzleşir. Kostofrenik bölgelerde kronik bazal interstisyel ödemi
gösteren ince horizontal plevra yüzeyine dik Kerley-B çizgileri dikkat çeker.
EKG:
P mitrale . Pulmoner hipertansiyon gelişince sağ aks deviasyonu ve sağ
ventrikül hipertrofisi belirtileri görülür. Atrial fibrilasyon %40-75 oranında görülür.
Ekokardiografi:
Mitral darlığın teşhisinde kesin sonuç veren bir yöntemdir. Kapak açıklığı,
kalsifikasyon olup olmadığı varsa derecesi, lefletlerin hareketi ve sol atrium da pıhtı
olup olmadığına bakılır.
Kalp Kateterizasyonu :
Mitral darlığında en önemli kateterizasyon bulgusu mitral kapağında diastolik
basınç gradientinin varlığıdır. Sol ventikül kontraktilitesinin saptanması içinde
kullanılır.
Mitral Yetmezlik:
Mitral kapağın tam kapanmayıp sistolde bir kısım kanın sol ventikülden sol
atriuma geri kaçırılmasıdır.
Etyoloji :
Romatizmal ateş, konjenital kalp hastalıkları, papiller adele disfonksiyonu,
mitral anulüsün genişlemesi, mitral anulüsün kalsifıkasyonu, korda yırtılması,
bakterial endokardit, travma, ameliyat nedenler arasındadır.
Klinik Belirtiler
Mitral kapak tam kapanmadığı için sistolde sol ventikül kanının bir kısmı sol
atriuma kaçar. Sol ventikül sol atriuma kaçan kan miktarına göre artan diastolik kan
hacminin hepsini sistolde boşaltmaya çalışır. Sol atriumdan sol ventiküle dönen fazla
miktardaki kan nedeni ile sol ventikül genişler. .
Pulmoner hipertansiyon mitral darlığındaki kadar şiddetli olmaz. Kr. mitral
yetmezliğinde akciğer ödemine seyrek rastlanır. Kr. mitral yetmezliği birden
ağırlaşırsa bakteriel endokardit veya korda ruptürü gibi bir komplikasyonunun araya
girdiği düşünülür. Çarpıntı, halsizlik, yorgunluk, zayıflama, düşük kalp debisine bağlı
sol ventikül hipertrofisine bağlı olarak kalp tepesi sola kaymıştır. Dinlemekle apekste
pansistolik üfürüm duyulur. Üfürümün şiddeti ile mitral yetz. derecesi arasında ilişki
yoktur.
PAAG:
Kardiomegali: Sol atrium ve sol ventrikül genişlemesi ve de dev atriumada
rastlanır. Kerley-B çizgileri nadir görülür.
EKG:
Hafif mitral yetmezlikte EKG normaldir. İleri yetmezliklerde sol atrium
genişlemesine bağlı P mitrale ve sol ventrikül hipertrofisi bulguları tespit edilir. %30
atrial fibrilasyon görülür.
Ekokardiografi:
Mitral kapakçıkların kalınlaşması ve kalsifikasyonu, septum hareketleri ve kalp
boşluklarının hacmi tesbit edilir.
Kalp Kateterizasyonu :
Mitral darlığının aksine sol atrium ve sol ventrikül diastoI sonu basınçları eşit
bulunur. SistoIde sol atriuma kaçan kan miktarı kantitatif olarak ölçülür.
Atrial insizyonlar
Klasik sol atrial giriş interatrial olukdandır. Buradan sağ pulmoner venlerin
hemen önünde sol ventrikule giriş sağlanmış olur. Bu girişte mitral valve alt ve
derinde kalır, ekartmanda biraz zorlanılır, özellikle büyük atriumlarda bu zorluk vardır,
küçük atriumlarda ise rnanüplasyon zorluğu vardır. İnteratrial oluktaki yağ
dokusundan girilerek ,diseksiyonu künt diseksiyon ile interatrial mesafenin 6 mm
derinlerine kadar ilerletmek mümkündür.Bu seviyelerden yapılan ensizyon ile mitral
valve daha yakın ve daha geniş varış sağlanmış olunur. Oblik transeptal (transatrial)
sol atriotomide varış doğrudan MV üzerine olur.Mükemmel bir görüş sahası sağlar,
ensizyon ,sağ süperior venden sağ atrium boyunca oblik olarak yapılır.Transeptal iç
ensizyonlar ise iletim yollarını zedelememek için fossa ovalıs limbusuna kaudal
yapılmamalıdır, fossa ovalıs limbusuna kaudal yapılan ensizyonlarda koroner sinus
ve iletim sistemini zedeleme tehlikesi vardır. Bilateral transeptal giriş 1966 da Dubost
tarafından kullanılmıştır.Bu giriş:
1) Perikardial yapışıklıkların tam açılamadığı mitral redo operasyonunda
2) Akut ve subakut mıtral yetmezlikliklerindeki küçük atriumlarda tercih edilir. Bu
teknikle sağ atriuma oblik girilir.Fossa ovalis perpendikuler açılır ve septal ensizyon
sağ üst pulmoner vene uzatılır, septal ensizyonun 2. kolu ise transvers olarak koroner
sinüsün 2 cm arkasına kadar uzatılır. Septal superior varış, bu teknik kardiektomi
yapılan transplantlar içinde kullanılır. Septal superior varış ;
1) Küçük sol atriumlarda
2) Kesif yapışıklık geçirmiş perikarditli myokardlılarda
3) Sert aortik protezli redo operasyona alınacaklarda
4) Kalp ve toraksta, beraber konjenital anomalileri olanlar
5) Atrial kalsifikasyonlular
6) Geniş organize trombüslülerde tercih edilir.Atrial ensizyon sağ appendiksi
kavrayacak şekilde olmalıdır, ensizyon üstte sol atrium üst cidarında yukarı doğru,
altta ise atrial septum boyunca foramen ovaleye doğru uzatılır ve böylece sol atrium
ve MV üstüne düşülür. Bu tekniklerde vena kavalann kanulasyonu vena kavaların
üzerinden yapılırsa ensizyonda rahat hareket edilir
Uzatılmış transeptal (atriotomi) yaklaşım,redooperasyonlarda ,sağ kalp
triküsbid
valv
operasyonları
ile
birlikte
sol
kalp
MVR
operasyonlarında
kullanılabilinir.Ensizyon sol appendiksin iç tarafından vertikal olarak yapılır ve sağ
atriuma girilir, sağ atriumun septumu aynı şekilde foramen ovaleden vertikal açılarak
sol atriuma düşülür. Biatrial inferior transeptal yaklaşımda, ensizyon interatrial
suIkustan yapılan standart ensizyon gibidir, bu ensizyon distalde sağ atrium
üstünden VCI ağzına yakın yukarı doğru uzatılır, içeriden de septum ensizyonu
koroner sinüs ağzına doğru uzatılır.
MV operasyonlarında genelde 3 çeşit atrial insizyon kullanılmış olmaktadır.
Bunlar sağ lateral, superior- septal ve transeptal girişimlerdir.Bu ensizyonlar içinde
MV üstüne en iyi görüntüyü veren sup-septal giriştir. Reoperasyonlarda ,küçük
atriumlarda ,göğsü derin olanlarda bu ensizyon tercih edilmektedir. Bu tür girişte aşırı
ekartmana bağlı brakial pleksus yaralanması ,postoperatuar ağrı ve enfeksiyon
tehlikesi daha azdır , minimal retraksiyonla operasyon gerçekleştirilir.
MV Onarımları
MV de fonksiyonel yetmezlik yapan, hastalıklar romatizma ,dejeneratif
bozulma sebepleri olan Barlow hastalığı, fibroelastik yetmezlik, marfan hastalığı,
bakteriel endokarditis ve myokart iskemisidir.Bu hastalıkların meydana getirdiği
fonksiyonel yetmezlikler 3 tiptir. TİP1)Leflet hareketleri normaldir.
TİP2)Artan
leflet
hareketi ve leflet prolapsusu vardır.TİP3)Kısıtlı leflet hareketleri vardır.
MV in fonksiyonel onarımında esas, lefletlerin onarımı ile birlikte anuler protez
ring ile anülüsü normal büyüklüğüne indirgeyip onarılan valvelerin yüz yüze çakışıp
kapanmalarını sağlamaktır.
Protez Ring Anüloplasti
Valve rekontrüksiyonlarının esas aşamalarından biri ring anüloplastilerdir
Anüloplastiler bütün valve rekontrüksüyonlarında büyük destek sağlar ,orifis alanını
düzeltmek için valve aparatusun kesin ölçümü gerekir ,protez halka ring orifisin
büyüklüğünden başka şeklini de düzeltir , böylece stenoz , leflet plikasyonu ve
bundan oluşan fonksiyon bozukluğundan kaçınılmış olunur.Ring seçimi anterior
lefletin yüzeyini ölçen obturatorlar ile yapılır, Bundan sonra ring halka protezin
yerleştirilmesine geçilir.2-0 tevdek veya poliester dikişler leflet- anullus birleşme
yerinin 1-2 mm dışından olarak fibröz anulustan ve aynı hizadaki ringden
geçirilir.Dikişlere önce ringin anterior letlete ait kısmından başlanır, sonrada posterior
leflet anulusunun ringin posterior kısmına uyum sağlayacak şekilde karşılıklı gelmesi
için dikişler bu kısımda anulustan geniş, protez ringden dar alınarak tamamlanır,
suturlar çekilerek ring anulusa oturtulur.
Mitral Leflet Prolapsus Onarımı
Prolapsusda, lefletin kordası kopan veya uzayan kısmı eşkenar dörtgen
şeklinde kesilir ve o kısma 5-0 prolen sütür ile plikasyon yapılır, ilerki anuler
dilatasyondan kaçınmak için protez ring yerleştirilir. Diğer bir teknikte ise kordası
kopan bölgeye sadece plikasyon yapılır. Kordası kopan lefletin ucu bitişikteki
sekonder kordalara dikilerek kapanmadaki prolaps durumu ortadan kaldırılmış
olunur.
Kopan korda yerine aynı hizadaki mural leflet kordası proksimaldeki leflet
parçası ile birlikte çıkartılıp anterior leflet kısmına 5-0 prolenle dikilir. Ön leflet e nakil
edilen kordanın rahat hareket etmesi için tutunduğu papiller adele mobilize
edilir.Anterior lefletin korda uzunluğuna bağlı mitral leflette yetmezlik yapma olasılığı
%40 civarındadır, bunun kısaltılması için papiller adele yarılıp içine 5-0 , 2 adet dikiş
ile çekilerek gömülür. Anterior leflet prolapsından kopan korda bölgesinde lefletten
bir band çıkartılıp döndürülerek ait olduğu papillaya dikilir. Anterior leflet
prolapsusunda kopan korda yerine 3-0 PTFE dikişle papilla ile prolabe olan leflet
arasına suni korda yapılır.
Anterior mitral valve prolapsusunda triküsbid anterior veya posterior lefletden
papiller adelesi ve kordaları ile birlikte çıkarılan valve parçasının anterior lefletin
prolabe kısmına 5-0 prolen dikişle naklide yapılmıştır. Deneysel olarak dacron plejit
ile takviyeli PTFE sütürlerle kopan korda yerine kalp dışından matres dikiş ile takviye
üstünde de çalışmalar vardır. Lefletlerin septal komponentleri kordaları ile birlikte
tamamen hasara uğramış ise lefletler karşılıklı tespit edilir ve posteromedial
kommisüre bir destek dikiş ile anüloplasti yapılır. Şayet lefletlerin septal
komponentlerinin kordaları harap olmuş fakat dikiş atılacak yeterli leflet parçaları
kalmış ise posterior mitral lefletin santral kısmı dörtgen şeklinde çıkarılarak prolapslı
leflet küçültülür ve lefletlerin septal segmentleri arkadaki öndekinin üstüne gelecek
şekilde bindirilip çift sıra dikilir.
Mitral anterior lefletin septal kısmının korda kopmaları ile birlikte olduğu
yetmezlik durumlarında ensizyonla anterior kapağın ön kısmı çıkartılır, çıkartılan ara
parça yerine anterior ve posterior lefletlerdeki uçlar karşılıklı getirilerek dikilir ve iç
kommisürde anulus takviyesi yapılır. Parsial anüler plikasyonlar ile mitral valvede de
küçültmeler yapılıp regürjitasyon önlenebilmektedir.
Mitral valve dokusunun genişletilmesi
Perikard dokusu tercih edilir, olguların %80 de valve yetmezliği kaybolur veya
çok azalır. Valve dokusunun büzülmesine bağlı yetersizliğinde etyolojik faktörler: 1)
romatizma(%65),
2)bakteriel
endokardit(%
17),3)konjenital(%8),4)ventriküler
fibrozis(%45),5)travma(% 1,5) dir.
Valve dokusunun arttırılması yetmezlikli hastalarda iyi netice verir, teknik
olarak;
aralık olan leflet serbest kenarları matres sütürlerle asılarak kapatılır,daralma o
leflette gerilmenin olduğu bölgeye yarım ay şeklinde ensizyon yapılarak leflet serbest
kenarlarının karşılıklı rahat kapatılması sağlanır. Ön veya arka lefletdeki aralık kısım
patch ile ve 5-0 prolenle dikilerek kapatılır. Bu uygulamanın uzun süreli neticeleri 5 yıl
%90,10 yıl %69 olarak bildirilmiştir.
Kısıtlı leflet hareketlerinin düzeltilmesi . Leflet hareketlerini kısan patolojik
durumlar: 1) Komisural yapışma 2) Leflet kalınlaşma 3) Kordal kalınlaşma 4) Kordal
yapışmalardır. Komisürotomi:komisür genelde leflet dokusuna değişik kontrastı veya
çukur izi ile belli olur,bazen bu işaretler bulunmayabilir o zaman komisüre konan
nerve-hook ile komisür aksi tarafa çekilir ve komisür bölgesinde anterior ve posterior
lefletler ile kordaların birleştiği yerde bir çöküklük ortaya çıkar bu hat boyunca
anulüse
3mm
kalana
kadar
komisürotomi
yapılarak
medialde
lefletler
serbestleştirilir,komisürotomi ile 2.2cm lik bir orifis açıklığı yeterlidir.
Kordal kalınlaşması, lefletin kaidesini ventriküler duvara bağlayan basal
kordanın kalınlaşması ve yapışmasıdır. Bu korda kesilerek mural leflet mobilize edilir
bazı durumlarda 10 adete yakın korda kesildiği olabilir geriye birkaç marginal korda
kalır.
Marginal korda, fenestrasyonu,kordal yapışmalarda yapılır.Yapışan kısımdan
kama şeklinde parça çıkartılır ve papillada kısmi ayırma yapılır. Ameliyat sırasında
veya bittikten sonra özafagus 2-D-E Doppler kardiografi. ile çalışan kalpte
regürjiasyon
kontrolü yapılır. İntraoperatif olarak valve yeterliliğini kontrol etmek için şu kontrol
tekniği uygulanır: Kardiopleji Y setinde; birinci kol kardiopleji vermek için aort root
kanülüne, ikinci kol ise yine transluminal olarak aoftadan aort valvar bölge altına ve
oradan ventrikül içine indirilen foley sondasına gider, kontrolde foIey sondası
şişirildikten sonra kardiopleji basınçlı olarak ventriküI içine verilerek MV yeterlilik ve
kaçak kontrolü yapılır sonra foley sondası söndürülüp verilen sıvı foley sondanın
kanalından dışarı alınır.
MV Replasmanları
Önce mitral ön lefleti , anülüsten 2mm mesafede kesilerek ayrılır sonra ön
leflet kordaları papiller adeleden kesilerek çıkartılır aynı işlem posterior leflet içinde
yapılır.Posterior leflette kesip çıkarma ,basal sekonder kordalar ventrikül serbest
duvarının korunması için yerinde bırakılacak şekilde yapılabilinir. Sonra MV anülüsü
kalibre edilerek uygun valve protez seçimi yapılır. İnterupted sütürler ya matres şekli
olarak veya tek tek atılarak yerleştirilir,dikiş sayısı 12-16 dır.ventrikül anulus birleşme
yerinden, arkada ise anulusden anulus-atrium birleşme yerinden geçilir, anulus dış
arka bölümündeki dikişleri dikkatli atmak gerekir çünkü buradaki interatrial oluktan
sirkümfleks arter geçer ,kapak yerine oturtulur ve önce arka dış kadran dikişleri
düğümlenerek valvar replasman bitirilir.
Devamlı sütür tekniğinde, sütüre posterior anülüsün orta kısmından başlanır
ve sütürün 2 ucu halka boyunca ilerletilerek öne doğru gerilir ve 2 uç birleştikleri
yerde düğümlenir. MVR de büyük bir problem de kalsifikasyonların varlığıdır bu
kalsifikasyonlar kapakların kalınlaşmış fibrotik yüzlerinde olduğu gibi komisürlerde,
kordalarda, leflet tabanlarında anuluse yakın ve anuluste olabilirler
hatta atrium
duvarına doğru yayılabilirler.
MV kalsifikasyonlarında cerrahi
MV anulus kalsifikasyonlan MVR uygulamalarında teknik olarak büyük zorluk
çıkaran patolojik gelişmelerdir. Anulus kalsifikasyonlarının arkada olanları atrium a
ve ventrikül serbest duvarına doğru yayılabilirler. Arka leflet anulus kalsifikasyonları
ön lefletdeki kalsifikasyonlarından daha kesif ve yaygındır. Bu yayılımlar MVR
esnası ve sonrasında kardiak rüptür sebebi olabilirler Yaygın kalsifikasyonlarda
özellikle mural leflet kordalarının ve papiller adelenin kaldırılması MVR sonrası
ventrikül fonksiyonunu etkiler rüptür sebebi olabilir.
Bu gibi durumlarda leflet dokusu ve subvalvar apparatusun bırakılması faydalı
olur ve rüptür tehlikesi azalır. Teknik;önce anulusdaki kalsifiye fibröz valve halkanın,
atrium kenarı çepe çevre kesilir sonra mitral posterior leflet bu halkadan çepe çevre
kesilerek ayrılır böylece bütünüyle ortaya çıkan kalsifiye anülüs blok halinde çıkartılır.
Anülüsün kireçten soyunmasından sonra anulus bölgesinde üstte atrium altta
ventrikül cidarı ile çevreli A.V. yağ noktasının görülmesi, koroner sirkümfleks ve arter
ve veninin diseksiyon esnasında yaralanmasını önleyecek bir göstergedir. MV de
kalsiyumun birikme olayını yaygınlığına göre anulusu yeniden onarırken iki farklı
teknik uygulanır. 1 nci teknikte anulusun dekalsifikasyonu yapıldıktan sonra anulusun
atrial ve ventriküler kenarlarından geçirilen 2-0 sütürler ile ventrikül kenarı atrial kenar
üstüne gelecek şekilde kapaklanarak dekalsifiye bölge çepeçevre kapatılır. Dikişler
ventriküler kenarda ventrikülün 1/3 kalınlığınca ve fibröz dokudan genişçe alınır.
Miyokardiuma
baskı yapıp iskemi yapmaması içinde pilejitsiz teflon dikişler kullanılır. Dikişle
kapatma tekniğinde ise sirkumfleks arter ve ven dikiş hattının A-V birleşme yerinin
dışına atılmış olur. Papila kalsifikasyonları varsa, genelde tutulum, basal ve kalsifiye
papilalara bağlı intermediet kordalardada olur. Marginal kordalar ve onların başları
tutulmamıştır. Bu marginal kordalar ile onların papiller adale başları elverişli durumda
ve sağlam oldukları zaman kalsifiye ve kordalar kesilip diğer sağlam korda ve papila
başları ise transfer edilirler. Fakat papilar adalelerin kalsifikasyonunda genelde MVR
gerekebilir. Kalsifiye mitral valv anülüslerde debridman ve onarım tekniği oldukça
tehlikeli olabilir. Bu durumlarda kalsifiye arka anülüsda dekalsifikasyona gitmeden
MVR yapılmasıda gündeme getirilmiştir. Bu teknikde kalsifiye arka anuluse
dokunulmaz buradan sütürde geçirilmez. Şayet, lefletler kalınlaşmakla birlikte
kalsifiye değilse subvalvar oparatus da korunarak MVR yapılır.
Operasyonda protez-valvin plegitli 2-0 ring tesbit sütürleri kalsifiye arka
anulusden geçirilmez, bunun yerine arka lefletdeki plikasyon hattından geçirilir.
Anulus ön kısmında ise anulusden ve plegitsiz olarak alınır. Diğer işlemler tipik MVR
dekilerin aynıdır. Bu teknikde korunan valv ve kordaların protez valv çalışmasını
engellememesi için ST jude Medikal bileflet protezler gibi low profil protezler seçilir.
MVR de valv ve subvalvar aparatusun korunması
Bu korunma atrio-ventriküler miyokard fonksiyonunda önemlidir. MVR nın sol
ventrikül fonksiyonunda zararlı etkisi kısmen normal mitral halkasının sert bir protez
dolayısıyla fikse oluşu, kısmende mitral halka ile sol ventrikül duvarı arasındaki
kordalar ve papilaların fonksiyonunu kaybetmesine bağlıdır. Sistolde mitral halka,
bulbo ve sinosprial adalelerin kasılması ile kasılır. Sert protez ise bu kasılmayı
önleyecektir. Subvalvar aparatus ise sistolde cidar tansiyonunu, diastolde ise
distansiyonunu ayarlar. MVR de protez (fonksiyonu kaybolan mitral leftletlerin yerini
alırken korunan subvalvar aparatus da sistol ve diastolde miyokard fonksiyonuna
eskisi gibi yardımcı olmaya devam edecektir. Bunu yaparken posterior lefleti bilhassa
mikzomatözz vakalarda plikasyon dikişi ile aşırı daraltmamak gerekir. Aksi halde
papila ruptürüne neden olunur.
Teknikte: ön mitral kapak kesilip çıkarılır ve kesilen kenarlar plejitli sütürle
anterior anülüse alttan asılır. Bundan sonra sütür uçları protez ringinden geçirilir. Bu
teknik anterior leflet korda kopuklarında, romatizmal ve iskemik kalp hastalıklarında
da kullanılır. Posterior leflet bölgesinde ise leflet ve kordalara dokunulmaz olduğu
gibi bırakılır. Protezin oturtulduğu durumlarda ise posterior leflet tarafında plejitler
ventrikül tarafında kalacak şekilde, dikişler posterior anulus ve protez ringinden
geçirilir.
Posterior leflet bol kalıyorsa plejitler atrium da kalacak şekilde, dikişler nativ
anülüsden ventriküle oradan posterior lefletden geçirilip yukarıya ondan sonrada
protezin anulusünden alttan yukarı geçirilir ve protez anulsu üstünde düğümlenir.
Böylece posterior leflet kısaltılmış olunur. MVR de subvalvar aparatusun korunması
üstüne yapılan çalışmalarda, korda ve papilaların kesilmesinin LVEF’ i azalttığı ve
mitral geri akımın ortadan kalkmasıyla afterlodu arttırdığı gözlenmiştir. Papiller
adaleler ventriküler kontraksiyonunda mitral halkayı apekse doğru çekip uzun
eksenini kısalttığı gibi, ventrikülün elipsoid şeklini de küçülterek LVEF' e yardımcı
olur.
Lefletlerin korunma tekniğinde ön yaprak halkasına yakın kesilip ayrılır.
Ortasından üçgen şeklinde bir parça çıkarılır. Ön yaprağın kalan kısımları ikiye
katlanarak komisürler bölgesinde plejitli sütürler ile mitral halkaya tespit edilir. Arka
leflet ise ortasından ikiye ayrılır. Bundan sonra bileflet valv bilinen teknikle mitral
anuluse oturtulur. Bu gibi teknikler ile korunan anterior leflet kordaları LVOTO
yapabildiği protez valvın hareketleri güçleştirdiği ve yerleştirilecek protez valvın daha
küçük çapda olmasına sebep olduğu için bu sakıncaları önlemek üzere;
1. Ön leflet anterior ve posterior iki segmana ayrılır.Anterior segman kordaları
antero-Iateral, posterior segman kordaları, postero-medial papilalara taksim edilmiş
olur.LVOTO’ u olmaz.
2. Posterior leflet de bu sebeple ortadan ikiye ayrılır.
3. Tercihli olarak alçak profilli St jude-Medical tip protezler kullanılır.
Zamanla, bırakılan kordalar kalınlaşıp sertleşebilir ve protezin hareketlerine
mani olabilir alçak profilli protezler ile bu olumsuzluk ortadan kaldırılmış olur. Ayrıca
antero-bazal, antero-Iateral, apikal diafragmatik postero-bazal duvar hareketlerinde
ameliyat sonrası devrede ameliyat öncesi devreye göre belirgin düzelmeler
kaydedilmiştir. Kordaların korunmasına sol ventrikül fonksiyonuna etkisinden başka
ventriküler yırtılmaya karşı koruyucu etkiside vardır.
MVR de homogreft uygulaması
MVR de ilk homogreft girişimi 1954 yılında köpeklerde yapılmıştır.Sonraki
klinik tecrübeler ise başarısız olmuştur. Buna karşı aortik homogreft uygulamaları
başarı ile yapılmıştır. Mitralde implante edilen papiller adalelerin sol ventikül
sistolik basıncına dayanamayıp nekroze olup,
uzunluklarıyla
greft
uygulamalarındaki
çevresinin
problemleri
iyi
ayrılması, greftin korda,
ayarlanamaması MVR
oluşturmakta
idi.Bu
deki
homogreft
olumsuzlukları
ortadan
kaldırmak için alıcının tüm mitral aparatusunu yerinde bırakarak cryopreservel
mitral homogreftin transvalvuler implantasyon tekniği geliştiriIdi. Bu teknikte ondan
sonra her iki trigon noktasına ve alıcının posterior leflet ortasına olmak üzere
referans sütürleri yerleştirilip greft anulusu alıcının analusuna oturtulup tespit edilir.
3-0 prolen çevre sütürü ilede anulusler karşılıklı dikilir, kordalı papilalar korunan
alıcının papilalarına 3-0 plejitli sütürlerle dikilir.
Yukandaki teknikteki güçlükleri aşmak için homogreft uygulamasında esas
alınan
ölçü
komisürler
arası
mesafeden
çok
trigonlar
arası
mesafenin
belirlenmesidir.Korda uzun ölçümünde ise alıcının kordası esas alınmalıdır. .
Homogreft replasman tekniğinde hasta olan valv dokusu papiller adaleleri korunarak
kordaları ile birlikte kaldırılır. Önce homogreftin papillası alıcının papillasında yan
yana ve biraz daha aşağısında olmak üzere dikilir. Böylece homogreft papillası
alıcının ventikül duvarı ile papillasının arasına yerleştirilmiş olur. Dikişler 2 sıra konur,
birinci sıra dikiş papillanın kaidesinde olup matres sütürdür. İkinci sıra sütür greftin
kenarına yerleştirilir. Böylece apeks alıcının papillalarına tamamen bağlanır. Sütürler
kordaların fonksiyonunu bozmayacak şekilde oturtulmalıdır. Kordaların çıktış
hizasındaki matreks dikişler vertikal atılmalıdır. Düğümler alıcının papillalarında
olmalı ve plejit kullanılmamalıdır. Papillların tesbitinden sonra leflet dokusu alıcının
analusuna 5-0 prolen dikiş ile çepeçevre tesbit edilir.
Kr. Atrial fibrilasyonda cerrahi tedavi
AF tromboembolizm komplikasyon ile beraber olabilir. MV operasyonları
sonrasında genellikle AF kısa bir süre sonra yeniden ortaya çıkar ve bu nedenle MV
operasyonları
sonrasında
antikoagülan
tedavi
gerektirir.
AF
tedavisini
AV
operasyonlarından ayrı düşünmemeli ve birlikte yapılmalıdır. MV hastalıklarında
AF'nin ortaya çıkmasının nedeni olan faktörler ileri yaş, kardiomagali, büyük atrium,
romatizma inflamasyonu ve doku fibrozudur.
Deneysel
olarak
sol
atrium
arka
duvarının cryoablation AF siklusunu her iki atriumdada uzattığı gibi sinüs ritmine
dönüştede % 82 başarı sağlar.
Teknik:Sol vertikal atriotomi ile girilir. İnsizyon sol pulmoner venIerin arkasına
kadar uzatılır. Sol atrial appendiks kesilir. Sol atrium arka duvarında sol üst ve alt
pulmoner venler arasındaki insizyonlar üstüne ve sol atrial insizyon kenarından mitral
valv analusuna kadar ve sol alt atrial insizyon kenarından mitral valv arka analus
ortasına kadar cryoablation gibi uygulanır.
MV Ameliyat Komplikasyonları
Endokardit sıklığı % 1-%0.1 arasında değişir. Aritmilaer en büyük ölüm
sebeplerindendir. Sol atrial fibrilasyon,mitral regurjitasyon düzelse bile devam edebilir
ve ani ölüm sebebi olurlar. Tromboembolizm mekanik kapaklarda daha sık rastlanır.
Protezin fonksiyon bozukluğu biolojik protezlerde kalsifikasyon yırtılma neticesi
oluşur. Bu protezlerde 5 yıllık kalabilirlik %95, 10 yıllık %80, 15 yıllık %50’dır. Geç
oluşan kalp yetmezliğinin 4 sebebi vardır;
1 ) Paravalvüler kaçak,
2) Protezin bozulması,
3) Buna ek olarak başka bir kalp hastalığı,
4) LV yetmezlik,
Romatizma kalp kapak hastalıklarında bazı olgularda endotelin artmaktadır.
Bu artış CPB esnasında oluşan renal disfonksiyonun sebebi olarak gösterilmiştir. Sol
atrial basınç ve total bilirubinin yüksek olduğu mitral hastalığı dahil diğer kalp
hastalıklarında da ameliyat sonrası hiperbilirubinemi gelişebilir. Ameliyat sonrası
mediastinal tüplerin uzun zaman kalması hem tüpten akıntıyı arttırır hem de
enfeksiyon olasılığını çoğaltır. Bu gibi göğüs tüpü komplikasyonlarını önlemek için
normal seyir gösteren ameliyat sonrası ilk 24 saat içinde tüpü almadan önceki 4
saatlik drenaj 50 ml veya daha az ise göğüs tüpü çekilmelidir.
MV Operasyon Neticeleri
Açık komisürotomide mortalite % 1, MVR veya rekonstrüksiyon sonrası erken
mortalite ise %7 civarındadır. Bu ölümler aritmi, organ yetmezliği, renal yetmezlik,
GİS kanama veya enfeksiyon ile sonlanan düşük debili kalp sendromundan
kaynaklanır. M. Stenoz ameliyat neticeleri M.yetmezlik ameliyat neticelerinden daha
iyidir. MS de operatuvar mortalite 80 yaş altında %1.6 dır. MY de ise 60 yaş
altındakilerde mortalite %4.7 dir. MVR de postoperatuvar 12 yıllık total mortalite %
18.5 dir. İskemik kalp hastalığına bağlı MY regurjitasyonlularda MVR sonrası erken
mortalite % 32 dir. Açık komisürotomide, ameliyat sonrası 5 yıllık yaşam % 87 dir.
Romatizmalılarda kommisürotomi sonrası 10 veya 20 sene içinde mitral hastalık
tekrarlamaktadır. MVR sonrası 5 yıllık yaşam mekanik kapaklarda % 94 tür. Mekanik
protezlerde yapısal bozulma nispeten düşüktür. Bjork Shiley ‘de 22 yıl, Medthronic
Hall valvlerde 7,5 yıl, ST Jude Medikal valv de 5-7 yıldır. Bilyalı kapaklarda 5 yıllık
yaşam % 73, 10 yıllık %54,15 yıllık %36 bulunmuştur.
Bioprotezler domuz kapağı (Hancock-porcine) ve sığır perikardından (lonescuShiley)dir. Bioprotezlerde kalıcılık mekanik olanlara göre sınırlıdır. Bu protezlerde
bozulma kollagen birikmesi protezin ayrılması ve kalsifikasyon ile ilgilidir. Protezlerin
kalıcılığı 5-15 yıl arasında değişebilir.
Kapalı Mitral Komissürotomi
Bütün hastalarda sol antero-Iateral meme altından geçen bir insizyonla 4.ncü
veya 5.nci interkostal aralıktan torakotomi yapılır. Atrial apendiks incelenir. Organize
pıhtı ihtiva eden apendiks kauçuk gibidir ve nispeten serttir. Pıhtı olmadığına karar
verildikten sonra apendiksin kaidesine 2-0 Ti-cron 'la kese ağzı dikişi konur ve
gerektiğinde kanamayı kontrol altına alabilmek için bu dikişin serbest uçlarına turnike
geçirilir. Apendikse satinsky klempi yerleştirildikten sonra transvers insizyonla
apendiks açılır. Klemp kaldırılırken hasta bir miktar kanatılır, böylece pıhtı varsa kan
jeti ile temizlenir. Sağ işaret parmağı artriuma sokulur. Mitral kapak iyice incelenir.
Darlığın derecesi, yetmezlik ve kalsifikasyon olup olmadığı araştırılır. Komisürotomi
her iki komissüre parmakla bastırılarak yapılır.
Komissürler açılır ve her
manüplasyondan sonra yetmezlik olup olmadığı araştırılır. Parmakla açılamayan
vakalarda sol ventikül apeksine teflon takviyeli dikiş konulduktan sonra buradan
sokulan Tubbs veya Gerbode dilatatörü ile komissürotomi yapılır. Dilatatörle yapılan
komissürotomide yetmezlik oluşturma oranı parmakla yapılanlara oranla daha
fazladır. Hastalığın ağırlığına bakılarak kapak 3,5-4,5 cm ye kadar açılır.
Açık Mitral Komissürotomi
Yaklaşım median sternotomi iledir. CPB ye geçildikten sonra aorta klemplenir
ve interatrial groove’un posterior kısmına yapılan bir insizyonla sol atrium açılır.
Atrium kavitesi özellikle pıhtı yönünden atrial apendiks incelenir. Bazı cerrahlar
ameliyat sonrası pıhtı oluşmasının azalacağı düşüncesiyle sol atrial apendiksi devre
dışı bırakmak için apendiksi ya dıştan bağlarlar veya atrium içinden dikerek
kapatırlar. Bu yapılırken circumfleks arteri ve atrioventiküler groove’ u zedelememek
için derin dikişler alınmamalıdır.
Mitral kapağı iyice hakim olmak için her iki leflete atravmatik askı dikişi
yerleştirilir veya Allis klempleri ile lefletler hafifçe tutulur, horizontal istikamete çekilir.
Horizontal traksiyon lefletleri komissürden uzaklaştırır böylece füzyon noktaları açık
bir biçimde ortaya çıkar. Füzyona uğramış komissür palpasyonla lefletin diğer
kısımlarına nazaran sert olarak kesilir. Daha sonra kordaların arasına yapışık
komissürün altına bir right-angle klempi yerleştirilir ve klemp hafifçe açılır. Komissüre
yapılacak her 23 mm’ lik insizyondan sonra komissürün kenarında korda
bulunmadığından emin olmak için klemp çıkarılıp yeniden yerleştirilir böylece yanlış
bir bölgenin veya kordanın kesilmesi önlenir.
Anulus 1-2 mm, mesafeye kadar açılabilir. Komissürotomi tamamlandıktan
sonra lefletlerin mobil olup olmadığı araştırılır. Korda füzyonu
sonucu
hareketleri
kısıtlanmış lefletler kısalmış kordanın altında papiller adaIeye yapılan bir insizyonla
serbestleştirilir. By-pass’ a son verildikten sonra sol atrial dikiş hattında sokuIan
parmakla mitral yetmezlik olup olmadığı araştırılır bu esnada sistemik basınçın en az
90 mm Hg. Olması gerekir.