Düşük Malign Potansiyelli Over Tümörleri - TJOD

Düşük Malign Potansiyelli
Over Tümörleri
Dr. Levent Akman
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Mart-2016
Giriş

1929 Taylor: ‘semi malignant’ veya ‘borderline’

1973 WHO: ‘düşük malign potansiyelli over tümörleri’

2003 WHO : ‘borderline tümörler/neoplasm’
 Stromal
invazyon olmaksızın atipik epitel proliferasyonu
Patogenez


BRCA-1 ve 2 mutasyonu olan kadınlarda profilaktik amaçla yapılan
salpingoooferektomi materyallerinin incelenmesinde

Bu mutasyona sahip kadınlarda gelişen karsinomların çoğu Yüksek
Dereceli Seröz Karsinom

BRCA-1 mutasyonu taşıyan kadınların tubalarında %5-10 ‘‘Seröz
Tubal İntraepitelyal Karsinom’’ (STIC)

Bunların %80’i fibrial uç yerleşimli
Yüksek Dereceli Seröz Karsinomlarda %50-70 de STIC
Patogenez

Yüksek Dereceli Seröz Karsinomlarda ve STIC lerde benzer P53
mutasyonu

Seröz karsinomlar ve tuba epitelinde bulunan sekretuar hücrelerin
benzer immunfenotipe sahip olması ( Müllerian Epitel olması )

Over yüzey epitelinin mezotel hücre özelliklerinde olması ( Müllerian
epitel olmaması)

Tüm bu bulgular over seröz tümörlerinin tuba fimbriasından köken
aldığı hipotezini desteklemekte
Patogenez
Patogenez
Patogenez
İNKLÜZYON KİSTLERİ
SERÖZ KİSTADENOM
SERÖZ BORDERLİNE TÜMÖR
MİKROPAPİLLER TİP SBT
Noninvaziv Düşük Dereceli Seröz Karsinom
DÜŞÜK DERECELİ SERÖZ KARSİNOM

2014 WHO
Seröz BOT

Kistik seröz tümörlerde >%10 BOT yapısı varsa

<%10 ise Seröz kistadenoma-fokal epitelyal proliferasyonlu

P53 negatif
Eski
2014
• Papiller kistik BOT
• Yüzey papilller BOT
• Adenofibromatöz BOT
• Seröz BOT/atipik proliferatif tümör
• SBOT, Mikropapiller tip/non-invaziv,
düşük dereceli seröz karsinoma
2014 WHO

Müsinöz BOT

Endoservikal tip, seromüsinöz tümör olarak sınıflandırılır.

MBOT ile müsinöz invaziv kanser arasında;

MBOT intraepitelial kanser, mikroinvaziv MBOT, mikroinvaziv müsinöz
kanser
Eski
2014
• İntestinal tip
• Endoservikal tip
• Müsinöz BOT/atipik proliferative
müsinöz tümör
Histopatoloji I

Tüm primer over tümörlerinin %15’i

Olguların büyük çoğunluğu seröz (%70) veya müsinöz (%11)

Nadir tipler: endometrioid, berrak hücreli, Brenner

Prognoz iyidir
Histopatoloji II
Müsinöz DMP
Seröz DMP
• Çoğu intestinal tiptir
• DMP tümörlerin çoğunluğudur
• %90 Evre I
• %75 Evre I
• %25 over dışında hastalık olabilir
• %5-25 parafin patolojide invaziv
kansere yükselebilir
• <%10 bilateral (endoservikal alt tipi
%40)
• %25-50 bilateral
• PMP ile ilişkili ise apendiks orijinlidir
ve bu nedenle BOT olarak
nitelendirilemez
• İleri evre rekkürens için yüksek risk
faktörüdür
• %10-15 mikropapiller özelliklere
sahiptir. Rekküren ve invaziv periton
implantları için risk artar
• 5 yıllık sağkalım: %90, Evre I: %98
• 5 yıllık sağkalım: %90, Evre I: %98
Tekrar cerrahi ile rekürren olgularda kür Tekrar cerrahi ile rekürren olgularda kür
sağlanabilir
sağlanabilir
Epidemiyoloji

Genellikle over kanserinden 10 yıl daha önce ortaya çıkar

Hastaların %30 ‘u 40 yaşından küçüktür

Risk faktörleri iyi bilinmemektedir

Infertilte ile risk artar (OR 1.86, %95 CI 1.26-2.74)

Infertilite tedavisi ile risk artışı? (Özellikle SBOT; hormonal düzeyler; tekrarlayan
girişimler)

BRCA mutasyonu: invaziv over kanserlerine göre BOT kadınlar arasında
daha azdır

Postmenopozal HRT: farklı sonuçlar
Patoloji

Benign tümörlerden ayırıcı
tanıda temel unsur: sitoplazmik
ve nükleer atipi

ve stromal invazyonun
olmaması.

Stromal invazyonun apaçık
bulunmayışı borderline over
tümörleri tanısı için temel
tanısal kriterdir
MBOT

Orijini tam olarak
açıklanmamıştır.

Endometrioz ile
beraberliği sıktır.
SB0T Mikroskobi

Hiyararşik dallanma

Kopmuş küçük tomurcuklar

Strafiye/Nonstrafiye kübik/kolumnar
hücreler

Hemen herzaman silyalı

Kabara çivisi/poligonal eosinofilik
sitoplazmalı belirgin nukleol yapısı
içeren hücreler
Mikropapiller SBOT Mikroskobi

Hiyerarşik olmayan dallanma

Mikropapiller/Kribriform
Pattern ( >5 mm)

Uzunluğu genişliğinden ~5 kat
fazla

Stroma çok ince ya da yok

Klasik SBT den daha fazla atipi

Kübik/poligonal, Eosinofilik
sitoplazmalı, N/S oranı yüksek,
Nukleolleri belirgin hücreler

Silya yok
Mikropapiller SBOT
Mikroskobi
Mikropapiller özellik
• Seröz BOT’nin %15 inde
• Hem invaziv periton implantları hem de
rekkürens için artmış risk
• Peritoneal implant ile ilişkili %27 vs %13
• İmplant olmayan veya non-invaziv implant
olanlarda prognoz mikropapiler olmayanlar
ile aynı


İnvaziv implantlar

Omentum invaziv implantların en çok görüldüğü yerdir

Rekkürens risk %30 ve artmış malign dönüşüm riski

5 yıllık sağkalım kötüdür: non-invaziv implanta gör %95 vs %66

İzlem veya epitelyal over kanseri gibi tedavi: hala tartışmalıdır
Non-invaziv implantlar

İmplantlar doku planlarını bozmazlar

Prognostik önemi yoktur

Malign dönüşüm riski sadec %0.7

5 yıl süre ile her 3-6 ay aralıklarla takip ve sonrasında yıllık
SBOT Peritoneal İmplantlar

SBOT de İnvaziv implant saptandı ne yapmamız lazım?

Tümörden Çok Sayıda Yeni Örnek Alınmalı
Muhtemelen Mikropapiller Alanlar
araştırılmalı
Çok sayıda yeni örneğe rağmen Mikropapiller alan yok ?
İnvaziv İmplant Tanınız Doğrumu ?
Tanı

Anamnez

Fizik muayene

Görüntüleme (US, BT, MR, PET)

Tümör belirteçleri

Cerrahi değerlendirme
Semptomlar

Hastaların çoğu asemptomatiktir

Eğer semptom varsa, invaziv kanser hastalarına benzer: abdominal
şişlik, ağrı veya artmış karın çevresi, iştahsızlık, yorgunluk

GI : barsak düzeninde bozulma, bulantı, konstipasyon

GU: İdrar prb

Jinekolojik: vajinal kanama, disparanü
Serum belirteçleri

CA125 artışı: invaziv kansere göre daha azdır ve tanıdan ziyade
takipte faydalıdır

CEA artışı müsinöz tümörlerde %17 hastada görülür

CA19-9 artışı seröz tümörlerde %20-40 görülebilir.
US özellikleri

%50-60 internal papil veya septalı kist

%18 multiple septa

%17 basit kist gibi görülebilir

Seröz BOT %78 internal solid patern veya papiller patern

Müsinöz BOT %40

Bening malign ayrımı iyi ama benign/BOT ayrımı zor
MRI/PET

BOT özellikerlini incelemede MRI en iyi görüntüleme tekniğidir.

Ancak erken evre karsinom gibidir. Ayrımı zor.

BT; ekstrapelvik hastalığın belirlenmesinde

PET?


Metabolik aktivitesi olmadığı için MR ile kombinasyonu ?
Unutulmamalı ki BOT tanısı histolojik olarak konulur.

57 yaş

CA 19-9: 1763

Endometrioid+müsinöz
BOT
• 35 yaş
• CA 125: 223
• SBOT
sbot
s

29 yaş

TM normal

2008 müsinöz kistadenomkistektomi

2015 kistektomi (frozen :
BOT yok)

Patoloji : müsinözintraepitelyal karsinom

1 Ay sonar SOF

41 yaş

CEA :39

CA 19-9:35

MBOT

27 yaş

Ca125:258

Bilateral
SBOT
Cerrahi değerlendirme

Papiller lezyonların gözle görülmesi (karnıbahar şeklinde)

Amaç: Histoloji ile doğrulamak ve mümkünse fertilite/over
fonksiyonun korumak

Frozen inceleme: Parafin sonuç ile %60 korele

Evre I’in %30’u bir üst evre gelebilir

BOT’nin %30 ‘u kansere yükselebilir
Operasyon sırasında değerlendirme

Evreleme malign over tümörleri gibidir

Genç hastalarda konservatif yaklaşım veya tam evreleme tartışmalıdır.

Prognoz iyidir. Evre I ‘de 5 yıllık sağkalım %99

Hastalık tek overde ise USO veya kistektomi her ikiside kabul
edilebilir.
DMP evrelemelimiyiz? Tekrar evreleme
yapmalı mıyız?
EVET
•
•
Evre I seröz tümörlerde %12-47 upstage
(müsinöz hariç)
Frozen incelemede kaçan invaziv kanser
gelenlerde faydalıdır
•
Daha iyi prognostik bilgi verir
•
Cerrahi patolojik evreleme: seröz DMP tümörlerde
en önemli prognostik belirteçtir.
•
İleri evre tümörlerde en önemli prognostik belirteç
invaziv implanttır: %95 vs %66
•
Mikropapiller özellik invaziv implantlarda ve
rekkürenste güçlü belirteçtir.
•
Gizli invazyon alanları ortaya çıkar
HAYIR
•
Sağkalım evreden bağımsız olarak yüksektir
•
Postoperatif tedavi nin rolü belirsizdir.
•
Lenf nodu örneklemesinin düşük
prognostik önemi
•
DMP 4000 den fazla hastanın olduğu 97 çalışmanın
metaanalizinde lenf nodu tutulumu olanlarda 6.5
yıl sağkalım %98 oaranında belirtilmiştir.
Standart cerrahi

Postmenopoazal veya fertilite arzusu yoksa;

Histerektomi+ BSO

Omentektomi

Peritoneal yıkama

Makroskopik şüpheli alanların çıkarılması

Multiple peritoneal bx ?
Lenfadenektomi yapalım mı ?

Lenf nod tutulumu sağkalımı azaltmaz

Lenf nodu çıkarılması sağkalımı arttırmaz

BOT’ta prognostik önemi yoktur.

Bu alanlar rekürrens ve karsinoma ilerleme alanları ile ilişkilidir.

Bu çok nadir olduğundan sistemik lenfadenektomi ile ilişkli morbidite ?
Konservatif cerrahi

Radikal cerrahi ile rekürrens riski %10-20 vs %5

Müsinöz BOTlarda kistektomi önerilmez.(Karsinoma şeklinde rekürrens
riski invaziv implantaları olmayan SBOT ile karşılaştırıldığında 10 yılda
>%13 vs %2

40 yaşın altında çocuk arzusu var; Evre II ve II (periton implantlı);

Non-invazin implantta (benign) KONSERVATİF CERRAHİ YAPILABİLİR.

İNVAZİV İMPLANTTA tam cerrahi tercih edilir.

Konservatif cerrahi uygulanan hastada (kistektomi) fertilite sonrasında
kalan ve karşı overin çıkarılması ?(invaziv implant, mikroinvazyon,
mikropapilller patern olanlarda)

Ya da rekürens beklenip , radikal cerrahi yapılabilir. (sağkalım
Rekürrens sonrası cerrrahi

Nüksler genellikle aynı overde ve sağkalıma etkisi yok
Konservatif
Radikal
•
•
•
•
İnvaziv implant olmayan
<40 yaş
Fertilite arzusu
Sıkı takip olabilecek

Over dışı nükste sitoredüktif cerrahi
•
•
•
•
>40 yaş
Çocuk arzusu yok
Invaziv implantı olan
Takibi zor
Tekrar evreleme yapalım mı?

Yapılan hastalarda bir üst evreye geçiş veya residüel tümör saptansa da
sağkalıma etkisi çok az olduğundan tartışmalıdır.

Şüpheli benign kist veya yanlış frozen sonucu nedeniyle fazla sayıda hasta vardır.

İnsidental basit kistektomi sonrası yakalanmışsa;ileri cerrahiye gerek yoktur.

Tam bir abdominal eksplarasyon

Cerrahi sırasında yayılma olmaması

Lezyon kistin içinde ise

Rekürens olana kadar yakın takip

Karşı overden biyopsi makroskopik normalse ÖNERİLMEZ.

Omentum ve diğer pertion lezyonlarında ilave biyopsiler yapılmalıdır.

Periton yıkaması gönderilmelidir

Apendiks normal gözüküyorsa Apendektomi yapılmamalıdır.

Operasyon öncesinde BOT veya Malignite şüphesi varsa ve hasta
fertilite arzulyorsa infertilite ve repdüktif fonksiyonlar açısından
konsülte edilmelidir
Zor olgular

Bilateral tümör;

Fertilite arzusu varsa USO+diğer overe kistektomi veya bilateral
kistektomi (fark yok)

İleri hastalık,

Evre II ve üzeri hastalıkta TAH+BSO ile beraber tam bir evreleme

Fertilite korunması istenmiyorsa: TAH+BSO ile beraber tam evreleme

LT vs LS;

LS ‘de kist rüptürü ve yetersiz evreleme ? (Ancak sağkalım oranlarında
fark yok )

Tecrübe, Endobag kullanımı, bol batın yıkaması
ADJUVAN KEMOTERAPİ

Çoğu hekim sadece invaziv implantlar tanımlanıyorsa agresif cerrahi
debulking ve KT önermektedir
Rekürrens riski

Konservatif cerrahide: >%30

Kistektomi sonrası aynı over de risk %31

Operasyon sırasında kist rüptürü, çok sayıda BOT odakları ve
kistektomi sonrası sınırda tümör risk faktörleridir.

Rekürrens genel olarak BOT histolojisindedir ve mortalite ile ilişkili
değildir.

Rekürrens olgular genel olarak tam evreleme gerektirir.

İleri evre hastalık: invaziv hastalığa progresyon riski taşır ve
genellikele tam evreleme gerektirir.
Takip

Yüksek derece kanıtlı bir takip stratejisi bulunmamaktadır.

Gelecekteki gebelik: Gebelik sırasında veya IVF tedavisi sırasında
progresyon/rekürrens risk artmaz

HRT: değerlendirme sonrası kabul edilebilir.
Prognoz

İleri evre hastalık rekürrens için en önemli risk faktörüdür.

Malign dönüşüm riski belli değildir.

İnvaziv periton implantları, DNA anöploidi, histolojik alt tip (seröz BOT
mikropapiller )ve /veya mikroinvazyon toplam sağ kalıma etkisi daha
az bellidir.
Sonuç

Histolojik olarak stromal invazyonun olmadığı atipik epitel
proliferayonu içeren heterojen grup lezyonlardır

Hastaların çoğu Evre I dir ve sağkalım iyidir.

Hastaların çoğu asemptomatiktir.

US, MRI
Sonuç

Tanı histolojiye dayanır

Over kanseri gibi evrelenir

TAH+BSO, omentum/periton bx ve yıkamayı içeren tam evreleme
gerekir.

Fertilitenin korunması seçenektir.

KT: İnvaziv implantlı ileri evre hastalarda gerekebilir.

Prognoz iyidir.

İlginiz için teşekkürler