Meniere hastal›¤›nda intratimpanik tedavi: Gentamisin ve

Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg
2006;16(5):193-199
KL N K A L I M A
Meniere hastal›¤›nda intratimpanik tedavi: Gentamisin ve
deksametazonun vertigo kontrolü ve iflitme üzerine etkisi
Intratympanic treatment in Meniere’s disease: the effect of gentamicin and
dexamethasone on vertigo control and hearing
Dr. Babür AKKUZU, Dr. Nuri ÖZG‹RG‹N, Dr. Levent N. ÖZLÜO⁄LU
Ama : Meniere hastal›¤› tedavisinde güncel uygulamalar olan intratimpanik gentamisin ve deksametazon tedavisinin vertigo kontrolü ve iflitme üzerine
olan etkileri araflt›r›ld›.
Hastalar ve Y ntemler: Amerikan Otorinolarengoloji Bafl Boyun Cerrahisi Akademisi’nin 1995 ölçütlerine göre Meniere hastal›¤› tan›s› konan 24 hastaya (11 erkek, 13 kad›n; ort. yafl 46) intratimpanik
gentamisin (40 mg/ml, 0.7 ml), 21 hastaya (8 erkek,
13 kad›n; ort. yafl 50.4) ise intratimpanik deksametazon (4 mg/ml, 0.7 ml) uyguland›. Tedavinin vertigo
ve iflitme semptomlar› üzerine etkisi de¤erlendirildi.
Bulgular: Gentamisin grubunda 22 hastada (%92)
vertigo kontrolü sa¤land›, yaln›zca iki hastada (%8)
iflitmede kötüleflme görüldü. Deksametazon grubunda, 21 hastan›n dokuzunun takipleri tamamland›.
Bunlar›n alt›s›nda (%67) vertigo kontrolü sa¤lan›rken, iflitmesi kötüleflen hasta olmad›, bir hastan›n
(%5) iflitmesinde düzelme görüldü. ‹flitmede düzelme en az 5 dB’lik de¤iflme olarak tan›mland›¤›nda,
bu grupta iflitmede düzelme görülen hasta say›s›
befl (%24) idi.
Sonu : Meniere hastal›¤› tedavisinde intratimpanik
tedaviler, uygulamas› kolay, ucuz ve etkili, ayn› zamanda gelecekte daha genifl uygulama alanlar› ve
daha yüksek baflar› oranlar› beklenen yöntemlerdir.
Objectives: We investigated the effect of intratympanic gentamicin and dexamethasone treatments on
the control of vertigo and hearing loss in patients
with Meniere’s disease.
Patients and Methods: Forty-five patients with a diagnosis of Meniere’s disease according to the 1995 criteria of American Academy of Otorhinolaryngology Head
and Neck Surgery were assigned to receive intratympanic gentamicin (40 mg/ml, 0.7 ml; n=24; 11 males, 13
females; mean age 46 years) or dexamethasone (4
mg/ml, 0.7 ml; n=21; 8 males, 13 females; mean age
50.4 years). The results were evaluated with respect to
changes in vertigo and hearing symptoms.
Results: In the gentamicin group, vertigo symptoms
were controlled in 22 patients (92%), deterioration in
hearing was seen in only two patients (8%). In the dexamethasone group, nine patients had complete followup. Of these, vertigo control was achieved in six
patients (67%), none had worsened hearing, and one
patient (5%) had improved hearing. When improvement in hearing was defined as at least a 5 dB change,
then five patients (24%) benefited from treatment.
Conclusion: Intratympanic treatment modalities in
Meniere’s disease are easy to perform, cheap, and
effective. They are expected to have a more extensive use with higher success rates in the future.
Anahtar Sözcükler: Deksametazon; gentamisin; iflitme/ilaç
etkisi; Meniere hastal›¤›; vertigo.
Key Words: Dexamethasone; gentamicins; hearing/drug
effects; Meniere’s disease; vertigo.
”
Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Kulak Burun Bo¤az Hastal›klar› Anabilim Dal› (Department of Otolaryngology, Medicine Faculty of Baflkent University),
Ankara, Turkey.
”
Dergiye gelifl tarihi - 23 Eylül 2004 (Received - September 23, 2004). Yay›n için kabul tarihi - 8 A¤ustos 2005 (Accepted for publication - August 8, 2005).
”
‹letiflim adresi (Correspondence): Dr. Levent N. Özlüo¤lu. Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Kulak Burun Bo¤az Hastal›klar› Anabilim Dal›, 6. Cad.,
No: 72/2, 06490 Bahçelievler, Ankara. Tel: +90 312 - 223 85 34 Faks (Fax): +90 312 - 215 75 97 e-posta (e-mail): [email protected]
193
Meniere hastal›¤›nda intratimpanik tedavi: Gentamisin ve deksametazonun vertigo kontrolü ve iflitme üzerine etkisi
‹ntratimpanik tedaviler, son y›llarda özellikle
Meniere hastal›¤› olmak üzere çeflitli nörotolojik
problemlerde giderek artan kullan›m alan› bulmaktad›r.
dendir. ‹ntratimpanik steroid uygulamas›, Meniere
hastal›¤›nda endolenfatik kesenin hastal›k sürecinde
immünolojik olarak aktif rol oynad›¤› varsay›m›ndan do¤mufltur. ‹ç kulak antijenlerine karfl› sirkülan
immün komplekslerin varl›¤› ve stria vaskulariste
glukokortikoid reseptörleri gösterilmifltir. Kortikosteroidlerin primer etkisinin antienflamatuvar oldu¤u bilinmektedir.
Meniere hastal›¤› rotatuvar bafl dönmesi, iflitme
kayb›, kulak ç›nlamas› ve dolgunluk hissi ile karakterizedir. ‹nsidans› normal nüfusta %1 civar›ndad›r.
Genelde tek tarafl›d›r, ancak %30 oran›nda iki tarafl› olabilir. Hastalar›n ço¤u t›bbi tedaviye iyi yan›t verir. T›bbi tedaviden yararlanamayan hastalar için
son 40 y›lda farkl› tedavi alternatifleri önerilmifltir.
Bunlar aras›nda destrüktif operasyonlar da bulunmaktad›r. Tan›mlanan her bir operasyon farkl› amaca hizmet etmifl ve baflar› oranlar› da %60-98 aras›nda de¤iflmifltir.[1-3]
Bu makalede, Meniere hastal›¤›nda intratimpanik tedavi politikalar›m›z ile 24 olguya ait gentamisin ve 21 olguya ait deksametazon uygulamas› sonuçlar›m›z sunulmaktad›r.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Çal›flmaya, medikal tedaviye yan›t vermeyen ve
dayan›lmaz bafl dönmeleri olan toplam 45 Meniere
hastas› (19 erkek, 26 kad›n; ort. yafl 48 y›l) al›nd›.
Meniere hastal›¤› tan›s› Amerikan Otorinolarengoloji Akademisi (AAO) 1995 tan› ölçütlerine göre konuldu. Bafl dönmesi semptomu a¤›rl›kl› olan hastalar, gentamisin tedavisi grubuna, iflitme azl›¤› daha
belirgin olan hastalar ise deksametazon tedavisi
grubuna al›nd›.
‹ntratimpanik gentamisin ve steroid uygulamalar› bu süreçte zaman zaman gündeme gelmiflse de
özellikle son 10 y›l içerisinde en popüler uygulama
halini alm›flt›r. Cerrahiden yana olan bir çok yazar
bu dönemde intratimpanik tedaviden yana tav›r
koymufllard›r.
‹ntratimpanik gentamisin uygulamas›n›n amac›
endolenf yap›m›n›n azalt›lmas›na yöneliktir. Ayn›
zamanda vestibüler hücrelerin tahribat›n› amaçlar.
Gentamisin selektif vestibülotoksik olarak bilinen
aminoglikozid grubu bir antibiyotiktir. ‹ntratimpanik uyguland›¤›nda endolenf yap›m›ndan sorumlu
tutulan karanl›k hücreleri etkiler. Bunun yan› s›ra
tüylü hücrelerde de do¤rudan toksik etki yapar. ‹ntratimpanik verildi¤inde %80-100 oranlar›nda vertigo kontrolü sa¤lad›¤› belirtilmifltir. Uygulanan toplam doza ba¤›ml› olarak iflitme kayb› oluflturma riski de bulunmaktad›r.
Gentamisin uygulamas›: ‹ntratimpanik gentamisin
tedavisi uygulanan 24 Meniere hastas›n›n (11 erkek,
13 kad›n; ort. yafl 46 y›l), AAO 1995 klasifikasyonuna göre tedavi öncesi fonksiyonel skala de¤erlendirmesi Tablo I’de izlenmektedir.[4] Hastalar›n yak›nma
süreleri bir ay ile 10 y›l aras›nda de¤ifliklik gösteriyordu. Yak›nma süresi bir ay olan bir hastada sorun
Tumarkin krizi biçimindeydi.
‹ntratimpanik uygulama, hasta s›rtüstü pozisyonda, bafl tedavi edilecek kulak yukar›da kalacak
flekilde 45° dönük iken yap›ld›. Enjeksiyon, mikroskop alt›nda, 27 G dental i¤ne ile timpanik zar arka
Günümüzde gentamisinin yan› s›ra deksametazon da intratimpanik olarak uygulanan maddeler-
TABLO I
AAO 1995 KLAS‹F‹KASYONUNA GÖRE TEDAV‹ ÖNCES‹ FONKS‹YONEL SKALA
Gentamisin
Deksametazon
Fonksiyonel skala
Hasta say›s›
Fonksiyonel skala
Hasta say›s›
1
2
3
4
5
Toplam
4
10
5
1
1
21
2
3
4
5
6
Toplam
5
13
3
2
1
24
194
Meniere hastal›¤›nda intratimpanik tedavi: Gentamisin ve deksametazonun vertigo kontrolü ve iflitme üzerine etkisi
TABLO II
GENTAM‹S‹N TEDAV‹S‹ SONRASI VERT‹GO VE ‹fi‹TME SONUÇLARI
Vertigo kontrolü
Say›
Yüzde
Tam kontrol
K›smi kontrol
22
2
92
8
Toplam
24
100
‹flitmede de¤ifliklik
De¤iflmeyen
‹yileflen
Kötüleflen
Toplam
Say›
Yüzde
18
4
2
24
75
17
8
100
alt kadran›ndan, ilaç yuvarlak pencere üzerinde göllenecek flekilde uyguland›. Hasta bu pozisyonda 45
dakika tutuldu. 40 mg/cc gentamisin 0.7 cc miktar›nda 1-8 kez ve 1-10 gün aral›klarla yap›ld›. Uygulama bafllang›çta her gün ve toplam 6-8 kez olacak
flekilde bafllat›ld› ancak hedeflenen sonuca daha az
say›da ve daha uzun aral›klarla (7 ila 10 gün) ulafl›ld›¤›ndan, sonraki olgularda yedi ila on gün aral›kla
ve bir ila üç kez enjeksiyon uyguland›.
tada kendisini dengesizlikle gösteren ve vestibüler
rehabilitasyonla tam düzelen vestibüler ablasyon
bulgular› geliflti.
Deksametazon uygulamas›: ‹ntratimpanik deksametazon tedavisi uygulanan 21 Meniere hastan›n (8
erkek, 13 kad›n; ort. yafl 50.4 y›l) tedavi öncesi fonksiyonel skala de¤erlendirmesi Tablo I’de izlenmektedir.[4] Hastalar›n yak›nma süreleri üç ay ile 15 y›l
aras›nda de¤ifliyordu.
Deksametazon uygulamas›: Sonuçlar, vertigo aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde, alt› hastan›n semptomlar› tam olarak kontrol alt›na al›nd›, üç hastada de¤ifliklik gözlenmedi. On iki hastan›n uzun süreli takipleri yap›lamad› veya henüz sonuçlanmad› (Tablo
III).
‹ntratimpanik deksametazon tedavisi yukar›da
gentamisin için tan›mlanan teknikle yap›ld›. Deksametazon 4 mg/cc, 0.7 cc miktar›nda, 1-10 kez ve 1-7
gün aral›klarla verildi. Hastalar›n büyük bir ço¤unlu¤unda uygulama üç gün arayla tekrarland›.
‹flitme sonuçlar› aç›s›ndan yap›lan de¤erlendirmede, AAO 1995 klasifikasyonuna göre 20 hastada
iflitme de¤erleri de¤ifliklik göstermedi, bir hastada
iyileflme görüldü (Tablo III).[4] Ancak iflitmenin 5
dB’den fazla de¤ifliklik gösterdi¤i koflullar dikkate
al›nd›¤›nda 16 olguda iflitme de¤erlerinin de¤iflmedi¤i befl olguda ise düzeldi¤i gözlendi (Tablo III).
‹flitme sonuçlar› aç›s›ndan yap›lan de¤erlendirmede, AAO 1995 klasifikasyonuna göre 18 hastada
iflitme de¤erleri de¤ifliklik göstermedi, dört hastada
iyileflme, iki hastada kötüleflme saptand› (Tablo II).[4]
‹flitmesi kötüleflen iki hastadan birinde evre 3’ten 4’e
di¤erinde ise evre 2’den 3’e düflüfl saptand›.
BULGULAR
Gentamisin uygulamas›: Sonuçlar, vertigo aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde 22 hastan›n semptomlar›
tam olarak kontrol alt›na al›nd›, 2 hastan›n ise yak›nmalar›nda gerileme olmad› (Tablo II). Bu da %92’lik
tam kontrol baflar›s› anlam›na gelmektedir. On has-
TARTIfiMA
‹ntratimpanik perfüzyon tedavisinin uygulama
alanlar›; vertiginöz iç kulak hastal›klar› (Meniere
hastal›¤›), ani veya dalgal› geliflen sensörinöral iflit-
TABLO III
DEKSAMETAZON TEDAV‹S‹ SONRASI VERT‹GO VE ‹fi‹TME SONUÇLARI
Vertigo kontrolü
Say›
Yüzde
Tam kontrol
6
67
De¤ifliklik yok
Takipsiz
Toplam
3
12
21
33
–
–
‹flitmede de¤ifliklik
Say›
Yüzde
De¤iflmeyen
20
95
‹flitmede de¤ifliklik
(5 dB den fazla)
De¤iflmeyen
‹yileflen
Kötüleflen
Toplam
1
–
21
5
–
100
‹yileflen
Kötülüflen
Toplam
195
Say›
Yüzde
16
76
5
–
21
24
–
100
Meniere hastal›¤›nda intratimpanik tedavi: Gentamisin ve deksametazonun vertigo kontrolü ve iflitme üzerine etkisi
me kay›plar›, otoimmün iflitme kay›plar› ve idiyopatik tinnitustur. Bu tedavide kullan›lan ilaçlar bafll›ca
aminoglikozidler (selektif vestibülotoksik olmas›
nedeniyle gentamisin) ve kortikosteroidlerdir (deksametazon).
ototoksik ve vestibülotoksik etkileri keflfedilmifltir.
1957 y›l›nda Schucknecht Meniere hastal›¤› olan sekiz olguda intratimpanik streptomisin uygulamas›n› takiben hastalar›nda tümünde vestibülotoksik etki görülmesinin yan› s›ra beflinde kohlear kay›p da
geliflti¤ini bildirmifltir.[9]
Meniere hastal›¤›, idiyopatik semptomatik endolenfatik hidrops olarak tan›mlanabilir ve epizodik
vertigo, dalgal› iflitme kayb›, tinnitus ve kulakta dolgunluk hissi ile karakterizedir. Endolenfatik duktusun obstrüksiyonu ve/veya endolenfatik kesenin
disfonksiyonu, veya endolenfin afl›r› yap›m› hidrops
gelifliminin temel nedenleridir.[5] Bu durum, iki mekanizma yard›m›yla endolenfin longitudinal ve radial dolafl›m teorileri ile aç›klanabilir. Endolenfin
stria vaskularis (longitudinal teori) ve koyu vestibüler hücreler - dark cells (radial teori) taraf›ndan yap›ld›¤› bilinmektedir. Semptomlara neden olan etkenin, labirentin deformasyonundan ziyade rüptür sonucu vestibüler sinirde geliflen potasyum entoksikasyonu oldu¤unu belirtmifltir.[6,7] Buna karfl›l›k
Fraysse ve ark.[8] yüksek endolenfatik bas›nc›n kohlear endorganda oluflturdu¤u mekanik travman›n
da semptomlara yol açaca¤›n› bildirmifllerdir. Sadece endolenfatik bas›nc›n deneysel olarak art›r›lmas›
ile de kohlear harabiyet olufltu¤u gösterilmifltir.
Amerika Birleflik Devletleri’nde son y›llar›n uygulamas› 1990’lar›n hemen öncesinde Nedzelski ile
bafllam›flt›r. Bu çal›flmalarda vertigo kontrolündeki
baflar›n›n çok yüksek olmas›n›n yan› s›ra, %30 oran›nda iflitme kayb› görülmüfltür.[10]
Gentamisin uygulamas›: Meniere hastal›¤›n›n tedavisinde gentamisinin selektif vestibülotoksik etkisinden yararlan›lmaktad›r. Gentamisinin, korti organ›nda dejenerasyona, tüylü hücre kayb›na, nöral ve
ganglion hücrelerinde dejenerasyona, vestibüler
sensörial organda vakuolizasyona, kist oluflumuna
neden oldu¤u ve endolenf yap›m›ndan do¤rudan
sorumlu tutulan vestibüler karanl›k hücrelere etkili
oldu¤u iyi bilinmektedir. Çoklu enjeksiyon yap›lan
gerbillerde iç tüylü hücrelerde seyrelme, d›fl tüylü
hücrelerde ve sinir terminallerinde fliflme gözlenmifltir.[11] Gentamisinin kohleaya da vestibüler sisteme oldu¤u derecede toksik etkisi oldu¤u yönünde
yay›nlar vard›r.[12]
Amerikan Otolarengoloji Akademisi ‹flitme ve
Denge Komitesi’nin 1995 y›l›nda yay›nlad›¤› yönerge ile Meniere hastal›¤›n›n tarifi yap›lm›fl, hastal›¤›
oluflturan semptomlar›n evrelendirilmesinin yan› s›ra tan› ölçütleri, fonksiyonel evreleme skalas› ve sonuçlar›n raporlanma ölçütleri yay›nlanm›flt›r.[4]
Gentamisinin uygulama dozu çok fazla de¤iflkenlik göstermifltir. Literatürde orta kula¤a verilen
doz 10-720 mg aras›nda de¤iflmektedir. Uygulama
s›kl›¤› ve aral›klar›, keza büyük de¤ifliklik göstermektedir. Tek doz uygulaman›n yan› s›ra her gün
yap›lan uygulamalar veya birer hafta aral›kl› yap›lan enjeksiyonlar bildirilmifltir.
Meniere hastal›¤›nda tedavi amac›yla aminoglikozidlerin intratimpanik uygulamas› ilk kez 1950’li
y›llarda Schuknecht taraf›ndan gerçeklefltirilmifltir.[9]
Bunu takiben sadece Meniere hastal›¤›nda de¤il, di¤er iç kulak hastal›klar›n›n tedavisinde de intratimpanik ilaç verme uygulamalar› bir tedavi modeli olmufltur. Son y›llarda bu teknik yeniden popülarite
kazanm›flt›r. Bu geliflmede, intratimpanik uygulaman›n baz› avantajlar› etken olmufltur. Bunlar hastal›kl› kula¤›n tüm vücudu etkilemeden do¤rudan tedavisi, bu yolla iç kulakta yüksek ilaç konsantrasyonlar›na ulafl›labilmesi ve ilac›n sistemik yan etkilerinden kaç›n›lm›fl olmas›d›r. Di¤er avantajlar ise
tekni¤in minimal invaziv olmas›, hastalar taraf›ndan iyi tolere edilmesi ve ofis ortam›nda da uygulanabilir olmas›d›r.
Amaçlanan, gentamisinin yuvarlak pencereye
ulaflt›r›labilmesidir. Aktif maddenin iç kula¤a geçifl
yolunun öncelikle yuvarlak pencere membran› oldu¤u kabul edilmektedir. Oval pencere annular ligaman› ve vasküler yap›lar da ilac›n iç kula¤a geçifl
arac› olabilmektedir.
Gentamisin uygulamas› için çeflitli yollar önerilmifltir. En s›k kullan›lan yöntem transtimpanik olarak gentamisinin do¤rudan orta kula¤a enjeksiyonudur. Kulak zar›na tüp tak›larak tüpün lümeni yoluyla gentamisinin orta kula¤a verilmesini sa¤lamak baflka bir alternatiftir.[10] Baz› kiflilerde yuvarlak
pencerenin sekonder membranla örtülü oldu¤u bilinmektedir. Bu membranöz yap› gentamisinin iç
kula¤a geçifline engel olabilir. Dolay›s›yla parasentez sonras› endoskopla bu sahan›n gözlenmesi dü-
Yirminci yüzy›l›n ortalar›nda gentamisinin kullan›lmaya bafllanmas›n› takiben 1948 y›l›nda ilac›n
196
Meniere hastal›¤›nda intratimpanik tedavi: Gentamisin ve deksametazonun vertigo kontrolü ve iflitme üzerine etkisi
flünülebilir. Verilen gentamisinin doze edilmesi gerekti¤ini savunan yazarlar vard›r. Bu maksatla DeCicco[13] mikrokateter sistemini, Silverstein[14] ise microwick sistemini gelifltirmifltir.
na gelece¤inden kompensasyon sürecinin zorlu¤u
ve süresi dikkate al›nmal›d›r, kal›c› dengesizlikler ve
ataksi olabilece¤inden, kaç›n›lmas› gereken bir durumdur.[23]
Literatürde etkinlik ile ilgili olarak farkl› sonuçlar
bildirilmektedir. Vertigo eliminasyonunun yan› s›ra
gentamisinin iflitmeye ve kulak ç›nlamas›na etkisi de
üzerinde durulan konulardan biridir. ‹ntratimpanik
gentamisin uygulamas›n›n sonuçlar› literatürde farkl›l›klar göstermektedir. Elde edilen baflar› vertigo eliminasyonunda %89 olarak bildirilmektedir.[15,16] Ç›nlama ve bas›nç hissi ise %60 oran›nda azalmaktad›r.
Gentamisinin Tumarkin ataklar›ndaki etkisi ise %60
olarak bildirilmifltir.[17] Blakely transtimpanik gentamisin uygulamas›n› bildiren 18 makaleyi de¤erlendirmifl ve vertigo kontrol oran›n›n %77-100 aras›nda;
iflitme kayb› oran›n›n ise %0-75 aras›nda oldu¤unu
belirtmifltir.[18] Ortalama iflitme kayb› %30 oran›nda
bulunmufltur. Baflka bir çal›flmada Wu ve Minor[19]
do¤rudan gentamisine ba¤l› iflitme kayb›n› %3’ten az
bulmufltur. Daha az enjeksiyon ve total dozun daha
düflük olmas› iflitme kayb›n›n azalt›lmas› aç›s›ndan
önemlidir. Marzo ve Leonetti[20] ise hastalar›n›n hiçbirinde kal›c› iflitme kayb› olmad›¤›n› ve vertigo kontrol oran›n› %75 olarak bildirmifllerdir. Türkçe literatür incelendi¤inde Ünlü ve ark.n›n[21] 20 hastada %75
vertigo kontrolü ve %10 oran›nda iflitme kayb› elde
ettikleri, bir di¤er çal›flmada Eriflir ve ark.n›n[22] 20
hastada %85 vertigo kontrolü ve %35 iflitme kayb›
bildirdikleri gözlenmifltir. ‹flitme kayb›n›n yüksek oldu¤u çal›flmada gentamisin günlük uygulanm›flt›r.
Kortikosteroid uygulamas›: Meniere hastal›¤›nda
giderek yayg›n kullan›m bulan bir di¤er tedavi ise
intratimpanik steroid uygulamas›d›r. Elde edilen
histolojik veriler endolenfatik kesenin hastal›k sürecinde immünolojik olarak aktif rol oynad›¤›n› göstermifltir. ‹ç kulak antijenlerine karfl› sirkülan immün komplekslerin varl›¤› gösterilmifltir. Stria vaskulariste glukokortikoid reseptörlerinin varl›¤› ortaya konulmufl ve bu reseptörlerin iç kulak s›v›lar›n›n
regülasyonunda etkisi oldu¤u gösterilmifltir.[24] Ayr›ca kortikosteroidler antienflamatuvar ve immünosüpresif etkileri ile iç kulak semptomlar›n› kontrol
ederler.
Kortikosteroidler primer olarak antienflamatuvar etkilidir. ‹lk etkilerini immün mekanizmayla geliflen enflamatuvar reaksiyonlar› bask›layarak gösterirler. Enflamatuvar iç kulak hastal›klar›n›n tedavisinde kortizonun iç kulak s›v›lar› içinde yüksek seviye oluflturmas› önemlidir. Dolay›s›yla ilac›n lokal
uygulanmas› mant›kl› bir seçimdir.[25]
Kortikosteroidlerin intratimpanik uygulama endikasyonlar›; Meniere hastal›¤›, ani iflitme kay›plar›,
dalgal› iflitme kay›plar›, otoimmün iflitme kay›plar›
ve tinnitustur.
Literatürde, intratimpanik steroid tedavisiyle yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar› oldukça ümit vericidir.
Genelde kullan›lan ilaç deksametazondur. Bunun
yan›nda prednisolon kullan›m› da önerilmifltir.
Çal›flmam›zda intratimpanik gentamisin uygulamas› ile vertigo kontrolü aç›s›ndan %92 tam kontrol,
%100 tam veya k›smi kontrol sa¤lamak mümkün olmufltur. Çal›flmam›z tedavi sonras› iflitme durumu
aç›s›ndan incelendi¤inde ise yaln›zca %8 hastada
iflitmede kötüleflme oldu¤u, %17 hastada ise iflitmede kazanç oldu¤u görülmektedir. Bu sonuçlar baflar›l› görünmektedir.
Kullan›m flekli çeflitli farkl›l›klar gösterebilmektedir. Deksametazonun 4, 16 ve 24 mg/ml konsantrasyonlar›n›n kullan›m› önerilmifltir. Hamid ve Sismanis, 24 mg/ml deksametazon uygulama ile üç haftal›k tedavi sonras›nda, %90 oran›nda vertigo kontrolü, %90 oran›nda konuflma diskriminasyon skorlar›nda düzelme, %90 oran›nda kulakta dolgunluk hissinde azalma ve %60 oran›nda tinnitusta azalma saptam›fllard›r.[26] Arriaga ve Goldman[27] eksploratris
timpanotomi yaparak yuvarlak pencere üzerindeki
olas› membranöz yap›lar› ç›karm›fl ve pencere üzerine bir gelfoam koyarak 16 mg/cc deksametazonu
hyaluranon ile birlikte uygulam›flt›r. Ancak yazarlar,
sonuçlar›n gentamisinle elde edilen düzeyde olmad›¤›n› vurgulamaktad›r. Olgular›n 1/3’ünde erken dönemde iflitme kazanc› bildirilmifltir. Shea ve Xianxi[28]
Gentamisinin iç kula¤a olan etkisini takiben oluflan vestibüler ablasyonun klinik etkileri farkl› kiflilerde farkl› biçimde kendisini gösterir. S›k görülen
tablo ablasyonun oluflmas› ile ortaya ç›kan dengesizlik hissidir. Bu, santral kompensasyon ile giderilmifl olur. Uygulama s›ras›nda hastalar›n bu konuda
ayd›nlat›lmas› ve vestibüler egzersiz programlar›yla
hastaya destek olunmas› gerekir.
‹ki tarafl› Meniere hastal›¤›nda iki tarafl› gentamisin uygulamas› total vestibüler ablasyon anlam›197
Meniere hastal›¤›nda intratimpanik tedavi: Gentamisin ve deksametazonun vertigo kontrolü ve iflitme üzerine etkisi
Steroidlerin özellikle iflitmeye olan iyilefltirici etkilerinin, ilaç etkisinden çok Meniere hastal›¤›n›n
fluktuan özelli¤inden kaynaklanabilece¤i akla gelebilecek bir sorudur. Bu sorunun yan›t› asl›nda literatürdeki çal›flmalarla verilmifltir. Quaranta ve ark.[16]
18 hastan›n %74’ünde herhangi bir ek tedavi gerekmeksizin vertigo kontrolü sa¤lad›¤›n› belirtmifllerdir. Silverstein ve ark.[14] ise 50 hastan›n %71’inde 8.3
y›l süreyle vertigo kontrolü sa¤lad›klar›n› belirtmifllerdir. Dolay›s›yla intratimpanik steroidlerin etkilerinin tesadüfi olmad›¤› ortadad›r. Ancak gözlemimiz Meniere hastal›¤›nda vertiginöz semptomlar›n
kontrol alt›na al›nmas›nda gentamisinin daha etkin
oldu¤udur. Bunda gentamisinin bilinen vestibüler
ablasyon etkisi rol oynamaktad›r. Gentamisinin vertiginöz semptomlar›n kontrolündeki etkisinin
%90’›n üzerinde oldu¤u bilinmektedir.
deksametazonun intravenöz ve intratimpanik uygulamalar›n›n birlikte yap›ld›¤› olgularda vertigo kontrol oran›n› %98, kulakta dolgunluk hissinde azalma
oran›n› %96, tinnitusta rahatlama oran›n› %96, iflitmede düzelme oran›n› ise %68 olarak bulmufltur.
‹flitme kayb›nda artma %5 olguda görülmüfltür. Itoh
ve Sakata[29] 61 hastaya intratimpanik deksametazon
uygulayarak %80 vertigo da azalma ve %74 tinnitusta azalma elde etmifllerdir. Eriflir ve ark.[30] 22 hastada
intratimpanik deksametazon ile tinnitusta %55, vertigo kontrolünde %70 baflar› bildirmifllerdir.
Bizim çal›flmam›zda intratimpanik deksametazon uygulamas› ile hiç iflitme kayb› görülmemifl, buna karfl›n %5 hastada iflitmede düzelme saptanm›flt›r (AAO 1995 ölçütleri). ‹flitme de¤erlendirmesi, en
az 5 dB’lik bir de¤ifliklik standart al›narak yap›l›rsa
düzelme oran› %24’e ç›kmaktad›r. Hastalar›n önemli bir bölümünde tedavi sonras› uzun dönem vertigo
de¤erlendirmesi yap›lmad›¤› için net bir sonuç verilemese de, takipleri tamamlanm›fl olan hastalar aras›nda %67 oran›nda tam vertigo kontrolü sa¤lanm›flt›r. Takiplerin tamamlanmas› ile bu sonucun daha da
belirginleflece¤ini düflünmekteyiz.
SONUÇ
‹ntratimpanik tedavi, güvenli, ucuz, etkili ve kolay uygulanan bir yöntemdir. Klini¤imizde elde etti¤imiz sonuçlar da literatürdeki verilerle uyuflmaktad›r. ‹ntratimpanik gentamisin ve steroid tedavileri
üzerinde daha çok klinik ve deneysel çal›flma yap›lmas›yla bu tedavilerin daha standart ve etkili hale
gelece¤ine ve daha yayg›n kullan›m bulaca¤›na
inanmaktay›z.
Çal›flmam›za ait sonuçlar, literatürdeki sonuçlarla birlikte de¤erlendirildi¤inde, intratimpanik gentamisin tedavisinin vertigo kontrolü, intratimpanik
deksametazonun ise iflitme korunmas› aç›s›ndan daha üstün oldu¤u sonucuna var›labilir. Bu özellikler
göz önünde bulundurularak klasik t›bbi tedaviye
cevap vermeyen hastalarda intratimpanik tedavi
düflünüldü¤ünde gentamisin veya deksametazon
aras›nda seçim yap›labilir.[31,32] ‹ntratimpanik gentamisin tedavisine ba¤l› yüksek oranda iflitme kayb›
bildiren çal›flmalar incelendi¤inde, bu çal›flmalarda
ilaç uygulamas›n›n günlük yap›ld›¤› dikkati çekmektedir. Bu noktan›n iflitme kayb› oran›n› yükseltti¤ini düflünmekteyiz. ‹flitme kayb› görülmesi nedeniyle vertigo kontrolü sa¤lanamadan tedavinin sonland›r›lmas› ve tekrar edilememesi söz konusu olabilir. Bu durum tedavinin vertigo kontrolü baflar›s›n› da düflürecektir. ‹ntratimpanik gentamisin ile ilgili klinik deneyleri de¤erlendiren bir meta analiz çal›flmas›nda Chia ve ark.[33] vestibüler bulgular veya
iflitme kayb› ortaya ç›kana veya vertigo karakter de¤iflterene kadar devam eden titrasyon tedavisiyle,
önceden belirlenen dozlar›n verildi¤i protokollere
göre daha iyi vertigo kontrolü sa¤land›¤›n›, haftal›k
uygulaman›n ise günlük uygulamaya göre daha az
iflitme kayb›na neden oldu¤unu bildirmifllerdir.
KAYNAKLAR
1. Paparella MM, Fina M. Endolymphatic sac enhancement: reversal of pathogenesis. Otolaryngol Clin
North [Am] 2002;35:621-37.
2. Pappas DG Jr, Pappas DG Sr. Vestibular nerve section:
long-term follow-up. Laryngoscope 1997;107:1203-9.
3. Thomsen J, Berner B, Tos M. Vestibular neurectomy.
Auris Nasus Larynx 2000;27:297-301.
4. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for
the diagnosis and evaluation of therapy in Meniere's
disease. American Academy of Otolaryngology-Head
and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck
Surg 1995;113:181-5.
5. Thai-Van H, Bounaix MJ, Fraysse B. Meniere's disease:
pathophysiology and treatment. Drugs 2001;61:1089102.
6. Baloh RW. Harold Schuknecht and pathology of the
ear. Otol Neurotol 2001;22:113-22.
7. Sennaroglu L, Linthicum FH Jr. Histopathology of
Meniere’s disease. Am J Otol 2000;21:889.
8. Fraysse BG, Alonso A, House WF. Meniere’s disease
and endolymphatic hydrops: clinical-histopathological correlations. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl
1980;89(6 Pt 3):2-22.
9. Schuknecht HF. Ablation therapy for the relief of
Meniere’s disease. Laryngoscope 1956;66:859-70.
10. Nedzelski JM, Schessel DA, Bryce GE, Pfleiderer AG.
198
Meniere hastal›¤›nda intratimpanik tedavi: Gentamisin ve deksametazonun vertigo kontrolü ve iflitme üzerine etkisi
intratimpanik gentamisin uygulamas›. Kulak Burun
Bo¤az ve Bafl Boyun Cerrahisi 2002;10:63-6.
22. Eriflir F, Ayd›n S, Güçlü E, Güvenç G, ‹nci E, Sancak Y.
Meniere hastal›¤›nda intratimpanik gentamisin tedavisinin yeri. Haseki T›p Bülteni 2001;39:87-91.
23. Jackson LE, Silverstein H. Chemical perfusion of the
inner ear. Otolaryngol Clin North [Am] 2002;35:639-53.
24. Barrs DM, Keyser JS, Stallworth C, McElveen JT Jr.
Intratympanic steroid injections for intractable
Meniere’s disease. Laryngoscope 2001;111:2100-4.
25. Parnes LS, Sun AH, Freeman DJ. Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids: an animal study
followed by clinical application. Laryngoscope 1999;
109(7 Pt 2):1-17.
26. Hamid M, Sismanis A. Meniere’s disease and immune
mediated inner ear disease. Curr Opin Otolaryngol
Head Neck Surg 2001;9:319-22.
27. Arriaga MA, Goldman S. Hearing results of intratympanic steroid treatment of endolymphatic hydrops.
Laryngoscope 1998;108:1682-5.
28. Shea JJ Jr, Ge X. Dexamethasone perfusion of the
labyrinth plus intravenous dexamethasone for
Meniere’s disease. Otolaryngol Clin North [Am] 1996;
29:353-8.
29. Itoh A, Sakata E. Treatment of vestibular disorders.
Acta Otolaryngol Suppl 1991;481:617-23.
30. Eriflir F, fienocak D, Güçlü E, H›zl› C, ‹nci E. Meniere
hastalar›nda transtimpanik deksametazon tedavisi ve
sonuçlar›m›z. KBB Postas› 2001; 11:1-4.
31. Y›lmaz ‹, Akkuzu B, Özlüo¤lu LN. ‹ntratimpanik uygulamalar: popüler bir yöntem üzerine derleme. Otoskop Dergisi 2003;3:145-155.
32. Sennaroglu L, Sennaroglu G, Gursel B, Dini FM. Intratympanic dexamethasone, intratympanic gentamicin, and endolymphatic sac surgery for intractable vertigo in Meniere’s disease. Otolaryngol Head Neck
Surg 2001;125:537-43.
33. Chia SH, Gamst AC, Anderson JP, Harris JP.
Intratympanic gentamicin therapy for Meniere’s disease:
a meta-analysis. Otol Neurotol 2004;25:544-52.
Chemical labyrinthectomy: local application of gentamicin for the treatment of unilateral Meniere's disease Am J Otol 1992;13:18-22.
11. Berryhill WE, Graham MD. Chemical and physical
labyrinthectomy for Meniere’s disease. Otolaryngol
Clin North [Am] 2002;35:675-82.
12. Thomsen J, Charabi S, Tos M. Preliminary results of a
new delivery system for gentamicin to the inner ear in
patients with Meniere’s disease. Eur Arch
Otorhinolaryngol 2000;257:362-5.
13. DeCicco MJ, Hoffer ME, Kopke RD, Wester D, Allen
KA, Gottshall K, et al. Round-window microcatheteradministered microdose gentamicin: results from
treatment of Tinnitus Associated with Meniere’s
Disease. Int Tinnitus J 1998;4:141-3.
14. Silverstein H, Jackson LE, Rosenberg SI. Silverstein
MicroWick for the treatment of inner ear disease.
Operative Techniques in Otolaryngology-Head and
Neck Surgery 2001;12:144-7.
15. Hoffer ME, Kopke RD, Weisskopf P, Gottshall K, Allen K,
Wester D. Microdose gentamicin administration via the
round window microcatheter: results in patients with
Meniere’s disease. Ann N Y Acad Sci 2001;942:46-51.
16. Quaranta A, Aloisi A, De Benedittis G, Scaringi A:
Intratympanic therapy for Meniere's disease. Highconcentration gentamicin with round-window protection. Ann N Y Acad Sci 1999;884:410-24.
17. Kaasinen S, Pyykko I, Ishizaki H, Aalto H. Intratympanic
gentamicin in Meniere’s disease. Acta Otolaryngol
1998;118:294-8.
18. Blakley BW. Update on intratympanic gentamicin for
Meniere's disease. Laryngoscope 2000;110:236-40.
19. Wu IC, Minor LB. Long-term hearing outcome in
patients receiving intratympanic gentamicin for
Meniere’s disease. Laryngoscope 2003;113:815-20.
20. Marzo SJ, Leonetti JP. Intratympanic gentamicin therapy for persistent vertigo after endolymphatic sac
surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:31-3.
21. Ünlü M, Yi¤it Ö, Ç›nar U, Akgül G, Alkan S, Turgut S
ve ark. Meniere hastal›¤›nda ventilasyon tüpü yolu ile
199