sigara bağımlılığında ilaç tedavisi
advertisement
SİGARA BAĞIMLILIĞINDA İLAÇ TEDAVİSİ Doçent Dr.M.Hamid Boztaş Abant İzzet Baysal Üniversitesi SUNUM PLANI 1 .Sigara Bağımlılığı 2.Nörobiyoloji 3.Değerlendirme 4.Psikolojik Tedaviler 5.İlaç Tedavileri SİGARA BAĞIMLILIĞI Sigara , tütün ürünlerinden elde edilir. (Diğer tütün ürünleri; kıyılmış tütün, puro, pipo tütünü, enfiye, nargile tütünü, çiğnemelik tütün) Güney Amerika yerlilerinden 1492 sonrası coğrafyamıza gelmiştir. Alkoloid olarak 19. yüzyılın ortasında nikotin adıyla sentezlenmiştir. Tütün endüstrisi ile tüm dünyada yaygın kullanım Gelişmiş ülkelerde azalma, gelişmekte olan ülkelerde artma eğilimi BAĞIMLILIK TOLERANS ÇEKİLME İNTOKSİKASYON (Sigara da intoksikasyon, diğer maddeler gibi değildir, en açık zararı akciğer kanseri gibi kanser yapıcı etkidir.) BAĞIMLILIK KLASİK KOŞULLANMA (NÖTR UYARAN+TEPKİ OLUŞTURAN UYARAN) EDİMSEL KOŞULLANMA (SONUCA GÖRE DAVRANIŞIN YENİDEN ŞEKİLLENMESİ) ÖFORİ YOKSUNLUK (çabuk sinirlenme, huzursuzluk , sıkıntı,dikat sorunları, hareketsiz duramama, iştah artışı/kilo alımı, kalp atım hızı azalması …) POZİTİF PEKİŞTİREÇLER NEGATİF PEKİŞTİREÇLER NÖROBİYOLOJİ Mezokortikolimbik bölgede Dopamin artışı; nikotinik reseptörlerin Asetilkolin ve GABA üzerinden Dopamin artışını sağlayan Glutamatın artışını sağlaması ile olur.dopamin ödül merkezlerinin temel nörotransmitteridir. Asetiklolin üzerinden etkileri ise bilişsel işlevlerde artışa neden olmaktadır Çekilme Döneminde oluşan DA eksikliği, Konsantrasyon sorunları ve kilo alımı nikotinin teniden kullanım isteğini pekiştirmektedir. Sürekli kullanımla nikotin reseptör profili değişir, yeniden eski haline gelmesi sürecinde kesilme belirtileri olur PSİKOSOSYAL ETKİLER Sosyalleşme Süreçleri Aile Akran grubu Kendini Cezalandırma isteği, Agresyon (Freud) Ergenlik ve Ayrımlaşma, Bireyleşme Dönemleri, Özdeşim Süreçleri DEĞERLENDİRME Bırakmayı Düşünmeyenler Bırakmayı Düşünenler Bir Planı Hazırlığı Olanlar Bırakma Çabaları Bırakmış ve Halen Kullanmayanlar Fagerstöm Nikotin Bağımlılık Testi Karbondioksit Ölçümü 5A-5R STRATEJİLERİ ASK (SOR/ÖĞREN) ADVISE (ÖNER) ASSSES (DEĞERLENDİR) ASSIST (DESTEKLE) ARRANGE (AYARLA) RELEVANCE(İLİŞKİ) RISKS (RİSKLER) REWARDS (ÖDÜLLER) ROADBLOCKS (ENGELLER) REPETITION (TEKRAR) HER ZAMAN YARGILAYICI/SUÇLAYICI OLMAKTAN UZAK MOTİVASYON ARTIRICI TUTUMLAR DESTEKLEYİCİ TUTUMLAR Empati Ucu açık sorularla açıklama Danışana geri bildirimle anlaşıldığını hissettirme Özetleme Kararı ona bırakma Çelişkilerin altını çiz Değer, amaç, davranış çelişkisi Bırakma davranışına yönelik pekiştirme Etkin öneriler Direnci ölç Bireyselleştirme Önceki deneyimler Olası alternatifleri tartışma GÖRÜŞMELER İLK GÖRÜŞM: Bırakmadan sonraki ilk hafta İKİNCİ GÖRÜŞME: İlk bir ay SONRAKİ GÖRÜŞMELER: KİŞİYE GÖRE 15 GÜN/1 AY/3 AY BİLİŞSEL-DAVRANIŞSAL YAKLAŞIMLAR Sorunlu Davranışa (sigara içime) yönelik iç görü kazandırma yaklaşımları, kişinin durumuna göre kullanılır (5R/5A) Bireyselleştirme Bırakmayı zorlaştırabilen (davranışsal, duygusal, durumsal, davranışsal faktörlerin kontrolü) Yoksunluk belirtileri ve korkularıyla baş etme Bırakmaya Hazırlama (empati, önemlilerle bağ, dirençle baş etme, bireysel etkinlikler) NÜKS Slip (Kayma) :Sigara bıraktıktan sonra tek bir sigara içimi veya bir kaç puf çekilmesi Laps (Hata) : Sigara bırakıldıktan sonra bir kaç gün birer sigara içimi Nüksler ilk bir yılda %60-90, 2. ve 6. yıl arası%2-4 sonra gittikçe azalır 3-10 arası bırakma çabası sonrası başaranlar çoğunluk Her nüks ayrıntılı gözden geçirilmeli NÜKS RİSK YÜKSEK Eğitimsizler Gençler Bağımlılık düzeyi fazla Alkol Aile ve çevrede daha çok sigara İLAÇ TEDAVİSİ BİRİNCİ SIRA İLAÇLAR: Nikotin yerine koyma tedavileri Bupropion Veraniklin BİRİNCİ SIRA TEDAVİLER İlaç Doz Kullanım şekli ve süresi Nikotin sakızı <25 sigara/gün ise 2 mg >25 sigara/gün ise 4 mg 6 hafta her 1-2 saate 1 7-9 hafta her 2-4 satte 1 10-12 hafta her 48 saatte 1 Günde maximum 24 adet Nikotin bandı 21mg /24 saat 14 mg /24 saat 7 mg/saat 4 hafta 2 hafta 2 hafta 10 sigaradan azsa daha az doz Bupropion 150 mg oral tablet Ilk üç gün 150 mg/gün Iki ay 150 mg /gün x 2 Iki doz arasında en az 8 saat süre olmalı 12 hafta Veraniklin 0,5 mg /gün 1 mg/gün Ilk 3 gün 0,5 mg/gün 4-7 gün sabah /akşam 0,5 mg 8. Günden itibaren sabah /akşam 1 mg/gün NİKOTİN YERİNE KOYMA TEDAVİLERİ Orta ve üst düzey bağımlılarda (Fageström testine göre) 15 tane /günden fazla veya Daha önceki bırakma tedavilerinden fayda görmemişse Kesilme belirtilerini azaltmak amaçlı kullanılır 2-8 hafta aralıklarla azaltılarak kesilir Nikotin sakızı, nazal sprey, oral inhaler ve transdermal bant NİKOTİN BANDI Saate 1mg düzenll nikotin sağlar 16 ve 24 saat vücuda yapışık formları var Toplam 8-12 haftada sonlanacak şekilde azaltarak kesilir 15 den fazla sigara varsa 21mg formla başlanıp 8 haftaya tamamlanacak şekilde kullanılması önerilir. Kesilme belirtileri daha az olur Sağ omuz-sol omuz-sağ üst kol-sol üst kol NİKOTİN BANDI KONTRENDİKASYONLAR Gebeler Süt veren kadınlar Son 1 ayda MI Unstable angina ve aritmiler NİKOTİN NAZAL SPREY Her puf 0.5 mg, her iki burn bir puf, saate 1-2 max 5 doz Yüksek bağımlık düzeyinde Hızlı etki 3-12 ay tedavi Lokal irritan ye NİKOTİN SAKIZI Biyoyararlanım sınırlı, yavaş çiğneme önemli, birşey yememe , içmeme 5-10 dk çiğne-bir kaç dakika yanakta beklet-nikotin tadını hissedene kadar 20-30 dakikada pik düzey İhtiyaç kişiye göre İki sakız arası en az yarım saat Günde 10-15 sakız amaçlanır ama gerçekte daha az kullanılır Bulantı, kusma, hazımsızlık , hıçkırık gibi geçici bulgular NİKOTİN PASTİL VE KARTUŞ El alışkanlığı açısından kartuşlar faydalı Bant ve sakız kombinasyonu en sık kullanılan kombinasyon BUPROPİON NA VE DA etki Depresyonu olmayan sigara bağımlılarında da etki 7-14 gün içerisinde sigara bırakma günü hedeflenir Tek başına işe yaramaz ve ciddi yoksunluk belirtileri varsa NRT ile birlikte kullanılabilir VERANİKLİN ALFA 4 BETA 2 Ünitelerini içeren sistisin bitkisinin modifikasyonu ile geliştirilmiş nikotinik parsiyel agonist Parsiyel agoist etkisi ile Nac de başta DA salgılatır ancak daha sonra sigara alınsa bile DA salgılanmaz Agonistik ve antononistik etki nedeniyle yoksunluk belirtileri çıkmaz Sigara bırakma 8-14. günde tercihan ilk haftanın sonunda sigara bırakma amaçlanır Böbrekten %80 değişmeden atılır 12 hafta ortalama tedavi BİRİNCİ SIRA TEDAVİLERDE YE VE KONTRENDİKASYONLAR İlaç Kontrendikasyonlar Yaygın YE Nadir YE Nikotin sakızı MI Ağır kardiyak aritmi Unstabil Anjina Kötü tad, ağızda irritasyon,hıçkırık, gastrointestinal rahatsızlık, çene ağrısı, ağız diş problemleri Göğüs ağrısı, terleme, diyare Nikotin bant MI, Unstable anjina, gebe, emziren kadınlar <18 yaş, allerji, yaygın deri hast Kızarıklık ve kaşıntı Ödem ve yanma hissi, bulantı, baş ağrısı, sersemlik, uyku bozuklukları Bupropion Konvulziyon, SSS travması, konvulsiyon eşiğini düşüren ilaçlar, ağır karaciğer sorunları, Anoreksiya, bulimia, SSS tümörü, BAB öyküsü Uykusuzluk, baş ağrısı, baş dönmesi, ağız kuruluğu, bulantı ve kusma dahil mide barsak sistemi sorunları Titreme, sersemlik, tat alma bozuklukları, konsantrasyon, görme bozuklukları, deri reaksiyonları Veraniklin Alerji, terminal dönem böbrek hastalığı, 18 yaş altı, hamileler bulantı, kabzılık, anormal rüyalar, kabızlık, uyku güçlüğü Iştahta artma, tat almada değişiklik, mide barsak sistemi sorunları İKİNCİ SIRA TEDAVİLER KLONİDİN Ağrı bozukluklarında, Tourette sendromunda, opioid ve alkol bağımlılıklarında kullanılabilmektedir (Frishman 2009). Sigara bağımlılarında gerilim, irritablite, anksiyete, aşerme ve huzursuzluk gibi akut geri çekilme belirtilerini baskılamaktadır. (Glynn 2009, Frishman 2009, Benowitz 2009). Baglangıç dozu 100 mikrogram/ gü n iki kezdir. Ancak ağır bağımlılıklarda titre ederek 400 mikrogram /güne çıkılabilir Etkin doza ulaşabilmek için sigara kesilmeden önce başlamalı ve tedavi sü r esi 3-4 haftayı geçmemelidir (Frishman 2009). KLONİDİN İlaç tedavi bitiminde aniden sonlandırılmamalı ve azaltılarak kesilmelidir. Yan etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlıdır ve ikinci sıra tedavilerde dü ş ü n ü l melidir. Ortostatik hipotansiyon, baş dö n mesi, yorgunluk, uykululuk ve ağız kuruluğu ö n emli yan etkilerdendir. Klonidin daha önce NRT ve bupropion tedavisi yetersiz kalmış, çoklu madde kulanım öyküsü olan hastalarda tercih edilebilir (Frishman 2009). NORTRİPTİLLİN Noradrenerjik bir antidepresandır ve nikotin geri çekilme belirtileri üzerinde kısıtlı bir etkinliği vardır. FDA tarafmdan onaylanmamıştır. Nikotin bağımlılığı tedavisinde ikinci seç e nek olarak düşünülmelidir (Frishman 2009). Nikotin bantlarına ek olarak kullanıldıklarında bırakma oranlarını artırmaktadırlar. Ağız kuruluğu, görme bulanıklığı, sersemlik, aşırı dozlarda ritm bozuklukları (ölümcül olabilir) (Glynn 2009, Frishman 2009, Benowitz 2009). DİĞER İLAÇLAR Gabapentin, baklofen ve selegilinin sigara bırakma tedavilerinin etkinliği araştırılmaktadır Atipik antipsikotik-lerden olanzapinin ç e kilme belirtilerini hafifleterek etkin olduğu düşünülmektedir (Raupach ve Constant 2011). Fluoksetin, paroksetin, sertralinin ek katkı sağlamadıkları gösterilmiştir. SSGI leri pek önerilmez(Glynn 2009, Frishman 2009, Benowitz 2009). Maklobemid ile yapılan çalışmalarda 200 mg/gün x 2 etkin bulunmuşturYan etkileri ağız kuruluğu ve uykusuzluktur.(Frishman 2009). Bromokriptin (DA Agonisti) ağır içicilerde içme davranışı azaltmıştır (Frishman 2009). DİĞER İLAÇLAR Gabapentin, Baklofen ve Selegillin klinik faz çalışmaları aşamasında Olanzapin çekilme belirtilerinde etkili olabilir SSGI sigara bağımlılığında pek tercih edilmez Maclobemid düşük dozlarda etkilidir ancak yan etkiler ve ilaç etkileşimleri nedeniyle tercih edilmez Nikotin aşıları deneme aşamasında Kannabinoid reseptör antagonitleri CRB-1 Rimobonat obeziteye yönelik kullanılırken yan etkleri nedeniyle kullanımı kısıtlanmıştır. NE transporter blokörü ve nAch Rs kompetetif antagonistidir.Hayvan çalışmalarında nikotin alımını baskıladığı bildirilmiştir.(Fishman, Benowitz 2009) DİĞER İLAÇLAR NRT'ye ek olarak kullanılan naltreksonun relapsı, sigara iç m e isteğini ve kilo alımını engellediği gö z lenmiştir. Epilepside kullanılan vynil GABA ö d ü l merkezinde dopamin konsantrasyonunu artırarak ratlarda nikotin aşermesini azaltmıştır. Antihipertansif ve nikotinik reseptö r antagonisiti olan mekamilamin sigara kesme ö n cesi ve sonrası NRT ile beraber kullanılmıştır. Faydalı sonuçlar bildirilmesine rağmen bu etkinin NRT'ye mi mekamilamine mi bağlı olduğu tartışmalıdır (Frishman 2009, Biasi ve Salas 2008). DİĞER İLAÇLAR GTS-21 (DMXB A , Anabazin) seçici olarak nAChR baglanan bir bile§iktir. Ek olarak GTS-21 orta dü z eyde alfa 4 beta 2 reseptö r lerini modere eder. nAChR işlev bozuklukları şizofreni, dikkat eksikliği hiperaktivite bozuklukları, tourette sendromu gibi hastalıklarda ortaya ç ı kar. Sitizin Doğu Avrupa'da kullanılır, etkinliği düşüktür. Topiramat alkol ve nikotin bağımlılığında kısıtlı kullanıma sahiptir (Glynn 2009, Frishman 2009, Benowitz 2009, Hughes 2009). SİGARA VE RUHSAL HASTALIKLAR Amerika'da sigara kullanımı, ruhsal hastalıklarda toplumun yaklaşık 2 katı sıklıkta gö r ü l mektedir (Benowitz 2009). şizofreni, major depresyon, bipolar bozukluk, anksiyete bozukluğu, panik bozukluk, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, travmatik stres bozukluğu ve alkol madde bozukluklarında topluma göre daha fazla gö r ü l ü r (Yargic ve Baykan 2013, Lasser ve ark. 2000, Kaiman ve ark. 2005, Covey ve ark. 1997) SİGARA VE RUHSAL HASTALIKLAR Nikotinin Şizofrenide bozuk olan duyusal kapılanmayı dü z elterek dikkati dü z eltir. Alkol madde bagimlılığı ve major depresyon ve sigara bağımlılığı arasında genetik yatkınlık olduğu belirtilmiştir. Serotonin, norepinefrin salınımını artırarark, MAO reseptö r lerini inhibe ederek antidepresanlara benzer etki gö s terir. Kronik dü z enli nikotin kullanımı nikotinik asetilkolin reseptö r leri ü z erine etki ederek dezensitizasyon yapar ve depresyondaki kolinerjik etkinliğin azalmasıyla depresyon bulgularını dü z elttiği, madde bagimlılığında , psikiyatrik hastalıklarda kullanılan ilaçların sedasyon gibi yan etkilerini hafifleterek tedaviyi etkilediği ileri sürülmüştür (Benowitz 2009). SONUÇ YERİNE Ancak halen tekrarlayan sigara bırakma girişimlerine karşın, başarı oranlarımız yüksek değildir. Her nikotin bağımlısının bağımlılığı pekiştiren etmenleri, sigarayı koşullu uyaranları ve yoksunluk bulguları farklıdır. Bu nedenle nikotin bağımlılığı tedavisi bireyselleştirilmelidir (Glynn 2009, Frishman 2009, Benowitz 2009, Hughes 2009). Farmakolojik yö n temlerle farmakolojik olmayan yö n temlerin birlikte uygulanması daha etkin tedavi sağlayabilir (Schmelzle ve ark. 2008). Kısa danışmanlık ile NRT kombinasyonunun etkin sonuç l ar verir (Schmelzle ve ark. 2008). İlaç l arla tedavi başarısı ek olarak kullanılan danışmanlığa bağlı olarak %5-34 arasında değişmektedir (Benowitz 2009). SONUÇ YERİNE Nikotin bağımlılığının patofizyolojik mekanizmalarının hastaya açıklanması, hastaların gereksinimlerine göre tedavi planı oluşturulması, kullanıla ilaçların nasıl etki gösterdiğinin açıklanması, hastaların ilaçlara karşı tutum ve inançlarının belirlenmesi, tedavi başarısını artırmaktadır( Raupach ve Constant 2011). Klinik deneyimler sigara kullanımı ile nikotin replasman tedavisinin farkını açıklamak, ilaç l arın yan etkilerinin o yan etkiler oluşmadan hastayla paylaşılması, hastanın gereksinimine gö r e doz ayarlaması yapılması, topluma açık yerlerde sigara iç i minin katı biç i mde kısıtlanmasının faydalı olduğu görülmektedir (Raupach ve Constant 2011).
