ÇOCUKLUK ÇAĞINDA DİYABET VE HEMŞİRELİK BAKIMI Tablo 1

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA DİYABET VE HEMŞİRELİK BAKIMI
En sık görülen metabolik bozuklardan biri olan ‘’ Diyabetes Mellitus’’, insülin sekresyonu ve/veya
insülin aktivitesindeki defektler sonucu gelişen kronik hiperglisemi ile karakterize bir grup hastalıktır
(1).
Çocukluk döneminde en sık görülen tipi; pankreatik β-hücre hasarına bağlı insülin sekresyon eksikliği
ile seyreden Tip 1 diabetes mellitus (Tip1 DM)’tur. Tip 1 diyabet çeşitli derecelerde β-hücre bozukluğu
ile birlikte yağ dokusu, karaciğer ve iskelet kası düzeylerinde oluşan insülin direncinin bir sonucu
olarak ortaya çıkmaktadır. Tip 1 diyabetli hastalarda ağır ve genellikle kalıcı insülin eksikliği
olduğundan yaşamlarını sürdürebilmeleri için insülinin dışardan verilmesi zorunludur (2, 3).
Tip 1 diyabet, yaşam biçimi değişiklikleri gerektiren, uzun dönemde vücudun çeşitli organ ve
sistemlerinde hasarlara, fonksiyon kayıplarına yol açarak bireyin yaşam kalitesini azaltan, yüksek
tedavi harcamaları ve iş gücü kaybı nedeniyle birey, aile ve toplumu etkileyen önemli bir sağlık
sorunudur (4). Uluslararası Diyabet Federasyonu, dünyada en az 17 milyon kişide Tip 1 diyabet
olduğunu tespit etmiştir. Dünyada 5 yaşta prevalans ortalama 1/1430, 16 yaşında ise 1/360 olarak
bildirilmektedir (5).
Diyabetin Tanılanma Kriterleri:
American Diabetes Association (ADA) tanımlamasına göre Diyabetin tanı kriterlerini şu bulgular
oluşturur (1).
1. Diyabet semptomları (poliüri, polidipsi, polifaji ve açıklanamayan kilo kaybı) ile birlikte günün
herhangi bir saatinde alınan kan şekeri düzeyinin 200 mg/dl ve üzerinde olması,
2. Açlık kan şekerinin (en az 8 saat açlık ) 126mg/dl üzerinde olması,
3. OGTT sırasında 2. Saatteki kan şekerinin 200mg/dl ve üzerinde olması.
Diyabet tanısı alan bireylerde etkin bir tedavi için diyabetinin tiplendirmesinin yapılması yol gösterici
olmaktadır. Çocukluk çağında diyabetin genel özelliklerine baktığımızda;
Tablo 1: Çocuklarda Tip 1 ve Tip 2 DM Karşılaştırması
İnsülin gereksinimi
Başlangıç yaşı <25 yaş
Aile öyküsü
Obezite
Akantiozis
Nigrikans
Otoantikorlar
C-peptid
Lipidler
Tip 1 DM
Var
Evet
Çok nadir
Nadiren
Tip 2 DM
Yok
Olağan değil
Var
Sıklıkla görülür
Görülmez
Sıklıkla görülür
Tanıda %95 var(+)
Ölçülmez düzeyde az
Normal
Nadiren,olagan değil
Yüksek olabilir
Dislipidemi
Tip 1 Diyabet etyolojisinde genetik, çevresel otoimmün faktörler rol oynamaktadır. Tip1
DM’li olguların çoğunluğu otoimmün kaynaklı olup, spesifik HLA grupları ile ilişkilidir (Tip1 A),
bazı olgularda, %10 kadarında ise otoimmünite bulguları saptanmamaktadır. Bunlar da
1
idiyopatik veya atipik (Tip1 B) olarak isimlendirilmektedir. İstatistiksel olarak bakıldığında Tip
1 DM bir çocuğun anne ve babasında diyabet yoksa, kardeşlerin diyabetik olma olasılığı %
5’ten azdır (6,7).
Klinik Tanılama Süreci
Çocuk diyabetinin klinik gidişi, akut başlangıç, remisyon (balayı), şiddetlenme ve total diyabet
evreleri olarak belirlenir. Polidipsi (çok su içme), Poliüri (çok sık idrara çıkma), Noktüri (gece
idrara çıkma), Polifaji (çok yemek yeme), kilo kaybı klasik semptomlarıdır. Semptomlar
günler, haftalar içinde gelişebilir. Genellikle bu süre 1 aydan kısadır. Bazen ilk dikkati çeken
idrar kontrolünü edinmiş bir çocukta gece yatağını ıslatma, süt çocuğunda çok sık bez
değişimi, yorgunluk, sinirlilik ve dalgınlık sürekli uyku hali gibi belirtiler olup başlangıçta hafif
olduğundan aile tarafından fark edilmeyebilir (8).
Son dönem vakalara bakıldığında; Erken dönem tespit edilen vakalarda diyabet olduğunu
bilmeyen çocuğun/ergenin ve ailenin diyabetin spesifik semptomları olan Polidipsi, poliüri,
noktüri, polifaji ve özellikle yoğun kilo kaybı bulgularını tariflediği ve buna eşlik eden immün
sistemi baskılayan viral enfeksiyonlar, ateş, kusma, ishal gibi hastalıkların insülin
gereksinimini arttırması sonucu hastaneye başvurdukları ve rastlantısal olarak kan glikoz
ölçümünde 200mg/dl üzerinde ölçüm tespiti ile tanı aldıkları gözlemlenmektedir.
Erken dönem tespit edilemeyen klinik tablolar ise; sıklıkla diyabetik ketoasidoz (DKA) koma
durumları ile acil servislere başvurmaktadır. Bu durumda hastada kusma, kusmaul (derin
soluk alıp verme) solunum, hava açlığı, ağızda aseton kokusu, karın ağrısı, sıvı eksikliği
(dehidretasyon) ve şuur bulanıklığı ile ciddi metabolik bozukluk durumu ile karşılaşılır.
Ketoasidoz tedavisinde amaç sıvı ve elektrolit bozukluğunun düzeltilmesi ve insülin
eksikliğinin giderilmesidir (8).
Kan Glikozu Ölçüm Sıklığı ve Takip Süreci, Hipoglisemi Yaklaşımı
Kan glikoz düzeyi kapiller izlemi oral gıda alımı ile birlikte ana yemek ve ara öğünlerden önce
aç ve gece saat 22:00’de, yatmadan önce saat 24:00’te ve gece 03:00’te olacak şekilde
planlanarak izlenir. Gece yatmadan önce kapiller kan glikoz değerinin 100-120mg/dl (okul
öncesi dönem için 140 mg/dl) altında tutulmaması gerekir, eğer bu değerin altındaysa 1
bardak süt (15 gr Karbonhidrat) verilmelidir. Hipoglisemi belirtileri olarak; titreme, baş
dönmesi, taşikardi, huzursuzluk, yorgunluk, dikkat dağınıklığı, sinirlilik görülülür (10).
ISPAD (2007) uzlaşı rehberinde; hipoglisemi sınırı çocuklarda risk faktörü oluşturabilirliği göz
önünde bulundurularak 70 mg/dl altındaki değerlerde dikkatli olunması gerektiğini, 65 mg/dl
altında yüksek risk taşıdığını muhakkak belirtileri göz önünde bulundurularak eğer ciddi bir
hipoglisemi belirtisi varsa ek gıda alımının (1 bardak süt) sağlanması, 60 mg/dl altında ise
basit karbonhidrat (20 mg) 1 bardak meyve suyu veya 4-5 adet glikoz tablet veya 4-5 adet
küp şeker ile müdahale edilmesini önerir. Ancak yenidoğanlarda hipoglisemi 45 mg/dl altında
kabul edilmekte olup bebeğin derin hipoglisemi yaşadığı durumlarda %5 dekstroz ile
belirtilen protokolde kan şekeri yükseltilerek beslenmesi, 15 dakika aralıkla kan glikoz
takibinin ve ardından muhakkak besin planlamasının yapılması önerilmektedir (10).
2
Tablo 2: Hedef Kan Glikoz Değerleri
Yemek öncesi kan glikozu (mg/dl)
Süt Çocuğu
100-180
Okul Öncesi
100-160
Okul Çağı
80-120
Yemek sonrası kan glikozu (mg/dl)
100-200
100-200
80-180
Tablo 3: Çocuklarda Kabul Edilebilir Kan Glikoz Değerleri
İdeal
Kabul edilir Kabul edilir üst sınır
Yemek öncesi KG(mg/dl) 65-100
90-145
>145
Tokluk KG(mg/dl)
80-126
90-180
180-250
Uyku Öncesi KG(mg/dl)
80-100
120-180
180-250
>80
>75
Gece Yarısı KG (mg/dl)
65-100
<162
<162
6-18 yaş:<7,5
6-18 yaş: 8-9
HbA1c (%)
<6,5
<6 yaş: <8
<6 yaş: 8-9
Riskli
>162
>250
>250
>70
<200
6-18 yaş: > 9
<6 yaş: >9
Evde devam edilecek tedavi protokolünde hızlı etkili ve uzun etkili insülinden oluşan sık
aralıklı insülin tedavisine geçilip takip süreci ortalama hastane yatışı 5-7 gün arasında
planlanarak eğitim süreci başlatılır (9).
Diyabetik Ketoasidoz’da İnsülin Tedavisi ve Hemşirelik Bakımı
DKA tablosu ile gelen hastada; öncelikle mümkünse çift taraflı damar yolu açıklığı ve solum
yolu açıklığının sağlanması, gerekirse oksijen desteğinin verilmesi ile başlatılır. Amerikan
Diyabet Derneği (ADA) uzlaşı raporunda ve Uluslar arası Çocuk ve Adölesan Diyabet
Derneğinin (ISPAD) uzlaşı rehberlerinde (2008); DKA tedavisinde sıvı tedavisinin 48 saatte
verilmesi, ilk 1-2 saatte insülin içermeyen asidoz durumunu düzeltecek sıvı elektroliti (%0,9
Sodyum Klorür veya Ringer Laktat) içeren uygun mayi ile tedavinin başlatılıp sabit hızla 4-6
saat verilmesi önerilmektedir. Hastada hızlı sıvı yüklendiği takdirde karşılaşılabilecek olan en
önemli komplikasyon beyin ödemidir, tedavinin içeriği kadar uygulama süreci de çok
önemlidir. İzlem sürecinde; damar yolundan saatlik sıvı alımı ve idrar çıkışı takibi, kan glikoz
düzeyleri, kan serum Sodyum (Na), Potasyum (K), PH (deri turgoru), Bikarbonat (HCO3), üre
(BUN), Kreatinin, Kalsiyum (Ca), Fosfor, Magnezyum düzeyleri ve kan gazı sonuçları, kan
keton düzeyi, tam kan sayımı ve idrar tetkikleri yapılması gerekmektedir (9).
Sadece sıvı tedavisiyle kan glikozu bir dereceye kadar düşmekle birlikte kan glikozunun
normale gelmesi ve yağ yakımı ve keton düzeyinin azalması ve sonlanması için insülin
tedavisi gerekmektedir. İnsülin tedavisine 1-2 saatlik sıvı tedavisinden sonra başlanmalıdır,
insülin tedavisi öncelikle infüzyon içerisinde regüler insülinler (yaş ve kiloya göre değişken
dozlarda) sıvı tedavisi verilen venden ayrı bir diğer venden perfüzyon şeklinde uygulanır,
bolus şeklinde verilmez. Böyle bir tedavi ile genellikle kan glikozu saatte 75-100mg/dl kadar
düşme gösterir. Kan glikoz düzeyi 300 mg/dl altına inince asidoz tablosu düzeldiyse insülin
perfüzyonu kesilir, deri altı (subkutan) yolla tedaviye başlanmalıdır. Bu süreçte asidoz tablosu
devam ederken kan glikoz düzeyinin 200-250 mg/dl arasında tutulması öngörülmekte olup
oral gıda alımı başlanmaz, hızlı glikoz değeri düşmeleri engellenmelidir. DKA’daki bir hastada
kapiller kan glikozu ölçümünün saat başı ölçümü yapılıp, aralıklı venöz serum kan glikoz
düzeyleri ile kontrolü sağlanmalıdır (9).
3
Tedavide hastanın bulantı kusma süreci izlenip, asidoz tablosu düzeldiyse oral gıda alımına
başlama süreci göz önünde bulundurularak subkutan kristalize insülin (6 saat arayla önerilen
dozda) enjeksiyonuna geçilir. Enjeksiyon uygulamasından hemen sonra çocuğun kalori
ihtiyacının altında bir kalori hesaplaması ile gıda alımı sıvı gıdalar (limonata veya ayran)
şeklinde alması sağlanır ve uygulamadan 1 saat sonraya kadar intravenöz insülin tedavisine
devam edilir. Çocuğun gıda alımı; ilk 24 saat içerisinde kademeli olarak ihtiyacı olan kalori
düzeyine çıkarılıp normal diyabetik beslenme tablosuna uygun bir şekilde beslenmesine
başlanılmaktadır. Her öğün öncesi kısa veya hızlı etkili insülinler ile gece tek doz bazal insülin
uygulaması ile sık aralıklı insülin tedavisine geçilerek izleme alınır. Diyabetli çocuklarda,
insülin ile yemek arasındaki dengenin sağlanması için önerilen beslenme programı 3 ana 3
ara öğünden oluşur. Bununla beraber bu konuda esnek davranılmalıdır. Örneğin; çok küçük
çocukların beslenme düzeni farklılıklar gösterebilir. Emosyonel sorunlara neden olacağından
özellikle küçük çocuklarda beslenme programını disiplin altına almak için baskı
yapılmamalıdır (9).
Tablo 4: Multidisipliner Hemşirelik Bakım Planı (Örnek)
Tanı
Beklenen
Girişimler
Sonuç/Hedef
Tip 1 DM sonucu *Hastanın kan  Hastanın kan şekeri ölçüm sıklığı istenilen
insülin
kullanımına şekeri 60mg/dl
aralıkta sık bir şekilde insülin etkilerine uygun
bağlı
hipoglisemik altına
düzenlenecek.
atak gelişme riski
düşmeyecek.
 Egzersiz programı ve insülin uygulama
bölgeleri değerlendirilerek insülin uygulaması
*Hastada
yapılacak.
hipoglisemi
 Hastanın gıda alımı ve insülin uygulama, etki
gelişmeyecek.
süresi değerlendirmeleri yapılarak hastanın
ara öğün alımı desteklenecek.
 Hastanın kendisine ve ailesine hipoglisemi
belirti ve bulguları hakkında eğitim verilecek.
 Hasta ve yakınlarına hipoglisemide müdahale
yöntemleri belirtilip riske karşı hasta odasında
basit karbonhidrat (meyve suyu, küp şeker)
hazır bulundurulacak.
Tip 1 DM sonucu *Hastanın kan  İnsülin kalemi hazırlama süreci denetlenip,
insülin
kullanımı şekeri
200
uygulama bölgesi değişimine dikkat edilecek.
yetersizliğine
bağlı mg/dl
altında  İnsülin saklama koşulları değerlendirilip,
hiperglisemik
atak olacak.
insülinlerin bozulma riski değerlendirilecek.
4
gelişme riski


Hastalık süreci ile
birlikte hasta ve
ailede
anksiyete
gelişme riski
*Hasta
ve
yakınlarının
endişelerinin
azaldığını ifade
edecek.

*Hasta
ve
yakınları
anksiyete ile baş
etme
yöntemlerini
öğrenecek.



Hastanın kan şekeri değerlendirmeleri
yapılarak, besin-insülin etkisi değerlendirilip
hastane dışından gıda alımı engellenecek.
Hiperglisemi belirtileri hasta yakınlarına
açıklanarak sonuç değerlendirmesi hekim ve
diyabet hemşiresi tarafından hasta yakınları ile
paylaşılacak.
Hasta ve yakınlarının endişeleri sorgulanarak,
bütün
sorularının
cevaplandırılması
sağlanacak.
Hastalık ve tedavi seyri hakkında detaylı
bilgilendirme yapılacak, kendilerini ifade
etmeleri için fırsat verilecek.
Tedavi basamakları hasta ve yakınlarına tek
tek açıklanarak tedavi süreci devamlılığı
sağlanacak
Hasta ve yakınlarına anksiyete ile baş etme
yöntemleri
öğretilecek
ve
gerekirse
psikolog/psikiyatrist desteği alınacak.
Çocukluk Çağı Diyabette Danışmanlık Eğitimleri
Bebeklik Dönemi: Diyabeti olan bebekler (1 yaş altı) en yüksek ciddi
hipoglisemi riski taşıyan grubu oluşturur. Klinik bulguların özgül
olmaması {örneğin; emmeme, uyku eğilimi, hipotoni) ve belirtilerini
ifade edememeleri nedeniyle bebeklerde hipoglisemi tanısı güçtür.
Hipoglisemi nörolojik komplikasyonlara da yol açabilir. Bebeklerdeki
ciddi hipoglisemiler kalıcı nörolojik sekeller oluşturabilir, nöbet veya komaya kadar
ilerleyebilirler. Hipoglisemi sıklığını azaltan ve yeterli glisemik kontrol sağlayan en etkili
yönetim, bebeğin sık sık beslenmesidir ve aileyi bu konuda teşvik etmek gerekir (11).
Okul Çocukluğu Dönemi: Bu dönemde çocuklar, aşırı aktivite, koşturmaca
içerisindedir, beslenmeleri yeni düzene girmektedir, farklı besinlere ilgi artmıştır ve
daha dirençlidir. Okul çocuğun diyabetinin yönetiminde ailenin yanında, arkadaşları
ve öğretmenleri de danışmanlık eğitim sürecinde olmalıdır.
Adölesan Dönem: Adolesanlar günlük diyabet yönetiminin sorumluluğunu
alabilirlerse de, erişkin gözetiminin çok az ya da hiç olmaması kötü glisemik kontrol
ile sonuçlanır. Büyük çocuklarda, ebeveyn-çocuk arasında paylaşılan sorumluluk,
çatışmayı önleyen stratejiler ve aile odaklı takım çalışması diyabet kontrolünü artırır.
5
Tip 1 DM’li Çocukların Diyabet Yönetiminde Eğitim ve Danışmanlık İlkeleri
 Eğitim programları çocuğun yaşı, ilgisi ve ailenin sosyokültürel durumu dikkate
alınarak düzenlenmelidir.
 Hastalığın tanısı konulduktan sonra ilk günlerde tanının getirdiği üzüntü ve tedirginlik
hasta ve ailesinin bilgiden yararlanmasını güçleştirir. Bu nedenle başlangıçta eğitim
sınırlı tutulmalı, öncelikle çocuk ve ailenin sorularına yanıt verilmelidir. Daha sonra
diyabetin tedavisi ve izlemi konusunda bilgi verilir, bu bilgiler insülin tipleri, etki
zamanları, enjeksiyon tekniği, insülin doz değişiklikleri, kan şekeri ve idrarda şeker ve
keton bakılması, kanda keton bakılması, beslenme özellikleri, beslenme ve diyet
uzmanı ile görüştürülür, vücut kitle indeksi değerlendirilir, besin değişimleri öğretilir,
egzersizin etkileri, hipoglisemi ve hiperglisemi’ nin tanınması ve alınması gereken acil
önlemler, araya giren hastalıklarda yapılması gerekenler gibi konuları kapsayarak
eğitimin sürekliliği sağlanmalıdır.
 Hasta ve yakınlarından eğitim için randevu alma, eğitimin verileceği ortam ve ailenin
algı süreci konuyu belirlemek kadar önemli hassas bir noktadır göz önünde
bulundurulması gerekir.
 Yeni tanı konulan bir vakada bu süreci kabullenmekte güçlük çeken bir aile, tedavi
süresince gelişebilecek ve beklenen hipoglisemi süreçleri, bunun yaratabileceği
tedirginlik ve hastada var olan insülin yetersizliği, büyüme hormonu, stresör
faktörlerle süregelen hiperglisemi atakları ile baş etme söz konusudur, aileye bu
süreçte yeterli ve doğru bilgiyi ulaştırmak hedeflenir.
 Eğitim sürecinde hasta ve yakınlarına insülin uygulamalarının tekniği diyabet eğitim
hemşiresi tarafından öğretildikten sonra bakım yapan hemşireyi izleyip rol model
alması sağlanır. Daha sonra eğitimde insülin uygulanacak ve uygulayacak olan kişinin
eğitimin içerisine alınıp deneme yapabileceği yumuşak yüzey maketleri, bebek,
oyuncaklar kullanılır. Okul çağı ve adölesan ise kendisinde deneyimlemesi, aile
bireylerinin de istedikleri takdirde kendilerine deneme kalemleri ile uygulama yapıp,
iğne fobisi gibi tedirginliklerini giderici uygulamaları yapması sağlanır.
 Kan şekeri ölçüm cihazı ve ölçüm yöntemi öğretilir. Takip defteri tutma süreci ve
ölçüm sıklıkları açıklanarak, kendilerinin çizelge tutması sağlanır.
 Tedavi sürecindeki hastada subkutan uygulamalara geçildikten sonra birkaç
uygulamayı bakım veren hemşiresi yapar bir sonraki uygulamada hastanın kendisi
veya hastanın da görüşü alınarak yapmasını istediği ebeveynin enjeksiyonu uygulaması
sağlanır. Uygulama hataları ve uygulama bölgesi değerlendirmesi sorgulanarak
enjeksiyon bölge seçimlerinde dikkat edilecek noktalar konusunda aileye bilgi verilir.
 Aileler her hipoglisemi atağı ve sürekli hiperglisemik durumları muhakkak hekimi ve
diyabet eğitim hemşiresi ile paylaşmalıdır.
 Taburculukla birlikte, çoğunlukla ailelerin çocuklarını aşırı koruma, her istediğini
yapma gibi tepki gösterdikleri görülmektedir. Aşırı koruma çocuğun yaşam alanını
6
daraltırken, her istediğini yapma çocuğun hastalığını kullanmasına neden olur.
Hemşire bu durumda diyabetin sorumluluğunu çocukla birlikte paylaşması açısından
destek vermelidir.
 Taburculuk sonrası poliklinik takibine gelindiğinde diyabetin kronik komplikasyonları
da anlatılır, ileriye yönelik tedbirler eğitim programının içeriğine dahil edilir.
Sonuç olarak diyabet yetişkinde veya çocukta görülsün, bir hastalıktan çok, bir yaşam modeli
olarak kabul edilmesi, var olan yaşam biçiminin değiştirilip yenisine hazırlanması bir eğitim
sürecini gerektirir. Ancak; bu tek taraflı eğitimle mümkün değildir, çok yönlü bir bakış açısı
gerektirir.
Kaynaklar
1. American Diabetes Association (2007). Diagnosis and classification of diabetes
mellitus. Diabetes Care 30: 42-47.
2. Wong DL, Hockenberry MJ (2007). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. 8.Ed.
Mosby. St. Louis, s. 240-290, Missouri.
3. Doğan Z (2009). Üniversite hastanelerinde izlenen 7-12 yaş grubu tip 1 diyabetli
çocukların okul ortamında diyabet yönetimleri, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri
Enstitüsü, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, s. 4-16, İstanbul.
4. Ekim A (2007). Tip 1 diyabetli çocukların yaş dönemlerine göre insülin uygulama
becerileri. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yayınlanmamış
Yükseklisans Tezi, s. 15-22, İstanbul.
5. Aydın N (2001). Evde diabet takibi. “Yenigün M, Altuntaş Y (eds). Her yönüyle
diyabetes mellitus”kitabında s. 1003, Nobel Tıp Kitabevi Ltd. Şti, İstanbul.
6. Morales AE, She JX, Schatz DA (2004). Pediatric Endocrinology. 1st ed. , Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 402-426.
7. Gillespie KM (2006). Type 1 diabetes: pathogennesis and prevention. JMAJ 175(2):
165-177, 2006.
8. Sperling MA (2002). Diabetes Mellitus. In. Pediatric Endocrinology. 2nd ed. (ed
Sperling MA), Saunders, Elsevier Science, Philadelphia, p. 323-366.
9. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, et al (2007). ISPAD Clinical Practice Consensus
Guidelines 2006-2007. Diabetic Ketoasidosis. Pediatric Diabetes 8:28-43.
10. Heller SR, Cryer PE, et al (2009-2010). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines
Reduced; Neuroendocrine and symptomatic responses to subsequent hypoglycemia
after 1 episode of hypoglycemia in nondiabetic humans., 223-226.
11. Çocukluk Çağı Diyabetinde Danışmalık (2013). Diyabet Ajandası 2013.
Hem. Gülin ÇEVİK
Acıbadem Kadıköy Hastanesi
Diyabet Eğitim Hemşiresi
Hazırlanma Tarihi: 16 Ocak 2013
7