Olgu Sunumu - Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
advertisement
Eren et al Familial Restrictive Cardiomyopathy Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2004;12:188-190 Ailevi Restriktif Kardiyomiyopatili Hastada Ortotopik Kalp Transplantasyonu: Olgu Sunumu ORTHOTOPIC CARDIAC TRANSPLANTATION IN A PATIENT WITH FAMILIAL RESTRICTIVE CARDIOMYOPATHY: CASE REPORT Ercan Eren, Mustafa Güler, Suat Nail Ömeroðlu, Deniz Göksedef, Mete Alp, Cevat Yakut Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul Özet Restriktif kardiyomiyopati, nadir görülen ve tedavi edilmediði zaman prognozu kötü seyreden bir kardiyomiyopati türüdür. Etiyolojik olarak bazý depo hastalýklarýna baðlý sekonder olabileceði gibi primer (idyopatik) veya ailesel karakterde de olabilir. Bu hastalýðýn kesin tedavisi kalp transplantasyonudur. Kliniðimizdeki 1989 yýlýndan bugüne kadar yapýlan 27 kalp transplantasyonlarý arasýnda tek ailesel restriktif kardiyomiyopatili olgunun tanýsý, takibi, aile taramasý ve ortotopik kalp transplantasyonu ile sonuçlanan baþarýlý tedavisi ve literatür incelemesi sunulmuþtur. Anahtar kelimeler: Kardiyomiyopati, restriktif, kalp transplantasyonu, ailesel Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:188-190 Summary Restrictive cardiomyopathy is a rare disease which has a poor prognosis if it is left untreated. Etiologically, it may result from secondary to some storage diseases and/or primary (idiopathic) or familial. The definitive treatment is heart transplantation. We herein report a case with familial restrictive cardiomyopathy which has been the only one case in our heart transplantation series with 27 cases since 1989. Its diagnosis, follow-up, familial screening, and its treatment by a successful orthotopic heart transplantation with literature reviews are presented. Keywords: Cardiomyopathy, restrictive, heart transplantation, familial Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2004;12:188-190 Giriþ þikayetleri ile baþvurdu. Fizik muayenede kan basýncý 90/65 mmHg, kalp hýzý 97/dak ve düzenliydi. Oskültasyonda bilateral akciðer bazallerinde yer yer krepitan raller, S3 ve apikal bölgede sol koltuk altýna yayýlan 2/6 þiddetinde kýsa sistolik üfürüm tesbit edildi. Elektrokardiyografide sinus ritmi, sýk atriyal erken atýmlar ve non-spesifik ST-T deðiþiklikleri mevcuttu. Telekardiyogramda kardiyotorasik oraný %50, sað atriyum belirgin, normal akciðer parankimi görünümü tespit edildi. (Resim 1). Olgunun daha önce baþka bir kardiyoloji kliniðinde yapýlmýþ olan ekokardiyografisi ve kardiyak kateterizasyonundaki bulgular restriktif KMP ile uyumlu idi. Tanýyý güçlendirmek ve etiyolojisini tanýmlayabilmek için kliniðimizde olguya tekrar transtorasik ekokardiyografi ve endomiyokardiyal biyopsi (EMB) yapýldý. Ekokardiyografide biatriyal geniþleme, her iki ventrikülde hipertrofi ve restriktif diyastolik doluþ paterni ve ejeksiyon fraksiyonu (EF) %67 bulundu. Endomiyokardiyal biyopside (EMB) miyozit hipertrofisi ve normal endokardiyal doku tesbit edildi. Herhangi bir madde depolanmasýna ait bir bulguya rastlanmadý. Olgu restriktif KMP olarak deðerlendirildi. Bununla beraber tüm bulgulara raðmen konstriktif perikardit ayýrýcý tanýsý tam olarak ekarte edilemedi ve olguya manyetik Restriktif kardiyomiyopati (KMP) nadir görülen ve prognozu kötü seyreden bir kardiyomyopati türüdür. Ýki yýllýk hayatta kalým oraný %50’den azdýr [1]. Baþlangýç semptomu olarak senkopla beraber radyolojik olarak belirgin pulmoner venöz konjesyon kötü prognozu iþaret eder ve bir çalýþmada dört ay içinde ölüm bildirilmiþtir [2]. Restriktif KMP’nin etiyolojisi halen tam olarak ortaya konulamamýþtýr. Amiloidoz, sarkoidoz, endomiyokardiyal fibrozis, skleroderma, glikojen depo hastalýklarý, hemokromatozis, mukopolisakkaridozis gibi hastalýklara baðlý olabilir ya da belirli bir neden olmaksýzýn primer (idiyopatik) veya ailesel karakterde olabilir. Primer restriktif KMP’nin kesin tedavisi kalp transplantasyonudur. Bu makalede bir restriktif KMP’li olgunun tanýsý, izlemi, aile taramasý ve kalp nakli ile sonuçlanan baþarýlý tedavisi sunulmuþtur. Olgu Onbeþ yaþýndaki bayan olgu 1995 yýlýnda kliniðimize halsizlik, çarpýntý ve nefes darlýðý (fonksiyonel kapasitesi III. sýnýf) Adres: Dr. Ercan Eren, Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul e-mail: [email protected] 188 Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:188-190 Eren ve Arkadaþlarý Ailevi Restriktif Kardiyomiyopatili rezonans (MR) yapýldý. Manyetik rezonansta normal perikard kalýnlýðý tesbit edildi. Perikardda herhangi bir kalsifikasyon, kalýnlaþma ve kalbe ait yapýþýklýk bulunmadý. Olgu tüm bu tetkikler sonucunda restriktif KMP tanýsý ile öncelikli olarak kalp nakli bekleme listesine alýndý ve medikal takiple izlenmeye baþlandý. Takipler sýrasýnda olguya tetkikler sonucunda yaþadýðý bölgedeki üniversite kardiyoloji kliniði tarafýndan elektrofizyolojik tetkik (EFT) yapýlmýþtý. Atriyoventriküler reentran taþikardi, ventriküler taþikardifibrilasyon indüklenen olguya kateter ablasyonu yapýldý ve implantabl kardiyoverter defibrilatör (ICD) cihazý implante edilmiþti [3]. Olgumuzun anamnezinde annesinin genç yaþta (34) ani ölümü ve kardeþlerinde benzer þikayetleri olmasý nedeni ile kardiyak yönden aile taramasý kardiyoloji kliniði tarafýndan yapýldý. Olgunun aðabeyinin (23 yaþýnda) ve küçük kardeþinin (20 yaþýnda) ekokardiyografilerinde restriktif KMP’ye uyan bulgular mevcuttu. Her iki olgu da takip altýnda iken ani ölüm ile kaybedildi. Olgunun annesinin de 1992 yýlýnda yapýlan ekokardiyografik incelemesinde restriktif KMP’ye uyan bulgular tesbit edilmiþti. Olgunun babasý ve küçük kardeþinin klinik ve ekokardiyografik bulgularý ise normaldi. Kalp nakli bekleme listesindeki olgu birçok kez kliniðimize kalp yetmezliði bulgularý ile yatýrýldý. Öncelikli olarak kalp transplantasyon adayý olarak yakýn takibe alýndý. Olguya 22 yaþýnda, Ekim 2002 yýlýnda baþarýlý bir ortotopik kalp transplantasyonu yapýldý. Operasyonda herhangi bir yapýþýklýk ve/veya kalsifikasyon ile karþýlaþýlmadý ve perikard normal kalýnlýkta idi. Ortotopik kalp nakli standart yöntemle gerçekleþtirildi. Operasyon sýrasýnda ICD cihazý devre dýþý býrakýldý. Ortotopik kalp nakli yapýldýktan hemen sonra sol infraklavikular insizyonla ICD cihazýnýn kalan lead kýsmý sol subklavyan venden cerrahi olarak alýndý, fakat tüm olarak alýnmasý mümkün olmadý (Resim 2). Erken postoperatif dönemde önemli bir komplikasyon olmadý. Olgu postoperatif ikinci gün ekstübe edildi. Yaklaþýk 35 gün hastanemizde izlenen hastanýn bu takip sýrasýnda önemli bir sorunu olmadý. Erken postoperatif immunsupresyon olarak üçlü kombinasyon (siklosiporin 5-10 mg/kg/gün, kortikosteroid 1 mg/kg/gün, azathioprin 1-2 mg/kg/gün) uygulandý. Olgumuz halen sorunsuz olarak aktif hayatýna devam etmektedir. Resim 1. Olgunun operasyon öncesi telekardiyogramý. Resim 2. Olgunun ortotopik kalp transplantasyonu sonrasý telekardiyogramý. Tartýþma Restriktif KMP kalbin sistolik fonksiyonlarýnýn ve duvar kalýnlýklarýnýn normal veya normale yakýn olduðu, diyastolik volümün azaldýðý ve restriktif doluþ paterninin gözlendiði bir kalp kasý hastalýðýdýr [4]. Tüm KMP’ler içinde görülme sýklýðý %5’dir. Kliniðimizdeki 43 olguluk kalp nakli bekleme listesinde bu taný ile izlediðimiz baþka bir olgumuz þu anda mevcut deðildir. Bugüne kadar 14 yýllýk süre içerisinde kalp nakli uyguladýðýmýz olgular içindeki tek restriktif KMP’li olgumuzdur [5]. Restriktif KMP idiyopatik veya sistemik ve infiltratif hastalýklara baðlý sekonder karakterde olabilir. Amiloidoz, sarkoidoz, hemokromatoz ve çeþitli depo hastalýklarý baþlýca infiltratif miyokardiyal nedenler arasýndadýr. Restriktif KMP’nin doðal seyri eriþkinlerden oldukça farklýdýr. Eriþkinlerde yaþam kalým oraný daha uzundur, çocuklarda ise prognoz daha kötüdür. Bu yüzden hastalýðýn erken ve doðru tanýsý hayat kurtarýcý olur. Restriktif KMP ayýrýcý taný yönünden hipertrofik KMP ve konstriktif perikarditden ayrýlmasý oldukça zordur. Özellikle bu iki hastalýkdan ayýrýcý tanýsýnýn iyi yapýlmasý gereklidir. Hipertrofik KMP tedavisi oldukça farklýdýr ve hastanýn gereksiz ve yanlýþ yere kalp nakli bekleme listesine alýnmasýna neden olabilir. Konstriktif perikardit tedavisi ise cerrahi olarak perikardýn rezeksiyonudur ve tamamen iyileþme söz konusudur. Biz de bu olgumuzda hastalýðýn tanýsýný koymakta oldukça zorlandýk. Olgumuzun ekokardiyografi bulgularý göz önüne alýnýrsa restriktif KMP ve/veya hipertrofik KMP gibi deðerlendirilebilirdi. Bu iki hastalýðýn ayýrýcý tanýsýný klinik olarak yapabilmek mümkün deðildi. Klinik bulgular, 189 Eren et al Familial Restrictive Cardiomyopathy Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2004;12:188-190 saptamýþlardýr [8]. Biz olgumuzun elektron mikroskopu incelemesini sosyal ve teknik þartlar yüzünden yapamadýk. Literatürde ailevi geçiþ gösteren restriktif KMP olgularý çok fazla deðildir ve daha çok olgu bildirimleri þeklindedir. Günümüze kadar olan olgu sunumlarý Tablo 1’de belirtilmiþtir. Restriktif KMP’nin týbbi tedavisi nonspesifiktir ve tamamen semptomlarýn giderilmesine yöneliktir. Bu olgularýn kesin tedavisi kalp naklidir. Olgular tespit edildiði anda tibbi tedavinin yaný sýra kalp nakli yönünden de deðerlendirilmeli ve herhangi bir baþka kontrendikasyon yoksa kalp nakli bekleme listesine alýnmalýdýr. Bu hastalýk nadir olmasýna raðmen kötü prognozludur ve ani ölüm riski hertürlü tedaviye raðmen hala yüksektir. ekokardiyografik deðerlendirmeler ve kateter bulgularý konstriktif perikarditle de uyumlu idi. Miyokardiyal restriksiyonu perikardiyal restriksiyondan ayýrmak için manyetik rezonansýn güvenli olarak kullanýlabileceði belirtilmiþtir [6]. Biz de olgumuza ayýrýcý taný için MR tetkiki yaptýk. Manyetik rezonans tetkikinde perikard kalýnlýðý normal bulundu ve herhangi bir kalsifikasyona ve perikardýn kalbe yapýþýklýðýna rastlanmadý. Olgumuza taný ve etiyoloji yönünden deðerlendirmek amacý ile endomiyokardiyal biyopsi yapýldý. Primer restriktif KMP’deki bulgular olan intertisyel fibrozis, miyozit hipertrofisi, endokardiyal veya subendokardiyal fibrozise rastlanmadý. Endomiyokardiyal biyopsi ayýrýcý taný açýsýndan çok aydýnlatýcý olmamýþtý. Restriktif KMP tanýmý daha çok hemodinamik kriterlere dayandýrýldýðý için morfolojik özelliklerin spesifik olmamasý hastalýðýn ekarte edilmesi için yeterli deðildi. Ani ölüm daha çok hipertrofik KMP’de rastlanmasýna raðmen restriktif KMP olgularýnda da ortaya çýkmaktadýr. Bu hastalarda aritmi kaynaklý ölümlerin yaný sýra miyokard infarktüsü de görülmektedir. Özellikle çocuk yaþ grubunda bunun sol ventrikül kavitesinde basýnç artýþýna baðlý olabileceði düþünülmektedir. Yine bu olgularýn otopsilerinde miyokard infarktüsü saptanmýþ, fakat hiçbirinde koroner arterlerde darlýk tesbit edilmemiþtir. Olgumuz ani ölüm açýsýndan tekrarlayan senkop ataklarý, genç yaþ, aile anamnezi, ventrikül hipertrofisi nedeni ile yüksek risk grubunda bulunduðu için elektrofizyolojik tekkik ve ICD implantasyonu yapýldý. Olgumuzda olduðu gibi ICD implantasyonu ancak semptomlarý olan ve ciddi ventriküler aritmileri saptanan olgulara uygulanmalýdýr. Restriktif KMP’li olgularýn aile taramalarý ile ilgili yayýnlarda birinci derecedeki yakýnlarýnda hipertrofik KMP saptanabileceði bildirilmiþtir [7]. Olgumuzda aile pedigrisi otozomal dominant bir geçiþ göstermekteydi. Diðer aile bireylerinde klasik hipertrofik KMP bulgularý mevcut deðildi. Goldfarb ve arkadaþlarý restriktif KMP ile beraber atriyoventrikuler blok, miyopati ve aritmi varlýðýnda bu patolojinin otozomal dominant ve otozomal ressesif kalýtým özelliðinde olduðu bildirilmiþlerdir. Ayrýca bu olgularda elektron mikroskopuyla desmin depolanmasý tesbit etmiþler ve genetik olarak desmin geninde mission mutasyon olduðu Kaynaklar 1. Cetta F, O’Leary PW, Seward JB, et al. Idiopathic restrictive cardiomyopathy in children: Diagnostic features and clinical course. Mayo Clin Proc 1995;70:634-40. 2. Denfield SW, Rosenthal G, Gajarski RJ, et al. Restrictive cardiomyopathies in childhood: Etiologies and natural history. Tex Heart Inst J 1997;24:38-44. 4. Richardson P, McKenna WJ, Bristow M, et al. Report of the 1995 World Health Organisation / International Society and Federation of Cardiology Task Force on the definition and classification on cardiomyopathies. Circulation 1996;93:841-42. 5. Kýrali K, Mansuroðlu D, Ömeroðlu SN ve ark. Kalp transplantasyonunda 12 yýllýk Koþuyolu deneyimi. Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:62-7. 6. Sechtem U, Tscholakoff D, Higgins CB. MRI of the abnormal pericardium. Am J Roentgenol 1986;147:245-52. 3. Ural D, Vural A, Aðaçdiken A, ve ark. Bir restriktif kardiyomiyopati olgusu ve aile taramasý bulgularý. Türk Kardiyol Arþ 2002;30:302-9. 7. Ammash NM, Seward JB, Bailey KR, et al. Clinical profile and outcome of idiopathic restrictive cardiomyopathy. Circulation 2000;101:2490-6. 8. Goldfarb LG, Park KY, Cervenakova L, et al. Missense mutations in desmin associated with familial cardiac and skeletal myopathy. Nat Genet 1998;19:402. Tablo 1. Literatürdeki ailevi restriktif kardiyomiyopati olgularý. Yazar Yýl Etkilenen olgu Kaynak Moller ve ark. Fuhrman ve ark. Fitzpatrick ve ark. Katritsis ve ark. Vajsar ve ark. Porcu ve ark. Muntoni ve ark. Zachara ve ark. Angelini ve ark. Denfield ve ark. Arbustini ve ark. Lobrinus ve ark. Zhang ve ark. Doskina ve ark. 1979 1982 1990 1991 1993 1994 1994 1997 1997 1997 1998 1998 2001 2002 Ailede 3 kiþi 3 kardeþ Bir ailede 5 nesil Anne ve kýzý 2 kardeþ Ailede 8 kiþi Bir aile ve kuzenler Anne ve 2 çocuðu 4 Olgu Ýkiz kardeþler 5 Olgu Anne ve kýzý Bir aile ve 4 nesil Anne ve kýzý Clin Genet 1979;16:233-43 Pediatr Cardiol 1982;2:57-62 Br Heart J 1990;63:114-8 J Am Coll Cardiol 1991;18:1230-5 J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56:644-8 Clin Cardiol 1994;17:277-9 Neuromuscul Disord 1994;4:233-41 G Ital Cardiol 1997;27:436-42 Am J Cardiol 199715;80:1046-50 Tex Heart Inst J 1997;24:38-44 J Am Coll Cardiol 19981;31:645-53 Neuromuscul Disord 1998;8:77-86 Clin Genet 2001;59:248-56 Klin Med (Mosk) 2002;80:60-2 190