palyatif bakımda ağrı tedavisi ve sorunlar paın management and

Journal of Anesthesia - JARSS 2014; 22 (3): 124 - 134
Y›lbafl et Çelebi: Palliative Care and Pain
DERLEME / REVIEW
PALYATİF BAKIMDA AĞRI TEDAVİSİ VE SORUNLAR
PAIN MANAGEMENT AND DIFFICULTIES IN PALLIATIVE CARE
Aysun ANKAY YILBAfi, Nalan ÇELEB‹
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi; Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Ankara
Hacettepe University Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey
ÖZET
Yaflam kalitesini mümkün olan en yüksek düzeyde tutabilmeyi amaçlayan palyatif bak›m, günümüzde ilerleyici ve ciddi
hastal›klarda yaln›zca terminal dönemde de¤il tan› an›ndan itibaren küratif tedavilerle beraber önemli bir yere sahiptir. Etkili bir
a¤r› tedavisi; bu hastalarda ölüme kadar insan onuruna yarafl›r bir yaflam sa¤layabilmek için palyatif bak›m›n en önemli
hedeflerinden birini oluflturmaktad›r. Bu derlemede; palyatif bak›mda a¤r› tedavisinin yeri, temel ilkeleri, kullan›lan ilaç ve
yöntemler ile a¤r› tedavisinde yaflanan sorunlar›n paylafl›lmas› amaçlanm›flt›r.
ANAHTAR KEL‹MELER: Palyatif bak›m; a¤r›;
SUMMARY
Palliative care, which aims to improve the quality of life as much as possible, has an important role today not only in the
terminal stage of serious and/or progressive diseases but also at the time of diagnosis together with curative therapeutic procedures.
Effective pain management is one of the most important goals of palliative care in order to warrant a life aggreeable with the
honour of being human till death. In this review article, the aim was to discuss the role, basic principles, current drugs, methods,
and major issues of pain management in palliative care.
KEY WORDS: Palliative care; pain;
G‹R‹fi
Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ)’ne göre palyatif bak›m;
hasta ve ailesi yaflam› tehdit eden sorunlarla karfl›laflt›¤›nda a¤r› baflta olmak üzere di¤er fiziksel, psiko-sosyal, manevi ve sosyal sorunlar›n erken dönemde belirlenmesi, dikkatlice de¤erlendirilmesi ve tedavi edilmesiyle ac› çekmenin önlenmesini, hasta ve ailesinin yaflam kalitesinin art›r›lmas›n› sa¤layan bir bak›m sistemidir (1). Sa¤ kal›m tedavinin oda¤› olmaktan ç›km›fl, ‘yaflam kalitesi’ kavram› giderek önem kazanm›flt›r.
Palyatif bak›mda temel hedef; ilerleyici ve ciddi hastal›k durumlar›nda ölümü h›zland›rma veya erteleme
amac› olmadan, hasta ve hasta aileleri için mümkün
olan en kaliteli yaflam› sa¤lamay› baflarmakt›r (2). A¤r›n›n ve di¤er semptomlar›n yönetimi yan›nda fizyolojik,
sosyal ve ruhsal destek de çok önemlidir. Bu nedenle,
tan› an›ndan itibaren tedavi edici yaklafl›mlarla beraber
palyatif bak›m deste¤i de efl zamanl› uygulanmal›d›r.
Palyatif bak›m semptomlar›n kontrolünü, hastal›¤›n
tedavisi ve psikososyal bak›m› içerdi¤inden interdisipli-
ner ve multidisipliner bir yaklafl›m› gerektirir. Palyatif bak›m ekibi hekimler, hemflireler, psikologlar, din adamlar›,
sosyal hizmet çal›flanlar›, beslenme uzmanlar›, fizik tedavi terapistleri ve gönüllülerden oluflur. Evde bak›m hizmetleri, ambulatuar hastalar için palyatif bak›m poliklinikleri, hastanelerin palyatif bak›m üniteleri ve hospis klinikleri palyatif bak›m sa¤lamaya yönelik örgütlenmelerdir. Evde bak›m hizmetleri ile semptomlar›n kontrol alt›na al›namad›¤› durumlarda hastalar›n geçici olarak hastanelerdeki palyatif bak›m ünitelerine yat›r›lmas› ve mümkünse sorun kontrol alt›na al›nd›ktan sonra en k›sa sürede
hastan›n kendini daha rahat ve huzurlu hissedece¤i ev ortam›na dönmesini sa¤lamak son y›llarda kabul gören yaklafl›mlar aras›ndad›r. Hospis klinikleri ise yaflam beklentisi genellikle alt› aydan k›sa olan terminal dönem hastalara
baflta a¤r› olmak üzere semptomlar›n kontrolünde yard›mc› olan, son günlerini aile ve arkadafllar›yla insan onuruna yak›fl›r flekilde geçirmesini sa¤lamaya çal›flan ev
benzeri ortam›n yarat›ld›¤› kliniklerdir (2, 3).
Ç›kar çat›flmas›/Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç›kar çat›flmas› bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest.
Gelifl tarihi/Received: 20/11/2013
Kabul tarihi/Accepted: 26/05/2014
Yaz›flma Adresi (Correspondence):
Dr. Aysun Ankay Y›lbafl, Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, S›hh›ye-Ankara
E-posta (E-mail): [email protected]
124
Anestezi Dergisi 2014; 22 (3): 124 - 134
1967 y›l›nda Dr. Cicely Saunders’›n Londra’da açt›¤› St. Christopher hospisi terminal dönem hastalara palyatif bak›m hizmeti veren ilk merkezdir. 1990’lar›n bafl›ndan itibaren ise pek çok geliflmifl ülkede palyatif bak›m uygulamalar› yayg›nlaflm›fl, palyatif bak›m uzmanl›k e¤itimleri verilmeye bafllanm›fl ve hospis merkezleri
kurulmufltur (3). Ancak ülkemizde palyatif bak›m hizmetleri henüz tam olarak oturmufl de¤ildir. Bu tür kurulufllar›n yap›s› ve ifllevi hakk›nda yeterli yasal düzenlemenin olmay›fl›, Türk aile yap›s›nda aile büyüklerinin
yaln›z b›rak›lmay›fl›, ülkemizde palyatif bak›m uzmanl›¤› olmamas› ve sa¤l›k personelinin bu konuda yeterli
bilgiye sahip olmamas› bu durumun bafll›ca sebeplerindendir (4, 5). Yine de Sa¤l›k Bakanl›¤› Kanser Dairesi’nin 2010 Palya-Türk projesi ve evde bak›m hizmetlerindeki iyilefltirmeler son y›llarda ülkemizde palyatif bak›m alan›ndaki umut verici geliflmelerden say›labilir.
2012 y›l›nda Ankara Ulus Devlet Hastanesi’nde ilk
"Kapsaml› Palyatif Bak›m Merkezi" aç›lm›fl ve merkez
interdisipliner bir ekiple hizmete bafllam›flt›r (6). Avrupa
Palyatif Bak›m Derne¤i 2013 atlas›na göre ülkemizde
ço¤u büyük illerde olmak üzere toplam 15 adet (5 tanesi
üçüncü basamak hastaneler bünyesinde) palyatif bak›m
merkezi ve 10 adet hospis bulunmaktad›r (7). Kamu
Hastaneleri Kurumu 2014 y›l›nda da Türkiye genelinde
palyatif bak›m birimlerinin art›r›lmas› için giriflimlere
devam etmektedir.
Palyatif bak›m zordur çünkü her yafl grubunda hasta
karfl›m›za ç›kmaktad›r. Hastalarda her tip sosyokültürel
farkl›l›kla karfl›lafl›lmakta; a¤r›, bulant›, halsizlik, anoreksi gibi semptomlar›n yönetimi, dekübit ülserlerin bak›m›, asit tedavisi, aile e¤itimi, dini ve psiko-sosyal yard›m gibi pek çok sebeple hastalar palyatif bak›ma ihtiyaç duymaktad›rlar (4). Günümüzde tan› ve tedavide
meydana gelen t›bbi geliflmelerle yaflam süresinin uzamas›, beraberinde yaflam kalitesinin de art›r›lmas› gereklili¤ini do¤urmufltur. Palyatif bak›mda temel kalite
göstergesi ve hayat kalitesini art›rman›n en temel yolu,
hastalar›n ölüme kadar a¤r› ve ac› çekme süreçlerini iyi
yönetmektir.
"A¤r› ve ölüm yaflam›n bir parças›d›r. Bunlar› reddetmek yaflam›n kendisini reddetmektir" der Havelock
Ellis. Günümüzde meydana gelen t›bbi geliflmeler ile
birlikte güzel ölüm kavram› da t›p literatürüne girmifltir.
Güzel ölüm; hastan›n beklenti ve istekleri göz önüne al›narak, sa¤layaca¤› kar zarar oran› ayr›nt›lar›yla gözden
geçirilerek gerekirse baz› agresif tan› ve tedavi prosedürlerinin ve hastane yat›fllar›n›n önlenmesi ve hastan›n
kendi evinde bak›m›n›n sa¤lanmas›d›r (8). Temel olarak
özellikle terminal dönem hastalar›n hayat kalitesinin çok
bozuldu¤u durumlarda ömrün uzat›lmas› konusunda çe-
Y›lbafl ve Çelebi: Palyatif Bak›m ve A¤r›
kinceler olmakla beraber agresif a¤r› tedavisi son ana
kadar uygulanmal›d›r.
A¤r›; kuvvetli bir doku harabiyetine ba¤l› olan ya da
olmayan, insan›n geçmiflte edindi¤i, subjektif, primitif,
protektif deneyimleri ile ilgili sensoryal ve emosyonel
bir duygudur (9). A¤r› bireyin ifade etti¤i fleydir. Birey
söylüyorsa a¤r› vard›r. Palyatif bak›mda temel hedef a¤r›n›n tamamen ortadan kald›r›lmas› olsa da bu hedefe
ulafl›lamad›¤› durumlarda amaç a¤r›n›n tolere edilebilecek düzeye indirilmesidir.
TOTAL A⁄RI KAVRAMI
Modern hospis bak›m›n›n kurucusu olan Dr. Cicely
Saunders, terminal dönem hastalarda a¤r›n›n fiziksel olmayan bileflenlerini de tan›mlayarak ‘total a¤r›’ kavram›n› ilk kez ortaya atm›flt›r. Buna göre total a¤r›; fiziksel, emosyonel, sosyal ve ruhsal olmak üzere dört temel
bileflenden oluflur (10).
Fiziksel a¤r›; nörofizyolojik oluflum mekanizmas›na
göre somatik, visseral ya da nöropatik olarak veya devam etti¤i süreye göre akut ya da kronik olarak s›n›fland›r›labilir. Somatik a¤r›; genellikle daha iyi lokalize edilebilen, cilt ve derin kas-iskelet dokular›ndaki nosiseptörlerden kaynaklanan yo¤un, keskin bir ac› hissidir.
Visseral a¤r› ise yayg›n, lokalize edilmesi zor, derin bir
bas›nç ya da s›k›flt›rma hissi ve kramplar ile karakterize
bir a¤r› olup daha az nosiseptör içeren iç organlardan
kaynaklanmaktad›r. Nöropatik a¤r› santral ya da periferik sinir sistemindeki bir hasardan kaynaklan›r ve hastalar taraf›ndan yanma, batma, elektrik çarpmas›, kar›ncalanma fleklinde tarif edilir. Kronik, yani 3 aydan uzun
süredir devam eden a¤r› genellikle multifaktöriyeldir ve
tedavisi hem hekim hem de hasta aç›s›ndan sab›r isteyen
bir süreçtir. Kronik a¤r› tedavisinde a¤r› ve iliflkili
semptomlar›n giderilmesinin yan›nda maksimum fonksiyonelli¤in sa¤lanmas› da hedeflenmelidir. Terminal
dönem hastalarda var olan kronik a¤r›ya ek olarak visseral organ ya da sinir kökünün tümör ile invazyonu, kemik metastazlar›, tan›sal veya terapötik prosedürler gibi
pek çok sebeple ani a¤r› ataklar› geliflebilece¤i de unutulmamal›d›r (11, 12).
Terminal dönemdeki hastalar genellikle yetersiz tedavi ald›¤› düflüncesi, ani a¤r› ataklar›n›n varl›¤›, opioid
tolerans› geliflmesi, son günlerini ac› içinde ve yaln›z
geçirece¤i korkusu, doktoru ya da ailesi taraf›ndan yeterince önemsenmedi¤ini hissetmesi gibi nedenlerle ciddi
anksiyete yaflamakta ve bu durum a¤r› alg›s›n› oldukça
etkilemektedir. Total a¤r› kavram›n›n emosyonel bileflenini oluflturan anksiyete ayn› zamanda koroner oklüzyon, hipokalsemi, hipoglisemi, hipoksi, deliryum, çeflitli
tümörler (feokromasitoma, tiroid, paratiroid tümörleri,
125
Journal of Anesthesia - JARSS 2014; 22 (3): 124 - 134
ACTH salg›layan tümörler vs.), kortikosteroidlerin h›zl›
kesilmesi, metoklopramid ya da bronkodilatatörlerin
yan etkileri gibi pek çok organik ve metabolik nedenlerle de görülebilir ve ay›r›c› tan›n›n yap›lmas›n› gerektirir.
Hastan›n iflyerinde veya ailede yaflad›¤› statü kayb›, toplum yaflam›ndan izolasyon, var olan veya hastal›k seyrinde ortaya ç›kan evlilik problemleri, de¤iflen görüntüsü ile ilgili kayg›lar, tedavi sürecinde yaflanan maddi s›k›nt›lar, hastal›¤a tepki olarak bafllang›çta hissedilen inkar, k›zg›nl›k, suçluluk gibi duygular ve kiflinin ölümünü kabullenememesi gibi sosyal ve ruhsal etkenler de
terminal dönemdeki bir hastan›n hissetti¤i a¤r› düzeyinde ve tedaviye uyumlulu¤unda oldukça önemlidir (11).
Bu nedenlerle yaflam kalitesinin iyilefltirilebilmesi için
analjeziklerin s›kl›kla anksiyolitikler ve antidepresanlarla kombine edilmesi ihtiyac›n›n do¤abilece¤i ve özellikle yeterli sosyal ve ailesel deste¤i bulunmayan hastalarda psikiyatrik deste¤in sa¤lanmas›n›n gereklili¤i ak›lda
tutulmal›d›r.
A⁄RININ DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Kanser hastalar›n›n yaklafl›k yar›s›, yaflam›n son döneminden önce dahi orta-ciddi fliddette a¤r›dan yak›nmaktad›r (11). Son dönemdeki hastalar›n ise %25 ile
%40’›n›n, özellikle de ölümden önceki son 3 günde
kontrol edilemeyen a¤r› çektikleri belirtilmifltir (12-14).
A¤r›n›n düzenli aral›klarla de¤erlendirilmesi ve tedavinin gözden geçirilmesi palyatif bak›m›n önemli bir parças›d›r. A¤r›n›n fliddeti, karakteri, yeri, gün içinde görülen de¤ifliklikleri, a¤r›y› art›ran ve azaltan sebepler, ani
ataklar›n olup olmad›¤›, kullan›lan tedavinin hastan›n
beklentilerini karfl›lay›p karfl›lamad›¤›, yan etkiler, tolerans geliflip geliflmedi¤i, hastan›n rutin yaflam›n› ve uyku düzenini ne kadar etkiledi¤i her görüflmede tekrar de¤erlendirilmelidir. Kab›zl›k, idrar retansiyonu, enfeksiyon varl›¤›, kitle bas›s› gibi yeni a¤r› kayna¤› yaratabilecek durumlar da göz önüne al›nmal›d›r. Standart a¤r›
de¤erlendirme formlar› oluflturulmas› bu anlamda klinisyene oldukça yard›mc› olacakt›r. Hastanemizde a¤r›
ünitemizde kullan›lan a¤r› de¤erlendirme formu fiekil
1’de gösterilmektedir. Temel hedef a¤r›n›n tamamen
yok edilmesi olsa da terminal dönemdeki pek çok hastada yaflam kalitesini en az etkileyecek tolere edilebilir
a¤r› düzeyinin, yani her hasta için kiflisel hedeflerin belirlenmesi bafllang›çta yararl› olabilir.
Numerik A¤r› Skalas›, Görsel Analog Skala, Sözel
Tan›mlama Skalalar›, Yüz ‹fadesi Skalas› gibi pek çok
yöntem kullan›labilir (9). Hangi a¤r› skalas›n›n kullan›ld›¤›ndan çok her seferinde ayn› de¤erlendirme yönteminin kullan›lmas› tutarl›l›k aç›s›ndan önemlidir. WongBaker Yüz ‹fadesi Skalas› (fiekil 2) üç yafl üstü çocuk-
126
Y›lbafl et Çelebi: Palliative Care and Pain
larda ya da konuflamayan veya kognitif bozuklu¤u olan
eriflkinlerde uygun bir seçenek olarak kabul edilebilir.
Hat›rlat›c› A¤r› De¤erlendirme Kart› ya da Wisconsin
K›sa A¤r› Çizelgesi gibi skalalar a¤r›n›n kiflinin fonksiyonelli¤ine olan etkisini anlamada daha fazla yard›mc›
olabilir (12, 15).
Kanser hastalar›nda ve özellikle de terminal dönemde, deliryum insidans› %28 ile %40 aras›nda de¤iflmektedir (16, 17). Ferrell ve ark. (18), yeterli zaman verildi¤inde ciddi kognitif bozuklu¤u olan hastalar›n %65’inin
0-5 aras›nda a¤r› de¤erlendirmesi yap›lan bir skalay›
kullanabildiklerini göstermifltir. Ciddi kognitif bozuklu¤u olan hastalarda ise davran›fl de¤erlendirmesi ve hasta
yak›nlar›yla görüflme yöntemleri daha objektif bir de¤erlendirme yapabilmek ve yetersiz tedaviden kaç›nmak
için tercih edilebilir (12). Sözel tan›mlama, yüz ifadeleri, vücut hareketleri ve sosyal iliflkileri içeren bafll›ca
davran›flsal ipuçlar› Tablo 1’de gösterilmifltir (12, 19).
Tablo1. Kognitif bozukluklar› olan hastalarda a¤r› varl›¤›n›
düflündürecek davran›flsal belirtiler (10, 17)
Sözel belirtiler
A¤lama
‹nilti
‹ç çekme
Ba¤›rma
Ç›¤l›k atma
S›zlanma
Yüz ifadesi
Yüz buruflturma
H›zl› h›zl› göz k›rpma
Gözleri s›k›ca yumma
Kafllar›n› çatma
Dudak ›s›rma
Üzgün yüz ifadesi
Vücut hareketleri
Yumruklar›n› s›kma
Huzursuzluk
H›rç›nl›k
Postür de¤ifliklikleri
Rijidite
Yay gibi k›vr›lma
A¤r›l› vücut bölgesini bir yere
sürtmeye çal›flma
Sosyal iliflkiler ve
‹çe kapan›kl›k
aktiviteler
Sessizlik
Yataktan ç›kmak istememe
Ajitasyon
Uykusuzluk
‹fltahs›zl›k
Normalde yapt›¤› baz› aktivitelerden,
bak›m ya da pozisyon verilmesinden
kaç›nma
Anestezi Dergisi 2014; 22 (3): 124 - 134
Y›lbafl ve Çelebi: Palyatif Bak›m ve A¤r›
Tarih
HASTANIN
Soyad›, Ad› :
Dosya No :
Cinsiyet
E
K
Hemflire:
Refere Eden Doktor:
Doktor:
Referen Eden Bölüm:
Tan›:
Yafl›:
A¤r›n›n Yeri:
A¤r› fiiddeti
Kullan›lan Ölçek:
fiu anki A¤r›s›:
En fiiddetli A¤r›:
En Hafif A¤r›:
Ortalama 24 Saatlik A¤r›:
Kabul Edilebilir Düzey:
A¤r› Karakteri:
Bafllang›c›, süresi, De¤iflim:
A¤r›y› ‹fade Etme fiekli:
A¤r›y› Hafifleten Etmenler:
A¤r›y› A¤r›y› Art›ran Etmenler:
A⁄RININ ETK‹LER‹
Efllik Eden Semptomlar (Bilant›, Kusma, vb.):
‹letiflim (‹tritabilite):
Uyku:
Duygular (Öfke, ‹ntihar, A¤lama, Depresyon):
‹fltah:
Fiziksel Aktivite:
Konsantrasyon:
Di¤er Yorumlar
Fizik/Sistem Muayenesi:
Daha Önce Kullanm›fl Oldu¤u Aneljezik Tedaviler:
(Farmakolojik, Nonfarmakolojik, Giriflimsel)
Sistemik Hastal›klar› (Metastaz, Diabetes Mellitus, vb.):
PLAN/‹ZLEM
Tarih
Saat A¤r› Skoru
A¤r›n›n Yeri/ Serviste Bafllanan A¤r› Ünitesi Taraf›ndan
Yan Etkiler
Lokalizasyonu Analjezik ‹laçlar Bafllanan Analjezik ‹laçlar
‹zlem/Yorum
Ek Öneriler Hemflire
Doktor
fiekil 1. Hastanemizde kullan›lmakta olan a¤r› de¤erlendirme formu
127
Journal of Anesthesia - JARSS 2014; 22 (3): 124 - 134
0
yok
1-2
çok az
Y›lbafl et Çelebi: Palliative Care and Pain
3-4
biraz
5-6
fazla
7-8
çok fazla
9-10
dayan›lmaz
fiekil 2. Wong-Baker Yüz Skalas› (http://www.wongbakerfaces.org’dan al›nm›flt›r)
PALYAT‹F BAKIM HASTALARINDA A⁄RI
TEDAV‹S‹
Terminal dönem hastalarda a¤r› tedavisi; a¤r›n›n fiziksel, emosyonel, ruhsal ve sosyal tüm yönlerini içeren,
multidisipliner, farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemlerin gerekti¤inde bir arada kullan›ld›¤›, kifliye özel
bir tedavi program›n› içermelidir.
DSÖ’nün a¤r›n›n fliddetine göre non-opioid analjeziklerden, zay›f opioidlere ve sonras›nda kuvvetli opioidlere uzanan üç basamakl› sistemi farmakolojik tedavide temel al›n›r. Ancak son dönemlerde bu basamak
sistemini tart›flan ve kuvvetli opioidlere bafllamakta geç
kal›nmas›n›n a¤r› kontrolünü zorlaflt›rabilece¤ini ve
özellikle kanser hastalar›nda orta fliddette a¤r›da da düflük dozlarda kuvvetli opioidlerin güvenle kullan›labilece¤ini öne süren çal›flmalar da mevcuttur (20-22).
Terminal dönem hastalarda a¤r› tedavisinde kabaca
dört ana prensipten bahsedebiliriz. Birincisi; ilaçlar›n
a¤r› oldukça de¤il, a¤r›n›n geliflmesini önlemek amaçl›
düzenli aral›klarla kullan›lmas›d›r (2). Genellikle peroral yol ve uzun etkili preparatlar tercih edilir. Sublingual, bukkal ve transdermal yol da kullan›labilir. ‹kincisi;
kaçak a¤r› ya da a¤r›y› art›ran durumlara karfl› ek analjezik ihtiyac›n›n önceden düflünülmesi, bu durumlardaki
tedavinin planlanmas›d›r. Üçüncüsü; terminal dönem
hastalarda ba¤›ml›l›¤›n san›landan çok daha nadir oldu¤unu bilerek, bu yanl›fl inan›fla ba¤l› yetersiz a¤r› tedavisinden kaç›n›lmas›d›r (23). Dördüncüsü ise; a¤r›n›n
ilaçlarla kontrol alt›na al›namad›¤› durumlarda a¤r› konusunda deneyimli ekiplerden destek istenerek uygun
giriflimsel tedavilere geçilmesidir (2).
Kullan›lan bafll›ca ilaçlar non-opioid analjezikler,
opioidler ve antikonvülzanlar, antidepresanlar, steroidler
gibi adjuvanlardan oluflmaktad›r.
Non-opioid analjezikler
Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün önerisine göre; asetaminofen ve non-steroidal anti inflamatuar ilaçlar›n (NSA‹‹)
hem ilk basamak olarak tek bafllar›na hem de ikinci basamakta zay›f opioidlerle kombine edilerek kullan›m›
tavsiye edilir. Özellikle kas-iskelet sistemi a¤r›lar›nda
oldukça yararl›d›rlar (23).
128
Asetaminofen; hidrokodon, kodein, tramadol ve oksikodon gibi opioidlerle kombine preparat olarak s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Ancak kronik tedavilerde ek bir yarar sa¤lamad›¤› durumlarda hepatotoksisite riski nedeniyle tedavi plan›ndan ç›kar›lmas› önerilmektedir (12).
NSA‹‹’nin; özellikle de ço¤unlu¤u ileri yaflta ve organ fonksiyonlar› zaten suboptimal olan terminal dönem
hastalarda gastrik ülser ve kanamaya, hepatorenal disfonksiyona ve trombosit fonksiyon bozuklu¤una yol
açabilece¤i unutulmamal›d›r (12). Selektif COX 2 inhibitörlerinin gastrointestinal sistem ve trombosit fonksiyonlar› üzerine etkilerinin daha az oldu¤u gösterilmifltir.
Ancak tromboemboli riski ve kardiyovasküler toksisite
riski bu ajanlar›n klinik kullan›m›n› k›s›tlamaktad›r (24,
25). Ayr›ca analjezik etkilerinde de non selektif NSA‹‹’lere k›yasla herhangi bir avantaj gösterilmifl de¤ildir
(26). Non selektif NSA‹‹ kullan›lacak ise, hastaya profilaktik amaçl› proton pompa inhibitörü veya misoprostol
bafllanmas› önerilir (12).
Opioidler
Opioidler orta ve ciddi fliddette a¤r›s› olan hastalarda
hem etkin ve güvenli olufllar› hem de renal, hepatik ve
koagülasyon sistemlerine direk etkileri olmay›fl› nedeniyle en s›k tercih edilen ilaçlard›r (12). Tavan dozu olmamas› terminal dönem hastalarda opioid tedavisinin
bir di¤er avantaj›d›r. Orta fliddette a¤r›larda ve h›zl› doz
yükseltilmesi gereken kontrolsüz a¤r› durumlar›nda k›sa
etkili opioidler, daha fliddetli a¤r›larda uzun etkili opiodler tercih edilmeli, kaçak a¤r› tedavisi için ise etkisi h›zl›
bafllayan k›sa etkili opioidler reçete edilmelidir (27).
Non-invazif, maliyeti düflük ve hasta aç›s›ndan kullan›m› kolay oldu¤undan ilk seçenek hemen her zaman
oral yoldur. Pek çok opioidin s›v› oral formlar› beslenme tüplerinden enteral yolla da verilebilir. Yan etkilerinin az olmas› ve non-invazif olmas› nedeniyle transdermal fentanil de s›kl›kla tercih edilen bir di¤er yoldur ancak h›zl› opioid titrasyonu gerektiren, a¤r› krizleri s›k
olan hastalarda çok da uygun bir seçenek say›lmaz. ‹lk
kullan›mda ya da doz de¤iflikliklerinde kanda kararl› durum ilaç konsantrasyonlar›na ulaflman›n yaklafl›k 12-16
saat sürece¤i unutulmamal›d›r (8, 12).
Anestezi Dergisi 2014; 22 (3): 124 - 134
Daha az invazif yollar uygun de¤ilse, gastrointestinal emilim yolu bozulmuflsa ya da çok h›zl› etki bafllang›c› isteniyorsa hasta kontrollü analjezi cihaz› ile devaml› intravenöz veya subkutan infüzyon yap›labilir.
Ancak özellikle son dönemdeki baz› hastalar hasta kontrollü infüzyon cihaz› ile kendi kendine uygulama yapamayacak kadar düflkün olabilir. Ölmekte olan bir hasta
için bolus uygulamalardan ziyade yüksek dozlarda sürekli infüzyon kullanmak a¤r›, rahats›zl›k hissi ve ajitasyonun tedavisinde daha etkili olacakt›r. Devaml› intravenöz yol ihtiyac›n›n olmas›, hasta mobilizasyonunu etkilemesi ve hemflire deste¤i gerektirmesi intravenöz infüzyonun bafll›ca k›s›tl›l›klar›d›r. Subkutan yol ile cilt,
kar›n veya uyluktan 25-27 gauge kelebek i¤ne veya subkutan yol için özel dizayn edilen i¤neler ile 2-4 ml saat-1’e
kadar subkutan infüzyon volümleri genellikle iyi tolere
edilir. Konsantre solüsyonlar haz›rlayarak mümkün olan
en düflük volümlerin kullan›lmas› enjeksiyon yerinde
a¤r›y› azaltacakt›r. Enjeksiyon bölgesinin s›k aral›klarla
takibi yap›lmal› ve enjeksiyon bölgesi en az haftada bir
de¤ifltirilmelidir. Özellikle kaçak a¤r›larda, transmukozal oral fentanil preparatlar› da oldukça fayda sa¤layacakt›r. Di¤er non-invazif yollar›n uygulanamad›¤› yutma
güçlü¤ü olan hastalarda, hasta ve ailesi taraf›ndan da
uygulanabilir bulunursa ve anal fissür gibi bir kontrendikasyon yoksa rektal yol da tercih edilebilir. Bafllang›ç
dozlar› oral dozlarla ayn›d›r ancak ilac›n h›zl› absorbe
edilebilece¤i düflünülerek doz yavaflça ve kifliye özel
olarak titre edilmelidir (8, 12).
Ani bafllayan, gün içerisinde tekrarlayabilen ve hastan›n yaflam kalitesini olumsuz etkileyen kaçak a¤r›,
kronik a¤r› opioidlerle kontrol alt›na al›nm›fl olsa bile
s›k görülebilir. Fine ve ark. (28) hospis bak›m› hastalar›nda yapt›klar› bir çal›flmada, hastalar›n ço¤unun 10 puanl›k bir skorlama sisteminde ortalama 7 fliddetinde,
günde yaklafl›k üç defa kaçak a¤r› ata¤› yaflad›¤›n› göstermifltir. Kanser hastalar›nda kaçak a¤r› oran›n› Portenoy ve ark. (29) %64, ülkemizde yap›lan bir baflka çal›flmada da Bilen ve ark. (30) benzer olarak %63,7 bulmufltur. Tüm hastalara kaçak a¤r› tedavisi için yaklafl›k
2 saatte bir oral olarak ya da 30 dakikada bir intravenöz
olarak, 24 saatlik opioid dozunun %10-15’ine denk gelecek h›zl› ve k›sa etkili bir ek opioid reçete edilmesi
önerilir (27). H›zl› sal›n›ml› morfin sülfat ve oral transmukozal fentanil sitrat preparatlar› kaçak a¤r› tedavisi
için uygun ajanlard›r. Coluzzi ve ark.’n›n (31) yapt›¤›
çok merkezli bir çal›flmada kaçak a¤r› tedavisinde oral
transmukozal fentanil, h›zl› sal›n›ml› morfine göre daha
etkili bulunmufltur.
Sedasyon, bulant›, kusma ve kafl›nt› bafllang›çta ve
doz art›r›mlar›nda en s›k görülen yan etkilerden olsa da
Y›lbafl ve Çelebi: Palyatif Bak›m ve A¤r›
s›kl›kla birkaç gün içinde bu etkilere tolerans geliflecektir (11). Opioid kullanan hastalar›n %2-10’unda görülen
kafl›nt› genellikle immün bir reaksiyon de¤ildir, hafif ve
kendi kendini s›n›rlay›c›d›r ve antihistaminiklerle tedavi
edilebilir. Morfin, kodein ve meperidin ile daha s›k görülür. Opioid tedavisi için kontrendikasyon de¤ildir ve
gerekirse alternatif bir opioide geçilerek tedavi devam
ettirilebilir. Tolerans geliflmeyen ›srarc› bulant› ve kusmada ise hiperkalsemi, kab›zl›k gibi altta yatan ikinci
bir neden olabilece¤i akla gelmelidir (12). Kab›zl›k çok
s›k görülen ve tolerans geliflmeyen bir yan etki oldu¤undan, herhangi bir kontrendikasyon yoksa laksatiflerin
mutlaka kronik opioid tedavisine eklenmesi önerilir. S›v› al›m› ve fiziksel hareketin art›r›lmas›, lifli besinlerin
tüketilmesi gibi önlemler hastaya ayr›nt›l› flekilde anlat›lmal›d›r (11). Transdermal fentanilin di¤er opioidlere
k›yasla daha az kab›zl›¤a yol açt›¤› gösterilmifltir (32, 33).
Devam eden konstipasyonda metilnaltrekson gibi periferik etkili opioid antagonistleri de düflünülebilir (12).
‹leri yafl, demans, beyin metastazlar›, metabolik ensefalopati ya da sedatif ajan kullan›m› opioidlere ba¤l›
sedasyonu art›rabilir. Dehidratasyon, hastal›¤›n kendisiyle iliflkili kognitif bozukluklar, renal veya metabolik
bozukluklar, psikoaktif ajan kullan›m› gibi durumlar, zaman zaman opioid iliflkili deliryumla kar›flabilir. A¤r›
fliddetinde artma ve dokunmaya hassasiyet ile karakterize opioid iliflkili hiperaljezi, halüsinasyonlar ve myoklonus ise daha nadirdir. Bu gibi durumlarda opioid dozunun düflürülmesi ya da baflka bir opioide geçilmesi, di¤er sedatif ajanlar›n kesilmesi, yeterli hidrasyon sa¤lanmas› ve gerekirse haloperidol ile semptomatik tedavi
uygulanmas› düflünülebilir (12).
Klinisyenler ve hastalar ço¤u zaman ba¤›ml›l›k geliflece¤i korkusu ile opioid kullan›m›nda çekingen davranmaktad›r. Gerçekte kronik a¤r› hastalar›nda opioid
ba¤›ml›l›¤› san›landan çok daha nadirdir (34-36). Hastan›n s›k s›k a¤r›dan yak›nmas›, daha güçlü opioid aray›fl›
içinde olmas›, ek doz istemesi, ço¤u zaman yalanc› ba¤›ml›l›k denilen ve a¤r› tedavisinde yetersizli¤e ba¤l›
geliflen iatrojenik bir durumdur. Hastan›n a¤r›s›n›n ve
tedavinin tekrar de¤erlendirilmesi ve gerekirse sistemik
opioidlerle kontrolsüz a¤r› giderildikten sonra benzer
davran›fllar›n devam edip etmedi¤inin gözlenmesi uygun bir yaklafl›m olacakt›r (12, 27).
Hastalar ve yak›nlar› da fiziksel ba¤›ml›l›¤›n yan› s›ra
kronik opioid kullan›m›n›n ölümü yak›nlaflt›raca¤› inanc›
ile de opioid kullan›m›na karfl› direnç gösterebilirler (11).
Özellikle opioid tedavisine ba¤l› yan etkiler de bu inanc›
tetiklemektedir. Hastalara ve yak›nlar›na opioid kullan›m›
konusunda ayr›nt›l› bilgi verilmeli, yan etkilerin ço¤unun
geçici ve yönetilebilir oldu¤u anlat›lmal›d›r.
129
Journal of Anesthesia - JARSS 2014; 22 (3): 124 - 134
Kronik hastalarda opioid tedavisinde klinisyenlerin
karfl›laflt›¤› en büyük zorluklardan biri de bir opioidden
di¤erine ya da bir uygulama yolundan di¤erine geçifllerdir. Analjezik etkiden sorumlu µ-reseptörünün prototip
agonisti olan morfin, opioidleri karfl›laflt›rmada standart
olarak kullan›l›r. Bu nedenle günlük opioid dozunun oral morfine eflde¤er dozu hesaplanarak ilaçlar aras›nda
geçifl yap›l›r. Ancak opioidler aras›nda çapraz-tolerans
olmad›¤› için, hesaplanan eflde¤er dozun yar›s› ile bafllanmas› ve dozun yavaflça titre edilerek art›r›lmas› önerilir (8, 12). Son y›llardaki yay›nlara göre s›k kullan›lan
opioidlerin yaklafl›k efl analjezik dozlar› Tablo 2’de gösterilmifltir (12, 23, 37, 38). Bir µg transdermal fentanil, 2
mg gün-1 oral morfine eflde¤er kabul edilir. Yine morfin
için parenteral yoldan epidural yola geçiflte 3/1 oran› eflde¤er doz olarak kabul edilmektedir (23).
Tablo 2. S›k kullan›lan opioidlerin efl analjezik dozlar›
Oral doz (mg)
Parenteral (PE) doz (mg)
Morfin
30
10
Oksikodon
20-30
PE form bulunmamaktad›r
Oksimorfon
10
1
Hidromorfon
4-6
1,5-2
Metadon
10-20
10
Kodein
180
PE form bulunmamaktad›r
Hidrokodon
30
PE form bulunmamaktad›r
Propoksifen
180
PE form bulunmamaktad›r
A¤r›n›n kontrol alt›na al›namad›¤› durumlarda, total
opioid dozunun hangi oranda art›r›laca¤› da ço¤u zaman
karars›z kal›nan noktalardand›r. Hastan›n opioid iliflkili
nörotoksisite bulgular› yoksa, kaçak a¤r› tedavisi de dahil edilerek hesaplanan 24 saatlik opioid dozu %25-50
oran›nda art›r›labilir veya son 24 saatte ihtiyaç duyulan
kaçak opioid dozuna eflde¤er doz tedaviye eklenebilir.
Yeni hesaplanan günlük dozun %10-15’i olacak flekilde
kaçak a¤r› opioid dozunun da yeni tedavi plan›nda reçete edilmesi unutulmamal›d›r (12).
Adjuvan Analjezikler
Tek bafl›na narkotikler genellikle kemik a¤r›lar›n›n
tedavisinde yetersiz kal›r. Bu nedenle, özellikle tümöre
ba¤l› kemik a¤r›lar›nda opioidlere NSA‹‹ ve/veya kortikosteroidler ve bifosfonatlar gibi adjuvanlar›n eklenmesi gerekir. Prednizon 30-60 mg gün-1, deksametazon 16
mg gün-1 ve metilprednizolon 120 mg gün-1 oral yolla
s›kl›kla önerilen kortikosteroidlerdir (23). Bifosfonatlar
kemik a¤r›s› tedavisinde çok efektif ve genellikle iyi tolere edilen ilaçlard›r. Kemik metastazlar›na ba¤l› a¤r›s›
olan hastalar›n a¤r› ve analjezik ihtiyac›nda %20-50
azalma sa¤lad›klar› gösterilmifltir (39). Ancak atefl, kemik a¤r›s›, miyalji ve artralji ile karakterize bir akut faz
130
Y›lbafl et Çelebi: Palliative Care and Pain
reaksiyonu, epigastrik a¤r›, özofajit, renal disfonksiyon,
uzun süreli kullan›mda difl hastal›klar› ve çenede osteonekroz gibi yan etkileri olabilece¤i unutulmamal›d›r
(40, 41). Bu adjuvanlarla da yan›t al›namayan hastalarda
kalsitonin ya da palyatif radyoterapi düflünülebilir (23).
Nöropatik kaynakl› a¤r›larda öncelikle antikonvülzanlar ve antidepresanlar olmak üzere adjuvan ajanlara
ihtiyaç duyulur. Nöropatik a¤r› tedavisinde en yayg›n
kullan›lan ilaç olan gabapentinin, terminal dönem hastalarda ço¤unlukla bozuk olan renal fonksiyonlar üzerine
olumsuz etkilerinin olabilece¤i, konfüzyon, bulant› ve
sedasyonu art›rabilece¤i ak›lda tutularak mümkünse yavafl
yavafl titre edilmesi önerilmektedir (12). Amitriptilin,
desipramin, imipramin, duloksetin gibi antidepresanlar›n
da hem nöropatik a¤r› tedavisine yard›mc› olmalar› hem
de hastal›¤a efllik eden depresyonu tedavi etmeleri aç›s›ndan tercih edilebilece¤i bildirilmifltir (12, 42). A¤r›l›
nöropati ve spinal kord bas›s› varsa, hasta nörolojik hasar›
düzeltmeye yönelik esas tedavileri kald›ramayacak durumdaysa ya da yaflam beklentisi çok k›saysa kortikosteroidler de a¤r›n›n azalt›lmas› için tercih edilebilir (12).
Kronik a¤r›da NMDA reseptörlerinin santral nöronal
hipereksitabilitedeki rolü nedeniyle ketamin gibi NMDA reseptör antagonistleri de adjuvan olarak çal›fl›lm›flt›r. Fakat hem yeterli kan›tlar›n olmamas› hem de halüsinasyon, a¤›r sedasyon gibi ciddi santral yan etkilerinin
bulunmas› nedeniyle klinik kullan›mda çok fazla yer
edinememifllerdir (43, 44).
Farmakolojik Olmayan Yöntemler
Masaj, transkütan elektriksel sinir stimülasyonu
(TENS), s›cak-so¤uk uygulama, akupunktur, fizik tedavi
ve gevfleme hareketleri, müzik gibi kognitif davran›flsal
teknikler de son y›llarda kronik hastalarda s›kl›kla palyatif bak›m›n bir parças› olarak farmakolojik yöntemlere efllik edecek flekilde kullan›lmaya bafllanm›flt›r (12).
Kanser hastalar›n›n %20 ile %83 aras›nda de¤iflen oranlarda en az bir kez tamamlay›c› tedavi yöntemlerine baflvurdu¤u görülmektedir. Bu yöntemler gevflemeyi sa¤layarak, a¤r›, stres ve anksiyeteyi azaltarak ve uykuyu art›rarak a¤r›y› azaltmaya yard›mc› olacakt›r (45).
‹nvaziv Giriflimler
Palyatif bak›m hastalar›nda, tüm farmakolojik tedavilere ra¤men a¤r› kontrolü sa¤lanam›yorsa ya da farmakolojik tedavinin yan etkileri yaflam kalitesini çok
bozuyorsa nöroaksiyel teknikler ve spesifik sinirlere yönelik nörolitik bloklar hem a¤r›y› daha iyi kontrol edece¤inden hem de analjezik dozlar›n›n azalt›lmas›na imkan sa¤layaca¤›ndan yaflam kalitesini art›rmak aç›s›ndan düflünülmelidir (46, 47). Genel yaklafl›m invazif giriflimlerin DSÖ’nün merdiven sisteminde dördüncü basamak gibi düflünülmesi olsa da, özellikle son y›llarda
Anestezi Dergisi 2014; 22 (3): 124 - 134
görüntüleme tekniklerinin de geliflmesiyle baz› bloklar›n
a¤r› tedavisinde daha erken dönemde güvenle kullan›labilece¤ini savunanlar da vard›r (46, 48).
2005’te yay›mlanan bir Cochrane derlemesine göre
kansere ba¤l› a¤r›larda epidural ve intratekal opioid uygulamalar›nda baflar› oran› %85 ile %89 aras›nda de¤iflmektedir (49). En s›k kullan›lan ajan olan morfine, bupivakain ve levobupivakain gibi lokal anesteziklerle klonidin eklenmesinin hem a¤r› kontrolünü kolaylaflt›rd›¤›
hem de opioid yan etkilerini azaltt›¤› gösterilmifltir (46,
50-52). ‹ntratekal ziconotide kullan›m›n›n da kanser ve
AIDS hastalar›nda etkili oldu¤unu gösteren çal›flmalar
mevcuttur ancak ciddi kognitif ve psikiyatrik de¤ifliklikler gibi yan etkilere neden olmas› ve uzun dönem etkileri konusunda yeterli veri olmamas› bu ilac›n kullan›m›ndaki en belirgin k›s›tl›l›klard›r (46, 48).
‹ntratekal ve epidural kateterlerle beraber subkutan
implante edilen pompalar›n kullan›m› daha rahat hasta
mobilizasyonu, kullan›m kolayl›¤› ve özellikle üç aydan
uzun süreli kullan›mlarda maliyet etkinli¤i aç›s›ndan
avantajlar› nedeniyle son dönemlerde yayg›nlaflm›flt›r.
Üç haftadan uzun yaflam beklentisi olan hastalarda intratekal analjezi epidural analjeziye k›yasla daha güvenli
ve etkili olarak önerilmektedir (48). Etkin analjezi sa¤lamalar›na ra¤men bulant›, kafl›nt›, idrar retansiyonu,
bafl a¤r›s›, enfeksiyon, kateterde mekanik obstrüksiyon,
kateter ucunda granülom oluflumu, spinal-epidural abse,
solunum depresyonu gibi pek çok olas› yan etki bu yöntemlerin kar-zarar oran›n› ve hastan›n beklentilerini iyi
de¤erlendirerek karar vermeyi gerekli k›lar (53, 54).
Çölyak pleksus ve splanknik sinir blo¤u pankreas
kanseri, metastatik mide kanseri gibi üst abdominal a¤r›ya neden olan kanserlerde günümüzde s›kça kullan›lmaktad›r. Ultrasonografi, floroskopi ve bilgisayarl› tomografi gibi yöntemlerle i¤nenin do¤ru yerlefltirilmesinin komplikasyonlar› ciddi oranda azaltmas›na ba¤l›
olarak art›k bu yöntemler opioid baflland›¤› andan itibaren palyatif bak›mda bir seçenek olarak düflünülmektedir. Nadir de olsa parezi, parestezi, parapleji gibi ciddi
komplikasyonlar bildirilmifltir. Pelvik tümörlere ba¤l›
a¤r›lar ise hipogastrik pleksus blo¤u veya eyer bloktan
fayda görmektedir. Ancak eyer blok üriner ve anal
sfinkter fonksiyon kayb› riski nedeniyle yaflam beklentisi alt› aydan k›sa olan ve zaten normal sfinkter fonksiyonlar›n› kaybetmifl hastalarda önerilir (46).
Primer ya da metastatik spinal tümörlere ba¤l› vertebral kompresyon k›r›klar›nda perkutan vertebroplasti
veya kifoplasti, lumbosakral pleksus invazyonuna ba¤l›
a¤r›larda radyofrekans ablasyon, C5 dermatomu alt›ndaki tek tarafl› tümoral a¤r›larda servikal kordotomi palyatif bak›mda yeri olan di¤er invaziv giriflimlerdir (47).
Y›lbafl ve Çelebi: Palyatif Bak›m ve A¤r›
PALYAT‹F BAKIM HASTALARINDA A⁄RI
TEDAV‹S‹NDE KARfiILAfiILAN ZORLUKLAR
Günümüzde palyatif bak›m hastalar›n›n önemli bir
k›sm›n› oluflturan kanser hastalar›nda yap›lan çal›flmalar
a¤r›n›n uygun yaklafl›mla %90’lara varan oranda tedavi
edilebilece¤i gösterilmifl olsa da, ne yaz›k ki bir çok
hasta hala yetersiz tedavi nedeniyle a¤r› çekmektedir
(55-57). Palyatif bak›m hastalar›nda a¤r› tedavisinde
karfl›lafl›lan zorluklar›n nedenleri bafll›ca hastaya, sa¤l›k
personeline ve sa¤l›k sistemine ba¤l› olmak üzere üç
grupta de¤erlendirilir (56).
Hastalar ile ilgili engellerin bafl›nda; hastalar›n doktorun onlardan s›k›laca¤› ve iyi hasta olamayacaklar› gibi endifleleri, a¤r›n›n hastal›¤›n ilerledi¤inin göstergesi
oldu¤u düflüncesi, doktorun a¤r› tedavisi ile u¤rafl›rken
hastal›¤›n gerçek tedavisine yeterince vakit ve dikkat
ay›ramayaca¤› korkusu ve a¤r›n›n kaderi oldu¤u inanc›
gibi nedenlerle a¤r›lar›n› ifade edip tedavi istemekten
kaç›nmalar› gelir (58).
Bunun yan›s›ra opioidlerle ilgili yanl›fl inan›fllar ve
bilgi eksikli¤i de hastan›n ve ailesinin a¤r› tedavisine
uyumunu etkiler. Ba¤›ml›l›k ve tolerans geliflmesine ve
olas› yan etkilere karfl› korku oldukça s›kt›r. Ço¤u hasta
opioid tedavisine erken bafllad›¤›nda tolerans geliflece¤ine ve gerçekten ihtiyaç duyaca¤› son günlerinde bu ilaçlar›n a¤r›s›n› kontrol edemeyece¤ine inan›r. Yap›lan baz›
çal›flmalar da hastalar›n bulant›, kab›zl›k, mental durum
de¤ifliklikleri gibi yan etkilerle yaflamaktansa a¤r› çekmeyi tercih ettiklerini göstermifltir (57). Bu gibi nedenlerle hastalar kimi zaman ilaçlar›n› önerilenden daha düflük dozlarda ve önerilen saat aral›klar›ndan daha seyrek
almaktad›r (59, 60). Terminal dönemde depresyon, anksiyete gibi psikiyatrik bozukluklarda s›kl›kla tabloya efllik eder ve hem a¤r› alg›s›n› hem de tedaviye uyumu
olumsuz etkiler (56).
Hasta kaynakl› bu engelleri aflabilmek için hasta ve
doktor aras›nda iyi bir iletiflim sa¤lanmal›, hasta ve yak›nlar› tedavi sürecine aktif olarak dahil edilmelidir
(61). Palyatif bak›mda opioidlerin tavan dozunun olmad›¤› ve yan etkilerin ço¤unun geçici ve önlenebilir oldu¤u, ba¤›ml›l›¤›n san›landan çok daha az oldu¤u gibi bilgiler ayr›nt›l› olarak anlat›lmal›d›r. Bu süreçte hasta ve
aile e¤itimi toplant›lar›, broflürler ve rehberler oldukça
faydal› olacakt›r.
Yetersiz a¤r› tedavisinde en büyük pay›n sa¤l›k personeline ba¤l› engeller oldu¤unu söylemek çok da yanl›fl say›lmaz. Sa¤l›kç›lar›n e¤itimleri boyunca a¤r› konusunda ald›klar› yetersiz e¤itim a¤r›n›n tan›mlanma ve
derecelendirmesinde eksikliklere, ilaç yan etkileri, tipleri, kullan›m yollar›, farmakodinamik ve farmakokinetikleri hakk›nda yetersiz bilgiye, opioid yan etkileri ve opi-
131
Journal of Anesthesia - JARSS 2014; 22 (3): 124 - 134
oid kullan›m› ile ilgili önyarg›lara neden olmaktad›r. Örne¤in, bu konuda yap›lm›fl iki çal›flmada standart opioid
dozlar›n› uygun flekilde bafllayan doktorlar aras›nda bile
kaçak a¤r› opioid dozunun reçete edilme oran› düflük
bulunmufltur (62, 63). Yine Barclay ve ark.’n›n (62) ayn›
çal›flmas›nda opioid bafllayan doktorlar›n yaln›zca
%30’unun efl zamanl› laksatif ve antiemetik bafllad›¤›
görülmüfltür. Özellikle yafll› veya düflkün hastalarda opioidlere ba¤l› yaflam› tehdit edecek solunum depresyonu
geliflme endiflesi de gerçekte oldu¤undan çok daha yayg›nd›r ve bu endifle opioid bafllama ve doz art›rmada k›s›tl›l›klara neden olmaktad›r (58). Analjezik gereksinimdeki kiflisel farkl›l›klar, analjezik kan seviyesindeki dalgalanmalar ve opioidlerin efl analjezik dozlar› da bilgi
eksikli¤inin fazla oldu¤u konulardan say›labilir.
Psikolojik faktörlerle a¤r›n›n hasta taraf›ndan abart›ld›¤› yarg›s› ve terminal dönem hastal›¤› olan bir hastan›n bir miktar a¤r› çekece¤i inan›fl› da hekimler aras›nda yayg›nd›r. Ger ve ark. (64) Tayvan’da yapt›klar› bir
çal›flmada hastalar daha fazla analjezik istedi¤inde doktorlar›n yaln›zca %25’inin a¤r›n›n gerçekten var oldu¤una inand›¤›n›, kalanlar›n ise hastalar›n tolerans veya ba¤›ml›l›k nedeniyle ilaç talep etti¤ini düflündü¤ünü göstermifltir. A¤r› de¤erlendirilmesine yeterince zaman ayr›lmamas›, standart a¤r› ölçeklerinin yeterince kullan›lmamas› da doktorlar›n hastalar›n a¤r›s›n› anlayamamas›nda etkendir. Standart bir a¤r› ölçe¤i kullan›m oran› ne
yaz›k ki olmas› gerekenden daha düflük, psikolojik ve
yaflam kalitesi ile ilgili parametreler içeren McGill A¤r›
Anketi ya da Wisconsin K›sa A¤r› Çizelgesi gibi ayr›nt›l› ölçeklerin kullan›m› ise çok daha azd›r (56).
Ülkemizde palyatif bak›m uzmanl›¤› henüz bulunmamaktad›r. Ancak terminal dönem hastalara bak›m veren, baflta doktorlar ve hemflireler olmak üzere sa¤l›k
personelinin e¤itiminin güçlendirilmesi, var olan ulusal
ve uluslararas› bas›l› k›lavuzlar hakk›nda fark›ndal›¤›n
art›r›lmas› ve terminal dönem hastalarla iletiflim kurma
becerilerinin gelifltirilmesi sa¤lanabilir (58). A¤r› kontrolüne yönelik kurum prosedürlerinin oluflturulmas›,
form ve dökümantasyon konusunda standardizasyonun
sa¤lanmas› ve a¤r› bilim dallar›na daha erken dönemde
dan›flman›n teflvik edilmesi de a¤r› tedavisindeki eksiklikleri gidermede yararl› olacakt›r. Hastanemizde a¤r›
ünitesinin kurulmas›ndan önce 200 kanser hastas›nda
yap›lan bir anket çal›flmas›nda hastalar›n %70-80’inin
a¤r› çektikleri gösterilmifltir. Aradan geçen 5 y›l sonra
a¤r› bilim dal› kurulmas›, sa¤l›k çal›flanlar›na kurum içi
ve d›fl› e¤itimler verilmesi, hastalara ilk tan› ald›klar›
anda da¤›t›lan, a¤r› tedavi yollar› ve bilgilendirmeyi içeren broflürler sonras› çal›flma tekrarland›¤›nda a¤r› oranlar›n›n %20 düzeylerine düfltü¤ü gözlenmifltir (65, 66).
132
Y›lbafl et Çelebi: Palliative Care and Pain
Son olarak yetersiz a¤r› tedavisinde sa¤l›k sistemi ile
ilgili engellerden bahsedilebilir. Bunlar›n bafll›calar›; yasa ve politikalar›n yetersizli¤i, opioid analjeziklerin kullan›m›n›n kanuni k›s›tlamas›, opioid çeflitlili¤inin yetersizli¤i, palyatif bak›ma yönelik ulusal bir politikam›z›n
bulunmamas›, ülkemizde yeterli palyatif bak›m ünitesi
yata¤›n›n olmamas› ve hospis hizmetlerinin sosyal güvenlik kapsam›nda olmamas›d›r (5, 58). Opioidlerin kullan›m› 1961 "Narkotik ‹laçlar Tek Sözleflmesi"ne göre
uluslararas› ve ulusal düzeyde kontrol edilmektedir. Hekimlerin önemli bir k›sm›n›n opioidler yerine zay›f etkili analjezikleri tercih ederek yasal zorluklardan kurtulma
yoluna gitmesi de a¤r› tedavisinde yetersizliklere yol açmaktad›r (58).
SONUÇ
Modern t›bb›n babas› Sir William Osler’in dedi¤i gibi "morbid anatomi çal›flmalar› ile dikkatli klinik gözlemlerin birlefltirilmesi bize s›n›rlar›m›z› fark etmeyi ve
baz› hastal›klar›n tedavisiz oldu¤u gerçe¤ini kabul etmeyi ö¤retmifltir. Bu durumlarda yapabilece¤imiz en
önemli fley hasta konforunu sa¤lamak ve hastay› rahat
ettirmektir ". Bu nedenle dinamik a¤r› kontrolünün tümüyle sa¤lanabilmesi için her çeflit analjezi yöntemi düflünülmeli, hastaya özel riskler göz önüne al›n›p, maksimum fayda sa¤lanmaya çal›fl›lmal›d›r. Terminal dönemdeki bir hastada etkili a¤r› kontrolü ve konfor sa¤lamak
amac›yla yan etkiler görülse bile opioid analjeziklerin
cömertçe kullan›lmas› gerekir.
‹lerlemifl medikal hastal›klarda ve hayat›n sonunda
etkili a¤r› tedavisi sakin, güvenli ve rahat bir ölümü garanti edecek kaliteli bir palyatif bak›m›n en önemli komponentidir. Palyatif bak›m ve hospis konusunda e¤itimli
sa¤l›k personelinden oluflan ekiplerin kurulmas›n›n, a¤r›
merkezleri ve a¤r› ekiplerine geç olmadan dan›flman›n
vurgulanmas›n›n a¤r› tedavisinde ülkemizdeki sorunlar›n çözümünde yararl› ad›mlar olaca¤›n› düflünmekteyiz.
Unutulmamal›d›r ki, Hipokrat’›n da dedi¤i gibi ‘A¤r›
dindirmek ilahi bir sanatt›r’.
KAYNAKLAR
1.
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
2.
Aydo¤an F, Uygun K. Kanser Hastalar›nda Palyatif Tedaviler.
Klinik Geliflim 2011; 24: 4-9.
3.
Ba¤ B. Almanya Örne¤inde Sa¤l›k Sisteminde Palyatif Bak›m
Uygulamalar›. Türk Onkoloji Dergisi 2012; 27: 142-149.
4.
Gültekin M, Özgül N, Olcayto E, Tuncer M. Türkiye’de Palyatif
Bak›m Hizmetlerinin Mevcut Durumu. Türk Jinekolojik Onkoloji
Dergisi 2010; 1: 1-6.
5.
Bahar A. Ölüm Sürecinde Olan Hasta: Terminal Bak›m ve Hospis.
F›rat Sa¤l›k Hizmetleri Dergisi 2007; 6: 147-158.
Anestezi Dergisi 2014; 22 (3): 124 - 134
Y›lbafl ve Çelebi: Palyatif Bak›m ve A¤r›
29. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence
and characteristics. Pain 1990; 41: 273-281.
6.
Kabalak A, Kahveci K, Gokcinar D, Ozdo¤an N, Cagil H.
Structuring of Palliative Care in Ankara Ulus State Hospital,
Turkey; 2012-2013. J Palliat Care Med 2013; 3: 5.
7.
Centeno C, Lynch T, Donea O, Rocafort J, Clark D. EAPC Atlas
of Palliative Care in Europe 2013. Full Edition. Milan: EAPC
Press; 2013.
8.
Farid A, Abdel-Halim A. Palliative Care. In: Urman RD, Vadivelu
N, eds. Pocket Pain Medicine (Pocket Notebook Series),
Philadelphia, USA, Lippincott Williams & Wilkins; 2011; 34-134-7.
9.
Güzeldemir E. A¤r› De¤erlendirme Yöntemleri. Sendrom 1995
Haziran: 11-21.
32. Allan L, Hays H, Jensen NH, et al. Randomised crossover trial of
transdermal fentanyl and sustained release oral morphine for
treating chronic non-cancer pain. BMJ 2001; 322: 1154-1158.
10. Saunders CM. The challenge of terminal care. In: Symington T,
Carter RL, eds. Scientific Foundations of Oncology. London,
England: Heinemann; 1976: 673-679.
33. Staats PS, Markowitz J, Schein J. Incidence of constipation
associated with long-acting opioid therapy: a comparative study.
South Med J 2004; 97: 129-134.
11. Leleszi JP, Lewandowski JG. Pain management in end-of-life care.
J Am Osteopath Assoc 2005; 105: 6-11.
34. Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics.
N Engl J Med 1980; 302: 123.
12. Dalal S, Bruera E. Assessment and management of pain in the
terminally ill. Prim Care 2011; 38: 195-223.
35. Fishbain DA, Rosomoff HL, Rosomoff RS. Drug abuse,
dependence, and addic- tion in chronic pain patients. Clin J Pain
1992; 8: 77-85.
13. Goodlin SJ, Winzelberg GS, Teno JM, Whedon M, Lynn J. Death
in the hospital. Arch Intern Med 1998; 158: 1570-1572.
14. Teno JM, Clarridge BR, Casey V, et al. Family perspectives on
end-of-life care at the last place of care. JAMA 2004; 291: 88-93.
30. Bilen A, Ali A, Baturay F, Altan A. Kanser hastalar›nda kaçak a¤r›
s›kl›¤› ve oral transmukosal fentanil sitrat›n etkinli¤i. A¤r› 2010;
22: 103-108.
31. Coluzzi PH, Schwartzberg L, Conroy JD, et al. Breakthrough cancer
pain: a randomized tri- al comparing oral transmucosal fentanyl
citrate (OTFC) and morphine sulfate immediate release (MSIR).
Pain 2001; 91: 123-130.
36. Mc Quay HJ. Opioid use in chronic pain. Acta Anaesthesiol Scand
1997; 41: 175-183.
15. Lesage P, Portenoy RK. Trends in cancer pain management. Cancer
Control 1999; 6: 136–145.
37. Mercadante S, Caraceni A. Conversion ratios for opioid switching
in the treatment of cancer pain: a systematic review. Palliat Med
2011; 25: 504-515.
16. Minagawa H, Uchitomi Y, Yamawaki S, et al. Psychiatric morbidity
in terminally ill cancer patients. A prospective study. Cancer
1996; 78: 1131–1137.
38. Webster LR, Fine PG. Review and critique of opioid rotation
practices and associated risks of toxicity. Pain Med 2012; 13:
562-570.
17. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al. Occurrence, causes, and
outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective
study. Arch Intern Med 2000; 160: 786-794.
39. Uzuno¤lu S, Çiçin ‹. Kanser hastalar›nda a¤r›ya yaklafl›m. Klinik
Geliflim 2011; 24: 14-20.
18. Ferrell BA, Ferrell BR, Rivera L. Pain in cognitively impaired
nursing home patients. J Pain Symptom Manage 1995; 10: 591-598.
19. Burfield AH, Wan TT, Sole ML, Cooper JW. Behavioral cues to
expand a pain model of the cognitively impaired elderly in
long-term care. Clin Interv Aging 2012; 7: 207-223.
20. McNicol E, Strassels SA, Goudas L, et al. NSAIDS or paracetamol,
alone or combined with opioids, for cancer pain. Cochrane Database
Syst Rev 2005; 1: CD005180.
21. Marinangeli F, Ciccozzi A, Leonardis M, et al. Use of strong opioids
in advanced cancer pain: a randomized trial. J Pain Symptom
Manage 2004; 27: 409–416.
22. Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, et al. Low morphine doses in
opioid-naive cancer patients with pain. J Pain Symptom Manage
2006; 31: 242–247.
23. Miller KE, Miller MM, Jolley MR. Challenges in pain management at the end of life. Am Fam Physician 2001; 64: 1227-1234.
24. Camu F, Vanlersberghe C. Pharmacology of systemic anagesics.
Best practice and research clinical anesthesiology 2002; 4: 475-488.
25. Eisenberg E, Berkey C, Carr DB, Mosteller F, Chalmers C. Efficacy
and safety of nonsteroidal antiinflamatory drugs for cancer pain: a
meta-analysis. J Clin Oncol 1994; 12: 2756-2765.
26. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al. Gastrointestinal toxicity
with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for
osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: a
randomized controlled trial. JAMA 2000; 284: 1247-1255.
27. Morrison LJ, Morrison RS. Palliative care and pain management.
Med Clin North Am 2006; 90: 983-1004.
28. Fine PG, Busch MA. Characteristics of break- through pain by
hospice patients and their care- givers. J Pain Symptom Manage
1998; 16: 179-183.
40. Body JJ. Dosing regimens and main adverse events of
bisphosphonates. Semin Oncol 2001; 28(4 Suppl 11): 49–53.
41. Bamias A, Kastritis E, Bamia C, et al. Osteonecrosis of the jaw in
cancer after treatment with bisphosphonates: incidence and risk
factors. J Clin Oncol 2005; 23: 8580-8587.
42. Cherny NI. The management of cancer pain. CA Cancer J Clin
2000; 50: 70-116.
43. Petrenko AB, Yamakura T, Baba H, Shimoji K. The role
of N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptors in pain: a review.
Anesth Analg 2003; 97: 1108–1116.
44. Bell R, Eccleston C, Kalso E. Ketamine as an adjuvant to opioids
for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD003351.
45. Kuzeyli Y›ld›r›m Y, Fad›lo¤lu Ç, Uyar M. Palyatif kanser
bak›m›nda tamamlay›c› tedaviler. A¤r› 2006; 18: 26-32.
46. Vissers KC, Besse K, Wagemans M, et al. Pain in patients with
cancer. Pain Pract 2011; 11: 453-475.
47. Bhaskar AK. Interventional management of cancer pain. Curr
Opin Support Palliat Care 2012; 6: 1-9.
48. Christo PJ, Mazloomdoost D. Interventional pain treatments for
cancer pain. Ann N Y Acad Sci 2008; 1138: 299-328.
49. Ballantyne JC, Carwood CM. Comparative efficacy of epidural,
subarachnoid, and intracerebroventricular opioids in patients with
pain due to cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005 Jan 25; (1):
CD005178.
50. Veizi IE, Hayek SM, Narouze S, et al. Combination of intrathecal
opioids with & bupivacaine attenuates opioid dose escalation in
chronic noncancer pain patients. Pain Med 2011; 12: 1481–1489.
51. Ackerman LL, Follett KA, Rosenquist RW. Long-term outcomes
during treatment of chronic pain with intrathecal clonidine or
clonidine/opioid combinations. J. Pain Symptom Manage 2003;
26: 668-677.
133
Journal of Anesthesia - JARSS 2014; 22 (3): 124 - 134
52. Stearns L, Boortz-Marx R, Du Pen S, et al. Intrathecal drug delivery
for the management of cancer pain: a multidisciplinary consensus
of best clinical practices. J Support Oncol 2005; 3: 399-408.
53. Markman JD, Philip A. Interventional approaches to pain
management. Anesthesiol Clin 2007; 25: 883-898
54. Mercadante S. Problems of long-term spinal opioid treatment in
advanced cancer patients. Pain 1999; 79: 1-13.
55. Gunnarsdottir S, Serlin RC, Ward S. Patient-related barriers to
pain management: The Icelandic Barriers Questionnaire II. J Pain
Symptom Manage 2005; 29: 273-285.
56. Jacobsen R, Liubarskiene Z, Møldrup C, Christrup L, Sjøgren P,
Samsanaviciene J. Barriers to cancer pain management: a review
of empirical research. Medicina (Kaunas) 2009; 45: 427-433.
57. Gunnarsdottir S, Donovan HS, Serlin RC, Voge C, Ward S. Patient-related barriers to pain management: the Barriers Questionnaire II (BQ-II). Pain 2002; 99: 385-396.
58. Kuzeyli Y›ld›r›m Y, Uyar M. Etkili Kanser A¤r› Yönetimindeki
Bariyerler. A¤r› 2006; 18: 12-19.
59. Coward DD, Wilkie DJ. Metastatic bone pain. Meanings associated
with self-report and self-management decision making. Cancer
Nurs 2000; 23: 101-108.
60. Miaskowski C, Dodd MJ, West C, et al. Lack of adherence with
the analgesic regimen: a significant barrier to effective cancer pain management. J Clin Oncol 2001; 19: 4275-4279.
134
Y›lbafl et Çelebi: Palliative Care and Pain
61. Smith MY, Winkel G, Egert J, Diaz-Wionczek M, DuHamel KN.
Patient-physician communication in the context of persistent pain:
validation of a modified version of the patients’ Perceived
Involvement in Care Scale. J Pain Symptom Manage 2006; 32:
71-81.
62. Barclay S, Todd C, Grande G, Lipscombe J. Controlling cancer
pain in primary care: the prescribing habits and knowledge base of
general practitioners. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 383-392.
63. Sabatowski R, Arens ER, Waap I, Radbruch L. Cancer pain
management in Germany – results and analysis of a questionnaire.
Schmerz 2001; 15: 241-247.
64. Ger LP, Ho ST, Wang JJ. Physicians’s knowlegde and attitudes
toward the use of analgesic for cancer pain management: a survey
of two medical center in Taiwan. J Pain Symptom Manage 2000;
20: 335-344.
65. Peker L, Celebi N, Canbay O, et al. Doctors’ opinions, knowledge
and attitudes towards cancer pain management in a university
hospital. A¤r› 2008; 20: 20-30.
66. Çal›flkan T. Kanser hastalar›n›n a¤r› kontrolünde yetersizlikler
ve yaklafl›m›ndaki farkl›l›klar: a¤r› ünitesinin etkinli¤inin
de¤erlendirilmesi, T›pta Uzmanl›k Tezi (Hacettepe Üniversitesi
T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD), 2012.