dr.selcuk TEZ .11.02.2015 egitim fotokopi son

advertisement
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI
KANSER AĞRISINDA HASTA KONTROLLÜ
ANALJEZİ CİHAZI(HKA) İLE MORFİN VE MORFİNE
EKLENEN DEKSMEDETOMİDİNİN ANALJEZİK
ETKİSİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. Süleyman Selçuk GÖK
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Hayri Teyfik ÖZBEK
ADANA - 2015
TEŞEKKÜRLER
Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını
esirgemeyen Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Dilek
Özcengiz’e, tezimin hazırlanmasında değerli önerileri ve yapıcı eleştirileri ile beni
destekleyen değerli hocam ve tez danışmanım Prof. Dr. Hayri Teyfik Özbek’e,
asistanlık eğitimim sırasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Anabilim
Dalı’ndaki diğer öğretim üyeleri Prof. Dr. Abdulkadir Geylan Işık’a, Prof. Dr. Yasemin
Güneş’e, Prof. Dr. Hakkı Ünlügenç’e, Prof. Dr. Mehmet Özalevli’ye, Prof. Dr. Hasan
Murat Gündüz’e, Yrd. Doç. Dr. Mediha Türktan’a, Yrd. Doç. Dr. Ersel Güleç’e ve Yrd.
Doç. Dr. Zehra Hatipoğlu, Öğrt. Üyesi Uzm. Dr. Ebru Biricik, Öğrt. Üyesi Uzm. Dr.
Feride Karacaer ve Uzm. Dr. Murat Türkeün Ilgınel’e teşekkürlerimi sunarım.
Asistanlığım boyunca sorumluluğu, bilgiyi, üzüntüyü ve sevinci paylaştığımız,
ailemden daha fazla zaman geçirdiğim, çalışma ortamını dostlukları ile aile ortamına
çeviren değerli asistan arkadaşlarıma, ameliyathane, Reanimasyon ve Algoloji Bilim
Dalı’nda görevli anestezi teknisyeni, hemşire ve personel arkadaşlarıma en içten
duygularımla teşekkür ederim.
Hayatımın her aşamasında yanımda olan ve desteklerini her zaman hissettiğim
fedakâr ve sabırlı aileme şükranlarımı sunarım.
Dr. Süleyman Selçuk GÖK
ADANA, 2015
I
İÇİNDEKİLER
TABLO LİSTESİ............................................................................................................ IV
ŞEKİL LİSTESİ............................................................................................................... V
KISALTMA LİSTESİ .................................................................................................... VI
ÖZET .............................................................................................................................VII
ABSTRACT................................................................................................................. VIII
1. GİRİŞ VE AMAÇ ......................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................... 3
2.1. Ağrı ........................................................................................................................ 3
2.1.1. Ağrı Sınıflaması .............................................................................................. 3
2.1.1.1. Akut Ağrı ................................................................................................. 3
2.1.1.2. Yüzeyel Ağrı ............................................................................................ 3
2.1.1.3. Derin Somatik Ağrı .................................................................................. 4
2.1.1.4. Visseral Ağrı ............................................................................................ 4
2.1.1.5. Kronik Ağrı .............................................................................................. 4
2.2. Ağrı Yolları ............................................................................................................ 4
2.2.1. Periferden Beyin Korteksine Ağrı impulslarını Taşıyan Yollar .................... 4
2.2.2. Birinci sıra Nöronlar ....................................................................................... 5
2.2.3. ikinci Sıra Nöronlar ........................................................................................ 5
2.2.4. Alternatif Ağrı Yolları .................................................................................... 6
2.2.5. Üçüncü Sıra Nöronlar ..................................................................................... 6
2.3. Kanser ağrısı .......................................................................................................... 6
2.3.1. Kanser ağrısının sınıflanması.......................................................................... 6
2.3.2. Kanser ağrısının patofizyolojisi ...................................................................... 7
2.3.3. Kanser hastasının değerlendirilmesi ............................................................... 8
2.3.4. Kanser ağrısının tedavisi ................................................................................. 9
2.3.5. Vizüel Analog Skala (VAS) ........................................................................... 9
2.3.6. Ramsay Sedasyon Skalası ............................................................................. 10
2.4. Hasta Kontrollü Analjezi ..................................................................................... 10
2.4.1. Hasta Kontrollü Analjezide Kullanılan Kavramlar ...................................... 11
2.4.2. Hasta Kontrollü Analjezi Kontrendikasyonları ............................................ 11
2.4.3. Hasta Kontrollü Analjezi Uygulama Yolları ................................................ 11
2.4.4. Hasta Kontrollü Analjezide Kullanılan Ajanlar............................................ 11
2.5. Opiyoid Analjezikler............................................................................................ 12
2.5.1. Opiyoidlerin Sınıflandırılması ...................................................................... 12
2.5.2. Sistemik Etki Mekanizmaları........................................................................ 12
2.5.3. Morfin ........................................................................................................... 13
2.6. Deksmedetomidin ................................................................................................ 15
2.6.1. Santral Sinir Sistemi Etkileri ........................................................................ 16
2.6.2. Solunum Sistemine Etkileri .......................................................................... 18
2.6.3. Kardiyovasküler Etkileri ............................................................................... 18
2.6.4. Endokrin Sisteme Etkileri ............................................................................. 19
2.6.5. Nöromüsküler Etkileri .................................................................................. 19
2.6.6. Kullanım Endikasyonları .............................................................................. 19
II
3.GEREÇ VE YÖNTEM ................................................................................................ 21
3.1. Hastaların Seçimi ................................................................................................. 21
3.2. Çalışma Ajanlarının Uygulanması ....................................................................... 21
3.3. Hastaların takip ve parametreleri ......................................................................... 22
3.4. İstatistik ve Verilerin Sunumu ............................................................................. 22
4. BULGULAR ............................................................................................................... 23
4.1. Demografik Özellikler ........................................................................................ 23
4.2. Sistolik Kan Basıncının Gruplara Ve Zamana Göre Değişimi ........................... 25
4.3. Diyastolik Kan Basıncının Gruplara Ve Zamana Göre Değişimi....................... 27
4.4. Visüel Ağrı Skala Sonuçlarının Gruplara Ve Zamana Göre Değişimi ............... 29
4.5. Ramsey Sedasyon Skala Sonuçlarının Gruplara ve Zamana Göre Değişimi ..... 32
4.6. Gruplara Göre Analjezi İhtiyacı ......................................................................... 34
4.7. Gruplara Ve Zamana Göre Yan Etki Oluşumu ................................................... 36
5. TARTIŞMA ................................................................................................................ 37
6. SONUÇ ....................................................................................................................... 45
KAYNAKLAR ............................................................................................................... 46
ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................... 52
III
TABLO LİSTESİ
Tablo No
Sayfa No
Tablo 1: Opioid reseptörleri ve klinik etkileri ........................................................... 14
Tablo 2: Opioid reseptörleri ve etkileri ...................................................................... 15
Tablo 3: Hastalara ait demografik bilgiler ................................................................. 24
Tablo 4: Hastaların çalışma gruplarına göre ortalama SKB dağılımları................ 26
Tablo 5: Hastaların çalışma gruplarına göre ortalama DKB dağılımları ............... 28
Tablo 6: Hastaların çalışma gruplarına göre ortalama ve medyan VAS dağılımları
................................................................................................................................ 30
Tablo 7: Hastaların çalışma gruplarına göre ortalama ve medyan RSS dağılımları
................................................................................................................................ 33
Tablo 8: Gruplara göre analjezi ihtiyacı .................................................................... 35
IV
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil No
Sayfa No
Şekil 1: Vizüel Analog Skalası ..................................................................................... 10
Şekil 2: Ramsay Sedasyon Skalası............................................................................... 10
Şekil 3: Deksmedetomidin Hidroklorürün Kimyasal Yapısı .................................... 16
Şekil 4: Hasta tanılarının dağılımı .............................................................................. 25
Şekil 5: SKB ölçümlerinin çalışma gruplarına göre değişimi ................................... 27
Şekil 6: DKB ölçümlerinin çalışma gruplarında zamana göre değişimi................. 29
Şekil 7: VAS ölçümlerinin çalışma gruplarında zamana göre değişimi .................. 31
Şekil 8: RSS ölçümlerinin çalışma gruplarında zamana göre değişimi ................... 34
Şekil 9: Analjezi talep miktarları ................................................................................ 35
Şekil 10: Analjezik talep sayıları ................................................................................. 36
V
KISALTMA LİSTESİ
SSS
: Santral sinir sistemi
VAS
: Vizüel analog skala
NIKB
: Noninvaziv kan basıncı
SKB
: Sistolik kan basıncı
DKB
: Diastolik kan basıncı
BK
: Bulantı kusma
HKA
: Hasta kontrollu analjezi
RSS
: Ramsey sedasyon skalası
VI
ÖZET
Kanser ağrısında Hasta Kontrollü Analjezi(HKA)cihazı ile morfin ve morfine
eklenen deksmedetomidinin analjezik etkisinin karşılaştırılması
Amaç: Bu çalışma ile kanser ağrısında sıkça başvurulan bir analjezik ilaç olan
morfinin ihtiyaç hissedilen dozunu azaltmak, yan etkilerinden korunak ve hastada daha
iyi bir analjezi konforu sağlamak amacıyla, analjezik ve sedatif etkinliği olan
deksmedetomidini ekleyerek kanser ağrısı tedavisine katkı sağlamayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya kanser ağrısı olan 20-80 yaş arası 20 erişkin hasta
alındı. Hastalar rastgele kendinden kontrollu ve ardışık olarak iki gruba alındı ve totalde
40 hasta takip edildi. Hastaların bazal sistolik ve diastolik kan basınçları kaydedildikten
sonra 48 saatlik servis takiplerinde 4 saat aralıklarla toplam 12 kez bulantı kusma, diğer
yan etkiler, sedasyon skalası, vizüel ağrı skalası saptandı ve kaydedildi. Hastaların 48
saatlik morfin dozları ve analjezi talep sayıları saptandı ve kaydedildi. İki grup arasında
24 saatlik bekleme süresi oluşturuldu.
GRUP M (N=20):Hasta Kontrollü Analjezi cihazı (HKA) 100cc serum
fizyolojik içine 40mg morfin 0.02mg/kg'dan bolus dozu ve 10 dakika kilitleme
süresinde infüzyon olarak verildi.
GRUP D (N=20:) Hasta Kontrollü Analjezi cihazı (HKA) 100cc serum
fizyolojik içine 40mg morfin’e eklenen 200mcg deksmedetomidin 0.02mg/kg’dan
bolus dozu ve 10 dakika kilitleme süresinde infüzyon olarak verildi.
Bulgular: Çalışma gruplarına göre ortalama VAS ölçüm sonuçları 4.saat,
12.saat ve 16.saat zaman dilimlerinde istatistik olarak anlamlı bulunmuştur. Grup
M’deki hastaların 32.saatten itibaren VAS değerlerindeki düşüş sabitlenirken, Grup
D’deki hastaların VAS değerlerindeki düşüş 16.saatten itibaren sabitleşmiştir. Çalışma
gruplarına göre ortalama RSS ölçüm sonuçları istatistik olarak anlamlı bulunmamıştır.
Grup M’deki hastaların 16.saatten itibaren RSS değerlerindeki yükseliş sabitlenirken,
Grup D’deki hastaların RSS değerlerindeki yükseliş 8.saatten itibaren
sabitlenmiştir.Çalışma gruplarına göre ortanca analjezik doz ve analjezi talebi arasında
istatistik olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.
Sonuç: Kronik kanser ağrısında hasta kontrollü analjezi yöntemi ile verilen
morfin’e 2 mcg/ml dozunda deksmedetomidin eklenmesiyle morfin tüketim miktarı ve
sedasyon seviyeleri etkilenmemekle birlikte VAS skorlarının 4.saat, 12.saat ve
16.saatleri arasında azalma gösterdiği sonucuna vardık. Kullanılan deksmedetomidin
dozlarında değişiklikle birlikte daha ileri çalışmalarla farklı sonuçlar alınabileceği
kanısındayız.
Kelimeler Anahtar: Kanser ağrısı , hasta kontrollü analjezi, morfin , deksmedetomidin
VII
ABSTRACT
Comparison of morphine’s and dexmedetomidin added to morphine’s analgesic
effects with patient controlled analgesia (PCA) device in cancer pain.
Objective: We aimed to contribute to the treatment of cancer pain by adding
dexmedetomidin which has analgesic and sedative efficiency to decrease morphine’s which is an analgesic medicine used frequently in cancer pain- needed dose, protect
from its side effects and provide better analgesic comfort for patient in this study.
Materials and methods: 20 adult patients with cancer pain between 20-80 years
of age were get in this study. Patients were randomly self controlled and sequentially
devided into two groups and a total of 40 patients were observed. Nausea and vomiting,
other side effects, sedation scale, visual analog scale were determined and recorded at a
total of 12 times,with intervals of 4 hours in 48 hours of clinical observation after
patients’ basal systolic and diastolik blood pressure was recorded. Patients’ 48-hour
morphine doses and number of analgesia request were determined and recorded. 24hour waiting period between two groups were formed.
GROUP M (N=20): Patient controlled analgesia device (PCA) was given as an
infusion with 40 mg morphine in 100 cc saline bolus dose of 0.02 mg/kg and 10-minute
lockout period.
GROUP D (N=20): Patient controlled analgesia device (PCA) was given as an
infusion with 200 mcg dexmedetomidin added to 40 mg morphine in 100 cc saline
bolus dose of 0.02 mg/kg and 10-minute lockout period.
Results: The average VAS scores according to study groups were statistically
significant in 4. hour, 12. hour and 16. hour time zones. While the reduction of the
patients’ VAS scores in group M were fixed from the 32. hour, the patients’ in group D
were fixed from the 16. hour. The average RSS scores according to study groups were
not statistically significant. While the increase of the patients’ RSS scores in group M
was fixed from the 16. hour, the patients’ in group D was from the 8. hour. A significant
difference between the study groups for median analgesic dose and analgesia request
was not found.
Conclusion: We concluded that VAS scores reduced between 4. hour, 12. hour
and 16. hour although amount of morphine consumption and sedation levels were not
affected by adding the dose of 2 mcg/ml dexmedetomidin to morphine which was given
by patient controlled analgesia in cronic canser pain. We believe that different results
can be taken in further studies with changes in dexmedetomidin doses were used.
Keywords:Canser pain, patient controlled analgesia, morphine, dexmedetomidin
VIII
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Ağrı vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan
veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, hoş olmayan, duyusal ve
duygusal deneyim olarak tanımlanmıştır. Kronik ağrı ise 3-6 aydan uzun süren ve uzun
süreli tedavi gerektiren, öznel ve çok boyutlu yaşantısı olan, duyusal, duygusal,
davranışsal ve bilişsel bileşenleri içeren ağrı olarak tanımlanmaktadır.
Kronik ağrı tedavisinde mümkün olduğunca noninvaziv yöntemlerle analjezinin
idame ettirilmesi ana prensiptir. Ancak kanser hastasında idame opioid tedaviye
geçmeden önce hızlı ağrı sağaltımı için kısa dönem (24-48 saat) intravenöz opioid
tedavinin uygulanabilir olduğu kabul edilmektedir1. Kısa dönem intravenöz opioid
tedavi, hızlı analjezi sağlamanın yanında hastanın günlük idame opioid dozunun
yaklaşık
olarak
belirlenmesinde
klinisyene
yol
göstermektedir.
Opioidlerle
nonopioidlerin kombine edilerek uygulanmasının analjeziye ilave katkı sağladığı ve
opioid tüketimini azaltarak opioide bağlı istenmeyen etkilerin (uyuklama hali,sersemlik
hissi, bulantı-kusma, solunum depresyonu) oluşma olasılığını düşürdüğü bilinmektedir.1
Kanser ağrı tedavisinde yaygın olarak opioid analjezikler, nonopioid analjezikler
(asid antipiretik analjezikler-nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar-NSAII’lar; asid olmayan
antipiretik
analjezikler-parasetamol
ve
metamizol)
ve
adjuvan
analjezikler
kullanılmaktadır. Dünya Sağlık Teşkilatı (World Health Organization-WHO)tarafından
optimal analjeziyi minimal yan etki ile sağlama amacına yönelik olarak analjeziklerin
belirli kurallar doğrultusunda biraraya getirilerek kullanımları öngörülmüştür.2
"Analjezik Basamağı" olarak adlandırılan bu kurallar analjezik uygulama prensibi
olarak tüm dünyada yaygın olarak kabul görmüştür.
Opioidler yeterli dozda uygulandığında ağrıyı tedavi etmekte fakat yüksek dozun
getirdiği yan etkilerden kaçınılamamaktadır. Kuvvetli opioidlerin tavan dozu olmadığı
bilinse de çok yüksek opioid dozlarına çıkıldığında “opioid nöroeksitatuar toksisitesi”
meydana gelebilmektedir.3
“Analjezik Basamağında” opioidlerin nonopioidler ve adjuvanlarla birlikte
kullanılmasının önerilmesinin nedeni, opioid dozunun olabildiğince düşük tutulmasının
hedeflenmesidir.
1
Özellikle ağrı mekanizmasına yönelik adjuvan seçiminin tedavide başarı
olasılığını arttırdığı bilinmektedir .4 Deksmedetomidin, sedatif ve analjezik özellikleri
bulunan selektif alfa–2 agonist ajandır. Preoperatif, intraoperatif veya postoperatif
dönemde kullanıldığında morfinin etkisini potansiyalize ettiği ve cerrahi sonrasında
analjezik kullanımını azalttığı ve dolayısıyla emezis sıklığını azalttığı gösterilmiştir.5-7
Hasta kontrollü analjezi (HKA) yöntemi ağrı giderilmesinde yaygın olarak
başvurulan ve hastalara analjezik ilacı kendileri uygulama imkanı veren bir metottur.
Hastalar ağrı duyduklarında bir cihaz yardımıyla kendilerine analjezik ilaç uygulayarak
ağrı tedavilerini yapabilmektedir. Analjezik dozunun “tedavi aralığında” kalmasını
sağlayan, kişiye özgü analjeziyi mümkün kılan, böylelikle analjezik yan etkisini en aza
indiren bir yöntemdir. Doz titrasyonu için en uygun
parenteral ilaç uygulama
tekniğidir.8 Bir başka analjeziğin etkisinin sınanmasında en güvenilir yöntemdir. En
yaygın olarak İV, SK ve epidural uygulamalarda kullanılır.9
Bu çalışma ile kanser ağrısında sıkça başvurulan bir analjezik ilaç olan morfinin
ihtiyaç hissedilen dozunu azaltmak, yan etkilerinden korunak ve hastada daha iyi bir
analjezi
konforu
sağlamak
amacıyla,
analjezik
ve
sedatif
etkinliği
olan
deksmedetomidini ekleyerek kanser ağrısı tedavisinde etkinliklerini karşılaştırmak
amaçıyla planlandı.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Ağrı
Uluslararası Ağrı Araştırmaları Örgütü ( International Association for the Study
of Pain - IASP) tarafından yapılan tanımlamaya göre ağrı; vücudun belirli bir
bölgesinden kaynaklanan bir doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, insanın
geçmişteki deneyimleriyle de ilgili hoş olmayan emosyonel ve sensoryal bir duyudur.1011
Nosisepsiyon terimi, travmatik ve zararlı uyarılara nöral cevabı ifade etmek için
kullanılır.
Her nosisepsiyon ağrı oluşturur fakat her ağrının nedeni nosisepsiyon değildir,
pek çok kişi nosiseptif uyarı olmaksızın ağrı duyar.12 Bir uyarının ağrı olarak
algılanabilmesi için dört fizyolojik süreçten geçmesi gereklidir: (a) Transdüksiyon, sinir
sonlarında stimulusun elektriksel aktiviteye dönüştürüldüğü aşamadır. (b) Transmisyon,
oluşan elektrik aktivitesinin sinir sistemi boyunca yayılmasıdır. (c) Modulasyon, nosiseptif
iletimde değişiklikler yapılmasıdır. (d) Persepsiyon, diğer aşamaların bireyin psikolojisi ile
etkileşimi ve subjektif emosyonel deneyimleri sonucu gelişen aşamadır10-13
2.1.1. Ağrı Sınıflaması
2.1.1.1. Akut Ağrı
Ani olarak başlayan, nosiseptif nitelikte, neden olan lezyon ile arasında yer,
zaman, şiddet açısından yakın ilişkinin olduğu doku hasarıyla başlayıp, yara iyileşme
süresince giderek azalan ve kaybolan ağrı tablosudur.14 Nedeni; hastalık, anormal kas
veya organ fonksiyonu gibi zararlı uyarılardır. Şiddetiyle orantılı bir nöroendokrin stres
oluşturur. En sık izlenen şekli, posttravmatik, postoperatif ve obstetrik ağrıdır.15-16
2.1.1.2. Yüzeyel Ağrı
Cilt,ciltaltı ve mukozalardaki nosiseptif uyarılara bağlıdır. Lokalizasyonu
tamdır. Keskin,batıcı, zonklayıcı, yanıcı bir ağrı şeklinde ifade edilir.16
3
2.1.1.3. Derin Somatik Ağrı
Orjini; kas, tendon, eklem veya kemiklerdir. Genelde künt ve tam lokalize
edilemeyen bir ağrıdır.
2.1.1.4. Visseral Ağrı
İç organların veya onları örten oluşumların (pariyetal plevra, perikard, periton)
fonksiyonlarının bozulması sonucudur. Dört subtipi tanımlanır. (1) Tam lokalize
visseral ağrı, (2) Lokalize pariyetal ağrı, (3) Yansıyan visseral ağrı, (4) Yansıyan
pariyetal ağrı. Gerçek visseral ağrı künt, yaygın, çoğu kez orta çizgi üzerindedir.
Sıklıkla sempatik veya parasempatik aktivite (kusma, bulantı, terleme, kan
basıncında ve kalp atım sayısında değişiklikler) ile birliktedir. Pariyetal ağrı; tipik
olarak keskin ve çoğu kez batıcı bir ağrıdır. Hasta organın etrafında olabildiği gibi uzak
bir bölgeye de yansıyabilir.
Visseral veya pariyetal ağrının belirli cilt bölgelerinde duyulması fenomeni,
embriyolojik gelişim ve doku migrasyonu nedeniyle visseral veya somatik algıların
santral sinir sisteminden yansımasıyla ilgilidir.12
2.1.1.5. Kronik Ağrı
Akut hastalığın seyrini aşan ve belli bir süreden sonra da devam eden ağrının
kronikleştiği kabul edilir. Bu süre 1–6 ay arası olabilir. Kronik ağrıda periferik
nosisepsiyon santral sinir sisteminde fonksiyon bozukluğuna neden olmaktadır.
Psikolojik ve çevresel faktörler de önemli rol oynar.
2.2. Ağrı Yolları
2.2.1. Periferden Beyin Korteksine Ağrı impulslarını Taşıyan Yollar
Ağrılı uyaranı periferden alıp taşıyan liflerin hücre cismi (I. nöron) arka kök
gangliyonunda yer alır.
Buradan kalkan lifler spinal korda girer ve substansiya
jelatinozada arka boynuz hücreleri ile (II. nöron) sinaps yaparlar. İkinci aksonları orta
hattı geçerek, karşı tarafta spinotalamik yolu oluşturur. Bu yolla yukarı çıkan lifler de
kortekse giderek postsentral girusta sonlanır.12-13
4
2.2.2. Birinci sıra Nöronlar
Bunların çoğu aksonlarının proksimal uçlarını medulla spinalise dorsal
(duyusal) kök aracılığıyla her segmente (servikal, torasik, sakral) gönderir. Dorsal
boynuza girdikten sonra birinci sıra nöronların aksonları internöronlar,
sempatik
nöronlar ve ventral boynuz nöronlarıylada sinaps yapabilir
2.2.3. ikinci Sıra Nöronlar
Afferent lifler medulla spinalise girdikten sonra kalınlıklarına göre demetler
oluşturur. Ağrı lifleri karşı taraf gri maddesindeki ikinci nöronlarla sinapslarını
yapmadan önce bir segment aşağı inebilir veya yukarı çıkabilir. Medulla spinalisteki gri
madde 10 laminaya ayrılır.
İlk altı lamina dorsal boynuzu oluşturur bütün afferent nöral aktiviteyi algılar ve
prensip olarak assendan ve desendan nöral yolların ağrı modülasyonunu yaptığı yerdir.
İkinci sıra nöronlar ya nosiseptif spesifiktir veya geniş dinamik spektrumludur11-12
(Wide Dynamic Rage = WDR). Nosiseptif spesifik nöronlar sadece noksiyöz uyarıları,
WDR nöronları ise noksiyöz ve nonnoksiyöz afferent impulsları alırlar.
I. lamina
primer olarak ciltten ve derin somatik dokulardan gelen nosiseptif uyarılara cevap verir.
II. laminaya substansiya jelatinosa da denir ve çok sayıda internöronları içerir, cilt
reseptörlerinden gelen uyarıların modülasyonunda rol alır. III. ve IV. laminalar primer
olarak nosiseptif olmayan uyarıları kabul ederler. VIII-IX. laminalar ön motor boynuzu
oluştururlar.16-17 Morfin spesifik bir laminar etkiye sahiptir. Lamina I ve lamina V
hücreleri arasındaki iletim üzerinde ve bunların spontan aktivitesinde supresyon
oluşturur (bu iki etki ağrıya cevap olarak bilinir).17
Spinotalamik yol klasik olarak ağrıyı ileten en önemli yol olarak kabul edilir ve
medulla spinalisin beyaz cevherinin anterolateral bölümünü oluşturur. Lateral
spinotalamik yol talamusun ventral posterolateral nukleusuna gider ve ağrının
diskriminatif özelliklerini (lokalizasyon, yoğunluk, süre) iletir. Mediyal spinotalamik
yol
ise mediyal talamusa gider ve ağrının otonomik ve tatsız emosyonel
persepsiyonlarından sorumludur.12
5
2.2.4. Alternatif Ağrı Yolları
Spinoretiküler yolun ağrıya karşı otonom reaksiyonlardan sorumlu olduğu
düşünülmektedir.
Spinomezensefalik
yol
anti-nosiseptif
dessendan
yolların
aktivasyonunda önemli rol oynar. Spinohipotalamik ve spinotelensefalik yollar
hipotalamusu aktive ederek duyusal davranışları oluştururlar. Spinoservikal yol çapraz
yapmadan lateral servikal nukleusa çıkar ve kontralateral talamusa lifler gönderir.
Talamusta yer alır ve aksonlarını parietal korteksin posterolateral girus’unun I. ve II.
somatosensöriyel alanlarına ve fissura silvi’nin üst duvarına gönderirler. Bu kortikal
alanlar ağrının persepsiyonundan ve tam lokalizasyonundan sorumludur.
2.2.5. Üçüncü Sıra Nöronlar
Afferent dorsal boynuz hücreleri direkt ve indirekt olarak ön boynuz motor
nöronlarıyla sinaps yaparlar. Bu sinapslar ağrı ile ilgili normal veya anormal kas
aktivitesinden sorumludur. Afferent nosiseptif nöronlarla sempatik nöronların intermediolateral kolonda yer alan sinapslarında sempatikler tarafından sağlanan refleks
vazokonstriksiyon,
düz kas spazmı, lokal ve adrenal katekolamin deşarjından
sorumludur.11-12
2.3. Kanser ağrısı
Kanser hastalığı, hastanın yaşamını olumsuz yönde etkileyen birçok rahatsız
edici semptoma yol açmaktadır. Bu semptomların başında “ağrı” şikayeti gelmektedir.
Kanser hastasında ağrı, hastanın yaşam kalitesini bozmakta, umutsuzluğa neden olarak
hastalıkla başedebilmesini güçleştirmekte, fiziksel ve psikolojik ikincil sorunlara yol
açmaktadır.Yapılan araştırmalara göre kanser hastasında ağrı olasılığı hastalığın tanı
aşamasında %28, aktif antikanser tedavi döneminde %50-70, ileri dönemde %6480’dir.1
2.3.1. Kanser ağrısının sınıflanması
Kanser ağrısı, ağrının patofizyolojik kökenine, tümör ile olan ilgisine ve
zamansal özelliğine göre sınıflanabilir.1,18-22 Kanser hastasında ağrının patofizyolojik
kökenin birincil olarak organik nedene dayandığı, psikolojik katılımın ikincil olduğu
kabul edilir. Organik nedene bağlı ağrı, nosiseptif tipte ve/veya nöropatik tipte olabilir.
6
Nosiseptif tipte ağrı somatik dokudan (perineal ağrı, vertebra metastazı) veya viseral
dokudan (karsinamotozis peritonei, pankreas tümörü) kaynaklanabilir. Nöropatik tipte
ağrı sinir dokusu (pleksus lumbosakralise bası, vertebra metastazının radikse basısı,
kemoterapiye bağlı nöropati) kökenlidir.21 Kanser ağrısı tümör ile olan ilgisine göre
dört ana grupta toplanır22: Tümöre bağlı(%85- ağrıya duyarlı yapıların infiltrasyonu
veya kompresyonu); tümörün tedavisine bağlı(%17-kemoterapi-radyoterapi- cerrahi
sonucu); tümör hastalığı ile iligili (%9- postherpetik nevralji, konstipasyon, dekübütis);
tümör dışı (%9- migren, diyabetik nöropati). Kanser hastalarında özellikle ileri evrede
ağrının nedeni tek bir etyolojiye dayanmamaktadır. Osteosarkom (tümöre bağlı),
mukozit (tedaviye bağlı) ve dekubit (tümör hastalığı ile ilişkili) gibi farklı nedenler ile
oluşan ağrılar bir hastada aynı zamanda olabilir.
Kanser hastasında ağrı zamansal olarak akut ve/veya kronik olarak yaşanabilir.
Akut ağrı tanısal ve terapötik girişimler sırasında (biyopsi, postoperatif, radyasyona
bağlı-proktit, vaginal ülserasyon, sistit) yaşanırken, kronik ağrı genellikle doğrudan
tümör infiltrasyonu ile ilişkilidir.1,18-22
2.3.2.Kanser ağrısının patofizyolojisi
Kanser hücresinden salgılanan prostaglandin, proinflamatuar sitokinler (PIC)
(interlökin-1β, interlökin-6, interlökin-8, tümör nekrozis faktör-α ), endotelin-1 (ET-1)
gibi mediatörler nosiseptörü (primer afferent nöronu) aktive etmektedir (TransdüksiyonSensoryal sistemin aktivasyonu).23,24,25
Sensoryal primer afferentlerle taşınan ağrı
bilgisi arka kökten medulla spinalis arka boynuzuna gelir ve spinal nöronu hipereksite
eder.
Spinal nöronda hipereksitasyona yol açan ağrı bilgisi, periferde hiperaljezi
oluştururken, aynı zamanda ileti sistemi ile belirli merkezler ile (formasyo retikülaris,
hipotalamus, limbik sistem, hippokampus) sinaptik bağlantılar yaparak talamusa ve
buradan da kortekse projekte edilir.26 Sinaptik bağlantılar nedeni ile klinikte ağrılı
hastada uykusuzluk, dikkat kaybı, metabolik cevap, emosyonel cevap, depresyon,
kognitif bozukluk görülür (Tansmisyon-sensoryal sistemde ağrı bilgisinin iletilmesi).
Ağrı bilgisi kortekse iletilirken aynı zamanda endojen analjezi sistemi ilede inhibe
edilmeye çalışılmaktadır (Modülasyon-Ağrının inhibisyonu). Ancak kanser ve
kemoterapi immunsupresyon ile endojen opioid peptidlerin (endorfin, enkafalin,
7
dinorfin) immun hücrelerden üretiminin ve salınımının azalmasına sebep olduğu için
kanser hastasında endojen analjezi sistemi zayıflamıştır.26,27 Modülasyonun zayıflamış
olması kanser hastasında ağrının şiddetli olmasının bir nedeni olarak kabul
edilmektedir. İletilen ve zayıf bir inhibisyon sistemi ile oluşturulan
sonuç bilgi,
kortekste “şiddetli ağrı”olarak idrak edilir (persepsiyon) ve kişi tarafından ifade edilir
(ekspresyon).28,29
2.3.3.Kanser hastasının değerlendirilmesi
Kanser hastasında ağrının değerlendirilmesine onkolojik ve ağrı anamnezi
alınarak başlanır. Fizik muayene, laboratuar ve radyolojik tetkikler anamnezi
tamamlayıcı unsurlardır. Değerlendirilmenin eksiksiz olabilmesi ancak multidisipliner
bir organizasyon ile mümkündür. Hastalık, ağrı ve hasta ayrı ayrı değerlendirilir.18,21
Hastalığın primer odağı, evresi, metaztazları, yol açtığı diğer semptomlar
(infeksiyon, bulantı, kusma), planlanan/uygulanmış olan anti-kanser tedavi sorgulanır.
Kanser hastasında ağrının kökeni, lokalizasyonu, yayılımı, niteliği, şiddeti, günlük seyri
(devamlı / ani alevlenmeler), azaltan-arttıran faktörleri ve eşlik eden bulguları, mevcut
kullanılan analjeziğe cevabı, analjeziğin uygulanma yolu ve dozu kaydedilmelidir.
Subjektif ve kişiye özgü olan ağrı hissinin şiddetinin belirlenmesi, tedavinin başarısının
izlenmesinde hekime bilgi
verecek
en
önemli
kriterdir.
Ağrının
şiddetinin
belirlenmesinde en sık olarak görsel (Visuel Analogue Scale - VAS),
sayısal
(Numerical Rating Scale - NRS) veya sözel (Verbal Rating Scale - VRS) ölçütler
kullanılır .
Ağrı Değerlendirme İndeksi ( Pain Rating Index -PRI), Kısa Ağrı Sorgulaması
(Brief Pain Invantory-BPI), Edmonton Semptom Değerlendirme Sistemi (Edmonton
Symptom Assessment System- ESAS) gibi çok boyutlu ölçütler de kullanılmaktadır.
Tanısı, tedavisi ve ağrısı ile baş etmeye çalışan kanser hastasının yaşamında nelerin
etkilendiği belirlenir. Hastanın işi, eğitim düzeyi, ekonomik durumu öğrenilir. Ayrıca,
yakın ve sosyal çevresi ile ilişkileri, ailenin ve kendisinin tedaviye katılımları
gözlemlenir.Hastada başka bir hastalığının olup olmadığı (diyabet, renal yetersizlik,
hipertansiyon), aldığı ilaçlar sorgulanır. Uykusunun, aktivite düzeyinin [Karnofsky
Ölçütü (Karnofsky Scale-KS); Doğu Onkoloji Grubu Performans Ölçütü (Eastern
Cooperative
Oncology
Group-ECOG)],
8
yaşam
kalitesinin
(Quality
of
Life
Questionnaire - QLQ), psikolojisinin (korku, endişe, depresyon) ne düzeyde etkilendiği
saptanır.18 Bütün kanserli hastaların kabaca %20-25’ inde depresyon ortaya çıkar ve yeti
yitiminin artışıyla, hastalığın ilerlemesiyle ve ağrıyla orantılı olarak sıklığı artar.30
Kanserli hastalarda sık görülen diğer psikiyatrik tanılar anksiyete ve kognitif
bozukluklardır.Biz bu çalışmamızda Visuel Analogue Scale (VAS)
ve
Ramsay
Sedasyon Skalası(RSS) kullandık.
2.3.4.Kanser ağrısının tedavisi
Ağrı tedavisi nedene yönelik (antineoplastik tedavi) ve semptomatik (sistemikrejyonal analjezi) olmak üzere iki yönlü yürütülmelidir. Antineoplastik tedavi ile ağrının
gerilemesi %75 oranında olasıdır.31 Hastanın evresi ne olursa olsun semptomatik tedavi
vakit kaybetmeden düzenlenmelidir.Kanser ağrısının kesin nedeni belirleninceye kadar
tedaviyi ertelemek gereksizdir.
Günümüzde kanser ağrısının semptomatik kontrolü; en basit, en az invaziv,
risk/fayda oranı en düşük yöntem prensibine dayanılarak yapılmaktadır. Kanser
hastalarında ilk uygulanması gereken ağrı tedavisi sistemik farmakolojik tedavi
olmalıdır.2
Kanserde farmakolojik ağrı tedavisi Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) basamak
tedavisine
göre
yapılır.
Hafif
dereceli
ağrıda
nonopioid
analjezikler
kullanılmalıdır(I.basamak). Orta şiddette ve şiddetli ağrısı olan hastalarda öncelikle
zayıf, sonra kuvvetli opioidler, nonopioidlerle kombine edilerek uygulanmalıdır (II ve
III. basamak). Adjuvan analjezikler her basamakta ağrı tipi gözönüne alınarak tedaviye
eklenmelidir.2
2.3.5.Vizüel Analog Skala (VAS)
Ağrı derecesinin belirlenmesinde yaygın kullanılan yöntemlerden bir tanesidir.
Ağrı şiddetinin yanında efektif komponentinin de ölçümü (hastanın ağrı dolayısıyla
kendini ne kadar kötü hissettiği) hakkında bilgi verir. VAS yatay ve dikey eksende
çizilmiş 10 cm (veya 100 mm) uzunluğunda bir çizgiden oluşur. Bu çizginin bir ucunda
‘‘ağrı yok’’ diğer ucunda hayal edilebilen ya da olabilecek en kötü ağrı kelimesi
bulunur. Hastadan bu çizgi üzerinde ağrısının şiddetine uyan yere işaret konması istenir.
9
En düşük VAS değerinden hastanın işaretine kadar olan mesafe cm veya mm cinsinden
ölçülerek hastanın ağrı şiddetinin sayısal değeri belirlenir.32,33
Şekil 1: Vizüel Analog Skala(VAS)
2.3.6. Ramsay Sedasyon Skalası
Ramsay sedasyon skalası 6 puanlık bir skala olup 1 anksiyeteli, ajite ya da
huzursuzluğu; 6 derin sedasyonu(uykuda, yanıt yok) yansıtır.34Hedef, skoru 2-3arasında
tutmaktır.
Durum
Sedasyon Düzeyi
Anksiyöz ve Ajite
1
Kooperasyon kurulabilir, sakin, oryante
2
Sözel uyaranlara yanıt verebilir
3
Uykuda, hafif uyaranlara yanıt verebilir
4
Uykuda, hafif uyaranlara yanıtı yok
5
Uyaranlara yanıtsız
6
Şekil 2: Ramsay Sedasyon Skalası
2.4. Hasta Kontrollü Analjezi
Hasta kontrollü analjezi, kapalı devre ağrı kontrol sistemi olup, ağrının
kontrolünde hasta aktif rol oynar. Hekimin önceden programladığı dozda ilacı, hastanın
ağrısı oldukça kendi kendine uygulayabildiği bir sistemdir. HKA’de iki yöntem vardır:
a) Bazal infüzyonlu: Bu yöntemle bir yandan sürekli bazal infüzyon devam
ederken; diğer yandan da ağrısı oldukça, hasta tarafından infüzyon pompasının butonu
kullanılarak ek dozlar yapılabilmektedir.
b) Bazal infüzyonsuz: Bazal infüzyon kullanmaksızın sadece hastaların butonu
kullandıkları yöntemdir.33,35-37,12
10
2.4.1. Hasta Kontrollü Analjezide Kullanılan Kavramlar
a) Yükleme dozu (Loading dose): Sistem çalışmaya başladığında hastanın
ağrısını hızla azaltmak amacıyla verilen
analjezik ilaç miktarıdır.
b) Bolus doz (Demand dose): HKA cihazları hastanın kendisine belirli
aralıklarla verebildiği bir bolus dozu içerirler. Buna HKA dozu veya idame dozu da
denir. Hastanın cihaza bağlı bir seyyar düğmeye basması ile bolus dozu verilmeye
başlanır. Başarılı istekler kadar başarısız istek sayısı da önemlidir. Bu istek/bolus
oranı(demand/delivery ratio) hastanın ağrı düzeyi, HKA’yı anlama düzeyi ve anksiyete
derecesi hakkında bilgi verir.
c) Kilitli kalma süresi (Lockout time): HKA cihazının hastanın devam eden yeni
isteklerine cevap vermediği dönemdir. Doz aşımı riskini engeller.
d) Limitler: Bir veya dört saatlik doz sınırına ulaşıldığında devreye girer.
e) Bazal infüzyon: Birçok HKA cihazında sabit hızlı infüzyon, sabit
hızlıinfüzyon+bolus ve bolus isteğine göre ayarlanan infüzyon seçenekleri vardır. Bolus
isteğine göre ayarlanan infüzyon seçeneği analjezi kalitesini artırmak ve yan etkileri
azaltmak için düşünülmüştür.33,36-39
2.4.2. Hasta Kontrollü Analjezi Kontrendikasyonları
Hasta kontrollü analjezi kontrendikasyonları arasında allerji hikayesi, ilaç
bağımlılığı hikayesi, mental ya da fiziki nedenlerle cihazı kullanamayacak hastalar,
psikiyatrik hastalar, deneyimsiz sağlık personeli, hastanın reddetmesi bulunur.
2.4.3. Hasta Kontrollü Analjezi Uygulama Yolları
IV, IM, SC, oral, rektal, epidural, intranazal, diğer (sublingual vs)
2.4.4. Hasta Kontrollü Analjezide Kullanılan Ajanlar
Hasta kontrollü analjezide kullanılan ajanlar arasında lokal anestezikler,
antiemetikler, NSAİİ’lar, klonidin, ketamin, PCS (Hasta kontrolu sedasyon) amacıyla
kullanılan sedatif ve trankilizanlar, opiyoidler.
11
2.5. Opiyoid Analjezikler
2.5.1.Opiyoidlerin Sınıflandırılması
Opiyoidler papaver somniforumdan elde edilen ve başta analjezik olarak birçok
amaçla kullanılan ilaçlardır.Opiyoidler yapılarına göre; doğal, sentetik ve yarı sentetik
opiyoidler olarak 3 grupta incelenebilir.40
a) Doğal Opiyoidler
- Fenantren türevleri: Morfin, kodein, tebain
- Benzilizokinolin türevleri: Papaverin
b) Sentetik opiyoidler
- Morfinan türevleri: Levorfanol
- Difenilpropilamin veya metadon türevleri: Metadon, d-propoksifen
- Benzomorfan türevleri: Pentazosin, fenazosin
- Fenilpiperidin türevleri: Fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil,
meperidin
c) Yarı sentetik opiyoidler:
- Tebain türevleri (oksimorfon ve oksikodon), eroin, dihidromorfon/morfinon.
2.5.2. Sistemik Etki Mekanizmaları
Santral sinir sisteminde ve diğer dokularda presinaptik ve postsinaptik
alanlardaki stereo-spesifik opiyoid reseptörlerinde agonistik olarak etki gösterirler.40-42
Etkileri yapı-aktivite ilişkili spesifik opiyoid reseptörlerine bağlanma ve endojen
opiyoidlerle etkileşmeleri sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu opiyoid reseptörleri
endorfinler tarafından aktive edilen reseptörlerdir.Opiyoidlerin analjezik dozlarda kan
basıncında, kalp ritminde ve kalp atım hızında direkt olarak önemli etkiler göstermezler.
Santral sinir sistemine etkilerini daha çok µ reseptörlerine bağlanarak gösterirler.
Opiyoid analjezikler medulla spinalisteki ağrıyı modüle eden nöronları etkileyerek
primer afferent nosiseptörlerden duyusal dorsal boynuz projeksiyon hücrelerine olan
iletiyi bloke ederler. Analjezik dozlarda kullanıldıklarında bilinç kaybına neden
olmazlar.
12
Tüm µ reseptör stimulatörü olan opiyoidler doza bağlı olarak solunum
depresyonuna neden olurlar. Solunum depresyonu primer olarak opiyoidin solunum
merkezi üzerindeki direkt depresan etkisine bağlıdır. Opiyoidler solunum merkezinin
CO2’ye cevap verme yeteneğini ve hipoksiye karşı solunumsal cevabı da azaltırlar.
Ağrılı hastada sıkıntı ve kaygıyı ortadan kaldırarak öfori hali ve sedasyon
oluşturur. Öksürük refleksini özellikle kodeinde belirgin olmak üzere baskılarlar. Beyin
sapındaki kemoreseptör trigerzonu uyararak bulantı ve kusmaya neden olurlar. Kas
tonusunu arttırarak ciddi rijiditeye neden olabilirler. Bugüne kadar 5 tip opiyoid
reseptörü tanımlanmıştır.
2.5.3. Morfin
Fenantren grubunun üyesidir. Opiyoidlerin karşılaştırılmasında prototip olarak
kullanılır. Karaciğerde konjugasyon yoluyla metabolize olur. Morfinin kardiyovasküler
sistemdeki etkileri hipotansiyon, hipertansiyon ve bradikardi şeklinde sıralanabilir.
Morfin ile derin bir hipotansiyon görülebilir; çünkü vagal stimülasyonun neden olduğu
bradikardi vazodilatasyon ve splanknik alanda kanın göllenmesi nedeniyle kalbe venöz
dönüşün azalması, histamin salınımı gibi faktörlerin kombine etkileri buna neden
olabilir.
Morfin gastrointestinal sistemde düz kas tonusunu arttırır ve ciddi sfinkter
spazmına (oddi ve koledokoduodenal sfinkter) neden olur. Morfin düşük dozlarda bile
cerrahi strese karşı hipofiz ve adrenal cevabı bloke eder, ACTH salınımını inhibe
eder.İntratekal yoldan verildiğinde morfin ile yüksek BOS konsantrasyonlarına
ulaşılabilir ve solunum depresyonu görülebilir.41,42
Epidural morfin uygulanmasının düşük dozda yeterli analjezi sağlaması, daha az
yan etki görülmesi ve daha uzun süreli analjezi oluşturması gibi avantajları postoperatif
analjezide sıklıkla tercih nedenini oluşturur. Postoperatif analjezide 2 mg epidural
morfin ile uzun süre analjezi sağlamak mümkündür. Tek dozda ortalama 12 saat
analjezi oluşturur.
Opioid dozları hastaların ideal vücut ağırlığı esas alınarak hesaplanır. İntravenöz
infüzyon sonrası yaklaşık 2 saat içinde tolerans gelişebilir. Tüm opioidlerin yarı
ömürleri 5-20 dakika arasındadır. Fentanil,
sufentanil ve alfentanil etki başlangıç
sürelerinin kısa olması nedeniyle avantajlıdır. Aynı zamanda etki süreleri de kısadır.
13
Morfinin yağda çözünürlüğü düşüktür, kan beyin bariyerini yavaş geçer ve etki
süresi uzundur. Yağda çözünen opioidlerin ilk olarak akciğere geçip sonra dolaşıma
geçtikleri bilinmektedir. Opioidler karaciğerde metabolize edildikten sonra idrar yada
safra yoluyla vücuttan atılırlar.
Tablo 1: Opiyoid reseptörleri ve klinik etkileri
Reseptör
Mü
Kappa
Klinik Etki
Supraspinal analjezi µ ı
Respiratuar depresyon µ2
Kas rijiditesi
Fiziksel bağımlılık
Respiratuar depresyon
Spinal analjezi
Agonistler
Morfin
Met-enkefalin
Beta endorfin
Morfin
Nalbufin
Butorfanol
Dinorfin
Lö-enkefalin
Beta-endorfin
Sedasyon
Delta
Analjezi
Davranışsal ve respiratuar
depresyon
Epileptojenik etki
Sigma
Disfori, deliryum, midriyazis
Taşikardi,Hipertansiyon
Halüsinasyonlar
Respiratuar stimülasyon
Stres cevap
Epsilon
14
Pentazosin
Nalorfin
Beta endorfin
Tablo 2: Opioid reseptörleri ve etkileri
ETKİ
RESEPTÖR
AGONİST
ANTAGONİST
Supraspinal analjezi
µ, δ, қ
Analjezik
Etkisiz
Spinal analjezi
µ, δ, қ
Analjezik
Etkisiz
Solunum fonksiyonu
µ
Azalma
Etkisiz
GİS fonksiyonu
µ, қ
Azalma
Etkisiz
Psikomimetik
қ
Artış
Etkisiz
Beslenme
µ, δ, қ
Artış
Azaltma
Sedasyon
µ, қ
Artış
Etkisiz
Diürez
қ
Artış
Prolaktin sekresyonu
қ
Artış
Azaltma
Büyüme hormonu
µ ve/veya δ
Artış
Azaltma
Asetilkolin salınımı
µ
Azalma
Dopamin salınımıµ
δ
Azalma
2.6. Deksmedetomidin
Deksmedetomidin çok güçlü ve ileri derecede selektif bir α2 adrenoreseptör
agonistidir.
Moleküler
formülü
C13H18N2-HCL
ve
moleküler
ağırlığı
236,7’dir.Deksmedetomidin, medetomidinin farmakolojik olarak aktif d-izomeridir.
Medetomidin, α2 adrenoreseptörler için selektivitesi olduğu gösterilen oldukça lipofilik
bir ajandır.43,44 Suda tamamen çözünür (Şekil 1).
Deksmedetomidin, infüzyonu takiben çok hızlı bir dağılım fazı gösterir.
Ortalama dağılım yarı ömrü 6 dakikadır. Eliminasyon yarı ömrü ise yaklaşık 2 saattir.
Proteinlere bağlanma oranı % 93,7’dir. Bununla birlikte hepatik yetmezliklerde bu oran
düşüktür. İnvitro olarak CYP2D6’yı inhibe ettiği gösterilmiştir.Sitokrom P450 ile
metabolize olan ilaçlarla çok az etkileşim gösterir.45
Deksmedetomidin karaciğerde metabolize olur ve % 95’i idrar, % 4’ü dışkı ile
atılır. Temel metabolitleri N-Glukuronid
ve
N-Metil-O-Glukronid
molekülleridir.
Deksmedetomidinin bilinen aktif metaboliti yoktur. Biyoyararlanımı peroral, bukkal ve
i.m. uygulama sonrasında sırasıyla % 16, % 82 ve % 104 olarak saptanmıştır. İ.m.
uygulamada maksimum konsantrasyona 1,6–1,7 saatte ulaşmaktadır. Bu süre
transdermal uygulamada 6 saattir.45
Adrenerjik reseptörler α1 ve α2
adrenoreseptörler
olarak
bütün
vücutta
yerleşmişlerdir. α1 adrenoreseptörler beyin, kalp, düz kas, karaciğer ve dalakta
15
bulunurken α2 adrenoreseptörler SSS, damar düz kası gibi efektif organlar ve özellikle
sempatik sinir sistemi tarafından innerve edilen dokularda yerleşmişlerdir. Yapılan
çalışmalar α2 adrenoreseptörlerin α2a, α2b, α2c, α2d subtipleri olduğunu göstermiştir.45
Şekil 3: Deksmedetomidin Hidroklorürün Kimyasal Yapısı
Norepinefrin salınımını regüle eden otoreseptörlerin büyük çoğunluğu α2a alt
grubuna aittir. Fonksiyonel α2a alt grubundan yoksun farelerde deksmedetomidinin
sedatif, anestezik ve amnezik etkileri görülmez iken α2b ve α2c reseptörlerinin inaktive
olduğu hayvanlarda bu cevaplar normal olarak bulunmuştur.
Nöroeffektör
bileşkede
α1
adrenoreseptör
agonistlerin
bağlanması
vazokonstriksiyon, glikojenoliz ve kalp hızında artış ile sonuçlanır. Sempatik sinir
uçlarındaki α2 adrenoseptörlerin presinaptik aktivasyonu katekolamin salınımını
engeller. Santral sinir sistemindeki α2 adrenoseptörlerin postsinaptik aktivasyonu
sempatik aktivitenin inhibisyonuna, kan basıncı ve kalp hızında azalmaya, sedasyon ve
anksiyolize yol açar. Ayrıca spinal korddaki α2 adrenoseptörleri agonistlerin
etkilemesiyle de analjezi sağlanır.
Deksmedetomidin, α1 reseptörlerine oranla spesifik ve selektif olarak α2
reseptörlerini 1620 kat daha fazla etkilemektedir. Bu oran klonidinde 220’dir.46 Bu da
deksmedetomidinin α2 reseptörler üzerindeki potent selektif etkisini kanıtlamaktadır.
Ancak β adrenerjik, dopaminerjik, seratonerjik ve muskarinik reseptörler gibi diğer
nörotransmitter reseptörlerine affinitesi yoktur.
2.6.1. Santral Sinir Sistemi Etkileri
Sedatif etkilerini santral sinir sisteminde uyanıklığın anahtar modülatörü olarak
hizmet eden ve beynin baskın nöradrenerjik nükleusu olan locus cereuleus’daki
postsinaptik α2 adrenoseptörlerini aktive ederek gösterir. Analjezik yanıt ise α2
16
agonistlerin nosiseptif yoldaki substans P salınımının bloke edildiği dorsal nöron
kökleri düzeyinde gerçekleşmektedir. Bu etkiler; potasyum kanalları aracılığı ile iletimi
arttıran inhibitör pertusis toksinine hassas G-proteini aracılığı ile oluşturulmaktadır.
Kısa süreli kullanımlarında tolerans, bağımlılık, addiksiyon ciddi bir problem
oluşturmaz.47 Aksine, deksmedetomidin, opiyoid ajanların hızlı detoksifikasyonunda,
kokain
kesilme
kesilmesi,
sendromunda
opiyoidlerden
farklı
kullanılmaktadır.48Hayvanlarda
olarak,
hiperaljezi
veya
deksmedetomidin
allodiniye
neden
49
olmaz. Hayvanlarda yapılan inkomplet serebral iskemi ve reperfüzyon çalışmalarında,
deksmedetomidinin
serebral
nekrozu
azaltarak
nörolojik
prognozu
düzelttiği
gösterilmiştir.
Fokal iskemi oluşturulmuş tavşan modellerinde deksmedetomidin ve halotan
kombinasyonu, tek başına halotan uygulaması ile karşılaştırıldığında kombinasyon
grubunda daha az kortikal nöron hasarı oluştuğu görülmüştür.50
Deksmedetomidinin intrakraniyal basınç ve serebral kan akımı üzerine etkileri
hakkındaki
bilgiler
sınırlıdır.
Kortikal
kan
damarlarında
presinaptik
adrenoreseptörlerin aktivasyonu norepinefrin salınımını azaltırken, postsinaptik
α2
α2
adrenoreseptörler vasküler düz kastaki tonüsü arttırabilir. Böylece deksmedetomidin
infüzyonu hem direkt olarak, hem de indirekt yoldan serebral metabolik hızı azaltarak
serebral kan akımını etkileyebilir.
Gönüllülerde yapılan çalışmalarda, deksmedetomidinin hem düşük (402–530
pg/mL) hem de yüksek konsantrasyonlarında (524–732 pg/mL) serebral kan akımını %
30 azalttığı gösterilmiştir.51 Pentobarbital ve izofluran anestezisi uygulanmış köpeklerde
lokal uygulanan deksmedetomidinin doza bağlı pial arterlerde vazokonstrüksiyon
oluşturduğu gösterilmiştir.52
Sevofluran ve izofluran anestezisi altındaki köpeklerde, farklı dozlarda
Deksmedetomidinin (0,5–1 ve 2 µg/kg) izofluran ve sevoflurana bağlı serebral
vazodilatasyonu azalttığı ve bu etkinin doz ile ilişkisiz olduğu gösterilmiştir.53 Hayvan
çalışmaları deksmedetomidinin santral noradrenerjik geçişi inhibe ederek epilepsi
eşiğini azalttığını göstermiştir.54 Deksmedetomidinin
α2A
subtipine bağlı olarak
nöroprotektif etkisinin olduğu çeşitli klinik çalışmalarla gösterilmiştir.55
17
2.6.2. Solunum Sistemine Etkileri
Sedatif ve analjeziklerin uygulanmasında solunum depresyonu, sıkça karşılaşılan
bir problem olmasına rağmen, deksmedetomidinin tedavi dozlarında solunum
depresyonu beklenmez. Bununla birlikte solunum seslerinde azalma, bradipne, dispne,
hipoventilasyon ve bronkodilatasyon gözlenebilir. Ebert ve ark.ları spontan soluyan
gönüllülerde düşük doz deksmedetomidin kullanıldığında arteriyel oksijenasyon veya
pH’da değişiklik olmadığını, yüksek doz kullanıldığında ise PaCO2 düzeyinin % 20
oranında arttığını göstermişlerdir. Bununla beraber deksmedetomidin dozunun artması
ile solunum sayısında artma olduğu görülmüştür.56
2.6.3. Kardiyovasküler Etkileri
α2 agonistlerin kardiyovasküler sistem üzerindeki temel etkileri; kalp hızı ve
sistemik vasküler rezistansta azalma, indirekt olarak da miyokard kontraktilitesi,
kardiyak debi ve sistemik kan basıncında azalmadır. Selektif α2 agonistlerin gelişmesi
ile istenen hipnotik analjezik etkiler belirginleşirken istenmeyen kardiyovasküler yan
etkiler azaltılmıştır.Deksmedetomidinin bolus uygulamalarında görülen hemodinamik
değişiklikler bifaziktir. 2 µg/kg deksmedetomidinin hızlı i.v. enjeksiyonu kan
basıncında uygulama öncesine göre % 22 artış ve kalp hızında % 27 azalmaya neden
olur. Bu değişiklikler enjeksiyondan 5 dakika sonra oluşur.
Kan basıncı artışı muhtemelen deksmedetomidinin periferik α2 reseptörler
üzerindeki etkileri ile ilişkilidir. Kalp hızı 15 dakika sonra başlangıç hızına döner, kan
basıncı ise 1 saat sonra başlangıç değerinin % 15 altına iner. Benzer dozda
deksmedetomidin i.m. uygulandığında başlangıçtaki kan basıncı artışı görülmez, hem
kan basıncı hem de kalp hızındaki değişiklikler bazal değerlerden sadece % 10 oranında
farklılık gösterir.57
Farklı çalışmalarda, deksmedetomidinin hem i.m. hem de i.v. uygulamalarında
nadiren de olsa bradikardi ve sinüs arresti oluşturabileceği gösterilmiştir. Hayvan
modellerinde deksmedetomidinin iskemik kalpte oksijen tüketimini azalttığı, akut
oklüzyonda kan akımını noniskemik zondan iskemik zona yönlendirdiği gösterilmiştir.58
Koroner iskemi oluşturulan köpekler üzerinde yapılan bir çalışmada,
deksmedetomidin kullanımı ile serum laktat düzeyi,
18
kalp hızı ve katekolamin
düzeyinde azalma, endokardiyal-epikardiyal kan akım oranında %35 artma olduğu
gösterilmiştir.59
2.6.4. Endokrin Sisteme Etkileri
Noradrenalin, insülin ve kortizol salınımını azaltırken, büyüme hormonu
salınımını arttırır.57 Kortizol sentezi üzerine inhibitör etkisi etomidatın etkisine benzer
yolla olur.60 Gastrointestinal sistemde hiposalivasyon ve hipomotiliteye yol açar.Üriner
sistemde diüreze neden olur. İdrar osmolaritesini azaltıp, serbest su klirensini arttırır.
Serum kreatinini azaltır.61,62
2.6.5. Nöromüsküler Etkileri
Nöromüsküler
kavşakta
etkili
olmamasına
rağmen
kaslar
üzerinde
benzodiyazepinler gibi bir santral etkisi vardır. Yüksek doz opiyoidlerin neden olduğu
kas rijiditesini azaltırlar. Fakat klinik çalışmalar operasyon esnasında kullanılan
nöromüsküler blokerler üzerinde anlamlı bir artış yapmadıklarını göstermiştir.63
2.6.6. Kullanım Endikasyonları
Deksmedetomidinin tek başına anestezi indüksiyon ajanı olarak kullanım
endikasyonu yoktur. Daha çok postoperatif sedasyon ve anestezi idamesinde adjuvan
ajan olarak kullanılır. Anestezi idamesinde hipnotik ve opiyoid ihtiyacını azaltması
nedeniyle özellikle peroperatif miyokard iskemisi riski olan hastalarda tercih
nedenidir.α2 adrenoseptör agonistlerinin sedatif, anksiyolitik ve analjezik özellikleri
premedikasyon amaçlı kullanım için ilgi çekmiş ve bunlar içinde de en çok klonidin ve
deksmedetomidin üzerinde yoğunlaşılmıştır.64 Hatta düşük doz deksmedetomidin
infüzyonunun bunlara ek olarak amnezik özellik taşıdığı da gösterilmiştir.65 Endotrakeal
entübasyon sırasında gelişen hemodinamik değişiklikleri azaltması, intraoperatif
dönemde hemodinamik stabilite sağlaması, anestezi ve analjezi gereksinimini azaltması
önemli avantajlarıdır.6,65-67
Deksmedetomidinin sevofluran ile kullanımında anlamlı derecede düşük MAK
gereksinimi olduğu gösterilmiştir.68 Cerrahi işlemden 15 dakika önce 0,33–0,67 µg/kg
deksmedetomidin i.v. olarak verildiğinde etkili bir sedasyon oluşturur. Bu doz
aralığında kullanıldığında endotrakeal entübasyona hemodinamik yanıtı azaltır.57 Ancak
19
i.v. yolla ani hemodinamik değişiklikleri önlemek için ani bolus tarzında uygulanmaz.
İ.v. kullanımda enjeksiyon en az 10–15 dakikada yapılmalıdır ve infüzyona devam
edilecekse bu süre zarfındaki yükleme dozundan sonra devam edilmelidir. 24 saatten
uzun süreli infüzyonlar yeterli çalışma bulunmadığından önerilmemektedir. Birçok
çalışmada deksmedetomidinin postoperatif mekanik ventilasyon desteği gereken
hastalarda sedasyon amacı ile kullanılan propofole alternatif olduğu gösterilmiştir.
Ayrıca pek çok çalışmada sedasyon amacı ile deksmedetomidin kullanıldığında
ventilatörden ayrılma (weaning) sırasında gözlenen hemodinamik değerlerin daha stabil
olduğu gösterilmiştir.69
İntraoperatif sedasyon için 1 µg/kg yükleme dozunun 10–15 dakikada verilmesi
uygun olur. Yükleme dozunun ardından 0,3–0,7 µg/kg/saat idame dozuna geçilebilir.57
α2 agonistler morfinin analjezik etkisini potansiyalize ederler ve cerrahi sonrası
analjezik kullanımını % 10 -15 oranında azaltırlar. Bu etki sempatik sinir uçlarında ve
spinal kordta adrenoreseptörlerin stimülasyonu sonucu olabilir. Deksmedetomidinin
analjezik koruyucu etkisi; preemptif analjezik etki veya residüel aditif etki ile
açıklanabilir.
Uzun süreli α2 agonist kullanımından sonra α2
agonistlerin ani kesilmesi
sonucu tehlikeli hipertansiyon, anksiyete, tremor, baş ağrısı, bulantı ve kusma ile
karakterize kesilme sendromu görülmektedir. Bu kesilme sendromu labetolol ile başarılı
bir şekilde tedavi edilebilir.43 Selektif bir α2 antagonist olan atipamezol 50 µg/kg dozda,
deksmedetomidinin i.m. 2 µg/kg dozda oluşturduğu sedasyonu ortadan kaldırır. Bu geri
dönüştürücü etki, midazolamın eş sedatif dozundan daha hızlı gerçekleşir.57
20
3.GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmanın Çukurova üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon A.D. ve Etik Kurul onayı ile hastalardan bilgilendirilmiş rıza onam formu
alınarak yürütüldü.
3.1.Hastaların Seçimi
Çalışmaya kanser ağrısı olan 20-80 yaş arası 20 erişkin hasta alındı. Hastalar
rastgele kendinden kontrollu, ardışık olarak ilk önce GRUP M olarak başlandı ve sonra
GRUP D uygulanarak iki gruba alındı ve totalde 40 hasta takip edildi. Hastalar algoloji
polikliniğinde değerlendirildi; Hastalara ağrı (Visüel ağrı skalası =VAS, Ramsey
Sedasyon Skala=RSS), bulantı- kusma skorlaması, kullanılacak infüzyon pompalarının
kullanımı ve işlemler hakkında bilgi verildi. Hepatik, renal, kardiyovasküler,
psikiyatrik, allerjik, metabolik, endokrin bozukluğu olan olgular ve hipertansiyon
hikayesi olan olgular çalışmaya dahil edilmedi. .
3.2. Çalışma Ajanlarının Uygulanması
Çalışmaya alınma kriterini karşılayan hastalara çalışmada kullanılacak olan
ajanlar ilk önce GRUP M olarak başlandı ve ardışık olarak GRUP D uygulandı. Her
iki grup arasında bir günlük bekleme süresi oluşturuldu. Hastalar algoloji polikliniğinde
değerlendirildi; Hastalara ağrı (Visüel ağrı skalası =VAS, Ramsey Sedasyon
Skala=RSS), bulantı - kusma skorlaması, kullanılacak infüzyon pompalarının kullanımı
ve işlemler hakkında bilgi verildi .Çalışmaya uygun kriterdeki hastalar önce birinci
grup olarak 48 saatlik takipleri yapıldı ve 24 saat bekleme süresinden sonra ikinci
grupta 48 saatlik takipleri yapıldı.
GRUP M : Hasta Kontrollu Analjezi cihazı (HKA) ile 100cc serum fizyolojik
içine 40mg morfin
0.02mg/kg’dan bolus dozu ve 10 dakika kilitleme süresinde
infüzyon olarak verildi.
GRUP D: Hasta Kontrollu Analjezi cihazı (HKA) ile 100cc serum fizyolojik
içine morfin 40 mg ve dexmedetomidin 200 mcg (0,02mg/kg bolus morfin dozu ve 0,1
mcg/kg dexmedetomidin bolus dozu) 10 dakika kilitleme süresinde infüzyon olarak
verildi.
21
3.3.Hastaların Takip ve Parametreleri
Çalışma kriterlerine uygun hastaya birinci grup(GRUP M) çalışma ajanı Hasta
Kontrollü Analjezi (HKA) cihazında hazırlandı ve uygulanmaya başlandı. Bazal sistolik
ve diastolik kan basınçları kaydedildikten sonra 48 saatlik servis takiplerinde 4 saat
aralıklarla toplam 12 kez bulantı kusma, diğer yan etkiler, sedasyon skalası, vizüel ağrı
skalası, sistolik ve diastolik kan basıncı takipleri yapılmıştır. Hastaların 48 saatlik
morfin talep dozları ve analjezi talep sayıları kaydedilmiştir. Bir günlük bekleme
süresinden sonra aynı hastaya ikinci grup(GRUP D) ajanları Hasta Kontrollü Analjezi
(HKA) cihazında hazırlandı ve uygulanmaya başlandı. Yine birinci gruptaki gibi takip
ve parametreleri yapılmıştır.
48 SAATLİK TAKİP PARAMETRELERİ
1) Sistolik kan basıncı
2) Diyastolik kan basıncı
3) Yan
etkiler
(bulantı-kusma,
kaşıntı,
hipotansiyon,
bradikardi,
allerjik
reaksiyonlar vs.)
4) VAS (vizüel analog skalası)
5) Ramsey Sedasyon skalası (RSS)
6) Toplam tüketilen morfin dozu
7) Toplam morfin talep sayısı
3.4. İstatistik ve Verilerin Sunumu
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 17.0 paket programı kullanıldı. Kategorik
ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli
yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Gruplar arasında sürekli
ölçümlerin karşılaştırılmasında dağılımlar kontrol edildi, parametrik dağılım ön şart
varsayımı gösteren değişkenlerde Bağımsız Grup t testi, parametrik dağılım ön şart
varsayımı göstermeyen RSS değişkeninde de Mann Whitney U testi kullanıldı. SAB,
DAB ve KAH gibi tekrarlı ölçüm karşılaştırılmalarında Bağımlı t testi, Wilcoxson ve
Repeated Measures Analizi kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05
olarak alındı.
22
4. BULGULAR
Çalışmamızda; kanser ağrısında sıkça başvurulan bir analjezik ilaç olan morfinin
ihtiyaç hissedilen dozunu azaltmak, yan etkilerinden korumak ve hastada daha iyi bir
analjezi konforu sağlamak için analjezik ve sedatif etkinliği olan deksmedetomidini
ekleyerek kanser ağrısı tedavisine katkı sağlanması amaçlanmaktadır.
4.1. Demografik Özellikler
Bu bölümde çalışmamıza dahil ettiğimiz Çukurova Üniversitesi Anestezi ve
Reanimasyon Anabilim Dalında Algoloji polikliniğine baş vuran 20 - 80 yaş arası
kanser ağrısı olan 20 hastanın demografik özelliklerine yer verilmiştir. Hastalar rastgele
kendinden kontrollu ve ardışık olarak iki gruba alındı ve toplamda 40 hasta takip edildi.
Çalışmaya alınan hastalara çalışmada kullanılacak olan ajanlar ilk önce Grup M olarak
başlandı ve ardışık olarak Grup D uygulandı. Her iki grup arasında bir günlük bekleme
süresi oluşturuldu.
Hastalar önce birinci grup (GRUP M)olarak 48 saatlik takipleri yapıldı ve 24
saat bekleme süresinden sonra ikinci grupta 48 saatlik takipleri yapıldı.Ayrıca hastaların
bazal sistolik ve diastolik kan basınçları kaydedildikten sonra 48 saatlik servis
takiplerinde 4 saat aralıklarla toplam 12 kez bulantı kusma, diğer yan etkiler, sedasyon
skalası, vizüel ağrı skalası, sistolik ve diastolik kan basıncı takipleri yapılmıştır.
Hastaların 48 saatlik morfin talep dozları ve analjezi talep sayıları kaydedilmiştir. Bir
günlük bekleme süresinden sonra aynı hastaya ikinci grup (GRUP D) ajanları Hasta
Konrollu Analjezi (HKA) cihazında hazırlandı ve uygulanmaya başlandı. Yine birinci
gruptaki gibi takip ve parametreleri yapılmıştır.
Çalışmamıza katılan hastaların ortalama yaşları 51.1±13.5; ortalama kiloları
69.3±12.7 idi. Hastaların 11’i erkek, 9’u kadın hastaydı. Hastaların demografik
özellikleri ve tanıları tablo 3 de özetlenmiştir.
23
Tablo 3:Hastalara ait demografik bilgiler
Ort±SS
Med (Min-Max)
Yaş
51,1±13,5
46(33-80)
Kilo
69,3±12,7
68(50-100)
n
%
Erkek
11
55,0
Kadın
9
45,0
Endometrium Ca
1
5,0
Ewing Sarkom
1
5,0
Larinks Ca
1
5,0
Meme Ca
1
5,0
Mide Ca
2
10,0
Multipl Miyelom
1
5,0
Nonhodgkin Lenfoma
1
5,0
Özefagus Ca
2
10,0
Pankreas Ca
1
5,0
Pelvik Sarkom
1
5,0
Peritoneal Karsinomatosis
1
5,0
Prostat Ca
3
15,0
Rektum Ca
2
10,0
Serviks Ca
1
5,0
Skuamöz Karsinom
1
5,0
Cinsiyet
Tanı
24
Hasta tanılarının grafiksel dağılımı şekil 4 de pasta grafiği olarak özetlenmiştir.
Şekil 4:Hasta tanılarının dağılımı
4.2. Sistolik Kan Basıncının Gruplara Ve Zamana Göre Değişimi
Bu bölümde çalışmamıza dahil ettiğimiz kanser ağrısı olan 20 hastanın, çalışma
gruplarına göre sistolik kan basınçlarının (SKB) 48 saatlik takip sonuçları
özetlenmektedir. Hastaların saat aralıklarına göre SKB ölçüm sonuçları çalışma
gruplarına göre ayrı ayrı incelenmiştir. Çalışma grupları arasında ortalama SKB ölçüm
sonuçları 48 saatlik zaman dilimde istatistik olarak farklı bulunmamıştır. (Tablo 4)
25
Tablo 4:Hastaların çalışma gruplarına göre ortalama SKB dağılımları
Grup M=1 (n=20)
Grup D=2 (n=20)
Ort±SS
Ort±SS
P
SKB 0.SAAT
122,5±17,1
120,0±11,2
0,588
SKB 4.SAAT
117,8±16,4
116,0±12,7
0,709
SKB 8.SAAT
114,3±14,3
115,0±11,5
0,856
SKB 12.SAAT
113,3±14,7
114,0±11,0
0,856
SKB 16.SAAT
113,5±11,8
113,5±8,8
1,000
SKB 20.SAAT
113,0±11,7
113,0±9,2
1,000
SKB 24.SAAT
113,5±11,8
113,5±12,3
1,000
SKB 28.SAAT
114,0±11,0
112,0±12,4
0,592
SKB 32.SAAT
114,3±8,5
111,5±9,3
0,335
SKB 36.SAAT
110,0±11,2
110,0±9,2
1,000
SKB 40.SAAT
110,5±12,3
109,5±6,9
0,753
SKB 44.SAAT
110,5±12,3
109,5±7,6
0,759
SKB 48.SAAT
107,0±12,6
109,5±8,3
0,463
26
Şekil 5: SKB ölçümlerinin çalışma gruplarına göre değişimi
4.3. Diyastolik Kan Basıncının Gruplara Ve Zamana Göre Değişimi
Bu bölümde çalışmamıza dahil ettiğimiz kanser ağrısı olan 20 hastanın, çalışma
gruplarına göre diyastolik kan basınçlarının (DKB) 48 saatlik takip sonuçları
özetlenmektedir. Hastaların saat aralıklarına göre DKB ölçüm sonuçları çalışma
gruplarına göre ayrı ayrı incelenmiştir. Çalışma grupları arasında ortalama DKB ölçüm
sonuçları 48 saatlik zaman dilimde istatistik olarak farklı bulunmamıştır. (Tablo 5)
27
Tablo 5: Hastaların çalışma gruplarına göre ortalama DKB dağılımları
Grup M=1 (n=20)
Grup D=2 (n=20)
Ort±SS
Ort±SS
P
DKB O.SAAT
74,5±11,5
75,0±7,6
0,872
DKB 4.SAAT
70,5±10,5
73,5±10,4
0,370
DKB 8.SAAT
74,5±8,9
70,5±9,4
0,175
DKB 12.SAAT
71,0±7,9
71,0±7,2
1,000
DKB 16.SAAT
68,5±9,9
70,5±8,9
0,505
DKB 20.SAAT
71,5±9,9
69,5±10,5
0,539
DKB 24.SAAT
72,0±10,6
70,5±9,4
0,639
DKB 28.SAAT
72,0±8,3
67,0±9,8
0,090
DKB 32.SAAT
69,5±9,4
65,5±9,4
0,188
DKB 36.SAAT
69,5±10,5
69,0±9,1
0,873
DKB 40.SAAT
68,5±10,9
66,0±10,5
0,464
DKB 44.SAAT
69,8±10,1
65,5±7,6
0,140
DKB 48.SAAT
66,8±10,0
66,8±9,2
1,000
28
Şekil 6: DKB ölçümlerinin çalışma gruplarında zamana göre değişimi
4.4. Visüel Ağrı Skala Sonuçlarının Gruplara Ve Zamana Göre Değişimi
Bu bölümde kanser ağrısı olan 20 hastanın, çalışma gruplarına göre visüel ağrı
skalası (VAS) 48 saatlik takip sonuçları özetlenmektedir. Hastaların saat aralıklarına
göre VAS ölçüm sonuçları çalışma gruplarına göre ayrı ayrı incelenmiştir. Çalışma
gruplarına göre ortalama VAS ölçüm sonuçları 4.saat, 12.saat ve 16.saat zaman
dilimlerinde istatistik olarak anlamlı bulunmuştur. (Tablo 6)
Grup M’de 4.saat ortalama VAS ölçümü 8.4±0.8 iken; Grup D’de 4.saat
ortalama VAS ölçümü 7.3±1.7 olarak ölçülmüştür (p=0.013). Grup D’deki hastaların 4.
Saatte Grup M’e göre daha az ağrı hissettikleri istatistik anlamlı olarak bulunmuştur.
Grup M’de 12.saat ortalama VAS ölçümü 5.9±1.6 iken; Grup D’de 12.saat
ortalama VAS ölçümü 4.9±1.3 olarak ölçülmüştür (p=0.037). Grup D’deki hastaların
29
12. Saatte, Grup M’e göre daha az ağrı hissettikleri istatistik anlamlı olarak
bulunmuştur.
Grup M’de 16.saat ortalama VAS ölçümü 5.3±1.2 iken; Grup D’de 16.saat
ortalama VAS ölçümü 4.6±0.8 olarak ölçülmüştür (p=0.030). Grup D’deki hastaların
16. Saatte, Grup M’e göre daha az ağrı hissettikleri istatistik anlamlı olarak
bulunmuştur.
Tablo 6: Hastaların çalışma gruplarına göre ortalama ve medyan VAS dağılımları
Grup M
Grup D
Ort±SS
Med (Min-Max)
Ort±SS
Med (Min-Max)
P
VAS 0.SAAT
8,4±0,8
8(7-10)
8,2±0,8
8(7-10)
0,441
VAS 4.SAAT
8,4±0,8
8(7-10)
7,3±1,7
8(3-10)
0,013
VAS 8.SAAT
6,6±1,6
7(4-9)
5,7±1,8
5(3-9)
0,082
VAS 12.SAAT
5,9±1,6
6(4-9)
4,9±1,3
5(3-9)
0,037
VAS 16.SAAT
5,3±1,2
5(4-8)
4,6±0,8
5(3-6)
0,030
VAS 20.SAAT
5,0±0,9
5(4-6)
4,6±0,8
5(3-6)
0,087
VAS 24.SAAT
4,9±0,8
5(4-6)
4,6±0,8
5(3-6)
0,235
VAS 28.SAAT
4,8±0,9
5(3-6)
4,6±0,8
5(3-6)
0,438
VAS 32.SAAT
4,7±0,9
5(3-6)
4,6±0,8
5(3-6)
0,578
VAS 36.SAAT
4,7±0,9
5(3-6)
4,6±0,8
5(3-6)
0,578
VAS 40.SAAT
4,7±0,9
5(3-6)
4,6±0,8
5(3-6)
0,578
VAS 44.SAAT
4,7±0,9
5(3-6)
4,6±0,8
5(3-6)
0,578
VAS 48.SAAT
4,7±0,9
5(3-6)
4,6±0,8
5(3-6)
0,578
Grupları kendi içlerinde tek tek zaman bağlı VAS skala değişimleri incelendi.
Grup M’in zamana bağlı VAS değişiminde başlangıç ölçümü (0.saat) ile diğer zaman
aralıkların da (4.sa, 8.sa, 12.sa, 16.sa, 20.sa, 24.sa, 28.sa, 32.sa, 36.sa, 40.sa, 44.sa,
48.sa) yapılan ölçümler arasında istatistik olarak farklılık saptanmıştır (p=0.001). Grup
M’deki hastaların bazal VAS skoru ortalama 8.4±0.8 iken 12.saate 5.9±1.6 ya, 24. saat
de 4.9±08 ve 48.saatte ise 4.7±0.9 a düşmüştür.
Grup D’nin zamana bağlı VAS değişiminde başlangıç ölçümü (0.saat) ile diğer
zaman aralıklarında yapılan ölçümler arasında da istatistik olarak anlamlı bir farklılık
30
saptanmıştır (p=0.001). Grup D’deki hastaların bazal VAS skoru ortalama 8.2±0.8 iken
12.saate 4.9±1.3 ya, 24. Saat de 4.6±08 ve 48.saatte ise 4.6±08 a düşmüştür.
Her iki grupta da VAS değerleri zaman bağlı olarak istatistik anlamlı olarak
düşüş göstermiştir. Ancak grupların zamana göre VAS değişimi incelendiğinde Grup
M’deki hastaların başlangıçtan 48.saate kadar VAS değerleri ile Grup D’deki
hastalarının başlangıçtan 48.saate kadar VAS değerleri karşılaştırıldığında, gruplar
arasında istatistik anlamlı bir fark olduğu saptanmıştır (p=0.002). Grup M’deki
hastaların 32.saatten itibaren VAS değerlerindeki düşüş sabitlenirken, Grup D’deki
hastaların VAS değerlerindeki düşüş 16.saatten itibaren sabitleşmiştir. Yani Grup D’de
kullanılan ilaç Grup M’dekine oranla daha önce etki gösterdiği saptanmıştır (Şekil 7)
Şekil 7: VAS ölçümlerinin çalışma gruplarında zamana göre değişimi
31
4.5. Ramsey Sedasyon Skala Sonuçlarının Gruplara ve Zamana Göre
Değişimi
Bu bölümde kanser ağrısı olan 20 hastanın, çalışma gruplarına göre Ramsey
Sedasyon Skalası (RSS) 48 saatlik takip sonuçları özetlenmektedir. Hastaların saat
aralıklarına göre RSS ölçüm sonuçları çalışma gruplarına göre ayrı ayrı incelenmiştir.
Çalışma gruplarına göre ortalama RSS ölçüm sonuçları istatistik olarak anlamlı
bulunmamıştır. (Tablo 7)
Grupları kendi içlerinde tek tek zaman bağlı RSS skala değişimleri incelendi.
Grup M’in zamana bağlı RSS değişiminde başlangıç ölçümü (0.saat) ile 4.saat hariç
diğer zaman aralıkların da (8.sa, 12.sa, 16.sa, 20.sa, 24.sa, 28.sa, 32.sa, 36.sa, 40.sa,
44.sa, 48.sa) yapılan ölçümler arasında istatistik olarak farklılık saptanmıştır (p=0.002).
Grup M’deki hastaların bazal RSS skoru ortalama 1.6 iken 12.saate 2.0, 24. saatte 2.05
ve 48.saatte ise 2.05 e yükselmiştir.
Grup D’nin zamana bağlı RSS değişiminde başlangıç ölçümü (0.saat) ile 4.saat
hariç diğer zaman aralıkların da (8.sa, 12.sa, 16.sa, 20.sa, 24.sa, 28.sa, 32.sa, 36.sa,
40.sa, 44.sa, 48.sa) yapılan ölçümler arasında istatistik olarak farklılık saptanmıştır
(p=0.025).Grup D’deki hastaların bazal RSS skoru ortalama 1.8 iken 12.saate 2.0, 24.
saatte 2.0 ve 48.saatte ise 2.0 ye yükselmiştir.
32
Tablo 7: Hastaların çalışma gruplarına göre ortalama ve medyan RSS dağılımları
GRUP
GRUP
M=1
D=2
Ort
Med (Min-Max)
Ort
Med (Min-Max)
P
RSS 0.SAAT
1,6
2(1-2)
1,8
2(1-2)
0,289
RSS 4.SAAT
1,6
2(1-2)
1,8
2(1-2)
0,289
RSS 8.SAAT
1,8
2(1-3)
2,0
2(2-2)
0,429
RSS 12.SAAT
2,0
2(1-3)
2,0
2(2-2)
1,000
RSS 16.SAAT
2,05
2(2-2)
2,0
2(2-2)
0,799
RSS 20.SAAT
2,05
2(2-2)
2,0
2(2-2)
0,799
RSS 24.SAAT
2,05
2(2-2)
2,0
2(2-2)
0,799
RSS 28.SAAT
2,05
2(2-2)
2,0
2(2-2)
0,799
RSS 32.SAAT
2,05
2(2-2)
2,0
2(2-2)
0,799
RSS 36.SAAT
2,05
2(2-2)
2,0
2(2-2)
0,799
RSS 40.SAAT
2,05
2(2-2)
2,0
2(2-2)
0,799
RSS 44.SAAT
2,05
2(2-2)
2,0
2(2-2)
0,799
RSS 48.SAAT
2,05
2(2-2)
2,0
2(2-2)
0,799
(RSS: RAMSEY SEDASYON SKALASI)
Her iki grupta da RSS değerleri başlangıç değerlerine göre zaman bağlı olarak
istatistik anlamlı olarak yükseliş göstermiştir. Ancak grupların zamana göre RSS
değişimi incelendiğinde, Grup M’deki hastaların başlangıçtan 48.saate kadar RSS
değerleri ile Grup D’deki hastalarının başlangıçtan 48.saate kadar RSS değerleri
karşılaştırıldığında, gruplar arasında istatistik anlamlı bir fark olduğu saptanmıştır
(p=0.044). Grup M’deki hastaların 16.saatten itibaren RSS değerlerindeki yükseliş
sabitlenirken, Grup D’deki hastaların RSS değerlerindeki yükseliş 8.saatten itibaren
sabitleşmiştir. Yani Grup D’de kullanılan ilaç Grup M’dekine oranla daha önce etki
gösterdiği saptanmıştır (Şekil 8)
33
Şekil 8: RSS ölçümlerinin çalışma gruplarında zamana göre değişimi
4.6. Gruplara Göre Analjezi İhtiyacı
Bu bölümde hastaların, çalışma gruplarına göre 48 saatlik analjezi doz miktarı
ile 48 saatlik analjezi sayısının sonuçları özetlenmektedir. Çalışma gruplarına göre
ortanca analjezik doz ve analjezi talebi arasında istatistik olarak anlamlı bir fark
bulunmamıştır. (Tablo 8 )
Grup M’deki hastalar ortanca 40 (24-64) mg doz alırken; Grup D’deki hastalar ortanca
39 (20-60) mg doz analjezi aldığı saptanmıştır (p=0.341). Grup M’deki hastalar ortanca
53 (20-89) kez analjezi talep ederken; Grup D’deki hastalar ortanca 48 (21-88) kez
analjezi talep ettiği saptanmıştır (p=0.355)
34
Grup M=1
Ort
Grup D= 2
Med (MinMax)
Ort
Med (MinMax)
p
48 Saat Analjezi Doz(mg)
42,4
40(24-64)
39,8
39(20-60)
0,341
48 Saat Talep Sayısı
53,8
53(20-89)
50,4
48(21-88)
0,355
Tablo 8: Gruplara göre analjezi ihtiyacı
Şekil 9:Analjezi talep miktarları
35
Şekil 100: Analjezik talep sayıları
4.7. Gruplara Ve Zamana Göre Yan Etki Oluşumu
Bu bölümde çalışmamıza dahil ettiğimiz kanser ağrısı olan 20 hastanın, çalışma
gruplarına göre oluşan yan etkiler incelenmiştir. Yan etki olarak hastalarda bulantı
varlığı, kusma varlığı, bradikardi oluşumu ve alerji oluşumu olup olamadığı
araştırılmıştır. Hastaların saat aralıklarına göre yan etki oluşumu çalışma gruplarına
göre ayrı ayrı incelenmiştir. Hastalarda kusma, bradikardi ve alerji yan etkilerine 48 saat
içinde hiç rastlanmamıştır. Bulantı 48 saat boyunca her iki çalışma kolunda da 4 hasta
da gözlenmiştir. Bulantısı olan 4 hastadan 3’ü her iki çalışma grubunda da bulantı yan
etkisi olduğu saptanmıştır. Bu hastaların tanısı mide ca (2 kişi) ve pankreas ca (1 kişi);
çalışma grup M’de bulantısı olan diğer hastanın tanısı Ewing Sarkom iken, grup D’de
bulantısı olan 4. Hastanın tansının Nonhodgkin Lenfoma olduğu saptanmıştır.
36
5. TARTIŞMA
Ağrı, kanserin en sık ve rahatsız edici semptomlarından bir tanesidir ve
geçirilemeyen kanser ağrısı uluslararası bir sağlık problemi olarak bilinmektedir. Kanser
ağrısı tedavisinde değişik tedavi yöntemleri ve seçenekleri mevcuttur. EAPC (European
Association of Palliative Care)’nin 21 Avrupa ülkesinden 143 palyatif bakım
merkezinde, 3030 kanser hastasında, ağrının şiddeti ve analjezik kullanımı ile ilgili
yaptığı geniş çaplı bir araştırmada hastaların yaklaşık %32 sinin orta veya şiddetli ağrı
çektiği gösterilmiştir.70 Literatüre göre ileri evre kanser hastalarının birçoğu değişik
etiyolojilere bağlı en az iki çeşit kanser ile ilişkili ağrı deneyimlemektedirler.73,74
Araştırma kapsamında ağrı ünitesi tarafından değerlendirilen kanser hastaların %61,9’u
ağrılarının olduğunu belirtmiş, bunların neredeyse tamamına yakını (%95) ağrıya
yönelik herhangi bir analjezik tedavi almasına rağmen, son 24 saat içinde ağrının şiddeti
sorulduğunda, %55,8’i VAS skalasına göre 5 ve üzerinde ağrılarının olduğunu
söylemişlerdir. Yapılan bir çok çalışmada benzer şekilde hastaların yetersiz tedavi
edildiği gösterilmiştir .71,72,75-77
Çalışmamızda; kanser ağrısında sıkça başvurulan bir analjezik ilaç olan morfinin
ihtiyaç hissedilen dozunu azaltarak yan etkilerinden korumayı ve hastada daha iyi bir
analjezi konforu sağlamayı hedefledik. Bu amaçla analjezik ve sedatif etkinliği olan
deksmedetomidini
ekleyerek
kanser
ağrısı
tedavisine
katkı
sağlanması
amaçlanmaktadır.
Hasta kontrollü analjezi (HKA) yöntemi ağrı giderilmesinde yaygın olarak
başvurulan ve hastalara analjezik ilacı kendileri uygulama imkanı veren bir metottur.
Doz titrasyonu için en uygun parenteral ilaç uygulama tekniğidir.8 Bir başka analjeziğin
etkisinin sınanmasında en güvenilir yöntemdir. En yaygın olarak İV, SK ve epidural
uygulamalarda kullanılır.9
HKA
uygulamalarında
sıklıkla
opiyoid
ve
nonopiyoid
ajanlar
kullanılabilmektedir. Bu amaçla morfin en sık tercih edilen opiyoidlerdendir.78
Araştırma konusu olan yöntem ve ilaçların bir yandan opiyoidlerin etkilerini
arttırmaları, diğer yandan opiyoidlerin olası bulantı kusma gibi yan etkilerini azaltmaları
istenmektedir.
37
Kanser ağrı tedavisinde yaygın olarak opioid analjezikler, nonopioid analjezikler
(asid antipiretik analjezikler-nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar-NSAII’lar; asid olmayan
antipiretik
analjezikler-parasetamol
ve
metamizol)
ve
adjuvan
analjezikler
kullanılmaktadır. Dünya Sağlık Teşkilatı (World Health Organization-WHO)tarafından
optimal analjeziyi minimal yan etki ile sağlama amacına yönelik olarak analjeziklerin
belirli kurallar doğrultusunda biraraya getirilerek kullanımları öngörülmüştür.2
Parker ve ark.ları, abdominal histerektomi uygulanan hastalarda postoperatif ağrı
tedavisinde 0.5-2 mg/saat sürekli morfin infüzyonu ile 199 hastanın 168’inde etkin bir
postoperatif analjezi sağlandığını bildirmişlerdir.80 Küçükemre ve ark.ları, majör
abdominal cerrahi sonrası hasta kontrollü analjezi yöntemi ile morfin kullandıkları
hastalarda, 5 mg yükleme dozu sonrasında 0,3 mg/saat idame dozu ve 15 dakika kilit
süresi ile 1 mg bolus dozuna izin verdikleri protokolde yeterli ağrı tedavisi
sağladıklarını belirtmişlerdir.79 Dawson ve ark.ları da abdominal cerrahi uygulanan
hastalarda gerek aralıklı bolus morfin HKA, gerekse infüzyon morfin HKA ile etkin bir
postoperatif analjezi sağlandığını bildirmişlerdir.81
Hersekli ve ark.larının tez çalışmasında abdominal laparatomi uygulanan
hastalarda operasyon bitmeden uygulanan 0.1 mg/kg yükleme dozunun ardından 10
dakika kilit süresi ile 0,02 mg/kg bolus morfin uygulanmasına izin veren HKA
protokolü ile etkin bir postoperatif analjezi sağlandıklarını bildirmişler.82 Bu
çalışmalarda morfin ve hasta kontrollu analjezi yöntemi ile akut postoperatif ağrıda
etkili tedavi sağladıklarını belirtmişlerdir.
Deksmedetomidin, sedatif ve analjezik özellikleri bulunan selektif alfa-2 agonist
ajandır. Sempatik sinir sistemi aktivitesinde santral yoldan oluşturduğu etki ile
katekolamin salınımını azaltır. Analjezik etkisi ile perioperatif analjeziklerin etkilerini
arttırır.83 Bu nedenle opiyoidlerle birlikte kullanımının postoperatif analjezik tüketimini
azaltacağı ve hasta konforunu arttıracağı beklenebilir.5 Deksmedetomidinin bu etkisi
olasılıkla sempatik sinir uçları ve spinal kordtaki alfa 2 adrenoreseptörlerin
stimülasyonu yoluyla gerçekleşmektedir. Venn ve ark.ları, cerrahi sonrasında yoğun
bakımda deksmedetomidin kullanımının morfin tüketimini % 50 oranında azalttığını
bildirmişlerdir.84
38
Preoperatif dönemde kullanılan alfa2 adrenerjik agonistlerin de morfinin etkisini
potansiyalize ettiği ve cerrahi sonrası analjezik kullanımını azalttığı gösterilmiştir.7
Arain ve ark.ları, major cerrahi uygulanan hastalarda, 1 mcg/kg yükleme dozundan
sonra 4 saat süreyle 0,4 mcg/kg/saat dozunda uygulanan deksmedetomidin
infüzyonunun sadece morfin kullanılan grup ile kıyaslandığında postoperatif dönemde
morfin tüketimini % 66 oranında azalttığını göstermişledir.7 Derlenme döneminde
sadece morfin kullanılan 17 hastanın 12’si ilave morfin ihtiyacı gösterirken,
deksmedetomidin kullanılan 17 hastanın sadece 4’ü ek morfin ihtiyacı gösterdiğini
bildirmişlerdir.
Ünlügenç ve ark.ları da benzer olarak abdominal cerrahi uygulanan hastalarda
anestezi indüksiyonundan 10 dk önce iv olarak uygulanan 1 mcg/kg dozda
deksmedetomidinin postoperatif derlenmeyi
etkilemeksizin postoperatif morfin
tüketimini azalttığını göstermişlerdir.5 Hersekli ve ark.larının yaptığı tez çalışmasında
deksmedetomidin uygulanan hastalarda ağrı skorlarının diğer gruplara benzer olduğu,
total morfin tüketiminin postoperatif
2. saatten itibaren tüm ölçüm zamanlarında
kontrol grubuna göre daha düşük olduğu buna karşın sadece postoperatif 12. saatte
istatistiksel farklılık oluşturduğunu saptamışlar.82
Bizim çalışmamızda hasta takibinde visüel ağrı skalası (VAS) kullanılmış ve
çalışma gruplarına göre ortalama VAS ölçüm sonuçları 4.saat, 12.saat ve 16.saat zaman
dilimlerinde istatistik olarak anlamlı bulunmuştur. (Tablo 6) Her iki grupta da VAS
değerleri zaman bağlı olarak istatistik anlamlı olarak düşüş göstermiştir.
Ancak grupların zamana göre VAS değişimi incelendiğinde Grup M’deki
hastaların başlangıçtan 48.saate kadar VAS değerleri ile Grup D’deki hastalarının
başlangıçtan 48.saate kadar VAS değerleri karşılaştırıldığında, gruplar arasında istatistik
anlamlı bir fark olduğu saptanmıştır (p=0.002). Grup M’deki hastaların 32.saatten
itibaren VAS değerlerindeki düşüş sabitlenirken, Grup D’deki hastaların VAS
değerlerindeki düşüş 16.saatten itibaren sabitleşmiştir. Yani Grup D’de kullanılan ilaç
Grup M’dekine oranla daha önce etki gösterdiği saptanmıştır (Şekil 7)
Güneş ve ark.larının postoperatif laminektomi sonrası prospektif , randominize
ve kontrollu çalışmasında grup M’de (n=32) morfin bolus doz 0.02 mg/kg’dan kilitli
kalma süresi 15 dakika, grup D’de aynı morfin dozuna deksmedetomidin dozunu
0.1mcg/kg’dan eklemişler yine 15 dakikadan uygulamışlar.
39
Total morfin tüketimi grup M’de 46.37 mg grup D’de16.03 mg olarak
bulmuşlar. Bu sonuçu morfinin analjezik etkinligine deksmedetomidinin sinerjik etkisi
olarak yorumlamışlar. Grup D’de sedasyon skorları 1.saatten sonra belirgin yükselme
tespit
edilmiş.
Demografik
,
hemodinamik
verilerde
belirgin
bir
farklılık
saptamamışlar.85 Bizim yaptığımız çalışmada gruplar arasında analjezik doz ve analjezi
talebi arasında istatistik olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. (Tablo 8) Çalışmamızda
Grup M’deki hastalar ortanca 40 (24-64) mg doz alırken; Grup D’deki hastalar ortanca
39 (20-60) mg doz analjezi aldığı saptanmıştır (p=0.341). Grup M’deki hastalar ortanca
53 (20-89) kez analjezi talep ederken; Grup D’deki hastalar ortanca 48 (21-88) kez
analjezi talep ettiği saptanmıştır. (p=0.355)
Alfa-2 adrenerjik agonistlerin sistemik kullanımının perioperatif dönemde
opiyoid kullanımını azalttığı gösterilmiştir.83
Zeyneloğlu ve ark.ları, litotripsi
uygulanan hastalarda postoperatif dönemde deksmedetomidin ile oluşan sedasyonun
kontrol grubuna kıyasla daha fazla olduğunu bildirmişlerdir.86 Buna karşılık Gurbet ve
ark.ları, abdominal histerektomi uygulanan hastalarda intraoperatif deksmedetomidin
uygulamasının postoperatif dönemde sedasyon skorlarında kontrol grubuna göre
farklılık oluşturmadığını bildirmişlerdir.87
Lin ve ark.larının yaptığı çift-kör ve randominize bir çalışmada total abdominal
histerektomi Operasyonu yapılan 100 kadın hasta üzerinde postoperatif morfin 1mg/ml
(grup M) ve morfin 1mg/ml artı deksmedetomidin 5mcg/ml (grup D) hasta kontrolu
analjezi cihazı ile karşılaştırma yapılmış. Çalışmada postoperatif
analjezi ihtiyacı,ağrı skorları,
24 saat boyunca
kardiyovasküler ve solunum ,diğer yan etkiler takip
edilmiştir. Deksmedetomidinli grupta postoperatif 24 saatlik takipde morfin tüketiminin
%29 daha az olduğu bildirilmiş. Sedasyon skorları iki grup arasında benzer tespit
edilmiş.88
Shehabi ve arkadaşlarının 20 hastada yaptıkları bir çalışmada, deksmedetomidin
infüzyonunu 24 saatten daha uzun süre kullanmışlardır. İlacın, sedatif, analjezik ve
kardiyak etkilerini değerlendirmişlerdir. Sonuçta, deksmedetomidin kullanılan grupta,
yükleme dozu olmadan ve 24 saatten daha fazla uygulandığında etkili bir sedatif ajan
olduğu, analjezik ihtiyacını azalttığı, hipotansiyon, bradikardi ve solunum sıkıntısı
oluşturmadığını belirtmişlerdir.89
40
Bizim yaptığımız çalışmada hastaların saat aralıklarına göre Ramsey Sedasyon
Skalası (RSS) ölçüm sonuçları çalışma gruplarına göre ayrı ayrı incelenmiştir. Çalışma
gruplarına göre
ortalama sedasyon ölçüm sonuçları istatistik olarak anlamlı
bulunmamıştır. (Tablo 7) Ancak grupların zamana göre RSS değişimi incelendiğinde,
Grup M’deki hastaların başlangıçtan 48.saate kadar RSS değerleri ile Grup D’deki
hastalarının başlangıçtan 48.saate kadar RSS değerleri karşılaştırıldığında, gruplar
arasında istatistik anlamlı bir fark olduğu saptanmıştır (p=0.044). Grup M’deki
hastaların 16.saatten itibaren RSS değerlerindeki yükseliş sabitlenirken, Grup D’deki
hastaların RSS değerlerindeki yükseliş 8.saatten itibaren sabitleşmiştir. Yani Grup D’de
kullanılan ilaç Grup M’dekine oranla daha önce etki gösterdiği saptanmıştır (Şekil 8)
Selektif α2 reseptor agonisti olan deksmedetomidin, doza bağımlı sedatif,
anksiyolitik ve analjezik etkileri olması, solunum depresyonu yapmaması, intraoperatif
dönemde anestezik gereksinimini azaltması ve hemodinamik stabiliteye sağlaması
nedeniyle günümüz anestezi pratiğinde sıklıkla kullanılmaktadır. Alfa-2 reseptörlerin
kan damarlarında lokalize olanları vazokonstrüksiyana aracılık ederek, sempatik
terminallerde yerleşik olanları ise norepinefrin salınımını inhibe ederek otonomik ve
kardiyovasküler sistemin regülasyonunda rol oynamaktadır.
Literatürde deksmedetomidinin 1-4 μg/kg dozlarının kan basıncında geçici artışa
ve refleks bradikardiye yol açtığı bildirilmiştir. Bifazik etki olarak tanımlanan bu
tablodan periferik arteriol düz kaslarda bulunan α2β reseptör aktivasyonuna bağlı
periferik vazokonstrüksiyon ve sonrasında α2C reseptörlerinin aktivasyonuna bağlı
sempatolitik etkinin sonucu noradrenalin salınımının “negatif feedback “ mekanizma ile
baskılanması sorumlu tutulmaktadır.56,90,91
Alfa2 adrenerjik agonistlerin sempatik akışı azaltması nedeniyle kan basıncı ve
kalp hızında azalma oluşturmaları beklenir. Deksmedetomidin uygulamasından sonra
kalp hızının azaldığını gösteren çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Kalp hızındaki bu
azalmaya her zaman kan basıncı azalması eşlik etmemektedir.92-94 Arain ve ark.ları,
rejyonel anestezi altında elektif cerrahi uygulanan hastalarda deksmedetomidin
uygulamasının (1,0 mcg/kg yükleme dozu ve 0,4-0,7 mcg/kg/saat infüzyon) ortalama
arter basıncının girişim süresince kontrol grubuna kıyasla anlamlı ölçüde daha düşük
olduğunu bildirmişlerdir.66 Feld ve ark.ları, açık gastrik bypass cerrahisi uygulanan
hastalarda deksmedetomidin uygulamasının (0,5 mcg/kg bolus ve 0,4 mcg/kg/saat
41
infüzyon), fentanil uygulanan hastalara göre daha düşük ortalama arter basıncı ve kalp
hızına neden olduğunu göstermişlerdir.92
Bloor ve ark.ları deksmedetomidinin 1 μg/kg dozunda 2 dakikalık infüzyonunu
takiben ilk 1 dakika içinde OAB’de bazal değerlere göre anlamlı yükselme
bildirmişlerdir.93 Yavaş infüzyon ve düşük doz uygulaması ile bu etkinin önlenebileceği
önerilmekle birlikte, Hall ve ark.ları düşük doz infüzyon uygulamalarında dahi ilk 10 dk
içerisinde kan basıncında %7 artma ve KAH’de %16-18 azalma gözlendiğini
belirtmişlerdir.65
Shehabi ve arkadaşlarının yaptığı bir calışmada; 60 yaş ustu 306 hastada
kardiyak cerrahi sonrası deksmedetomidin ve morfin infüzyonu değerlendirilmiştir.
Deksmedetomidin grubunda, morfin grubuna göre noradrenalin ihtiyacı daha düşük,
sistolik hipotansiyon daha az, bradikardinin ise daha fazla olduğu sonucuna ulaşılmıştır.
Deksmedetomidinin, kardiyak cerrahiden sonra morfinden daha az hemodinamik
instabilite yaptığı sonucuna varmışlardır.96 Jalonen ve arkadaşları, KABG operasyonu
uygulanan olgularda deksmedetomidin ile anestezi ve Cerrahiye bağlı sempatik ve
hiperdinamik yanıtın azaldığını, ancak hipotansiyona eğilimde artış olduğunu
göstermişlerdir.95
Ickeringill ve arkadaşları, 33 kardiyak cerrahi, 9 kompleks major cerrahi ve 8
multipl travma cerrahisi yapılan toplam 50 hastada, postoperatif sedasyon ve analjezi
için deksmedetomidin infüzyonu (0,2-0,4 mcg/kg/saat) kullanımının hemodinamik
etki ve etkinliğini araştırmışlardır. Kardiyak cerrahi yapılan olgularda ilk 8 saatte kalp
hızında ve ortalama kan arter basıncında istatistiksel olarak anlamlı, ancak klinik olarak
anlamlı olmayan azalma görülmüştür.89 Yine Farling ve arkadaşlarının yaptığı bir
çalışmada deksmedetomidin 1 mcg/kg infüzyon dozu 6 sağlıklı erkek gönüllüde 2 dak.
uygulanmış, kalp hızında % 17 ve kan basıncına % 23’luk anlamlı bir azalmaya neden
olduğu bulunmuştur .97 (p<0,05)
Lin ve ark.larının yaptığı çift-kör ve randominize bir çalışmada total abdominal
histerektomi Operasyonu yapılan 100 kadın hasta üzerinde postoperatif morfin 1mg/ml
(grup M) ve morfin 1mg/ml artı deksmedetomidin 5mcg/ml (grup D) hasta kontrolu
analjezi cihazı ile karşılaştırma yapılmış.Kalp atım hızı deksmedetomidin + morfin
grubunda azalmış fakat istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.88
42
Bizim
yaptığmız
çalışmada
hemodinami
takibimiz
servis
hastalarında
noninvazif yöntem olarak seçilmiştir. Çalişmamızda hastaların saat aralıklarına göre
Sistolik Kan Basınçlarının (SKB) ölçüm sonuçları çalışma gruplarına göre ayrı ayrı
incelenmiştir. Çalışma grupları arasında ortalama SKB ölçüm sonuçları 48 saatlik
zaman dilimde istatistik olarak farklı bulunmamıştır.(Tablo 4) Çalışma grupları arasında
ortalama Diyastolik Kan Basınçlarının (DKB) ölçüm sonuçları 48 saatlik zaman dilimde
istatistik olarak farklı bulunmamıştır. (Tablo5) Hastaların
servis rutin takiplerinde
bradikardi 48 saat içinde hiç rastlanmamıştır
Deksmedetomidinin sedatif, anksiyolitik, analjezik ve sempatolitik özelliklerinin
antiemetik etkide rol aldığı düşünülmektedir. Beyin barsak aksında gözlenen fonksiyon
bozukluklarında psikolojik ve emosyonel faktörlerin de etkili olduğu düşünüldüğünde
deksmedetomidinin sedatif ve anksiyolitik etkilerinin antiemetik etkide rol alması
olasıdır. Yıldız ve ark. cerrahiden 30 dk önce deksmedetomidin 1 μg/kg verilen
olgularda bulantı ve kusmanın anlamlı olarak azaldığını vurgulamışlardır.98
Taghinia ve ark. deksmedetomidin infüzyonu ile sedayon uygulaması sırasında
midazolam ve fentanil gereksiniminin azalmasının yanı sıra antiemetik gereksiniminin
de azaldığını bildirmişlerdir.99 Khasawinah ve ark. “Cyclic vomiting sendromlu” 3
çocukta deksemedetomidinin antiemetik özelliğinden yaralanmışlardır.100 Hersekli ve
arkadaşlarının tez çalışmasında profilaktik olarak kullandıkları deksmedetomidinin
POBK sıklığını salin grubuna göre anlamlı derecede azalttığını saptamışlar.82
Deksmedetomidin kullanımının postoperatif bulantı ve kusma sıklığını
azaltmadığını ileri süren çalışmalar da mevcuttur. Arain ve ark.ları major cerrahi
uygulanan hastalarda 1 mcg/kg yükleme dozundan sonra 4 saat süreyle 0,4 mcg/kg/saat
dozunda uygulanan deksmedetomidin infüzyonu ile sadece morfin kullanılan grup ile
kıyaslandığında postoperatif dönemde bulantı ve kusma sıklığı açısından fark
saptamadıklarını bildirmişlerdir.7 Bizim çalışmamızda bulantı kusma ile ilgili olarak
gruplar arasında bir fark oluşmamıştır.
Çalışmamızda bulantı 48 saat boyunca her iki çalışma kolunda 4 hastada
gözlenmiştir. Bulantısı olan 4 hastadan 3’ü her iki çalışma grubunda da bulantı yan
etkisi olduğu saptanmıştır. Bu hastaların tanısı mide ca (2 kişi) ve pankreas ca (1 kişi);
çalışma GRUP M’de bulantısı olan diğer hastanın tanısı Ewing Sarkom iken, GRUP
D’de bulantısı olan 4. Hastanın tansının Nonhodgkin Lenfoma olduğu saptanmıştır.
43
Bulantısı olan dört hastanın mevcut rahatsızlıklarına bağlı veya kemoterapi tedavisi ile
oluşan yan etki olduğu saptanmıştır.
44
6. SONUÇ
Kronik kanser ağrısında hasta kontrollü analjezi yöntemi ile verilen morfin’e 2
mcg/ml dozunda deksmedetomidin eklenmesiyle morfin tüketim miktarı ve sedasyon
seviyeleri etkilenmemekle birlikte VAS skorlarının 4.saat, 12.saat ve 16.saatleri
arasında azalma gösterdiği sonucuna vardık. Kullanılan deksmedetomidin dozlarında
değişiklikle birlikte daha ileri çalışmalarla farklı sonuçlar alınabileceği kanısındayız.
45
KAYNAKLAR
1.
Cherny N: The management of cancer pain. Handbook of Pain Management, (ed) Melzack R,
Wall PD, Edinburg, Churchill Livingstone 2003 ; 641-666.
2.
World Health Organization: Cancer pain relief. Geneva, WHO 1986.
3.
Keskinbora K: Opiod Analjezikler. Ağrı, (ed) Erdine S, 3. Basım, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri
2007, 581-604.
4.
Backonja MM, Irving G, Argoff C: Rational multidrug therapy in the treatment of neurophatic
pain. Curr Pain Headache Rep 2006; 10:34-38.
5.
Unlugenc H, Gunduz M, Guler T, Yagmur O, Isik G. The effect of pre-anaesthetic
administration of intravenous dexmedetomidine on postoperative pain in patients receiving
patient-controlled morphine. Eur J Anaesthesiol
2005; 22(5):386-91.
6.
Aho M, Lehtinen AM, Erkola O, Kallio A, Kortilla K. The effect of intravenously administered
dexmedetomidine on perioperative hemodynamics and isoflurane requirements in patients
undergoing abdominal hysterectomy. Anesthesiology 1991; 74: 997-1002.
7.
Arain SR, Ruehlow RM, Uhrich TD, Ebert TJ. The efficacy of dexmedetomidine versus
morphine for postoperative analgesia after major inpatient surgery. Anesth Analg 2004;98(1):1538.
8.
Yeğin A:İntravenöz hasta kontrollü analjezi. Postoperatif Analjezi, (ed) Yücel A, İstanbul,
Mavimer Matbaacılık Yayıncılık Ltd. Şti. 2004; 151-158.
9.
Yücel A: PCA (Patient controlled analgesia – Hasta kontrollü analjezi), Ağrı, (ed) Erdine S, III.
Baskı, İstanbul, Nobel Tıp Kitapevleri 2007;188-200.
10.
Özcengiz D, Özbek H.Anestezi El Kitabı. 1. Baskı-Adana, Nobel Tıp Kitabevi Ltd. Şti ,
1998;441-459 GE, Mikhail MS. Clinical Anesthesiology
11.
Esener Z. Klinik Anestezi. 1. Basım Samsun: Logos Yayıncılık, 1991.
12.
Morgan GE, Mikhail MS. Clinical Anesthesiology. 3th Ed., London: Appleton and Lange
Publishing, 1998.
13.
Kayhan Z. Klinik Anestezi. Santral bloklar, Logos Yayıncılık, 1997; 447-500.
14.
Ferrante FM, Vadebonconer TR. Postoperative Pain Management. 2nd Ed., New York:
Churchill Livingstone Inc., 1993; 485-518
15.
Lubenow TR, Ivankovich AD, McCarthy RJ. Management of acute postoperative pain. In:
Barash PG, Culler BF. Stoelting RK. Clinical Anesthesia. 3th Ed, PhiladelCompany, 1995; 15471577.
16.
Cousins M.Acute and postoperative pain.İn: Wall P.D., Melzack R. Textbook of Pain. 3th Ed,
New York: Livingstone İnc. 1994; 357-385.
17.
Wall PD, Melzac R. Acute and Posoperative Pain. 3th Ed., London: Churchill Livingstone İnc.,
1994; 361-385.
46
18.
Fitzgibbon DR, Chapman CR: Cancer pain: Assessement and diagnosis. Bonica’s Management
of Pain, (ed) Loeser JD, III.Edition, Philadelphia, Lipponcott Williams & Wilkins 2001; 623-658.
19.
Portenoy RK: Management of cancer pain. The Lancet 1999; 353(9165): 1695-1700.
20.
GrondS,ZechD,Dahmann
H,
Schug
SA,
Stobbe
B,LehmannKA:
Überweisungsgrund:”therapieresistente” Tumorschmerzen. Der Schmerz 1990;4:193-200
21.
Aydınlı I: Kanser ağrısı. Klinik Gelişim 2004; 17(Özel Sayı 1): 3-15.
22.
Grond S, Zech D, Diefenbach C, Radbuch L, Lehmann KA: Assessement of cancer pain: a
prospective evaluation in 2266 cancer patients reffered to a pain service. Pain 1996; 64:107-114.
23.
Mantyh WP, Nelson CD, Sevcik MA, Luger NM, Sabino MAC: Moleculermechanisms that
generate and maintain cancer pain. Proceeding of the 10th World Congress on Pain, (ed)
Dostrovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, Seattle, IASP Press 2003;24: 663-681.
24.
Wacnik PW, Wilcox GL, Clohisy DR, Ramnaraine ML, Eikmeier LJ, Beitz AJ:Cancer pain
mechanisms and animal models of cancer pain. Proceedings of the 9th World Congress on Pain,
(ed) Devor M, Rowbotham MC, Wiesenfeld-Hallin Z, Seattle, IASP Press 2000; 16: 615- 637.
25.
Watkins LR, Maier SF, Goehler LE: Immune activation: the role of pro-inflammatory cytokines
in inflammation, illness responses and pathological pain states. Pain 1995; 63:289-302.
26.
Maier SF, Watkins LR: Immune-to-central nervous system communication and its role in
modulating pain and cognition: Implications for cancer and cancer treatment. Brain Behavior and
Immunuty 2003; 17:125-131.
27.
Rittner HL, Brack A, Stein C: Schmerz und Immunsystem: Freund oder Feind? Der
Anaesthesist 2002;51: 351-358.
28.
Aydınlı I: Ağrının fizyopatolojisi. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2005; 51(Özel Ek B):B8-B13.
29.
Aydınlı I: Kronik ağrı ve immun sistem. TARDD 2003; 31(Ek Sayı): 25-33.
30.
Breitbart W, Passik SD, Rosenfeld BD: Cancer pain and AIDS –related pain: psychiatric and
ethical issues. Handbook of Pain Management, (ed) Melzack R, Wall PD,Edinburg, Churchill
Livingstone 2003 ; 689-716.
31.
Bonica JJ: Cancer Pain. The Managment of Pain, (ed) Bonica JJ, 2nd Edition, Philadelphia,
Lipponcott Williams & Wilkins 1990, 400-460.
32.
Erdine S. Sinir Blokları. İstanbul: Emre Matbaacılık 1993
33.
Yücel A. Hasta Kontrollü Analjezi. 2.Baskı, İstanbul: Ufuk Reklamcılık& Matbaacılık,1998
34.
Eti-Aslan F: Ağrı
2002;6(1):9_16
35.
Cook TM. The separete needle is superior to the needle-through-needle technique for combined
spinal epidural anaesthesia. Anaesthesia
2001; 56(12):1211-2.
36.
Collier CE. Pain Management in the Pacu. Jacobsen WK. Manuel of post Anaesthesia Care.
Philadelphia: WB Saundres Company, 1992;195-211
37.
Lubemm TR, Ivankovich AD, McCarthy RJ: Management of acute postoperative Pain.In:
Barash PC: Culler BF, Stoelting RK, Clinical Anaesthesia, 3 Ed, Philadelphia: JB Lippincott
company, 1995.
değerlendirme
yöntemleri
47
C.Ü.
Hemşirelik
Yüksekokulu
Dergisi
38.
Morgan EG, Mikhail SM. Clinical Anaesthesiology. Second Edition. Appleton and Lange, 1996.
39.
Dean LS, D’Angelo R. Anatomic and physiologic changes of pregnancy. In Palmer CM,
D’Angelo R, and Paech MJ (eds). Handbook of Obstetric Anesthesia. Bios Scientific Publishers
Ltd, Oxford, England. 2003;7-14.
40.
Veering B, Strichartz GR. Local Anesthetics. In: Brown DL. Regional Anesthesia and Analgesia.
Philadelphia: 1996: 188-207.
41.
Wolf AR, Valley RD, Fear DW. Bupivacaine for caudal Analgesia in Infants and children:
Optimal Effective Consantration. Anesthesiology 1998; 69:102-106.
42.
Da Conceicao MJ, Coelho L. Caudal anesthesia with 0.375% bupivacaine in pediatric patints. Br
J Anaesth1998; 80(4):507-508.
43.
Aantaa R. Assessment of the sedative effects of dexmedetomidine, an alpha2-adrenaceptor
agonist, with analysis of saccadic eye movements. Pharmacol Toxicol. 1991; 68:394-8.
44.
Aantaa R, Kallio A, Virtanen R. Dexmedetomidine, a novel alpha2-adrenergic agonist. A review
of its pharmacodynamic characteristics. Drugs of the Future 1993; 18(1):49-56.
45.
Güneş Y, Gündüz M. Deksmedetomidin; Farmakolojik Özellikleri ve Anestezi Pratiğindeki
Yeri. Arşiv 2006; 15:176.
46.
Vertanen R, Savola JM, Sano V, Nyman L. Characterization of selectivity, specificity and
potency of medetomidine as alpha-2 adrenoreceptor agonists. Eur J Pharmacol 1988; 150:9-14.
47.
Reid K, Hayashi Y, Guo TZ, Correa-Sales C, Nacif-Coelho C, Maze M. Chronic
administration of an alpha 2 adrenergic agonist desensitizes rats to the anesthetic effects of
dexmedetomidine. Pharmacol Biochem Behav 1994;47:171-175.
48.
Maccioli GA. Dexmedetomidine to facilitate drug withdrawal. Anesthesiology 2003; 98:575-577
49.
Davies MF, Haimor F, Lighthall G, Clark JD. Dexmedetomidine fails to cause hyperalgesia
after cessation of chronic administration. Anesth Analg 2003; 96:195-200.
50.
Maier C, Steinberg GK, Sun GH. Neuroprotection by the alpha 2-adrenoreceptor agonist
dexmedetomidine in a focal model of cerebral ischemia. Anesthesiology 1993; 79:306-312.
51.
Prielipp RC, Wall MH, Tobin JR. Dexmedetomidine-induced sedation in volunteers decreases
regional and global cerebral blood flow Anesth Analg 2002; 95:1052-1059.
52.
Ishiyama T, Dohi S, Iida H, Watanabe Y, Shimonaka H. Mechanisms of dexmedetomidineinduced cerebrovasculer effects in canine in vivo experiments. Anesth Analg
1995; 81:12081215.
53.
Ohata H, Iida H, Dohi S, Watanabe Y.Intravenous Dexmedetomidine inhibits cerebrovascular
dilation induced by isoflurane and sevoflurane in dogs. Anesth Analg 1999; 89:370-377.
54.
Miyazaki Y, Adachi T, Kurata J, Utsumi J, Shichino T, Segawa H. Dexmedetomidine reduces
seizure threshold during enflurane anaesthesia in cats. Br J Anaesth 1999; 82:935-937.
55.
Ma D, Hossain M, Franks NP, Maze M. Role of the α2A-adrenoceptor subtype in the
neuroprotective effect of dexmedetomidine. ASA Meeting Abstract number A-832, 2003.
56.
Ebert TJ, Hall JE, Barney JA. The effects of increasing plasma concentrations of
dexmedetomidine in humans. Anesthesiology 2000; 93:382-394.
48
57.
Miller RD. Miller’s Anesthesia Sixth Edition. 2005.
58.
Roekaerts P, Prinzen F, Willingers H. The effect of dexmedetomidine on systemic
haemodynamics, regional myocardial function and blood flow during coronary artery stenosis in
acute anaesthetized dogs. J Cardiothorac Anesth 1994; 8:58.
59.
Willigers HM, Prinzen FW, Roekaerts PM, de Lange S, Durieux ME. Dexmedetomidine
decreases perioperative myocardial lactat release in dogs. Anesth Analg 2003; 96:657–764.
60.
Maze M, Virtanen R, Daunt D. Effects of dexmedetomidine, a novel imidazole sedative
anesthetic agent, on adrenal steroidogenesis: in vivo and in vitro studies. Anesth Analg
1991;73:204-8.
61.
Nascimento PVN, Carvalho LR, Teixeria AB. Renal effects of dexmedetomidine, experimental
study in dogs. Anesthesiology 2003; A502.
62.
Herr DL, Sum-Ping ST, England M. ICU sedation after coronary artery bypass graft surgery:
dexmedetomidine-based versus propofol-based sedation regimens. J Cardiothorac Vasc Anesth
2003; 17:576-584.
63.
Weinger MB, Segal IS, Maze M.
Dexmedetomidine, acting through central alpha-2
adrenoceptors, prevents opiate-induced muscle rigidity in the rat. Anesthesiology1989; 71:242249.
64.
Scholz J, Tanner PH. Alpha2- adrenoceptor agonists in anaesthesia: a new paradigm. Current
Opinion in Anaesthesiology 2000; 13:437-442.
65.
Hall EJ, Uhrich TD, Barney JA, Arain SR, Ebert TJ. Sedative, amnestic and analgesic
properties of small-dose dexmedetomidine infusions. Anesth Analg 2000; 90:699-705.
66.
Arain SR, Ebert TJ. The efficacy, side effects and recovery characteristics of dexmedetomidine
versus propofol when used for intraoperative sedation, Anesth Analg 2002; 95: 461-6.
67.
Hayashi Y, Maze M. Alpha2-adrenoceptor agonists and anaesthesia.Br J Anaesth 1993;
71:10818.
68.
Fragen FJ, Fitzgerald PC. Effect of dexmedetomidine on the minimum alveolar concentration
(MAC) of sevoflurane in adults age 55 to 75 years. J Clin Anesth 1999; 11: 466-470.
69.
Triltsch AE, Welte M, von Homeyer P, Grosse J, Genahr A, Moshirzadeh M, Sidiropoulos
A, Konertz W, Kox WJ, Spies CD. Bispectral index-guided sedation with dexmedetomidine in
intensivecare: A prospective, randomized, double blind, placebo-controlled phase II study. Crit
Care Med 2002; 30:1007-1014.
70.
Klepstad P, K.S., Cherny N, Hanks G, De Conno F, Research Steering Committee of the EACP,
Pain and treatments in European palliative care units. A cross sectional survey from the European
Association for Palliative Care Research Network. Palliat Med 2005;19:477–84.
71.
Gunnarsdottir S, S.R., Ward S, Patient-related barriers to pain management: the Icelandic
Barriers Questionnaire II. J Pain Symptom Manage 2005;29(3):273–85. 74
72.
CC, L., Barriers to the analgesic management of cancer pain: a comparison of attitudes of
Taiwanese patients and their family caregivers. Pain 2000;88(1):7–14.
73.
HearnJ, H., Cancer pain epidemiology: asystematic review. In: Bruera ED, Portenoy RK, editors.
Cancer pain: assessment and management. London Cambridge University Press. 2003. p. 19–23.
49
74.
O’MahonyS, Cancer pain: prevalence and undertreatment In:Bruera ED, Portenoy RK, editors.
Cancer pain: assessment and management. London Cambridge University Press. 2003. p. 38–47.
75.
Ward SE, G.N., Miller-McCauley V, et al, Patient-related barriers to management of cancer
pain. Pain 1993;52(3):319–24.
76.
Lin CC, W.S., Patient-related barriers to cancer pain management in Taiwan. Cancer Nurs
1995;18(1): 16–22.
77.
Wang KY, H.S., Ger LP, Wang JJ, Cherng CH, Lin CC, Patient barriers to cancer pain
management: from the viewpoint of the cancer patients receiving analgesics in a teaching hospital
of Taiwan. Acta Anaesthesiol Sin 1997;35(4):201–8.
78.
Adriaenssens G, Vermeyen K, Hoffmann V et al. Postoperative analgesia with iv. patientcontrolled morphine: effect of adding ketamine. Br J Anaesth 1999; 83: 393-396.
79.
Kucukemre F, Kunt N, Kaygusuz K, Kiliccioglu F, Gurelik B, Cetin A. Remifentanil
compared with morphine for postoperative patient-controlled analgesia after major abdominal
surgery: a randomized controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2005; 22(5):378-85.
Parker RK, Holtmann B, White PF. Patient-controlled analgesia. Does a concurrent opioid
infusion improve pain management after surgery? JAMA 1991; 266(14):1947-52.
80.
81.
Dawson PJ, Libreri FC, Jones DJ, Libreri G, Bjorkstein AR, Royse CF. The efficacy of
adding a continuous intravenous morphine infusion to patient-controlled analgesia (PCA) in
abdominal surgery. Anaesth Intensive Care 1995; 23(4):453-8.
82.
Hersekli, Ş. "Postoperatif hasta kontrollü morfin uygulanan hastalarda peroperatif uygulanan
deksmedetomidin, midazolam ve ondansetronun etkilerinin karşılaştırılması. Uzmanlık tezi,
Çukurova Üniversitesi." (2008).
83.
Kamibayashi T, Maze M. Clinical uses of alpha (2)-adrenergic agonists, Anesthesiology
2000;93:1345–1349.
84.
Venn M, Newman J, Grounds M. A phase II study to evaluate.
2003;29(2):201-7.
85.
Gunes, Y., Ozbek, T. H., Gunduz, H. M., Gedik, Y. E., Erman, T., & Ozcengiz, D. (2008).
Patient-controlled analgesia: comparison of morphine to dexmedetomidine plus morphine in
patients undergoing laminectomy.Neurosurgery Quarterly, 18(3), 178-181.
86.
Zeyneloglu P, Pirat A, Candan S, Kuyumcu S, Tekin I, Arslan G. Dexmedetomidine causes
prolonged recovery when compared with midazolam/fentanyl combination in outpatient shock
wave lithotripsy. Eur J Anaesthesiol 2008; 9:1-7.
87.
Gurbet A, Basagan-Mogol E, Turker G, Ugun F, Kaya FN, Ozcan B. Intraoperative infusion
of dexmedetomidine reduces perioperative analgesic requirements. Can J Anaesth 2006;
53(7):646-52.
88.
Lin, T. F., Yeh, Y. C., Lin, F. S., Wang, Y. P., Lin, C. J., Sun, W. Z., & Fan, S. Z. (2009). Effect
of combining dexmedetomidine and morphine for intravenous patient-controlled analgesia. British
journal of anaesthesia, 102(1), 117-122.
89.
Ickeringill M, Shehabi Y, Adamson H, Ruettimann U: Dexmedetomidine infusion without
loading dose in surgical patients requiring mechanical ventilation: haemodynamic effects and
efficacy. Anaesth Intensive Care 2004; 32(6):741-45.
50
Intensive
Care
Med
90.
Belleville JP, Ward DS, Bloor BC, Maze M. Effects of intravenous dexmedetomidine in humans
I. Sedation, ventilation, and metabolic rate. Anesthesiology 1992;77:1125-33.
91.
Aho M, Erkola O, Kallio A, Scheinin H, Korttila K. Comparison of dexmedetomidine and
midazolam sedation and antagonis of dexmedetomidine with atipamezole. J Clin Anesth 1993;5:
194-203.
92.
Feld JM, Hoffman WE, Stechert MM, Hoffman IW, Ananda RC. Fentanyl or
dexmedetomidine combined with desflurane for bariatric surgery. J Clin Anesth 2006; 18(1):24-8.
93.
Bloor BC, Ward DS, Belleville JP, Maze M. Effects of intravenous dexmedetomidine in
humans. 2. Hemodynamic changes. Anesthesiology 1992; 77:1134-42.
94.
Weinbroum AA, Halpern P, Rudick V, Sorkine P, Freedman M, Geller E. Midazolam versus
propofol for long-term sedation in the ICU: a randomized prospective comparison. Intensive Care
Med1997; 23(12):1258-63.
95.
Jalonen J, Hynynen M, Kuitunen A, et al: Dexmedetomidine as an anesthetic adjunct in coronary
artery bypass grafting. Anesthesiology 1997;86:331-45.
96.
Shehabi Y, Grant P, Wolfenden H, Hammond N, Bass F, Campbell M, Chen J: Prevalence of
delirium with dexmedetomidine compared with morphine based therapy after cardiac surgery: a
randomized controlled trial (DEXmedetomidine COmpared to Morphine-DEXCOM Study).
Anesthesiology 2009;111(5):1075-84.
97.
Farling PA, Johnston JR, Coppel DL: Propofol infusion for sedation of patients with head injury
in intensive care. Anaesthesia 1989; 44:222-26
98.
Yıldız M, Tavlan A, Tuncer S, Reisli R, Yosunkaya A, Otelcioğlu S.Effect of dexmedetomidine
on haemodynamic responses to laryngoskopy and intubation. Drugs R D 2006;7: 43-52.
99.
Taghinia AH, Shapiro FE, Slavin SA. Dexmedetomidine in aesthetic facial surgery: improving
anesthetic safety and efficacy. Plast Reconstr Surg 2008;121:269-76
100. Khasawinah TA, Ramirez A, Berkenbosch JW, Tobias JD. Preliminary experience with
dexmedetomidine in the treatment of cyclic vomiting syndrome.Am J Ther 2003;10: 303-7.
51
ÖZGEÇMİŞ
Adı –Soyadı
: Süleyman Selçuk GÖK
Doğum yeri ve tarihi
: MERSİN – 06.05.1978
Medeni hali
: Bekar
Adres
: Toros Mahallesi 78040 sokak Moda Apt.
Kat:6/12
Çukurova/ADANA
Telefon
: 0505 6529850
Mezun olduğu Fakülte
: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Görev yaptığı yerler
: Afyon
Kocatepe
Devlet
Hastanesi/
AFYON
KARAHİSAR
En son görev yeri
: Ç.Ü. Tıp. Fak. Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.
ADANA
Yabancı dil
: İngilizce
52
Download
Random flashcards
canlılar ve enrji ilişkileri

2 Cards oauth2_google_d3979ca9-59f8-451c-9cf7-08c5056d5753

qweeqwqwe

5 Cards oauth2_google_78146396-8b44-4532-a806-7e25cc078908

321işletme

2 Cards oldcity

KALPTE İLETİM NOKTALARI

3 Cards oauth2_google_cfd2531f-f18a-45fd-9d97-afe31596ce7b

Terimler

2 Cards oauth2_google_ef32970e-e5f9-4595-9abe-394e9f6bc8d9

Create flashcards