tc istanbul üniversitesi cerrahpaşa tıp fakültesi deri ve zührevi

T.C
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ
CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ
DERİ VE ZÜHREVİ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
PSORİASİS ŞİDDETİNİN SİSTEMİK İNFLAMASYON GÖSTERGESİ OLAN
NÖTROFİL LENFOSİT ORANI VE CRP İLE BAĞLANTISININ
RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Süleyman BAĞLAM
Tez Yöneticisi
Doç. Dr. Burhan ENGİN
İSTANBUL - 2016
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübeleriyle üzerimde büyük emekleri olan başta
anabilim dalı başkanımız sayın Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN olmak üzere, sayın Prof. Dr.
Ertuğrul Hasbi AYDEMİR’e, sayın Prof. Dr. Cem MAT’a, sayın Prof. Dr. Server
SERDAROĞLU’na, sayın Doç. Dr. Burhan ENGİN’e, sayın Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY’a
sonsuz teşekkürlerimi ve saygılarımı iletmeyi borç bilirim.
Uzmanlık tezimin yazılışı sürecinde yakın ilgi ve alakasını bir an olsun esirgemeyen sevgili
hocam Doç. Dr. Burhan ENGİN’e ayrıca müteşekkirim.
Burada geçirmiş olduğum birbirinden güzel yıllar boyunca beraber çalıştığım başta asistan
dostlarım olmak üzere tüm mesai arkadaşlarıma teşekkür ediyorum.
Son olarak tüm yaşamım boyunca desteklerini hiç esirgemeyen ve bu noktaya gelmemde en
büyük pay sahibi aileme sonsuz şükranlarımı sunuyorum.
Dr. Süleyman BAĞLAM
i
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ ......................................................................... Hata! Yer işareti tanımlanmamış.
KISALTMALAR ......................................................... Hata! Yer işareti tanımlanmamış.
TABLO LİSTESİ ....................................................... iHata! Yer işareti tanımlanmamış.
ŞEKİL LİSTESİ .......................................................... Hata! Yer işareti tanımlanmamış.
GRAFİK LİSTESİ ...................................................... Hata! Yer işareti tanımlanmamış.
ÖZET ............................................................................ Hata! Yer işareti tanımlanmamış.
ABSTRACT ................................................................................................................. viii
1.
GİRİŞ ve AMAÇ .................................................. Hata! Yer işareti tanımlanmamış.
2.
GENEL BİLGİLER ............................................. Hata! Yer işareti tanımlanmamış.
2.1.
Tarihçe ....................................................... Hata! Yer işareti tanımlanmamış.
2.2.
Epidemiyoloji ..................................................................................................... 2
2.3.
Etyopatogenez .................................................................................................... 3
2.4.
Psoriasis ve Komorbiditeler................................................................................ 7
2.5.
Klinik Belirtiler........................................... Hata! Yer işareti tanımlanmamış.
2.6.
Psoriasisle İlişkili Hastalıklar ........................................................................... 15
2.7.
Histopatoloji ..................................................................................................... 16
2.8.
Ayırıcı Tanı....................................................................................................... 17
2.9.
Tedavi ............................................................................................................... 18
2.10. Nötrofil Lenfosit Oranı………………………………………………………...25
3.
GEREÇ ve YÖNTEM............................................................................................ 26
3.1.
İstatistiksel Değerlendirme ............................................................................... 26
4.
BULGULAR ........................................................................................................... 28
5.
TARTIŞMA ............................................................................................................ 34
6.
SONUÇ.................................................................................................................... 39
7.
KAYNAKLAR ....................................................................................................... 40
ii
KISALTMALAR
BMI : Vücut kitle indeksi
CLA : Kutanöz lenfosit ilişkili antijen
CRP : C reaktif protein
G-CSF : Granülosit koloni stimüle edici faktör
HLA : İnsan lökosit antijeni
ICAM : Hücreler arası adezyon molekülü
IFN : İnterferon
IL : İnterlökin
LFA : Lökosit fonksiyonu ile ilişkili antijen
NK : Doğal öldürücü
NLO : Nötrofil lenfosit oranı
PAŞİ : Psoriasis alan şiddet indeksi
PDGF : Trombosit kaynaklı büyüme faktörü
PUVA : Psoralen ultraviyole A
TGF : Transforme edici büyüme faktörü
Th : T yardımcı
TNF : Tümör nekroz faktörü
Treg : T düzenleyici
UVA : Ultraviyole A
UVB : Ultraviyole B
VCAM : Vasküler hücre adezyon molekülü
VEGF : Vasküler endotelyal büyüme faktörü
iii
TABLO LİSTESİ
Tablo 1. Hasta ve kontrol grubuna ait demografik özellikler ve laboratuar ölçümleri... 30
Tablo 2. Psoriasis hastalarının PAŞİ skoruna göre laboratuar ölçümleri ....................... 31
iv
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil 1. Çalışma grubu cinsiyet dağılımı ........................................................................ 28
Şekil 2. Kontrol grubu cinsiyet dağılımı ......................................................................... 28
Şekil 3. Hasta ve kontrol grubunun yaş ortalaması ve ortalama hastalık süresi ............. 29
Şekil 4. Hasta ve kontrol grubunun CRP ve NLO kıyaslamaları.................................... 29
Şekil 5. PAŞİ skoruna göre hasta sayıları ....................................................................... 30
Şekil 6. PAŞİ skoruna göre hasta gruplarının laboratuar ölçümlerinin kıyaslanması….31
v
GRAFİK LİSTESİ
Grafik 1. PAŞİ ile CRP skoru arasındaki korelasyon .................................................... 31
Grafik 2. PAŞİ ile NLO arasındaki korelasyon ............................................................. 31
Grafik 3. CRP ile NLO skoru arasındaki korelasyon ..................................................... 32
vi
ÖZET
Psoriasis toplumda %2-3 oranında görülen, genellikle diz, dirsek, sakral bölge ve
ekstremitelerin ekstansör yüzlerini tutan kronik inflamatuar bir hastalıktır. Hastalık eritemli,
net sınırlı papuloskuamöz lezyonlarla karakterizedir. Hastalığın patogenezi tam olarak
bilinmemektedir. Lezyonların histolojik muayenesinde ise başlıca T lenfosit ve nötrofillerden
yoğun bir infiltrasyon görülmektedir. Son yıllarda psoriasisli hastalarda hem lezyonlarda hem
de periferik kanda nötrofil ve nötrofil aktivasyon ürünlerinde artış olduğu tespit edilmiş ve
hastalığın başlamasında ve alevlenmesinde nötrofillerin önemli rol oynadığı ifade edilmiştir.
Aynı zamanda psoriasisli hastalarda sistemik inflamasyonun da mevcut olduğu bilinmektedir.
Nötrofil lenfosit oranı (NLO) ise bu inflamasyonu yansıtan pratik bir belirteç olarak karşımıza
çıkmaktadır.
Çalışmamıza 2015 Ocak-Kasım ayları arasında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Psoriasis
Polikliniği’ne başvuran 151 hasta ve kontrol grubu olarak yaş, cinsiyet uyumlu 100 kişi
alındı. Hastaların yaş, cinsiyet, hastalık süresi, PAŞİ skoru, CRP düzeyleri, lökosit sayısı,
nötrofil sayısı, lenfosit sayısı kaydedildi. NLO ise nötrofil sayısının lenfosit sayısına
bölünmesiyle elde edildi. Çalışmanın sonucunda hasta grubunda kontrol grubuna göre CRP
düzeyi ve NLO oranı anlamlı olarak yüksek tespit edildi. Yine kontrol grubuna göre lenfosit
sayısı önemli derecede düşük bulundu. Ayrıca NLO’nun PAŞİ skoru ve CRP ile korele
olduğu da tespit edildi. NLO ve CRP düzeyi ile hastalık süresi arasında bir ilişki olmadığı
görüldü.
Çalışmamızın sonuçları bu konuda daha önce yapılan çalışmalar ile uyumlu bulundu. Sonuç
olarak psorasisli hastalarda sistemik inflamasyonu öngörmede NLO’nın kullanılabilir bir
belirteç olduğu düşüncesindeyiz. Ayrıca yöntemin ucuz, hızlı ve pratik olmasının diğer
belirteçlere göre önemli avantaj sağladığı kanaatindeyiz.
vii
ABSTRACT
Psoriasis is a chronic inflammatory disorder that usually involves knees, elbows, sacral region
and the extensor surface of the extremities. Psoriasis affects approximately 2–3% of general
population. Disorder is charactized by sharply demarcated and erythematous papuloaquamous
lesions. Pathogenesis is unknown exactly. In the histological examination of the lesions
massive infiltration of T lymphocytes and neutrophils are seen. Neutrophil activation products
and neutrophil counts have been reported to be high in psoriasis lesions and peripheral blood
of patients with psoriasis and it was stated that neutrophils play a significant role in onset and
exacerbation of disorder. Also, it is known that there is systemic inflammation in patients with
psoriasis. Neutrophil lymphocyte ratio (NLO) emerges as a practical indicator is reflecting
this inflammation.
In our study, 151 psoriasis patients who were admitted to Cerrahpasa Medical Faculty
Psoriasis Polyclinic between January-November 2015 and as a control group, age- and sexmatched 100 individuals are included. Age, gender, disease duration, PASI score, CRP,
leukocyte count, neutrophil count and lymphocyte count of psoriasis patiens were recorded.
N/L ratio was obtained by dividing the number of lymphocytes to the number of neutrophils.
At the end of the study, N/L ratio and CRP levels were found signifantly higher in psoriasis
patients. The lymphocyte count was significantly lower than the control group. Also, it has
been found that N/L ratio correlated with PASI score and CRP. No correlation was found
between N/L ratio or CRP and disease duration.
Our results were consistent with previous studies on this subject. As a result, we believe that
N/L ratio is available marker for the prediction of systemic inflammation in patients with
psorasis. Furthermore, we think that N/L ratio provides significant advantages over other
markers because it is fast, cheap and practical.
viii
1- GİRİŞ VE AMAÇ
Psoriasis toplumda yaklaşık %2-3 oranında görülen oto-inflamatuar bir hastalıktır. Klinik
olarak hastalık genellikle net sınırlı, eritemli ve üstünde gümüş rengi skuamlar bulunan
plaklarla karakterizedir. Yerleşim yeri olarak en sık etkilenen alanlar diz, dirsek, sakral bölge
ve ekstremitelerin ekstansör yüzleridir. Bununla birlikte saçlı deri, eklem ve tırnaklar da
hastalıktan etkilenebilmektedir (1). Hastalığın patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte
genetik ve çevresel sebeplerin birlikte rol aldığı düşünülmektedir. Patogenezle ilgili
çalışmalar sonucunda artmış T hücre otoreaktivitesi gösterilmistir. Psoriasis hastalarında
inflamasyon Th1 yönüne polarize olmuş ve Th1 aracılı sitokinler (IFN-γ, TNF-α, IL-2, IL-6)
artmış olarak bulunmuştur (2).
Psoriasisin sadece bir deri hastalığı olmayıp başka sistemlerin de etkilendiği uzun süreden
beri bilinmektedir. Yapılan araştırmalarda psoriasis hastalarında hipertansiyon, obezite,
miyokard enfarktüsü, hiperlipidemi, diyabetes mellitus ve metabolik sendrom oranlarının
yüksek olduğu gözlenmiş ve bu bilgiler ışığında psoriasisin sistemik inflamatuar bir hastalık
olabileceği öne sürülmüştür (3,4).
Günümüzde sistemik inflamasyonu yansıtan birçok belirteç kullanılmaktadır. Son zamanlarda
nötrofil lenfosit oranının da sistemik inflamasyonla ilişkili olduğunu bildiren birçok çalışma
yapılmış ve bu oranın kardiyovasküler hastalıklar, kronik inflamatuar hastalıklar ve
malignitelerde artmış olarak bulunduğu gösterilmiştir. Yukarda belirtilen birçok hastalıkla
psoriasis patogenezi arasında önemli benzerlikler bulunmaktadır. Bu yüzden bu hastalıklarda
artmış olarak bulunan nötrofil lenfosit oranının psoriasis hastalarında da artabileceği akla
gelmiştir. Bu amaçla yapılan bazı araştırmalarda psoriasis patogenezinde önemli rol oynayan
İL-6 ve tümör nekrozis alfa (TNF-alfa) ile nötrofil lenfosit oranın ilişki gösterdiği tespit
edilmiştir (5,6).
Bu çalışmada sistemik inflamasyon belirteci olarak kabul edilen nötrofil lenfosit oranı ile
psoriasis şiddeti arasındaki ilişkinin incelenmesi amaçlanmıştır.
1
2- GENEL BİLGİLER
Psoriasis toplumun yaklaşık %2-3’ünü etkileyen kronik inflamatuar bir hastalıktır. Hastalık
keskin sınırlı, eritemli-skuamlı plaklarla karakterizedir. Bu plaklar üzerinde yer alan sedef
renkli skuamlar nedeniyle hastalık sedef hastalığı olarak da bilinir. Hastalık lokalizasyon
olarak sıklıkla diz, dirsek, sakral bölge ve ekstremitelerin ekstansör yüzlerine simetrik olarak
yerleşir (1,7).
2.1. TARİHÇE
Psoriasis insanlık tarihinde bilinen en eski hastalıklardan biridir. Hastalığa ait ilk bilgiler
Hippocrates’e kadar uzanmaktadır. Hippocrates hastalık için “psora” terimini kullanmıştır.
Psora Yunanca’da kaşıntılı ve kepekli hastalıkları ifade etmek için kullanılır (8). Daha sonra
Celsus (M.Ö.25-M.S.45) hastalığı impetigo grubu hastalıklar arasına sokmuştır. Galen (M.S.
133- 200) hastalığı daha detaylı olarak tanımlamıştır. Robert Willian (1798) hastalığın özgün
belirtilerini ifade etmiş ve lepradan farklı bir hastalık olduğunu ifade etmiştir. Ferdinand
Hebra 1841 yılında hastalığı günümüzde de tarif edildiği gibi ifade etmiş ve hastalığı
“psoriasis” ismiyle adlandırmıştır. 1871 yılında Koebner psoriasis hastalığında kendi adıyla
ifade edilen bir fenomen tariflemiştir. Duncan Bukley 1889 yılında 1000 olguluk bir psoriasis
serisi sunmuş ve 1980 yılında Kaposi hastalığa ait diğer tipik fenomenleri ve diğer özellikleri
açıklamıştır (7-9).
2.2. EPİDEMİYOLOJİ
Psoriasis dünyanın her yerinde görülebilmekle birlikte sıklığı çevresel ve coğrafik faktörlere
bağlı olarak değişebilir (10). Toplumda %2-3 oranında görülmekte fakat dermatoloji
polikliniğine başvuruların %6-8’ini oluşturmaktadır. Hastalık en fazla beyaz ırkta görülmekte
ve Japonlar, zenciler ve Kızılderililerde ise daha az sıklıkla izlenmektedir. Eskimolarda ise
psoriasis neredeyse hiç görülmemektedir. Hastalığın prevalansının en fazla olduğu ülke
Norveç’tir (11). Hastalık her iki cinsiyette görülmektedir. Fakat kadınlarda hastalığın
başlangıç yaşı daha erken olma eğilimindedir. Hastalık her yaşta görülebilmekte ise de 15-20
ve 55-60 yaşlarında iki pik yapmaktadır. Erken başlangıç genellikle aile anamnezi ve kötü
prognozla ilişkilidir. Hastaların üçte birinde ise 1-50 yıl arasında değişebilen spontan
remisyon görülebilir (10-13).
2
2.3. ETYOPATOGENEZ
Hastalığın patogenezine ait birçok çalışma yapılmakla birlikte nedeni tam olarak
aydınlatılamamıştır. Hastalığın ortaya çıkmasında genetik bir yatkınlığa ek olarak yaşam
süresi boyunca karşılaşılan bir tetikleyici sonrası kliniğin oluştuğu görüşü hakimdir.
Hastalardaki güçlü aile anamnezi ve tek yumurta ikizlerinden birinde hastalık varsa
diğerindeki yüksek oran kalıtımın rolünü desteklemektedir.
Günümüze kadar psoriasisin T-lenfosit aracılı bir hastalık olduğu düşüncesi hakimken son
zamanlarda patogenezde T-lenfositler, dendritik hücreler, makrofajlar, mast hücreleri,
nötrofiller ve keratinositler arasındaki karmaşık ilişkiler sonucu ortaya çıktığı görüşü kuvvet
kazanmıştır.
a) Dendritik hücreler
Psoriasis lezyonlarında bol miktarda dendritik hücre bulunmaktadır. Bunlar langerhans
hücreleri, dermal dendrositler, plazmositoid ve myeloid dendritik hücrelerdir. Bu hücreler bir
yandan alınıp işlenen yabancı antijenleri naif T-lenfositlere sunarken öbür yandan
salgıladıkları sitokinlerle inflamasyonun hangi yönde gelişeceğini belirler. Bu yabancı
antijenler ilaçlar ve bakteriyel yapılar olabilir. Dendritik hücreler psoriasis patogenezinde çok
önemli bir sitokin olan interferon-alfa (IFN-alfa)’yı diğer hücrelerden 1000 kat fazla
salgılayabilir (14,15). Psoriasis patogenezinde rol oynayan dendritik hücrelerden salgılanan
önemli bir diğer sitokin de tümör nekrozis faktör- alfa (TNF-alfa)’dır. Bu sitokin naif T
hücrelerinin Th1 ve Th17 yönünde polarizasyonunu sağlamaktadır (15,16).
b) T-lenfositler
Antijeni işleyen dendritik hücreler daha önce duyarlanmamış T-hücrelere sunar. Bu, dendritik
hücreler ile T lenfositler arasındaki immünolojik sinaps olarak adlandırılan bir mekanizma ile
olur (17). Bu sunum sonrasında 3 çeşit T-lenfosit oluşur; efektör T hücresi, efektör-bellek T
hücresi ve santral bellek hücresi. Efektör T hücreleri lezyonlu alana giderek sitotoksik etki
gösterir ve ardından apoptozla ölür. Efektör-bellek T hücreleri sürekli olarak kan ve periferik
doku arasında dolaşırlar ve herhangi uyaranla karşılaşmaları halinde sitokin salarlar. Santral
bellek hücreler ise lenf nodu ile kan arasında göç edip ikincil bir uyaran olması halinde
çoğalarak efektör görevleri yerine getirirler. Psoriatik lezyonlarda yer alan T hücrelerinin
çoğunluğunu efektör bellek T hücreleri oluşturur (14,15). Bu hücrelerin hedef dokuya
ulaşmasını sağlayan yüzey antijenleri mevcuttur. Kutanöz lenfosit ilişkili antijen (CLA)
3
olarak bilinen bu antijenler periferik kandaki lenfositlerin %10’unda bulunurken lezyonlu
bölgedeki lenfositlerin büyük çoğunluğunda bulunurlar (18).
Naif T lenfositler dendritik hücrelerden salınan sitokinlere göre Th1, Th2, Th17 ve T
düzenleyici (Treg) olmak üzere 4 farklı tipe polarize olabilirler. Psoriasiste dendritik
hücrelerden salınan IFN-gama ve IL-12 sitokinleri nedeniyle T hücreler Th1 yönünde polarize
olurlar. Bu nedenle psoriasis Th1 paterni bir hastalık olarak bilinir. Son zamanlarda IL-6 ve
transforme edici büyüme faktörü- beta (TGF-beta) aracılığıyla gelişen Th17 polarizasyonun
da psoriasis patogenezinde önemli olduğu görülmüştür (19). Sonuç olarak bilinmeyen bir
antijene karşı duyarlanmış olan Th1 ve Th17 lenfositlerinin dokuya geçmesi ve burada efektör
fonksiyonlarının psoriasis patogenezinde etkili olduğu düşünülmektedir (15,20).
c) Nötrofiller
Psoriasisin erken dönemlerinde epidermis içinde bolca bulunurken eskiyen lezyonlarda sayıca
azalır. Bu nedenle nötrofillerin hastalığın erken dönemlerinde rol oynayabileceği
düşünülmektedir. Nötrofiller, elastaz enzimleriyle epidermal antijenlerin ortaya çıkmasına ve
keratinosit proliferasyona neden olurlar. İlaca bağlı agrünülositoz durumlarında hastalık
remisyona girmektedir. Nötrofiller özellikle püstüler psoriasis ve guttat psoriasis gibi klinik
tiplerde önemli rol oynar (15,21).
d) Keratinositler
Keratinositler çok sayıda sitokin üreterek derideki inflamasyona katkıda bulunurlar. Bu
sitokinlerden TNF-alfa anjiogenezi ve epidermal proliferasyonu uyarmaktadır (19). Fakat
psoriasiste keratinosit proliferasyonunu esas uyaran sitokinler IL-20 ve IL-22’dir. IL-22 aynı
zamanda antimikrobiyal bir peptid olan β-defensin sentezini de sağlar. Bu yüzden psoriatik
plaklar sekonder enfeksiyonlara karşı dirençlidir.
e) Sitokinler
İmmun sistem hücreleri arasında iletişimi sağlayan moleküllerdir. Psoriasis patogenezinde Tip
1 sitokin olarak bilinen ve aktive T lenfositlerden salınan IL-1, 6, 8, 12, TNF-alfa, IFN-gama
önemli rol oynar. Bunun yanında IL-23, 17, 20 ve 18 düzeyleri de artmış bulunmaktadır
(15,22). Psoriasis patogenezinde önemli rol alan IL-2, T-lenfosit proliferasyonun uyarır. IL-8
nötrofil kemotaksisini, keratinosit proliferasyonunu ve anjiogenezi uyarmaktadır. IL-12, Tlenfosit ve doğal öldürücü hücre (NK) fonksiyonları için önemli bir sitokindir ve bu
4
hücrelerden TNF-alfa ve IFN-gama salınımını uyarır. Ayrıca T-lenfositlerin Th1 yönünde
polarize olmasını sağlar. IL-20 keratinosit proliferasyonuna neden olur. IL-23, Th1 ve
sitotoksik T lenfosit hücrlerinin fonksiyonunu düzenler. IFN-gama tüm T lenfosit alt tiplerinin
ve endotel hücrelerinin fonksiyonları için gereklidir. TNF-alfa ise psoriasis patogenezinde ve
anjiogenezde görevli önemli sitokinlerden biridir (14,15,23).
Psoriasis sadece keratinositlerin hastalığı olmayıp yukarda sayılan tüm hücrelerin de içinde
bulunduğu bir immun sistem hastalığıdır. Bu görüşü destekleyen bazı gözlemler de
bulunmaktadır;
1) Genel olarak T lenfositler üzerine inhibitör etkisi bilinen siklosporine yanıt olması
2) Psoriasisli bir hastadan yapılan kemik iliği nakli sonrası daha önceden psoriasisi olmayan
alıcıda psoriasis gelişmesi veya psoriasisli bir hastaya sağlıklı bir vericiden verilen kemik iliği
nakli sonrası psoriasiste iyileşme görülmesi
3) Özgün hedefleri olan biyolojik ilaçlara psoriasis tedavisinde iyi yanıt alınması
4) Ağır kombine immun yetmezliği olan farelere psoriasisli hastaların lezyonsuz deri
bölgelerinin transplantasyonu sonucu psoriasis gelişmesi (24).
Tüm bu faktörler psoriasisin bir bağışıklık sistemi hastalığı olduğunu ve gerekli bir
tetikleyiciden sonra ortaya çıktığını göstermektedir. Psoriasiste birçok faktör tetikleyici
olabilmektedir;
 Beta hemolitik streptokoklar, infeksiyöz ajanlardan en sık görülen tetikleyicidir. Bu
infeksiyon özellikle guttat psoriasis başta olmak üzere plak tip psoriasis
alevlenmelerine de neden olabilir. Bunun dışında HIV ve endojen retrovirüsler de
psoriasisi alevlendirebilir.
 Fiziksel travma bir diğer önemli tetikleyicidir. Sağlam deriye travma sonucu plakların
ortaya çıkışı Koebner fenomeni olarak bilinir. Ayrıca güneş yanığı ve viral
ekzantemler de aynı mekanizma ile lezyon çıkmasına neden olabilir.
 Hipokalsemi generalize püstüler psoriasis ve gebelikte görülen impetigo herpetiformis
olarak bilinen püstüler lezyonların tetikleyicisi olabilir. Vitamin D3 analogları
hastalıkta düzelme sağlar.
 Psikojenik stres önemli bir tetikleyicidir. Genellikle stresle karşılaşıldıktan birkaç
hafta veya ay sonra lezyonlar ortaya çıkar. .
5
 Antimalaryal ilaçlar, lityum, interferon ve beta blokörler psoriasisi alevlendirdiği iyi
bilinen ilaçlardır. Sistemik steroidlerin aniden kesilmesi şiddetli püstüler psoriasise
neden olabilmektedir Hastalığı ilk başlatan eksojen antijenin bu faktörlerden biri
olduğu fakat devamından sorumlu olanın ise bu antijene yapısal benzerlik gösteren
epidermal bir antijen olduğu düşünülmektedir (25,26).
Psoriasis patogenezinde genetik faktörler de önemli rol oynamaktadır. Hastalık beyaz ırkta sık
görülürken, Eskimolar’da hiç görülmemekte ve sarı ırk ile siyah ırkta ise daha az
görülmektedir (27). Ebeveynlerin tekinde psoriasis varsa çocukta görülme sıklığı %20-30
iken her iki ebeveynde hastalık varsa bu oran %50-70’lere çıkmaktadır. İkizler
değerlendirildiğinde ise çift yumurta ikizlerinde her iki kardeşte hastalığın görülme oranı %20
iken, tek yumurta ikizlerinde ise bu oran %55’tir.
Genetik aktarım ile klinik şiddet ilişkisi açısından 2 tip psoriasis bulunmaktadır; Tip 1
psoriasis genellikle güçlü aile öyküsü olan, ikinci dekadda başlayıp hastalığın daha şiddetli
olduğu tiptir. Tip I psoriasiste HLA-Cw 0602, HLA-DR4, HLA-B13 ve HLA-B17 aktarımı
bulunmaktadır (15,28).
Bu doku uygunluk antijenleri içinde özellikle HLA-Cw 6 önemlidir. Bu antijene sahip
bireylerde psoriasis riski 10 kat fazladır. 40 yaşından önce hastalığı başlayanlarda bu antijenin
bulunma ihtimali %85 iken daha sonra başlayanlarda ise bu oran %15 civarındadır (27). Tip 2
psoriasis ise daha geç başlangıçlı, daha hafif ve tedavilere daha iyi yanıt veren tiptir. Bu tipte
genetik aktarım zayıf ve bilinen bir doku uygunluk antijeniyle birliktelik yoktur (15,28).
Tüm bu bilgiler ışığında psoriasis patogenezi şöyle özetlenebilir; genetik olarak yatkın
bireylerde stres, bakteriyel enfeksiyonlar, ilaçlar ve travma sonrası deride yer alan dendritik
hücreler aktive olur. Bu aktivasyon sonucu bol miktarda IFN-gama salınır. IFN-gama
psoriasisin erken dönemindeki en önemli sitokindir ve bol miktarda IL-12 ve IL-23 salınımına
neden olur. Bu sitokinlerden IL-12, T-lenfosit fonksiyonlarını uyarıp Th1 paterni bir
inflamasyon oluşmasını sağlar. IL-23 ise T hücrelerinden IL-17 sitokin salınımını sağlar. IL17, Th17 hücrelerinden bir grup sitokin salınımına neden olur. Erken dönemde salınan bu
sitokinler nötrofillerin lezyonlu alana göç etmesini ve epidermal hiperproliferasyonu sağlar.
IL-23 ayrıca CD4+ ve CD8+ T lenfositlerden IL-22 sentezini sağlar. IL-22 ise keratinosit
proliferasyonunu arttırırken epidermal diferansiyasyonu azaltan en önemli sitokindir.
6
2.4. PSORİASİS ve KOMORBİDİTELER
Psoriasis kronik inflamatuar bir hastalıktır. Yakın tarihe kadar psoriasisin sadece bir deri
hastalığı olduğu düşünülürken son zamanlarda psoriasise eşlik eden birçok hastalık olduğu
bildirilmiştir. Eşlik eden metabolik ve kardiyovasküler bozukluklar gibi bu önemli
komorbiditelerin,
psoriasisteki
kronik
inflamasyona
bağlı
olduğu
düşünülmektedir.
İnflamatuar sitokinlerin insülin direnci, hipertansiyon ve aterogenez sürecinde önemli rol
oynadığı ileri sürülmüştür (29,30).
Psoriasise psoriatik artrit, Crohn hastalığı, metabolik sendrom, obezite, kardiyovasküler
hastalıklar, maligniteler eşlik edebilmektedir.
I) Psoriatik artrit
Psoriasise psoriatik artrit eşlik edebilir. Olguların %75’inde deri tutulumundan sonra,
%10’unda ilk belirti olarak ve %15’inde ise deri tutulumuyla birlikte artrit görülür. HLA-B27
pozitif bireylerde görülme sıklığı artmıştır. Psoriatik artrit kadınlarda daha sık gözlenir.
Özellikle erken başlangıçlı psoriasis hastalarında artrit daha şiddetli olmaya eğilimlidir.
Artritli hastaların büyük çoğunluğunda tırnak tutulumu da mevcuttur. En sık tutulan eklemler
distal interfalangeal eklemler ve diğer küçük eklemler ile sakro-iliak eklemlerdir. Psoriatik
artrit; ankilozan spondilit, Reiter hastalığı ve inflamatuar barsak hastalığı seyrinde görülen
artritler ile ortak klinik özellikler gösterdiğinden HLA-B27 ilişkili spondiloartropatiler
grubunda yer alır (1,31).
Psoriatik artrit, Moll ve Wright tarafından tanımlanmış 5 ayrı klinik tablo şeklinde izlenir:
-
Asimetrik oligoartrit; En sık görülen tiptir. Genellikle diz, ayak bileği gibi büyük
eklemleri ve birkaç interfalangeal eklemi tuttuğu gözlenir.
-
Simetrik poliartrit; Bu tutulum romatoid artrite benzer. Bu tabloda el ve ayakların
küçük eklemleri, el-ayak bilekleri, diz ve dirsek kemikleri simetrik olarak tutulur.
-
Distal interfalangeal tip; Bu tabloda eklem tutulumuna tırnak tutulumu da eşlik eder.
-
Spinal tip; Psoriasisli hastaların 1/3’ünde sakroileit gelişir. Genellikle asimetrik olur
ve spondilit eşlik edebilir.
-
Artritis mutilans; psoriatik artritin en ağır tutulumudur. En nadir görülen tiptir.
Klinik olarak deforme, dizilimi bozulmuş eklemlerle karakterizedir.
7
Psoriatik artrit tanısında tırnak ve deride psoriasis lezyonlarının bulunması yol göstericidir.
Romatoid faktör genellikle negatif bulunmakla birlikte nadiren pozitif olabilmektedir.
Hiperürisemi hastaların bir kısmında bulunabilir. Radyolojik ve sintigrafik bulgular da tanıda
yardımcıdır (1,31,32).
II) Crohn Hastalığı
Epidemiyolojik araştırmalar sonucunda psoriasis hastalarında Crohn hastalığına 7 kat daha sık
rastlanmıştır. Aynı zamanda inflamatuar barsak hastalığı olanlarda kontrol grubuna oranla
psoriasis sıklığı artmıştır. Crohn hastalığı ve ülseratif kolit patogenezinde interlökin-23R geni
önemli bulunmuştur. Son dönem araştırmalarda psoriasis patogenezinde de IL-23’ün önemi
fark edilmiştir. Her iki hastalık grubunda da bu önemli benzerlik epidemiyolojik ilişkiyi daha
anlamlı kılmıştır (30,33).
III) Metabolik sendrom
Psoriasisli hastalarda bir grup hastalığın sıklığı artmıştır. Bu hastalıklar obezite, diyabetes
mellitus, hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalıklardır. Plak tipi psoriasisi olan 581 hastayla
psoriasisi olmayan 1044 bireyin karşılaştırıldığı bir çalışmada, psoriasisli hastalarda
hipertansiyon 3,27 kat, diyabetes mellitus 2,48 kat, koroner kalp hastalığı 1,95 kat ve
hiperlipidemi 2,09 kat fazla görülmüştür (30,34). Bu bulgular ışığında psoriasisli hastalarda
metabolik sendromla ilişkili çalışmalar artmıştır. Metabolik sendrom; abdominal obezite,
dislipidemi, disglisemi ve kan basıncı yüksekliğiyle seyreden, insülin direnciyle ilişkili bir tablodur.
Cohen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada psoriasisli hastalarda metabolik sendrom 1,3 kat, iskemik
kalp hastalığı 1,1 kat, diabetes mellitus 1,2 kat, hipertansiyon 1,3 kat ve obezite 1,7 kat daha fazla
bulunmuştur (35).
IV) Obezite
Psoriasisle ilişkili önemli bir komorbidite, obezitedir. Psoriasisli hastalarda obezite prevalansı
yükselmiş olarak bulunmuştur. Özellikle kadın hastalarda vücut kitle indeksi (BMI) sağlıklı
bireylere göre artmıştır. Hatta son zamanlarda vücut kitle indeksinin 30’un üzerinde olmasının
psoriasis riskini arttırdığı hipotezi öne sürülmüştür (36,37). 169 psoriasis hastasıyla yapılan
10 yıllık bir çalışma sonucunda vücut kitle indeksinin 25’in üzerinde olmasının psoriasiste
kötü prognozla ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır (38).
Psoriasisli hastalarda görülen artmış obezite riski hastalardaki sedanter hayatla ilişkili olabilir.
Fakat son yıllarda yapılan araştırmalarda obeziteyle psoriasis patogenezi arasında benzerlikler
8
olduğu fark edilmiştir. Yapılan bir çalışmada psoriasise neden olan inflamatuar proçesin aynı
zamanda obeziteye de neden olduğu vurgulanmıştır (39). Aynı çalışmada obez hastaların
%71’inin psoriasis başladıktan sonra kilo aldıkları ifade edilmiştir. Adipoz hücrelerle
psoriasis arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalar bulunmaktadır. Son yıllarda adipoz
hücrelerinin de yabancı antijenlere karşı immün yanıt oluşturdukları ve IL-6 ve TNF-alfa gibi
çeşitli sitokinler saldıkları belirtilmiştir. Bu sitokinler aynı zamnada psoriasis patogenezinde
de önemli rol alır. Adipoz dokudan salınan önemli bir peptid de leptindir. Leptin hem doğal
hem de hücresel immünite üzerinde etkili olmakla birlikte esas etkisi hücresel immünite
üzerinedir. Leptinin naif T lenfositlerin proliferasyonunu arttırdığı, IL-2 ve bellek T hücrelerinden
salınan IFN-γ gibi sitokinlerin salınımını indüklediği gösterilmiştir. Böylelikle leptin, immünitenin
Th1 yönünde polarize olmasını sağlar. Aynı zamanda makrofajların aktivasyonunu arttırarak bu
hücrelerden IL-1β, IL-6, TNF-α ve IL-12 salınımına neden olur. Ayrıca keratinositlerin
proliferasyonunu sağladığı ve anjiogenez üzerinde de etkili olduğu bildirilmiştir (40,41).
V) Kardiyovasküler hastalıklar
Psoriasiste Th1 yönünde polarize olmuş inflamasyon ve artan sitokinler nedeniyle
makrofajların ve T hücrelerin endotelyal adezyonu artar. Sistemik inflamasyonun sonucu
olarak endotelde oksidatif stres artar. Bu durum damarlarda aterosklerotik lezyon oluşumuna
ve sonuç olarak kardiyovasküler hastalık riskinin artmasına neden olur (42).
Psoriasiste artmış kardiyovasküler hastalık riskine obezite, artmış kolestrol ve trigliserid
düzeyleri, hipertansiyon ve glukoz intoleransı da katkıda bulunur. Psoriasiste kardiyovasküler
hastalık riskinin arttığı uzun yıllardan beri bilinmektedir. 1973 yılında yapılan bir çalışmada
okluziv kardiyovasküler hastalık riskinin arttığı görülmüştür. Bu çalışmada psoriasisli
hastalarda hastalık riski %11,5 iken kontrol grubunda %5 idi (43). İsveç’te yapılan bir
çalışmada psoriasisli hastalarda kardiyovasküler hastalıklarından ölüm oranının normal
populasyona göre %50 oranında arttığı bildirilmiştir (44). Psoriasisli hastalarda artmış
kardiyovasküler hastalık riski daha birçok epidemiyolojik çalışmayla gösterilmiştir. Farklı
epidemiyolojik çalışmalarda farklı oranlar elde edilmiş ve bu durum hastaların farklı hayat
tarzları, kullandıkları ilaçlar ve genetik özelliklerdeki farklılıklar ile ilişkilendirilmiştir.
Sonuç olarak psoriasis hastalarında aterotrombotik hastalık, bilinen risk faktörlerinden
bağımsız olarak bulunur ve kullanılan sistemik tedavi ile kardiyovasküler hastalık riski azalır.
9
VI) Psikiyatrik hastalıklar
Psoriasisli hastalarda psikiyatrik hastalıkların da insidansı artmıştır. Lezyonların görüntüsü
hastaları psikolojik ve sosyal olarak kötü etkiler. Yapılan bir çalışmada psoriasisin
psikososyal etkisi diyabet, kalp hastalıkları ve hatta kanser ile kıyaslanabilir düzeyde olduğu
görülmüştür (45). Bir başka çalışmada ise hastaların %80’inin hastalıktan psikolojik olarak
etkilendiği ve artmış depresyon ve anksiyete bulguları gösterdiği bildirilmiştir (46). 1998
yılında bildirilen bir makalede, yatarak tedavi edilen 138 hastanın %7,2’sinde aktif intihar
düşüncesi olduğu tespit edilmiştir (47). Hastalar derilerinin dökülmesi ve lezyonların dış
görüntüsü nedeniyle utangaç ve sıkıntılı olurlar. Bu sebeplerle hastalara yaşam kalite
anketlerinin doldurulması önerilmektedir.
VII) Otoimmün hastalıklar
Psoriasis immün regülasyonun bozulduğu otoinflamatuar bir hastalıktır. Bu nedenle
psoriasisle birlikte diğer immün sistem hastalıklarının birlikteliği görülebilmektedir.
Psoriasisle birlikte inflamatuar barsak hastalıklarının birlikteliğinden daha önce bahsedilmişti.
Büllöz pemfigoid ve vitiligo psoriasisle birlikte görülebilen diğer hastalıklardır. Psoriasisle
birlikteliği en sık bildirilen kutanöz hastalık, vitiligodur (48). Th17 yolağı patogenezdeki
ortak yolak olduğundan psoriasisle multipl skleroz arasında da ilişki olabileceği düşünülmüş
ama bu birliktelik kanıtlanamamıştır. Bu hastalıklar dışında sistemik lupus eritamatozis,
Sjögren sendromu, Hashimoto troiditi, dermatitis hepetiformis, lineer IgA dermatozu ve
myastenia gravis bildirilen diğer hastalıklardır (49).
VIII) Maligniteler
Psoriasiste immün disregülasyon görüldüğünden özellikle lenfoproliferatif hastalıkların
riskinin artabileceği akla gelmiştir. Bu konuda yapılmış en geniş çalışmada 153.197 psoriasis
hastasıyla 765.950 psoriasisli olmayan grup karşılaştırılmış ve sonuç olarak psoriasisli
hastalarda lenfoma riski artmış bulunmuştur. Lenfomalar arasında ise özellikle kutanöz T
hücreli lenfoma ve nonhodgkin lenfoma riski daha yüksek olarak bildirilmiştir. Yine aynı
çalışmada şiddetli psoriasisi bulunan erkek ve kadın hastaların kontrol grubuna göre sırayla
3,5-4,4 yıl daha kısa yaşadıkları görülmüştür (50).
10
IX) Alkolizm ve sigara
Psoriasis hastalarında sıklığı artan önemli bir problem de alkolizmdir. Bu problem genellikle
lezyonların neden olduğu psikososyal travma ile baş edemeyen hastaların edindiği bir
davranıştır. Yapılan bir araştırmada psoriasisli hastalarda alkol kullanım oranı %18 iken diğer
deri hastalıkları olan grupta %2 olarak bulunmuştur (51). Literatürde psoriasisli hastalarda
%17 ile %30 arasında değişen sıklıkta alkol problemi olduğu bildirilen başka bir çalışma da
vardır (52). Psoriasiste alkol kullanımının hastalığı şiddetlendirdiği ve tedaviyi olumsuz
etkilediği bilinmektedir.
Sigara, kemotaktik faktörlerin salgılanmasına ve nötrofillerde morfolojik ve fonksiyonel
değişikliklere neden olur. Bununla birlikte psoriasisi şiddetlendiren bazı sitokinlerin artmasına
da katkıda bulunur. Yapılan araştırmalarda psoriasisle sigara kullanımı arasındaki ilişki ortaya
konmuştur. Epidemiyolojik bir araştırmada psoriasisli hastalardaki sigara kullanım oranının
%65 olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada aynı zamanda sigaranın kullanımının psoriasisi
şiddetlendirdiği de ifade edilmektedir (53).
2.5. KLİNİK BELİRTİLER
Psoriasis klinik olarak birçok farklı tablo ile ortaya çıkabilen bir hastalıktır. En çok görülen
kronik plak psoriasiste üzeri beyaz skuamlı kaplı, papül ve plaklar izlenir. Bu plaklar net
sınırlı ve eritemlidir. Genellikle lezyonlar diz, dirsek, lumbosakral bölge ve saçlı deride yer
alıp kaba bir simetri görülebilir. Travmaya maruz kalan deride yeni plaklar oluşabilir ve bu
durum Köbner fenomeni olarak bilinir. Hastaların bir kısmında kaşıntı ve yanma da
bulunabilir.
Psoriasiste oral mukoza ve dilde tutulabilir. Dil tutulumunda dilin dorsal yüzünde anüler,
girat, beyaz-sarı sınrlı, kırmızı yamalar izlenebilir.
Yukarıda belirtilen tipik tablo dışında püstüler ve eritrodermik psoriasis gibi daha nadir klinik
tablolar da görülebilmektedir (54). Bu klinik tablolar aşağıda özetlenmiştir;
1) Kronik plak psoriasis
Psoriasisin en sık görülen formu olup hastaların yaklaşık %80-90’unu oluşturur. Klinik olarak
keskin sınırlı, yuvarlak-oval, eritemli ve üzeri beyaz skuamla örtülü plaklar şeklinde görülür.
11
Lezyonlar eritemli makül veya papül olarak başlayıp perifere doğru giderek genişleyerek
değişik büyüklüklere ulaşabilir. Bazen bu plağın etrafında hipopigmente bir çember
görülebilir. Bu hipopigmente halkaya Woronoff halkası denir. Eritemli plak üzerinde gümüş
renkli değişik büyüklüklerde olabilen bir skuam vardır. Bu skuamlar kazıldığında noktasal
kanamalar izlenir ve bu fenomene de Auspitz fenomeni denir. Psoriasis plakları şekillerine
göre bazen değişik yapılar oluşturabilir;
Psoriasis girata; kavisli lezyonların baskın olduğu tablo.
Anuler psoriasis; ortası iyileşmiş halka benzeri lezyonların baskın olduğu tablo.
Psoriasis folikülaris; pilosebase foliküllerin açıldığı ostium bölgesini tutan küçük skuamlı
papüllerin baskın olduğu tablo.
Rupioid psoriasis; küçük ve oldukça hiperkeratotik plakların (midye kabuğu benzeri) olduğu
tablo.
Plak psoriasiste, lezyonlar sıklıkla dirsek, diz, sakral bölge ve saçlı deride görülür. Hastaların
%45’inde genital tutulum da izlenir. Plaklar yerleşim bölgesinde uzun süre sebat edebilir.
Hastaların büyük çoğunluğunda kaşıntı eşlik edebilir (1,9,10).
2) Guttat psoriasis
Hızlı başlangıçlı, 2-10 mm çaplı küçük lezyonlar halinde görülür. Bu klinik form daha çok
çocuk ve genç erişkinlerde görülür. Tüm psoriasislerin %2’sini oluşturur. Genellikle
streptokoklara bağlı üst solunum yolu enfeksiyonlarını takiben oluşur. Lezyonlar gövde ve
ekstremitelerin proksimal kısımlarına yerleşir. Hastalık çocuklarda iyi seyirliyken erişkinlerde
ise daha sık kronikleşir (1, 9,55).
3) Eritrodermik psoriasis
Psoriasisin bu varyantı generalize eritem ve skuam ile karakterizedir. Hastalık kademeli veya
akut olarak başlayabilir. Hastalığın 2 klinik formu mevcuttur. Birincisinde tipik psoriasis
plakları yaygınlaşarak tüm vücut yüzey alanınını kapsar. Arada sağlam deri adacıkları
bulunabilir. İkinci form ise çeşitli tetikleyiciler sonrası tüm vücut yüzey alanını kapsayan
eritem şeklinde izlenir. Skuam daha azdır. Bu tetikleyiciler enfeksiyonlar, hipokalsemi,
antimalaryaller ve steroidlerin ani kesilmesi olabilir. Hastalığın bu formunda prognoz daha
kötüdür. Eritrodermi derinin ısı termoregülasyonunu bozarak hipotermiye neden olur.
12
Kardiyak yük artar. Ayrıca anemi, hipoalbuminemi, vitamin B12 ve demir eksikliği gibi
metabolik problemlere de neden olur (9,54).
Eritroderminin birçok sebebi bulunmaktadır. Daha önceden bilinen plak psoriasisin olması,
tırnakta psoriasis bulgularının görülmesi ve histopatoloji psoriasis eritrodermisi tanısında
yardımcıdır.
4) Püstüler varyantlar
Hastalığın püstüler formları lokalize ve generalize olmak üzere 2’ye ayrılır;
I)
Generalize püstüler psoriasis
Püstüler psoriasiste, histolojik olarak nötrofil dominansı ve klinik olarak eritem ve steril
püstüller mevcuttur. Hastalığı tetikleyen faktörler gebelik, kortikosteroidlerin hızlı kesilmesi,
hipokalsemi ve enfeksiyonlardır. Hastalığın 5 ayrı klinik formu vardır;
a) Generalize püstüler psoriasisin akut formu ( Zumbusch tipi)
Bu klinik tabloda ani başlayan yaygın eritem ve püstülasyon mevcuttur. Hastaların
derisi ağrılı olup ateş ve genel durum bozukluğu eşlik eder. Hastalık ataklarla
seyreder. Atak zamanlarında tüm vücudu kaplayabilen nonfoliküler 2-3 mm çapında
steril püstüller oluşur. Özellikle fleksural alanlarda ortaya çıkan bu püstüller genellikle
yüzü tutmaz. Lezyonlara eşlik eden 40°C’ye varan ateş, lökositoz, sedimentasyon
artışı, hipoalbuminemi ve hipokalsemi bulunabilir. Püstüller kısa sürede erode olarak
ince bir deskuamasyonla iyileşir. Oral mukoza ve dil tutulumu da görülebilir.
b) Gebeliğin generalize püstüler psoriasisi (İmpetigo herpetiformis)
Genellikle gebeliğin son üç ayı ve postpartum döneminde izlenen, inguinal bölge ve
diğer kıvrım bölgelerinde izlenen eritemli plaklar ve etrafında püstüller ile
karakterizedir. Püstüller açılarak krutlanır ve impetijinize olabilir. Lezyonlar kötü
kokuludur. Eşlik eden ateş, üşüme, titreme gibi sistemik bulgular olabilir.
c) Anüler püstüler psoriasis
Generalize püstüler psoriasisin çocuklarda görülen nadir bir formudur. Eritem şeklinde
başlayan lezyonlar çevreye doğru genişler. Aktif kenarlar üzerinde püstüller görülür
(51).
d) İnfantil ve jüvenil püstüler psoriasis
Nadir görülen, iyi seyirli bir formdur. Lezyonlar seboreik dermatit veya diaper
dermatiti zemininden gelişebilir. Sistemik semptomlar görülmez (56).
13
e) Generalize püstüler psoriasisin lokalize formları
Herhangi psoriasis plağı üzerinde veya kenarında püstül gelişimi ile karakterizedir.
Tedavi olarak topikal katran verilmesi sonrası oluşabilir (9).
II)
Lokalize püstüler psoriasis (LPP)
Hastalığın 3 ayrı klinik varyantı vardır;
a) Palmoplantar püstüler psoriasis
Genellikle 20-60 yaş arasında ve özellikle kadınlarda daha sık gözlenir. Hastalık el içi
ve ayak tabanlarında, simetrik yerleşen eritemli zeminde 2-4 mm çaplarında steril
püstüllerle karakterizedir. Başlangıçta sarı renkli olan bu püstüller zamanla kahverengi
bir renk alır. Hastalarda lezyonlara yanma ve kaşıntı eşlik edebilir. Ortalama bir hafta
sonra püstüller deskuamasyonla iyileşir. Tırnak tutulumu sık olmamakla birlikte
görülebilir. SAPHO sendromunun (sinovit, akne, püstülozis, hiperostozis, osteitis) bir
komponenti olarak diğer lezyonlara eşlik edebilir (1,10).
b) Akrodermatitis kontinua
Hallopeau hastalığı olarak da bilinen bu tablonun psoriasisin bir formu olup olmadığı
halen tartışmalıdır. Nadir görülen bu hastalıkta el ve ayak parmaklarının distal
falankslarından başlayıp proksimale doğru uzanan eritemli zeminde steril püstül
oluşumu mevcuttur. Hastalık kronik ve oldukça inatçıdır. Genellikle püstüller tırnak
kenarından başlayıp hızla çoğalarak polisiklik halkalar oluştururlar ve ardından
deskuamasyonla iyileşirler. Böylelikle eritem, püstül ve deskuamasyon devamlı olarak
tekrarlar. Eşlik eden ağrı ve fonksiyon kaybı da bulunabilmektedir. Bu klinik form
nadir de olsa generalize püstüler psoriasise dönebilir. Lezyonlar tırnak matriksinde
tutuluma neden olduğunda tırnak kaybı ve distrofilere neden olabilir (1,10).
c) İnfantil akropüstüloz
Sıklıkla yaşamın ilk yılında görülen püstüler bir döküntüdür. Sebebi tam olarak
bilinmemekle birlikte uyuza bağlı bir duyarlılık reaksiyonu olduğu düşünülmektedir.
El içi ve ayak tabanlarında 1-2 mm çaplarında veziküller şeklinde başlar. Daha sonra
bu veziküller püstüllere döner ve deskuamasyonla iyileşir. Şiddetli kaşıntı eşlik eder.
Atopik hastalarda daha sıktır ve tedavisiz kendiliğinden gerileme eğilimindedir (1,57).
14
5) Özel lokasyonlar
Psoriasiste tutulum yerlerine bağlı olarak tipik özelliklerin dışına çıkan bazı klinik tablolar
mevcuttur.
I)
Saçlı deri psoriasisi
Saçlı deri tutulumu psoriasis hastalarında sıkça görülen bir durumdur. Lezyonlar
genellikle iyi sınırlı ve parlak eritemli olarak görülmekle birlikte sıkça karıştırılan
seboreik dermatitle ayırıcı tanı her zaman mümkün olmayabilir. Psoriasisteki deri
lezyonları sıklıkla yüz ve retroauriküler bölgenin sınırlarını taşar.
II)
Fleksural psoriasis
İnvers psoriasis olarak da adlandırılan fleksural psoriasiste lezyonlar parlak, pembe ile
kırmızı arasında, keskin sınırlı plaklar şeklinde izlenir. Plak psoriasise göre daha az
skuam görülür ya da hiç görülmez. En sık tutulum yerleri aksiler bölge, inguinal
bölge, intergluteal yarık ve retroauriküler bölgelerdir.
III)
Oral mukoza
Psoriasiste oral tutulum akrodermatitis kontinua ve generalize püstüler psoriasiste
gözlenir. Migratuar, anuler ödemli beyaz plaklar hastalığın tipik görünümünü
oluşturur. En sık tutulan bölüm dil olup klinik görünüm coğrafik dile benzer.
IV)
Tırnak psoriasisi
Psoriasisli hastaların %10-80’inde tırnak tutulumu bildirilmiştir. El tırnakları ayak
tırnaklarından daha çok etkilenir. Tırnak tutulumu olan hastalarda psoriatik artrit
sıklığında da artış görülmektedir.
Psoriasis tırnak matriksi, tırnak yatağı ve hiponişyumu etkiler. Tırnak matriksinin
proksimal kısmındaki parakeratotik odaklar tırnaklarda pittinge neden olur. Tırnak
matriksinin orta kısmının tutulumuysa lökonişi ve saydamlıkta azalmayla sonuçlanır.
Tırnak yatağının etkilenmesiyle yağ lekeleri oluşur. Psoriasis tırnağında görülebilen
diğer bulgularsa subungal hiperkeratoz, splinter hemoraji ve onikolizisdir.
2.6. PSORİASİSLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR
Klinik ve histolojik özellikleri psoriasise benzeyen bazı hastalıklar bulunmaktadır.
-
İnflamatuar lineer verrüköz epidermal nevüs (İLVEN)
İLVEN, Blaschko çizgilerini takip eden lineer psoriaziform lezyonlardır. Hastalığın kronik
olması ve tedaviye dirençli olması lineer psoriasisten farklı özellikleridir (9).
15
-
Reaktif artrit (Reiter hastalığı)
Bu sendrom psoriaziform deri lezyonlarına ek olarak artrit, üretrit, oral ülser ve oküler
bulgularla karakterizedir. Hastalık kadınlara oranla erkeklerde daha sık görülür. Chlamydia
trachomatis üretritin en önemli sebebidir ve sendromdaki diğer tutulumları da tetikleyebilir.
Poliartrit ve sakroileit sıkça görülen eklem bulgularıdır. Hastalığın deri lezyonları bacakların
ekstansör yüzeylerinde, peniste, ellerin dorsal yüzünde ve saçlı deride sıkça görülür. Peniste
yerleşen psoriatik plaklar sirsine balanit olarak isimlendirilir. Plantar bölgedeki lezyonlarda
ise sarı kalın krutlar ve püstüller bulunmakta olup keratoderma blenorajikum olarak
adlandırılır (9).
-
Sneddon-Wilkinson hastalığı
Bu hastalık fleksural bölgelere yerleşen anüler, polisiklik lezyonlar ile karakterizedir. Yüzeyel
steril püstüller hastalık için karakteristiktir. Bazı büyük püstüllerde yerçekiminin etkisiyle
püstül içeriği zemine çökerek seviye veren lezyonlara neden olur. Hastalık nükslerle seyreder.
Bazı hastalarda eşlik eden IgA paraproteinemileri olabilir. Hastalığın dapsona yanıt vermesi
ve püstüllerin subkorneal tabakada yer alması püstüler psoriasisten farklı taraflarıdır (9).
2.7. HİSTOPATOLOJİ
Psoriasiste plak psoriasis ile püstüler psoriasis arasında histopatolojik farklılıklar vardır.
a) Papüloskuamöz lezyonlar
 Başlangıç dönemi
Psoriasisin başlangıç dönemindeki lezyonlarda histopatolojik özellikler spesifik değildir. Bu
dönemde dermiste ödem, kapiller genişleme ve lenfosit ile makrofajlardan zengin süperfisyal
perivasküler infiltrat görülür. Akut guttat lezyonlarda ise mast hücre degranülasyonu görülür.
Epidermiste ise parakeratoz olmaksızın akantoz görülür. Epidermis içinde makrofaj ve
lenfositler görülebilir. Lezyonların erken döneminde epidermis içinde nötrofil olması
beklenen bir durum değildir.
 Aktif lezyonlar
Lezyonların aktif dönemindeki histopatolojik özellikler psoriasis için tanı koydurucudur.
Papiller dermiste kapiller damarların sayısı ve genişliği artmıştır. Eşlik eden yoğun ödem
16
bulunur. Yine dermiste lenfosit, makrofaj ve nötrofillerden oluşan karışık perivasküler
infiltrat bulunur.
Epidermiste ise akantozla birlikte nötrofil ve lenfosit birikimi görülür. Epidermal spongiyoz
beklenen bir durumdur. Stratum korneumda çekirdeğini kaybetmeyen keratinositler
(parakeratoz) izlenir. Kogoj’un spongiform püstülü ve Munro mikroabseleri hastalığın aktif
döneminde nötrofillerin epidermis içinde bulumasıyla oluşan karakteristik bulgulardır (9,58).
b) Püstüler Psoriasis
Püstüler psoriasiste nötrofil hakimiyeti klasik bir özelliktir. Özellikle stratum korneum
tabakasında parakeratotik hücrelerin çevrelediği çok sayıda nötrofil bulunmaktadır. Kogoj’un
spongiform püstülü ve Munro mikroabseleri püstüler psoriasiste de görülen önemli bir
bulgudur (1,9).
2.8. AYIRICI TANI
Ayırıcı tanı sırasında lezyonların lokalizasyonunun büyük önemi vardır.

Saçlı deri yerleşiminde seboreik dermatit, kontakt dermatit, atopik dermatit ve tinea
kapitis süperfisyalis düşünülmelidir.

Gövde ve ekstremite lezyonlarında liken planus, seboreik dermatit, numuler ekzema,
mikozis fungoides, pitiriyazis rozea, sifiliz, parapsoriasis ve pitiriyazis rubra pilaris
ayırıcı tanıda akla gelmelidir.

Palmoplantar psoriasiste mantar infeksiyonları, kontakt dermatitler, keratodermalar,
sifiliz 2. dönem lezyonları ve Reiter hastalığı arasında ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Psoriasisin tırnak tutulumunda onikomikozlar, liken tırnağı ve ekzema tırnağı
düşünülmelidir.

Fleksural psoriasiste seboreik dermatit, intertrigo, kontakt dermatit ve dermatofitozlar
akla gelmelidir (1).

Generalize püstüler psoriasisin ayırıcı tanısında akut generalize ekzantematöz
püstülozis (AGEP) düşünülmelidir. Hastalığın hem klinik görünümü hem de histolojik
özellikleri püstüler psoriasise benzeyebilir. Eozinofil varlığı AGEP yönünde
düşündürebilir.

Palmoplantar püstüler psoriasis ve akrodermatitis kontinua dermatofit infeksiyonları
ve infekte ekzemalar ile karışabilir.
17

Anüler form psoriasisler ise Sneddon-Wilkinson hastalığı ve diğer subkorneal püstüler
hastalıklarla ayırıcı tanıya girer (9).
2.9. TEDAVİ
Psoriasiste tedavi hastalığın klinik tipine, şiddetine, süresine ve önceki tedavilere göre
değişkenlik gösterir. Tedavide hastalığın özellikleri yanı sıra hastanın kişisel özellikleri,
tetikleyici faktörlerin varlığı, eşlik eden hastalıklar, eklem tutulumu ve hastanın psikososyal
durumu göz önüne alınmalıdır.
Hastaya verilmesi gereken tedaviyi belirlemede en önemli kriter hastalığın şiddetidir.
Hastalığın şiddetini belirlemede “vücut yüzey alanı” ve “psoriasis alan şiddet indeksi” (PAŞİ)
kullanılır. “Vücut yüzey alanı” kriterine göre %3’lük tutulum hafif, %3-10’luk tutulum orta
ve %10 ve daha fazla tutulum ise şiddetli olarak kabul edilir. Hastalığın şiddetini belirlemede
kullanılan bir diğer yöntem de PAŞİ’dir. PAŞİ aynı zamanda tedavinin takibinde de
kullanılabilir (59,60).
A) Topikal tedaviler
Hastaların çoğunluğunda sadece yerel tedavi yeterli olmaktadır. Topikal tedavinin kullanımı
zor ve zaman aldığından tedavi uyumsuzluğu önemli bir problemdir. Hastalıkta etki
mekanizmaları farklı birçok ilaç kullanılmaktadır.

Vitamin D analogları
Ülkemizde bulunan tek analogu kalsipotrioldur. Psoriasiste keratinositlerin proliferasyonunu
azaltır ve terminal diferansiyasyonu arttırır. Aynı zamanda IL-2 sentezini inhibe ederek T
lenfosit yanıtını baskılar. Etkisi Klas 2 kortikosteroidlere eşittir (61). İrritasyon gibi yan etkisi
katran ve antraline göre daha azdır. Piyasada kortikosteroidlerle kombine preparatları vardır.
Kullanım dozu haftalık 120 gr’ı geçmemelidir (62).

Kortikosteroidler
Psoriasis hastalığında kortikosteroidlerin antiinflamatuar, antiproliferatif ve immünsüpresif
etkilerinden yararlanılır. Bu etki mekanizmaları ile hem lezyonlarda hem de şikayetlerde
gerileme sağlar. Kortikosteroidler potenslerine göre sınıflandırılır. En güçlü steroidler sınıf 1
grupta yer alıp bunlar klobetazol propiyonat, halobetazol propiyonat ve betametazon
dipropiyonattır. Bu süperpotens steroidler 2 haftadan fazla kullanılmamalı ve kullanım
18
miktarı haftada 50 gr’ı geçmemelidir. Özellikle çocuk hastalarda kullanımına dikkat
edilmelidir. Bu ajanların devamlı kullanılmaları taşiflaksiye neden olabilmektedir.
Başlıca yan etkileri; deri atrofisi, telenjiektazi, stria, hipertrikoz ve tedaviden sonra nüks veya
püstüler forma dönüşüm olabilir (59,63).

Antralin
DNA sentez inhibisyonu yaparak antipsoriatik ve antimitotik etki gösterir. Kısa süreli temas
şeklinde tedavi tercih edilir. Temas yerinde lökoderma ve kahverengi renk değişikliği
görülebilir. Giysileri boyaması da başka bir dezavantajdır. Fakat bu yan etkiler geri
dönüşlüdür. İrritasyon riski nedeniyle yüz, genital bölge ve kıvrım yerlerine sürülmemelidir.
Plak psoriasiste tercih edilmeli, püstüler psoriasiste kullanılmamalıdır (59, 62, 64).

Topikal retinoidler
Topikal retinoidler içinde psoriasiste kullanımı onaylanan ilk ajan tazarotendir. Hafif ve orta
şiddette plak psoriasis tedavisinde endikedir. Antiinflamatuar etkisinin yanında keratinosit
farklılaşması ile proliferasyonunu düzenleyici etkileri de vardır. Kullanımını sınırlayan
önemli yan etkisi irritasyondur. Kortikosteroidlerle kombinasyonu bu yan etkisini azaltır.
Kullanılırken vücut yüzey alanının %20’sinden fazlasına uygulanmamalı ve güneş
korumasına dikkat edilmelidir (65). Gebelikte kullanımı kontrendikedir.

Katran
Kömür katranı antibakteriyel, antipruritik, antiinflamatuar ve antimitotik etkileriyle psoriasis
tedavisinde uzun süredir kullanılmaktadır. Plak psoriasis yanında saçlı deri psoriasisinde
kullanılmak üzere şampuanlar şeklinde formülasyonları da bulunmaktadır. Katran ultraviyole
duyarlılığını arttırır. Katranın psoriasis tedavisinde UVB ile birlikte kullanımı Goeckerman
yöntemi olarak bilinmektedir. Katranın kötü kokusu ve irritasyon yapması kullanımını
sınırlamaktadır (59,62).

Keratolitikler
Uygulanacak yerel ajanların penetrasyonunu arttırmak için kalın plaklara salisilik asit
uygulanmaktadır.
%3-10’luk
konsantrasyonlarda
psoriasis
tedavisinde
kullanılır.
Palmoplantar bölgede ise daha yüksek konsantrasyonlarda kullanılabilmektedir (66).
Keratolitik amaçlı kullanılan bir diğer etken madde ise üredir. Keratolitik etkisinin yanında
19
ürenin aynı zamanda keratinosit proliferasyonunu azalttığı ve diferansiyasyonu arttırdığı da
bildirilmiştir. Ürenin %2 ile %40 arasında birçok formu vardır.
Glikolik asit bir başka keratolitik ajandır. Özellikle saçlı deri psoriasisinde kullanılmak üzere
geliştirilen şampuanlar mevcuttur (59,62).

Yerel kalsinörin inhibitörleri
Bu grup ilaçlar içinde yerel takrolimus ve pimekrolimus bulunmaktadır. Bu ajanlar T
hücrelerinden IL-2, IFN-gama, TNF- alfa gibi sitokinlerin salınımını azaltır. Kollajen sentezi
üzerine etkisi olmadığından atrofi yapmaz. Plak psoriasiste yetersiz penetrasyondan dolayı
etkili bulunmamıştır. Bu yüzden özellikle takrolimusun salisilik asitle kombinasyonu
kullanılmış ve etkinlik arttırılmıştır. Özellikle kıvrım yerlerinin tutulduğu invers psoriasiste
etkilidir. Bu ajanlar içinde takrolimus daha etkindir. Günde iki defa kullanılmaları
önerilmektedir (67).

Antimetabolitler
Bu grup ilaçlar içinde en çok kullanılan 5- florourasildir. Şiddetli irritasyon oluşturabildiği
için sınırlı lezyonlarda kullanımı uygundur. Son dönemlerde kullanılmaya başlayan bir diğer
ilaç da topikal metotreksattır (67).
B) Fototerapi
Psoriasis tedavisinde kullanılan ultraviyole ışınları UVA (320-400 nm) ve UVB (290-320
nm)’dir. UVB kısa dolga boyu nedeniyle yüksek enerjiye sahiptir. Bu nedenle fototerapide sık
olarak gözlenen eritem ve yanık reaksiyonlarından UVB sorumludur. Aynı zamanda deriye
fazla penetre olamadığı da bilinmektedir. UVA ise daha uzun dalga boyuna sahip olup deriye
daha fazla penetre olabilmektedir. Fakat düşük enerjilidir. Tedavi açısından etkinliği zayıftır.
Biyolojik etkinliği arttırmak için psoralen gibi duyarlandırıcılar ile birlikte kullanılmaktadır.
Bu yöntem fotokemoterapi olarak adlandırılmaktadır.
Psoriasis tedavisinde topikal tedavinin yetersiz kaldığı ya da geniş yüzey tutulumu nedeniyle
uygulanma zorluğu durumlarında ve stabil lezyonlarda fototerapi endikedir.

UVB
290-320 nm arası dalga boyu geniş band UVB olarak isimlendirilmiştir. Yapılan birçok
araştırma ile 311-313 nm arası dalga boylarının psoriasis tedavisinde en etkili spektrum
20
olduğu belirlenmiş ve bu aralık dar band UVB olarak isimlendirilmiştir. Dar band UVB, DNA
sentezi inhibisyonu ile keratinosit proliferasyonunu azaltır, T hücrelerin apopitozunu indükler
ve immünsüpresif sitokinlerin salınımını uyarır. Langerhans hücrelerinin sayısını ve
fonksiyonlarını etkiler. Tedaviye minimal eritem dozunun %50-70’i ile başlanması ve haftada
2-3 seans ile devam edilmesi önerilir. Ortalama tedavi süresi 6-8 haftadır.
Bu tedavi genellikle rahat tolere edilen, etkili bir yöntemdir. Kalın plaklara etkisiz
kalabilirken plak psoriasis ve guttat psoriasiste iyi sonuçlar alınabilmektedir. Tedavinin
gebelerde de kullanılabilmesi önemli bir avantajdır. Eritem, kaşıntı, bül oluşumu ve kserozis
kısa dönem yan etkileri olup uzun dönemde yaşlanma ve malignite riski bulunmaktadır
(59,68).

PUVA
PUVA, dalga boyu 320-400 nm arasında yer alan UVA ışınları ile fotosensitizer bir ajan olan
psoralenlerin kombine edilerek uygulandığı bir tedavi metodudur. DNA sentezini inhibisyonu
ve antijen sunan hücrelerin baskılanması temel etki mekanizmalarıdır. Bununla birlikte T
lenfositler ve sitokinler üzerinden antiinflamatuar etkileri de bulunmaktadır. Bu tedavi
yöntemi retinoidler ile de kombine edilebilir. Böylelikle gerekli seans sayısı ve doz azaltılmış
olur. Özellikle ekstremite yerleşimli plak psoriasiste etkindir. Kalın plaklarda ise dar band
UVB’ye göre daha etkilidir. Kısa dönem yan etkileri bulantı, kusma, eritem, kaşıntı ve
fototoksisite olup uzun dönemde ise lentigo ve kutanöz malignite gibi yan etkilere sahiptir.
Gebelerde kullanılamaması bir başka dezavantajdır (59).
C) Sistemik Tedaviler

Sistemik retinoidler
Psoriasis tedavisinde sıklıkla kullanılan sistemik retinoid asitretindir. Asitretin keratinosit
proliferasyonu düzenler, antiinflamatuar etki gösterir ve apoptozisi indükler. Plak, püstüler,
palmoplantar ve eritrodermik psoriasiste kullanılmaktadır. Bu tablolar arasından özellikle
püstüler psoriasiste etkindir. Tedaviye 0,3-0,5 mg/kg/gün başlanıp etkisiz kalması halinde doz
arttırılabilir. Fototerapi ile kombine edilebilir. Yan etkileri arasında kserozis, karaciğer
enzimlerinde yükselme, hiperlipidemi, saç dökülmesi, kas ağrıları ve hiperostoz
bulunmaktadır. İmmünsüpresyon yapmaması önemli bir avantaj iken teratojen olması ilacın
dezavantajıdır (69).
21

Metotreksat
Metotreksat folik asit analoğudur. Dihidrofolat redüktaza bağlanarak DNA sentezini inhibe
eder. Keratinosit proliferasyonu inhibe etmek dışında antiinflamatuar ve immünsüpreson da
sağlayarak tedaviye katkıda bulunur. Psoriatik artrit de dahil olmak üzere hastalığın tüm
klinik tiplerinde etkindir. Fakat püstüler psoriasis ve eritrodermik psoriasiste daha etkili
olduğu bilinmektedir. İlacın başlangıç dozu 10-15 mg/hafta olup gerekli durumlarda doz 50
mg/haftaya kadar çıkartılabilir. Mukozal ülserasyon, stomatit, bulantı, kusma, kemik iliği
süpresyonu ve hepatotoksisite yan etkileri arasında bulunmaktadır. Gebelerde kontrendikedir
(70).

Siklosporin
Siklosporin IL-2 sentezini baskılayarak T lenfosit çoğalmasını inhibe eder. Aynı zamanda
Langerhans hücrelerinin fonksiyonlarını da azaltır. Konvansiyonel ilaçlar içinde en hızlı
etkinlik gösteren ajanlardan biridir. Bu nedenle hızlı etkinlik istenen durumlarda
kullanılabilir. İlacın başlangıç dozu 2,5 mg/kg/gün olup ve bu doz bölünmüş olarak
verilmelidir. İstenen etki sağlanmazsa doz 5 mg/kg/güne kadar çıkarılabilir. Tedavi
sonrasında nüks önemli bir problem olabilir. En korkulan yan etkilerinden biri olan
nefrotoksisite riski nedeniyle kullanımı 2 yılı geçmemelidir. Diğer yan etkiler arasında
hipertansiyon, hiperlipidemi, parestezi, baş ağrısı, bulantı, kusma, hipomagnezemi,
hiperkalemi, hipertrikoz ve gingiva hiperplazisi bulunmaktadır (71).

Sistemik steroidler
Sistemik steroidler psoriasiste kullanıldıklarında başlangıçta hızlı bir yanıt görülürken daha
sonra ilaç kesildiğinde çok daha şiddetli psoriasis tablolarına neden olduğundan tedavide
tercih edilmemelidir. Kullanımı diğer tedavilere dirençli eritroderma ve yaygın püstüler
psoriasis gibi kliniklerle sınırlıdır (10,59).

Fumarik asit esterleri
Fumarik asit esterleri Almanya’da kullanılmaktadır. Fumarik asitin emilimi çok düşük
olduğundan fumarik asit esterleri şeklinde kullanılır. Psoriasisteki etki mekanizması tam
olarak bilinmemekle birlikte Th2 sitokinlerinden olan IL-4 ve IL-5 salınımını arttırdığı,
apoptozisi tetiklediği, dendritik hücre fonksiyonlarını azalttığı ve keratinosit proliferasyonunu
azalttığı
öne sürülmektedir.
İlaç daha çok psoriasisin
uzun dönem
tedavisinde
kullanılmaktadır. En sık bildirilen yan etkileri gastrointestinal şikayetler ve flushingdir.
22
Bununla birlikte eozinofili, proteinüri ve lenfopeni de yapabilmektedir. Kullanımı sırasında
tam kan sayımı, idrarda protein miktarı ve karaciğer enzimleri takip edilmelidir. Gebelerde ve
maligniteli hastalarda kullanılmamalıdır (72,73).

Biyolojik ajanlar
Psoriasisin patogeneziyle ilgili bilgilerin artması hastalığa özgü ve yan etkileri daha az olan
yeni tedavilere olanak sağlamıştır. Biyolojik tedaviler olarak isimlendirilen bu ajanlar
biyoteknolojik yöntemler ile elde edilen rekombinan proteinlerdir. Bu proteinler monoklonal
antikor, füzyon proteini veya rekombinan sitokinler şeklinde olabilir (74). Biyolojik tedaviler
şiddetli hastalık, konvansiyonel tedavilere yetersiz yanıt veya konvansiyonel tedavilerin
kullanılamadığı durumlarda devreye girmelidir. Biyolojik ajanlar etki mekanizmalarına göre 3
gruba ayrılabilir;
1. T hücre inhibitörleri
 Alefasept ; Lökosit fonksiyon antijen 3 (LFA-3) ile insan IgG’nin Fc
bölgesini içeren bir füzyon proteinidir. Etki mekanizması T hücrelerinin
aktivasyonunun önlenmesi şeklindedir. Haftada bir 7,5 mg olacak şekilde
intravenöz olarak uygulanır. Ortalama tedavi süresi 3 aydır. Bildirilen yan
etkileri malignite ve CD4+ T lenfosit sayısında azalmadır (75).
2. TNF- alfa blokörleri
 Adalimumab; Tam insan anti-TNF-alfa monoklonal antikorudur. Hem
çözünür hem de transmembran TNF-alfa’yı baskılar. Membrandaki antijene
bağlanarak kompleman aracılı sitolizi uyarır. İlk dozu 80 mg ve ilk dozdan 1
hafta sonra 40 mg subkutan olarak yapılır. Ardından 15 günde bir 40 mg
olarak devam edilir. Kutanöz T hücreli lenfoma riskini arttırdığına dair
yayınlar bulunmaktadır. Bazı hastalarda ise ilacı kesince gerileyen lupus
benzeri sendrom gelişmesine sebep olabilir (59,76,77).
 Etanersept; İnsan TNF reseptör 2 ile IgG’nin Fc kısmının füzyonu ile
oluşturulan bir proteindir. Çözünebilir TNF-alfa’ya bağlanabilmektedir. Aynı
zamanda Th17 yolağını da inhibe ettiğini ifade eden yayınlar da bildirilmiştir.
Psoriasis tedavisinde haftada 2 kere 25 mg veya haftada 2 kere 50 mg
şeklinde uygulanır. Tedavi etkinliği 3. ayda değerlendirilmelidir. İlaç
genellikle iyi tolere edilir. En sık görülen yan etkisi injeksiyon yeri
reaksiyonlarıdır. Bununla birlikte nadir de olsa infeksiyonlar, tüberküloz
23
reaktivasyonu, maligniteler, lupus benzeri reaksiyon, multipl skleroz ve kalp
yetmezliği bildirilmiştir (78,79).
 İnfliksimab; İnfliksimab insan ve fare kökenli kimerik yapıda bir
monoklonal IgG antikorudur. Hem çözünebilir hem de membrana bağlı TNFalfa’ya bağlanabilir. İlaç 100 mg’lık flakonlar halinde 0,2 ve 6. haftalarda ve
sonrasında 8 haftada bir intravenöz olarak uygulanır. İnfliksimab psoriasis
tedavisinde kullanılan en güçlü ilaçlardan biridir. Bu nedenle şiddetli ve hızlı
yanıt
alınması
gereken
klinik
tiplerde
kullanılması
önerilmektedir.
İnfliksimab tedavisi sırasında görülen yan etkiler infüzyon reaksiyonları,
serum hastalığı ve infeksiyonlardır. Tedaviye metotreksat eklenmesi infüzyon
reaksiyonlarını azaltır. Daha nadir yan etkiler ise tüberküloz reaktivasyonu,
maligniteler, lupus benzeri sendrom ve kardiyak yan etkilerdir (78,80).
3. IL-12-23 yolu inhibitörleri
 Ustekinumab; Ustekinumab psoriasis patogenezinde önemli rol oynayan
sitokinlerden olan IL-12 ve IL-23’ü hedef alan monoklonal bir antikordur.
İlaç 100 kg’dan düşük ağırlıklı hastalara 45 mg verilirken 100 kg üstü
hastalara 100 mg uygulanmaktadır. İlk uygulamadan 4 hafta sonra bir
uygulama daha yapılır ve ardından 3 ayda bir verilir. Psoriasis tedavisinde
yüksek etkinlik gösteren ajanlardan biridir. Genellikle iyi tolere edilir.
İnjeksiyon yeri reaksiyonları, infeksiyonlar, maligniteler, lökoensefelopati ve
kalp yetmezliği bildirilen yan etkilerdir (81,82).
D) Kombinasyon tedavileri
Psoriasis tedavisinde farklı ilaçların birlikte kullanılması tedavi etkinliğini arttırabilir, yan
etkileri azaltabilir ve ilaçların düşük dozda kullanılmasını sağlayabilir. Orta ve şiddetli
psoriasiste kombinasyon tedavileri monoterapiye göre daha etkin ve güvenilir bulunmuştur.
Konvansiyonel tedavi ajanlarından olan asitretin, metotreksat, siklosporin ve fototerapi ile
kombinasyon tedavileri sinerjistik etki sağlayabilir. Bu tedavilerden siklosporin ile
fototerapinin birlikte verilmesi kutanöz maligniteleri arttırabilir. Metotreksat ve asitretinin de
bir arada kullanılması önerilmez. Ayrıca bu sistemik ajanlar topikal yöntemlerle de
desteklenebilir (83).
24
E) Diğer tedaviler
Psoriasis tedavisinde daha nadir olarak kullanılan bazı ilaçlar daha bulunmaktadır.
Mikofenolat mofetil transplantasyon sonrası ve bazı otoimmün hastalıklarda günde 2 gr
olarak kullanılır. Gastrointestinal yan etkilere sahiptir. Hidoksiüre uzun yıllardır psoriasis
tedavisinde monoterapi ya da kombine olarak kullanılagelmiştir. Kemik iliği süpresyonu
yapabileceği akılda tutulmalıdır. Bu ilaçların dışında kolşisin, dapson, propiltiourasil,
azotiopürin, makrolidler,
Peptid T ve difteri füzyon toksini psoriasiste kullanılan diğer
ajanlardır (84).
Psoriasis tedavisinde 308 nm dalga boyunda ışık kullanılan excimer lazer ve porfirin
kullanılarak uygulanan fotodinamik tedavide kullanılabilmektedir. Ayrıca aralarında Ölü
Deniz’inde bulunduğu dünyanın bazı bölgelerde klimaterapi olarak adlandırılan psoriasis için
alternatif tedavi metodları da bulunmaktadır (85-87).
2.10. NÖTROFİL LENFOSİT ORANI
Sistemik inflamasyon birçok biyokimyasal ve hematolojik belirteçlerle ölçülebilir. Bununla
birlikte bu belirteçlerin çoğu zaman alıcı ve pahalıdır. Sedimentasyon, lökosit sayısı ve Creaktif protein (CRP) önemli inflamasyon belirteçleridir. Son zamanlarda bu göstergeler
arasına nötrofil lenfosit oranı (NLO) da katılmıştır. Yapılan araştırmalar sonucunda NLO’nın
sistemik inflamasyonda seviyesi artan IL-6 ve TNF-alfa gibi proinflamatuar sitokinlerle
ilişkili olduğu öne sürülmüştür (88). NLO, toplam nötrofil sayısının lenfosit sayısına
bölünmesiyle elde edilir. Ucuz olması ve kolayca hesaplanabilmesi önemli avantajlarıdır.
Toplumda yaygın olarak görülen ve inflamasyon ile giden birçok hastalıkta NLO’nın arttığı
gösterilmiştir. Aynı zamanda bu oranın kötü prognoz ile ilişkili olduğu da belirtilmiştir (89).
Bu
hastalıklar
arasında
diyabetes
mellitus,
hipertansiyon,
metabolik
sendrom,
hiperkolestrolemi, Behçet hastalığı, renal hastalıklar, serebrovasüler olaylar ve maligniteler
bulunmaktadır (90-95). NLO aynı zamanda verilen tedavi ve hastalığın şiddeti ile de
değişkenlik
göstermektedir.
Bu
nedenle
belirtilmektedir (96).
25
hastalıkların
takibinde
kullanılabileceği
3- GEREÇ VE YÖNTEM
Bu retrospektif klinik çalışmamıza 2015 Ocak ile Kasım ayları arasında Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Psoriasis Polikliniği’ne başvuran psoriasis hastaları
alındı. Bu hastaların yaşı, cinsiyeti, ailede psoriasis öyküsü, hastalık süresi¸ uygulanan
tedavileri, sigara kullanımı, geçirilmiş veya geçirilmekte olan infeksiyonları, kullanılan
ilaçları ve eşlik eden başka hastalıkları sorgulandı. Psoriasis alan şiddet indeksi (PAŞİ) ve
hastanemiz laboratuarında çalışılan CRP ile lökosit, nötrofil, lenfosit ve nötrofil sayısının
lenfosit sayısına bölünmesiyle elde edilen nötrofil lenfosit oranı kaydedildi.
Çalışmaya alınma kriterleri;
 Psoriasis dışında herhangi bir sistemik veya deri hastalığı olmayan,
 Psoriasis nedeniyle sistemik tedavi almayan,
 Psoriasis polikliniğine tüm başvurular arasında gerekli bilgilere ulaşabildiğimiz hastalar
olarak belirlendi.
Çalışmadan dışlanma ölçütleri;
 Psoriasis dışı başka bir dermatolojik hastalığı olan,
 Hiperlipidemi, hipertansiyon, obezite ve diyabetes mellitusu olan,
 Aktif infeksiyon ve sistemik hastalığı olanlar çalışmaya alınmadı.
Kontrol grubuna ise 2015 yılı Ocak-Kasım aylarında dermatoloji polikliniğine başvuran yaşcinsiyet uyumlu, aktif infeksiyonu, malignitesi, herhangi kardiyak ve renal hastalığı olmayan,
sigara/alkol kullanmayan ve immünsüpresif tedavi almamış bireyler alındı.
Çalışma için İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı alındı.
Hastaların lezyonları psoriasis alan şiddet indeksine (PAŞİ) göre değerlendirildi. PAŞİ değeri
10’dan küçük (<10) hastalar hafif, PAŞİ değeri 10’dan büyük (>10) olanlar ise orta-şiddetli
psoriasis olarak kabul edildi.
Hastalara ait bilgiler psoriasis polikliniğindeki hasta dosyalarından ve hastanemizin İstanbul
Üniversitesi Hastaneleri Otomasyon Projesi (İSHOP) sisteminden alındı ve elde edilen veriler
istatiksel olarak karşılaştırıldı.
3.1.İstatiksel analiz
İstatistiksel analizler SPSS 18.0 (Statistical Package for Social Sciences for Windows version)
programıyla değerlendirildi. Tanımlayıcı veriler ortalama ± standart sapma, sayılar ve
yüzdelerle ifade edildi. Sürekli verilerin karşılaştırılmasında Student’s t-test kulanıldı.
26
Kategorik verilerin karşılaştırılmasında Ki-kare testi ve sürekli veriler arasındaki ilişki
Pearson's korelasyon testi ile değerlendirildi. P<0,05 değeri anlamlılık düzeyi olarak kabul
edildi.
27
4- BULGULAR
Çalışmaya yukarıda belirtilen kriterler doğrultusunda 2015 yılı Ocak-Kasım arası Psoriasis
Polikliniği’ne başvuran 296 hasta alındı. Rutin hemogram değerlendirmesi elde olmayan 145
hasta çalışma dışı bırakıldı.
Çalışmaya 73’ü kadın 78’i erkek olmak üzere toplam 151 hasta dahil edildi (Şekil 1). Kontrol
grubuna ise yaş ve cinsiyet uyumlu 50 erkek ve 50 kadın olacak şekilde, kontrol grubu
kriterlerini karşılayan 100 kişi alındı (Şekil 2).
CİNSİYET (HASTA
GRUBU)
ERKEK (78)
KADIN (73)
Şekil 1. Çalışma grubu cinsiyet dağılımı
CİNSİYET (KONTROL
GRUBU)
ERKEK (50)
KADIN (50)
Şekil 2. Kontrol grubu cinsiyet dağılımı
28
Hasta grubunun yaşları 9-86, kontrol grubunun yaşları ise 12-84 arasında değişiyordu.
Ortalama yaş hasta grubunda 45,09, kontrol grubunda 42,34 idi. Hastalara ait ortalama
hastalık süresi ise 12,01 yıl olarak tespit edildi. Hasta ve kontrol grubuna ait ortalama yaş ve
hastaların ortalama hastalık süresi Şekil 3’de gösterilmiştir.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Hasta grubu
(Ortalama yaş)
Kontrol grubu Ortalama hastalık
(Ortalama yaş)
süresi
Şekil 3. Hasta ve kontrol grubunun yaş ortalaması ve ortalama hastalık süresi
Hastaların ortalama CRP skoru 3,23±2,85 kontrol grubunun 1,13±0,91 idi. Her iki grubun
nötrofil lenfosit oranlarına bakıldığında ise hasta grubunda bu oranın 2,76±1,34, kontrol
grubunda 1,73±0,49 olduğu görüldü. Şekil 4’te hasta ve kontrol grubunun CRP ve nötrofil
lenfosit oranları kıyaslanmıştır.
5
4
3
Kontrol grubu
Hasta grubu
2
1
0
CRP Düzeyi
NLO
Şekil 4. Hasta ve kontrol grubunun CRP ve NLO kıyaslamaları
29
Hastaların ortalama PAŞİ skoru 6,70±5,51 idi. Hasta ve kontrol grubuna ait yaş, hastalık
süreleri ve laboratuar ölçümleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1. Hasta ve kontrol grubuna ait demografik özellikler ve laboratuar ölçümleri
Yaş (yıl)
Cinsiyet (K/E)
Hastalık süresi
PAŞİ
CRP düzeyi
Lökosit sayısı
Nötrofil sayısı
Lenfosit sayısı
NLO
Psoriasis hastaları
45,09±15,13
73/78
12.01±9,68
6,70±5,51
3,23±2,85
8,01±2,27
5,13±1,9
2,05±0,67
2,76±1,34
Kontrol grubu
42,34±15,43
50/50
1,13±0,91
7,91±1,52
4,1±1,07
2,44±0,58
1,73±0,49
p değeri
>0,05
<0,05
>0,05
<0,05
<0,05
<0,05
Tablo 1’de görüldüğü üzere hasta grubunda CRP skoru, lökosit sayısı, nötrofil sayısı ve
nötrofil lenfosit oranı yüksek olarak görüldü. CRP skoru, nötrofil sayısı ve nötrofil lenfosit
oranındaki fark istatiksel olarak kontrol grubuna göre anlamlı yüksek iken (p<0,05) lökosit
sayısında bu ilişki gözlenmedi. Bununla birlikte hasta grubunda yer alan bireylerde ortalama
lenfosit sayısı kontrol grubuna göre yine istatiksel olarak anlamlı bir şekilde düşük olarak
tespit edildi.
Hasta grubunda yer alan psoriasis hastaları PAŞİ skoruna göre 2 gruba ayrıldı. PAŞİ skoru 010 arasında yer alan hastalar hafif, 10’dan büyük olan hastalar ise orta-şiddetli psoriasis grubu
olarak isimlendirildi. Bizim çalışmamızda 114 hastanın PAŞİ skoru 10’dan küçük, 37
hastanın PAŞİ skoru ise 10’dan büyüktü. PAŞİ skoruna göre oluşturulan bu gruplarda yer alan
hasta sayıları şekil 5’te ve gruplara ait laboratuar ölçümlerinin ortalamaları Tablo 2’de
gösterilmiştir.
PAŞİ <10
PAŞİ >20
Şekil 5. PAŞİ skoruna göre hasta sayıları
30
Tablo 2. Psoriasis hastalarının PAŞİ skoruna göre laboratuar ölçümleri
Grup 1 (PAŞİ 0-10)
7,97±2,32
4,97±1,95
2,13±0,65
2,54±1,22
2,97±2,73
Lökosit sayısı
Nötrofil
Lenfosit
NLO
CRP
Grup 2 (PAŞİ >10)
8,13±2,12
5,63±1,69
1,81±0,68
3,45±1,48
4,01±3,06
p
>0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
9
8
7
6
5
PAŞİ <10
4
PAŞİ >10
3
2
1
0
Lökosit
sayısı
Nötrofil
sayısı
Lenfosit
sayısı
NLO
CRO
Şekil 6. PAŞİ skoruna göre hasta gruplarının laboratuar ölçümlerinin kıyaslanması
Tablo 2 incelendiğinde hastalarda PAŞİ skorunun arttıkça nötrofil lenfosit oranının ve
CRP’nin de arttığı görülmektedir. PAŞİ skoru ile NLO ve CRP arasındaki pozitif korelasyon
aşağıdaki 2 grafikte gösterilmiştir.
31
Grafik 1. PAŞİ ile CRP skoru arasındaki korelasyon
Grafik2. PAŞİ ile NLO arasındaki korelasyon
32
Grafik 3. CRP ile NLO arasındaki korelasyon
CRP ile NLO arasındaki pozitif korelasyon ise Grafik 3’te görülmektedir. Çalışmamızda
hastalığın süresi ile NLO veya CRP arasında herhangi anlamlı ilişki olmadığı gözlendi.
33
5- TARTIŞMA
Psoriasis toplumda %2-3 oranında görülen klinik olarak eritemli, net sınırlı ve sedef renkli
skuamla kaplı plaklarla karakterize kronik inflamatuar bir hastalıktır. Hastalıktan en sık diz,
dirsek, sakral bölge ve ekstremitelerin ekstansör yüzleri etkilenir. Hastalığın patogenezi tam
olarak bilinmemekle birlikte genetik ve çevresel etkenlerin birlikte rol aldığı düşünülmektedir
(1). Lezyonların histolojik incelemesinde T lenfosit ve nötrofilden zengin hücre infiltrasyonu
görülür. Yapılan çalışmalarda psoriasisin hem plak lezyonlarında hem de periferik kanda
nötrofil aktivasyon ürünlerinin artmış olduğu gösterilmiştir. Hastalıkta nötrofil aktivasyonu
ürünleri olan reaktif oksijen türevleri, sitokinler, proteazlar ve katyonik proteinlerin seviyesi
yüksek olarak ölçülmektedir. Artmış olan nötrofil aktivasyonu sonucu IL-1 ve TNF-alfa gibi
sitokinlerin düzeyi artar. Bu sitokinler de psoriasis patogenezinde önemli rol alırlar. Sonuç
olarak psoriasis patogenezinde nötrofil sayısı ve nötrofil aktivasyon ürünleri artmış olup
hastalığın alevlenmesinde görev alırlar (97,98).
Son zamanlarda yapılan çalışmalarda bazı kardiyovasküler hastalıklarda nötrofili ve
lenfopeninin
bulunduğu
gösterilmiştir.
Bu
hastalıklarda
nötrofili
ve
lenfopeninin
kardiyovasküler mortalite için bağımsız bir risk faktörü olduğu belirtilmiştir (99). Nötrofil
sayısının lenfosit sayısına bölünmesiyle elde edilen NLO’nın ise hem kardiyak hastalıklar
hem de diğer hastalıklar için sistemik inflamasyonun bir göstergesi olabileceği ileri
sürülmüştür. Bu hastalıklar arasında diyabetes mellitus, hipertansiyon, metabolik sendrom,
hiperkolestrolemi, Behçet hastalığı, renal hastalıklar, serebrovasüler olaylar, sisemik lupus
eritematozis ve maligniteler bulunmaktadır. Bu hastalıklardan birçoğunun patogenezi ile
psoriasis arasında önemli benzerlikler bulunmakta ve yine bu hastalıkların birçoğu psoriasis
hastalarında eşlik eden komorbiditeler olarak karşımıza çıkmaktadır (6). Bu hastalıkların
önemli ortak noktalarından biri kontrol edilemeyen kronik sistemik inflamasyon sürecidir.
Sistemik inflamasyon birçok belirteç ile ölçülebilir. Sedimentasyon, lökosit sayısı ve CRP bu
amaçla en sık kullanılanlar olup TNF-alfa, IL-6, fibrionojen ve serum amiloid A gibi birçok
belirteç bulunmaktadır. Fakat bunların birçoğu pahalı ve zaman alıcı tetkiklerdir. Son
dönemlerde sistemik inflamasyon belirteci olarak kullanılan NLO ise hem ucuz hem de kolay
hesaplanabilir olması nedeniyle diğer belirteçlerden daha pratik görünmektedir.
Psoriasis hastalarında artmış sistemik inflamasyonun olduğu uzun süredir bilinmektedir.
Hastalığın şiddet göstergesi olan PAŞİ skorunun artışıyla CRP ve lökosit sayısının arttığı
birçok araştırmayla gösterilmiştir (97). Coimbra ve arkadaşları, yaptıkları bir araştırma
34
sonucunda CRP değerinin PAŞİ, lökosit sayısı, nötrofil sayısı ve nötrofil aktivasyon ürünleri
ile ilişkili olduğunu ifade etmiştir (99). Bu çalışma sonucu psoriasisin başlamasında nötrofil
aktivasyonunun
önemi
vurgulanmıştır.
Psoriasis
hastalarında
sistemik
inflamasyon
belirteçlerinin bakıldığı geniş metaanaliz bir çalışmada IL-6, TNF-alfa, E-selektin ve hücreler
arası adezyon molekülü-1 (ICAM-1) ve CRP’nin kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu
bildirilmiştir (100). Rocha-Pereira ve arkadaşları da önceki çalışmalara benzer şekilde
psoriasis hastalarında nötrofil sayısınının arttığını belirtmişler. Fakat bu çalışmada farklı
olarak aktif ve inaktif psoriasis hastaları da kıyaslanmış ve aktif psoriasisli hastalarda nötrofil
sayısının inaktif hastalara göre anlamlı olarak yüksek olduğu gösterilmiştir (101).
Bu çalışmalar sonucunda ortaya çıkan bulgular ve psoriasis komorbiditeleri olarak karşılaşılan
hastalıklarda NLO’nın artmış bulunması bu oranın psoriasis hastaları için sistemik
inflamasyonu öngörmede kullanılabileceği fikrine yol açmıştır. Literatür taraması sonucunda
psoriasisli hastalarda NLO ile ilgili yapılan az sayıda çalışmaya rastladık. Biz çalışmamızda
bu konuyla ilgili yapılmış kapsamlı 3 yayına yer verdik.
Bu yayınlardan ilki 138 psoriasisli hasta ile yaş ve cinsiyet uyumlu 120 kişilik kontrol
grubunun karşılaştırıldığı bir çalışmadır. Şen ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmada hastaların
yaş, cinsiyet, hastalık süresi, PAŞİ skorları, CRP düzeyleri, nötrofil sayısı, lenfosit sayısı ve
NLO oranları kaydedilmiştir. Hasta grubun yaş ortalaması 40,4 iken kontrol grubunun 38,4
olarak hesaplanmış. Psoriasis hastalarının ortalama hastalık süresi ise 9,23 yıl olarak
bildirilmiştir (97). İkinci çalışmada psoriasis hastalarında NLO ile subklinik ateroskleroz
arasındaki ilişki incelenmiştir. Yurttaş ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmaya 51 psoriasis
hastası ile yaş ve cinsiyet uyumlu 37 kişilik kontrol grubu alınmış. Hastaların PAŞİ skoru
hesaplanmış. Benzer klinik ve demografik özelliklere sahip her iki grubun da lökosit sayısı,
nötrofil sayısı, CRP düzeyleri, lenfosit ve platelet sayıları kaydedilmiş. Bu çalışmada psoriasis
hastalarının yaş ortalaması 39 iken kontrol grubunun yaş ortalaması 37 olarak ölçülmüş.
Psoriasis hastalarının ortalama hastalık süresi ise 7 yıl olduğu belirtilmiştir (102). Son
çalışmada ise Balevi ve arkadaşları tarafından 320 psoriasis hastası ile 200 sağlıklı kişi
değerlendirilmiştir. Hastaların demografik özellikleri yanı sıra PAŞİ, tırnak ve eklem
tutulumları, lökosit sayısı, lenfosit sayısı, trombosit sayısı, NLO, CRP değerleri ve diğer
çalışmalardan farklı olarak ise ortalama trombosit hacmi ve sedimentasyon hızı kaydedilmiş.
Bu çalışmada yer alan psoriasis hastalarının ortalama yaşı erkek hastalar için 35, kadın
hastalar için 30 olarak hesaplanmış. Kontrol grubunda ise yaş ortalaması erkeklerde 35,
kadınlarda ise 37 olarak bildirilmiş (6). Biz kendi çalışmamıza 151 psoriasis hastası ve yaş-
35
cinsiyet uyumlu 100 kişilik kontrol grubu aldık. Hastaların yaş, cinsiyet, hastalık süresi, PAŞİ
skorları, CRP düzeyleri, nötrofil sayısı, lenfosit sayısı ve nötrofil lenfosit oranlarını kaydettik.
Çalışmamızda ortalama yaş hasta grubunda 45,09, kontrol grubunda 42,34 idi. Hastalara ait
ortalama hastalık süresini ise 12,01 yıl olarak ölçtük. Bu sonuçlar diğer çalışmalardaki
psoriasis hastalarının ortalama yaş ve ortalama hastalık sürelerine benzerdir. Hastaların yaş ve
hastalık sürelerinin uyumlu olması diğer parametrelerin sağlıklı değerlendirilmesi açısından
önemliydi.
PAŞİ skoru değerlendirilen parametrelerin kıyaslanması açısından önemliydi. Şen ve
arkadaşları (97) hastalara ait ortalama PAŞİ skorunu 8.2±6.3, Yurttaş ve arkadaşları (102) ise
16 ± 11 olarak bildirmişler. Biz çalışmamızda ortalama PAŞİ skorunun 6,7±5,51 olduğunu
tespit ettik. Çalışmalar arasında en düşük PAŞİ ortalaması bize aitti. Yurttaş ve arkadaşlarının
(102) çalışmasında PAŞİ skorunun yüksek çıkması çalışmaya psoriasis şiddeti fazla olan
hastaların alınmasına bağlı olabilir. Bizim hasta grubumuzu psoriasis polikliniğinde takipli
hastalar oluşturmakta olup hafif ve orta-ağır şiddetli hastalar alındı.
Bu çalışmaların sonuçları CRP skoruna göre değerlendirildiğinde; psoriatik hastalarda CRP
skorunun yükselmiş olduğu görüldü. Çalışmaların ikisinde (97,102) birbirine yakın CRP
düzeyleri elde edilmiş (3.25±3.24, 2.5±2.3). Bizim çalışmamızda psoriasis grubunda CRP
ortalaması 3,23±2,85; kontrol grubunda ise 1,13±0,91 idi. Bu sonuçlar diğer çalışmalarla
uyumlu olarak psoriasis hastalarında CRP’nin anlamlı olarak daha yüksek olduğunu
göstermektedir. Şen ve arkadaşları yaptıkları çalışmada psoriasis hastalarını PAŞİ skoruna
göre 3 gruba (Grup 1- PAŞİ 0-10, Grup 2- PAŞİ 10-20, Grup 3- PAŞİ >20) ayırmış ve her bir
grup için CRP skorunu sırasıyla 2,38, 3,67 ve 4,01 olarak bulmuşlardır. Biz ise çalışmamızda
psoriasis hastaları içinde PAŞİ skoruna göre oluşturduğumuz 2 grup ( Grup 1-PAŞİ <10, Grup
2-PAŞİ >10) için CRP skorlarını sırasıyla 2,97 ve 4,01 olarak tespit ettik. CRP sistemik
inflamasyonu gösteren, yaygın kullanılan bir belirteçtir. Aynı zamanda psoriasis hastalarında
sıklığı artan kardiyovasküler hastalıklar için bağımsız bir risk faktörüdür. Bu nedenle
psoriasis hastalarındaki yüksek CRP skoru kardiyak hastalıklar için uyarıcı olabilir. Son
çalışmalarda orta-şiddetli psoriasis hastalarında da CRP skorunun yükseldiği bildirilmiştir. Bu
durum CRP’nin psoriasiste tedaviye yanıtın takibinde de kullanılabileceği fikrine neden
olmuştur. Beygi ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada CRP düzeyinin tedavi sonrası düştüğü
ve takipte kullanılabileceği belirtilse (103) de bu noktada daha çok çalışmaya ihtiyaç
duyulmaktadır. Sonuç olarak psoriasiste artmış sistemik inflamasyon bulunduğu ve CRP
skoru ile hastalık şiddeti arasında korelasyon olduğu sonucu çıkartılmıştır.
36
Nötrofil lenfosit oranlarına bakıldığında; iki çalışmada (97,102) birbirine benzer nötrofil
lenfosit oranlarının (2.6±1.4 ve 2.71±1.25) olduğu görülmekteyken, diğer çalışmada (102)
daha yüksek bir oran elde edilmiştir (4.0±3.0). Biz çalışmamızda ilk iki çalışmaya benzer bir
nötrofil lenfosit oranı elde ettik (2,76±1,34). Yurttaş ve arkadaşlarının çalışması PAŞİ skoru
yüksek az sayıda hasta içerdiğinden daha yüksek bir oran elde edilmiş olabilir. Sonuç olarak
çalışmaların tümünde nötrofil lenfosit oranının psoriasis hastalarında kontrol grubuna göre
anlamlı olarak daha yüksek olduğu ve aynı zamanda NLO’nın hastalığın şiddet göstergesi
olan PAŞİ skoru ve CRP ile korele olduğu sonucu çıkmıştır. Diyabetes mellitus,
hipertansiyon, hiperlipidemi ve metabolik sendrom gibi hastalıklarda NLO’nın yüksek olduğu
ve bu hastalıklar için bağımsız risk faktörü olduğu bildirilmiştir. Aynı zamanda bu oran
kardiyovasküler hastalıklar ve kardiyovasküler hastalık riskini arttıran durumlarda da
yüksektir. Bundan dolayı psoriasisli hastaların hangilerinde artmış kardiyovasküler hastalık
riski bulunabileceği noktasında yardımcı olabilir. Sistemik inflamasyonun şiddeti arttıkça
NLO da artmaktadır. Psoriasis tedavisinde kullanılan konvansiyonel ve biyolojik tedaviler
sonrası ise bu oranda düşme beklenebilir. Böylece tedaviye yanıtını değerlendirmede de
objektif bir ölçüm sunabilir. Aynı zamanda yöntemin ucuz, pratik ve hızlı olması ise diğer
belirteçlere göre önemli avantajlar sağlamaktadır.
Psoriasis hastalarında nötrofil ve lenfosit sayıları ayrıca değerlendirildiğinde mevcut
çalışmalarda nötrofil sayısının anlamlı olarak yüksek, lenfosit sayısının ise düşük olduğu
görülmüştür (6,97). Yurttaş ve arkadaşlarının çalışmasında ise bu ilişki görülmemiştir. Biz
çalışmamızda hasta grubunda nötrofil sayısının yüksek ve lenfosit sayısının belirgin düşük
olduğunu gördük. Bu durum psoriasisin şiddetli formlarının nötrofillerden zengin bir
inflamasyona sahip olduğunu gösterebilir. Lökosit sayısı ile hastalık süresi açısından
incelendiğinde tüm çalışmalarda bu parametreler açısından hasta grubu ile kontrol grubu
arasında anlamlı fark olmadığı sonucu çıkmıştır.
Psoriasis patogenezinde nötrofillerin önemli rol oynadığı sistemik inflamatuar bir hastalıktır.
Bu sistemik inflamasyona bağlı olarak bazı parametrelerde değişim gözlenmektedir. Bu
parametreler arasında lökosit, nötrofil, lenfosit ve CRP de bulunmaktadır. Yapılan birçok
araştırmada psoriasiste lökosit, nötrofil ve CRP düzeyinde artma lenfosit sayısında azalma
bildirilmiştir. Son zamanlarda bu parametreler arasına nötrofil lenfosit oranı da katılmıştır.
Biz çalışmamızda psoriasis hastalarında nötrofil sayısı, CRP ve nötrofil lenfosit oranının
arttığını, lenfosit sayısının ise azaldığını ve bu parametrelerin hastalığın şiddeti ile ilişkili
37
olduğunu belirledik. Bununla birlikte lökosit sayısındaki değişim istatiksel olarak anlamlı
değildi.
38
6- SONUÇ
Psoriasis eritemli, net sınırlı ve üzerinde beyaz skuamların bulunduğu plaklarla karakterize
kronik inflamatuar bir hastalıktır. Deri lezyonlarında histolojik olarak nötrofil ağırlıklı
infiltrasyon görülmektedir. Psoriasis hastalarında deri lezyonlarının yanında periferik kanda
da nötrofil ve nötrofil aktivasyon ürünleri artmış olarak bulunmaktadır. Bu durum psoriasiste
görülen kronik inflamasyona katkıda bulunmaktadır.
Son yıllarda kronik inflamasyonla seyreden bazı hastalıklarda nötrofil lenfosit oranının
inflamasyonun şiddetini ölçmede kullanılabileceği öne sürülmüştür. Bu hastalıklar arasında
psoriasis komorbiditesi olarak sıkça karşılaştığımız diyabetes mellitus, hipertansiyon,
metabolik sendrom ve hiperkolestrolemi de bulunmaktadır. NLO’nın bu hastalıklardaki
inflamasyonu yansıtmakta başarılı olması psoriasiste de kullanılabileceğini akla getirmiştir.
Literatüre bakıldığında psoriasis şiddeti ile NLO arasındaki ilişkiye yönelik az sayıda çalışma
bulunmaktadır. Bu ilişkiyi daha fazla aydınlatmak amacıyla yaptığımız bu çalışmada,
literatürde yer alan diğer yayınların sonuçlarıyla benzer şekilde, psoriasiste PAŞİ ve CRP
skoru ile NLO arasında korelasyon olduğunu gördük. Bununla birlikte psoriasisli hastalarda
nötrofil sayısını yükselmiş, lenfosit sayısını ise azalmış olarak tespit ettik. Hastalığın süresi ve
lökosit sayısı ile psoriasis şiddeti arasında anlamlı bir ilişki olmadığını saptadık.
Sonuç olarak psoriasisli hastalarda mevcut olan sistemik inflamasyon şiddetini bilmek
önemlidir. Bu bilgi bize hastaların prognozu ve eşlik edebilecek komorbiditeler hakkında ışık
tutabilir. Böylelikle takip ve tedavi alternatiflerimizi yönlendirebilir veya hastaların tedaviye
yanıtı noktasında objektif ölçümler sunabilir. Bizim çalışmamız ve önceki çalışmalar ışığında
NLO’nun psoriasiste sistemik inflamasyonu yansıtan ve aynı zamanda ucuz ve pratik bir
yöntem olduğu kanaatindeyiz.
39
7- KAYNAKLAR
1. Gülekon A. Psoriasis ve benzeri dermatozlar. Dermatoloji. Ed. Tüzün Y, Gürer MA,
Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL. 3. Baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 2008;
745-764.
2. Lowes MA, Bowcock AM, Krueger JG. Pathogenesis and therapy of psoriasis. Nature
2007; 445: 866-873.
3. Gisondi P, Tessari G, Conti A, Piaserico S, Schianchi S, ve ark. Prevalence of
metabolic syndrome in patients with psoriasis: a hospital-based case-control study. Br J
Dermatol 2007; 157: 68-73.
4. Kimball AB, Gladman D, Gelfand JM, Gordon K, Horn EJ, ve ark. National psoriasis
foundation. Clinical consensus on psoriasis comorbidities and recommendations for
screening. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 1031-1042.
5. Büyükkaya E, Karakas MF, Karakas E, Akçay AB, Tanboğa IH, ve ark. Correlation of
neutrophil to lymphocyte ratio with the presence and severity of metabolic syndrome.
Clin Appl Thromb Hemost 2014; 20: 159-163.
6. Ünal M, Küçük A, Ünal GÜ, Balevi Ş, Tol, H, Aykol C, Uyar M. Psoriasiste ortalama
trombosit hacmi, nötrofil/lenfosit oranı ve trombosit/lenfosit oranı. Türkderm 2015; 49:
112-116.
7. Gürer MA, Adışen E. Psoriasis, Genel Bilgiler, Epidemiyoloji. Türkderm 2008; 42
Özel Sayı 2: 15 -17.
8. Holubar K. Psoriasis -100 years ago. Dermatologica 1990; 180: 1-4.
9. van de Kerkhof. Psoriasis. Dermatology. Ed. Bologna JL, Jorizzo JL, Rapini RP ve ark.
1. Baskı. Edinburgh, Mosby, 2003; 125-149.
10. Christophers E, Mrowietz U. Psoriasis. Fitzpatrick’s Dermatology in General
Medicine’de. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff KK ve ark. New York, McGrawHill, 2003; 407-427.
11. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis: epidemiology. Clin Dermatol 2007; 25: 535-546.
12. Habif TP. Psoriasis and other papulosquamous diseases. Clinical Dermatology. Ed.
Habif TP. Edinburg, Mosby, 2004; 209-239.
13. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC: Dermatology. 2. baskı.
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2000: 585-610.
14. Gaspari AA. Innate and adaptive immunity and the pathophysiology of psoriasis. J Am
Acad Dermatol 2006; 54: 67-80.
40
15. Ergun T. Psoriasisin Etyopatogenezi. Türkderm 2008; 42 Özel Sayı 2: 18- 22.
16. Zaba LC, Fuentes DJ, Eungdamrong NJ, Abello MV, Novitskaya I, ve ark. Psoriasis is
characterized by accumulation of immunostimulatory and Th1/Th17 cell-polarizing
myeloid dendritic cells. J Invest Dermatol 2009; 129: 79-88.
17. Bos JD, Hagenaars C, Das PK, Krieg SR, Voorn WJ, ve ark. Predominance of memory
T-cells over naive T-cells in both and diseased human skin. Arch Dermatol Res 1989;
281: 24-30.
18. Nickoloff BJ, Xin H, Nestle FO, Qin JZ. The cytokine and chemokine network in
psoriasis. Clinics in Dermatol 2007; 25: 568-573.
19. Bos JD, de Rie MA, Teunissen MBM, Psikin G. Psoriasis: dysregulation of innate
immunity. Br J Dermatol 2005; 152: 1098-1107.
20. Guttman Yassky E, Krueger JG. Psoriasis: Evolution of pathogenic concepts and new
therapies through phases of translational research. Br J Dermatol 2007; 157: 11031115.
21. Büchau AS, Gallo RL. Innate immunity and antimicrobial defence systems in psoriasis.
Clinics in Dermatology 2007; 25: 616-624.
22. Asadullah K, Döcke WD, Volk HD, Sterry W. The pathophysiological role of
cytokines in psoriasis. Drugs Today 1999; 35: 913-924.
23. Sabat R, Philipp S, Höflich C, Kreutzer S, Wallace E, ve ark. Immunopathogenesis of
psoriasis. Experimental Dermatology 2007; 16: 779-798.
24. Griffiths CEM, Barker NWN. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet
2007; 307: 263-271.
25. Fry L, Baker BS. Triggering psoriasis: the role of infections and medications. Clin
Dermatol 2007; 25: 606-615.
26. van de Kerkhof PCM. The evolution of psoriatic lesion. Br J Dermatol 2007; 157: 415.
27. Liu Y, Krueger JG, Bowcock AM. Psoriasis: genetic associations and immune system
changes. Genes and Immunity 2007; 8: 1-12.
28. Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterization of two
types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 1985; 13: 450-456.
29. Nisa N, Qazi MA. Prevalance of metabolic syndrome in patiens with psoriasis. Indian J
Dermatol Venereol Leprol 2010; 76: 662-665.
30. Gülekon A, Adışen E. Psoriasis ve Komorbiditeler. Türkderm 2008; 42 Özel Sayı 2:
23-25.
41
31. Tuncer S. Psoriatik artrit. Türkiye Klinikleri J Dermatol- Özel Sayı 2005; 1: 32-38.
32. Winchester R. Psoriatic arthritis. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine’de.
Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff KK ve ark. New York, McHraw-Hill, 2003; 427436.
33. Christophers E. Comorbidities in psoriasis. Clin Dermatol 2007; 25: 529-534.
34. Sommer DM, Jenisch S, Suchan M, Christophers E, Weichenthal M. Increased
prevalence of the metabolic syndrome in patients with moderate to severe psoriasis.
Arch Dermatol Res 2006; 298: 321-328.
35. Cohen AD, Sherf M, Vidavsky L, Vardy DA, Shapiro J, Meyerovitch J. Association
between psoriasis and the metabolic syndrome. A cross-sectional study. Dermatology
2008; 216: 152-155.
36. Yosipovitch G, DeVore A, Dawn A. Obezity and the skin: skin physiology and skin
manifestations of obezity. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 901-916.
37. Naldi L, Chatenoud L, Linder D, Belloni FA, Peserico A, ve ark. Cigarette smoking,
body mass index, and stressful life events as risk factors for psoriasis: results from an
Italian case-control study. J Invest Dermatol 2005; 125: 61- 67.
38. Sakai R, Matsui S, Fukushima M, Yasuda H, Miyauchi H, ve ark. Prognostic factor
analysis for plaque psoriasis. Dermatology 2005; 211: 103-106.
39. Herron MD, Hinckley M, Hoffman MS, Papenfuss J, Hansen CB, ve ark. Impact of
obezity and smoking on psoriasis presentation and management. Arch Dermatol 2005;
141: 1527-1534.
40. Stallmeyer B, Kämpfer H, Podda M, Kaufmann R, Pfeilschifter J, Frank S. A novel
keratinocyte mitogen: regulation of leptin and its functional receptor in skin repair. J
Invest Dermatol 2001; 117: 98-105.
41. Anagnostoulis S, Karayiannakis AJ, Lambropoulou M, Efthimiadou A, Polychronidis
A, Simopoulos C. Human leptin induces angiogenesis in vivo. Cytokine 2008; 42: 353357.
42. Wakkee M, Thio HB, Prens EP, Sijbrands EJ, Neumann HA. Unfavorable
cardiovascular risk profiles in untreated and treated psoriasis patients. Atherosclerosis
2007; 190: 1-9.
43. McDonald CJ, Calabresi P. Occlusive vascular disease in psoriatic patients. N Engl J
Med 1973; 288: 912.
42
44. Mallbris L, Akre O, Granath F, Yin L, Lindelöf B, ve ark. Increased risk for
cardiovascular mortality in psoriasis inpatients but not in outpatients. Eur J Epidemiol
2004; 19: 225-230.
45. Rapp RS, Feldman SR, Exum ML, Fleischer AB, Reboussin DM. Psoriasis causes as
much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 401407.
46. Krueger G, Koo J, Lebwohl M, Menter A, Stern RS, ve ark. The impact of psoriasis on
quality of life. A rch Dermatol 2001; 137: 280-284.
47. Gupta MA, Gupta AK. Depression and suicidal ideation in dermatology patiens with
acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol 1998; 139: 846850.
48. Sandhu K, Kaur I, Kumar B. Psoriasis and vitiligo. J Am Acad Dermatol 2004; 51:
149-150.
49. Wilczek A, Stichrling M. Concomitant psoriasis and bullous pemphigoid: coincidance
or pathogenic relationship? Int J Dermatol 2006: 45: 1353-1357.
50. Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD, Kurd SK, Shin DB, ve ark. The risk of mortality in
patients with psoriasis: results from a population-based study. Arch Dermatol 2007;
143: 1493-1499.
51. Henseler T, Christophers E. Disease concomitance in psoriasis. J Am Acad Dermatol
1995; 32: 982- 986.
52. Kirby B, Richards HL, Mason DL, Fortune DG, Main CJ, ve ark. Alcohol consumption
and psychological distress in patients with psoriasis. Br J Dermatol 2008; 158: 138140.
53. Fortes C, Mastroeni S, Leffondre K, Sampogna F, Melchi F, ve ark. Relationship
between smoking and the clinical severity of psoriasis. Arch Dermatol 2005; 141:
1580-1584.
54. Langley RGB, Krueger GG, Griffiths CEM. Psoriasis: epidemiology, clinical features,
and quality of life. Ann Rheum Dis 2005; 64; 18–23.
55. Martin BA, Chalmers RJ, Telfer NR. How great is the risk of further psoriasis
following a single episode of acute guttate psoriasis? Arch Dermatol 1996; 132: 717–
718.
56. Aktaş A. Püstüler psoriyazis ve tedavisi. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005; 1: 2731.
57. Tüzün Y. Akropüstülozlar. Dermatose 2003; 1: 10-13.
43
58. Mobini N, Toussaint S, Kamino H. Noninfectious erythematous, papular and squamous
diseases. Lever’s Histopathology of The Skin’de. Ed. Elder DE, Elenitsas R, Johnson
BL ve ark. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2005; 183-191.
59. Kutlubay Z, Karakuş Ö, Engin B, Serdaroğlu S. Psoriasis: Klinik tiplere göre tedavi
yaklaşımı. Dermatoz 2012; 3: 33-38.
60. Kaya Tİ. Psoriasisin topikal tedavisi. Türkiye Klinikleri J İnt Med Sci 2005; 1: 68-73.
61. Bruce S, Epinette WW, Funicella T, Ison A, Linn E, ve ark. Comparative study of
calcipotriene (MC903) oinment and flucinonide oinment in the treatment of psoriasis J
Am Acad Dermatol 1994; 31: 755-759.
62. Onsun N. Psoriasis tedavi yöntemleri ve algoritmik yaklaşım. Türkderm 2008; 2; 3141.
63. Murphy G, Reich K. In touch with psoriasis: Topical treatments and current guidelines.
J Eur Acad Dermatol Venerol 2011; 25: 3-8.
64. Runne U, Kunze J. Short duration (minutes) therapy with dithranol for psoriasis: a new
out patient regimen Br J Dermatol 1982; 106: 135-139.
65. Hecker D, Worsley J, Yuch G, Kuroda K, Lebwohl M, ve ark. Interactions between
tazarotene and ultraviolet light J Am Acad Dermatol 1999; 41: 927-930.
66. Adişen E, Gürer MA. Therapeutic options for palmoplantar pustulosis. Clin Exp
Dermatol 2010; 35: 219-222.
67. Van de Kerkhof PC, Vissers WH. The topical treatment of psoriasis. Skin Pharmacol
Appl Skin Physiol 2003; 16: 69-83.
68. Zanolli M. Phototheraphy treatment of psoriasis today. J Am Acad Dermatol 2003; 49:
78-86.
69. Sbidian E, Maza A, montaudie H, Gallini A, Aractingi S, Aubin F, Cribier B, Joly P,
Jullien D. Efficacy and safety of oral retinoids in different psoriasis subtypes: a
systematic literature review. J Eur Acad Dermatol Venerol 2011; 25: 28-33.
70. Kanwar AJ, Yadav S, Dogra S. Psoriasis: what is new in nonbiologic systemic therapy
in the era of biologics? Indian J Dermatol Venereol Leprol 2010; 76: 622-633.
71. Maza A, Montaudie H, Sbidian E, Gallini A, Aractingi S, Aubin F, Bachelez H, Cribier
B, Jay P, Jullien P. Oral cyclosporin in psoriasis: a systematic review on treatment
modalities, risk of kidney toxicity and evidence for use in non-plaque psoriasis. J Eur
Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 28-33.
72. Gerdes S, Domm S, Mrowietz U. Longterm treatment with fumaric acid esters in an
11-year-old male child with psoriasis. Dermatology 2011.
44
73. Mrowıetz U, Christophers E, Altmeyer P. Treatment of psoriasis with fumaric acid
esters: results of a prospective multicentre study. British Journal of Dermatology 1998;
138: 456-460.
74. Başkan EB. Psoriasiste biyolojik tedaviler. Türkderm 2008; 2: 42-50.
75. Krueger GG. Clinical response to alefacept: results of a phase 3 study of intravenous
administration of alefacept in patients with chronic plaque psoriasis. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2003; 2: 17-24.
76. Graves JE, Nunley K, Heffernan MP. Off-label uses of biologics in dermatology:
rituximab, omalizumab, infliximab, and alefacept (part 2 of 2). J Am Acad Dermatol
2007; 56: 55-79.
77. Traczewski P, Rudnicka L. Adalimumab in dermatology. Br J Clin Pharmacol 2008;
618-625.
78. Guenther L, Langley RG, Shear NH, Bissonnette R, Ho V, ve ark. Integrating biologic
agents into management of moderate-to-severe psoriasis: a consensus of the canadian
expert panel. J Cutan Med Surg 2004; 321-337.
79. Nast A, Kopp I, Augustin M, Banditt KB, Boehncke WH, ve ark. German evidencebased guidelines for the treatment of psoriasis vulgaris (short version). Arch Dermatol
Res 2007; 299: 111-138.
80. Smith CH, Anstey AV, Barker J, Burden AD, Chalmers RJG, ve ark. British
Association of Dermatologists guidelines for use of biological inteventions in psoriasis
2005. Br J Dermatol 2005; 153: 486-497.
81. Krueger GG, Langley RG, Leonardi C, Yeilding N, Guzzo C, ve ark. A human
interleukin-12/23 monoclonal antibody for the treatment of psoriasis. N Engl J Med
2007; 356: 580-592.
82. Papp KA, Langley RG, Lebwohl M, Krueger GG, Szapary P, ve ark. Efficacy and
safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients
with psoriasis: 52- week results from a randomised, doubleblind, placebo-controlled
trial (PHOENIX 2). Lancet 2008; 371: 1675-1684.
83. Lebwohl M, Menter A, Koo John, Feldman SR. Combination therapy to treat moderate
to severe psoriasis J Am Acad Dermatol 2004; 50: 416-430.
84. Lebwohl M, Suad A. Treatment of psoriasis. Part 1. Topical therapy and phototherapy.
J Am Acad Dermatol 2001; 45: 649-651.
45
85. Parrish JA, Fitzpatrick TB, Tanenbaum L, Pathak MA. Photochemotherapy of psoriasis
with oral methoxsalen and longwave ultraviolet light. N Engl J Med. 1974; 291: 12071211.
86. Feldman SR, Mellen BG, Housman TS, Fitzpatrick RE, Geronemus RG, Friedman PM,
Vasily DB, Morison WL. Efficacy of the 308-nm excimer laser for treatment of
psoriasis: results of a multicenter study. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 900-906.
87. Özçelik S, Akyol M. Psoriasis-Klimaterapi. Turkderm 2008; 42: 51-55.
88. Turkmen K, Erdur FM, Ozcicek F, Özçiçek A, Akbaş EM, ve ark. Platelet-tolymphocyte ratio better predicts inflammation than neutrophil-to-lymphocyte ratio in
end-stage renal disease patients. Hemodial Int 2013; 17: 391-396.
89. Imtiaz F, Shafique K, Mirza SS, Ayoob Z, Vart P, ve ark. Neutrophil lymphocyte ratio
as a measure of systemic inflammation in prevalent chronic diseases in Asian
population. Int Arch Med 2012; 5: 2.
90. Pitsavos C, Tampourlou M, Panagiotakos DB, Skoumas Y, Chrysohoou C, Nomikos T
ve ark. Association Between Low-Grade Systemic Inflammation and Type 2 Diabetes
Mellitus Among Men and Women from the ATTICA Study. Rev Diabet Stud 2007, 4:
98-104.
91. Balta S, Cakar M, Demirkol S, Arslan Z, Akhan M. Higher neutrophil to lymphocyte
ratio in patients with metabolic syndrome. Clin Appl Thromb Hemost. 2013; 19: 579.
92. Ozturk C, Balta S, Balta I, Demirkol S, Çelik T, ve ark. Neutrophil-lymphocyte ratio
and carotid-intima media thickness in patients with Behçet disease without
cardiovascular involvement. Angiology 2015; 66: 291-296.
93. Tokgoz S, Kayrak M, Akpınar Z, Seyithanoğlu A, Güney F, Yürüten B. Neutrophil
Lymphocyte Ratio as a Predictor of Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013; 22: 11691174.
94. Turkmen K, Guney I, Yerlikaya FH, Tonbul HZ. The relationship between neutrophilto-lymphocyte ratio and inflammation in end-stage renal disease patients. Ren Fail
2012; 34: 155–159.
95. Azab B, Bhatt VR, Phookan J, Murukutla S, Kohn N, Terjanian T, ve ark. Usefulness
of the neutrophil-to-lymphocyte ratio in predicting short- and long-term mortality in
breast cancer patients. Ann Surg Oncol 2012; 19: 217–224.
96. Karaman M, Balta S, Ay SA, Çakar M, Naharci I, ve ark. The comparative effects of
valsartan and amlodipine on vWf Levels and N/L ratio in patients with newly
diagnosed hypertension. Clin Exp Hypertens 2013; 35: 516-522.
46
97. Sen BB, Rifaioglu EN, Ekiz O, Inan MU, Sen T, Sen N. Neutrophil to lymphocyte
ratio as a measure of systemic inflammation in psoriasis. Cutan Ocul Toxicol 2014; 33:
223-227.
98. Krueger G, Ellis CN. Psoriasis – recent advances in understanding its pathogenesis and
treatment. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 94–100.
99. Coimbra S, Oliveira H, Reis F, Belo L, Rocha S, ve ark. C-reactive protein and
leucocyte activation in psoriasis vulgaris according to severity and therapy. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2010; 24: 789-796.
100.Dowlatshahi EA, van der Voort EA, Arends LR, Nijsten T. Markers of systemic
inflammation in psoriasis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2013;
169: 266-282.
101.Rocha-Pereira P, Santos-Silva A, Rebelo I, Figueiredo, Quintanilhaş A, ve ark. The
inflammatory response in mild and in severe psoriasis. Br J Dermatol 2004; 150: 917–
928.
102.Yurtdaş M, Yaylali YT, Kaya Y, Ozdemir M, Ozkan I, Aladağ N. Neutrophil-tolymphocyte ratio may predict subclinical atherosclerosis in patients with psoriasis.
Echocardiography 2014; 31: 1095-1104.
103.Beygi S, Lajevardi V, Abedini R. C-reactive protein in psoriasis: a review of the
literatüre. JEADV 2014; 28: 700-711.
47