Dr. Mustafa Cankurtaran - Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları

advertisement
Hipertansiyon Tedavisinde 60
Yaş Bir Kriter midir?
60 yaş üstünde tedavi farklı
mıdır?
Dr. Mustafa Cankurtaran
Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları AD, Geriatri BD
[email protected]
60 yaş üstü TR %11.1—8 milyon, AB- % 20, USA--% 20
Neden 60 ? RKÇ yaşı 18-65, 65-80, 80 ?
Yaş Gruplarında
Hipertansiyon Prevalansı
Yaşlılarda görülen değişiklikler – HT ile
ilişkisi






Vasküler kompliyansta
azalma
Baroreseptör sensitivitede
azalma
Tuza duyarlı hipertansiyonTuz tüketiminde artış
Yağsız vücut kütlesinde
azalma
Total ve santral obezitede
artış,insülin direnci
Azalmış beta adrenerjik
vazodilatasyon fonksiyonu






Plazma renin aktivitesi
düşüklüğü
Plazma noradrenalin düzey
artışı
Renal fonksiyon gerilemesi
Endotel disfonksiyonu
İntravasküler volümde
azalma
Na-K ATPase aktivitesinde
azalma
Yaşlılarda hipertansiyonun
bazı farklılıkları
-Ortostatik hipotansiyon
-Postprandiyal hipotansiyon
-Psödohipertansiyon
-Beyaz önlük hipertansiyonu
-Antihipertansiflere aşırı hipotansif cevap
-İzometrik ekzersiz veya diğer streslere aşırı
hipertansif cevap
-Sekonder HT!!
- Ayak bileği / Brakiyal basınç İndeksi (ABİ)
Yaşla birlikte DKB azalırken, SKB
giderek artar nabız basıncı artışı:
Kadın
Erkek
SKB
150
SKB
130
110
NB
NB
DKB
DKB
80
70
30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80
30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80
Yaş
Yaş
ABD popülasyonunda ortalama SKB ve DKB; NB – nabız
basıncı
Burt VL, et al. 1995’ten adapte edilmiştir.
YAŞ İLERLEDİKÇE İZOLE SİSTOLİK HİPERTANSİYON
ORANI ARTAR
100%
80%
İSH
SDH
İDH
60%
40%
20%
0%
<40
40-49
50-59
İSH: SKB >140 mm Hg ve DKB <90 mm Hg
60-69
70-79
80+
SDH: SKB >140 mm Hg ve DKB >90 mm Hg
İDH: SKB <140 mm Hg ve DKB >90 mm Hg
Franklin et al.: Hypertension 37: 869-874, 2001
Yaşlılarda HT’un olumsuz Sonuçları




Hedef organ hasarı : yaşlılarda daha sık
KV hastalık riski gençlere göre X3-4
İnme, miyokard enfarktüsü, LVH, kalp yetmezliği, AF,
ani ölüm, PAH, AA, kronik böbrek hastalığı
oftalmolojik sorunlar
yaşam kalitesi
Demans riski ↑
Kognitif fonksiyon bozukluğu, Vasküler demans,
Alzheimer hastalığı
Hafif kognitif bozukluk
The Cochrane Library 2010
Ageing and hypertension. J Hypertens 1999;17(S5):29-36
Blood pressure and eging. Postgrad Med 2007;83:109-114
Hypertension and cognitive function. Am J Ther 2007;14:533-4
Hypertension and the risk of MCI. Arch Neurol 2007;64:1734-40
60 ?
60-80 farklı, 80
üstü farklı
Hipertansiyon
Hekim
JNC-8
>60 yaş
Kan Basıncı Hedefi< 150/90 mmHg (Grade A)
Hedef değerlerinin altında ve yan etki yoksa,
Tedavi Değişimine Gerek Yok
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults
Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee
(JNC 8)
HT var , ne yapayım,
YTD ve ilaç
60 yaş ?
Hedef kaçtı ?
Hangi ilaç ?
Yaşlı HT Çalışmaları -1

EWPHE: >60 yaş, ort 72. Diüretik (HCT+triamteren)
– Sağkalım ↑

SHEP : >60 yaş, ort 72. Klortalidon+atenolol
– Fatal ve nonfatal inme ↓
– MI, KV olay, tüm ölümler ↓

STOP Hypertension: 70-84 yaş. Beta bloker veya diüretik
– Fatal nonfatal inme ↓
– majör KV olay, tüm ölümler ↓

Syst-Eur: >60 yaş, ort 72. Nitrendipin±enalapril ±HTZ
– Fatal nonfatal inme
– KV olaylar, KV ölümler↓

Syst-China: <60 yaş, ort 66. Nitrendipin±kaptopril±HTZ
– Fatal nonfatal inme↓
– Tüm mortalite, KV mortalite, KV olay ↓

ANBP2: 65-84 yaş. ACE inh – diüretik
– KV olay, tüm ölümler ACE inh lehine
Amery A. et al. Lancet 1:1349-1354, 1985; SHEP Cooperative Research Group: JAMA 265: 3255-3264, 1991;
Dahlof et al.: Lancet 338: 1281-1285, 1991 ; Staessen et al.: Lancet 350: 757-764, 1997;
Liu et al.: J Hypertens 16: 1823-1829, 1998; Wing et al.: N Engl J Med: 348: 583-592, 2003
Yaşlılarda İzole Sistolik Hipertansiyonun Tedavisi
Sekiz Çalışmanın Metaanalizi (n=15,693):
İnme
Tüm KV
olaylar
Koroner
olaylar
Toplam
mortalite
0
-10
-13
-20
P=0.02
-23
-30
-40
-30
P<0.0001
-26
P<0.0001
P<0.001
Staessen et al.: Lancet 355: 865-872, 2000
Wright JT ve ark.Ann Intern Med. 2014;160:499-503.
HYVETT 80 yaş üstü HT Kan
Basıncı Farkı
15 mmHg
Medyan takip 1.8 yıl
6 mmHg
•30% nonsignificant reduction in the primary outcome of fatal or nonfatal stroke
(95%CI, −1%to51%;P = .06),
•39%reduction in the rate of death from stroke (95%CI, 1% to 62%; P = .05),
•21% reduction in the rate of death from any cause (95%CI, 4%to 35%; P = .02),
• 23%reduction in the rate of death from cardiovascular causes (95% CI, −1% to
40%; P = .06)
•64%reduction in the rate of heart failure (95%CI,42%to78%; P < .001).
Her 100 hastada meydana gelen olay sayısı
30
KB düşürülmesiyle
Herhangi
bir nedenle ölüm
Her 100 hastada meydana gelen olay sayısı
5
elde edilen olumlu
sonuçlar
İnme nedeniyle
ölüm
4
genç ve yaşlıda benzer, 190.000. hasta
20
3
p=0.02
p=0.05
2
10
1
0
0
1
Majör KV olay açısından
0
fark1 yok
2 ilaç grupları
3
4 arasında
0
İzlem (yıl)
Plasebo grubu (n=1912)
*Aktif tedavi, KB kontrolü için ACEI ilavesiyle birlikte olan yada
olmayan tiyazid diüretikten oluşmuştur
2
İzlem (yıl)
3
4
Aktif tedavi grubu (n=1933)*
Beckett NS, et al. 2008
İlaç
Kullanımındaki
Sorular
Aşırı Kullanım
Yetersiz
Kullanım
Yanlış
Kullanım
Dağılım
Yağ
Yağ
Su
Su
Mineral
Mineral
Genç
Yaşlı
Renal klerans
2013 ESC/ESH Hipertansiyon
Kılavuzu
HT Tx başlama için Sistolik KB sınır
değeri ≥160 mmHg olarak değiştirildi
Hedef Sistolik KB: 140-150 mmHg
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task
Force for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)
2013 ESC/ESH Hipertansiyon
Kılavuzu
Sınıf IIB Kanıt Düzeyi
<80y
Formda
Olan (FİT)
Yaşlılar
• HT Tx:
• Sistolik KB >140 mmHg
üzerinde düşünülüp
• <140 mmHg hedeflenebilir
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the
management ofarterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of
the European Society of Cardiology (ESC)
2013 ESC/ESH Hipertansiyon
Kılavuzu
Diastolik KB Hedefi < 90 mmHg
DM+ ise Diastolik KB Hedefi < 85 mmHg
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task
Force for the management ofarterial hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)
JNC-8 vs JNS-7
> 60 yaş [DM- ve KBY-] ise
Hedef KB <150/90 mmHg
Popülasyonun geri kalanında
Altta Yatan Hastalık ve Yaş gözetilmeksizin
Hedef KB <140/90 mmHg
> 60 yaş [DM+ veya KBY+] ise
Hedef KB <140/90
Kılavuzları Karşılaştıralım
67.9 yaş, 75 yaş üstü grubu var ve o grupta
78 ortalama ve sonuçlar daha iyi
Standard: 134.6 mm Hg
Yoğun: 121.5 mm Hg
SPRINT sonuç
Birincil sonlanım noktalarında → %25 GRA ↘
Kümülatif tüm ölümlerde → %27 GRA ↘
“J” Eğrisi
SKB 70-80 yaş : 135/75 ve >80 yaş :
140/70 INVEST ; DKB 60? 65 SHEP ?



Var (ONTARGET, IDNT, INVEST, )
Yok (UKPDS, HOT, PROGRESS,)
Belirsiz/bağımsız / farklı (INDANA; TNT)
Hypertension and the “J” curve. JACC 2009
INVEST substudy. Am J Med. 2010;123:719 –26
Benzer iki hasta…
Ayşe hanım






75y
20 yıldır HT
ARB+hidroklorotiazid
kombinasyonu
HL(+)-statin
KAH(-), DM(-), KBH(-)
Sigara(-)
Fatma hanım






75y
20 yıldır HT
ARB+hidroklorotiazid
kombinasyonu
HL(+)-statin
KAH(-), DM(-), KBH(-)
Sigara(-)
Geriatrist gözüyle
BENZEMEYEN iki hasta
Ayşe hanım






75y
•GYA ve EGYA bağımsız
20
yıldır
HT yaşıyor
•Tek
başına
ARB+hidroklorotiazid
•Kognitif fonksiyonları
kombinasyonu
normal, depresyonu yok
•Üriner inkontinansı yok
HL(+)-statin
•Malnütrisyon
ve
KAH(-),
DM(-), KBH(-)
sarkopenisi yok
Sigara(-)
•Yürüme hızı normal
•Düşme öyküsü yok
Fatma hanım






75y
•EGYA bağımlı, ilaçlarını
20kızı
yıldır
HT
veriyor
ARB+hidroklorotiazid
•Kızıyla yaşıyor
kombinasyonu
•Orta evre Alzheimer,
depresyonu var
HL(+)-statin
•Üriner
inkontinansı
KAH(-),
DM(-),
KBH(-) var
•Malnütrisyon ve
Sigara(-)
sarkopenisi var
•Yürüme hızı yavaş
•Geçen yıl 2 kez düşmüş
Fonksiyonel
bağımsız
Fonksiyonel
bağımlı
Kapsamlı geriatrik
değerlendirme
•Medikal
•Psikolojik (kognisyon, depresyon)
•Sosyal (Bakım ihtiyacı)
•Çevresel (Ev güvenliği, transport)
•Fonksiyonel (GYA, EGYA)
.
Kırılganlık- Frailty
Fried ve ark.
1)
2)
3)
4)
5)
Kilo kaybı
Bitkinlik
Güçsüzlük
Yavaş yürüme hızı
Düşük aktivite
Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in
older adults: evidence for a phenotype. The
journals of gerontology Series A, Biological
sciences and medical sciences 2001;56:M146-56



Frailite prevalansı; %5-58
ADLs ve IADLs; frailite belirteci olarak
önceki yıllarda daha çok kullanılmış
Yürüme hızı ve kognisyon yakın dönemde
daha çok kullanılmış
J Am Geriatr Soc 2011;59:2129-2138
Fiziksel fonksiyon, yürüme hızı/mobilite ve kognisyon en çok
kullanılan belirteçler
Frailite belirteçlerinin prevalansı
Frailite sonuçlarının prevalansı
%50
J Am Geriatr Soc 2011;59:2129-2138
HYVET Popülasyonu:
Frail yaşlı yok!
Olgular görece sağlıklı!
Ham's Primary Care Geriatrics: A Case-Based Approach
http://books.google.com.tr/books?id=DTifAgAAQBAJ&pg=PA393&lpg=PA393&dq=HYVET+fra
il&source=bl&ots=Rm0CYE-7wt&sig=S5zMMGRQBDU83PzA1lUEquyDIs&hl=tr&sa=X&ei=XSlAVIKLL-GqygPB7YAQ&ved=0CF8Q6AEwCQ#v=onepage&q&f=false
SPRINT ve frailite
Pajewski N et al J Gerontol A BiolSci
2016
 Fraility Index Score - 0.10 altı fit
nonfrail, 0.10-0.21 less fit-prefrail,
0.21 üstü frail Hangi index ?
 Sprint % 27.6 frail, ortalama FI 0.18,
Hyvett =0.17
 Frail gruplarda alt analizde aynı etki
yayınlanmadı; Hyvette prefrail grupta
etki devam ediyordu

Yaşlı hastaları mutlaka kırılganlık açısından
değerlendir;
1.
2.
Fried kriterleri
Yürüme hızı
Kırılgan hastalara kapsamlı geriatrik
değerlendirme
1.
2.
Fonksiyonel azalma, morbidite-mortalite riski
Hastayı sadece kronolojik yaşla değil fizyolojik
kapasite ile değerlendirip planlanan tedavinin
kar-zarar oranını değerlendir
JAMA 2015;314(2):170-180.
Frailse 150/90
Değilse 130 /80
Ortostatik hipotansiyon!
JAMA 2015;314(2):170-180.
Fonksiyonel limitasyon (+) veya demans (+)
• <140/90 önerilmiyor
• >3 Antihipertansif kullanma:
• Tedaviyi basitleştir: uyum problemi!
Sınırlı yaşam beklentisi (<2 yıl)
• 140/90 önerilmiyor
• HT tedavisinden fayda görecek kadar yaşamaz: hayat
kalitesi!
• Diüretik kesilebilir, Konstipasyon için KKB kesilebilir
Yaşam Tarzı Değişikliği
>80 yaş; yaşam tarzı değişiminin
etkisine ait kanıt çok az
 Kilo verme; egzersiz olmazsa kas
kütlesi kaybı, sarkopeni
 Aşırı tuz kısıtlama; hiponatremi,
malnütrisyon, ortostatik hipotansiyon
ve düşme

JAMA 2015;314(2):170-180.
CRIME
Ortostatik hipoT (+)
Yaşlıda
ortostatik
hipotansiyon
tüm nedenlere
bağlı -mortaliteyi
artırır!
• AntiHTif ilaç dozu artırılmamalı, azaltılmalı
• Çoklu AntiHTif kullanılmamalı
Düşme (+), Yüksek düşme riski (+),
ortostatik hipoT (+)
• KB<130/80 önerilmiyor
Yaşlılık Dönemi: Heterojenite artar
Çalışma popülasyonlarının gerçek bireyleri temsili
yaşlanma ile azalır!
RCT: Yaşlıda HT Tx Çalışmaları: Fit yaşlılar!
Frail yaşlılar HT Tx’den fayda görmeyebilir
YAŞLIDA KB-MORTALİTE İLİŞKİSİ
Kırılgan yaşlılarda RETREAT
yüksek kan FRAIL
basıncı vital organların
RETREAT FRAIL
perfüzyonunun
devamı
için gerekli
olabilir.
Impact of the REduction
in
Antihypertensive TREATment on total
• Yaşlılarda yüksek mortality
DKB: mortalite
daha düşük
in FRAIL Subjects
with low
SBP:
Randomized, controlled study in
subjects over 80 years living in nursing
homes
«Kronolojik yaş» değil «Fonksiyonel Kapasite»
ÖNEMLİ
Kırılgan yaşlılarda agresif terapötik yaklaşım riskli
olabilir????
• 1562 Latin: 60 -101 y
• SKB ve Mortalite ilişkisi-Yürüme Hızına göre
• Yüksek SKB sadece hızlı yürüyenlerde mortalite ile ilişkili
• Yavaş yürüyenlerde mortalite ile ilişkili değil
• 2340 yaşlı >65 y
• Kırılgan yaşlılar: KB vs Mortalite ilişki yok
• En kırılgan olanlarda yüksek KB ile mortalite arasında ters ilişki var
(ie, those who could not walk the distance at all)
•
•
•
•
•
•
N= 814 (>65 y) (random)
Madrid-İspanya
OYH (<0.8 m/sn)
5 YILLIK TAKİP
Mortalite n= 171
SKB< 140 mmHg ve DKB<90 mmHg
• Mortalite daha yüksek!
• İstatiksel anlamlılık
• SKB < 140 mmHg +Yavaş Yürüyenler
•
•
•
•
KV Sağlık Çalışması (CVH Study)
N= 2358 (incident KV Hastalık)
N= 3547 (ölüm)
ADL limitasyonu önemli mi?
• Ortalama yaş: 78
• 9 yıllık takip
• ADL’ye göre DKB-olumsuz sonuç modifikasyonu (+)
• ADL limitasyonu (+):
DKB=<65 mmHg
Artmış KV HASTALIK ve ÖLÜM
ADL: diastolik HipoT’nin özellikle riskli olduğu yaşlıları tayin edebilir!
Kronolojik yaş değil, fonksiyonel yaş önemli!!
Ko-morbidite yükü artışı-Kırılgan Yaşlı:
HT’nin mortaliteye katkısı düşer!
Argulian E. Hypertension and mortality in the elderly: further insights.
JAMA Intern Med. 2013 Feb 25;173(4):325.
Kognitif fonksiyonları bozuk yaşlılarda, KB-Kognisyon ilişkisi?
N= 172
Yaş: 79±5
MMSE skor: 22.1±4.4
%68 (demans), %32 (MCI)
AntiHT Tx: %69.8
ABPM
MMSE skorundaki azalma
SKB (en düşük 1/3’te) (≤128 mm Hg) en fazla
Sadece AntiHT tx alan grupta!!
Low Blood Pressure and Cognitive Impairment in
Elders
J Am Geriatr Soc 2015 Sep 63:1868
1540 outpatients (age, ≥75;
median age, 82) into tertiles
of systolic BP; median systolic
BPs in the tertiles were 130,
140, and 170 mm Hg.

Kan
basıncı daha yüksek
 Patients in the highest BP
olanda
MMSE
daha yüksek
tertile
had significantly
better


average scores on the MiniMental State Examination
(MMSE) than patients in the
lowest tertile (by about 2
points on a 30-point scale).
150 community-dwelling
older adults with MCI and
75 controls. About half of
participants in each group
had HT
During 3 years of follow-up,
OrtoHipoT
olan
MCImarked
hastalarında
MCI patients
with
demansa progresyon
daha fazla
orthostatic
hypotension
(>30% drop at 30 seconds)
were significantly more
likely to progress to
dementia
AntiHT Tx yaşlılarda ciddi düşmeler!
Tinetti ME, et al. JAMA Intern Med. 2014 Apr;174(4):588-95.
BENZEMEYEN iki hasta
Ayşe hanım
75y
•GYA ve EGYA bağımsız
 20
yıldır
HT yaşıyor
•Tek
başına
Fit yaşlı hedef <140/90
 ARB+hidroklorotiazid
•Kognitif fonksiyonları
olabilir
kombinasyonu
normal, depresyonu yok
alt sınır 135/75
•Üriner inkontinansı yok
 HL(+)-statin
•Malnütrisyon ve
 KAH(-), DM(-), KBH(-)
sarkopenisi yok
 Sigara(-)
•Yürüme hızı normal
•Düşme öyküsü yok

Fatma hanım
75y
•EGYA
bağımlı, ilaçlarını
•Hedef
<150/90
 20kızı
yıldır
HT
veriyor
•Kırılgan yaşlı; alt sınır
 ARB+hidroklorotiazid
•Kızıyla yaşıyor
140/90
kombinasyonu
•Ortaöyküsü
evre Alzheimer,
•Düşme
var;
depresyonu
var dikkat
 ortostatik
HL(+)-statin
hipotans
•Üriner
inkontinansı
var
 •Malnütrisyonu
KAH(-),
DM(-),
KBH(-)
var; diyet
•Malnütrisyon
ve
kısıtlaması
riskli
 Sigara(-)
sarkopenisi
var var;
•Üriner
inkontinans
•Yürüme
hızıolabilir
yavaş
diüretik
sorun
•Geçenilaç
yıl 2uyumu
kez düşmüş
•Demans;
dikkat

60 yaş üstü HT tedavisi
HT süreç
Geçmiş
Yaşlıda HT
tedavi etme !!
Bugün
150/90
60/80 yaş
JNC8 ve
SPRINT
140/90
DM 130/80
Hasta
kim ?
Frailite,
Düşme,
Fonksiyon
Kognisyon
Yürüme hızı
sarkopeni
Gelecek
Hedef?
Bireyselleştirme
Geriatrik bakış
açısı
İnterdisipliner
ekip
Yeni
tedaviler
JNC-8
≥18y HT
Yaşam tarzı değişiklikleri
Yaş grubuna, ırk, diyabet ve
KBH’na göre
hedef KB belirle ve başlangıç
tedavi planla
Genel populasyon
(diyabet ve KBH yok)
Diyabet ve KBH
≥60y
<60y
Bütün yaşlar
Diyabet var
KBH yok
Bütün yaşlar
KBH±diyabet
Hedef KB
<150/90 mmHg
Hedef KB
<140/90 mmHg
Hedef KB
<140/90 mmHg
Hedef KB
<140/90 mmHg
Siyahi olmayan
Tiyazid, KKB, ACE-i, ARB
Tek başına veya kombine
ACE-i ile ARB kombine etme
Siyahi
Tiyazid, KKB
Tek başına veya kombine
ACE-i veya ARB
Tek başına veya
diğer ilaçlarla kombine
Beyaz Önlük Hipertansiyonu

HYVETT % 50
– Genel görüş KV mobidite ve mortalite
yapmadığı
– Prognoz hipertansiflerden daha iyi
– Syst-Eur : Tedavi edilmesi fayda sağlamadı
– Yaşlılarda gereksiz ilaç tedavisi verilmemesi,
polifarmasinin önlenmesi için tespit edilmesi
önemli
Psaltopoulou T. Int J Epidemiol 2004;
Chobanian. Hypertension 2003;
Fagard et al. Circulation 2000.
Ortostatik Hipotansiyon

Yaşlılardaki önemi
– Sık.
–
–
–
–
>65 yaş %15-%17
>85 yaş %26
Mortaliteyle sonuçlanabilen bir geriatrik sendrom: DÜŞME
Senkop, düşme, yaralanmalar, kırıklar
Yaşlı hipertansiflerde KV komplikasyonlar ↑
Sessiz serebral iskemi
Postprandiyal HipoT: OHT’nin bir formu
Yaşlıda , Yemekten 30-75 dk sonra ayağa kalkınca
Ağır yemek, KH, alkol
Rutan et al. Hypertension 1992.
J Am Coll Cardiol2015;66:848–60
Atlı ve ark. Arch Geront Geriatr 2006.
Yaşlı hipertansiflerde antihipertansif
tedavi ile etkin KV koruma sağlanır
Hypertension in the Elderly; derleme
EWPHE
(N = 840)
MRC-Elderly
SHEP
STOP-H Syst-China Syst-Eur
(N = 4396)(N = 4736) (N = 1627)
(N = 2394) (N = (4695)
İnmeda azalma, %
-36
-25
-33
-47
-38
-42
KAH değişim, %
-20
-19
-27
-13
+6
-26
KKY azalma, %
-22
Not stated
-55
-51
-58
-27
67
11-26
26-36
Kombinasyon %
35 52 (b-blocker)44
38 diüretik
Prisant, Moser M. Arch Int Med 2000; 160:283
Download
Random flashcards
canlılar ve enrji ilişkileri

2 Cards oauth2_google_d3979ca9-59f8-451c-9cf7-08c5056d5753

qweeqwqwe

5 Cards oauth2_google_78146396-8b44-4532-a806-7e25cc078908

321işletme

2 Cards oldcity

KALPTE İLETİM NOKTALARI

3 Cards oauth2_google_cfd2531f-f18a-45fd-9d97-afe31596ce7b

Terimler

2 Cards oauth2_google_ef32970e-e5f9-4595-9abe-394e9f6bc8d9

Create flashcards