28 Y›l Sonra Kolon Kanseri Nüksü: Olgu Sunumu ve

OLGU SUNUMU
&
Hastal›klar› Dergisi
Journal of Diseases of the Colon and Rectum
28 Y›l Sonra Kolon Kanseri Nüksü: Olgu Sunumu
ve Literatürün Gözden Geçirilmesi
Colon Cancer Recurrence After 28 Years: A Case Report and
Review of the Literature
SEYF‹ EM‹R,1 SEL‹M SÖZEN,1 ‹LHAN BAL‹,1 S‹BEL ÖZKAN GÜRDAL,1 ONUR SAKALLI,1 F‹L‹Z TURAN2
1Nam›k Kemal Üniversitesi, T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Tekirda¤ - Türkiye 2Nam›k Kemal Üniversitesi, T›p Fakültesi, Anesteziyoloji
Ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Tekirda¤ - Türkiye
ÖZET
Kolorektal kanserlerde genel olarak nüks riski %3-50
olarak bildirilmifltir. Bu nüksler aras›nda lökorejyonel
nüks oran› ise nükslerin %30-50 lik k›sm›n›
oluflturmaktad›r. Baflar›l› bir tedavi ya da primer tümörün
baflar›yla ç›kar›lmas›ndan y›llar sonra nüks görülmesi
s›k bir klinik gözlemdir. Tümör hücresinin sabit ancak
canl› kalmas› ve daha sonraki bir zamanda tümörojenik
potansiyelini göstermesi hala aç›klanamam›fl bir konudur.
Bu çal›flmada ise kolon kanseri nedeniyle 28 y›l önce
tedavi edilen, anastomoz bölgesinde nüks ile baflvuran
bir olgu sunulmaktad›r.
ABSTRACT
Overall risk of recurrence in colorectal cancer was
reported to be 3-50%. The locoregional recurrence rate
was between 30-50% of these recurrences. It is a clinical
observation to now encounter recurrences many years
after a successful treatment or a primary resection of a
tumor. How a tumor cell persists alive but stable and
how it demonstrates its tumorigenic potential remain to
be clarified. In this study, we present a case presenting
with recurrent anastomotic region due to colon cancer
which was treated 28 years ago.
Key words: Colon cancer, Recurrence, Follow
Anahtar Kelimeler: Kolon kanseri, Nüks, ‹zlem
Baflvuru Tarihi: 08.12.2014, Kabul Tarihi: 19.02.2015
Dr. Seyfi Emir
Nam›k Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dal› / Tekirda¤ - Türkiye
Tel: 0505.3171579
e-mail: [email protected]
Kolon Rektum Hast Derg 2015;25:34-37
© TKRCD 2015
Vol. 25, No.1
28 YIL SONRA KOLON KANSER‹ NÜKSÜ: OLGU SUNUMU VE L‹TERATÜRÜN GÖZDEN GEÇ‹R‹LMES‹
Girifl
Kolorektal kanserinin cerrahi tedavisinde ileri dönemlerde
tekrarlama ihtimalini en aza indirmek esas hedeftir. Bu
ise, uygun yeterince etkin cerrahi ve gerekli hallerde
adjuvan tedavi ile sa¤lanabilir. Kolorektal kanserlerde
genel olarak nüks riski %3-50 olarak bildirilmifltir. Bu
nüksler aras›nda lökorejyonel nüks oran› ise nükslerin
%30-50 lik k›sm›n› oluflturmaktad›r. 1 Anastomoz
bölgesinde ortaya ç›kan nüksün bu bölgede kalan kanser
hücrelerine veya anastomoz s›ras›nda implantasyona
ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir.2 Bu çal›flmada ise kolon
kanseri nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilen ve 28 y›l
sonra anastomoz bölgesinde nüks saptanan bir olgu
sunulmaktad›r. Hastan›n ilk cerrahi girifliminde o y›la
ait patoloji raporuna göre Evre IIb adenokarsinom olarak
de¤erlendi. Zaman afl›m› sebebiyle eski tedaviye ait
bilgiler çok aç›k de¤ildir.
Olgu
Elli iki yafl›nda erkek hasta, Haziran 2014'te bulant›,
kusma, kab›zl›k ve kar›n a¤r›s› flikayetiyle
Gastroenteroloji poliklini¤ine baflvurdu. Özgeçmiflinde
Resim 1. Hastan›n 28 y›l önceki ameliyat›na ait patoloji
raporu.
35
bir özellik olmayan hasta 17 y›l günde 1 paket sigara
kullanm›fl. Soygeçmiflinde özellik yoktu. Hastan›n
anamnezinden, Ekim 1986 da baflka bir merkezde,
transvers kolon tümör perforasyonu sebebiyle 13 cm lik
transvers kolon rezeksiyonu ve kolostomi yap›ld›¤›
ö¤renilmifltir. Olgunun t›bbi kay›tlar› düzenli olmay›p
yap›lan sorgulamada, 2 ayl›k süre ile adjuvant kemoterapi
ald›¤› 4. ayda kolostomi kapat›lmas› amac›yla tekrar
ameliyat edildi¤i anlafl›lm›flt›r. Hastan›n ilk cerrahi
giriflimine ait patoloji raporuna göre Evre IIb (T4a, N0,
M0) olarak de¤erlendirilmifltir (Resim 1). Hastan›n
kab›zl›k d›fl›nda gastrointestinal sistem, solunum sistemi
ve üriner sistem belirtileri ve kilo kayb› flikayeti yoktu.
Yap›lan fizik muayenesinde, bat›nda yayg›n hassasiyet
olup, distansiyon, defans ve rebaund yoktu. Yap›lan
tetkiklerde, hemogramda hafif mikrositoz ve anemi
(Hb:11.2 gr/dl, Hct: % 34.3, MCV:76.8) d›fl›nda patolojik
bulgu yoktu. Serum demiri hafif düflük (45 μgr/dl), serum
demir ba¤lama kapasitesi, ferritin, vitamin B12, folik
asit düzeyleri normaldi. Hastayae total kolonoskopi ve
gastroskopi planland›. Yap›lan kolonoskopide anal
kanaldan itibaren 90. cm de lümeni daraltan ve
endoskobun geçifline izin vermeyen ülserovejetan kitle
tespit edildi. Al›nan biyopsi sonucu adenokarsinom
olarak geldi. Gastroskopi bulgular› normal olarak
de¤erlendirildi. Kontrastl› bat›n tomografisinde metastaz
lehine bulgu saptanmam›fl olup çekum ve transvers
kolonda duvar kal›nl›k art›fl› tespit edildi (Resim 2).
Hasta tümör konseyinde tart›fl›larak genel cerrahi servisine
yat›r›ld›. Hasta elektif flartlarda, ameliyata al›nd›, yap›lan
Resim 2. Hastan›n kontrastl› bat›n tomografisininde
kitleye ait olan görüntü.
© TKRCD 2015
36
EM‹R ve ark.
Resim 3. Subtotal kolektomi piyesinde çekumda ve
transvers kolonda serozaya ulaflm›fl kitlenin görünümü.
eksplorasyonda ince barsak ve kal›n barsak mezosunda
milimetrik metastatik lezyonlar görüldü. Transvers
kolonda eski anastomoz hatt›nda 7*5 cm ve çekumda
5*4 cm boyutlar›nda iki adet serozay› infiltre eden
tömöral oluflum tespit edildi (Resim 3). Palyatif ameliyat
karar› al›narak hastaya subtotal kolektomi ve ileorektal
anostomoz yap›ld›. Ameliyat sonras› 4. gün gaz-gaita
ç›k›fl› oldu, oral g›da baflland›. Ameliyat sonras› 8. gün
onkoloji poliklinik kontrolü önerilerek flifa ile taburcu
edildi.
Tart›flma
Lokorejyonel ya da lokal nüks, primer tümörün
rezeksiyonundan sonra rezeksiyon alan› ya da anastomoza
yak›n çevrede görülen nükslere denir. Kolorektal kanserin
küratif rezeksiyon sonras› nüks etme ihtimali, kanserin
cerrahi tedavisi esnas›ndaki evresine göre de¤iflir. Evre
I kanser sonras› nüks riski %0-13 iken, Evre II’de bu
risk %11-61 ve Evre III’de %32-88 civar›ndad›r.3 ‹lk
baflvuru an›nda obstrüksiyon ve/veya perforasyon olmas›
ileride geliflebilecek nüks riskini %40’lara ç›kar›r.4 Lokal
nükslerin cerrahi tedavisi zordur, bu nedenle takibin
önemi büyüktür. Ancak takip programlar› konusunda
yayg›n bir fikir birli¤i yoktur. 1 En basit takip
parametrelerinden birisi kan karsionembriyonik antijen
(CEA) düzeylerindeki artmad›r.5 Anastomoz hatt› nüksleri
endoskopi ile rahatl›kla görülebilirken, lokorejyonel
nüksler endoskopi ile atlanabilir. Son y›llarda popüler
hale gelen 18 flurodeoksi glukoz (FDG) pozitron emisyon
tomografi (PET) gerek lokal gerekse sistemik nükslerin
daha erken dönemde tan›nmas›na katk›da bulunmakta
© TKRCD 2015
Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2015
ve bu sayede nükslerin rezektabilitesini artt›rd›¤›
belirtilmektedir.1 Pozitron Emisyon Tomografisi ile
vücudun metabolik/fonksiyonel aktivitesi hakk›nda bilgi
toplan›rken, ayn› seansta yap›lan BT ile vucuttaki normal
ve patolojik dokular›n anatomik detay› elde edilmektedir.
Fluorodeoksi glukozun pahal› olmas› nedeniyle ve
PET/BT taramalar›n›n daha fazla say›da yap›lmas›
maliyeti artt›rmaktaysa da, kullan›m endikasyonunun
do¤ru konulmas› durumunda kolorektal kanserlerde
tedavi yaklafl›m›nda önemli avantajlar sa¤lar. 6
Kolorektal kanser saptanan hastalarda senkron veya
metakron lezyon geliflme riski yüksektir. Kolon kanseri
metastazlar› lümen içi, lenfojen veya hematojen yolla
yay›labilirler. Kolonda birden fazla neoplasm da olabilir.
Bunlar senkron veya metakron, kolonik veya
ekstrakolonik olabilirler.7 Otozomal dominant kal›t›m
gösteren HNPCC (Herediter Non Polipozis KRK)’de,
s›k senkron ve metakron maligniteler izlenmektedir.8
Senkron tümörler ve primer tümörler genelde kolonun
iki farkl› segmentinde yer al›rlar. Gerek soliter gerekse
senkron tümörlerin görüldü¤ü en s›k histolojik tip adeno
karsinomalard›r.9 Olgumuzda da sa¤ kolonda ikinci bir
tümör oda¤› saptanm›fl, ancak aile taramas›nda bir özellik
saptanmam›flt›r. Senkron tümörlerin yaklafl›k yar›s›
rezeksiyon s›n›r› d›fl›nda kalmakta ve rezeksiyon s›n›rlar›
geniflletilmek zorunda kal›nmaktad›r.10 Olgumuzda da
rezeksiyon s›n›rlar› geniflletilerek subtotal kolektomi ve
ileorektal anostomoz yap›lm›flt›r. Yap›lan bir çal›flmada
kanser nedeni ile tedavi görmüfl ve hayatta olan 60'l›
yafllardaki olgularda; 10 y›ll›k kümülatif ikinci primer
tümör risk oran› %10 olarak tahmin edilmifltir. Baflka
bir çal›flma da kolon, larenks, akci¤er, mesane ve meme
kanseri görülenlerde ilk tan›dan 1-4 y›l sonra ikinci
primer tümör geliflme riski tahmin edilenden anlaml›
olarak daha yüksek bulunmufltur.11 Bizim olgumuzda
ise yaklafl›k 30 y›l sonra ikinci bir odak daha tespit
edilmifltir.
Perforasyon kolorektal kanserlerde akut veya kronik
olarak görülebilir.12 Genel olarak kötü prognoz ile
birliktedir. Abdelrazeq ve ark. n›n perfore ve perfore
olmayan T4 kolorektal karsinomlu hastalar› karfl›laflt›rd›¤›
çal›flmada, iki grup aras›nda hastal›ks›z sa¤ kal›m
aç›s›ndan anlaml› bir fark saptamad›lar.13 Elferink ve
ark. yapm›fl oldu¤u di¤er bir çal›flmada kolon kanseri
nedeniyle ameliyat edilen 2.282 olgudan 127' sinde
(%6.7) lökorejyonel nüks saptad›lar. Nükslerin %64' ü
Vol. 25, No.1
28 YIL SONRA KOLON KANSER‹ NÜKSÜ: OLGU SUNUMU VE L‹TERATÜRÜN GÖZDEN GEÇ‹R‹LMES‹
ilk 2 y›l içerisinde, %90' › ise ilk 4 y›l içerisinde görüldü.14
Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum
(JSCCR) 2010 k›lavuzunda, 5230 kolorektal kanser
olgusunun 22 sinde (%0.4) anastomoz bölgesinde nüks
saptand›. Nüksler ise olgulardan birinde 5. y›lda,
di¤erlerinde ise ilk 3 y›l içerisinde görüldü.15 Kolorektal
kanser nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan 4023 olgunun
nüks aç›s›ndan de¤erlendirildi¤i bir baflka çal›flmada,
835 olguda nüks ve en geç nüksün de ameliyattan sonraki
11. y›lda ortaya ç›kt›¤› saptand›.16 JSCCR klavuzu ve
Elferink ve ark.'›n çal›flmalar› de¤erlendirildi¤inde
lökorejyonel nükslerin ameliyat sonras› ilk 5 y›ll›k
dönemde ortaya ç›kt›¤› görülmektedir. Olgumuzda ise
literatür ile uyumsuz olarak 28 y›l sonra anastomoz
hatt›nda tümöral kitle saptand›. Bu ilk planda lokal nüks
Kaynaklar
1. Y›lmazlar T, Öztürk E. Nüks Kolon Kanserinde
Tedavi. Kolon ve Rektum Kanserleri. 1. Bask›.
‹stanbul. Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derne¤i,
2010: 353-64.
2. Ohlsson B, Breland U, Ekberg H, et al. Follow-up
after curative surgery for colorectal carcinoma.
Randomized comparison with no follow-up. Dis
Colon Rectum 1995;38:619-626.
3. Devesa JM, Morales V, Enriquez JM, et al. Colorectal
cancer. The bases for a comprehensive follow-up.
Dis Colon Rectum 1988,31:636-652.
4. Willett C, Tepper JE, Cohen A, et al. Obstructive
and perforative colonic carcinoma: patterns of failure.
J Clin Oncol 1985;3:379-384.
5. Wenzl E, Wunderlich M, Herbst F. Results of a
rigorous follow-up system in colorectal cancer. Int
J Colorectal Dis 1988;3:176-180.
6. Ç›nar A, Genço¤lu E A, Korkmaz M. Kolorektal
kanser yeniden evrelemesi ve PET/BT. Ulusal Cer
Derg 2013; 29: 76-80. DOI: 10.5152/UCD.2013.42.
7. Mitchell ME, Johnson JA, Wilton PB. Five primary
synchronous and metachronous colorectal carcinoma.
Br J Surg 1984;23:284-8.
8. Malazgirt Z. Kolon Kanseri Etyolojisi, Genel Cerrahi
Nobel T›p Kitapevi ‹stanbul; 1,371-72;1996.
9. Marc A. Passman, Rodney F, Pommier, John T.
Veto. Synchronous colon primaries have the same
37
olarak de¤erlendirildi, ayr›ca baflka bir odakta da tümöral
kitle mevcuttu. Yapt›¤›m›z litaratür taramas›nda sunmakta
oldu¤umuz olguya benzer herhangi bir yay›n bulunamad›.
Sonuç
Kolorektal kanserlerde nüks, ilk 10 y›ll›k süre içerisinde
ortaya ç›ksa da, erken yaflta ortaya ç›kan kolon kanseri
vakalar›nda kür sa¤land›¤›n› düflündürecek süre geçse
dahi uzun dönemde hastal›¤›n tekrar ortaya ç›kabilece¤i
unutulmamal›d›r. Tümör hastas›n›n takiplerinin belli
dönemler içerisinde hayat boyu yap›lmas› gerekti¤ine
inan›yoruz. Olgumuzun kolorektal kanser cerrahisi
sonras› hasta takip süresi aç›s›ndan da literatürde benzeri
olmayan bir vaka olarak önem arzetti¤i kan›s›nday›z.
prognosis as solitary colon cancers. Dis Colon Rectum
1996;39:329-34.
10. Mustafa Keçer. Kolon Kanserleri. In: Göksel Kalayc›.
Genel cerrahi. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevi.
2002:1343-1359.
11. Tsukuma H, Fujimoto I, Hanai A, et al. Incidence
of second primary cancers in Osaka residents, Japan,
with special reference to cumulative and relative
risks. J pn J Cancer Res 1994;85(4):339-45.
12. Kocao¤lu H, Ünal E.A: Kolorektal Kanserler, Klinik
Cerrahi Onkoloji. Editör; Ünal A Özkan matbaac›l›k,
Ankara, pp:496-513,1997.
13. Abdelrazeq AS, Scott N, Thorn C, et al. The impact
of spontaneous tumour perforation on outcome
following colon cancer surgery. Colorectal Dis. 2008
Oct;10(8):775-80.
14. Elferink MA, Visser O, Wiggers T, et al. Prognostic
Factors for Locoregional Recurrences in Colon
Cancer. Ann Surg Oncol 2012 Jul;19(7):2203-11.
15. Watanabe T, Itabashi M, Shimada Y, et al. Japanese
Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR)
guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer.
Int J Clin Oncol 2012;17:1-29.
16. Seo SI, L›m SB, Yoon YS, et al. Comparison of
Recurrence Patterns Between 5 Years and 5 Years
After Curative Operations in Colorectal Cancer
Patients Journal of Surgical Oncology 2013;108:9.
© TKRCD 2015