Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite
Bozukluğu
Özden Şükran Üneri
Doç Dr, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH Çocuk
Psikiyatrisi Kliniği, Ankara; Türkiye
11.05.2016
Sunum Akışı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Neden Bu Sunumu Aile Hekimlerine Anlatıyorum?
Tarihçe
Tanım ve Tanı Kriterleri
Etiyoloji
Tanılama
Eş Tanılar
Ayırıcı Tanı
Tedavi
Prognoz
Sonuç
Neden Bu Sunumu Aile Hekimlerine
Anlatıyorum?
• Ailelerin çocuklarının hastalıkları ile ilgili çoklu
kaynaktan eğitimi ve bilgilendirilmesi önemli.
• Kitle iletişim araçları ve sanal ortamda yer alan
kimi haberlerin akıl karıştırıcı ve tedaviyi
bozabilen etkileri olabiliyor.
• Bireylerin tıbbi hastalıklarıyla ilgili
bilgilenmelerine en çok yardım eden kişiler
aile hekimleri.
Tarihçe (1)
Tarihçe (2)
• 19. yüzyıl sonlarında
– Çılgın aptallar
– Dürtüsel delilik
– Yetersiz engellenme
• 1902, George Still: Bugün kullanılan tanıma benzer bir
tanım yapmış.
• 1. Dünya Savaşı; influenza pandemisi; ensefalitis
letarjika; organik hareketlilik
• 1947, Strauss ve ark: Minimal beyin zedelenmesi
sendromu
• 1950: Hiperkinetik dürtü bozukluğu
Tarihçe (3)
• 1960: Minimal beyin disfonksiyonu
• 1968, DSM-II: Çocukluktaki Hiperkinetik
Sendrom
• 1980, DSM-III: Dikkat Eksikliği Bozukluğu
• 1987, DSM-III-R: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite
Bozukluğu
• Özellikle ilkokula başlama sonrası, TEOG veya
üniversite sınavı öncesi pek çok çocuk, genç
“hareketlilik”, “dikkat eksikliği”, “dikkatsizlik”,
“konsantre olamama” gibi yakınmalarla
kliniklere başvuruyorlar.
• Bunların hepsi DEHB mi?
Tanım
• DEHB işlevselliği veya gelişimi bozan, kalıcı
özellikte dikkat eksikliği ve/veya hiperaktivitedürtüsellik ile karakterize bir bozukluktur.
• Tanı koyabilmek için
– Belirtilerin 12 yaşından önce var olması ve en az iki
ortamda (ev, iş, okul, vb.) var olması,
– Belirtilerin sosyal, mesleki ve/veya akademik işlevlerin
engellenmesi ve başka ruhsal bozukluğa bağlı
olmaması
– Belirtilerin en az 6 ay süredir var olması
gerekmektedir.
Tanı Kriterleri:
Dikkat Eksikliği Belirtileri (1)
• Ayrıntılara dikkatini vermede çoğu zaman güçlük
yaşamak
• Dikkati sürdürmede çoğu zaman güçlük olması
• Doğrudan kendisi ile konuşulduğunda çoğu zaman
dinlemezmiş gibi gözükme
• Çoğu zaman yönergeleri izlemede ve bir görevi
tamamlamada zorluk yaşama
• Çoğu kez görevlerini ve etkinliklerini düzenlemede
güçlük yaşamak
Tanı Kriterleri:
Dikkat Eksikliği Belirtileri (2)
• Sıklıkla sürekli zihinsel çaba gerektiren
görevlerden kaçınmak
• Görevler veya etkinlikler için gerekli şeyleri sıklıkla
kaybetmek
• Çoğu zaman dış uyaranlarla kolayca dikkatin
dağılması
• Günlük etkinliklerde çoğu kez unutkan olmak.
Tanı Kriterleri:
Hiperaktivite/Dürtüsellik Belirtileri
Hiperaktivite belirtileri
• Olduğu yerde kıpırdanmak
ve/veya kıvranmak
• Oturması gerektiği halde
oturamamak
• Çok fazla koşmak ve/veya
tırmanmak
• Sessizce oyuna
katılamamak
• Sürekli hareket halinde
olmak
• Çok fazla konuşmak
Dürtüsellik belirtileri
• Çoğu zaman
düşünmeden cevap
vermek
• Çoğu zaman sırasını
bekleyememek
• Sıklıkla araya girmek
veya söz kesmek
Tanı Grupları (1)
• Dikkat eksikliğinin baskın olduğu grup
Tanı Grupları (2)
• Hiperaktivite/Dürtüselliğin Baskın Olduğu
Grup
Tanı Grupları (3)
• Bileşik yakınmaları olan grup
DEHB’de Yakınmalar Çoklu Etki
Yapar
• Davranışsal
•
Hiperaktivite
•Bilişsel
•
Dürtüsellik
Dikkat Sorunları
Bellek
• Sosyal
İlişkilerde sorunlar
Dışlanma
Yalnızlık
•Duygusal
Ani parlamalar
Ani iniş çıkışlar
Depresyon
15
Çocuk kadar aile ve yakın çevresi de
belirtilerden etkilenir.
Etiyoloji
• DEHB’in genetik ve çevresel faktörlerin kombinasyonunu
içeren çok faktörlü bir etiyolojisi vardır .
– DEHB etiyolojisinin yaklaşık %80’i genetik faktörlerle
bağlantılıdır..
– DEHB’in kalıtım yoluyla geçmesi oranı yaklaşık %76’dır.
– Viral enfeksiyonlar, prematürite ve endokrin bozukluklar
gibi çeşitli çevresel faktörlerin ikincil nedenler olarak payı
olabilir.
Genetik Etkenler
•DEHB
olan çocukların anne babalarında benzer belirtiler
olma oranı normal çocuklara oranla 2-8 kat fazladır.
•DEHB
olan çocukların kardeşlerinde normal çocuklara
oranla 2-3 kat fazla DEHB vardır.
•
Eş hastalanım oranı yaklaşık olarak;
•Tek yumurta ikizlerinde %80-90,
•Çift yumurta ikizlerinde %30 olarak saptanmıştır.
Çevresel Etkenler
• Prenatal
•
•
•
•
•
•
•
Gelişimsel serebral anomali,
Kromozom anomalisi,
Virüs,
Anemi,
Hipotiroidizm,
İyot eksikliği,
Kötüye kullanımı olan maddelere maruziyet (örn.
nikotin)
Çevresel Etkenler
• Perinatal
•
•
•
•
•
•
Prematürite,
Düşük doğum ağırlığı,
Anoksik-iskemik ensefalopati,
Menenjit,
Ensefalit,
İntrauterin büyüme geriliği
Çevresel Etkenler
• Postnatal
•
•
•
•
•
•
•
Viral menenjit,
Ensefalit,
Serebral travma,
Tiroid disfonksiyonu,
Kurşun maruziyeti,
Psikososyal güçlük,
Aile çatışmaları
Tanılama
• İyi bir değerlendirme görüşmesi altın standart
– Gözlem
– Yakınmaların ayrıntılı olarak incelenmesi
– Ayrıntılı özgeçmiş ve soygeçmiş bilgisi alınması
– Çocuk ile ilgili okul, aile gibi çoklu kaynaktan bilgi
toplanması
– Ayırıcı tanıya yönelik değerlendirmeler (fizik ve
nörolojik muayene, davranış değerlendirme
ölçekleri ve bilişsel testler)
Klinik Özellikler (1)
Bebeklik;
•
•
•
•
•
•
Az ve düzensiz uyku
Kolik
Yeme sorunları
Huzursuzluk
Çok ağlama
Kolay yatıştırılamama
Klinik Özellikler (2)
Erken Çocukluk
• Aşırı hareketlilik, olaylara düşünmeden dalma,
korku hissetmeme
• Sık kavga ve kazalara yatkınlık
• Söz dinlememe, çok konuşma, sabırsızlık
• Başına buyruk davranma, dikkatsizlik
• İlişki sorunları
Klinik Özellikler (3)
Çocukluk
•
•
•
•
•
•
•
Öğrenme güçlükleri
Dikkatsizlik,
Ödevlere karşı isteksizlik,
Sık eşya kaybetme,
Aşırı hareketlilik,
Dürtüsel tehlikeli davranışlar, kaza ve yaralanmalar,
Düşük kendilik algısı
Klinik Özellikler (4)
Ergenlik
• Ders çalışamama,
• Dikkatsizlik,
• Unutkanlık,
• Zamanı organize edememe,
• Gerginlik, huzursuzluk,
• Tehlikeli aktiviteler (Cinsel riskli davranışlar, kavgaya katılma, alkolmadde kötüye kullanımı)
• Zayıf sosyal ilişkiler kurma,
• Düşük kendilik algısı,
• Depresif yakınmalar,
• Antisosyal ve saldırgan davranışlar
sergileme
Klinik Özellikler (5)
Erişkinlik
• Plan yapma ve işleri düzene/sıraya koyma zorluğu (Randevuları
unutma, projeleri bitirememe)
• Konsantrasyon güçlüğü
• Yıllardır süren unutkanlıklar sonucu gelişebilen kompulsiyon benzeri
davranışlar (cüzdan, cep telefonu, evden çıkarken ocak kontrolü vb.)
• Uzun süre yerinde kalamama (toplantılar, sinema vb.)
• Öfke kontrolü sorunları
• Para hesabını bilememe, gereksiz/dürtüsel harcamalar yapma
• Sık iş değiştirme
• Evlilik sorunları
• Riskli davranışlar (Tehlikeli araba kullanma, trafik kazaları, aşırı hız
yapma, alkol, madde kullanımı, kumar oynama gibi)
DEHB: Ana yakınmalar
dikkat dağınıklığı,
hareketlilik, dürtüsellik
Çocukluk: Artmış
kazalar, akademik
başarının beklenenden
az olması, ilişki sorunları
Ergenlik: Artmış motorlu
araç kazaları, düşük
benlik saygısı,
sigara/madde kullanımı
Erişkinlik: Yasalarla
sorunlar, boşanma, sık iş
değiştirme, düşük gelir
düzeyi
Eş Tanılar
• Eş tanı oranı yaklaşık %50-70 arasında
değişmektedir.
• Çocukluk döneminde yaş küçüldükçe eş tanı
olasılığı artmaktadır.
• Erişkinlik döneminde de eş tanı ve/veya yanlış
tanı olasılığı artmakta
En Sık Görülen Eş Tanılar
• Uzun süreli devam eden aile içi çatışmalar ve
diğer psikososyal stres faktörleri varlığında, bu
ortamlarda yaşayan çocuklarda gözlenen
dikkat ve hareketlilik sorunlarının ayırıcı tanısı
zorlaşmaktadır.
Ayırıcı Tanı
•
•
•
•
Ebeveynlerin tutarsız disiplin uygulamaları
Mental retardasyon
Özgül öğrenme güçlüğü
Duygudurum bozuklukları (Depresyon, bipolar
bozukluk gibi),
• Davranım bozukluğu,
• Karşıt olma karşı gelme bozukluğu,
• Anksiyete bozuklukları
• Tanı konulması ileri yaşlara kalmışsa, tanı
yıllardır yaşanan sorunlara tıbbi bir açıklama
getirdiği için, kişide genellikle rahatlama
yaratmakta ve suçluluk duygusunda azalmaya
yol açmaktadır.
Tedavi(1)
•
•
•
•
Psikoeğitim
Farmakoterapi
Davranış Tedavisi
Alternatif tedaviler
Psikoeğitim
• DEHB tedavisinde ilk adım hastalık ile ilgili
bilgilendirme yapılmasıdır.
• Psikoeğitim sürecinde hem aile hem de çocuk,
anlayabilecekleri şekilde yakınmalar ve
yakınmaların doğası, kullanılan tedaviler
hakkında bilgilendirilir.
• Uygun koşullar sağlanırsa okul öğretmeni de
sürece dahil edilir.
Farmakoterapi
Psikostimülanlar
• Stimülanlar SSS’de dopaminerjik ve
nöradrenerjik nörotransmisyonu artırmaktadır.
• Tipik olarak stimulanların etkileri hızlı başlar.
Bu yüzden, terapötik doz ayarlandığında klinik
cevap genellikle ilk haftadan itibaren, hemen
gözlenecektir.
• Çocukların %75-80’i stimulan tedavisine cevap
vermektedir.
Psikostimülanların Yan Etkileri
•
En sık bildirilen yan etkiler;
•
•
•
Sık yan etkileri;
•
•
•
•
•
iştahsızlık
uykusuzluk
baş ağrısı,
karın ağrısı,
iritabilite,
anksiyete,
Az rastlanılan yan etkiler;
• artmış letarji
• yorgunluk
Farmakoterapiler
Stimülan Dışı İlaçlar
• Seçici Norepinefrin Gerialım İnhibitörü:
Atomoksetin
• Adrenerjik Ajan: Klonidin, Guanfasin
• Antidepresan: Bupropion, Venlafaksin, Trisiklik
antidepresanlar, Monoamin oksidaz
inhibitörleri
• Dopaminerjik Ajan: Modafinil
Seçici Norepinefrin Gerialım
İnhibitörü
• Atomoksetin
– Etki mekanizması, seçici olarak norepinefrin
gerialım pompalarını bloke etmesidir. Böylece
sinaptik aralıkta norepinefrini arttırır.
– Dopamin taşıyıcısı eksik olan frontal kortekste,
norepinefrin gerialım pompaları ile dopamin de
inaktive edildiğinden, atomoksetin frontal
kortekste dopamini de artırır.
Atomoksetin Yan Etkileri
•
En sık bildirilen yan etkiler;
•
•
•
Sık rastlanılan yan etkiler;
•
•
•
•
•
iştahsızlık
kilo kaybı
baş ağrısı,
baş dönmesi,
bulantı,
kusma,
Az rastlanılan yan etkiler
•
•
•
•
rinit,
öksürük,
yorgunluk,
duygusal labilite
Dittmann ve ark (2014)
Davranış Tedavisi
• Davranış tedavisi ile dürtüselliğin kontrolü, daha
uzun düşünerek harekete geçme ve motor
hareketliliğin uygun bir biçimde gerçekleştirilmesi
sağlanmaya çalışılır.
• Sorun davranışlar listelenir, hedef belirlenir.
• Görevler planlanırken yapılması gerekenler küçük
parçalara bölünmeli ve basamaklar haline
getirilmelidir.
• Süreçte düzenli kontrol, aksayan yönlerin
değerlendirilmesi önemlidir.
Alternatif Tedaviler
• Etkinliği kanıtlanmamış olanlar
• Diyet kısıtlamaları
• Yüksek doz vitamin
• Etkinliği tartışmalı olanlar
• Nörofeedback
• Omega yağ asitleri
• Egzersiz teknikleri
TEXAS TEDAVİ ALGORİTMASI
PSİKOEĞİTİM
Evet
Ağır, yaygın ve
engelleyici semptomlar???
Medikal tedavi
Yok
Çoğunlukla okulda
olan sorunlar?
Evet
Okul rehberliği/
Kendini geliştirme
Evet
Anne-baba eğitimi /
Aileye müdahale
Yok
Çoğunlukla evde
olan sorunlar?
Yok
Davranışsal tedaviden sonra Evet
devam eden sorunlar?
Medikal ve davranışsal tedavinin
birlikte kullanımı
Yok
Eşlik eden sorunlar?
Evet
Spesifik tedavi
(örn; davranışsal, farmakolojik)
Prognoz (1)
• Belirtilerin Kaybolması (%30)
•
Belirtilerin Sürmesi
(%40)
 Bazı Semptomların Şiddeti Giderek Azalabilir.
•
Gelişimsel Bozulma

Antisosyal Kişilik Bozukluğu

Madde Kötüye Kullanımı

Duygudurum Bozuklukları
(%30)
Prognoz (2)
• Çocukluk DEHB’nun ergenlikte de devam edeceğini 3
faktörün yordadığı bildirilmektedir:
• DEHB aile öyküsü,
• Aile içi olumsuzluklar,
• Psikiyatrik komorbiditenin varlığı
Sonuç
• DEHB uzun yıllardır bilinen nöropsikiyatrik bir bozukluktur.
• DEHB çocuklarda, ergenlerde ve yetişkinlerde görülebilen bir
hastalıktır.
• DEHB tanısı, çocuk psikiyatrisi /psikiyatri uzmanlarının yapacağı
klinik değerlendirme görüşmesi ile konulmaktadır. Bu nedenle
DEHB’den şüphelenilen çocuk vakalar çocuk psikiyatristlerine,
erişkin vakalar psikiyatristlerine yönlendirilmelidir.
• DEHB tedavisinde psikoeğitim, farmakoterapi ve davranışçı tedaviler
kullanılmaktadır.
• DEHB’li vakalarının yaklaşık %90’ı başarıyla tedavi edilebilmektedir.
• Hastalık tanısında gecikme ya da tedavinin iyileşme olmadan
kesilmesi iş gücü kaybı, yaşam kalitesi azalması, eş tanıların artması
gibi pek çok soruna yol açabilmekte.
Daha Ayrıntılı Bilgi Almak İçin
Başvurulabilecek Kaynaklar
• Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu
Anababa-Öğretmen Elkitabı, Özlem Sürücü
• Hiperaktif Çocuk Okulda, Yankı Yazgan
• Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu,
Çocuklarda yetişkinlerde Odaklanamayan
Zihin, Thomas Brown
• Yaşam Boyu Dikkat Eksikliği Hiperaktivite
Bozukluğu ve Eşlik Eden Durumlar, Nahit
Motovalli Mukaddes
Teşekkür Ederim