TAZM NAT TALEP FORMU Tarih:......./......../20.

TAZMNAT TALEP FORMU
Tarih:......./......../20....
Tazminata Konu Teminat Tipi
Vefat
Tedavi Masrafları
Maluliyet
Gündelik Göremezlik
Tehlikeli Hastalıklar
Poliçe, Emeklilik veya Sertifika Numarası:_________________________________________________
Sigortalının Adı Soyadı:_______________________________________________________________
Sigortalının T.C. Kimlik Numarası:_______________________________________________________
Tazminatın Konusu:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Yukarıda belirtilen tazminat ödemesiyle ilgili ilemlerin yapılmasını arz ederim.
Ad Soyad:__________________________________________________________________________
Adres:_____________________________________________________________________________
Telefon:___________________________________________________________________________
mza:______________________________________________________________________________
Poliçenizle ilgili her türlü bilgi için 4 44 45 46 no.lu telefondan Allianz Çözüm Hattı’nı arayabilirsiniz.
Tazminat evrakını “Allianz Hayat ve Emeklilik A.. Balarbaı, Kısıklı Cad. No: 13 34662 Altunizade /
stanbul” adresine göndermeniz gerekmektedir.