Slayt 1 - 4. Tekirdağ Endokrinoloji Kursu
advertisement
SUBKLİNİK TİROİD HASTALIKLARI PROF.DR.MURAT YILMAZ NAMIK KEMAL ÜNİVERSİTESİ TF ENDOKRİNOLOJİ BD SUBKLİNİK HİPOTİROİDİ • T3, T4 düzeylerinin normal, TSH düzeyinin yüksek (>4 mIU/L) ve aşikar hipotiroidinin klinik bulgularının olmadığı durum – Hafif subklinik hipotiroidi: TSH: 4-10 mIU/L – Ağır subklinik hipotiroidi: TSH >10 mIU/L Subklinik Hipotiroidi nedenleri -1 1. Kalıcı subklinik hipotiroidi nedenleri – – – – – – – – – Kronik otoimmün tiroidit Parsiyel tiroidektomi Hipertiroidi nedeniyle RAI tedavisi İnfiltratif tiroid hastalıkları (amiloidoz,sarkoidoz, hemakramatoz, yada riedel tiroidit) Baş boyun bölgesine yalpan eksternal radyoterapiSubakut tiroidit, postpartum tiroidit yada sessiz tiroidit atağından sonra kalıcı yüksek TSH düzeyi İyot eksikliği Tiroid disgenesis Otoimmun tiroid hastalığı olan olgularda tiroid fonksiyonunu bozan ilaç kullaımı İyot yada iyot içeren ilaçlar- amiadaron, radyokontrast maddeler, lityum , alfa interferon, kinaz inhibitorleri Klinik hipotiroidili olgularda yetersiz replasman tedavisi Subklinik Hipotiroidi nedenleri -2 – L Thyroxin gereksiniminin artması- gebelik – kilo alma – L thyroxinle etkileşen durumlar • • • • • • • • • kalsiyum karbonat demir sulfat Kolesteramin PPI aliminyum hidroksit Orlistat Raloksifen östrojen Malarbsobsiyon: Çöliak hastalığı Subklinik Hipotiroidi nedenleri -3 2-Serum TSH düzeyinde fizyolojik yada geçici yükselme – Tiroid dışı hastalığın iyileşme dönemi – Ötiroid hastada ilaç kesildikten sonraki dönem – Subakut, sessiz yada postpartum tiroidit sırasındaki geçici TSH yüksekliği Subklinik Hipotiroidi nedenleri -4 3-Subklinik hipotiroidiyle ilgisi olmayan TSH yüksekliği – – – – – – Obezite TSH salgılayan hipofiz adenomu Hipofize izole Tiroid hormon direnci Biyolojik aktivitesi azalmış TSH İleri yaş Labaratuvar analitik problem ( yöntem variabilitesi, anormal TSH izoformu, heterofil antikorlar) S. Hipotiroidi de doğal seyir • TSH düzeyi 8 mIU/L den yüksek olanlarda ilerleme oranı daha yüksek • Tiroid otoantikorları + olanlarda %4.3 • RAI yada cerrahi sonrası %2-6 Levotiroksin Replasman Tedavisinde TSH Hedefi • Risk taşımayan gençlerde TSH “0.5-2.5 mIU/L • Kardiyovaskuler riski yüksek olan kişilerde, ileri osteoporozu olanlarda, AF varlığında TSH : 1-4 mIU/L • Gebelikte ilk trimesterde TSH 0.5- 2.5 mIU/L, II.ve III.trimester icin 0.5-3 mIU/L • Populasyon çalışmalarında ileri yaşta TSH düzeyi artar, TSH üst sınırı – 70-79 yaş 6 mIU/L – >80 yaş icin 7.5 mIU/L Tedavi • TSH > 10 mIU/L ve T3 –T4 normal olan tüm vakalar tedavi edilmelidir. • TSH: 4-10 mIU/L ve T3-T4 normal olan hastalar (genç- orta yaşlı olgularda) – Yeni başlayan semptom varlığı – Guatr varlığı – Gebe ve gebelik planlayanlar ovulatuar disfonksiyon ve infertilitesi olanlar – Tiroid antikorları (anti TPO ve/veya anti Tg) pozitif olan hastalar – Dislipidemi ve diğer KVH risk etkenlerinin varlığı Tedavi • TSH: 4-10 mIU/L ve T3-T4 normal olan hastalar – 85 yaş üstü olgularda tedavi verilmemeli – 65 yaş üstü kişilerde TSH> 7 mIU/L • • • • • Guatr Antitiroid antikorlar Dislipidemi gibi KVH hastalık Progresiv TSH yüksekliği varsa tedavi Çoğu olgu spontan remisyon olması nedeniyle izlenmeli Tedavi • Levotıroksin – 25-75 μg/gun gibi dozlar yeterli olur • İyatrojenik hipertiroididen kaçınmak gerekir. Takip • Hedeflenen TSH değerine varılıncaya kadar 68 haftalık dönemler ile takip edilmesi ve gerekirse doz titrasyonu yapılması önerilir • Hedeflenen TSH değerine ulaşıldıktan sonra 6 aylık donemler ile kontrol edilmelidir Erken TSH takibi yapılması gereken durumlar Cerrahi Gebelik Araya giren hastalıklar İlaç değişimi Tiroid metabolizmasını etkileyen ilaçların kullanımı • VKI ‘de hızlı değişiklikler • • • • • 36 Yaşında Kadın Hasta • Baş ağrısı yakınmasıyla başvurduğu nöroloji polikliniğinde TSH düzeyi yüksek bulunmuş. • Zaman zaman yorulma ve halsizlikten yakınıyor • Özgeçmiş: Özellik yok • Soygeçmiş: Anne hiptiroidi • Tiroid bezi + sert ele geliyor • 162 cm 75 kg • • • • • • TSH: 8 mIU/ml ST4: N ST3: N Anti TPO: + Anti Tg: + Tiroid USG: tiroiditle uyumlu • • • • Hashimato tiroiditı tanısıyla 75 mcg LT4 başlandı 6 hafta sonra TSH düzeyi 1.25 IU/ml 22 yaşında erkek hasta • • • • • • Kilo vermek amacıyla başvuruyor Çabuk yorulma, halsizlik yakınmaları yok Özgeçmiş: özellik yok Soygeçmiş: tiroid hastalığı öyküsü yok FM 176 cm 135 kg Tiroid bezi ele gelmiyor • • • • • • TSH: 5.78 mIU/ml ST4:N ST3: N Anti TPO:Anti Tg:Tiroid USG: normal 3 ay sonra • Tıbbi beslenme tedavisi ve egzersiz • Kg: 126 kg • TSH düzeyi 3.64 mIU/ml Subklinik hipertiroidi • Tiroid hormonlarının normalin ust sınırı, TSH düzeyinin normalin altında (TSH <0.5 mIU/L) olduğu durumdur • TSH nın düşük bulunmasına yol açan diğer nedenler ekarte edilmelidir. – TSH düşük ama tayin edilebilir düzeyde (0.1< TSH <0.5) – TSH tayin edilemez düzeyde (<0.1 mIU/L) Subklinik hipertiroidi ve diğer düşük TSH düzeyi nedenleri: • Kalıcı subklinik hipertiroidi nedenleri: – Egzojen • İyatrojenik ( kasıtlı yada kasıtsız) – Endojen: • Toksik MNG • Toksik NG • Graves hastalığı • Geçici subklinik hipertiroidi nedenleri – – – – – Antitiroid ilaç yada RAI ile tedavi edilen klinik hipertiroidizm Tiroiditlerin seyri sırasında Subakut tiroidit Sesssiz tiroidit Tip 2 amiadaron aracılı tiroidit Subklinik hipertiroidi ve diğer düşük TSH düzeyi nedenleri: • Subklinik hipertiroidiyle ilişkili olmayan düşük serum TSH düzeyi olan olgular – Gebeliğin 1. Trimestrindeki düşük TSH düzeyi – Ciddi tiroid dışı hastalık yada yüksek doz glukokortikoid kullanımına bağlı düşük TSH düzeyi – Yaşlı hastalarda tiroid hastalığı olmaksızın TSH düşüklüğü – Bazı sigara içen kişilerde TSH düşüklüğü S hipertiroidi doğal gidiş • TMNG yada TNG lu olgularda Graves hastalığına göre aşikar hipertiroidi riski fazla • İyottan zengin beslenme aşikar hipertiroidiye gidişi hızlandırır S Hipertiroidi • • • • Kemik mineral yoğunluğu Atrial fibrilasyon Kardiyovasküler hastalık Konjestif kalp yetmezliği TSH < 0.1 mIU/ml (Toksik MNG ve TNG) • 65yaş üstünde olanlarda • AF veya AF riski olanlarda • Kanıtlanmıs osteoporoz veya osteopenisi olanlarda – tedavi edilmeli TSH 0.1-0.4 mIU/ml ( Graves) • Yüksek remisyon oranı nedeniyle iyot kısıtlamasıyla izlem 3-6 ay aralıklı • 65 yaş üstü kişilerde yada kalp hastalığı olanlarda düşük düz ATİ • Semptomatik genç vakalarda (taşikardi, palpitasyon, anksiyete) beta bloker • Tüm sukbklinik hipertiroidi vakalarında iyot alımı kısıtlanmalıdır TSH < 0.1 mIU/ml (graves) • 65 yaş üstü kişilerde yada postmenopazal evrede RAI • 65 yaş altı semptomatik olgularda yüksek remisyon oranından dolayı ATİ 65 yaşında kadın hasta • Dermatoloji polikliniğinde kaşıntı nedeniyle incelenirken TSH düzeyi düşük bulunmuş • 4 yıl önce koroner angiografi ve stent takılmış • HT+ • Fizik bakıda tiroid sağ lobunda 2 cm nodül TSH: 0.01 mıU/l ST3 ve ST4: normal Anti TPO ve Anti Tg: Tiroid USG. Tiroid bezi sağ lobda 2.5 x2 cm solid nodül • Tiroid sintigrafisi: sağ lobda hiperaktif nodül ve ekstra nodüler doku baskılanmış • • • • • 10 mg metimazol tedavisi sonrası RAI tedavi • 6 ay sonra • TSH 2.57 mIU/ml 35 yaşında kadın hasta • Saç dökülmesi yakınmasıyla dermatoloji polikliniğine başvuruyor • TSH düzeyi düşük saptanmış • Fizik bakıda tiroid bezi + elastik ele geliyor • • • • TSH 0.01 mIU/L ST3 ve ST4 normal Anti Tg-, anti TPO hafif yüksek Tiroid USG: tiroid bezi boyutları hafif artmış, heterojen? • • • • İyotsuz tuz 3 ay sonra kontrol TSH 0.40 mIU/L 6 ay sonra TSH: 1.04 mIU/ml Murat Yılmaz’la Türküler Tekirdağ Armoni FM’de
