OLAY TUTANAĞI OLAY TARİHİ: ..…./..…./201…. OLAY SAATİ : ….:…. OLAY YERİ : Dr. Sami ULUS Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ,…………………………………………. ŞÜPHELİ:……….………………………………………………………………………………………………… Yukarıda zikredilen kişi tarafından; ( ) Sözel Şiddet ( ) Fiziksel Şiddet ( ) Hakaret ( ) Tehdide maruz kaldım. Söz konusu hadise şu şekilde vuku bulmuştur: ………………………………………………………………….kişiden şikayetçiyim. İş bu tutanak tarafımdan olay yerinde tanzim edildikten sonra, imza altına alınmıştır ……/……/201… Saat:…:… MAĞDUR İMZA …………...……………………………………. TANIK 1. 2. 3. 4. İMZA ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ………..……………………………….