PNÖMONİLERDE LABORATUVAR VE İZLEM

135
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR
Sempozyum Dizisi No:61 ⋅Şubat 2008; s.135-138
PNÖMONİLERDE LABORATUVAR VE İZLEM
Doç. Dr. Zekaver Odabaflfl››
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ABD
Bu bölümde toplumdan edinilmiş pnömonilere (TEP) tanısal yaklaşımlar ve izleminde kullanılacak yöntemler ele alınacaktır. Pnömoni evaluasyonu aslında hastanın hikayesi ve fizik muayenesi ile başlar. Hikayenin dikkatlice alınması ve bazı
önemli soruların, risk faktörlerinin hastaya mutlaka sorulması gerekmektedir. Görüntüleme de dahil laboratuvar değerlendirme olmadan sadece hikaye ve fizik muayene bulguları ile pnömoni tanısı koyma ihtimalimiz %50 ‘lileri aşmamaktadır. Pürülan balgam bakteriyel infeksiyon ihtimalini düşündürürken kuru öksürük veya
pürülan olmayan balgam daha çok atipik pnömoni lehine olacaktır.
Özellikle radyolojik inceleme ve laboratuvar inceleme pnömoninin kesin tanısının konmasında ve hasta izleminde şarttır. Hikaye ve fizik muayene bulgularının
pnömoniyi desteklediği bir vakada akciğer grafisinde tespit edilecek infiltrasyon
kesin tanıyı koyduracaktır. Radyolojik değerlendirme pnömoni tanısını koymada
altın stnadart laboratuvar değerlendirme olarak kabul görmektedir. Son yayınlanan
IDSA/ATS pnömoni rehberinde pnömoni şüphesi olan kişilerde tanıyı kesinleştirmek için herhangi bir radyolojik görüntüleme yapılması mutlaka önerilmektedir.
En muhtemel infiltrasyon tipleri lober veya segmenter konsolidasyon, bronkopnömonik infiltrasyon (yama tarzı, bilateral), interstisyel infiltrasyon ya da kavitasyon
şeklinde olacaktır. Ancak şunu da unutmamak gerekir ki akciğer malinitesi, Wegener granülomatozu, lupusun akciğer tutulumu gibi infeksiyon dışı bir çok hastalık
durumunda da ateş, göğüs ağrısı, öksürük, radyolojik infiltrasyonlar gelişir ve pnömoni ile karışabilir. Bir diğer önemli nokta tipik pnömoni kliniği olan vakaların
%7‘sinde radyolojik incelemede yalancı pozitiflik olabileceğinin unutulmamasıdır;
bu vakaların ilerleyen dönemlerinde belirgin infiltratlar ortaya çıkabilmektedir. Son
IDSA/ATS rehberinde pnömoni şüphesiyle hastaneye yatırılan ve başlangıç görüntülemesi negatif olan vakalarda ilk 24-48 saat içerisinde akciğer grafisinin tekrarlan-
136
Doç. Dr. Zekaver Odabaşı
masını gerekirse tomografik değerlendirme yapılmasını önermektedir.
Hikaye, klinik bulgular ve radyoloji ile pnömoni tanısı konulduktan sonra ayaktan ya da yatırılarak hastanın tedavisine karar verilmesi ve mümkünse muhtemel
etkenlerin belirlenerek etkeni hedefleyen antibakteriyel tedavi başlanması gerekecektir. Pnömoni etkenine yönelik doğru tedavi başlanması morbidite ve mortalitede
belirgin düşüşe yolaçmaktadır. Bu aşamada etkenin belirlenmesinde ve pnömoni
ciddiyetinin tespitinde önemli laboratuvar tetlerine gereksinim olacaktır. Pnömoni
şüphesi olan hastada aşağıdaki testlerin yapılması önerilmektedir:
Hemogram
Rutin biyokimya
Kan gazı ve pulse oksimetre ile satürasyon bakılması
Balgam gram boyaması ve direk incelemesi
Balgam kültürü
Kan kültürü
İdrarda lejyonella antijen testi
Pnömoni tedavisinin etkinliği açısından etkenin belirlenmesi çok önemli olduğundan her zaman için mümkünse kaliteli bir balgam örneği alınarak direk inceleme ve kültür yapılmalıdır. Kaliteli balgam tanımı mikroskopik incelemede her sahada 25 ten fazla lökosit 10 dan az epitel görülmesidir. Gram boyamada da ayrıca etken olan bakterilerin görülmesi başlangıç tedavisinin yönlendirilmesinde çok önem
taşıyacaktır. Örneğin yoğun gram pozitif diplokok varlığı pnömokokal pnömoniyi
işaret ederken gram negatif kokobasiller Haemophylus influenzayı düşündürecektir.
Eğer kaliteli balgam bulguları olmasına rağmen belirgin bir bakteri görülmüyorsa
atipik pnömoni akla gelmelidir; atipik pnömoni etkenleri Mycoplasma, Chlamydia ve
Legionella; intraselüler yerleşimli bakteriler olduklarından balgam gram boyamasında görülmezler. Pnömoni tedavisi empirik başlansa dahi kültür üremesine göre başlanan antibiyotikler daraltılır, genişletilir ya da etkene göre değiştirilebilir ve sonuçta daha hedeften tedavi ile başarı arttırılmış olacaktır. Yeterince balgam çıkaramayan hastalarda derin trakeal aspirat veya hipertonik salin ile balgam indüklemesei
denenebilir. Alınan balgam veya sekresyon örneklerinin en geç 2 saat içerisinde işleme konması gerekmektedir, bunun yapılamayacağı durumlarda +4 derecede bekletilmelidir.
Etkene yönelik özgün tanı yöntemlerinin kullanılması ayaktan tedavi geren vakalarda isteğe bağlı olarak yapılabilir, yatırılarak takip edilecek hastalarda ise mutlaka yapılması gerekmektedir. Toplum kökenli pnömonilerde epidemiyolojik amaçlı İnfluenza virus, SARS virusu, avian influenza (kuş gribi) virusu gibi etkenlere yönelik diagnostik testler uygulanabilir.
Kan kültürü hastaneye yatırılarak tedavisi gereken tüm pnömonilerde ve özelliklede aşağıdaki durumların varlığında pnömoni hastalarında alınması önerilmektedir:
Yoğun bakım hastaları
Lökopenik hastalar
Pnömonilerde Laboratuvar ve İzlem
Kaviter lezyon varlığı
Alkolizm
Kronik karaciğer hastalığı
Splenektomize vakalar
Plevral efüzyon
İdrarda pnömokokal antijeni pozitif olan vakalar
Kan kültürü alınan hospitalize edilmiş pnömoni vakalarının %5-15 ‘inde kan
kültürü pozitifliği tespit edilebilmektedir, en sık izole edilen bakteri S. pneumoniae‘dir. Kan kültür sonuçlarının düşük derecede pozitif çıkmasının tedavinin belirlenmesinde veya yeniden düzenlenmesinde etkisi minör derecede kalırken ciddi vakalarda önemli fayda sağlayabilmektedir. Bazen ortaya çıkan yalancı pozitiflik durumları da tedavide karışıklıklara yolaçabilmektedir. Sonuçta IDSA/ATS rehberinde her hastaneye yatırılan pnömoni vakasında olmasada yukarıdaki risk faktörleri
olanlarda kan kültürü alınması önerilmektedir.
Kültür inceleme yapılabilecek bir diğer örnek de plevral efüzyonu olan hastalarda alınacak aspirattır. Ayakta lateral akciğer grafisinde 5 santimetreden fazla plevral efüzyonu olan kişilerde torasentez endikasyonu ve alınan sıvıdan gram boyama
ve kültür yapma endikasyonu vardır.
İdrarda Lejyonella antijeni ve Pnömokokal antijen testi hospitalize edilen vakalarda önerilir, ayaktan tedavi gerektiren vakalarda bakılması şart değildir. Ayaktan
tedavi edilen vakalarda empirik antibakteriyel tedavi etkili olmazsa idrar antijen
testlerinin yapılması önerilmektedir. Bunun dışında aşağıda saydığımız durumlarda idrarda antijen testi yapılabilir. Belirttiğimiz durumlar dışında empirik tedavi ile
etkene yönelik test yapıp tedavi başlanması arasında istatistiksel olarak mortalite
farkı gösterilememiştir.
Diğer idrar antijen testi bakılması önerilen hasta grupları:
Kronik karaciğer hastalığı
Lökopeni
Splenektomize vakalar (özellikle pnömokokal antijen)
Son 2 hafta içinde seyahat öyküsü (özellikle lejyonella antijen testi)
Plevral efüzyon
Pnömokokal antijen testinin bazı önemli avantajları: 15 dk kadar kısa bir sürede
sonuç vermesi, antibiyotik tedavisi başlamış hastalarda dahi pozitif kalabilmesi
(halbuki balgam ve kan kültürleri antibiyotik alan hastalarda genelde negatif olacaktır), kabul edilebilir derecelerde duyarlılık ve özgüllüğünün olması (%50-%80
duyarlılık, %90 ‘ın üzerinde özgüllük), ciddi vakalarda daha fazla pozitif olması.
Sonuçta hızlı tanı konması gerekn ciddi vakalarda antibiyotik almakta iken başvuran hastalarda özellikle tercih edilebilmektedir. Bir diğer avantajı iyi balgam örneği
veremeyen vakalarda kullanıabilmeleridir.
Lejyonella antijen testleri Legionella pneumophila serotip 1 ‘i belirleyebilmektedir ve unutulmamalıdır ki bu serotip de tüm lejyonella pnömonilerinin ortalama
137
138
Doç. Dr. Zekaver Odabaşı
%90 ‘ından sorumludur. Mycoplasma ve Chlamydia enfeksiyonlarında tanı biraz
daha sıkıntılıdır, mevcut yöntem akut ve iyileşme dönemlerinde alınan serum örneklerindeki akut faz reaktanlarının (spesifik antikorlar) titresine göre tanı konmasıdır, tanı açısından tek bir sınır antikor değeri henüz yok.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
KAYNAKLAR
Basi, SK, Marrie, TJ, Huang, JQ, Majumdar, SR. Patients admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chest radiographs: epidemiology, microbiology, and outcomes. Am J Med 2004;
117:305
Campbell, SG, Marrie, TJ, Anstey, R, et al. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia: a prospective
observational study. Chest 2003; 123:1142
Campbell, SG, Marrie, TJ, Anstey, R, et al. Utility of blood cultures in the management of adults with
community acquired pneumonia discharged from the emergency department. Emerg Med J 2003;
20:521
Chalasani, NP, Valdecanas, MA, Gopal, AK, et al. Clinical utility of blood cultures in adult patients
with community-acquired pneumonia without defined underlying risks. Chest 1995; 108:932
Craven, DE, Palladino, R, McQuillen, DP. Healthcare-associated pneumonia in adults: management
principles to improve outcomes. Infect Dis Clin North Am 2004; 18:939
Ewig, S, Schlochtermeier, M, Goke, N, Niederman, MS. Applying sputum as a diagnostic tool in pneumonia: limited yield, minimal impact on treatment decisions. Chest 2002; 121:1486
Helbig JH, Uldum, SA, Bernander, S, et al. Clinical utility of urinary antigen detection for diagnosis
of community-acquired, travel-associated, and nosocomial legionnaires' disease. J Clin Microbiol
2003; 41:838
Jefferson, H, Dalton, HP, Escobar, MR, Allison, MJ. Transportation delay and the microbiological quality of clinical specimens. Am J Clin Pathol 1975; 64:689
Niederman, MS, Mandell, LA, Anzueto, A, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730
Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A, et al. Infectious diseases society of america/american thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults.
Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
Metlay, JP, Fine, MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003; 138:109
Murdoch DR. Diagnosis of Legionella infection. Clin Infect Dis 2003; 36:64
Musher, DM, Montoya, R, Wanahita, A. Diagnostic value of microscopic examination of gram-stained
sputum and sputum cultures in patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis
2004; 39:165
Reed, WW, Byrd, GS, Gates, RH Jr, et al. Sputum gram's stain in community-acquired pneumococcal
pneumonia. A meta-analysis. West J Med 1996; 165:197
Schneeberger, PM, Dorigo-Zetsma, JW, van der, Zee A, et al. Diagnosis of atypical pathogens in patients hospitalized with community-acquired respiratory infection. Scand J Infect Dis 2004; 36:269
Smith, MD, Derrington, P, Evans, R, et al. Rapid diagnosis of bacteremic pneumococcal infections in
adults by using the Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test: a prospective, controlled clinical evaluation. J Clin Microbiol 2003; 41:2810
Waterer, GW, Wunderink, RG. The influence of the severity of community-acquired pneumonia on
the usefulness of blood cultures. Respir Med 2001; 95:78
van der Eerden, MM, Vlaspolder, F, de Graaff, CS, et al. Value of intensive diagnostic microbiological
investigation in low- and high-risk patients with community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24:241
Yu, VL, Plouffe, JF, Pastoris, MC, et al. Distribution of Legionella species and serogroups isolated by
culture in patients with sporadic community-acquired legionellosis: an international collaborative
survey. J Infect Dis 2002; 186:127