travma geçirmiş anterior dişlerde uygulanan endodontik tedavi

T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Endodonti Anabilim Dalı
TRAVMA GEÇİRMİŞ ANTERİOR
DİŞLERDE UYGULANAN ENDODONTİK
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Bilal YILDIRIM
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necdet ERDİLEK
İzmir 2011
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ VE AMAÇ
2. DENTAL TRAVMALARIN ETİYOLOJİLERİ………………..……..………....2
3. ANAMNEZ…………………………………………………………………..….4
4. KLİNİK ve RADYOLOJİK MUAYENE……………………………...…..…....5
5. DENTAL
TRAVMALARIN
SINIFLANDIRILMASI
KLİNİK
ŞEKİLLERİNE
GÖRE
5.1. Ellis sınıflandırması………………………………….............................8
5.2. Andreasen sınıflandırması…………………………………….………..8
5.3. Who sınıflandırması…………………………………………..…………9
6. TEDAVİ VE PROGNOZ
6.1. Kuron kırıkları……………………………………………….…...….…..11
6.2. Kuron-kök kırıkları……………………….……………………….…......14
6.3. Kök kırıkları…………………………………………………………...….15
6.4. Sarsıntı ve sublüksasyon………………..……….…………...…..…….16
6.5. Ekstrüzyon ve lateral lüksasyon……….……………….…….……..….16
6.6. İntrüzyon….……………………………...…………………………….….18
6.7. Avülsiyon………………………………………………………….…..….18
7. VAKA SUNUMU
7.1.Vaka -1……………………………………………………..……….……..23
7.2.Vaka -2……………………………………………………..….…….…….28
.
7.3.Vaka-3…………………………………………………………….....…….32
.
8.SONUÇ
9.ÖZET
10.KAYNAKLAR
11.ÖZGEÇMİŞ
ÖN SÖZ
Dental travmalar diş hekimliğinde oldukça sık karşımıza çıkmaktadır. Diş
hekimliğinde oldukça sık karşılaşılan vakalardan birisi de diş fraktürleridir.
Diş travmalarının tedavisinde gerekli teorik bilgi düzeyinin yetersiz olması,
alet ve ekipman eksikliği ve ekonomik nedenlerden dolayı bu ntür olgularda
genellikle çekim endikasyonu koyulmaktadır. Oysa ki, özellikle tek köklü dişlere ait
travma vakalarının birçoğu çeşitli yöntemler kullanılarak dişin ağızda tutulmasını
sağlamaktadır.
Bu tezde diş dokularını ilgilendiren fraktürleri sınıflandırarak, tedavi
öncesinde göz önünde bulundurulması gereken kriterleri, tedavi sırasında ve tedavi
sonrasında diş hekiminin dikkate alması gereken noktaları ve tedavi seçeneklerini
araştırmayı amaçladık.
Bu tez çalışmamda yardımlarından dolayı sayın tez hocam Prof. Dr. Necdet
ERDİLEK’e ve sorumlu asistanım Dt. Kadir Tolga Ceyhanlı’ya teşekkürü borç bilirim.
İzmir 2011
Stj. Diş Hekimi Bilal Yıldırım
1.GİRİŞ
Anterior dişlerde meydana travmatik diş yaralanmaları çocuk ve
yetişkin
bireylerde
sıkça
karşılaşılan
bir
durumdur.
Bu
travmatik
yaralanmalarda ancak protetik olarak restorasyonu mümkün olmayan
durumlarda çekim düşünülebilir. Özellikle anterior diş yaralanmalarında eğer
çekim düşünülüyorsa, bölgenin hızlı bir şekilde estetik açıdan restorasyonu
düşünülmelidir.
Dişlerde ve periodonsiyuma gelen travmatik kuvvetler, çeşitli yönlerde
ve farklı boyutlarda yıkıma neden olabilir.
Travmatik anterior diş kırıkları dental yaralanmaların yaygın bir seklidir
ve tedavileri diş hekimliğinde önemli bir yer tutar. Travma nedeniyle hastalar,
hem fiziksel hem de psikolojik olarak etkilenirler. Bu durum travma geçiren
çocukların ailelerini de kaygılandırmaktadır. Travma nedeniyle etkilenen
daimi diş, hasta açısından neden olabileceği fonksiyonel bozukluklarla birlikte
özellikle genç hastalarda estetik açıdan da büyük bir problem olarak
nitelendirilmektedir. Diş hekimleri günlük çalışmalarında, anterior dişlerde
travma sonucu oluşan kırıklarla sık olarak karşılaşmaktadırlar.
Çocuklarda daimi kesicilerin kırılma sıklığının %5 ile %2 arasında
olduğu bildirilmiştir. Diş dokusu kaybının vertikalden çok horizontal olduğu
izlenmektedir. Travmadan en çok üst santral ve lateral dişler etkilenir ve bu
dişlerin konumları da yaralanma şiddetinde önemlidir. Anterior diş kırıkları,
ağrı, fonksiyon kaybı ve kötü estetiğin yanı sıra hastada psikolojik sorunlara
da
yol
açabilmesi
itibariyle
özel
öneme
sahiptir.
2.DENTAL TRAVMALARIN ETİYOLOJİLERİ
Travma sonucu kırılan dişlerde, genellikle travmaya neden olan etkili
iki faktörden birisi;
-Öncelikle çocuklar daha sonra 13-19 yaş arası bireylerde sportif aktiviteler
esnasında, bisikletten düşme, paten, kayak kazaları ve boş zamanlarda
yapılan faaliyetler sonucunda meydana gelir.
-İkincisi
yetişkinlerde,
diş
kırıklarını
kolaylaştıran
nedenler,
büyük
restorasyonlar, çürük ve ortodontik tedavilerdir.
Resim 1: Dental travmalarda etyololoji
Düşme sonucu dental yaralanmalar süt dişli çocuklarda %80,4 oranı
ile ilk sırayı alırken, çarpma %11,8 ile ikinci sırada yer alır.
Kırıklar, otomobil kazaları, sportif aktiviteler,
kavgalar, okluzal
fonkisyon veya fonksiyon sonrası stresler sonucu oluşmaktadır. Ülkemizde
ise trafik kazaları, eşlere dayak, işkence, alkolizme bağlı şiddet, damdan
düşme, iş kazaları etyolojik nedenler arasında önemli bir yer tutmaktadır(1).
Dentoalveolar ve perioral yumuşak doku yaralanmaları, çeşitli
travmalara bağlı olarak sık gelişir. Genel olarak kavga, düşme, trafik kazası,
spor yaralanmaları ve oyun kazaları gibi travmalar sonucu görülür. Diş
hekimleri, travma sonucu ağız içi kanamasıyla kliniklere başvuran hastalarda,
etkili ve doğru tedavi yapabilecek bilgi ve donanıma sahip olmalıdır.
2
Dentoalveolar yaralanmalar, ya doğrudan dişlere gelen travma sonucu ya da
dolaylı olarak görülür. Perioral yumuşak doku yaralanmaları genellikle bu
vakalara eşlik eder (2).
Çene-yüz bölgesine gelen travmanın şiddeti, çarpan cismin elastikliği,
şekli, geliş yönü, dudakların ve dişer yumuşak dokuların bu kuvveti ne derece
azalttığı, diş ve çene yapısının sağlamlığı sert ve yumuşak dokuda meydana
gelebilecek
hasarı
belirleyen
unsurlardır
(2).
En sık travmatik yaralanmaların üst kesicidişlerde ortaya çıktığı
bildirilmiştir. Bu tip travmatik vakalarda dişin çekilmeden sağlıklı bir çiğneme
yapması, iyi bir estetik görünüm sağlaması ve konuşmadaki fonksiyonları
açısından
ağızda
devamlılığı
3
istenir
(3).
3.ANAMNEZ
Teşhisin birinci aşaması doğru anamnez alınmasıyla başlar. Hastaya
sorulacak sorular:
1-) Hastanın adı, yaşı, adresi, telefon numarası ve diğer demografik bilgiler
vakit kaybetmeden sorulmalıdır.
2-) “Kaza ne zaman olduğu?” sorulacak en önemli sorulardan biridir. Çünkü
yapılan çalışmalarda avülse olmuş dişin erken reimplantasyonu prognozu
olumlu olarak etkilemektedir. Benzer sonuçlar kuron ve alveol kırıklarında ve
yer değiştiren dişlerin tedavisinde gözlenmiştir.
3-)
“Yaralanma
nerede
olduğu?”
sorusu
bakteriyel
ve
kimyasal
kontaminasyonu belirlemek için önemlidir. Oyun alanında düşen çocuklarda
yara kontaminasyonu olacağından tetanoz profilaksisi gereklidir.
4-) “Yaralanma nasıl olduğu?” sorusu travmanın şeklini belirler.
5-) “Hangi tedaviler yapıldığı?” sorusu avulse dişin hangi ortamda diş
hekimine getirildiğini belirler.
6-) “Kaza bölgesinde diş kırık diş parçası görüldü mü?” sorusu sorulmalıdır.
Klinik muayenede ağızda eksik veya kırık diş tespit edilmiş ve anamnezde
kırık parça kaza alanında tespit edilmemişse, göğüs ve batın boşluklarının ve
perioral yumuşak dokuların radyolojik muayenesi yapılarak bu bölgelerde diş
dokusunun olup olmadığı tespit edilmelidir.
7-) “Hastanın genel sağlık durumu nedir?” sorusu ile ilaç alerjisi, kalp
hastalığı, kanama hastalıkları ve diğer sistemik durumlar ve o andaki tedavi
durumu değerlendirilmelidir. Çünkü bu hastalıkların varlığı diş hekiminin
tedavi planını etkilemektedir.
8-) Hastada bulantı, kusma, bilinç kaybı, unutkanlık, baş ağrısı, görme
bozukluklarının ve konfüzyon olup olmadığı sorulmalıdır. Bu semptomların
varlığının onaylandığı durumlarda, (intrakraniyal yaralanmayı gösterir) derhal
medikal konsültasyon yapılmalıdır. Avülse olmuş dişi kurtarayım derken
hastanın hayatı riske atılmamalıdır (2).
4
4.KLİNİK VE RADYOLOJİK MUAYENE
KLİNİK MUAYENE
Klinik muayene teşhis aşamasının en önemli basamaklarından biridir.
Dentoalveolar travmaya maruz kalan hastanın muayenesinde diş hekimi
sadece dentoalveolar bölgeye odaklanmamalıdır. Klinik muayenede hastanın
esas şikayeti, nörolojik muayene, ekstraoral muayene, intraoral yumuşak
doku muayenesi, sert doku muayenesi ve radyolojik muayeneler yapılmalıdır.
Hastanın travma hikayesi ve esas şikayeti alındıktan sonra hekim hastanın
nörolojik
ve
diğer medikal
şikayetlerini
değerlendirmelidir.
Dental
yaralanmalar baş ve boyun bölgesindeki diğer yaralanmalar ile birlikte
görülebilmektedir. Hastanın iletişiminin olup olmadığı (şuur kaybı), solunum
problemi ve göz hareketlerinde bir sorun varlığı tespit edilmelidir. Hastanın
başının sağa-sola hareketi, dil ve dudakta his kaybı, kulak çınlaması, kaza
sonrası ısrarcı baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı olup olmadığı hastaya
sorulmalıdır. Bu sorulardan herhangi birinden pozitif cevap alınırsa uygun
medikal tedavi gerçekleştirilmelidir (2).
Klinik muayenede incelenecek bölgeler:
a-) Ekstraoral yumuşak dokular: Ekstraoral olarak hastanın baş ve boyun
bölgesinde deride laserasyon (yırtık), abrazyon (sıyrık) ve kontüzyon (ezilme)
olup
olmadığı
kontrol
edilmelidir.
Eğer
laserasyon
varsa
derinliği
belirlenmelidir. Parotis kanalı, fasiyal sinir gibi vital yapıların varlığı
belirlenmelidir. Hastanın normal kemik konturlarında deviasyon varlığı tespit
edilmelidir.
Hasta
ağzını
açıp
kapatırken
temporomandibuler
eklem
ekstraoral olarak palpe edilmelidir. Zigomatik ark, mandibuler açı ve
mandibulanın alt yüzeyi bilateral olarak palpe edilip, ağrı ve şişlik olup
olmadığı kontrol edilmelidir. Yüz, yanak, boyun ve dudaklarda ezilme varlığı
değerlendirilmelidir. Bu bulgular kemik kırığın ipuçları olabilir.
b-) İntraoral yumuşak dokular: Dentoalveolar yaralanmalarda intraoral
yumuşak doku yaralanmaları çok sık görülür. Klinik muayeneden önce
ağızdaki pıhtı temizlenmeli ve ağız serum ile yıkanmalıdır. Kanamalı alan
5
genellikle gazlı bezle tampona cevap verir ve kanama durur. İntraoral
yumuşak doku muayenesinde dudak, dil, yanak, damak ve ağız tabanında
laserasyon, yumuşak doku kaybı ve bu bölgeleri besleyen damarlardaki
hasar tespit edilmelidir. Fasiyal ve lingual dişeti, oral mukoza, ramusun ön
kenarı palpe edilerek şişlik ve hassasiyet olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Laserasyon olduğu durumlarda, diş veya kırık diş parçası gibi yabancı
cisimlerin yumuşak dokulara gömülüp gömülmediği radyolojik olarak
incelenmelidir.
c-) Çeneler ve alveol kemiklerinde kırık olup olmadığı muayene edilmelidir.
Çene kemiklerindeki kırıklar genellikle palpasyonla teşhis edilir. Ancak
travma sonrası aşırı ağrıya bağlı muayene zorlayabilir. Ağız tabanındaki ya
da vestibüldeki kanama çene kırığının işareti olabilir. Alveol segmentindeki
kırık ise palpasyon ve inspeksiyonla teşhis edilir.
d-) Kuron kırığı ve pulpa ekspozisyonun muayene edilmesi: Doğru muayene
için önce pıhtı temizlenmelidir. Kırığın derinliği önemlidir. Mine, dentin ve
pulpayı içerip içermediği saptanmalıdır.
e-) Dişlerdeki yer değişikliği: Diş her yönde hareket edebilir. Genellikle
bukkolingual yönde hareket eder. Dişler ekstruze, intruze veya avulse olabilir.
f-) Dişlerde mobilite: Dişlerdeki vertikal ve horizontal mobilite muayene
edilmelidir. Dişlerde mobilite varsa kök ve alveol kırığınıdan şüphelenilmelidir.
g-) Dişlerde perküsyon muayenesi: Dişlerde yer değişikliği olmadan
perküsyonda ağrı varsa periodontal ligamentteki hasarı gösterir.
h-) Pulpa testi: Vitalite testi tedavi planını belirler. Ancak akut travma sonrası
dişlerden hatalı (negatif) cevap alınabilir. Bu nedenle travmadan bir kaç hafta
sonra endodontik tedavi yapmadan önce vitalite testi yenilenmelidir (2).
6
Radyolojik Muayene
Okluzal ve periapikal röntgenler kombine olarak kullanılmalıdır.
Radyolojik muayene ile kök kırığı varlığı, intruzyonun veya ekstruzyonun
derecesi,
periapikal lezyonlar, kök gelişimi, kök kanalları, pulpa, çene
kırıkları, yumuşak dokuda diş parçaları ve yabancı cisimler incelenebilir. Kök
kırıklarının tespiti için röntgen ışını kırık hattına paralel olmalıdır. Tek bir
radyografi kök kırıklarını belirlemek için yeterli olmayabilir. Farklı vertikal ve
horizontal açılardan alınan görüntüler gerekebilir.
Yer değiştirmiş diş, periodontal aralıkta genişlemeye neden olur.
Ekstruze dişte periapikal radyolu sent alan görülür, intruze dişte ise lamına
dura ve periodontal aralık ortadan kalkar. Yumuşak dokuda yabancı cisim
tararken film alveol kemiğin labialine yerleştirilmeli ve ışının dozu
düşürülmelidir (2).
7
5.DENTAL
TRAVMALARIN
SINIFLANDIRILMASI
KLİNİK
ŞEKİLLERİNE
GÖRE
Travmalar, değerlendirilmeleri ve tedavi planlamasında kolaylık
sağlanması amacı ile çeşitli şekillerde sınıflandırılmışlardır. Bunlar arasında
en çok kullanılanlar Ellis, Andreasen ve Who sınıflandırılmalarıdır (4).
5.1.Ellis sınıflandırması
Sınıf 1: Sadece mineyi ilgilendiren kron kırıkları
Sınıf 2: Mine ve dentini ilgilendiren kron kırıkları
Sınıf 3: Pulpanın açığa çıktığı komplike kron kırıkları
Sınıf 4: Devitalize olmuş dişler (kronda kırık olsun veya olmasın)
Sınıf 5: Dişin alveolünden çıkması (avülsiyon-eksartikülasyon)
Sınıf 6: Kök kırıkları;
1/3 apikalde
1/3 orta üçlüde
1/3 koronalde
Sınıf 7: Dişin alveol içinde yer değiştirmesi (kök ve kron kırığı yoktur)
Sınıf 8: Tüm kronun dişeti seviyesinden kırıldığı ve yerinden oynadığı durum.
5.2.Andreasen sınıflandırması
Andreasen sınıflandırmasında, travmanın etkilediği dokulara göre
gruplandırma
yapmaktadır.
Buna
göre;
Sert diş dokuları ve pulpa yaralanmaları
a.
Minede oluşan çatlaklar
b.
Mine kırıkları (komplike olmayan kron kırıkları)
c.
Mine ve dentin kırıkları (komplike olmayan kron kırıkları)
d.
Mine, dentin ve pulpayı içeren kırıklar (komplike kron kırıkları)
e.
Mine, dentin ve sementi içeren kırıklar (komplike olmayan kron-
kök kırıkları)
f.
Mine, dentin, sement ve pulpayı kapsayan kırıklar (komplike kron8
kök kırıkları)
g.
Dentin, sement ve pulpayı kapsayan kök kırıkları
-Periodontal doku yaralanmaları:
a.
Sıkışma, konküzyon: Diş ve destek dokularda anormal bir gevşeme
veya yer değiştirme olmaksızın perküsyona karşı geçici duyarlılık
b.
Sublüksasyon: klinik veya radyografik olarak dişte görünür bir yer
değiştirme olmadan diş ve destek dokularda anormal gevşeme
c.
Lateral Lüksasyon: Dişin eksantrik yer değiştirmesi
d.
İntrüzyon, gömülme: Dişin, alveolar kemiğin derinliklerine doğru yer
değiştirmesi
e.
Ekstrüzyon: Dişin, alveol soketinin dışına doğru hareket etmesidir
f.
Avulsiyon: Dişin alveol soketinden dışarı doğru tamamen yer
değiştirmesi, terk etmesidir.
5.3.Who sınıflandırması
1)
Mine çatlağı
2)
Komplike olmayan kron kırıkları: Bu grupta sadece minede olan
kırıklar ya da mine ve dentini içine alan fakat pulpanın açılmadığı kırıklar yer
alır.
3)
Komplike kron kırıkları: Mine ve dentini içine alan aynı zamanda
pulpanın ekspoze olduğu kırıklardır.
4)
Komplike olmayan kron-kök kırıkları: Kırık mine, dentin ve sementi
içine alır, fakat pulpa ekspoze olmamıştır
5)
Komplike kron-kök kırıkları: Kırık mine, dentin ve sementi içine alır,
aynı zamanda pulpa açılmıştır.
6)
Kök fraktürleri: Dentin, sement ve pulpayı içine alan kırıklardır.
7)
Kontüzyon: Dişte yer değiştirme olmaz fakat perküsyona hassasiyet
vardır.
8)
Sublüksasyon: Şiddetli bir travmadan sonra dişin mobil, uzamış ve
ağrılı haline denir.
9)
İntrüzyon: Dişin alveol soketine doğru gömülüp okluzal çizginin altına
inmesidir.
9
10)
Ekstrüzyon:
Dişin
alveol
soketinden
çıkması
fakat
tamamen
ayrılmamasıdır.
11)
Lateral Lüksasyon: Alveol soketin ezilmesi ve kırılması sonucu dişin
aksiyal yönde yer değiştirmesidir.
12)
Eksartikülasyon (total avülsiyon): Dişin alveol soketinden tümden
uzaklaşmasıdır.
10
6.TEDAVİ VE PROGNOZ
6.1.Kuron kırıkları
Kuron kırıkları ikiye ayrılır:
a-) Sadece mine ve dentini içeren kuron kırıkları:
Sadece mineyi içeriyorsa keskin kenarlar cila frezleri veya diskleri ile
Resim 1: Kron fraktürü
möllenir (enameloplasti). Daha sonra yerel fluorür uygulaması yapılır.
Simetrik diş ile estetik fark oluşacaksa, aynı işlemler simetrik dişe de
yapılabilir. Kırık mölleme ile tedavi edilemeyecek durumdaysa veya dentini
de içine alıyorsa direkt kompozit restorasyon yapılır. Hasta takibi ilk ay her
hafta (klinik ve radyolojik), daha sonra 3. ve 6. aylarda ve yıllık olarak yapılır.
Ayrıca vitalometrik ve radyografik muayene yapılarak pulpanın travmadan
etkilenmediğine emin olunmalıdır. Eğer kırık diş parçası hasta tarafından
getirilmiş ise, bu parça adeziv rezin ile dişe yapıştırılabilir.(4)
b-) Pulpayı ekspoze eden kuron kırıkları:
11
Enfeksiyon yoksa pulpa kuafajı, enfeksiyon varsa kök kanal tedavisi
yapılabilir. (4)
Resim 2: Kronun adeziv ile yapıştırılması
Pulpanın
etkilenmediğine
emin
olunmalıdır. Eğer kırık diş parçası hasta
tarafından getirilmiş ise, bu parça adeziv
rezin ile dişe yapıştırılabilir (4).
Mineyi, dentini ve pulpayı içine
alan kırıklarda ise temelde dört farklı
tedavi yöntemi olabilir.
1-) Direkt kuafaj:
Direkt
kuafaj
yaptıktan
sonra
üzerine direkt kompozit restorasyon veya
kırık parça ile restorasyon yapılabilir (4).
2-) Parsiyel amputasyon:
Parsiyel amputasyon yapıldıktan
sonra, kırık parça ile restorasyon, direkt
kompozit restorasyon veya indirek veneer
restorasyon yapılır.
12
3-)
Amputasyon:
yapıldıktan
Amputasyon
sonra,
restorasyon,
kırık
parça
direkt
restorasyon
veya
ile
kompozit
indirekt
vener
restorasyon yapılabilir.
4-) Kanal tedavisi: Kanal tedavisi
yapıldıktan
sonra,
restorasyon,
restorasyon
kırık
parça
direkt
veya
restorasyon
ile
kompozit
indirekt
yapılabilir.
vener
Tedavi
seçenekleri değerlendirilirken, diş sert
dokularında meydana gelen madde
kaybının miktarı, estetik, fonksiyon ve hastanın beklentisi göz önünde
bulundurulmalıdır.
Direk
kompozit
restorasyon,
eğer
hasta
yanında
getirmişse kırık parçanın dişe yapıştırılması, post uygulaması ve direkt
kompozit
kırıklarının
restorasyon,
tedavileri
indirekt
porselen
arasında
13
lamina
yer
restorasyonu
almaktadır
kuron
(4).
6.2.Kuron-kök kırıkları
Kuron-kök kırıkları horizontal yönde travma geldiğinde meydana gelir.
Kuron kırığı oblik olarak palatinal bölgede alveol kemiğinden içeri doğru
uzanabilir. Klinik muayenede kuronal parçanın hareketli olmasıyla teşhis
edilir. Palatinaldeki kırık, merkezi röntgen ışınına dik olduğu için radyolojik
olarak teşhisi oldukça zordur.
Eğer kırık hattı alveol kemik
seviyesinin üzerinde ise kırık parça
alınır ve restorasyon yapılır.
Ancak
kemiği
kırık
seviyesinin
gingivektomi
yapıldıktan
hattı
alveol
altında
ise
ve
osteotomi
sonra
restorasyon
yapılır.
Kırık hattı cerrahi işlemden
sonra restorasyon yapılmasına izin
vermeyecek
oranda
derinde
ise
kuronal parça ile birlikte kök de
cerrahi olarak çıkartılır (5).
Kırık
hattı
alveol
kemik
seviyesinden çok aşağıda ise kırık
dişin köküne stratejik olarak ihtiyaç
var
ise
ekstrüze edildikten sonra restorasyon yapılır .(5)
14
kök
ortodontik
olarak
6.3.Kök kırıkları
Pulpayı, periodontal ligamenti, dentin ve sementi içine alan kırık
şeklidir. Genellikle horizontal yönde gelen travma sonucu gerçekleşir. Teşhisi
için farklı yönlerden alınmış radyografilere ihtiyaç duyulur. Eğer travma
sonrası pulpa dokusu canlı ise iki parça arasında dentin kallusu oluşarak
iyileşme gerçekleşir.
Pulpa
yaralanması
var
ise
kuronal
parçasının
pulpa
revaskülarizasyonu kırık iyileşmesinden önce gerçekleşir. Tedavisinde yer
değiştiren kuronal parça yerine yerleştirilir ve 3 aylık splint tedavisi ile stabilite
sağlanarak sert doku kallusu oluşumu sağlanabilir. 3, 6 haftalık ve 3 aylık
kontrollerde
sonrasında
pulpa
nekrozu
varsa
kanal
tedavisi
Kırık
hattı
kök
uygulanır.
kökün
orta
bölümünde ise, uzun süreli
kalsiyum
hidroksit
tedavisi
yapılarak
apeksifikasyon
sağlanır.
Kuvvetlerden
uzaklaştırılma
gereği
duyulmamıştır. Kırık hattında
meydana gelecek iyileşme
(sert
doku
oluşumu)
parçaların
yakınlığına,
ve
birbirine
hareketsizliğine
enfeksiyonun
olup
olmamasına bağlıdır. Yapılan
araştırmalara
göre
enfeksiyon sebebi pulpa ve dişeti cebidir. Jacobsen ve arkadaşları koronal
yapı daha fazla deplase olduğunda prognozun daha kötü olduğunu
bildirmişlerdir. Kök kırığını takiben apikal kısımdaki pulpanın kalsifikasyonu
veya hem apikal hem de koronal kısımdaki pulpanın kalsifikasyonları
15
görülebilir. Yapılan çalışmalarda kök kırığı gelişen dişlerin %77' sinde tamir
olayı gözlenir iken %20' sinde pulpada nekroz gelişmektedir (6).
6.4.Sarsıntı ve sublüksasyon
Sarsıntı, akut travma sonrası
periodontal ligamente ve pulpaya
gelen minor doku hasarını ifade
eder. Periodontal aralıktaki ödem ve
hemorajiye bağlı olarak perküsyonda
ve
çiğneme
sırasında
travmaya
uğrayan dişte ağrı olur. Radyolojik
olarak patolojik birbelirti görünmez.
Diş vitalometrik teste pozitif cevap
verir (7).
Sublüksasyonda ise travma
şiddeti sarsıntıya göre daha fazladır
ve
bazı periodontal ligamentlerde
yırtılmaya neden olur. Diş lüksedir
fakat pozisyonunu değiştirmemiştir.
Tedavisinde travmaya maruz kalan
dişler okluzyondan çıkartılır ve 2 hafta
yumuşak diyet önerilir.
6.5.Ekstrüzyon ve lateral lüksasyon
Ekstrüzyonda, pulpa ve periodontal dokular etkilenir. Akut travma
sonrası dişin soketinden yükselmesini ifade eder. Palatinal periodontal
ligamentler dişi alveol soketinde tutarak avülsiyonu engeller (8).
16
Lateral lüksasyonda ise horizontal yönde gelen travma sonrası, dişin
kuronu palatinal yönde, apeksi ise labial yönde hareket eder. Bu hareket
alveol kemik duvarlarında kontüzyon veya kırığa neden olur.
Lateral lüksasyon,periodontal
ligamentlerde,
dokusunda
pulpada
ve
kompresyona
kemik
veya
yırtılmaya neden olur. Ekstrüzyonda
diş aksiyal yönde alveol soketinden
dışarı
çıkar
ve
aşırı
derecede
lüksedir. Periapikal radyografi teşhiste
oldukça yardımcı olur. Ekstruzyonun
tedavisi, dişin repozisyonunu takiben
fiksasyonu içerir (9).
Fiksasyonda asit-etch splintler
2-3 hafta süre ile uygulanmalıdır.
Eğer
tamamlanmamış ise Hertwig
epitel
kınının
geri
dönüşümsüz hasarı sonucu
kök formasyonu engellenir.
Lateral lüksasyonun tedavisi,
alveol
kırığının
fragmanlarının
ve
diş
parmak
basıncı ile repozisyonundan
sonra 3 haftalık kompozit
splintleme
uygulamasını
içermektedir. Tedavi sonrası
eksternal kök rezorpsiyonu ile
karşılaşılabilir. Bu durumda
kalsiyum
hidroksit
ile
kök
kanal tedavisi yapılır (10).
17
kök
formasyonu
6.6.İntrüzyon
Aksiyal yönde gelen travmaya bağlı olarak
pulpa ve dişi destekleyen dokuların hasarı
sonucu, dişin alveol kemiğine gömülmesidir.
Ortaya çıkan hasar, hastanın yaşına bağlı olarak
değişebilir. Erişkinlerde intrüze olan dişin kuron
yüksekliğinin yandaki dişe göre farklı olması ile
teşhis gerçekleşir. Karışık dişlenme döneminde
ise teşhis güçtür çünkü intrüzyon diş sürmesini
taklit edebilir. Tedavi seçeneği kökün gelişim
aşamasına
göre değişiklik gösterir. Kök oluşumu
tamamlanmamış ise dişin kendiliğinden
sürmesi
gerçekleşebilir.
Bu
işlem
sırasında hasar görmüş servikal alveol
kemiği ve pulpa tamir edilir. İyileşme
süresinde kök rezorpsiyonu gelişmiş ise
kanal tedavisi gerçekleştirilir (11). Kök
oluşumu
tamamlanmış
ise
spontan
olarak diş sürmeyebilir. Bu durumda diş ortodontik olarak ekstrüze edilir.
6.7.Avülsiyon
Avülsiyon
genellikle
kök
oluşumunun
tamamlanmadığı
ve
periodonsiyumun çok esnek olduğu genç bireylerde görülür. Horizontal yönde
gelen travma sonrası diş tamamıyla soketinde çıkar. Avülsiyonun tedavisi
olan reimplantasyonun başarısı, tamamen dişin alveol soketi dışında tutulma
süresine ve saklama ortamına bağlıdır. Dişin kontaminasyonunu azaltmak
için, diş ağız ortamı dışında mümkün olduğunca az tutulmalıdır.
18
Avülse olmuş diş, fizyolojik bir ortam olan ağız ortamında (dil altında),
Hank solüsyonu, sütte, kanda, tükürükte, doku kültür ortamında veya serum
fizyolojik içerisinde muhafaza edilerek hekime getirilmelidir(12).
Reimplantasyondan
önce
yabancı
cisimleri
ve
bakterileri
kök
yüzeyinden uzaklaştırmak için diş yıkanır. Bu işlem iyileşme sürecinde ortaya
çıkabilecek enfeksiyonu önler. Pıhtıyı uzaklaştırmak için alveol soketinin de
yıkanması
gerekir;
aksi
takdirde
reimplantasyon
dişin
ankilozu
ile
sonuçlanabilir(13). Dişin reimplantasyonundan sonra esnek bir splint
uygulanır. Travma sonrası hastaya antibiyotik tedavisi uygulanır ve tetanoz
aşısı yapılır. Splint 7 gün sonra çıkartılarak ankilozu önlemek için diş
fonksiyona
getirtilir(12).
Diş
kök
oluşumunu
tamamlamış
çıkartıldıktan hemen sonra kanal tedavisi gerçekleştirilir.
19
ise
splint
Apeksi açık dişlerde ise pulpanın revaskülarizasyonu ihtimali olduğu için
kanal tedavisi uygulanmaz. Diş takip edilerek pulpada enfeksiyon ve
rezorpsiyon varsa kanal tedavisi yapılır.
Avülsiyon olgularında uygulanacak tedavi seçeneklerini avülse dişin
kök gelişim seviyesi ve dişin replantasyon öncesine kadar saklandığı ortam
ve geçen zaman belirlemektedir.
1-)Kök ucunun kapalı olduğu dişler;
A. Avülse diş kliniğe gelmeden önce yerine yerleştirilmişse;
İlgili bölge serum fizyolojik ya da klorheksidinle temizlenir(12). Dişin
normal pozisyonda replante edilip edilmediği klinik ve radyografik olarak
değerlendirilir. Esnek bir splintle 2 hafta süreyle splintlenir. Hastaya sistemik
olarak antibiyotik verilir (bu konuda ilk tercih tetrasiklin grubu antibiyotiklerdir).
B. Avülse diş uygun bir sıvı içinde saklanmış ya da 60 dakikadan az bir süre
20
kuru kalmışsa;
Diş parmak basıncıyla replante edilir(12). Dişin normal pozisyonunda
olduğu radyografik ve klinik olarak kontrol edilir. Daha sonra diş komşu
dişlere esnek bir splintle 2 hafta süreyle splintlenir. Hastaya daha önce
belirtildiği
gibi
sistemik
antibiyotik verilir(12). Kök kanal
tedavisi replantasyon sonrası 710
gün
içinde
uzaklaştırılmadan
Final
kök
ve
splint
yapılmalıdır.
kanal
dolgusu
yapılana kadar kanal içersine
kalsiyum
hidroksit
yerleştirilir.
Hastaya daha önce belirtildiği
gibi önerilerde bulunulur.
C. Avülse dişin ağız dışında
kuru olarak geçirdiği zaman 60
dakikadan fazlaysa;
Bu
replantasyonun
durumda
uzun
dönem
prognozu son derece zayıftır(11). Periodontal ligament nekrotik olduğundan
ankiloz ve kök rezorbsiyonu meydana gelir. Kanal tedavisi replantasyon
öncesi yapılabileceği gibi replantasyonu takiben 7-10.günler arasında da
yapılabilir. Soketteki pıhtı serum fizyolojikle temizlenir. Diş üzerindeki
canlılığını yitirmiş periodontal doku artıkları uzaklaştırıldıktan sonra 20 dakika
süreyle%2 lik sodyum florür solüsyonunda bekletilir. Diş nazikçe ve parmak
basıncıyla replante edilir. Daha sonra 4 hafta süre ile kullanılacak esnek bir
splint uygulanır. Hastaya standart antibiyotik uygulaması verilir. Kök kanal
tedavisi replantasyon sonrası 7-10 gün içinde ve splint uzaklaştırılmadan
yapılmalıdır. Final kök kanal dolgusu yapılana kadar kanal içersine kalsiyum
hidroksit yerleştirilir(12).
21
2) Apikal foramenin açık olduğu dişlerde;
A. Avülse diş kliniğe gelmeden önce replante edilmişse;
İlgili bölge su, serum fizyolojik ya da klorheksidinle temizlenir. Diş
yerinden çıkarılmaz. Dişin normal pozisyonda replante edilip edilmediği klinik
ve radyografik olarak değerlendirilir. 2 hafta süreyle esnek bir splint
uygulanır. Hastaya daha önce belirtildiği gibi sistemik antibiyotik verilir.
Gelişmekte olan dişlerin replantasyonunda amaç pulpa dokusunda meydana
gelebilecek olası revaskülarizasyona imkân sağlamaktır(12). Eğer klinik ve
radyografik
takip
sırasında
revaskülarizasyon
gerçekleşmezse
apeksifikasyonu sağlayacak kanal tedavisi yapılır. Hastaya daha önce
belirtildiği gibi önerilerde bulunulur.
B. Avülse diş uygun bir sıvı içinde saklanmış ya da 60 dakikadan az süre ile
kuru kalmışsa;
Diş serum fizyolojik ile yıkanır ve parmak basıncıyla replante edilir.
Eğer
yapılabiliyorsa
replantasyon
öncesi
kök
yüzeyi
minocycline
hydrochloride microspheres (Arestin) ile kaplanır. Dişin normal pozisyonunda
olduğu radyografik ve klinik olarak kontrol edilir. Daha sonra diş komşu
dişlere esnek bir splintle 2 hafta süreyle splintlenir. Hastaya daha önce
belirtildiği
gibi
sistemik
antibiyotik
verilir.
Eğer
revaskülarizasyon
gerçekleşmezse kök kanal tedavisi yapılır. Hastaya daha önce belirtildiği gibi
önerilerde bulunulur(13).
C. Avülse dişin ağız dışında kuru olarak geçirdiği zaman 60 dakikadan
fazlaysa ;
Bu durumda prognoz son derece zayıftır. Periodontal ligament nekrotik
olduğundan ankiloz ve kök rezorbsiyonu meydana gelir. Dişin üzerindeki
artıklar temizlenir ve kanal tedavisi yapılır. Diş yirmi dakika süreyle %2’lik
sodyum florür solüsyonunda bekletilir. Parmak basıncı ile sokete yerleştirilir.
Daha sonra dişe 4 hafta süre ile esnek bir splint uygulanır. Hastaya daha
önce bahsedilen sistemik antibiyotik ve tedavi sonrası öneriler verilir. Bu
tedavi 15 yaşından küçük olgularda uygulandığında ankiloz ve buna bağlı
olarak 1 mm’ den fazla infrapozisyon gelişirse alveoler kemiğin vertikal
gelişimini korumak amacı ile dekoronasyon tedavisi önerilmektedir(14).
22
7.VAKA SUNUMU
7.1.Vaka-1
12 yasında bir kız çocuğu, alt santral dişlerinde bisiklet kazası sonucu
travmaya bağlı kırık şikayeti ile Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği
Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalına başvurdu. Alınan anamnezde, kırık diş
parçalarının kaybedildiği, travmayı takiben iki hafta geçtiği, hastanın herhangi
bir sistemik hastalığı ve alerjik probleminin olmadığı tespit edildi. Yapılan ağız
dışı muayenede, herhangi bir patolojiye rastlanmadı.
Ağız içi muayenede alt santral keserlerde dişlerin kole bölgelerinde
komplike kuron kırıkları teşhis edildi. Panoramik radyografide kök veya
alveoler kırığa ve komşu dişlerde herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı.
Ayrıca, kırılan dişlerde mobilite belirlenmedi. Hasta ve yakınlarına diş çekimi
dışındaki alternatif tedaviler hakkında bilgi verilerek bu seansta alt santral
dişlere lokal anestezi yapılıp pulpa ekstirpasyonunu takiben belirlenen
çalışma boyutunda kök kanalları 35 no’lu K tipi egeye kadar genişletildi. Her
alet değişiminde %2,5 luk sodyum hipoklorit (NaOCl) ile kanallar irrige edildi.
Kanal preperasyonlarının ardından medikal ajan olarak kalsiyum
hidroksit patı (Kalsin, Aktu Dental, ,İzmir) kanala yerleştirilerek giriş kavitesi
geçici olarak kapatıldı (Cavit, 3M ESPE Dental AG, Seefeld, Germany) ve
hastaya bir hafta sonrasına randevu verildi
Hastanın
geldiği
ikinci
seansta, guta-parka (Sureden Corporation, Kyeonggi-do, Korea) ile alınan
ana konlu periapikal radyografinin ardından belirlenenboyut doğrultusunda,
AH26 (Dentsply, De Trey, Konstanz, Germany) kanal patı kullanılarak lateral
kondensasyon yöntemiyle kök kanal dolguları yapıldı.
Kök kanal dolgusunu takiben guta-perka, Gates glidden frezle kökün
orta üçlüsüne kadar uzaklaştırıldı. Daha sonra, kullanılacak cam fiber post
23
Resim 2. Ağız içi görünüm
(everStick POST, Stick Tech Ltd, Turku, Finland) boyutunu belirlemek
amacıyla kanal içerisine bir periodontal sond yerleştirildi. Kanallar dikkatlice
yıkanıp kurutulduktan ve izolasyon sağlandıktan sonra gereken boyutta cam
fiber post bir bisturi ile kesilip kanal içerisinde denendikten ve uygun olduğu
Resim 3. Cam fiber post uygulanmış durum
24
görüldükten sonra kanal içerisinde 20 sn ısın uygulandı. Postun tamamına
ulaşacak şekilde kanal dışından da 40 sn tüm yönlerden ışınlandı.
Simantasyon bir dual-cure yapıştırma sistemi (Variolink II; Ivoclar Vivadent
AG) ile üretici firma talimatlarına uyularak gerçekleştirildi(Resim 3).
Resim 4. Sonuç restorasyon görünümü
Daha sonra hibrit kompozit (Spectrum TPH, Shade A2; Dentsply, USA) cam
fiber postun etrafından başlayarak, her kompozit ikişer mm kalınlıkta olmak
üzere tabakalama yöntemiyle 40 sn halojen ışık cihazıyla polimerize edildi.
25
Resim 5. Kapanış durumu
Kompozite uygun diş formu ve sekli verilmesinin ardından restorasyon
yüzeylerinin bitim ve cila işlemleri, alüminyum oksit disklerin (Soflex, 3M
ESPE Dental AG, MN, USA) kalın grenden ince grene doğru uygulanmasıyla
Resim 6. 18. aydaki radyografik görünüm
26
tamamlandı (Resim 4,5). Restorasyonun bitimini takiben hasta 1, 3, 6, 9,12,
15 ve 18. aylarda düzenli kontrollere çağrıldı. Kontrollerde restorasyonlarda
herhangi bir kırılma, kopma ve renk değişikliğine rastlanmadı. Hastanın 18.
aydaki klinik ve radyolojik (Resim 6) muayenesinde ankiloz, internal-eksternal
rezorbsiyon, mobilite ve perküsyon hassasiyeti gözlenmedi(15).
27
7.2.Vaka -2
Üst iki santral dişine
aldığı
travma
sonucu
Resim 1. Travma sonrası replantasyon
Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Diş
Hekimliği
Fakültesine
başvuran 22 yaşında bayan
hastanın alınan anamnezinde
baş
dönmesi
hastanın
başını
sonucu
masaya
çarptığı tespit edildi. Hastanın
sağ üst santral dişinde
sublüksasyon mevcuttu.
Sol üst santral dişinde ise avülsüyon
meydana geldiği ve dişin sokete yerleştirildiği
ancak,
fakültemize
yönlendirilmeden
önce
yapılan bu ilk girişiminde dişin sokete gelişigüzel
yerleştirildiği ve temel amacın reimplantasyon
yapılana
kadar
dişi
ağızda
tutmak
olduğu
öğrenildi. Yapılan muayenede sol üst santral
dişin olduğu bölgede alveol kemikte kırık olduğu
da tespit edildi. Hastanın fakültemize travma
sonrası 3–4 saat içinde gelmesi ve hasar gören dişlerin hala ağız içerisinde
olmasından dolayı reimplante edilmesine (Resim 1) ve daha sonra
splintlenmesine karar verildi (Resim 2).
Hastanın anterior dişlerinde çapraşıklık olması nedeniyle yapılan
işlemi kolaylaştırmak için fiber ile güçlendirilmiş lingual retainer (Ribbond, Inc.
Seattle U.S.A) kullanılarak splintlendi.14 4 hafta sonra splint çıkartıldı.
Dişlerin vitalitesine bakıldı ve reimplante edilen dişlerin vitalite testine cevap
verdiği gözlendi ancak sol üst santral dişte alınan cevap sağ santral dişe göre
daha azdı. Daha sonra
hastanın ağrı şikâyeti ile tekrar başvurması üzerine sol santral dişe kanal
28
Resim 2. Dişlerin fiber ile güçlendirilmiş lingual retainer ile
splintlenmesi
tedavisi yapıldı ve hasta takip edildi. Kanal tedavisi yapıldıktan sonra hasta 3
aylık süre içerisinde aylık kontrollere çağrıldı. Bu zaman içerisinde
periodontal tedavi de yapılmasına rağmen sol üst dişte dişeti çekilmesi ve o
bölgede travma sonucu alveol kemikte de kırık olmasından dolayı periodontal
cep oluştuğu saptandı. Hastanın estetik kaygıları da düşünülerek sol üst
santral dişin çekilerek sabit ortodontik tedavi yapılmasına karar verildi.
Ortodontik tedavi planlamasında sol üst lateral dişin sol üst santral dişin
olduğu bölgeye getirilerek uygun protetik tedavinin yapılması karlaştırıldı.
Ayrıca ortodontik tedavi planlamasına göre alt sağ, sol birinci küçük azı ve
sağ üst birinci küçük azı dişlerinin de çekimi kararlaştırıldı. Hastanın sabit
ortodontik tedavisine 0,016 inch Nitinol Heat-Aktivated (3M Unitek Monrovia
USA) takılarak seviyeleme işlemi ile başlandı. Seviyeleme sırasında kanin
dişler 0,10 inch paslanmaz çelik ligatür telleri ile “lace back” yapılarak
bağlandı. Daha sonra 0,019 x 0,025 inch Nitinol Heat-Aktivated (3M Unitek
Monrovia USA) teller ile dişlerin seviyelenmesine devam edildi. Çapraşıklık
çözüldükten ve dişler seviyelendikten sonra paslamaz çelik tel üzerinde dişler
kaydırılarak sol üst lateral diş, mezial yönde kaydırılarak travma sonucu
kaybedilen sol üst santral dişin yerine, sol üst kanin diş ise lateral dişin yerine
29
getirildi. Kalan çekim boşlukları ise 0,019 x 0,025 inch paslanmaz çelik tel
üzerinde “tie back” yardımıyla kapatıldı. Sol üst lateral dişe tedavi sonrası
protetik olarak santral diş formu verileceğinden dolayı aradaki boyut farkı göz
önünde bulundurularak lateral dişin mezialinde 1 mm kadar boşluk bırakıldı
(Resim 4). Hastanın sabit ortodontik tedavisi 1 yıl 8 ay sürdü. Ortodontik
tedavinin ardından sol üst santral dişin yerinde lateral dişin bulunmasının yol
açtığı
Resim-5.Restorasyonlu hali
estetik
problemin
giderilebilmesi amacıyla protetik
tedavi planlanmıştır.
En konservatif ve estetik
yaklaşımla ele alınan vakada,
sağ santral dişin ve sol lateral
dişin minimum diş preparasyonu
yapılarak,
laminate
veneer
protezler ile restore edilmesine
karar
verilmiştir.
herhangi
bir
Bunun
lokal
için;
anestezi
uygulaması yapılmadan pilot
frezler
kalınlığı
yardımıyla
redüksüyon
belirlendikten
sonra,
dişlerin labial yüzeylerinde 0,5-1 mm kadar mine dokusu kaldırılmış, insizal
yüzeyde yapılan 1 mm’lik redüksiyonun ardından, dişin palatinal yüzeyinde,
insizal köşeden 1 mm apikalde olacak şekilde basamak oluşturarak palatinal
sınır ayarlanmış, gingival alanda ise dişeti hizasında olacak şekilde açılı
shoulder basamak formu hazırlanmıştır.
Redüksiyonun proksimal sınırları ise estetiği bozmayacak şekilde
sonlandırıldıktan sonra, labial alanlarda dişeti retraksiyonu yapılmış ve
polisiloksan ölçü materyali (Panasil, Kettenbach GmbH. Co, Germany) ve
fabrikasyon metal kaşık kullanarak ölçü alınmıştır. Geçici kronlar, direkt
geçiçici restoratif materyal (Luxotemp, Hamburg, Germany) ile hazırlandıktan
sonra, öjanol içermeyen geçici simantasyon materyali (Cavex, Holland)
30
kullanılarak simante edilmiştir. Daha sonraki seansta ise IPS Empress’e max
(Ivoclar Vivadent AG, Schaan,Liechtenstein) materyali, core materyali ve
uygun veneer materyali kullanılarak hazırlanan restorasyonların marjinal,
proksimal ve okluzal uyumlamaları ve estetik düzeltmelerinin ardından glaze
işlemi yapılarak ve dual- cured rezin siman (Rely X, 3M ESPE, USA)
kullanılarak restorasyonlar simante edilmiştir (Resim 5).
31
7.3.Vaka -3
Bu çalışma, Dicle Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi Pedodonti
Anabilim dalı kliniğine başvuran 13 yaşındaki bir kız çocuğu üzerinde
gerçekleştirildi. Klinik ve radyolojik değerlendirmeler sonucunda, sağ alt ikinci
premolar dişi n çürük nedeniyle apeksinin kapanmadan enfekte olduğu tespit
edildi(Resim-1).
Resim-1 :
Enfekte olmuş genç
sürekli dişin, apeksi
kapanmadan önceki
radyografik görüntüsü
-Gerekli izolasyon sağlandıktan sonra, dişin okluzal yüzeyinden klasik giriş
kavitesi açıldı.
-Tüm enfekte dokuların uzaklaştırılmasın özellikle dikkat edildi.
-Çalışma boyu, radyografik olarak açık apek sin 1 mm üstünde olacak şekilde
ayarlandı.
-Kanal, %2,6’lık sodyum hipoklorit ile yıkanarak kurutuldu.
-Kanala kalsiyum hidraksit patı uygulandı ve steril bir pamuk pelet pulpa
odasına yerleştirildikten sonra geçici bir restoratif materyal ile (çinkofosfat
siman-Adhesor, Spofa Dental) kapatıldı. Hasta 2-3 ay aralıklarla çağrılarak
kalsiyum hidraksit patı, apeks kapanıncaya kadar yenilendi.( Resim-2,3) 10ay
sonra, apeks kapanması, klinik olarak, kanal eğesi yardımı ile dikkatli bir
şekilde
sondlanarak
tespit
edildi
desteklendi(Resim-4) (16).
32
ve
radyografik
kontrollerle
Resim-2:
Enfekte olmuş genç
sürekli dişin, apeks
kapanımının
4. aydaki radyografik
görüntüsü
Resim-3
Enfekte olmuş genç
sürekli dişin, apeks
kapanımının 8.
aydaki radyografik
görüntüsü
Resim-4:Enfekte
olmuş genç sürekli
dişin, apeks
kapanımının
10. aydaki
radyografik
görüntüsü
33
8.SONUÇ
Dental yaralanmalar, travmanın şiddetine göre bazen ağız ve
çevresindeki yumuşak dokular ve dişlerde hafif bir etkiye neden olurken,
genelliklehastaları ağrı, fonksiyon, estetik ve psikolojik olarak birçok yönden
etkileyen ciddi bir problem olarak karsımıza çıkmaktadır. Çene yüz bölgesine
gelen travmanın şiddeti, çarpan cismin elastikliği, sekli, geliş yönü, dudakların
ve diğer yumuşak dokuların bu kuvveti ne derece azalttığı, diş ve çene
yapısının sağlamlığı dentoalveolar yaralanmalarda oluşabilecek hasarı
belirleyen ana unsurlardır. Kuron kök kırıkları mine, dentin ve sementi içine
alan kırıklar olarak tanımlanır ve pulpa dokusunun açılıp açılmamasına bağlı
olarak komplike veya komplike olmayan yaralanmalar olarak sınıflandırılırlar.
Bu tür kırıklarda tedavi yaklaşımını, kırığın tipi, yeri, düzeyi, durumun aciliyeti,
tedavinin maliyeti ve kompleks olusu belirlemektedir. Endodontik tedavi
uygulanmış ve aşırı miktarda madde kaybına uğramış dişlerin protetik ve
konservatif tedavilerinde yeterli kuronal diş dokusunun bulunmaması,
restorasyonları desteklemek için kök desteğine ihtiyaç duyulmasına neden
olmaktadır.
Post-kor restorasyonlar, aşırı madde kaybına uğramış endodontik
tedavili dişlerin restorasyonunda sıklıkla kullanılan bir yöntemdir. Bu
restorasyon tipinde, postlar kor yapıya retansiyon ve stabilite sağlamak için
kullanılırlar ve kor yapı kaybedilen kuronal diş dokusunun yerine geçerek üst
restorasyona retansiyon sağlar. Post-kor tedavilerindeki genel beklenti; kök
kanalına yerleştirilen postun, zayıflamış dişleri güçlendirmesidir, ancak
endodontik tedavi sonrasında dişte meydana gelen madde kaybına post
yerleştirmek için yapılan müdahaleler eklendiğinde, dişin mekanik direncinin
etkilendiği de bir gerçektir(17). Sunulan olguda postu yerleştirmemizdeki
amaç; diş üzerine yapılacak restorasyonun tutuculuğu için oluşturulan kor
yapısına destek sağlamak ve ilaveten kök yapısında bütünlüğün sağlanıp
olası kırıkları önlemektir. Trabert ve ark. kırığa karsı en önemli direncin kalan
sağlıklı diş dokusu olduğunu belirtmiştir. Ayrıca uygun yapılmayan postların,
34
apikal kapanmasının bozulmasına, kök kırıklarına, sekonder enfeksiyonlara
yol açabileceği de ifade edilmiştir.
Post-kor uygulamaları esnasında oluşabilecek ve hemen anlaşılmayıp
daha sonra fark edilebilecek başarısızlık tiplerinden birisi de post
yerleştirilecek dişe kanal tedavisi yapılması veya kanal tedavisinden sonra
post boşluğu hazırlanması esnasında oluşabilecek kök perforasyonudur.
Aslında post boyunun yeterince uzun olması, kırığa karsı direnç sağladığı
gibi post retansiyonunda da artışa neden olmaktadır. Retrospektif bir
çalışmada, post uzunluğunun en azından kuron yüksekliğine eşit olan
postlarla tedavi edilmiş dişlerde başarısızlık oranının %2,5 olduğu, kuron
uzunluğunun dörtte biri olan postların başarısızlık oranlarının ise %25 olduğu
bildirilmiştir(18).
Bununla
birlikte
periapikal
bölgede
enfeksiyonun
tekrarlaması ile sonuçlanabilecek, apikal kapanmanın bozulmasından
sakınmak ve olası sızıntıyı en aza indirmek için en azından 4-5mm gutaperka bırakılması gerektiği üzerinde de görüş bildirilmiştir. Bu düşüncelerden
yola çıkarak, nispeten ince ve kısa kök yapısına sahip alt santral dişlerde
post yuvasını kök orta üçlüsüne kadar uzaklaştırarak oluşturmayı tercih ettik.
Post yapısı, restorasyonla kora iletilen kuvvetlerin köke iletilmesinde etkilidir.
Bu da diş kökünün daha fazla kuvvete maruz kalmasına yol açar.
Özellikle, yanlış yapılan post uygulamaları kökte stres odaklarının
oluşmasına ve kök kırıklarına neden olmakta bu da kökün güçlendirilmesi
amacına, ters bir sonuç doğurmaktadır. Bununla birlikte post kanalın sekil ve
boyutuna uygun olarak seçilirse, hem kuvvetler dengeli şekilde dağıtılabilir
hem de daha az dentin kaldırılacağı için kökün direnci zayıflatılmamış olur.
Ayrıca, kanal ve postun uyumlu olması postun tutuculuğunu da olumlu yönde
etkileyebilir.
Endodontik tedavili dişlerin restoratif ve protetik başarısı
restorasyonun yapısal veya estetik kalitesine, klinik adaptasyonuna, destek
dokuların sağlamlığına ve klinik kor restorasyonun prognozuna bağlıdır.
Bununla birlikte endodontik tedavili dişlerde kırık riskinin artmasının en
önemli nedenlerinden biri restoratif ve endodontik tedavilere bağlı olarak
artan madde kaybıdır.
35
Apikal ve koronal tıkamadaki ilerlemeler, kök kanal dolgu materyalinin
intraradiküler dentinle monoblok yapı oluşturulmasını sağlayarak hem ideal
bir kök kanal dolgusunun yapılmasını hem de dişin kırılma dayanım
direncinde
artma
doğurmuştur.
beklentilerini
Buradan
yola
çıkarak
endodontik tedavi sonrası post uygulaması gerektiren vakalarda kök
kanalının sekline göre sekilendirilebilen post seçiminin ve de hem
intraradiküler dentin hem de post materyali ile yeterli düzeyde tutunma
gerçekleştirebilecek
materyal
seçiminin
önemli
olduğu
söylenebilir.
Geleneksel metal postlar, uzun zaman boyunca post-kor restorasyonların
yapımı için yeterli görülmüş ve sıklıkla kullanılmışlardır. Döküm postlar
üzerine
uygulanan
kor
yapıları
ve
restorasyonlar
farklı
sertlikteki
bileşenlerden oluşmaktadır. Bunların en serti de post materyalidir. Döküm
postlar üzerlerine gelen kuvvetleri herhangi bir distorsiyona uğramadan daha
az sert olan dentine iletirler ve stres yoğunlaşmalarına yol açarlar. Bu stres
yoğunlaşmaları uygun olmayan simanların kullanılmasıyla beraber kök
kırıklarının oluşmasında önemli bir etkendir. Retrospektif bir çalışmada 6
yıllık takip sonucunda döküm postkorlarda % 90,6’ lık bir basarı elde
edilmiştir. Bu basarı oranı, tip III veya tip IV dental altın alaşımı ile hazırlanan
döküm post-korlardan elde edilen elastik modül (14,5x106 psi) ve termal
genleşme katsayısı (15x10-6/°C) değerlerinin mineye oldukça yakın olması
sonucu baskı kuvvetleri karsısında post-korun doğal dişe benzer davranış
göstermesi ile ilişkilendirilmiştir.
Öte yandan, Morgano ve Milot in vivo çalışmalarında, çok sıkı
adaptasyonu olan döküm post-korların komplike kırıklara yol açtığını, post
boyunun kuron boyundan az olduğu durumlar da, % 44’ lük bir
başarısızlığının olduğunu belirtmişlerdir. Metal postların üstün fiziksel
özellikleri ve biyolojik uyumları olmasına rağmen taşıdıkları dezavantajlar,
güçlendirilmiş seramik materyallerin ve tam seramik restorasyonların
gelişimiyle birlikte, estetik ve optik özellikleri seramik restorasyonlarla uyumlu
post materyali ihtiyacını ortaya çıkarmış, bu arayışlar sonucunda fiberle
güçlendirilmiş kompozit postlar; metal
postlarla yaşanan estetik ve
biyomekanik sorunlara çözüm getirmek amacıyla sunulmuşlardır(17).
36
Günümüzde
kanal
tedavisi
uygulanmış
dişlerin
protetik
restorasyonunun metal ya da zirkonyum oksit gibi rijit materyallerden yapılan
postlar yerine elastiklik katsayısı dentininkine oldukça yakın olması
sayesinde kök kırıklarına daha az neden olması beklenen, fiber postlar
kullanılarak yapılması gerektiği görüsü ağırlık kazanmıştır. Fiber postlar bir
reçine matriks içindeki karbon, kuartz, silika ya da cam fiberlerden ve bu iki
yapıyı bir arada tutan silan bağlayıcıdan oluşmaktadır. Kimyasal yapıları bisGMA esaslı reçine simanları ile uyumlu olup kök kanalında bir gerilim
oluşturmadan adeziv olarak simante edilebilirler. Fiber postların mekanik
özellikleri anisotropik olarak adlandırılmaktadır. Bu da postların farklı
doğrultularda yüklendiklerinde farklı fiziksel özellikler göstermesidir. Bu
özelliğe bağlı olarak postların yükleme altındaki elastisite modülü de
değişmektedir. Fiber postların en önemli avantajlarından biri elastik
modülünün (4x106 psi), dentin elastik modülüne (2x106 psi) yakın
olmasıdır18. Fiber postlarla birlikte kompozit rezin siman ve kor materyali
kullanılmasıyla bir monoblok sistem oluşturarak homojen bir bütünlüğün
sağlandığı ve kırılma riskinin daha aza indirgendiği düşünülmektedir. Metal
postların kullanımı ile sıklıkla meydana gelen kök kırıkları fiber postlarda
daha düşük oranda görülmektedir. Buna karşılık, fiber postlarda en sık
rastlanılan başarısızlık tipi ise postun yerinden
çıkmasıdır. Yapılan
çalışmalarda kök kanalına yapışmanın; intraradiküler dentin karakteristiği,
simantasyon öncesi uygulanan endodontik işlemler, resin simanın dentin
adezivlerle uyumluluğu ve siman film kalınlığı gibi faktörlerden etkilendiği
belirlenmiştir. Ayrıca su içinde bekletilmesi, ısısal devinim ve tekrarlayan
yüklemelerle güçlerinin azaldığını belirten çalışmalar vardır. Fiber postlarla
elde edilen başarılı sonuçlar, post materyali ile birlikte rezin simanların
kullanımına bağlı olabilir(19).
Travma sonucu ön grup dişlerde meydana gelen orta üçlü kök
kırıkları; tedavisi en zor olan kırık tipidir. Çünkü koronal veya apikal parça
cerrahi olarak çıkarılırsa dişe uzun dönemde başarılı bir restorasyon
yapılabilmesi için yeterli diş dokusu kalmayabilir.
Kökün orta üçlüsünde
gelişen kök kırıklarında en önemli sorun stabilizasyondur. Bu amaç için diş
37
okluzal yükten uzaklaştırılır ve komşu dişlere splintlenerek hareketsizleştirilir.
Splintleme; tüm dişler üzerine simante edilen ortodontik tel, akrilik
bağlar, döküm splintler ve asitle pürüzlendirilmiş mine yüzeyine kompozit
uygulama tekniği ile yapılır. Fakat yapılan çalışmalarda ortodontik band
uygulaması ile yapılan splintleme işleminin aşırı kuvvet uygulamasına bağlı
olarak kırık parçalar arasında birleşmeyi engellediği görülmüştür. Asit
eaching uygulaması ile beraber kompozit kullanılarak yapılan pasif splint
avsiye edilir. Bu uygulamanın 2-3 ay dişler üzerinde kalması gerektiğini
belirtmişlerdir. Kök kırığını takiben apikal kısımdaki pulpanın kalsifikasyonu
veya hem apikal hem de koronal kısımdaki pulpanın kalsifikasyonları
görülebilir(13).
Yapılan çalışmalarda kök kırığı gelişen dişlerin %77' sinde tamir olayı
gözlenir iken %20' sinde pulpada nekroz gelişmektedir. Kök kırıklarından
sonra gelişen tamir olayları bazı bakımdan kemik kırıklarından sonra görülen
tamir olaylarına benzemektedir.. Kırık parçalarının sert doku ile birleşmesi
radyografik olarak 3 aydan önce belirlenemez ve bunun tamamlanması
birkaç yılı alır. Kök kanal tedavisi tamamlandıktan sonra iyileşmenin kontrolü
için hastamız 2 yıl klinik ve radyografik kontrolleri yapılmıştır. Kök kanal
tedavisi sonunda koronal yapıdaki harabiyetin restorasyonu ve hastanın daha
estetik bir görünüme kavuşması için kanal içerine kanal pini yerleştirilmiştir.
38
9.ÖZET
Bu çalışmamda travmaya uğramış dişlerin endodontik ve restoratif
tedavi
seçeneklerini
vaka
sunumları
eşliğinde
incelemeye
çalıştım.
Travmanın önlemi alınabilir fakat çoğu zaman engellenemez. Bu nedenle
travmadan korunmada yalnızca risk altındaki gruplar kontrol edildiği için bu
grup içindeki bireyler için önlem alınabilir.
Anterior bölgeye gelen travmalar acil müdehale gerektiren durumdur.
Travmaya sebep olan etkenin yönü, büyüklüğü, kesit alanı gibi özelliklerinin
yanında, hastanın yaşı ve travmanın geldiği bölge de önemli olmuştur.
Travmanın türüne göre farklı tedavi seçeneklerinin uygulanışı ve dişlerin
tedaviye verdiği yanıtlar incelenmiştir. Dişin vitalitesine göre farklı tedavi
seçenekleri değerlendirilmiştir. Pulpanın durumuna göre kanal tedavisi,
kuafaj, koronal amputasyon seçenekleri değerlendirilmiştir. Kökün gelişim
derecesine göre apeksifikasyon veya apeksogenezis tedavisi uygulanılmıştır.
Çalışmalarda kalsiyum hidroksit’in kök gelişimini stimüle ettiği
görülmüştür. Koronal yapının durumuna göre uygun tedavi seçeneği
belirlenmiştir. Düzenli radyografik kontrollerle dişin takibi yapılır ve kök
rezorbsiyonu veya nekroz gelişip gelişmediği değerlendirilir. Tedavi yapılan
dişte travma sonucu gelişen tüm semtonlar geçmiş olmalı ve hastanın
şikayeti olmaması gerekmektedir. Splint süreleri uygulanan tedaviye göre
değişiklik göstermiştir. Yapılan splintleme tedavilerinde travmaya maruz
kalan dişlerde kantitatif ve kalitatif azalma saptanmıştır.
39
10.KAYNAKLAR
1-Skapetis T, Curtis K, Emergency management of dental travma,
Australasian Emergency Nursing Journal, 2010, 13, 30—34
2- Özel E,
Altundal H, Dentoalveolar Ve Perioral Yumuşak Doku
Yaralanmaları, Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg. , 2006, 4, 7–13
3- Hürmüzlü F, Travma Sonucu Kırılan Üst Santral Dişlerde Orijinal Diş
Parçasının Yeni Adesiv Sistem İle Yapıştırılması, Cumhuriyet Üniversitesi
Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 2002, 5, 2
4-Ayna B, Hamamcı N, Çelenk S, İzol B, Travma Sonucu Oluşan Kuron
Kırıklarının Multidisipliner Yaklaşımla Tedavisi, Süleyman Demirel Üniv Diş
Hek Fak, 2009, 1, 1, 49
5- Rajput A, Ataide İ, Fernandes M, Uncomplicated Crown Fracture,
Complicated
Crown-Root
Fracture,
And
Horizontal
Root
Fracture
Simultaneously Treated İn A Patient During Emergency Visit, Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2009, 107, 48–52
6-Er K, Polat T, Akpınar K, Vural M, Travma Geçirmiş Anterior Dişlerde
Gelişen Orta Üçlü Kök Kırıklarında Endodontik Tedavi Yaklaşımı, Cumhuriyet
Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 1999, 2, 2, 18
7-Sarı E, Kulunk T, Koyutürk A, Ön Diş Kuron Kırıklarının Fiber Post Ve
Kompozit Rezin İle Restorasyonu, Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg. , 2007,
1, 51–54
8- Ermiş R, Ünal G, Vital Ve Nonvital Dişlerin Yeniden Yapıştırılması,
Gaziantep Üniversitesi Diş Hek. Fak, 2003; 20, 1, 41–47
9- Akyüz Ş, Erdem A, Kalsiyum Hidroksidin Kullanım Alanları,
Süleyman Demirel Üniv Diş Hek Fak Derg, 2010, 2, 1, 53–66
10-Aktemur S, Yılmaz Z, Ekstrüziv Lüksasyonlu Üst Santral Keser Dişin
Tedavisi, Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2009, 33, 4, 47–51
11- Tunç E, Çetiner S, Mineral Triokside Aggregate: Literatür Derlemesi,
Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg, 2006, 16, 1, 46–53
12- Aksoy B, Turgut M, Altay N, Avülsiyon Yaralanmaları, Hacettepe Diş
Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2009, 33, 3, 69–77
40
13- Seshima F, Ota M, Kinumatsu T, Shibukawa Y, Yamada S, Effect of
recombinant basic fibroblast growth factor on reimplanted teeth in beagle
dogs, Tokyo Dental College, 2010, 109, 1, 1
14-Öza A, Dede D, Dinçyürek Ç, Özer M, Telcioğlu T, Üst Keser Dişlerde
Meydana
Gelen
Travma
Sonrası
Multidisipliner
Tedavi
Yaklaşımı,
Cumhuriyet Dental Journal, 2010, 13, 1, 15
15- Kapdan A, Demir H, Doğan O, Komplike Kuron Kırığı Olgusunda Cam
Fiber Post Destekli Kompozit Restorasyonu, Atatürk Üniv. Dis Hek. Fak.
Derg. , 2009, 207–212, 19, 3
16-Çelenk S, Erolayna B, Bolgül B, Atakul F, Apeksifikasyon, Cumhuriyet
Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 2000, 3, 2, 12
17-Kıvanç B, Endodontik Tedavili Dişlerde Post Uygulamaları, Atatürk Üniv.
Diş Hek. Fak. Derg. 2006, 3, 7, 18–23
18- De Angelis F, Vadini M, Zazzeroni S, Ciampoli C, D’Amario M, In Vitro
Fracture Resistance and Deflection of Pulpless Teeth Restored with Fiber
Posts and Prepared for Veneers, J Endod 2008, 34, 838 – 841
19-Öznurhan F, Sungurtekin E, Ölmez A, Mineral Trioksit Agregatı (MTA) ile
Apeksifikasyon, Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2009, 33, 2, 21–
29
41
11.ÖZGEÇMİŞ
1988 yılında Elazığ’da doğdum. İlköğrenimimi Konya Akıncılar Köyü
İlköğretim Okulu’nda tamamladıktan sonra, Konya Namık Kemal İlköğretim
Okulu’nda orta öğrenimimi tamamladım. Lise öğrenimimi Konya Karatay Lisesi’nde
tamamlayarak 2006 yılında mezun oldum ve aynı yıl Ege Üniversitesi Diş Hekimliği
Fakültesi’ni kazandım.
42