00-braunwald jenerik 1-26.indb
advertisement
B R A U N W A L D KALP HASTALIKLARI Kardiyovasküler Tıp Kitabı DOKUZUNCU BASKI Cilt 2 Editörler Robert O. Bonow, MD Douglas P. Zipes, MD Max and Lilly Goldberg Distinguished Professor of Cardiology Vice Chairman, Department of Medicine Director, Center for Cardiac Innovation Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Douglas L. Mann, MD Lewin Chair and Professor of Medicine, Cell Biology, and Physiology Chief, Division of Cardiology Washington University School of Medicine in St. Louis Cardiologist-in-Chief Barnes-Jewish Hospital Saint Louis, Missouri Distinguished Professor Professor Emeritus of Medicine, Pharmacology, and Toxicology Director Emeritus, Division of Cardiology and the Krannert Institute of Cardiology Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana Peter Libby, MD Mallinckrodt Professor of Medicine Harvard Medical School Chief, Cardiovascular Division Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Kurucu Editör ve Çevrimiçi Editör Eugene Braunwald, MD, MD(Hon), ScD(Hon), FRCP Distinguished Hersey Professor of Medicine Harvard Medical School Chairman, TIMI Study Group Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Çeviri Editörleri Prof. Dr. Murat Sezer Koç Üniversitesi Hastanesi Kardiyoloji Bölümü Uzm. Dr. Emre Aslanger Koç Üniversitesi Hastanesi Kardiyoloji Bölümü ©2015 Elsevier Limited BRAUNWALD KALP HASTALIKLARI Kardiyovasküler Tıp Kitabı ISBN: 978-605-335-110-8 Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes ve Peter Libby tarafından hazırlanan “Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Ninth Edition” Türkçe yayını Elsevier Inc., 1600 John F. Kennedy Blvd, Suite 1800, Philadelphia, PA 19103-2399 ile anlaşmalı olarak yayınlanmıştır. Tüm hakları saklıdır. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE ISBN: 978-1-4377-2708-1 Copyright © 2012, 2008, 2005, 2001, 1997, 1992, 1988, 1984, 1980 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. This Turkish edition of the “Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Ninth Edition” by Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes and Peter Libby, is published by arrangement with Elsevier Inc., 1600 John F. Kennedy Blvd, Suite 1800, Philadelphia, PA 19103-2399. Çeviri Editörleri : Prof. Dr. Murat Sezer, Uzm. Dr. Emre Aslanger Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri, (Millet Cad. No: 111 34104 Fatih-İstanbul) / in collaboration with ELSEVIER (Elsevier Limited, The Boulevard, Langford Lane, Kidlington OX15 1GB United Kingdom) Yayımcı Sertifika No : 15710 Bas­kı / Cilt : No-­bel Mat­ba­acı­lık San. Tic. Ltd. Şti. Ömerli Mevki, İhsangazi Cad. Tunaboyu Sok. No:3 Arnavutköy - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri Bas­kı Tarihi : Haziran 2015 - İstanbul NOBEL TIP KİTABEVLERİ TİC. LTD. ŞTİ. MERKEZ - ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Faks: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08 www.mea.elsevierhealth.com ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87 ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Başkent Sit. B Blok. No: 4 Meltem Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Sakarya Mah. Bahriye Üçok Cad. Menekşe Sok. No: 21/18 Görükle, Nilüfer Tel: (0224) 224 60 21 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 İZMİR Kazım Dirik Mahallesi, 186 Sokak No: 21/B Bornova Tel: (0232) 343 10 50 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03 İthaf Braunwald Kalp Hastalıkları kitabının dokuzuncu edisyonunu, kurucusu Dr. Eugene Braunwald’a adama onurunu yaşıyoruz. Bu çalışmanın 30 yıl önce basılan ilk edisyonu, yayıncılıkta nadiren başarılan bir mükemmeliyet standardı oturtmuştur. Dr. Braunwald kişisel olarak kitabın yarısını yazmış, gerisini de uzmanlıkla edite etmiştir. Sonraki dört edisyonda da aynısını yapmış, bunu yapabilmek için her 4 ila 5 yılda bir 6 aylık sabbatik izin almıştır. Altıncı edisyonda bu deneyimi onunla paylaşmamız için ikimizi davet etmiş (PL, DPZ), yedinci edisyonda editor sayısını bir arttırmıştır (ROB). Sekizinci edisyonda yeni bir editor daha katılmış (DLM) ve Dr. Braunwald artık basılı metnin günlük editasyonunda doğrudan görev almaktan çekilmiş, ancak halen bazı anahtar bölümlerde katkıda bulunmayı sürdümüştür. Ancak, parmağını metnin nabzı üzerinde tutmaya devam etmiş ve bunun için iki haftada bir gerçekleştirdiği elektronik güncellemelere başlamıştır. En son araştırmaların, gözden geçirmelerin ve görüşlerin elektronik metne dahil edilmesi dokuzuncu edisyona kadar sürmüş, Braunwald Kalp Hastalıkları’nı gerçekten yaşayan bir çalışma yaparak diğer metinlerden ayırmıştır. Dr. Braunwald, araştırmaları, öğreticiliği ve yol göstericiliği ile modern kardiyovasküler tıbbı şekillendirmiştir, biz de bu kendi çalışmasını minnettarlık ve hayranlıkla ona ithaf ediyoruz. Robert O. Bonow Douglas L. Mann Douglas P. Zipes Peter Libby Pat, Rob ve Sam Laura, Stephanie, Jonathan ve Erica Joan, Debra, Jeffrey ve David Beryl, Oliver ve Brigitte’ e... katkıda bulunanlar William T. Abraham, MD Professor of Internal Medicine, Physiology, and Cell Biology; Chair of Excellence in Cardiovascular Medicine; Director, Division of Cardiovascular Medicine; Deputy Director, The Davis Heart and Lung Research Institute, The Ohio State University, Columbus, Ohio Devices for Monitoring and Managing Heart Failure Michael A. Acker, MD Professor of Surgery, University of Pennsylvania School of Medicine; Chief, Division of Cardiovascular Surgery, University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia, Pennsylvania Surgical Management of Heart Failure Michael J. Ackerman, MD, PhD Professor of Medicine, Pediatrics, and Pharmacology; Consultant, Cardiovascular Diseases and Pediatric Cardiology; Director, Long QT Syndrome Clinic and the Windland Smith Rice Sudden Death Genomics Laboratory, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Genetics of Cardiac Arrhythmias Philip A. Ades, MD Professor of Medicine, Division of Cardiology, Fletcher-Allen Health Care, University of Vermont College of Medicine, Burlington, Vermont Exercise and Sports Cardiology Elliott M. Antman, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Investigator, TIMI Study Group, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Design and Conduct of Clinical Trials; ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features; ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Management; Guidelines: Management of Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Piero Anversa, MD Professor of Anesthesia and Medicine; Director, Center for Regenerative Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Cardiovascular Regeneration and Tissue Engineering Gary J. Balady, MD Professor of Medicine, Boston University School of Medicine; Director, Non-Invasive Cardiovascular Laboratories, Section of Cardiology, Boston Medical Center, Boston, Massachusetts Exercise and Sports Cardiology Kenneth L. Baughman, MD (deceased) Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Advanced Heart Disease, Division of Cardiovascular Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Myocarditis Joshua Beckman, MD, MSc Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Cardiovascular Fellowship, Cardiovascular Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Anesthesia and Noncardiac Surgery in Patients with Heart Disease; Guidelines: Reducing Cardiac Risk with Noncardiac Surgery Michael A. Bettmann, MD Professor and Vice Chair for Interventional Services, Department of Radiology, Wake Forest University Baptist Medical Center, Medical Center Boulevard, Winston-Salem, North Carolina The Chest Radiograph in Cardiovascular Disease Deepak L. Bhatt, MD, MPH Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Chief of Cardiology, VA Boston Healthcare System; Director, Integrated Interventional Cardiovascular Program, Brigham and Women’s Hospital & VA Boston Healthcare System; Senior Investigator, TIMI Study Group, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Percutaneous Coronary Intervention; Guidelines: Percutaneous Coronary Intervention; Endovascular Treatment of Noncoronary Obstructive Vascular Disease William E. Boden, MD Professor of Medicine and Preventive Medicine; Clinical Chief, Division of Cardiovascular Medicine, University at Buffalo Schools of Medicine & Public Health; Medical Director, Cardiovascular Services, Kaleida Health; Chief of Cardiology, Buffalo General and Millard Fillmore Hospitals, Buffalo, New York Stable Ischemic Heart Disease; Guidelines: Chronic Stable Angina Robert O. Bonow, MD Max and Lilly Goldberg Distinguished Professor of Cardiology; Vice Chairman, Department of Medicine; Director, Center for Cardiovascular Innovation, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois Cardiac Catheterization; Nuclear Cardiology; Guidelines: Infective Endocarditis; Care of Patients with End-Stage Heart Disease; Valvular Heart Disease; Guidelines: Management of Valvular Heart Disease; Appropriate Use Criteria: Echocardiography Eugene Braunwald, MD, MD(Hon), ScD(Hon), FRCP Distinguished Hersey Professor of Medicine, Harvard Medical School; Founding Chairman, TIMI Study Group, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Unstable Angina and Non–ST Elevation Myocardial Infarction; Guidelines: Unstable Angina and Non–ST Elevation Myocardial Infarction Alan C. Braverman, MD Alumni Endowed Professor in Cardiovascular Diseases; Professor of Medicine; Director, Marfan Syndrome Clinic; Director, Inpatient Cardiology Firm, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri Diseases of the Aorta J. Douglas Bremner, MD Professor of Psychiatry and Radiology, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Emory University School of Medicine & Atlanta VAMC, Atlanta, Georgia Psychiatric and Behavioral Aspects of Cardiovascular Disease Hugh Calkins, MD Nicholas J. Fortuin Professor of Cardiology; Professor of Medicine, The Johns Hopkins Medical University School of Medicine; Director of the Arrhythmia Service and Clinical Electrophysiology Laboratory, The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland Hypotension and Syncope Christopher P. Cannon, MD Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Investigator, TIMI Study Group, Cardiovascular Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Approach to the Patient with Chest Pain; Unstable Angina and Non–ST Elevation Myocardial Infarction; Guidelines: Unstable Angina and Non–ST Elevation Myocardial Infarction John M. Canty, Jr., MD Albert and Elizabeth Rekate Professor of Medicine; Chief, Division of Cardiovascular Medicine, University at Buffalo, Buffalo, New York Coronary Blood Flow and Myocardial Ischemia vii viii Agustin Castellanos, MD Professor of Medicine, University of Miami Miller School of Medicine; Director, Clinical Electrophysiology, University of Miami/Jackson Memorial Medical Center, Miami, Florida Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death Bernard R. Chaitman, MD Professor of Medicine; Director, Cardiovascular Research, St. Louis University School of Medicine, Division of Cardiology, St. Louis, Missouri Exercise Stress Testing; Guidelines: Exercise Stress Testing Ming Hui Chen, MD, MMSc Edzard Ernst, MD, PhD, FMed Sci, FRCP, FRCP(Edin) Chair in Complementary Medicine, Peninsula Medical School, University of Exeter, Exeter, United Kingdom Complementary and Alternative Approaches to Management of Patients with Heart Disease James C. Fang, MD Professor of Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, Case Western Reserve University School of Medicine, Harrington-McLaughlin Heart and Vascular Institute, University Hospitals, Cleveland, Ohio The History and Physical Examination: An Evidence-Based Approach Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Cardiac Health for Hodgkin’s Lymphoma Survivors; Associate in Cardiology, Department of Cardiology, Children’s Hospital Boston, Boston, Massachusetts The Cancer Patient and Cardiovascular Disease G. Michael Felker, MD, MHS Heidi M. Connolly, MD Head, Heart Failure Unit, Attikon University Hospital, Department of Cardiology, University of Athens, Athens, Greece Diagnosis and Management of Acute Heart Failure Syndromes Professor of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine; Consultant, Division of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Echocardiography Mark A. Creager, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Vascular Center, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Peripheral Artery Diseases Edécio Cunha-Neto, MD, PhD Associate Professor of Medicine, Division of Cardiology, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina Diagnosis and Management of Acute Heart Failure Syndromes Gerasimos S. Filippatos, MD Stacy D. Fisher, MD Director of Women’s and Complex Heart Disease, Department of Cardiology, University of Maryland Comprehensive Heart Center, Baltimore, Maryland Cardiovascular Abnormalities in HIV-Infected Individuals Lee A. Fleisher, MD Associate Professor of Immunology, University of São Paulo; Researcher of the Cardiac Immunology Laboratory, The Heart Institute (INCOR), University of São Paulo Medical School, São Paulo, Brazil Chagas’ Disease Roberts D. Dripps Professor and Chair of Anesthesiology and Critical Care; Professor of Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania Anesthesia and Noncardiac Surgery in Patients with Heart Disease; Guidelines: Reducing Cardiac Risk with Noncardiac Surgery Charles J. Davidson, MD Thomas Force, MD Vasken Dilsizian, MD J. Michael Gaziano, MD, MPH Professor of Medicine; Medical Director, Bluhm Cardiovascular Institute; Clinical Chief, Division of Cardiology, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois Cardiac Catheterization Professor of Medicine and Diagnostic Radiology; Chief, Division of Nuclear Medicine; Director, Cardiovascular Nuclear Medicine and PET Imaging, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland Nuclear Cardiology Stefanie Dimmeler, PhD Professor and Director of the Institute of Cardiovascular Regeneration, Centre for Molecular Medicine, Goethe-University Frankfurt, Frankfurt, Germany Emerging Therapies and Strategies in the Treatment of Heart Failure Pamela S. Douglas, MD Ursula Geller Professor of Research in Cardiovascular Diseases, Division of Cardiovascular Medicine, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina Cardiovascular Disease in Women Andrew C. Eisenhauer, MD Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Interventional Cardiovascular Medicine Service; Associate Director, Cardiac Catheterization Laboratory, Brigham and Women’s Hospital; Director, Cardiac Quality Assurance, Partners Health Care, Boston, Massachusetts Endovascular Treatment of Noncoronary Obstructive Vascular Disease Linda L. Emanuel, MD, PhD Buehler Professor of Geriatric Medicine; Director, The Buehler Center on Aging, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois Care of Patients with End-Stage Heart Disease Wilson Professor of Medicine, Thomas Jefferson University; Clinical Director, Center for Translational Medicine, Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, Pennsylvania The Cancer Patient and Cardiovascular Disease Professor of Medicine, Harvard Medical School; Chief, Division of Aging, Brigham and Women’s Hospital; Director, Massachusetts Veterans Epidemiology and Research Information Center (MAVERIC), VA Boston Healthcare System, Boston, Massachusetts Global Burden of Cardiovascular Disease; Primary and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease Thomas A. Gaziano MD, MSc Assistant Professor, Harvard Medical School; Associate Physician, Cardiovascular Medicine, Brigham & Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Global Burden of Cardiovascular Disease Jacques Genest, MD Professor of Medicine; Scientific Director, Center for Innovative Medicine, McGill University Health Center, McGill University, Montreal, Quebec, Canada Lipoprotein Disorders and Cardiovascular Disease Mihai Gheorghiade, MD Professor of Medicine and Surgery; Director, Experimental Therapeutics/ Center for Cardiovascular Innovation; Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois; Co-Director, Duke Cardiovascular Center for Drug Development, Raleigh, North Carolina Diagnosis and Management of Acute Heart Failure Syndromes Ary L. Goldberger, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School & Wyss Institute for Biologically Inspired Engineering at Harvard University; Director, Margret and H.A. Rey Institute for Nonlinear Dynamics in Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts Electrocardiography; Guidelines: Electrocardiography ix Samuel Z. Goldhaber, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Venous Thromboembolism Research Group; Staff Cardiologist, Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Pulmonary Embolism Larry B. Goldstein, MD Richard J. Gray, MD Medical Director, Sutter Pacific Heart Centers, California Pacific Medical Center, San Francisco, California Medical Management of the Patient Undergoing Cardiac Surgery Barry Greenberg, MD Professor of Medicine; Director, Advanced Heart Failure Treatment Program, University of California, San Diego, California Clinical Assessment of Heart Failure Bartley P. Griffith, MD The Thomas E. and Alice Marie Hales Distinguished Professor/Professor of Surgery & Chief, Division of Cardiac Surgery, Department of Surgery, Division of Cardiac Surgery, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland Assisted Circulation in the Treatment of Heart Failure William J. Groh, MD, MPH Associate Professor of Medicine, Division of Cardiology, Indiana University, Indianapolis, Indiana Neurologic Disorders and Cardiovascular Disease Joshua M. Hare, MD Louis Lemberg Professor of Medicine; Professor of Biomedical Engineering; Professor of Molecular and Cellular Pharmacology; Director, Interdisciplinary Stem Cell Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida The Dilated, Restrictive, and Infiltrative Cardiomyopathies Gerd Hasenfuss, MD Professor and Chair, Department of Cardiology and Pneumology, Heart Center, University of Goettingen; Chair of Heart Research Center, Goettingen, Germany Mechanisms of Cardiac Contraction and Relaxation David L. Hayes, MD Professor of Medicine, College of Medicine; Consultant, Division of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Pacemakers and Implantable Cardioverter-Defibrillators; Guidelines: Cardiac Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators Maria de Lourdes Higuchi, MD Director of Laboratory of Research on Cardiac Inflammation and Infection, Heart Institute (INCOR), University of São Paulo Medical School, São Paulo, Brazil Chagas’ Disease L. David Hillis, MD Professor and Chair, Internal Medicine, University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas Toxins and the Heart Farouc A. Jaffer, MD, PhD Assistant Professor of Medicine, Cardiology Division and Cardiovascular Research Center, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Molecular Imaging in Cardiovascular Disease Mariell Jessup, MD Professor of Medicine; Associate Chief for Clinical Affairs, Cardiovascular Division, University of Pennsylvania School of Medicine; Medical Director, Penn Heart and Vascular Center, University of Pennsylvania Health System, Philadelphia, Pennsylvania Surgical Management of Heart Failure Assistant Professor of Medicine, University of California, San Diego, California Clinical Assessment of Heart Failure Jan Kajstura, PhD Associate Professor, Departments of Anesthesia and Medicine, and Cardiovascular Division, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Cardiovascular Regeneration and Tissue Engineering Norman M. Kaplan, MD Clinical Professor of Internal Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, Texas Systemic Hypertension: Therapy; Guidelines: Treatment of Hypertension Adolf W. Karchmer, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School; Division of Infectious Disease, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts Infective Endocarditis Irwin Klein, MD Professor of Medicine and Cell Biology; Associate Chairman, Department of Medicine, North Shore University Hospital, Manhasset, New York Endocrine Disorders and Cardiovascular Disease Harlan M. Krumholz, MD, SM Harold H. Hines, Jr, Professor of Medicine and Epidemiology and Public Health; Section of Cardiovascular Medicine, Department of Medicine, Section of Health Policy and Administration, School of Public Health, Yale University School of Medicine; Center for Outcomes Research and Evaluation, Yale–New Haven Hospital, New Haven, Connecticut Clinical Decision Making in Cardiology Raymond Y. Kwong, MD, MPH Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director of Cardiac Magnetic Resonance Imaging, Cardiovascular Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging; Appropriate Use Criteria: Cardiovascular Magnetic Resonance Philippe L. L’Allier, MD Associate Professor of Medicine, Department of Medicine; Director, Interventional Cardiology; Desgroseillers-Bérard Chair in Interventional Cardiology, Montreal Heart Institute, University of Montreal, Montreal, Canada Intravascular Ultrasound Imaging Richard A. Lange, MD Professor and Executive Vice Chairman, Medicine, University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas Toxins and the Heart Thomas H. Lee, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School; Network President, Partners Healthcare System, Boston, Massachusetts Measurement and Improvement of Quality of Cardiovascular Care; Guidelines: Pregnancy and Heart Disease Annarosa Leri, MD Associate Professor, Departments of Anesthesia and Medicine and Cardiovascular Division, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Cardiovascular Regeneration and Tissue Engineering Martin M. LeWinter, MD Professor of Medicine and Molecular Physiology and Biophysics; Director, Heart Failure and Cardiomyopathy Program, University of Vermont College of Medicine; Attending Cardiologist, Fletcher Allen Health Care, Burlington, Vermont Pericardial Diseases katkıda bulunanlar Professor, Department of Medicine (Neurology), Duke Stroke Center; Center for Clinical Health Policy Research, Duke University and Durham VA Medical Center, Durham, North Carolina Prevention and Management of Stroke Andrew M. Kahn, MD, PhD x Peter Libby, MD Mallinckrodt Professor of Medicine, Harvard Medical School; Chief of Cardiovascular Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Molecular Imaging in Cardiovascular Disease; The Vascular Biology of Atherosclerosis; Risk Markers for Atherothrombotic Disease; Lipoprotein Disorders and Cardiovascular Disease; Primary and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease; Peripheral Artery Diseases Steven E. Lipshultz, MD George Batchelor Professor and Chairman, Department of Pediatrics; Batchelor Family Endowed Chair in Pediatric Cardiology; Professor of Epidemiology and Public Health; Professor of Medicine (Oncology); Associate Executive Dean for Child Health, Leonard M. Miller School of Medicine, University of Miami; Chief-of-Staff, Holtz Children’s Hospital of the University of Miami–Jackson Memorial Medical Center; Director, Batchelor Children’s Research Institute; Associate Director, Mailman Center for Child Development; Member, the Sylvester Comprehensive Cancer Center, Miami, Florida Cardiovascular Abnormalities in HIV-Infected Individuals Peter Liu, MD Heart & Stroke/Polo Professor of Medicine and Physiology, Peter Munk Cardiac Centre, University Health Network, University of Toronto; Scientific Director, Institute of Circulatory and Respiratory Health, Canadian Institutes of Health Research, Toronto, Ontario, Canada Myocarditis Brian F. Mandell, MD, PHD Professor and Chairman, Department of Medicine, Cleveland Clinic Foundation Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University; Center for Vasculitis Care and Research, Department of Rheumatic and Immunologic Disease, The Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Rheumatic Diseases and the Cardiovascular System Douglas L. Mann, MD Lewin Chair and Professor of Medicine, Cell Biology, and Physiology; Chief, Division of Cardiology, Washington University School of Medicine in St. Louis; Cardiologist-in-Chief, Barnes-Jewish Hospital, Saint Louis, Missouri Pathophysiology of Heart Failure; Management of Heart Failure Patients with Reduced Ejection Fraction; Guidelines: Management of Heart Failure; Emerging Therapies and Strategies in the Treatment of Heart Failure Barry J. Maron, MD Director, Hypertrophic Cardiomyopathy Center, Minneapolis Heart Institute Foundation, Minneapolis, Minnesota Hypertrophic Cardiomyopathy Kenneth L. Mattox, MD Professor and Vice Chairman, Distinguished Service Professor, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Traumatic Heart Disease Peter A. McCullough, MD, MPH Consultant Cardiologist, Chief Academic and Scientific Officer, St. John Providence Health System, Providence Park Heart Institute, Novi, Michigan Interface Between Renal Disease and Cardiovascular Illness Darren K. McGuire, MD, MHSc Associate Professor, Internal Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, Texas Diabetes and the Cardiovascular System Bruce McManus, MD, PhD Professor of Pathology and Laboratory Medicine, Faculty of Medicine, University of British Columbia; Co-Director, Institute for Heart and Lung Health; Director, NCE CECR Centre of Excellence for Prevention of Organ Failure (PROOF Centre); Director, UBC James Hogg Research Centre, St. Paul’s Hospital, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada Primary Tumors of the Heart Mandeep R. Mehra, MBBS Dr. Herbert Berger Professor of Medicine and Head of Cardiology; Assistant Dean for Clinical Services, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland Assisted Circulation in the Treatment of Heart Failure John M. Miller, MD Professor of Medicine, Krannert Institute of Cardiology, Indiana University School of Medicine; Director, Clinical Cardiac Electrophysiology, Clarian Health Partners, Indianapolis, Indiana Diagnosis of Cardiac Arrhythmias; Guidelines: Ambulatory Electrocardiographic and Electrophysiologic Testing; Therapy for Cardiac Arrhythmias David M. Mirvis, MD Professor Emeritus, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee Electrocardiography; Guidelines: Electrocardiography Fred Morady, MD McKay Professor of Cardiovascular Disease; Professor of Medicine, University of Michigan Health System, CVC Cardiovascular Medicine, Ann Arbor, Michigan Atrial Fibrillation: Clinical Features, Mechanisms, and Management; Guidelines: Atrial Fibrillation David A. Morrow, MD, MPH Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Investigator, TIMI Study Group; Director, Samuel A. Levine Cardiac Unit, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Management; Stable Ischemic Heart Disease; Guidelines: Chronic Stable Angina Dariush Mozaffarian, MD, DrPH Associate Professor, Division of Cardiovascular Medicine, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School; Departments of Epidemiology and Nutrition, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts Nutrition and Cardiovascular Disease Paul S. Mueller, MD, MPH Associate Professor of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Ethics in Cardiovascular Medicine Robert J. Myerburg, MD Professor of Medicine and Physiology, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death Elizabeth G. Nabel, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School; President, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Principles of Cardiovascular Molecular Biology and Genetics L. Kristin Newby, MD, MHS Associate Professor of Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina Cardiovascular Disease in Women Patrick T. O’Gara, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Clinical Cardiology, Cardiovascular Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts The History and Physical Examination: An Evidence-Based Approach Jae K. Oh, MD Professor of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Consultant in Cardiovascular Diseases; Co-Director of the Echocardiography Laboratory, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Echocardiography Jeffrey Olgin, MD Ernest Gallo-Kanu Chatterjee Distinguished Professor; Chief, Division of Cardiology; Chief, Cardiac Electrophysiology, University of California, San Francisco, California Specific Arrhythmias: Diagnosis and Treatment xi Lionel H. Opie, MD, DPhil, DSc Marc S. Sabatine, MD, MPH Catherine M. Otto, MD Luis A. Sanchez, MD Professor of Medicine and Director Emeritus, Hatter Institute for Cardiovascular Research Institute, University of Cape Town, Cape Town, South Africa Mechanisms of Cardiac Contraction and Relaxation Jeffrey J. Popma, MD Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Interventional Cardiology Clinical Services, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts Coronary Arteriography; Guidelines: Coronary Arteriography; Percutaneous Coronary Intervention; Guidelines: Percutaneous Coronary Intervention Reed E. Pyeritz, MD, PhD Professor of Surgery and Radiology, Section of Vascular Surgery, Department of Surgery, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri Diseases of the Aorta Janice B. Schwartz, MD Clinical Professor of Medicine and Bioengineering and Therapeutic Sciences, University of California, San Francisco; Director, Research, Jewish Home of San Francisco, San Francisco, California Cardiovascular Disease in the Elderly Christine E. Seidman, MD Thomas W. Smith Professor of Medicine and Genetics, Department of Medicine and Genetics, Brigham & Women’s Hospital, Harvard Medical School, Howard Hughes Medical Institute, Boston, Massachusetts Inherited Causes of Cardiovascular Disease Professor of Medicine and Genetics; Vice-chair for Academic Affairs, Department of Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania Inherited Causes of Cardiovascular Disease J. G. Seidman, PhD B. Soma Raju, MD Dhun H. Sethna, MD Professor & Head, Department of Cardiology, Hyderabad, Andhra Pradesh, India Rheumatic Fever José A.F. Ramires, MD, PhD Head Professor of Cardiology and Director of Clinical Cardiology, Division of The Heart Institute (INCOR), University of São Paulo Medical School; Director of Health System and President of Professors Evaluation Committee, University of São Paulo, São Paulo, Brazil Chagas’ Disease Margaret M. Redfield, MD Professor of Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Heart Failure with Normal Ejection Fraction Andrew N. Redington, MD Professor and Head, Division of Cardiology, Paediatrics, Hospital for Sick Children, University of Toronto, Toronto, Canada Congenital Heart Disease Stuart Rich, MD Professor of Medicine, Section of Cardiology, Center for Pulmonary Hypertension, University of Chicago, Chicago, Illinois Pulmonary Hypertension Paul M Ridker, MD, MPH Eugene Braunwald Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Center for Cardiovascular Disease Prevention, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Risk Markers for Atherothrombotic Disease; Primary and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease Dan M. Roden, MD Professor of Medicine and Pharmacology; Director, Oates Institute for Experimental Therapeutics; Assistant Vice-Chancellor for Personalized Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee Principles of Drug Therapy Michael Rubart, MD Assistant Professor of Pediatrics, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana Genesis of Cardiac Arrhythmias: Electrophysiologic Considerations Henrietta B. and Frederick H. Bugher Professor of Genetics, Department of Genetics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Inherited Causes of Cardiovascular Disease Staff Cardiologist, Carilion Clinic, Christiansburg, Virginia Medical Management of the Patient Undergoing Cardiac Surgery Jeffrey F. Smallhorn, MBBS, FRACP, FRCP(C) Professor of Pediatrics; Program Director, Pediatric Cardiology, Department of Pediatrics, University of Alberta, Edmonton, Alberta Congenital Heart Disease Virend K. Somers, MD, PhD Professor of Medicine, Division of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota Sleep Apnea and Cardiovascular Disease; Cardiovascular Manifestations of Autonomic Disorders Andrei C. Sposito Associate Professor of Cardiology, University of Campinas; Past Director of The Heart Institute (INCOR), Brasilia, São Paulo, Brazil Chagas’ Disease Charles D. Swerdlow, MD Clinical Professor of Medicine, David Geffen School of Medicine at UCLA; Cedars-Sinai Heart Institute, Los Angeles, California Pacemakers and Implantable Cardioverter-Defibrillators; Guidelines: Cardiac Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators Jean-Claude Tardif, MD Professor of Medicine, University of Montreal; Director, Montreal Heart Institute Research Center; Endowed Research Chair in Atherosclerosis, Montreal Heart Institute, Université de Montréal, Montreal, Canada Intravascular Ultrasound Imaging Allen J. Taylor, MD Professor of Medicine, Georgetown University; Director, Advanced Cardiovascular Imaging, Cardiology Section, Washington Hospital Center and Medstar Health Cardiovascular Research Institute, Washington, DC Cardiac Computed Tomography; Appropriate Use Criteria: Cardiac Computed Tomography David J. Tester, BS Senior Research Technologist II-Supervisor, Mayo Clinic, Windland Smith Rice Sudden Death Genomics Laboratory, Rochester, Minnesota Genetics of Cardiac Arrhythmias katkıda bulunanlar Professor of Medicine, J. Ward Kennedy-Hamilton Endowed Chair in Cardiology; Director, Training Programs in Cardiovascular Disease, University of Washington School of Medicine; Associate Director, Echocardiography Laboratory; Co-Director, Adult Congenital Heart Disease Clinic, University of Washington Medical Center, Seattle, Washington Valvular Heart Disease; Guidelines: Management of Valvular Heart Disease Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Vice Chair, TIMI Study Group; Associate Physician, Division of Cardiovascular Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Approach to the Patient with Chest Pain xii Judith Therrien, MD Associate Professor of Medicine, Department of Cardiology, McGill University, Montreal, Quebec, Canada Congenital Heart Disease Paul D. Thompson, MD Professor of Medicine, University of Connecticut, Farmington, Connecticut; Director, Cardiology, Hartford Hospital, Hartford, Connecticut Exercise-Based, Comprehensive Cardiac Rehabilitation Robert W. Thompson, MD Professor of Surgery, Division of General Surgery, Vascular Surgery Section, Radiology, and Cell Biology and Physiology, Washington University, St. Louis, Missouri Diseases of the Aorta Marc D. Tischler, MD Associate Professor of Medicine, University of Vermont College of Medicine; Director, Cardiac Ultrasound Laboratory; Co-Director, Cardiac Magnetic Resonance Unit, Department of Internal Medicine, Burlington, Vermont Pericardial Diseases Peter I. Tsai, MD Assistant Professor, Division of Cardiothoracic Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Ben Taub General Hospital, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Traumatic Heart Disease Zoltan G. Turi, MD Professor of Medicine, Robert Wood Johnson Medical School; Director, Section of Vascular Medicine; Director, Cooper Structural Heart Disease Program, Cooper University Hospital, Camden, New Jersey Rheumatic Fever James E. Udelson, MD Professor of Medicine, Department of Medicine; Chief, Division of Cardiology, The Cardiovascular Center, Tufts Medical Center and Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts Nuclear Cardiology; Appropriate Use Criteria: Nuclear Cardiology Viola Vaccarino, MD, PhD Professor and Chair, Department of Epidemiology, Emory University Rollins School of Public Health; Professor, Department of Medicine, Division of Cardiology, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Psychiatric and Behavioral Aspects of Cardiovascular Disease Ronald G. Victor, MD Burns and Allen Professor of Medicine; Associate Director, Clinical Research; Director, Hypertension Center, The Heart Institute, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California Systemic Hypertension: Mechanisms and Diagnosis Alexandra Villa-Forte, MD, MPH Center for Vasculitis Care and Research, Department of Rheumatic and Immunologic Diseases, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Rheumatic Diseases and the Cardiovascular System Matthew J. Wall, Jr., MD Professor, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine; Deputy Chief of Surgery, Ben Taub General Hospital, Houston, Texas Traumatic Heart Disease Carole A. Warnes, MD, FRCP Professor of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine; Consultant, Division of Cardiovascular Diseases, Internal Medicine and Pediatric Cardiology, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota Pregnancy and Heart Disease; Guidelines: Pregnancy and Heart Disease Gary D. Webb, MD Professor, University of Cincinnati College of Medicine; Director, Cincinnati Adolescent and Adult Congenital Heart Center, Cincinnati Children’s Hospital Heart Institute, Cincinnati, Ohio Congenital Heart Disease John G. Webb, MD MacLeod Professor of Heart Valve Intervention, University of British Columbia; Director Cardiac Catheterization, St. Paul’s Hospital, Vancouver, Canada Percutaneous Therapies for Structural Heart Disease in Adults Ralph Weissleder, MD, PhD Professor, Harvard Medical School; Center for Systems Biology and Department of Radiology, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts Molecular Imaging in Cardiovascular Disease Jeffrey I. Weitz, MD, FRCP(C) Professor of Medicine & Biochemistry, McMaster University; HSFO/J.F. Mustard Chair in Cardiovascular Research; Canada Research Chair (Tier 1) in Thrombosis; Executive Director, Thrombosis and Atherosclerosis Research Institute, Hamilton General Hospital Campus, Hamilton, Ontario, Canada Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis, and Cardiovascular Disease Christopher J. White, MD Professor of Medicine; Chairman, Department of Cardiology, Ochsner Clinic Foundation, New Orleans, Louisiana Endovascular Treatment of Noncoronary Obstructive Vascular Disease Stephen D. Wiviott, MD Instructor of Medicine, Harvard Medical School; Investigator, TIMI Study Group; Associate Physician, Division of Cardiology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Guidelines: Management of Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Clyde W. Yancy, MD Professor of Medicine; Chief, Division of Cardiology, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois Heart Disease in Varied Populations Andreas M. Zeiher, MD Professor of Cardiology; Chair, Department of Medicine, University of Frankfurt, Frankfurt, Germany Emerging Therapies and Strategies in the Treatment of Heart Failure Douglas P. Zipes, MD Distinguished Professor; Professor Emeritus of Medicine, Pharmacology, and Toxicology; Director Emeritus, Division of Cardiology and the Krannert Institute of Cardiology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana Genesis of Cardiac Arrhythmias: Electrophysiologic Considerations; Diagnosis of Cardiac Arrhythmias; Guidelines: Ambulatory Electrocardiographic and Electrophysiologic Testing; Therapy for Cardiac Arrhythmias; Pacemakers and Implantable Cardioverter-Defibrillators; Guidelines: Cardiac Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators; Specific Arrhythmias: Diagnosis and Treatment; Atrial Fibrillation: Clinical Features, Mechanisms, and Management; Guidelines: Atrial Fibrillation; Hypotension and Syncope; Cardiovascular Disease in the Elderly; Neurologic Disorders and Cardiovascular Disease çeviri Editörlerinin önsözü Otuz beş yıl önce yapılan ilk baskısından beri, “Braunwald’ın Kalp Hastalıkları’’ kitabı zamanla dünyada ve ülkemizde kardiyovasküler tıbbın temel başvuru kaynağı olma niteliğini kazanmıştır. Bu kitabının 9. baskısını Türkçe’ye kazandırarak ülkemiz ve hekim adaylarının kardiyovasküler hastalıklar konusunda uygulanabilir, kapsamlı, nitelikli, güvenilir ve en güncel bilgiye ulaşmasına katkıda bulunuyor olmaktan dolayı büyük mutluluk duyuyoruz. Başta girişimsel kardiyolojinin son yirmi yılda baş döndürücü bir hıza ulaşan ve temel tedavi algoritmalarını değiştiren gelişmeleri olmak üzere, kardiyovasküler tıbbın bilimsel temellerinde gözlenen dinamizm, bu alandaki yeni bilgilerin aktarım ve sentezini amaçlayan bir kitabın hedefinin ne derece büyük, bu hedefe ulaşmanın da ne derece zor olabileceğini ortaya koymaktadır. Dolayısıyla, kardiyovasküler hastalıkları derinlik ve kapsam açısından hem eksiksiz, hem de net bir özetle incelemeye çalışan bu kitap, kaçınılmaz olarak sayfa sayısı açısından da inanılması zor bir boyuta ulaşmış durumdadır. İçerik, hacim ve hedef açısından bu büyüklüğe ulaşmış ve kardiyovasküler tıbbın bayrak gemisi niteliğini kazanmış bu temel başvuru kitabının, basıldığı orijinal dil olan İngilizce’den Türkçe’ye çevrilmesinin de hatırı sayılır derecede bir güçlüğü beraberinde getirmesi kolaylıkla an- laşılabilir. Bu önemli eserin bolca sabır ve zaman gerektiren zorlu çeviri sürecinde, başta Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi 4.yıl öğrencileri (2014-15) olmak üzere pek çok kişi aktif olarak rol almıştır. Bu güç ve yorucu, ancak bir o kadar da heyecanlı yolculuk sırasında öğrencilerimizin istek, bilgi, beceri ve enerjileri ile sağladıkları büyük katkının bu önemli eserin ülkemiz tıbbına kazandırılmasında oynamış olduğu büyük rol, bizleri ayrıca mutlu ve gururlu kılmaktadır. Tıbbi çeviri anlamında karşılaşılabilecek en zorlu ve uzun metinlerden biri olan bu eserin çevirisi esnasında, üzerimize düşenin de ötesine geçecek pek çok sorumluluğu amatör bir ruhla üstlenmek durumunda kaldık. Her ne kadar azami dikkat gösterilmiş ve kademeli olarak her aşamada kontrol mekanizmaları işletilmiş olsa da, dikkatimizden kaçmış olabilecek noktalarda göstereceğiniz anlayışınız için şimdiden teşekkür ederiz. “Braunwald’ın Kalp Hastalıkları’’ kitabının 9. baskısının ülkemiz tıbbına faydalı olması dileğiyle... Prof. Dr. Murat Sezer Uzm. Dr. Emre Aslanger xiii DOKUZUNCU BASKIYA ÖNSÖZ Kardiyovasküler tıp ve pratikteki ilerlemeler nefes kesici bir hızla sürmeye devam etmektedir. Bilgi temeli genişledikçe öğrenim sistemlerimizi bu alandaki ilerlemeye uygun biçimde adapte etmemiz gerekmektedir. Hızla değişen bilimsel temeller, klinik araştırma sonuçları ve kanıta dayalı tıbbi pratiği göğüslemeye yetecek araçlarla donanmış Braunwald Kalp Hastalıkları: Kardiyovasküler Tıp Kitabı’nın dokuzuncu edisyonunu klinisyenlere, eğitimdeki doktorlara ve tüm seviyelerden öğrencilere bu devam eden, ilerlemiş öğrenim sisteminin merkezi olarak sunmaktan onur duyuyoruz. Braunwald Kalp Hastalıkları’nın önceki edisyonlarında oluşturulan gelenekle uyumlu biçimde dokuzuncu edisyon da kardiyovasküler pratiğin genişliğini kapsamakta, yeni ilerlemeleri ve yerleşik önleme, tanı ve tedavi paradigmalarını değiştirmedeki potansiyellerinin altını çizmektedir. Bu edisyonu canlı, uyarıcı ve güncel tutmak için derinlemesine gözden geçirdik. Dokuzu önceki edisyonlarda olmayan konuları kapsamak üzere 94 bölümün 24’ü tamamen yenidir. Kendi alanlarında başarılı ve tanınmış 46 yeni yazar ekledik. Sekizinci edisyondan taşınan bölümlerin hepsi derinlemesine gözden geçirildi ve güncelleştirildi. Bu edisyon çoğu tam renkli olan yaklaşık 2500 şekil ve 600 tablo içermektedir. Uygun olan her bir bölümün sonunda günümüz kılavuzlarına dair güncel kısımlar vermeye devam etmekteyiz. Yeni edisyondaki bu değişikliklerini sağlayanların hepsine bu önsöz kısmında yer verilemez, ancak bir dizi başlık sunmak istiyoruz. Bu dokuzuncu başlık kardiyovasküler tıbbın temelleri kısımını destekleyen tamamen yeni iki bölüm içermektedir - Paul Mueller tarafından yazılan kardiyovasküler tıpta etik ve Elliot Antman tarafından yazılan klinik çalışmaların dizayn ve uygulaması. İlk bölümün yazılmasında Thomas Gaziano kardiyovasküler hastalığın global yükü bölümünde J. Michael Gaziano’ya katılmıştır. Genetiğin artan öneminden ötürü J.G. Seidman, kardiyovasküler hastalıkların kalıtsal nedenleri hakkındaki güncellenmiş bölümde Reed Pyeritz ve Christine Seidman’a eklenmiş; David Tester ve Michael Ackerman de kardiyak aritmilerin genetiği konusundaki yeni bir bölüme katkıda bulunmuştur. Kalp yetersizliğinin azalmayan yükü ve toplumsal etkisi nedeniyle kalp yetersizliği kısmı süren bir vurgu içermektedir ve beş yeni bölüm ile yaygın revizyondan geçmiştir. Barry Greenberg kalp yetersizliği hastalarına yaklaşımda Andrew Kahn ile birlikte çalışmış; Mihai Georghiade, Gerasimos Filippatos ve Michael Felker akut kalp yetersizliğine yeni bir bakış getirmiş; Michael Acker ve Mariell Jessup kalp yetersizliğinin cerrahi tedavisindeki ilerlemeleri konu almış; Mandeep Mehra ve Bartley Griffith destekli dolaşımda cihaz tedavisinin rolünü tartışmış ve William Abraham kalp yetersizliği monitörizasyonu ve tedavisinde yeni cihazların rolünü anlatmıştır. Kardiyovasküler görüntülemeyi konu alan bölümler bu alandaki tüm heyecan verici gelişmeleri içermiştir. Raymond Kwong ve Allen Taylor kardiyak manyetik rezonans ve kardiyak bilgisayarlı tomografi konusunda mükemmel ve detaylı yeni bölümler yazmışlar, buna Amerikan Kardiyoloji Kolejinin (ACC) bu ileri teknolojilere dair uygun kullanım kriterleri eklenmiştir. Güncellenmiş ACC uygun kullanım kriterleri ayrıca ekokardiyografi ve nükleer kardiyoloji kırımlarında da bulunmaktadır. Ek olarak görüntüleme kısmı Jean-Claude Tardif ve Philippe L’Allier tarafından yazılan intravasküler ultrason ve Peter Libby, Farouc Jaffer ve Ralph Weissleder tarafından oluşturulan kardiyovasküler moleküler görüntüleme konulu iki yeni bölümle geliştirilmiştir. Kardiyovasküler tıpta atriyal fibrilasyonun artan rolü göz önüne alınarak Fred Morady ve Douglas Zipes tarafından bu ritim bozukluğunun değerlendirilmesi ve tedavisi hakkında yazılan yeni bir kısım kardiyak aritmiler bölümüne eklendi. Kalp ritim anormallikleri bölümünde güncellenen diğer bölümler de bu önemli kalp hastalığı alanındaki son durum hakkında okuyucularımızı bilgilendirmeye devam edecektir. Dariush Mozaffarian ve Edzard Ernst beslenme ve tamamlayıcı tıp konusundaki uzmanca yazılmış bölümlerle önleyici kardiyoloji kısmına eklenmişlerdir. Aterosklerotik hastalık kısmında Marc Sabatine, göğüs ağrılı hastaya yaklaşımda Chris Cannon’a katılmış, William Boden yeni bir kararlı iskemik kalp hastalığı bölümünde David Morrow’e eşlik etmiştir. Deepak Bhatt, Jeffrey Popma ile birlikte çalışarak perkütan koroner girişim konusunda yeni bir bölüm hazırlamış ve koroner dışı vasküler hastalıkların endovasküler tedavisine dair tartışmanın güncellenmesinde Andrew Eisenhauer ile Christopher White’a katılmıştır. Kardiyak kapakların kateter temelli değiştirilmesi ya da tamiri hakkındaki heyecan verici yeni tedavileri de içeren yapısal kalp hastalıklarında kateter temelli tedaviler kısmında yazar olarak kadromuza katılan John Webb’e de merhaba diyoruz. Diğer yeni bölümlerimiz arasında aort hastalıklarına taze bir yorum getiren Alan Braverman, Robert Thompson ve Luis Sanchez’e ait bölüm; Darren McGuire tarafından yazılan diyabet ve kardiyovasküler hastalıklar; Jeffrey Weitz’ın yazdığı hemostaz, tromboz ve fibrinoliz ve Viola Vaccarino ile Douglas Bremner’in oluşturduğu kardiyovasküler hastalıkların psikiyatrik ve davranışsal yönleri kısmı yer almaktadır. Son olarak, José Ramires, Andrei Sposito, Edécio Cunha-Neto ve Maria de Lourdes Higuchi’nin kardiyovasküler hastalıkların küresel doğası konusundaki bölümümüzü Chagas hastalığının patofizyolojisi, değerlendirilmesi ve tedavisi hakkında yazdıkları mükemmel bölümle geliştirmenin keyfini yaşıyoruz. Bu yazarların hepsine dikkate değer zaman, çaba ve Braunwald Kalp Hastalıkları kitabının yüksek standartlarını sürdürme ilkesine bağlılıklarından ötürü şükran borçluyuz. Bu edisyonun metninin sonuca vardırılmasındaki heyecanımız kadar Braunwald Kalp Hastalıkları internet sitesinin geliştirilmesinden ötürü de heyecanlıyız. Bu çalışmanın Expert Consult internet sitesinde bulunan elektronik versiyonu, basılı verisyonun alabileceğinden çok daha fazla şekil ve tablo içermektedir. Şekil ve tablolar elektronik slayt gösterimleri için doğrudan internet sitesinden indirilebilmektedir. Ek olarak, basılı bölümleri destekleyen video ve ses içeriğimiz de zenginleşmektedir. Dr. Braunwald bölüm içeriklerini kişisel olarak haftalık fasılalarda güncellemekte, bu şekilde gerçekten yaşayan ve içeriği son araştırmaları, klinik çalışmaları ve uzman görüşlerini içerecek şekilde genişleyen eşsiz bir kitap yaratmaktadır. Dahası, Braunwald Kalp Hastalıkları ailesinin yardımcı kitapları da gelişmeye devam etmekte, geniş bir kardiyovasküler durum yelpazesinde detaylı üst uzmanlık bilgisi sunmaktadır. Bunlar arasına Christie Ballantyne tarafından edite edilen Klinik Lipidoloji; Ziad Issa, John Miller ve Douglas Zipes tarafından yazılan Klinik Aritmoloji ve Elektrofizyoloji; Douglas Mann tarafından edite edilen Kalp Yetersizliği; Catherine Otto ve Robert Bonow tarafından Kalp Kapak Hastalıkları; Pierre Théroux’dan Akut Koroner Sendromlar; Roger Blumenthal, JoAnne Foody, ve Nathan Wong’dan Önleyici Kardiyoloji; Debra Moser ve Barbara Riegel’den Kardiyovasküler Hemşirelik; Robert Kormos ve Leslie Miller’den Mekanik Dolaşımsal Destek; Henry Black ve William Elliott’tan Hipertansiyon; Elliott Antman ve Marc Sabatine’den xv xvi Kardiyovasküler İlaçlar; Marc Creager, Joshua Beckman ve Joseph Loscalzo’dan Vasküler Tıp ve kardiyovasküler görüntülemede yeni atlaslar olarak Christopher Kramer ve Gregory Hundley’den Kardiyovasküler Manyetik Rezonans, Allen Taylor’dan Kardiyovasküler Bilgisayarlı Tomografi ve Ami Iskandrian ile Ernest Garcia’dan Nükleer Kardiyoloji yer almaktadır. Braunwald Kalp Hastalıkları kitabının dokuzuncu baskısı gerçekten de hızla büyüyen kardiyovasküler öğrenim sisteminin, kardiyovasküler tıbba gönül vermiş kardiyoloji öğrencisinden üst uzmanlık doktoruna kadar herkese yönelik ihtiyaçları içeren merkezi olmaktadır. Braunwald Kalp Hastalıkları giderek artan karmaşık bilgilerin pürüzsüz biçimde erişilebileceği araçları sağlamayı hedeflemektedir. Robert O. Bonow Douglas L. Mann Douglas P. Zipes Peter Libby ÖNSÖZ - İLK BASKIDAN ALINMIŞTIR Kardiyovasküler hastalıklar endüstriyel toplumları etkileyen en büyük lanettir. Daha önceki felaketler gibi – bubonik veba, sarı humma ve çiçek –kardiyovasküler hasalık sadece popülasyonun önemli bir kısmına önceden haber vermeksizin saldırmkla kalmamakta, ayrıca daha bile fazla sayıda uzamış hastalık ve kısıtlılığa yol açmaktadır. Umut verici son azalmalara rağmen tek başına Birleşik Devletler’de kardiyovasküler hastalık halen her yıl 1 milyon ölüm ile ölümlerin yarısından sorumludur, her yıl kardiyovasküler hastalıktan etkilenen yaklaşık 5 milyon kişi hastaneye yatırılmaktadır. Bu hastalıkların insan çilesi ve maddi kaynaklar açısından maliyeti hesaplanamayacak boyuttadır. Ne mutlu ki, kalp hastalıklarının nedenleri, tanısı, tedavisi ve önlenmesi konusundaki araştırmalar hızla ilerlemektedir. Kardiyovasküler tıp kadar geniş ve derin bir alanda detaylı, otoriter bir metin hazırlamak için bir dizi meslektaşımın yardımına başvurdum. Ancak, kitabın yaklaşık yarısının yazılmasındaki kişisel katkımın bazen çok yazarlı kitaplarda bulunan parçalılık, boşluklar, uyumsuluklar, organizasyonel güçlükler ve kişisel olmayan ton sorununu azaltacağını umuyorum. 20.yüzyılın ilk yarısından beri klinik kardiyoloji fizyoloji ve farmakoloji temel bilimlerinde özellikle güçlü bir temele sahip olmuştur. Son zamanlarda moleküler biyoloji, genetik, gelişimsel biyoloji, biyofizik, biyokimya, deneysel patoloji ve biyomühendislik de kardiyak işlev ve işlev bozuklukları hakkında önemli bilgiler sağlamaya başlamıştır. Kalp Hastalıkları: Kardiyovasküler Tıp Kitabı temel kardiyovasküler bilimden ziyade ön planda bir klinik derleme olsa da kardiyovasküler hastalıkların bilimsel temelleri belli bir detay ile açıklanmaya çalışılmıştır. Eugene Braunwald 1980 xvii Teşekkürler Editörler olarak, bu metnin iyileştirilmesi için yapıcı eleştirilerini sağlayan iletişim ve yazışmaları nedeniyle tüm dünyadan meslektaşlarımıza teşekkür ederiz. Özellikle çeşitli bölümlere dikkatli ve çalışkan yorumları nedeniye Shabnam Madadi, MD, Cardiac Imaging Center, Shahid Rajaei Heart Center, Tahran, İran; Azin Alizadeh Asl, MD, Tabriz University of Medical Sciences and Madani Heart Hospital, Tebriz, İran; Leili Pourafkari, MD, Razi Hospital, Tebriz, İran; Banasiak Waldemar, MD, Centre for Heart Disease, Military Hospital, Wroclaw, Polonya; Carlos Benjamín Alvarez, MD, PhD, Sacré Coeur Institute, Buenos Aires, Arjantin; Elias B. Hanna, MD, Division of Cardiology, Louisiana State University, New Orleans, Louisiana’ya teşekkür ederiz. Ayrıca kapakta kullanılan resimler nedeniyle Dr. Jun-o Deguchi, Dr. Michael Markl, Dr. Vera Rigolin, and Dr. Carol Warnes’a borçlu olduğumuzu belirtmek isteriz. Dr. Libby uzman editöriyel yardımı nedeniyle Sara Karwacki’ye de teşekkür eder. ÇEVİRENLER Uzm. Dr. Cansu Akdeniz Çerkezköy Devlet Hastanesi Kardiyoloji Bölümü İrem Kapucu Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Hevra Ekin Arpacı Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Aslı Kara Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Uzm. Dr. Ayça Aslanger Koç Üniversitesi Hastanesi Tıbbi Genetik Bölümü Umay Kavgacı Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Uzm. Dr. Emre Aslanger Koç Üniversitesi Hastanesi Kardiyoloji Bölümü Eren Kaya Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Aslı Aykanat Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Yrd. Doç. Dr. Gürkan Kazancı Üroloji Uzmanı Tıbbi Çevirmen Burcu Babaoğlu Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Berhan Keskin Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Elifnur Biçer Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Can Mişel Kılçıksız Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Mert Canbaz Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Utku Küçüker Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Özlem Hilal Çağlayan Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi İlayda Loçlar Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Melis Gökçe Çeldir Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Defne Özkoca Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Burcu Çelikten Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Ecem Özyaprak Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Fatih Çınar Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Damla Sevgi Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Çağrı Demirel Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Zarif Asucan Şenbaş Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Ergin Erginöz Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Sumru Tüfekçioğlu Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi İlayda Arjen Kara Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Uzm. Dr. Kıvanç Yalın Bursa Devlet Hastanesi Kardiyoloji Bölümü Anıl Şafak Kaçar Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Hande Kandemir Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Bahar Güliz Yenidünya Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi xix içindekiler KISIM I KARDİYOVASKÜLER BÖLÜM BÖLÜM HASTALIĞIN TEMEL İLKELERİ 1 Kardiyovasküler Hastalığın Global Yükü 1 KISIM III HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ BÖLÜM 12 James C. Fang ve Patrick T. O’Gara Thomas A. Gaziano ve J. Michael Gaziano 2 Farklı Toplumlarda Kalp Hastalıkları 21 BÖLÜM 13 Clyde W. Yancy BÖLÜM BÖLÜM 3 Kardiyovasküler Tıpta Etik 30 4 Kardiyolojide Klinik Karar Verme Süreci 35 5 Thomas H. Lee BÖLÜM 6 David M. Mirvis ve Ary L. Goldberger David M. Mirvis ve Ary L. Goldberger Paul S. Mueller Kardiyovasküler Bakım Kalitesinin Ölçümü ve Kalitesinin İyileştirilmesi 42 Elektrokardiyografi 126 Kılavuzlar: Elektrokardiyografi 165 BÖLÜM 14 Harlan M. Krumholz BÖLÜM Anamnez ve Fizik Muayene: Kanıta Dayalı Yaklaşım 107 Egzersiz Stres Testi 168 Bernard R. Chaitman Kılavuzlar: Egzersiz Stres Testi 192 Bernard R. Chaitman BÖLÜM 15 Klinik Çalışmaların Tasarımı ve Yürütülmesi 49 Ekokardiyografi 200 Heidi M. Connolly ve Jae K. Oh Uygun Kullanım Kriterleri: Ekokardiyografi 270 Robert O. Bonow Elliott M. Antman BÖLÜM 16 Kardiyovasküler Hastalıklarda Göğüs Radyografisi 277 Michael A. Bettmann KISIM II MOLEKÜLER BİYOLOJİ VE GENETİK BÖLÜM 7 BÖLÜM Kardiyovasküler Moleküler Biyoloji ve Genetiğin Prensipleri 57 17 8 Kardiyovasküler Hastalıkların Kalıtsal Nedenleri 70 James E. Udelson BÖLÜM 18 J.G. Seidman, Reed E. Pyeritz, ve Christine E. Seidman BÖLÜM 9 Uygun Kullanım Kriterleri: Kardiyovasküler Manyetik Rezonans 359 Kardiyak Aritmilerin Genetiği 81 BÖLÜM 10 İlaç Tedavisinin Prensipleri 91 11 Kardiyovasküler Rejenerasyon ve Doku Mühendisliği 99 Dan M. Roden Piero Anversa, Jan Kajstura, ve Annarosa Leri Kardiyovasküler Manyetik Rezonans Görüntüleme 340 Raymond Y. Kwong David J. Tester ve Michael J. Ackerman BÖLÜM James E. Udelson, Vasken Dilsizian, ve Robert O. Bonow Uygun Kullanım Kriterleri: Nükleer Kardiyoloji 336 Elizabeth G. Nabel BÖLÜM Nükleer Kardiyoloji 293 Raymond Y. Kwong BÖLÜM 19 Kardiyak Bilgisayarlı Tomografi 362 Allen J. Taylor Uygun Kullanım Kriterleri: Kardiyak Bilgisayarlı Tomografi 379 Allen J. Taylor xxi xxii BÖLÜM BÖLÜM 20 Kardiyak Kateterizasyon 383 21 Koroner Arteriyografi 406 Charles J. Davidson ve Robert O. Bonow Jeffrey J. Popma Kılavuzlar: Koroner Arteriyografi 433 Jeffrey J. Popma BÖLÜM BÖLÜM BÖLÜM 22 İntravasküler Ultrason 441 23 Kardiyovasküler Hastalıklarda Moleküler Görüntüleme 448 Jean-Claude Tardif ve Philippe L. L’Allier 34 Linda L. Emanuel ve Robert O. Bonow KISIM V ARİTMİLER, ANİ ÖLÜM, SENKOP BÖLÜM 35 BÖLÜM 36 Kardiyak Kontraksiyon ve Relaksasyon Mekanizmaları 459 25 Kalp Yetersizliğinin Patofizyolojisi 487 BÖLÜM 37 26 BÖLÜM 38 Kalp Yetersizliğinin Klinik Değerlendirmesi 505 27 Akut Kalp Yetersizliği Sendromlarının Tanısı ve Tedavisi 517 Mihai Gheorghiade, Gerasimos S. Filippatos, ve G. Michael Felker BÖLÜM 28 Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetersizliği Hastalarının Tedavisi 543 Kılavuzlar: Kalp Pilleri Kardiyoverter Defibrilatörler 765 Charles D. Swerdlow, David L. Hayes, ve Douglas P. Zipes BÖLÜM 39Özel Aritmiler: Tanı ve Tedavi 771 Jeffrey Olgin ve Douglas P. Zipes BÖLÜM 40 Douglas L. Mann Kılavuzlar: Kalp Yetersizliği Tedavisi 569 29 Kalp Yetersizliğinin İzlem ve Tedavisinde Kullanılan Cihazlar 578 Kılavuzlar: Atriyal Fibrilasyon 838 Fred Morady ve Douglas P. Zipes BÖLÜM 41 William T. Abraham BÖLÜM 30 Normal Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetersizliği 586 31 Kalp Yetersizliğinin Cerrahi Tedavisi 601 Michael A. Acker ve Mariell Jessup BÖLÜM 32 BÖLÜM 42 33 KISIM VI ÖNLEYİCİ KARDİYOLOJİ Kalp Yetersizliği Tedavisinde Destekli Dolaşım 617 BÖLÜM Kalp Yetersizliği Tedavisinde Yeni Tedavi ve Stratejiler 627 BÖLÜM Stefanie Dimmeler, Douglas L. Mann ve Vereas M. Zeiher Hipotansiyon ve Senkop 885 Hugh Calkins ve Douglas P. Zipes 43 Aterosklerozun Vasküler Biyolojisi 897 Peter Libby Mveeep R. Mehra ve Bartley P. Griffith BÖLÜM Kardiyak Arrest ve Ani Kardiyak Ölüm 845 Robert J. Myerburg ve Agustin Castellanos Margaret M. Redfield BÖLÜM Atriyal Fibrilasyon: Klinik Özellikler, Mekanizma ve Tedavi 825 Fred Morady ve Douglas P. Zipes Douglas L. Mann BÖLÜM Kalp Pilleri ve İmplante Edilebilir Kardiyoverter - Defibrilatörler 745 Charles D. Swerdlow, David L. Hayes, ve Douglas P. Zipes Barry Greenberg ve Verew M. Kahn BÖLÜM Kardiyak Aritmilerin Tedavisi 710 John M. Miller ve Douglas P. Zipes Douglas L. Mann BÖLÜM John M. Miller ve Douglas P. Zipes John M. Miller ve Douglas P. Zipes Lionel H. Opie ve Gerd Hasenfuss BÖLÜM Kardiyak Aritmilerin Tanısı 687 Kılavuzlar: Ambulatuar Elektrokardiyografi ve Elektrofizyolojik Tetkik 702 KISIM IV KALP YETERSİZLİĞİ 24 Kardiyak Aritmilerin Kökeni: Elektrofizyolojik Düşünceler 653 Michael Rubart ve Douglas P. Zipes Peter Libby, Farouc A. Jaffer, ve Ralph Weissleder BÖLÜM Son Dönem Kalp Hastalarının Bakımı 644 44 Aterotrombotik Hastalık İçin Risk Belirteçleri 914 Paul M Ridker ve Peter Libby BÖLÜM 45 Sistemik Hipertansiyon: Mekanizmaları ve Tanısı 935 BÖLÜM 56 Ronald G. Victor BÖLÜM 46 Sistemik Hipertansiyon: Tedavisi 955 Christopher P. Cannon ve Eugene Braunwald Kılavuzlar: Kararsız Angina ve ST Elevasyonsuz Miyokardiyal İnfarktüs 1201 Norman M. Kaplan BÖLÜM 47 Lipoprotein Bozuklukları ve Kardiyovasküler Hastalıklar 975 Christopher P. Cannon ve Eugene Braunwald BÖLÜM 57 David A. Morrow ve William E. Boden Kılavuzlar: Kronik Kararlı Angina 1258 Jacques Genest ve Peter Libby BÖLÜM 48 Beslenme ve Kardiyovasküler Hastalıklar 996 Dariush Mozaffarian BÖLÜM 49 BÖLÜM 50 51 BÖLÜM 58 Kalp Hastalarının Tedavisinde Tamamlayıcı ve Alternatif Yaklaşımlar 1042 Edzard Ernst Perkütan Koroner Girişim 1270 Jeffrey J. Popma ve Deepak L. Bhatt Kılavuzlar: Perkütan Koroner Girişim 1290 Jeffrey J. Popma ve Deepak L. Bhatt BÖLÜM 59 Egzersiz Temelli ve Detaylı Kardiyak Rehabilitasyon 1036 Paul D. Thompson BÖLÜM David A. Morrow ve William E. Boden Koroner Kalp Hastalığının Birincil ve İkincil Önlenmesi 1010 J. Michael Gaziano, Paul M Ridker, ve Peter Libby Stabil İskemik Kalp Hastalığı 1210 Erişkinlerde Yapısal Kalp Hastalıkları İçin Perkütan Tedaviler 1301 John G. Webb BÖLÜM BÖLÜM 60 Aorta Hastalıkları 1309 61 Periferik Arter Hastalıkları 1338 Alan C. Braverman, Robert W. Thompson, ve Luis A. Sanchez Mark A. Creager ve Peter Libby BÖLÜM KISIM VII ATEROSKLEROTİK BÖLÜM KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR 52 Koroner Kan Akımı ve Miyokardiyal İskemi 1049 62 Larry B. Goldstein BÖLÜM 63 John M. Canty, Jr. BÖLÜM 53 Göğüs Ağrısı Olan Hastaya Yaklaşım 1076 Marc S. Sabatine ve Christopher P. Cannon BÖLÜM 54 ST Segment Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü: Patoloji, Patofizyoloji ve Klinik Özellikler 1087 Elliott M. Antman BÖLÜM 55 ST-Segment Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü: Tedavi 1111 İnmenin Önlenmesi ve Tedavisi 1359 Koroner Dışı Tıkayıcı Vasküler Hastalıkların Endovasküler Tedavisi 1368 Verew C. Eisenhauer, Christopher J. White, ve Deepak L. Bhatt BÖLÜM 64 Diyabet ve Kalp Hastalıkları 1392 Darren K. McGuire KISIM VIII KALP, PERİKARD VE PULMONER BÖLÜM BÖLÜM VASKÜLER YATAĞIN HASTALIKLARI 65 Konjenital Kalp Hastalıkları 1411 66 Kalp Kapak Hastalıkları 1468 Gary D. Webb, Jeffrey F. Smallhorn, Judith Therrien ve Verew N. Redington Elliott M. Antman ve David A. Morrow Catherine M. Otto ve Robert O. Bonow Kılavuzlar: ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü Olan Hastaların Tedavisi 1171 Robert O. Bonow ve Catherine M. Otto Stephen D. Wiviott ve Elliott M. Antman Kılavuzlar: Kalp Kapak Hastalığı Tedavisi 1530 içindekiler Kılavuzlar: Hipertansiyon Tedavisi 972 Norman M. Kaplan Kararsız Angina ve ST Elevasyonsuz Miyokardiyal İnfarktüs 1178 xxiii xxiv BÖLÜM 67 İnfektif Endokardit 1540 BÖLÜM Adolf W. Karchmer 83 Gary J. Balady ve Philip A. Ades Kılavuzlar: İnfektif Endokardit 1558 Robert O. Bonow BÖLÜM 68 Dilate, Restriktif ve İnfiltratif Kardiyomiyopatiler 1561 Joshua M. Hare BÖLÜM 69 BÖLÜM BÖLÜM BÖLÜM Hipertrofik Kardiyomiyopati 1582 BÖLÜM 84 Miyokardit 1595 71 Chagas Hastalığı 1611 BÖLÜM 85 BÖLÜM BÖLÜM BÖLÜM BÖLÜM BÖLÜM BÖLÜM Kılavuzlar: Kalp Dışı Cerrahide Kardiyak Riskin Azaltılması 1824 Peter Liu ve Kenneth L. Baughman Lee A. Fleisher ve Joshua Beckman José A.F. Ramires, Verei C. Sposito, Edécio Cunha-Neto, ve Maria de Lourdes Higuchi KISIM X KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR HIV ile İnfekte Bireylerde Kardiyovasküler Anormallikler 1618 BÖLÜM 73 Toksinler ve Kalp 1628 BÖLÜM 74 Kalbin Primer Tümörleri 1638 75 Perikard Hastalıkları 1651 BÖLÜM 76 Travmatik Kalp Hastalığı 1672 BÖLÜM 72 VE DİĞER ORGANLAR 86 Richard A. Lange ve L. David Hillis 87 88 Romatizmal Ateş 1868 89 Romatolojik Hastalıklar ve Kardiyovasküler Sistem 1876 Martin M. LeWinter ve Marc D. Tischler Matthew J. Wall, Jr., Peter I. Tsai, ve Kenneth L. Mattox Pulmoner Embolizm 1679 78 Pulmoner Hipertansiyon 1696 79 Uyku-Apne ve Kardiyovasküler Hastalıklar 1719 KISIM IX ÖZEL POPÜLASYONLARDA BÖLÜM 90 Yaşlılarda Kardiyovasküler Hastalıklar 1727 Janice B. Schwartz ve Douglas P. Zipes BÖLÜM 81 BÖLÜM 91 82 BÖLÜM 92 Carole A. Warnes Kılavuzlar: Hamilelik ve Kalp Hastalıkları 1780 Carole A.Warnes ve Thomas H. Lee Nörolojik Bozukluklar ve Kardiyovasküler Hastalıklar 1916 William J. Groh ve Douglas P. Zipes BÖLÜM 93 Kadınlarda Kardiyovasküler Hastalıklar 1757 Hamilelik ve Kalp Hastalıkları 1770 Kardiyovasküler Hastalığın Psikiyatrik ve Davranışsal Yönleri 1904 Viola Vaccarino ve J. Douglas Bremner L. Kristin Newby ve Pamela S. Douglas BÖLÜM Kanser Hastaları ve Kardiyovasküler Hastalıklar 1893 Thomas Force ve Ming Hui Chen KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR 80 B. Soma Raju ve Zoltan G. Turi Alexvera Villa-Forte ve Brian F. Mveell Samuel Z. Goldhaber Stuart Rich Hemostaz, Tromboz, Fibrinoliz ve Kardiyovasküler Hastalıklar 1844 Jeffrey I. Weitz Bruce McManus 77 Endokrin Bozukluklar ve Kardiyovasküler Hastalıklar 1829 Irwin Klein Virend K. Somers BÖLÜM Kalp Hastalığı Olanlarda Anestezi ve Kalp Dışı Cerrahi 1811 Lee A. Fleisher ve Joshua Beckman Stacy D. Fisher ve Steven E. Lipshultz BÖLÜM Kardiyak Cerrahiye Girecek Hastanın Tıbbi Tedavisi 1793 Richard J. Gray ve Dhun H. Sethna Barry J. Maron 70 Egzersiz ve Spor Kardiyolojisi 1784 Böbrek Hastalıkları ve Kardiyovasküler Hastalıklar Arasındaki Etkileşim 1934 Peter A. McCullough BÖLÜM 94 Otonom Bozuklukların Kardiyovasküler Belirtileri 1949 Virend K. Somers K ISIM I KARDİYOVASKÜLER HASTALIĞIN TEMEL İLKELERİ BÖLÜM 1 Kardiyovasküler Hastalığın Global Yükü Thomas A. Gaziano ve J. Michael Gaziano Çeviri: Gürkan Kazancı, Burcu Babaoğlu DEĞİŞEN YÜKLER, 1 EPİDEMİYOLOJİK GEÇİŞ DÖNEMLERİ, 1 Beşinci Bir Geçiş Dönemi Var Mı: Hareketsiz Yaşam ve Obezite Çağı, 3 BİRLEŞİK DEVLETLER’DE EPİDEMİYOLOJİK GEÇİŞ, 3 Salgın Hastalıklar ve Kıtlık Çağı (1900’den önce), 3 Gerileyen Pandemiler Çağı (1900-1930), 3 İnsanların Neden Olduğu Dejeneratif Hastalıklar Çağı (1930-1965), 4 Geç Dönem Dejeneratif Hastalıklar Çağı (1965-2000), 4 Hareketsiz Yaşam ve Obezite Çağı, 5 KARDİYOVASKÜLER HASTALIĞIN KÜRESEL YÜKÜNDE DÜNYA ÇAPINDAKİ GÜNCEL FARKLILIKLAR, 5 Yüksek Gelir Düzeyli Ülkeler, 6 Düşük-Orta Gelir Düzeyli Ülkeler, 6 İnsan İmmün Yetersizlik Virüsü ve Kardiyovasküler Hastalıklar, 10 Diyabet, 12 Obezite, 12 Diyet, 13 Yaşlanan Toplum, 13 Bölge, 13 KARDİYOVASKÜLER HASTALIKTA GLOBAL EĞİLİMLER, 10 MALİYETİNE DEĞER ÇÖZÜMLER, 16 Yerleşik Kardiyovasküler Hastalıkların Tedavisi, 16 Risk Değerlendirmesi, 17 Sağlık Politikası ve Toplum Girişimleri, 17 RİSK FAKTÖRLERİ, 10 Hipertansiyon, 10 Tütün, 11 Lipitler, 12 Fiziksel Hareketsizlik, 12 Son on yılda kardiyovasküler hastalıklar (KVH) dünya ölçeğinde en yaygın ölüm nedeni olmuştur. KVH, 2004 yılında tahminen 17 milyon ölüme ve kısıtlılığa göre düzeltilmiş yaşam yıllarında (disability-adjusted life years; DALYs) toplam 151 milyon yıl kısalmaya yol açmıştır – yaklaşık olarak tüm ölüm olaylarının %30’u ve hastalık nedeniyle yaşam yıllarındaki kayıpların %14’ünden sorumludur.1 Son yüzyılda birçok yüksek gelirli ülkelerde olduğu gibi, düşük ve orta gelirli ülkelerde de KVH oranlarında giderek artan korkutucu yükselişler gözlenmektedir. Dünya ölçeğinde ölümlerin %75’i ve düşük ve orta gelir düzeyindeki ülkelerde hastalık nedeniyle yaşam yıllarındaki tüm kayıpların %82’sinden koroner arter hastalığı (KAH) sorumludur.2 Bu bölüm KVH morbidite ve mortalitesindeki değişikliğin altında yatan epidemiyolojik geçiş dönemlerinin özelliklerini gözden geçirmekte ve dünyanın farklı bölgelerindeki geçiş dönemlerini değerlendirmektedir. Daha sonra KVH ile ilişkili risk faktörleri ve davranışların güncel yaşama getirdiği yük, bölgesel değişiklikler ve eğilimler incelenecektir. Bir sonraki bölüm KVH’nin ekonomik yükü ve bu yükü azaltacak değişik stratejilerin maliyet-değerliğini gözden geçirecektir. Bu bölüm giderek artan dünyanın değişik bölgelerinde KVH morbiditesinin neden olduğu farklı sorunların ve bu global sorunun potansiyel çözümlerinin tartışılmasıyla sonlanacaktır. Değişen Yükler Günümüzde kardiyovasküler hastalıklar, 45 yaş üstü kişilerde ölümlerde başı çektiği Sahra Altı Afrika dışında tüm gelişmekte olan ülkelerde ölümlerin çoğuna neden olmaktadır. KVH’nin 1990 ile 2001 yılları arasında düşük ve orta gelir düzeyli ülkelerdeki tüm ölümler içindeki payı, hızlı epidemiyolojik değişimin yansıması olarak %26’dan %28’e yükselmiştir (Şekil 1-1). Dünya Bankası’nın düşük ve orta gelir düzeyli olarak tanımladığı 6 bölge içinde KVH’nin morbiditesi çok büyük farklılıklar göstermekte (Şekil 1-2), Doğu Avrupa’da %58’gibi yüksek bir düzeyden Sahra Altı Afrika’da %10 gibi düşük bir düzeye kadar değişmektedir. Bu oranlar yüksek gelir düzeyli ülkelerde %38 civarındadır. EKONOMİK YÜK, 15 ÖZET VE SONUÇLAR, 18 REFERANSLAR, 18 Epidemiyolojik Geçiş Dönemleri İnsanlar salgın hastalıklar ve açlık koşulları altında evrimleşmişler, tarihi dönemlerin çoğunda da bu dönemleri yaşamışlardır. 1900 yılından önce infeksiyon hastalıkları ve beslenme bozuklukları dünyanın hemen hemen her yöresinde en sık görülen ölüm nedeniydi. Yüksek bebek ve çocuk ölüm oranlarıyla birlikte bu koşullar altında ortalama yaşam beklentisi yaklaşık 30 yıl kadardı. Büyük ölçüde beslenme durumunda iyileşme ve halk sağlığı önlemleri sayesinde, bulaşıcı hastalıklar ve beslenme bozukluğu azalmış; yaşam beklentisi çok yükselmiştir. Uzayan ömür, sigara, çok yağlı yiyecekler ve kronik hastalıklara ilişkin diğer risk faktörleri nedeniyle ülkelerin çoğunda KVH ve kanser önde gelen ölüm nedenleri halini almıştır. Bu değişiklikler yüksek gelir düzeyli ülkelerde başlamış, yavaş yavaş düşük ve orta gelir düzeyli ülkelere doğru yayılmış; böylece dünya ölçeğinde KVH mortalite oranları artmıştır. Mutlak sayılarla ifade edildiğinde KVH, gelişmiş ülkelere göre gelişmekte olan ülkelerde 4 ila 5 kat daha fazla sayıda ölüme neden olmaktadır. KVH’nin global morbiditesindeki genel artış ve değişik bölgelerdeki belirgin kalıplardan kısmen epidemiyolojik geçiş dönemleri sorumludur. Bu dönemler 4 temel evreyi içerir (Tablo 1-1):3,4 Salgınlar ve kıtlık, gerileyen pandemiler, dejeneratif ve insanların neden olduğu hastalıklar ve geç dönem dejeneratif hastalıklar. Bu çağlar arasındaki geçişler sonucu son iki yüzyılda ölüm nedenleri ilk evredeki infeksiyon hastalıkları ve beslenme bozukluğundan, 3. ve 4. evrelerdeki KVH ve kansere dönüşmüştür. Salgınlar ve kıtlık çağından çıkış, düşük ve orta gelir düzeyli ülkelerde çok daha geç dönemde gerçekleşmişse de, geniş ölçüde düşük maliyetli tarımsal teknolojilerin transferi ve halk sağlığına ilişkin önlemler sayesinde bu geçiş daha hızlı biçimde seyretmiştir. İlk evreyi oluşturan salgınlar ve kıtlık çağı, ön planda beslenme bozukluğu ve infeksiyon hastalıkları ile karakterizedir; bir ölüm nedeni olarak KVH çok daha az görülmektedir. Ölümlerin %10’undan azından sorumlu 1 21 BÖLÜM 2 Farklı Toplumlarda Kalp Hastalıkları Clyde W. Yancy Çeviri: Gürkan Kazancı, Burcu Babaoğlu HİPERTANSİYON, 24 KALP YETERSİZLİĞİ, 26 KALP HASTALIĞININ BİLİNEN RİSK FAKTÖRLERİNİN DAĞILIMI, 21 İspanyol Kökenli Amerikalılar, 24 Güney Asya Kökenli Amerikalılar, 24 Siyah Amerikalılar, 24 TIPTA IRK VE ETNİK KÖKEN YAPILANMASI, 27 KARDİYOVASKÜLER MORTALİTE, 23 İSKEMİK KALP HASTALIĞI, 25 BİRLEŞİK DEVLETLER TOPLUMUNUN DEĞİŞEN DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ, 21 ÖZET VE KLİNİK MESAJLAR, 28 REFERANSLAR, 28 KARDİYOVASKÜLER BAKIM VE SONLANIMLARDAKİ UYUMSUZLUKAR, 23 Birleşik Devletler Toplumunun Değişen Demografik Özellikleri Kardiyovasküler hastalık (KVH) ve inme Amerika Birleşik Devletleri’ nde (ABD) önde gelen ölüm ve sakatlık nedenidir. Bu hastalıklar Birleşik Devletler halkının tümünü olumsuz etkilemektedir. Geçmişte geniş çaplı epidemiyolojik çalışmalardan ve önemli klinik çalışmalardan elde edilen veriler riski değerlendirmiştir ve KVH’nin doğal seyrini tanımlamıştır. Bu riskler ve hastalık özelliklerinin daha heterojen bir topluma (yani çeşitli popülasyonlara) genellendirilebilirliğine ilişkin sorular, ırk ve etnik kökenleri farklı güncel toplum taramalarında benzer risk profilleri ve özelliklerin yeniden saptanması ile ortadan kalkmıştır. Kalp hastalığı ve inme riski her yerde görülmekte ve tüm toplumları etkilemektedir. Ayrıca güncel veriler KVH’nin ırk ve etnisite ile ilişkili özelliklerinin toplumlar arasında önemli oranda değişebildiğini düşündürmektedir. Kalp hastalığının sonuçları bilindiğine göre kardiyovasküler tıp uygulamalarında farklılık gösteren risk faktörleri ve hastalığın değişik toplumlardaki farklı dışa vurumlarını da ele almak önem taşımaktadır. Bu çeşitli toplum katmanlarının giderek belirginleşen önemi, ABD’nin değişen demografik özellikleriyle doğrudan ilişkilidir. Halen ABD halkının %14’ü siyah tenli, %16’sı İspanyol kökenli (Hispanik) olup Asyalıların sayısı hızla artmaktadır.1 Amerikan yerlilerine ilave edildiklerinde, bu değişik kökenli toplumlar, ABD halkının %40’a varan bölümünü oluşturmaktadır. ABD’de 2050 yılında artık çoğunluk diye bir kavram kalmayacaktır. ABD’de toplumun mozaiği değişmektedir, KVH’nin doğal öyküsü de bu artan farklılıkları yansıtmaktadır. Kalp-damar hastalıkları uzmanları ve bilim insanları değişik ABD toplumlarında kalp hastalığı epidemiyolojisi, patofizyolojisi ve tedavisinin bilincinde olmalıdır (Şekil 2-1). Kalp Hastalığının Bilinen Risk Faktörlerinin Dağılımı KVH için bilinen risk faktörü insidensi birçok toplumlarda korkutucu derecede yüksektir (bkz. Bölüm 44, 45, 47 ve 64). Üçüncü Ulusal Sağlık ve Beslenme Taraması (The Third National Health and Nutrition Examination Survey; NHANES III) İspanyol kökenli olmayan beyaz ve siyah tenlilerle İspanyol kökenli gruplar arasında hipertansiyonun dağılımına ilişkin verilere sahiptir. Hipertansiyon en azından 33 milyon beyaz ve hemen hemen 6 milyon siyah tenli ve 1,3 milyon İspanyol kökenli Amerikalıyı etkilemektedir. Hipertansiyon oranı siyah tenlilerde yaklaşık %40 (dünyadaki en yüksek oran) beyaz tenli erkeklerde %25.6, kadınlarda %23.8, İspanyol kökenli erkeklerde %14.6 kadınlarda ise %14’dür (bkz. Şekil 44-2). Siyah tenlilerin ağır hastalık durumu hipertansiflerde daya yaygın biçimde görülmektedir. Üçüncü evre (>180/110 mmHg) hipertansiyonun prevalansı, siyah tenlilerde %8.5, beyaz tenlilerde ise %1’dir. Ortalama sistolik ve diyastolik kan basıncı siyah tenlilerde 125/75 mmHg, beyaz tenlilerde ise 122/74 mmHg’dır. Normotansif olanlara göre siyah hipertansiflerde kan basıncı farkı fark 30/20 mmHg iken hipertansif beyazlarda 23/15 mmHg’dır.2 KVH için ölümcül bir risk faktörü olan diyabet günümüzde 17 milyon Amerikalıyı etkilemektedir. Son on yılda hastalığın insidensi olasılıkla korkutucu derecede yüksek obezite insidensi nedeniyle %49 oranında artmıştır. Siyah tenlilerde >%7 hemoglobin A1c (HbA1c) en yüksek prevalansa sahiptir. Kırk ila 73 yaş arası kişilerde diyabet prevalansı beyaz tenliler için %11.2, siyah tenliler için %18.2 ve Hispanikler için %20.3’dür. Hispaniklerde insidens daha yüksek olmakla birlikte siyah tenlilerde diyabet mortalite oranları en yüksek düzeydedir (erkeklerde 28.4/100,000 ve kadınlarda 39.1/100,000). Beyaz tenli erkekler ve kadınlarda ise sırasıyla 23.4/100,000 ve 25.7/100,000’dir.11 Diyabetli siyahilerin %75.4’ü, Hispaniklerin %70.7’si ve beyazların %64.5’inde tabloya hipertansiyon eşlik etmektedir. Obezite, hipertansiyon ve dislipidemiyle birlikte insüline direnç yaygın biçimde KVH ile ilişkili metabolik sendromu oluşturmaktadır. Ulusal Kolesterol Eğitimi Programı 3. Erişkin Tedavi Paneli (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III; NCEP ATP III) veri tabanı kriterlerine göre 20 yaş üstü ABD toplumunda metabolik sendrom insidensi %30’u geçebilir. Daha yaşlı erişkinlerde ise bu oran %40’ı aşabilirse de değişik toplumlarda en yüksek düzeydedir.4-6 Hispaniklerde metabolik sendromun görülme sıklığı en yüksek düzeydedir (genelde %31.9 Hispanik kadınlarda %35). Yüksek insüline direnç ve metabolik sendrom insidensine rağmen Hispaniklerde hipertansiyon insidensi siyah tenlilere göre daha düşüktür. Obezite, vücut yağının dağılımı ve insülin konsantrasyonları etkisi ilerde beyaz tenliler ve Hispanikler üzerinde de görülecektir. Bu etmenlerden her bir ayrı ayrı hipertansiyon gelişmesiyle ilişkilidir. En yüksek vücut kütle indeksi (body mass index, BMI; >30 kg/m2) ve insülin konsantrasyonu (>95 pmol/L) olan kişilerde risk en yüksek orandadır. Beyaz tenlilerle karşılaştırıldığında Hispanik kökenlilerde ilave bir KVH riskinin olmadığı görünmektedir.7 BMI’in 25 kg/m2’den yüksek olması aşırı kiloluluk, 30 kg/m2 olması obezite, 40 kg/m2’dan yüksek olması morbid obezite olarak tanımlanmaktadır. Obezite Birleşik Devletler toplumunda kaygı verici boyuttadır. Değişik halk kitleleri farklı farklı etkilenmektedir. ABD’de aşırı kiloluluk ve obezite olasılıkla %60 veya daha yüksek düzeydedir. ABD’de çocuklar ve ergenlerin üçte biri aşırı kilolu veya obezdir.8 Beyaz tenlilere göre siyahiler ve Hispaniklerde aşırı kiloluluk ve obezitenin prevalansı daha yüksektir. Ortalama BMI, siyahilerde 29.2 kg/m2, Hispaniklerde %28.6 kg/m2 ve beyaz tenlilerde 26.3 kg/m2’dir. Siyahi kadınlar aynı yaş ve sosyoekonomik seviyede olanlara göre ortalama 8 kg daha ağırdır. Hipertansiyonun en yaygın olduğu 15 eyaletin 6’sı güneydoğu ABD’de (“inme kuşağı”) olup ABD’deki siyah nüfusun yarısı da bu bölgede yaşamaktadır. Siyah tenli kadınlarda (%44) ve güneydoğu ABD’de obezite prevalansı en yüksek seviyede olup siyah kadınların çarpıcı bir oranı (%71) obezdir.9-10 Asyalılar daha düşük oranda aşırı kilolu ve obez olmalarına 30 BÖLÜM 3 Kardiyovasküler Tıpta Etik Paul S. Mueller Çeviri: Gürkan Kazancı, Can Mişel Kılçıksız KARDİYOVASKÜLER TIPTA SIK GÖRÜLEN İKİLEMLER, 30 Yardımseverliği Teşvik, 30 Hastalara Zarar Verilmesini Engellemek ve Zarar Vermekten Kaçınmak, 30 Bilgilendirilmiş Onam ve Reddi Güvence Altına Almak, 31 Tıbbi Yanlışların Ele alınması, 31 Yaşamı Sürdürmeye Yönelik Tedavilerin Terki veya Reddinin İstenmesi, 31 İleri Tedavi Planlamasının Desteklenmesi, 32 Uygun Karar Verme Süreci, 32 Girişim Taleplerinin Ele Alınması, 33 Klinik etik “hastalarla ilgilenirken ortaya çıkan ahlaki sorunlar ve etik ikilemlerin tanımlanması, analiz edilmesi ve çözümüne” yapılandırılmış bir yaklaşım sunar.1 Bu sorunların çoğu dört ilkede ele alınır -yardımseverlik, kötülük yapmama, hastanın otonomisine saygı ve adalet duygusu.2 Yardımseverlik, klinisyenin hastanın çıkarlarını en iyi biçimde destekleme görevini işaret eder. Zarar vermeme hastalara zarar vermeyi engelleme veya bundan kaçınma ödevini gösterir. Hastanın otonomisine saygı; hastanın değerlerine, hedeflerine, kendi kaderini belirlemesine saygıyı gösterir. Adalet hastaları adil bir şekilde tedavi etme görevini ifade eder (tedavinin etnisite ve cinsiyet gibi hastanın karakteristik özelliklerine göre değil tıbbi gereksinmeye göre uygulanması). Hastayı tedavi ederken bu ilkelerden biri diğerinden üstün olabilir. Örneğin, bir kardiyoloğun iyilik yapma arzusu (örneğin koroner arter hastalığı için hastaya bir statin reçetelendirme) hastanın otonomisiyle uzlaşmayabilir (örneğin yan etkilerden kaçınmak için bir statin grubu ilacı kullanmayı reddetme). Kalp hastalığıyla yaşayan hastaların giderek artan prevalansı, kalp hastalığı tedavilerinin giderek daha fazla kompleks hale gelmesi (örneğin cihazlar) ve kalp hastalığının hala başlıca ölüm nedeni olması gerçeği nedeniyle klinisyenin hem kalp hastalığı olan hastaların tedavisiyle, hem de etik ikilemleri ağırlaştıran zorlayıcı tıbbi ve psikososyal sorunlarla uğraşması beklenmektedir. Bu nedenle klinisyenlerin sık karşılaşılan klinik etik ikilemlere aşina olması gerekir. Bu bölümde bu ikilemler ve onların ele alınma yöntemleri gözden geçirilmektedir. Kardiyovasküler Tıpta Sık Görülen İkilemler Yardımseverliği Teşvik Yardımseverlik klinisyenlerin, hastaların çıkarlarını kendi çıkarlarından üstün tutmalarının desteklenmesini gerektirir. Yardımsever klinisyenler klinik yetkinliklerini sürdürür; klinik uygulamada kalite, güvenlik ve sürekli iyileşme için uğraşırlar. Yardımseverlik klinisyenlerin değerlendirme ve önerilerini hastalarla paylaşmalarını, hastaların da bunları anladığından emin olmalarını gerektirir. Öneriler bir seçenekler menüsü şeklinde değil aksine etkinlik, güvenlik ve hastaların sağlığa ilişkin değerleri, tercihler ve hedefler hiyerarşisi olarak sunulmalıdır. Hastaneye konjestif kalp yetersizliği (KKY) için kabul edilen koroner arter hastalığı ve (KAH) metastatik prostat kanseri olan 84 yaşındaki bir erkek hastayı düşünün. Ekokardiyografi belirgin derecede azalmış sol ventrikül sistolik fonksiyonu olduğunu ortaya çıkartmıştır. Birincil girişim olarak implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) kriterlerini karşılamaktadır. Hastada ICD implantasyon endikasyonu olmasına rağmen önemli eşlik eden hastalığı da vardır. Bu durumda yardımsever klinisyen ataerkil bir tedavi kararı vermekten kaçınıp hastayı önerilere uymaya zorlamamalıdır. Aksine klinisyen ICD implantasyonu ve tedavinin yararları ve risklerini anlatmalıdır. ICD implantasyonu ve tedavinin hastaya uzun vadede yarar sağlaması bekleniyor; hastanın değerleri, tercihleri ve Hastanın Gizlilik İlkesinin Korunması, 33 Sağlık Bakım Kaynaklarının Hasta Başı Dağılımı, 33 KLİNİK UYGULAMADA ETİK İKİLEMLERE YAKLAŞIM, 34 REFERANSLAR, 34 hedefleriyle uyumlu görünüyor ise klinisyen cihazı implante etmelidir. Diğer taraftan ICD implantasyon ve tedavisinin hastaya yararlı olduğu beklenmiyorsa veya hastanın değerleri, tercihleri ve hedefleriyle uyuşmuyorsa (örneğin invazif işlemlerden kaçınılıyorsa) bu girişimlerden vazgeçilmelidir. Hasta ICD implantasyonu ve tedavisini istemiyorsa, semptomları en alt düzeye indirmek ve yaşam kalitesini desteklemek için başka tedaviler teklif edilmelidir. Özellikle kalp hastalığı ve kanseri olduğu düşünülerek palyatif tıp uzmanına sevki de düşünülebilir (bkz. Bölüm 34). Hastalara Zarar Verilmesini Engellemek ve Zarar Vermekten Kaçınmak Bilerek zarar vermeyi önlemenin etik ilkesi yardımseverlik ilkesiyle yakından ilişkilidir. Bir tanısal veya tedavi girişiminin potansiyel yarar ve zararlarını tartmak klinik uygulamada sık görülür. Klinisyenin herhangi bir girişimle ilişkili zararları önlemesi veya en alt düzeye indirmesi gerektiğini söylemek anlamsızdır. Klinisyenlerin çoğu Birleşik Devletler Besin ve İlaç İdaresi’nin (U.S. Food and Drug Administration [FDA]) ilaçlar hakkındaki uyarıları ve anımsatmalarını bilmektedir. Kardiyoloji pratiğine özgün bir senaryo da bir anımsatma veya güvenlik uyarısı olarak bilinen implante edilebilen kalp cihazı danışma kılavuzudur. Danışma kılavuzları bilerek zarar vermeyi önleme amacıyla hazırlanmıştır. Klinisyenler tipik olarak danışma kılavuzlarından cihaz üreticisinin gönderdiği mektup yoluyla haberdar olurlar. Ancak birçok hasta danışma kılavuzlarından medya yoluyla haberdar olmaktadır. Her halde klinisyenler bu kılavuzları hastalarla birlikte ele almalıdır. Uyarı işareti veren cihazları takılı hastalar cihazın hatalı çalışması (örneğin uygun olmayan tedavi veya tedavi uygulayamama), cihazın değiştirilmesiyle ilgili zararlar ve psikolojik zararlara (anksiyete) maruz kalabilmektedir. Güncel kılavuzlar cihaza bağlı işlevsizlik riskinin yaklaşık %3 veya daha düşük olduğunu belirtmişlerdir. Bir cihazın değiştirilmesiyle ilgili komplikasyonlar küçük çaplı olmayıp (cep infeksiyonu ve ölüm) %8’e kadar yükselmektedir.3 Hastaya gereksiz yere zarar vereceğinden klinisyenler kategorik olarak cihazı değiştirmeyi önermemelidir. Cihazın danışma kılavuzunu hastayla tartışırken klinisyen bu kılavuzu hastanın anlayacağı dilden anlatmalı, sık sık hastanın anlayıp anlamadığını kontrol etmeli, hastanın kaygılarını belirlemelidir. Klinisyen önerilerini hastanın klinik durumu, cihaz tedavisinin endikasyonları, danışma kılavuzu ve yayınlanmış kılavuzların özelliğine dayandırmıştır.4 Bilerek zarar vermeme klinisyenlerin hastalarını terk etmemelerini gerektirir.5 Altmış iki yaşında alkolik kardiyomiyopatisi olan gelişigüzel beslenme ve aşırı sıvı yüklenmesi nedeniyle sık sık hastaneye başvurarak çok uzmanlı ekibin düş kırıklığına uğradığı bir senaryoyu düşünün. Hastanın davranışına rağmen ekip hastanın tedavisinden sorumludur. Ayrıca ekip hastanın bu şekilde davranmasının nedenlerini ayırt etmeye (örneğin düşük eğitim seviyesi, düşük sodyum içerikli besleyici gıdalara erişememe) ve nedenleri ele almaya, mümkünse bir hemşireyle randevu ayarlamaya çalışmalıdır. Sosyal hizmet çalışanları ve din görevlileri bu durumlarda çok yardımcı olabilir. Uygun tedavi ekibi saptanana, hasta ve alternatif ekip tedaviyi üstlenmeyi kabul edene kadar hastayı tedavi etmekten vazgeçilmemelidir. 35 BÖLÜM 4 Kardiyolojide Klinik Karar Verme Süreci Harlan M. Krumholz Çeviri: Gürkan Kazancı, İlayda Arjen Kara TANISAL KARAR VERME SÜRECİ, 35 Tanısal Testler, 35 TEDAVİ KARARI VERME SÜRECİ, 37 Kanıtların Değerlendirilmesi, 37 Bilişsel Hatalar, 39 Paylaşımlı Karar Verme Süreci, 39 Karar verme Sürecinin Desteklenmesi, 40 Klinik karar verme tüm hasta bakım aktivitelerinin merkezini oluşturur; tanı koymayı ve alternatifler arasında seçim yapmayı gerektirir. Klinisyenler, bazıları önceden tasarlanmış, bazıları ise acil olan karar verme süreçleriyle devamlı karşı karşıya kalmaktadır. Bazı kararlar hastalarla tam bir işbirliği içinde alınabildiği gibi diğerleri hastaların namına alınmalıdır. Olguların çoğunda bu kararlar belirsizlik koşulları altında alınmalıdır. Tüm bu kararların sonuçları vardır. Bazıları hastanın hastalığı sonunda atlatma ve sakatlık olmadan sağlığına kavuşma olasılığını belirleyecektir. Tanısal ve tedavisel seçenekler çoğaldıkça klinik karar verme süreci giderek karmaşıklaşmaktadır. Dergiler ve yayınlanmış makalelerin sayısı giderek artmakta doktorları tıp bilimlerindeki ilerlemelere yetişmeye zorlamaktadır. Sistematik derlemelerin önemi hızla demode hale gelmektedir.1 İlaveten, tedavinin maliyeti artmakta, klinik stratejiler arasından seçim yaparken tedavinin değerine baskı yapmaktadır. Kararlar verirken zaman sıklıkla kısıtlı olup hastanın ortalama muayene süresi kısalmaktadır. Bu bölümün amacı, kardiyolojide klinik karar verme sürecindeki ana konuları vurgulamaktır. Klinik karar verme biliminin gerçek kapsamı çok genişlemiştir; istatistik, sosyoloji, psikoloji, ekonomi ve politik bilim gibi disiplinler gibi diğer bilimler de gelişmektedir. Ayrıca hipotez oluşturma ve geliştirme, tanısal testlerin kullanım ve yorumlanması, nedeni gerekçelendirme, tanısal doğrulama, tedavi kararı verme, bilişsel araçlar ve tuzaklar gibi düşünülecek birçok sorun vardır.2 Bu konunun genişliğine rağmen klinisyenler karar verme becerilerini geliştirdiklerinden ve her bir hastanın çıkarlarını en iyi biçimde desteklediklerinden emin olmalıdır. Tanısal Karar Verme Süreci Doğru tanı koyma hastaların uygun tedavisi için kritik önem taşır. Tanılar hastayı altta yatan patofizyoloji, prognoz ve tedaviye yanıtla sınıflandırılabilir. Tanıda gecikmeler veya hatalı tanı hastalar için belirgin olumsuz sonuçlara neden olabilmektedir. Değişik koşullar altında klinisyenlerin yaklaşımının altında birçok kavramsal model bulunur. Çıkarımsal sonuçlar test edilebilir hipotezle birlikte ortaya çıkmaktadır. Gözlemler ve test sonuçları hipotezin tutarlılığı açısından değerlendirilebilir. Bilgi hipotezlerin kabul edilmesi, reddedilmesi ve geliştirilmesine göre ilerler. Çıkarımsal sonuçlar ampirik gözlemlerle başlar ve uygulanabilir hipotezin geliştirilmesine yol acar. Tıbbi tanı en büyük sıklıkla çıkarımsal sonuca dayanır ve şu soru sorulur: “Hastanın mevcut durumuna göre farklı hastalıkların olasılığı nedir?” Klinisyenlerin kullandığı birçok tipte tanısal akıl yürütme yolu vardır. Klasik makalesinde Kassirer bunların başlıca üç tip olduğunu düşünmüştürolasılıksal, nedensellik ve gereklilik.3 Olasılıksal yaklaşım değişik durumlar ve sonuçların olasılık tahminlerine ve genellikle klinik kanıtlara dayanır. Nedensellik tipi akıl yürütme (fizyolojik) temel bilimlere (anatomi, fizyolojik, biyokimya) göre mekanizmanın uyarlamasına dayanır. Gereklilik (kurallara dayalı) tipi akıl yürütme karar vermeyi hızlandırma amacıyla uyulan genellikle kesin kurallara dayanır. SONUÇ, 40 REFERANSLAR, 40 Tanısal Test Hekimler hastalığın varlığı konusunda belirsizliği azaltmak için tanısal testleri kullanırlar. İyi bir karar verme süreci her bir tanısal testin güçlü noktaları ve kısıtlamalarının ayrıntılı biçimde anlaşılmasını gerektirir. Bir tanısal test hasta öyküsü, fizik muayene, laboratuvar testi veya başka bir kaynaktan gelen bilgilere dayanabilir. Bu bilgiler belli bir tanının olasılığını artırmak veya azaltmak için kullanılır. Testin özellikleri, o testin performansı hakkında duyarlılık, özgünlük, olasılık oranı, pozitif ve negatif öngörü değerleri olarak ifade edilebilen bilgiler verir. Klinisyenlerin tanısal test sonuçlarını klinik karar verme sürecine katması için aşağıdaki tanımlamaları bilmeleri gerekir. DUYARLILIK VE ÖZGÜNLÜK (bkz. Bölüm 14 ve 17). Bu kavramlar aşağıdaki gibi tanımlanabilir: ■ Duyarlılık: Hasta olanlar arasında test sonucu gerçekten pozitif olanların oranı (gerçek pozitif) ■ Özgünlük: Hasta olmayanlar arasında test sonucu gerçekten negatif olanların oranı (gerçek negatif) Bu test özelliklerinin bilinmesi sonuçların ve çıkarımlarının yorumlanmasına yardımcı olabilir. Yüksek derecede duyarlı testler düşük yalancı test oranlarına sahiptir. Yüksek derecede duyarlı testler bu hastalığa sahip olan herkeste pozitif sonuç verecektir. O halde yüksek derecede duyarlı negatif bir test tanı olasılığını son derece düşürür, aslında o hastalığı dışlar. Aksine, yüksek derecede özgün bir test düşük bir yalancı pozitifliğe sahip olacaktır. Yüksek derecede özgün bir test, test edilen ve o rahatsızlığı olmayan hemen hemen herkeste negatif sonuç verecek; böylece yüksek derecede özgün pozitif bir test, tanı olasılığını yükseltecektir. Testin özellikleri her zaman testin doğal bir karakteristik özelliği değildir. Kişinin testi uygulamadaki becerisi o testin duyarlılık ve özgünlüğünü etkileyecektir. Deneyimsiz veya yetkin olmayan doktorlar ve teknisyenler, en iyi koşullar altında saptanması olası duyarlılık ve özgünlük derecelerinin çok altında bulgular elde edebilir. Ek olarak, bazı testlerin duyarlılığı ve özgünlüğü hastadan hastaya farklılık gösterecek; ekokardiyografi olgusunda olduğu gibi vejetasyon gibi spesifik bir bulguya ilişkin testin duyarlılık ve özgünlüğü hastadan alınan görüntülerin kalitesine göre değişecektir (bkz. Bölüm 15). Vücut habitusu belirgin görüntüler verebilen hastalarla karşılaştırıldığında iyi görüntüler elde edilemeyen hastalarda ekokardiyografi daha düşük duyarlılık ve özgünlüğe sahip olacaktır. Aksine, bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri (bkz. Bölüm 19) hastaya göre değişme eğiliminde olmadığı için daha tutarlı duyarlılık ve özgünlüğe sahiptir. Hastadan hastaya değişiklik gösteren bir testin karakteristik özellikleri düşünüldüğünde her bir klinik durumun koşullarını göz önüne almak önemlidir. Özgün bir testin duyarlılık ve özgünlüğünü tanımlayan çalışmalar hatalı olabilir. Klinisyenler bu ölçümlerle ilişkili sorunlara karşı uyanık olmalıdır. Yüksek nitelikli çalışmalarda tanısal testler, bağımsız olarak ölçülen bir altın standartla karşılaştırılmalıdır. Testin karakteristik özelliklerinin sabit değerlerini elde etmek geniş çaplı hasta popülasyonlarının incelenmesini gerektirir. Testin özelliklerine ilişkin çalışma, bu testlerin performansını kesin biçimde tanımlamaya yetmeyecek kadar küçük çaplı olabilir. Tanısal doğruluk 42 BÖLÜM 5 Kardiyovasküler Bakım Kalitesinin Ölçümü ve Kalitesinin İyileştirilmesi Thomas H. Lee Çeviri: Gürkan Kazancı, Burcu Babaoğlu KILAVUZLAR VE KALİTE ÖLÇÜMLERİ, 42 YÖNTEMSEL KONULAR, 43 Taleplere İlişkin Veriler , 43 Hasta Tabelalarının Geriye Dönük Olarak İncelenmesi 43 Prospektif Verilerin Toplanması, 44 Hasta Sonuç Verilerinin Toplanması 45 Hasta Deneyim Verilerinin Toplanması, 45 DOKTORLAR, 46 İyileştirme Stratejileri, 46 KALİTENİN TANIMI, 45 Kardiyovasküler Bakım Kalitesinin Dinamik Doğası, 45 GELECEĞE YÖNELİK STRATEJİLER, 47 HASTANELER, 45 Son yıllarda sağlık hizmetleri ortamındaki kalite ve değişikliklerin ölçümündeki ilerlemelerin bir kombinasyonu sayesinde kardiyovasküler alan liderleri ve araştırmacıları için kalitenin ölçüm ve iyileştirilmesi önemli bir odak noktası olmuştur. Bu eğilim, sık görülen kardiyovasküler sendromlar için kanıtlara dayalı tıbbın (yani hangi girişimlerin hastanın sonuçlarını iyileştirdiği bilgisi) klinik araştırma tarafından tanımlanmasına yardımcı olmuştur. Bu giderek artan bilgiler tıbbın diğer herhangi bir uzmanlık dalına göre daha kapsamlı ve anlaşılır kılavuzların geliştirilmesini mümkün kılmıştır. Bu kılavuzların varlığı sonuçta kılavuzların önerilerinin güvenilirliğini değerlendiren ölçümlerin geliştirilmesini sağlamıştır. Kaliteyi gösteren bildirim kartlarına ilgi sağaltımın kalite, güvenlilik ve maliyetlerine ilgiyi yoğunlaştırmıştır.1 Kalite ve maliyetlerdeki açıklara ait veriler günümüzde hastaneler ve doktorlar tarafından kamuya açıklanmaktadır.2 Hizmet sağlayıcıların daha yüksek kalite (performans başına ödeme) için ikramiye aldığı3,4 veya sağlık hizmetlerinin daha büyük yüzdelerinin hastalar tarafından yüklenildiği yeni sigorta sisteminin ortaya çıkışı ile bu veriler ön plana çıkmıştır. Bu tüketiciye yönelik sağlık planlarında sağlık bakımını üstlenenlerin maliyetleri ve kalitesine ilişkin veriler sıklıkla hastalara verilmekte, böylece kuramsal olarak hastalar en üst etkinlik ve kalitede hizmet sunanları seçebilmektedir.5 Kardiyovasküler hizmet kalitesinin ölçümü, bu sağlık hizmetleri piyasasında güncel eğilimlerden önce de ivme kazanmıştır. Sayısız ABD sigorta ajansı birkaç yıldan beri verilerin ölçüm ve yayılımının gelişmesine etkin biçimde katılmıştır (Tablo 5-1). Bazı eyaletlerde hastanelere ve doktorlara kalp cerrahisi ve koroner girişimler için eyalet kapsamında bildirim kartları verilmeye başlanmıştır.6 Ulusal Kalite Güvence Komitesi (The National Committee for Quality Assurance; NCQA) sağlık sigortası kuruluşlarında Sağlık Planı Uygulayıcısı ve Veri Seti (Health Plan Employer And Data Set; HEDIS)7 diye bilinen kalite ölçümleri geliştirmiştir. Ortak Komisyon (Joint Commission)8 hastaneler tarafından sağlanan kardiyovasküler sağlık bakımının kalite ölçümlerini uygulamaya koymuştur. Leapfrog Grubu benzeri kuruluşlar yoluyla kardiyovasküler prosedürlerin hacmine ilişkin veri broşürleri dağıtılmaktadır.9 Birleşik Devletler Sağlık ve Beşeri Hizmetler Dairesi (U.S. Department of Health and Human Services) hastaneye yeniden kabulleri kamuya bildirmektedir.19 Bu fenomen Amerika Birleşik Devletleri ile sınırlı olmayıp Birleşik Krallık11 ve diğer ülkelerdeki hastaneler için de internet yoluyla ulaşılabilen kardiyovasküler ve diğer sistemlere ilişkin ayrıntılı veriler mevcuttur. Kılavuzlar ve Kalite Ölçümleri Sağlık profesyonelleri ihtiyat ve kaygı çağrılarına sağaltımın iyileştirilmesini amaçlayan çeşitli girişimlerle yanıt vermiştir. Kardiyovasküler tıpta bu yanıtların en göze çarpanı özellikle Amerikan Kardiyoloji Koleji (American College of Cardiology; ACC) ve Amerikan Kalp Cemiyeti (American Heart Association; AHA) tarafından geliştirilen kılavuzlar olmuştur. Kılavuzlar olguların çoğunda, hastaların çoğu için uygun tanısal ve tedavisel REFERANSLAR, 47 girişimlerin uzlaşı bildirilerini tanımlama amacıyla yazılmıştır. Kılavuzlar, belli bazı olgularda ve hastaların bireysel tedavisinde doktorların sağduyularını kullanacakları, yalnızca kılavuzları izlemeyecekleri beklentisiyle yazılmıştır. Bu kılavuzlar sıklıkla kalite ölçümlerinin temelini oluşturmaktadır.12 Kılavuzların aksine, kalite ölçümleri sıklıkla hemen hemen her hasta tarafından izlenmesi gereken sağaltım kuralları ve standartlarını yansıtmaktadır. Klinisyen kuralın hasta için uygun olmadığına inanırsa nedenler belgelenmelidir. Bu standartlar karşılanmadığında bir hatanın oluştuğu anlamı çıkar (örneğin akut miyokard infarktüsü olan hastalar için aspirin önermeme gibi). Kamu bildirimleri, dış merkez merkezlerdeki bulgularla karşılaştırmalar ve performans geri ödeme sistemleri için bir kalite ölçüm alt kümesinin kullanılması düşünülebilir.12 Bu ortamlarda büyük meblağlar söz konusu olduğundan mükemmel sağaltımı tanımlayabilen hedeflerin aksine yeterli sağaltımın minimal standartlarını tanımlamak için performans ölçütlerinin yazılması eğilimi mevcuttur. Örneğin, Ulusal Kolesterol Eğitim Programı’nın (National Cholesterol Education Program) 2004 yılı raporu, 2002 yılı kılavuzlarında yüksek riskli hastalar için önerilen düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol (LDL) hedefini (100 mg/dL) <70 mg/dL olarak modifiye etmiştir (bkz. Bölüm 49).13 Aksine NCQA komitesi yüksek riskli hastalarda kolesterol tedavisi için daha yüksek bir LDL kolesterol düzeyini (HEDIS ölçümü) kullanmaktadır. 2006 yılına kadar HEDIS sağlık kuruluşlarının 130 mg/dL altı LDL düzeylerine ulaşan bu tip hastaların yüzdesini raporlamalarını istemiştir. NCQA’nin gerekçesine göre uzmanların 100 mg/dL altı düzeylerin mükemmel sağaltımı yansıttığı konusundaki uzlaşısına rağmen güçlü kanıtların gösterdiği gibi doktorlar yalnızca koroner arter hastalığı olanlar için 130 mg/dL altı değerleri kabul ettikleri takdirde yanılmış olacaklardır. HEDIS LDL hedefi 2006 yılında, güncel kılavuzlarda desteklenen hedeften halen yüksek bir düzey olan 100 mg/dL’ yle değiştirilmiştir. Kardiyovasküler tıpta performans ölçümleriyle kılavuzlar arasındaki bu ilişkinin pratik anlamı performans ölçümlerinin genellikle ACC/AHA kılavuzlarının sınıf I endikasyonlarıyla yakından ilişkili olduğu şeklindedir (yani belli bir işlem veya tedavinin yararlı ve etkili olduğuna ilişkin kanıtlar veya genel mutabakatın olduğu durumlar). Kanıtlarla daha az desteklenen girişimleri gerçekleştirmemenin bir kalite ölçümü olarak kullanılması genelde bir sağduyu sorunudur. ACC ve AHA performans ölçütleri seçim ve oluşturmanın temel ilkelerini belirtmiştir.14 Bu ilkeler ölçüm setlerinin oluşturduğu ilk fazı tanımlar. İkinci fazda uygulanabilirliği değerlendirilir, üçüncü fazda performans ölçülür (Tablo 5-2). Geliştirildikçe ve uygulandıkça ölçümlerin yararlılık veya geçerliliğini riske atabilen tuzakların tiplerin ayrıntılı olarak araştırılır. Bu ilkeleri kullanarak AHA/ACC çalışma grupları akut miyokard infarktüsü, kalp yetersizliği ve valvüler olmayan atriyal flutter ve fibrilasyonu olan hastalar için performans ölçütleri geliştirilmiştir (Tablo 5-3, 5-4, 5-5 ve 5-6).15-17 15., 16. ve 17. referansların ekleri bu ölçümler için veri toplamaya ilişkin ayrıntılı spesifikasyonları içermektedir. 49 BÖLÜM 6 Klinik Çalışmaların Tasarımı ve Yürütülmesi Elliott M. Antman Çeviri: Gürkan Kazancı, Melis Gökçe Çeldir ARAŞTIRMA SORUSUNUN OLUŞTURULMASI, 49 KLİNİK ÇALIŞMA TASARIMI, 50 Kontrollü Çalışmalar, 50 Diğer Kontrollü Çalışma Türleri, 50 İlaç Kesme Çalışmaları, 51 Faktöriyel Dizayn, 51 Klinik Çalışma Son Noktasının Seçimi, 51 TEDAVİ ETKİSİNİN ÖLÇÜMLERİ VE SAPTANMASI 54 ANAHTAR SORUNLAR, 52 Çalışma Sırasında, 52 Çalışmanın Analiz Fazı Sırasında, 53 REFERANSLAR, 55 Tanı ve tedavide yıllardan beri süregelen ilerlemelere rağmen ABD, yüksek gelir düzeyli ülkeler ve birçok gelişmekte olan ülkede kalp-damar hastalıkları önde gelen ölüm nedenidir.1 Kalp damar hastalıklarını tedavi edici girişimler bu nedenle güncel klinik araştırmanın başlıca odak noktası olmuştur. Kardiyovasküler tıpta tedavi önerileri artık ölçümlenemeyen fizyopatolojik akıl yürütmelere değil, aksine kanıtlara dayanmaktadır. Yeni tedaviler (ilaçlar, cihazlar ve biyolojik maddeler) idari makamlarca onaylanmadan ve klinik açıdan kabul görmeden önce güçlü tasarımlı çalışmaların yürütülmesine gerek vardır. Bu nedenle günümüzün kardiyovasküler uzmanının mesleki yaşamının başlıca uğraşılarını, klinik çalışmaların tasarımı, yürütülmesi, analizi, yorumu ve sunumu oluşturur.2,3 Olgu kontrollü çalışmalar ve kaydedilmiş gözlemler epidemiyolojik ve sonlanım araştırmalarının ayrılmaz öğeleri olup kesinlikle klinik çalışmalar biçiminde olmadıkları için bu bölümde tartışılmayacaktır.4 Araştırma Sorusunun Oluşturulması Bir klinik çalışmaya başlamadan önce araştırmacılar iyi bir araştırma sorusunun FINER kriterlerini (Tablo 6-1) ve yeni tedavileri değerlendirme evrelerini (Tablo 6-2) gözden geçirmeli; bir araştırma projesini tasarlama ile uygulama süreçlerini tanımalı, daha sonra bulgulardan sonuçlar çıkarmalıdır.2,3,5-8 Araştırılmakta olan bir tedavinin kontrole göre üstünlüğünü test amacıyla bir klinik çalışma tasarlanabilir. Bir klinik çalışma araştırılan tedavi ile kontrol tedavileri arasındaki benzerliği gösterme amacıyla da tasarlanabilir (eş etkinlik tasarımı) (Şekil 6-1; Tablo 6-3). Bir denklik çalışmasında araştırmacılar, bir eş etkinlik kriteri (M) belirlemekte, tedavi etkileri arasında gerçek farklılık yüksek bir güvenlilik derecesiyle M’den düşükse, araştırılan tedavinin kontrol (standart) tedaviye benzer olduğunu düşünmektedir (bkz. Şekil 6-1).9 Eş etkinlik sınırı M’nin spesifikasyonu, minimal derecede önemli farklılığa ilişkin klinik algıyı savunan araştırmacılar (önceki çalışmalara dayanarak araştırılan tedavinin standart tedavi etkinliğinin hatırı sayılır bir bölümünü içerdiğini savunan) ve düzenleyici otoriteler arasında hatırı sayılır derecede tartışmalara neden olur. Araştırma konusu olan tedavi eş etkinlik tanımını karşılayabildiği gibi bu tedavinin kontrol tedaviye göre üstün olup olmadığı gösterilebilir.10 Bu nedenle üstünlük özel bir eş etkinlik olarak düşünülebilir, bu durumda tedaviler arasındaki farklılığın (araştırma çalışması-kontrol çalışması oranı) güven aralığı tümüyle araştırılan tedaviyi olumlu yönde destekler (bkz. Şekil 6-1). Araştırmacılar çalışmanın hem eşit hem de üstün etkinliğini test etmek için tasarlanmış olmasını şart koşabilir (bkz. Tablo 6-3). Yalnızca eş etkinlik çalışması olarak yapılandırılmış bir çalışmada tedavinin eş etkinliği gösterilmiş olması koşuluyla üstün etkinlik açısından test edilmesi kabul edilebilir bir durumdur. M seçimi öznel bir seçim olduğundan tersi doğru değildir. Üstün etkinliği gösterme amacıyla yapılandırılmış çalışmaların M marjı önceden belirlenmemişse tedavi daha sonra eş etkinlik için test edilemez. Çalışmanın tasarımına bakılmaksızın araştırmacıların, sonuçların biyoistatistiksel değerlendirmesine olanak tanıyan bir formatı kullanan ve incelenmekte olan bir hipotez sunmaları gerekir. Tipik olarak bir sıfır hipotezi (H0) belirlenir (yani incelenen tedaviler arasında hiçbir farklılığın GELECEK PERSPEKTİFLER, 54 olmaması) ve çalışma alternatif bir hipotez lehine (HA; tedaviler arasında bir fark mevcuttur) H0’ın reddedilmesine yol açan kanıtlar sağlamak üzere bir çalışma tasarlanır.25 H0’ın reddedilip edilemediğini belirlemek için araştırmacılar sırasıyla yalancı pozitif ve yalancı negatif oranlar denilen tip I (a) ve tip II (b) hataları tanımlar. Alışılageldiği gibi %5 olarak alınan “a” değeri, etkinlikte herhangi bir gerçek farklılık olmadığı halde tesadüfen önemli farklılığın oluşacağını %5 olasılıkla kabul etme eğilimini gösterir. Düzenleyici otoriteler örneğin iki küçük çalışma yerine tek bir geniş çaplı çalışma önerildiğinde yeni bir tedavinin onayını almak üzere bazen daha kesin bir a düzeyinin olmasını talep edebilir. ß değeri tedavi etkinliğinde özgün bir farklılığın atlanmış olma ihtimalini temsil eder. Bu durumda araştırmacılar etkinlikte gerçekten bir farklılık varken hatalı olarak H0’yi reddetmezler. Çalışmanın gücü niceliksel olarak (1-β) verilir ve araştırmacılar tarafından bu niceliksel değer seçilir (tipik olarak %80-90 arası). a, β değerleri, kontrol grubunda tahmini olay oranları ve iki değerli sonuçların veya izlem süresince olayların gelişme hızının karşılaştırması (başarısızlığa kadar geçen süre) için standartlaşmış formüller kullanarak çalışmanın örneklem boyutu hesaplanabilir. Tablo 6-3 kardiyovasküler rahatsızlıkları olan hastaların standart tedavilerini değiştirmek için tasarlanmış üstün ve eş etkinlik çalışmalarının başlıca özellikleri ve kavramlarını özetlemektedir. TABLO 6-1 İyi bir Araştırma Sorusu için FINER Kriterleri Uygulanabilir (Feasible) İlginç (Interesting) Yeni (New) Etik (Ethical) Manalı (Relevant) Hulley SB, Cummings SF, Browner WS, et al: Designing Clinical Research, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2007’dan. TABLO 6-2 Yeni Tedavilerin Değerlendirme Dönemleri DÖNem ÖZELLİKLERİ AMAÇ I Yeni bir tedavinin ilk kez uygulanması Güvenlik—ek araştırma gerekir mi? II Hastalarda erken dönem denemeleri Etkinlik—doz ayarlaması, AE’ler, fizyopatolojik içgörüler III Standart tedaviyle geniş çaplı karşılaştırmalar Kayıt süreci—kesin değerlendirme IV Klinik uygulamada izlem süreci Pazarlama sonrası izlem Meinert C: Clinical trials. Design, conduct, and analysis. New York, Oxford University Press, 1986; and Stanley K: Design of randomized controlled trials. Circulation 115:1164, 2007’den değiştirilerek alınmıştır. K ISIM II MOLEKÜLER BİYOLOJİ VE GENETİK BÖLÜM 7 Kardiyovasküler Moleküler Biyoloji ve Genetiğin Prensipleri Elizabeth G. Nabel Çeviri: Uzm. Dr. Ayça D. Aslanger HÜCRE BİYOLOJİSİNİN KURALLARI VE HÜCRE DÖNGÜSÜ, 57 GENETİK KOD: DNA, RNA VE PROTEİN, 59 DNA, 59 RNA, 60 Genlerden Proteinlere, 60 MOLEKÜLER BİYOLOJİNİN PRENSİPLERİ VE TEKNİKLERİ, 61 DNA’nın Klonlanması, 62 Blot Teknikleri, 62 Polimeraz Zincir Reaksiyonu, 63 MOLEKÜLER GENETİĞİN PRENSİPLERİ, 63 Genotip ve Hastalığa Neden Olan Genlerin Tanımlanması, 63 Genomik, 65 Proteomik, 66 İNSAN KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİNİN ÇALIŞILMASI İÇİN FAREDE GENETİK MODİFİKASYON, 66 Transgenik Fare, 67 Gen İnaktivasyonu veya Knock-Out Yaklaşımları, 67 Kondüsyonlu Knock-Out Fare, 67 Fare Fizyolojisi Çalışmaları, 68 GEN TRANSFERİ, 68 Vektörler, 68 GELECEK YÖNELİMLER, 69 REFERANSLAR, 69 Moleküler biyoloji ve genetik, kardiyovasküler tıbbın bilimsel temelini oluşturmaktadır. Kardiyovasküler hastalıkların genetik temelleri ve moleküler yollarına dair yeni keşifler olağanüstü olmuştur. Nadir tek gen hastalıklarının patofizyolojisi kadar sık, çok genli hastalıklar hakkında da bilgi sahibi olmaktayız. Genom boyu ilişkilendirme çalışmaları ve geniş ölçekli DNA dizileme gibi yeni yaklaşımlar moleküler ve hücresel yaklaşımlarda test edilecek yeni hipotezler üretilmesine yol açan gen keşiflerine neden olmuştur. Bu bölüm moleküler biyoloji ve genetiğin temel prensiplerini vurgulamaktadır. Burada amaçlanan kısa bir gözden geçirme ve referans kaynağının oluşturularak diğer bölümlerdeki kardiyovasküler uygulamaların tartışmasında okuyucuya yol göstermektir. Konuyu genel olarak kapsayacak kaynaklar da verilmiştir. Hücre Biyolojisinin Kuralları ve Hücre Döngüsü Tüm canlılar hücrelerden oluşmaktadır ve tüm hücreler öncü hücrelerden köken alır. 1,2 Hücreler kompartmanlara ayrılmıştır. Bakteri gibi prokaryotlar membran veya membranlar tarafından sınırlanmış tek bir hücre kompartmanı içerir. Memeliler gibi ökaryotlar ise, hücrenin çevresini belirleyen plazma membran ile sınırlanan sitoplazma ile çevrilmiş genetik materyali içeren çekirdeğin bölünmesi ile tanımlanırlar. Sitoplazma, membranla çevrilerek ayrılmış başka kompartmanlar da içerir. Hücrede genetik şifrenin işleyişini anlamak için, hücrenin diğer bileşenlerinin yapısı ve bunların nasıl farklı özellikteki bölgeler oluşturduğu dikkate alınmalıdır. Memeli hücresi pek çok kompartmana ayrılmış bir yapıdır (Şekil 7-1). Plazma membranı olarak adlandırılan dış membran, hücre dışı sıvı çevreyi hücreden ayırmayı amaçlayan çift katlı lipid katmandır. Hücre zarı reseptör olarak adlandırılan transmembran bir protein sınıfınca döşenmiştir. Reseptörde bulunan bağlanma bölgesi, membranın dış yüzeyindeki bazı ligandları tanır. Liganda bağlanma, genellikle reseptör proteininde sitoplazmik alana iletilen biçimsel bir değişiklik başlatır veya proteinin tamamının içeriye doğru hareketine neden olur. Sonuçta bu değişiklikler, hücre içinde diğer değişiklikleri başlatır ve böylece çevreye cevap vermek için bir yol sağlar. Bu tip bir ilişki sinyal transdüksiyonu olarak adlandırılır. Sitoplazma, membran ağları içerir. Membran tabakaları endoplazmik retikulum (ER) ve Golgi aparatını oluşturur. ER, dış nükleer membrandan uzanan çok katmanlı membranların devam eden tabakalarından meydana gelir ve aynı membran tabakasının parçası olan iki çeşide ayrılabilir. Granüllü ER’un yüzeyinde, protein sentezi ile ilgili küçük parçacıklar olan ribozomlar varken, düz ER’un yüzeyinde ribozomlar yoktur. Golgi aparatı ayrı sisternalar yığınından oluşur. ER’da modifiye olan proteinler, ileri modifikasyonlar için golgi aparatına girerler ve sonra çıkarlar. ER ve Golgi aparatının en önemli görevi protein dizisinde varolan sinyalleri kullanarak gidecekleri hedefe göre proteinleri sınıflamaktır. Proteinlerin bu şekilde hedefe yönlendirilmesi işlemine protein sınıflandırması veya trafiği denir. Mitokondriler, sitoplazma içinde şeker veya yağ gibi karbon içeren bileşiklerin oksidasyonundan, adenozin trifosfat şeklinde depolanan enerjiyi türeten organellerdir. Lizozomlar, hücre içinde diğer protein veya makromolekülleri işleme tabi tutan hidrolik enzimleri içeren membranla çevrili cisimciklerdir. Hücenin şekli, hücreyi çevreleyen ve bir taraftan bir tarafa uzanan protein lif ağlarından oluşan hücre iskeleti tarafından belirlenir. Bu lifler, aktin filamentleri, mikrotubuller ve ara (intermediate) filamentler olmak üzere üç çeşittir. Nükleusun en önemli özelliği genetik materyalidir. Genetik materyalin, kromatin nedeniyle belirgin lekelerle kolaylıkla tanınabilen granüler bir görünümü vardır. Kromatin, hücre bölünmeleri arasında yoğun tek bir parça oluşturur. Hücre bölünürken, içerdiği kromatin, kromozom olarak adlandırılan ayrılmış bir takım iplik benzeri partiküllerden oluşmuş olarak görünür. Gelişiminde son safhaya (terminal diferansiyasyon) gelen hücreler dışındaki hücrelerin ortak özelliği, bölünme kabiliyetlerinin olmasıdır. Hücre bölünmesi sırasında birçok yapısal değişiklik olur. Hücre iskeleti ve zarları büyük çapta yeniden düzenlenir. Bunu yavru hücrelere kromozomların dağılımını sağlayan ve iğ olarak adlandırılan yeni bir yapı gerçekleştirir. Bu değişiklikler sonucu hücrenin önceki birçok faaliyeti – gen ekspresyonu, protein sentezi ve sekresyonu- durmuş olur. 57 70 BÖLÜM 8 Kardiyovasküler Hastalıkların Kalıtsal Nedenleri J.G. Seidman, Reed E. Pyeritz ve Christine E. Seidman Çeviri: Uzm. Dr. Ayça D. Aslanger KARDİYOMİYOPATİNİN GENETİK NEDENLERİ, 70 Kardiyak Hipertrofiye Neden Olan Gen Mutasyonları, 70 Metabolik Kardiyomiyopatiye Neden Olan Gen Mutasyonları, 72 Dilate Kardiyomiyopatiye Neden Olan Gen Mutasyonları, 73 Aritmojenik Sağ Ventrikül Displazisine Yol Açan Gen Mutasyonları, 75 Majör Kardiyovasküler Malformasyonlarla Giden Kalıtsal Sendromlar, 78 KONJENİTAL KALP MALFORMASYONUNUN GENETİK NEDENLERİ, 76 İzole Konjenital Kalp Hastalığı, 76 GELECEK PERSPEKTİFLER, 79 İnsan genom teknolojilerinin miyokardiyal hastalıkların çalışılmasına uygulanması kardiyak patolojilerde genetik için önemli bir rol olduğunu ortaya çıkarmıştır. Son 20 yılda birçok gen ve binlerce mutasyonun kalıtsal ve sporadik kardiyomiyopatiler, aritmiler ve konjenital malformasyonlara yol açtığı bulunmuştur. Bu bozuklukların gerçek nedeninin bulunmasının yanı sıra moleküler veriler patofizyoloji ve daha iyi sınıflandırma için mantıksal yaklaşıma da katkıda bulunmaktadır. Genetik buluşların klinik uygulamaları tutarlı tanıyı kolaylaştırmış ve hastalık geliştirme açısından risk altında olan bireylerin klinik öncesi tanısına imkan sağlamıştır. Genetik anlayış ayrıca tam moleküler nedenlerle doğal seyre etkileri ve hastalığın klinik yansımalarını da analiz etmeye olanak vermiştir. Genetik anlayışın gen mutasyonu olan bireylerde hastalığın azaltılması, geciktirilmesi ve hatta ortaya çıkışının engellenmesi konusunda oldukça özgün yeni tedaviler geliştireceği beklentisi büyük öneme sahiptir. Genetik anlayışın kullanılmasında tıbbi tanıyı iyileştirebilecek ve tedaviyi etkileyecek fırsatlar klinik moleküler tanı laboratuvarları kurulmasını mantıklı kılmaktadır. Diğer alanlarda geniş ölçekte kullanılsa da moleküler genetik kardiyovasküler tıpta da büyük ilerleme potansiyeline sahiptir. Bu bölüm özel miyokardiyal hastalıkların genetik temelini tartışmakta ve bu gelişen alanda gelecek beklentilerin altını çizmektedir. Temel insan genetik bilgisi1 ile aşina olunduğu varsayılmaktadır (bkz. Bölüm 7). Kardiyomiyopatinin Genetik Nedenleri Hipertrofik kardiyomiyopati (HKMP), dilate kardiyomiyopati (DKMP) ve aritmojenik sağ ventrikül displazisi (ARVD) eskiden idiyopatik olarak adlandırılırken şimdi tek gen hastalıkları olarak tanımlanmaktadır. Ailevi kardiyomiyopatilerde gen mutasyonları otozomal dominant özellikte kalıtılmaktadır (bkz. Bölüm 68 ve 69). Aynı genlerde de novo mutasyonlar sporadik kardiyomiyopati olgularını ortaya çıkaracaktır. HKMP, DKMP ve ARVD için hastalık penetransı (gen taşıyıcılarında klinik manifestasyon oranı) oldukça yüksektir ve HKMP’de %100’e yaklaşır. Ancak klinik ciddiyet, aynı mutasyondan etkilenen aile bireyleri arasında bile değişkenlik gösterebilir. Bu kardiyomiyopatilerin ekspresyonunda farklılığa neden olan modifiye edici faktörler arasında bazal genler ve yaşam tarzı bulunabilir. HKMP, DKMP ve ARVD’ye neden olan genomik mutasyonlar döllenme anında mevcuttur, ancak belirgin patolojinin ortaya çıkması genellikle yıllar hatta on yıllar alır. Kardiyomiyopatilerin genetik keşfinden ortaya çıkan enteresan bir gözlem bazı genlerde farklı mutasyonların HKMP veya DKMP’ye yol açmasıdır. Bu örtüşmeye rağmen bu genlerdeki her bir mutasyon sadece bir patolojik durum ortaya çıkarmaktadır; HKMP veya DKMP. Şu anki ARVD gen repertuarı tamamen farklı bir genetik substratı göstermektedir (bkz. Bölüm 9). Çoğu kardiyomiyopati gen mutasyonu kontraksiyon, güç iletimi veya hücre-hücre etkileşiminde son derece özelleşmiş işlevleri olan yapısal proteinleri bozar. İzleyen bölümler bu miyokardiyal bozuklukların moleküler nedenlerini incelemekte ve genetik nedenlerin tanı ve tedavi ile klinik ilişkisini tanımlamaktadır. REFERANSLAR,79 Kardiyak Hipertrofiye Neden Olan Gen Mutasyonları Açıklanamayan sol ventrikül hipertrofisi (LVH) yaklaşık 500 insanda bir görülür.2 Altta yatan hipertansiyon, kalp kapak hastalığı veya herhangi başka bir neden olmadan ortaya çıkan sol ventrikül hipertrofisi sıklıkla HKMP tanısını düşündürür (bkz. Bölüm 69). Sol ventrikül hipertrofisine yol açan insan mutasyonlarının keşfi HKMP ve metabolik kardiyomiyopatiler olmak üzere iki majör genetik alt tip olduğunu göstermiştir. Farklı moleküler nedenlere ek olarak hastalık mekanizmalarının histopatolojisinde ve klinik manifestasyonlarında belirgin değişkenlikler bu genetik alt birimlere ayırma konusunda son derece önemli mantıksal nedenler sunmaktadır (Tablo 8-1). Sarkomer kontraktil proteinlerini kodlayan genlerdeki mutasyonlar HKMP’nin en sık nedenidir. Genel miyosit biyolojisinde işlev gören proteinleri kodlayan genlerdeki mutasyonlar metabolik kardiyomiyopatilere yol açarlar. Açıklanamayan sol ventrikül hipertrofisi ve ailevi kardiyomiyopati öyküsü olan hastaların yaklaşık %70’i sarkomer protein gen mutasyonlarına sahiptir (bkz. Tablo 8-1). Metabolik gen mutasyonları açıklanamayan sol ventrikül hipertrofisi olan hastaların yaklaşık %10’unda görülür. Tanımlayamayan genlerdeki mutasyonların geri kalan olgulardan sorumlu olduğu düşünülmektedir. SARKOMER PROTEİN GEN MUTASYONLARI. HKMP kardiyak sarkomerin protein içeriğini kodlayan genlerdeki mutasyonlardan kaynaklanır.4 Bu mutasyonlar otozomal dominant olarak kalıtılır ve etkilenen bireylerin çocuklarında %50 risk oluşmasına neden olur. 900’den fazla mutasyon bildirilmiştir (bkz. http://cardiogenomics.med.harvard.edu)5 ve bunlar sıklıkla o ailelere özgüdür. HKMP mutasyonlarının yarısından fazlası sarkomerin kalın zincir bileşenlerini kodlayan beta-kardiyak miyozin ağır zincir (ßMHC; MYH7) ve kardiyak miyozin bağlayıcı protein C (MYBPC3) genlerinde görülür. Çoğu diğer HKMP mutasyonu geri kalan kalın filament proteinlerinde – regülatuar miyozin hafif zinciri (MYL2), esansiyel miyozin hafif zinciri (MYL3), titin (TTN) ve ince filament proteinlerinde – kardiyak troponin I (TNNI3), kardiyak troponin T (TNNT2), alfa tropomiyozin (TPM1) ve aktin (ACTC) genlerinde olur. Sarkomerleri bir arada tutan Z disk proteinlerini kodlayan genlerde (miyozenin-2 [MYOZ2], telethonin [TCAP], kas LIM proteini [CSRP]) nadir HKMP mutasyonları bildirilmiştir. Çoğu HKMP mutasyonu kardiyak miyofilamentlere dahil olan dominant negatif polipeptitler içerir ve bu nedenle defektif sarkomerler oluşturur. İki yakın tarihli çalışma MYBPC3 mutasyonlarının olgun protein miktarını azalttığı ve böylece sarkomer işlevini bozduğu gösterilmiştir.6,7 Ancak çoğu olguda mutant proteinlerin sarkomere katılması normal biyofizik fonksiyonları bozar, iyileşmiş kontraksiyona rağmen kötü relaksasyon ile sonuçlanır.8,9 Bu farklı mutasyonların sarkomer fonksiyonuna etkisi klinik ekspresyondaki hipertrofinin başlangıç yaşı, doğal seyir ve ani ölümle ilişkili olabilecek aritmi gibi bazı farklılıklarla uyumlu olabilir. 81 BÖLÜM 9 Kardiyak Aritmilerin Genetiği David J. Tester ve Michael J. Ackerman Çeviri: Uzm. Dr. Ayça D. Aslanger QT-PATİLER, 81 Uzun-QT Sendromu, 81 Andersen-Tawil Sendromu, 84 Timothy Sendromu, 84 Kısa-QT Sendromu, 85 İlaçla İndüklenen Torsades de Pointes, 85 DİĞER KANALOPATİLER, 86 Brugada Sendromu, 86 İdiyopatik Ventriküler Fibrilasyon, 87 İlerleyici Kardiyak İleti Defekti, 87 Hasta Sinüs Sendromu, 87 Katekolaminerjik Polimorfik Ventriküler Taşikardi, 88 Kardiyak aritmiler, altta yatan yapısal kalp hastalığı ile veya tek başına, kalbin elektriksel anormalliklerini içeren geniş ve heterojen bir gruptur. Kardiyak aritmiler zararsız olabilir, potansiyel olarak ölümcül inme ya da emboliye yol açabilir ya da gelişmiş ülkelerde ani ölümün (sudden cardiac death; SCD) en sık nedenlerinden biri olan hayatı tehdit edici bir durum olarak ortaya çıkabilir. Örneğin Birleşik Devletler’de her yıl 300,000 ila 400,000 kişi aniden ölmekte, çoğunluğu yaşlı erişkinler oluşturmakta ve %80’i iskemik kalp hastalığı zemininde ventriküler fibrilasyondan (VF) kaynaklanmaktadır. Tersine, gençlerde ani kardiyak ölüm göreceli olarak nadirdir, insidensi 1.3 ila 8.5/100,000 hasta-yıl civarındadır.1 Ancak trajik olarak, her yıl diğer açılardan sağlıklı 20 yaşından genç binlerce insan önceden bir belirti olmaksızın ölmektedir. Gençlerde çoğu ani ölüm otopside tespit edilebilir yapısal kardiyovasküler anormalliklere atfedilebilir, ancak gençlerin %30’undaki ani ölüm tam bir biyopsi ve metodolojik araştırma sonrasında bile cevaplanmamış olarak kalmaktadır (bkz. Bölüm 41). İçinde konjenital uzun QT sendromu (LQTS), Brugada sendromu (BrS), katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi (CPVT) ve ilişkili bozuklukların bulunduğu kardiyak kanalopatiler şemsiyesi altındaki potansiyel olarak ölümcül ve kalıtsal aritmi sendromları, yapısal olarak normal kalp zemininde ölümcül aritmilere dönüşebilecek elektriksel bozukluklar oluşturmaya yatkındır. Bunlar genellikle diğer açılardan sağlıklı olan bir kişinin kalbinde ani ve erken ölüme yol açacak şekilde beklenmedik elektriksel anormalliklere neden olan durumlardır.1 Artık gençlerde2 otopsi negatif ani, açıklanamayan ölümlerin üçte biri kadarının, ani infant ölüm sendromunda (SIDS) %10’unun genetik olarak kalıtılan patojenik mekanizmalarla olduğu bilinmektedir. Kardiyovasküler genetik alanındaki moleküler ilerlemeler sayesinde çoğu kalıtsal aritmi sendromunun altında yatan genetik temel aydınlatılmış ve bazıları için altta yatan genetik substrat aydınlatılma seviyesine gelmiştir. Son on yılda, aşırı genetik heterojenite, azalmış veya tam olmayan penetrans ve değişken ekspresivite gibi bir dizi konunun kardiyak kanalopatiler için sık durumlar olduğu gösterilmiştir. Ancak bazı bozukluklarda tanısal, prognostik ve tedavisel önemi olan önemli genotip-fenotip ilişkileri tanımlanmıştır. Bu genetik bozuklukların aileler ve toplumlar üzerinde potansiyel olarak tüketici etkileri düşünülerek bu kalıtsal aritmi sendromlarının klinik tanım, genetik temel ve genotip-fenotip ilişkileri tanımlanacaktır. Bu bölümde özellikle önce QT-patiler – LQTS, Andersen-Tawil sendromu (ATS), Timothy sendromu (TS), kısa QT sendromu (SQT), ilaçla indüklenen torsades de pointes (TdP) – daha sonra diğer kalanopatiler – BrS, idiyopatik ventriküler fibrilasyon (IVF), ilerleyici kardiyak ileti defekti (PCCD), hasta sinüs sendromu (HSS), CPVT, anakrin B sendromu ve ailevi atriyal fibrilasyon (AF) tartışılacaktır. Anakrin-B Sendromu, 88 Ailevi Atriyal Fibrilasyon, 89 SONUÇ, 89 REFERANSLAR, 89 QT-patiler Uzun QT Sendromu KLİNİK TANIM VE MANİFESTASYONLAR. Konjenital LQTS yapısal olarak normal kalp ve görünürde sağlıklı bireyde miyokardın gecikmiş depolarizasyonu, QT uzaması (QTc > LQTS kohortunun 50.persantili olarak 480 msn), senkop, nöbet ve ani ölüm için artmış risk ile karakterize farklı bir kardiyak kanalopati grubunu oluşturur. LQTS insidensi 1/2500 kişiyi geçebilir.5,6 LQTS’li kişiler dinlenim yüzey elektrokardiyografilerinde (EKG) uzun QT gösterebilir yada göstermeyebilirler. Bu repolarizasyon anormalliği hemen her zaman nedensizdir, ancak bazen egzersiz, yüzme, duygular, duyusal uyarı (örneğin alarm saati) veya postpartum periyot kalbin elektriksel olarak kararsız hale gelmesi ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden veya bazen ölümcül TdP geliştirmesine neden olur (bkz. Bölüm 39). Kardiyak ritim sıklıkla normale dönüp sadece bir senkop epizodu ile sonuçlansa da, tedavi edilmemiş ve şüphelenilmemiş LQTS’li bireylerin %5’i kritik olay olarak ölümcül aritmi yaşayabilirler. Ancak oldukça tedavi edilebilir aritmojenik bozukluğu nedeniyle ani ölüm yaşayan hastaların neredeyse %50’sinin daha önceden tanınmadan geçen alarm semptomları gösterdiği (egzersiz senkopu, ailede ani ölüm öyküsü gibi) hesaplanmaktadır. LQTS gençlerde otopsi negatif ani açıklanamayan ölümlerin %20, SIDS olgularında %10’unu açıklayabilir. UZUN-QT SENDROMUNUN GENETİK TEMELİ. LQTS, eskiden RomanoWard sendromu olarak bilinen büyük ölçüde otozomal dominant paternde kalıtılan genetik olarak heterojen bir bozukluktur.6 Nadiren, LQTS Jarvel ve Lange-Nielsen tarafından bildirildiği gibi resesif olarak da kalıtılabilir ve ciddi kardiyak fenotip ile sensörinöral işitme kaybıyla birliktedir. Spontan ve sporadik germinal mutasyonlar LQTS olgularının %5 ila 10 kadarından sorumlu olabilir. Günümüzde 12 LQTS yatkınlık geninde binlerce mutasyon bilinmektedir, ilk üç kanonik LQTS yatkınlık geninden ikisi 1995’te keşfedilmiştir. Açıkça klinik LQTS tanısı olan hastaların yaklaşık %75’i bu üç majör LQTS geninin birinde kayıp veya işlev kaybı barındırırlar (Tablo 9-1) – kardiyak aksiyon potansiyelinin orkestrasyonundan sorumlu IKs (Kv7.1) potasyum kanalını kodlayan KCNQ1 (LQT1, işlevin ~%35 kaybı), IKr (Kv11.1) potasyum kanalını kodlayan KCNH2 (LQT2, işlevin ~%30 kaybı), INa sodyum kanalını (Nav1.5) kodlayan SCN5A (LQT3, işlevin %10 kaybı) genleri (Şekil 9-1).7,8 Hastaların yaklaşık %5 ila 10’unda bu genlerde birden çok mutasyon mevcuttur ve birden fazla LQTS mutasyonu bulunan hastalar daha erken yaşta, daha fazla ekspresivite ile başvururlar (bkz. Bölüm 7).7 Dokuz minör LQTS yatkınlık geni ya doğal iyon kanal akımını düzenleyen anahtar kardiyak kanalla etkileşen proteinleri (ChIP) ya da işlevi kanalların plazma membranında uygun yerleşimi olan yapısal membran iskelet proteinlerini kodlar ve hep birlikte LQTS olgularının belki %5 kadarını açıklayabilir. Mutasyonların çoğu kodlayan bölgede tek nükleotid değişimleri veya yanlış anlamlı (aminoasidin başka bir aminoasit ile değiştiği), anlamsız (aminoasidin terminal kodonla değiştiği), kırpılma bölgesi değişiklikleri (ekzon atlanması veya intron dahil edilmesi) veya 91 BÖLÜM 10 İlaç Tedavisinin Prensipleri Dan M. Roden Çeviri: Uzm. Dr. Ayça D. Aslanger DOĞRU İLAÇ KULLANIMININ ÖNEMİ, 91 İlaç Tedavisinde Anahtar Karar: Riske Karşı Fayda, 91 İlaç Etkisinde Değişkenlik, 91 Çeşitli İlaç Metabolizma ve Eliminasyon Tiplerinin Klinik Önemi, 94 DEĞİŞKEN İLAÇ YANITLARININ GENETİĞİ, 97 Farmakogenetiğin Pratiğe Uygulanması, 97 FARMAKOKİNETİK, 92 İlaç Tedavisini Düzenlemede Farmakokinetik Prensipler, 93 FARMAKODİNAMİK, 94 İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ, 97 DOZ OPTİMİZASYONUNUN PRENSİPLERİ, 94 Plazma Konsantrasyonunun Monitörizasyonu, 96 Doz Ayarlamaları, 96 GELECEK İÇİN ÖNGÖRÜLER, 98 Doğru İlaç Kullanımının Önemi 2007’de Amerikalılar farmasötiklere 289 milyar dolar harcadılar.1 İlaç yan etkilerinin Birleşik Devletler’de en sık dört ila altıncı ölüm nedeni olduğu ve bunun maliyetinin de yılda 19 ila 27 milyar dolar hesaplanmakta, tüm hastane kabullerinin %3 ila 6’sını oluşturmaktadır.2 Kalp hastalığı prevalansı ve sadece akut girişimsel tedavilerin değil uzun dönem önleyici tedavilerin de artan kullanımı Amerikan Kalp Cemiyeti’ne göre bu maliyetler içinde kardiyovasküler ilaçların 2009’da yaklaşık tahminle 52.3 milyar ve neredeyse tüm ilaçların %20’si olacak şekilde önemli bir yer sahibi olmasına neden olmuştur. Dahası, sadece kalp hastalığında değil, diğer tedavi alanlarında da artan başarı kardiyovasküler klinisyenlerin kardiyovasküler hastalıklar dışı endikasyonlarla birçok ilaç kullanan hastalarla karşılaşmasına yol açmıştır. Bu bölümün hedefi bireysel bir hasta için en güvenli ve etkin biçimde ilaç etkisi ve etkileşimlerinin genelini aydınlatmaktır. İlaç Tedavisinde Anahtar Karar: Riske Karşı Fayda Herhangi bir ilacın uygulanmasındaki temel varsayım gerçekteki veya beklenen faydanın tahmin edilen riski aşmasıdır. İlaç tedavisinin faydaları, ilacın onaylanması ve piyasaya sürülmesinden önce ilk önce belki birkaç bin kişiyi içeren küçük klinik çalışmalarda sınanır. Sonuçta herhangi bir ilacın etkinlik ve güvenliği ilaç piyasaya sunulduktan ve yüzbinlerde hasta tarafından kullanıldıktan sonra belirlenir. İlaç hayatı tehdit eden bir durumu düzeltmek için akut olarak uygulandığında fayda genellikle kendiliğinden görülür; ketoasidozda insülin, hipertansif ensefalopatide nitroprussid ve ventriküler taşikardide lidokain örneklerdir. Ancak bu tip ani açık etkilerin diğer klinik durumlara yansıtılması her zaman mümkün olmayabilir. Lidokainin ventriküler taşikardiyi sonlandırmadaki etkisi söz konusu ilacın akut miyokard infarktüsü durumunda mortaliteyi değiştirmediği gösterilene dek profilaktik bir ajan olarak yaygın kullanımına yol açmıştır. Kardiyak Aritmi Baskılama Çalışması (Cardiac Arrythmia Supression Trial; CAST) tam olarak anlaşılamamış fizyolojinin kronik tedaviye yansıtılmasının güçlüklerini vurgulamaktadır. CAST, miyokard infarktüsünden sonra ani ölümün bilinen bir göstergesi olan ventriküler ektopinin baskılanmasının mortaliteyi azaltacağı hipotezini savunmuş, bu fikir 1970’ler ve 1980’lerde oldukça yer etmiştir. CAST çalışmasında sodyum kanal bloke edici antiaritmikler ventriküler erken vuruları baskılamış ancak ayrıca mortaliteyi beklenmedik biçimde üç kat arttırmışlardır. Benzer biçimde, ilk kuşak kolesterol ester transport proteini (CETP) inhibitörü yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) seviyesini arttırma ve düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) seviyesini düşürme hedefini tutturmuş, ancak mortaliteyi arttırmıştır.3 Bu nedenle aritmi baskılanması için kullanımı ve HDL yükselmesini bir yedek ilaç etkisi olarak almak istenmesi mortalitede azalmayı sağlamamıştır; çünkü altta yatan patofizyoloji ve ilacın tüm etkileşimleri tam olarak anlaşılmamıştır. REFERANSLAR, 98 Benzer biçimde pozitif inotropik aktivitesi olan ilaçlar kalp yetersizliği olan hastalarda kalp debisini arttırmış, ancak beraberinde mortaliteyi de, muhtemelen ilaçların tetiklediği aritmiler yüzünden, yükseltmiştir. Yine de, bu ajanlarla klinik çalışmalar semptom faydası göstermiştir. Bu nedenle, ilacı yazan kişi ve hasta pozitif inotropik ilaçlarla tedaviyi risklerini akılda tutarak bu fayda yüzünden seçebilirler. Bu, ilacı yazan ile hasta arasında sürekli kişisel iletişim olması ve tedaviden beklenen yararın, hastalık patofizyolojisinin ve ilaç geliştirime ile yazılma aşamasında ilaç tedavisine yanıtın tam anlaşılması gerektiğini vurgulamaktadır. İlaç Etkisinde Değişkenlik İlaç etkisinin mekanizmalarının giderek daha iyi anlaşılmasına karşın etkinliğin herhangi bir ilaç ve doz için tek biçimli olması halen çok uzaktadır. İlaçlar tüm organ ve tüm vücut fonksiyonlarını değiştirmek üzere özel moleküler hedeflerle etkileşirler. İlaçların yararlı etkiler oluşturmak için etkileştiği bu hedefler ilaçların yan etkilerinin oluştuğu etkilerle aynı olabilir ya da olmayabilir. İlaç hedefleri dolaşımda, hücre yüzeyinde veya hücrelerde olabilir. Pek çok yeni ilaç istenen hedefle özgün olacak şekilde etkileşecek biçimde geliştirilmektedir; 3-hidroksi-3-metil-glutaril CoA (HMG-CoA) redüktaz, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE), G-proteinle eşleşen reseptörler (alfa, beta, anjiyotensin II, histamin gibi) ve platelet IIb/ IIIa reseptörleri gibi. Diğer yandan kardiyovasküler tedavide kullanılan çoğu ilaç, basitçe özel moleküler hedefleri tanımlayacak teknoloji yokken geliştirilmiştir; digoksin, amiodaron ve aspirin örneklerdir. Amiodaron gibi bazıları pek çok hedefe sahiptir. Diğer yandan, bazı diğer olgularda eski ilaçların moleküler hedefler için daha bile özgün olduğu bulunmaktadır. Dijital glikozitlerinin etkisi ön planda Na+-K+-ATPaz inhibisyonudur. Aspirin siklooksijenaz (COX) enzimi üzerindeki özgün bir serin rezidüsünü asetiller, bu etkisinin analjezik etkileri ve gastrointestinal sistem (GİS) toksisitesinden sorumlu olduğu düşünülmektedir. İlaç tedavisinin riskleri, ilacın esasen yazılma nedeni olan farmakolojik etkilerin doğrudan devamı olabilir. Antihipertansif ilaç alan bir hastada aşırı hipotansiyon ya da platelet IIb/IIIa reseptör antagonisti alan bir hastada kanama buna örnektir. Diğer durumlarda, yan etki ilacın ilk geliştirilmesi ve hastada kullanımı sırasında öngörülmeyen farmakolojik etkilerin bir sonucu olarak ortaya çıkar. HMG-CoA redüktaz inhibitörleri (statinler) ile rabdomiyoliz, ACE inhibitör tedavisi sırasında anjiyoödem, tiyoridazin veya pentamidin gibi kardiyovasküler sistem dışı ilaçlarla tedavi sırasında torsades de pointes ve bifosfonatlarla tedavide atriyal fibrilasyon4 örneklerdir. Daha önemlisi, bu daha nadir fakat ciddi etkiler ancak ilaç piyasaya çıktıktan ve yaygın olarak kullanıldıktan sonra belirgin hale gelirler. Özellikle daha güvenli olduğu düşünülen alternatif tedaviler mevcutsa, nadir yan etkiler bile bireysel olarak risk yarar hesabını değiştirerek ilacın hızla piyasadan çekilmesini gerektirebilir. Örneğin ilk insülin sentezlettiricisi troglitazonun hepatoksisitesi farkına varıldıktan sonra piyasadan çekilmesi bu sınıftaki diğer ilaçların mevcudiyeti ile hızlandırılmıştır. 99 BÖLÜM 11 Kardiyovasküler Rejenerasyon ve Doku Mühendisliği Piero Anversa, Jan Kajstura ve Annarosa Leri Çeviri: Uzm. Dr. Ayça D. Aslanger KARDİYAK KÖK HÜCRELER, 99 Kardiyak Kök Hücreler ve Miyokardiyal Tamir, 101 Kardiyak Kök Hücreler ve Miyokardiyal Yaşlanma, 101 Kardiyak Kök Hücreler ve Cinsiyet, 102 Kardiyak Kök Hücreler ve Miyokardiyal Hastalıklar, 103 DOKU MÜHENDİSLİĞİ, 105 ENDOJEN KÖK HÜCRELER, 105 REFERANSLAR, 106 Kalbin tamir kabiliyetinin hayatın ilk haftasından sonra hücre bölünmesine gidemeyecek şekilde terminal olarak farklılaşmış kardiyomiyositlerden ötürü kısıtlı olduğuna dair geleneksel görüş, kalbin kısıtlı düzeyde kendini yenileme yetisi olduğunu düşündüren son çalışmalarca sarsılmıştır. Günümüzdeki deliller doğumdan sonra yeni kardiyomiyosit oluşumu için en az dört kaynak göstermektedir:1 Erişkin kardiyomiyositler (mononükleer) yeniden hücre döngüsüne girebilir ve bölünebilir,2 kemik iliği kökenli kardiyak kök hücreler ve progenitör hücreler kardiyak hasar sonrası kalpte yerleşip kardiyomiyositlere farklılaşma potansiyeline sahiptirler,3 embriyonik epikarddan kaynaklanan hücreler kardiyomiyosit oluşturabilirler ve kardiyak kök hücre veya kardiyak progenitör hücre nişleri (CPC) kardiyomiyosite dönüşebilirler. İzleyen bölümde CPC ve eksojen progenitör hücrelerin miyokardiyal homeostazda ve doku tamirinde rollerine odaklanılacaktır. Doku mühendisliğindeki son gelişmeler de kısaca gözden geçirilecektir. Kök hücre biyolojisinin klinik uygulamaları Bölüm 33’te tartışılmıştır. Kardiyak Kök Hücreler İnsanlar da dahil olmak üzere küçük ve büyük memelilerin erişkin kalplerinde primitif hücre nişlerinin olduğu ve bu hücrelerin koroner damarlar şeklinde organize olabilecek kardiyomiyosit, endotel hücresi (EC) ve düz kas hücresine (SMC) dönüşebilme yeteneğini bulunduğu gözlemi miyokardiyal homeostaz ve miyokardiyal doku tamirine dair yeni mekanizmaların anlaşılmasını sağlamıştır. Şu ana kadar hücre yüzey belirteçlerine göre embriyonik, fetal, postnatal ve erişkin kalpte çeşitli CPC sınıfları karakterize edilmiştir (Şekil 11-1),1 ancak CPC’ler için kesin bir belirtecin henüz bulunmamış olduğu akılda tutulmalıdır. C-Kit+ hücreleri, Sca-1+ hücreleri, yan popülasyon hücreleri ve Islet-1 proteini eksprese eden hücreler gibi pek çok farklı popülasyon tanımlanmıştır. Bazı yan popülasyon hücreleri c-Kit+ ve Sca-1+ CPC’leri gibi Kit ve/veya Sca-1 eksprese ederler, yan popülasyon hücreleri in vitro ve in vivo olarak kardiyomiyositlere dönüşebilirler. Kit+ CPC’lere ve Sca-1+ CPC’ler ile yan popülasyon hücrelerine ek olarak dördüncü bir CPC popülasyonu transkripsiyon faktörü Islet-1 eksprese ederler. Soy tarama kullanılarak yapılan deneyler Islet-1 eksprese eden hücrelerin embriyonik kalp gelişimi sırasında endoteliyal, endokardiyal, düz kas, ileti sistemi, sağ ventriküler ve atriyal miyojenik soylara farklılaşabileceğini göstermiştir. Islet-1 eksprese eden hücreler ayrıca erişkin memeli kalbinde de bulunurlar ancak sağ atriyuma sınırlıdırlar, embriyonik kalpten daha az sayılarda bulunurlar ve bilinen bir fizyolojik rolleri yoktur. Son zamanlarda epikardiyal kökenli progenitör hücrelerin anjiyogenez potasiyeli olduğu gösterilmiştir. C-Kit+, Sca-1+ ve kardiyak SP hücrelerinin üç farklı hücre popülasyonunu temsil edip etmediği de henüz çözülmüş değildir. Ancak bu değişik farklılaşmamış hücrelerin ortak özelliklere sahip olması ve miyositler, EC ile SMC’lere farklılaşabilmesi gözlemi genel bir CPC kompartmanından çıktıklarını düşündürmektedir. Kardiyak kök hücreler ayrıca sıçangiller ve insan biyopsi piyeslerinden elde edilen GELECEK YÖNELİMLER, 106 subkültürlerdeki kendinden yapışan kümelerden (kardiyoküreler olarak adlandırılır) de elde edilebilir. Bazı laboratuvarlar kardiyak SP hücrelerden edinilmiş kardiyoküreleri nöroküre oluşturmak için uygulanan yöntemlere adapte etmiş ve kardiyak nöral krest hücrelerinin kardiyak SP hücrelerine katkıda bulunduğunu iddia etmişlerdir. Kardiyoküre kökenli kardiyak kök hücreler ve c-Kit+ kardiyak kök hücreleri uzun dönemde kendilerini yenileyebilme ve kalbin ana farklılaşmış hücrelerini – miyositler ve vasküler hücreleri (yani endoteliyal ve düz kas hücre belirteçleri olan hücreleri) – oluşturabilme yeteneğine sahiptirler. Şu ana kadar kardiyak kök hücre havuzunun kökeni ve sürdürülme mekanizmaları açıklığa kavuşmamıştır. Yakın tarihli iki çalışma c-Kit+ ve kardiyak SP hücrelerinin kemik iliğinden köken alabileceğini düşündürmüştür, ancak bu çalışmalar özgün kardiyak kök hücre alt popülasyonlarının farklı kaynaklardan gelebileceğini ve kalp içinde seçilmiş nişlerde kalan embriyolojik artıklar olabileceklerini tamamen ekarte edememektedir. Kök hücre biyolojisinde şu anki odak noktası farklı CPC sınıflarının büyüme ve farklılaşma potansiyellerinin anlaşılmasıdır. Kronik olarak dekompanse insan kalbinde (bkz. Bölüm 33) tedavi için CPC kullanılması amacıyla CPC işlevinin anlaşılması elzemdir. Kalbin en azından kısmen endojen kök hücre kompartmanlarının aktivasyonu ile kısıtlı ölçüde kendi kendini yenileyebilme potansiyelinin olduğuna dair artan sayıda veriler mevcuttur.3 Rejenerasyon yavaş bölünen hücrelerin prolifere olan, soyca sınırlı progenitör prekürsör hücrelerine ve oradan da yüksek derecede çoğalıp terminal olarak farklılaşarak büyüme durmasına gelen hücrelere değişmesi hiyerarşisine uyar (Şekil 11-2). Kök hücrelerin organın ve organizmanın yaşam süresi boyunca devam eden hücre bölünmesine karşı büyük yatkınlıkları vardır. Tersine, daha az primitif, geçici çoğalma hücreleri sınırlı çoğalma kapasitesine sahip geçici olarak bölünen bir hücre grubunu yansıtırlar. Bu çoğalma hücreleri bölünüp aynı zamanda farklılaşırlar ve tam farklılaşmaya ulaşıldığında çoğalma yeteneği tamamen kaybedilir. Birlikte düşünüldüğünde bu gözlemler multipotent yerleşik CPC’lerin kalpteki miyosit, EC, SMC ve fibroblastların homeostatik dengesine katkıda bulunduğunu düşündürmektedir. Aktive CPC’lerin kardiyak hasar alanlarına geçip, büyüyüp farklılaştığı gözlemi miyokardiyal rejenerasyonun yapılabilir olduğunu düşündürmüştür. Erişkin atriyal ve ventriküler miyokardın kendi kendini yenileyen, klonojenik ve in vitro multipotent bir CPC havuzuna sahip olduğu ve in vivo olarak kardiyomiyosit ve koroner damar oluşturabileceği gözlemi bu hücrelerin hasarlı kalpleri iyileştirebileceği olasılığını ortaya çıkarmıştır. Teorik olarak, CPC’ler miyokardiyal biyopsi örneklerinden elde edilebilirler ve in vitro ekspansiyonlarından sonra kaybedilen miyokardı yeniden oluşturabilecekleri miyokardiyal hasar alanlarına yeniden implante edilebilirler. Alternatif olarak, infarktüslü veya hasarlı miyokard kısımları hasar bölgesine göç edip miyosit ve vasküler yapılar oluşturacak4 mevcut CPC’lerin sitokin aktivasyonu ile düzeltilebilir, bu nekrotik veya skarlı miyokardın yeni, mekanik olarak etkin miyokard ile değiştirilmesini sağlayabilir (Şekil 11-3). Bu iki tedavi tipi birbirlerini dışlayıcı değildir, hatta birbirlerini tamamlayıcıdır. CPC kompartmanı ciddi biçimde azalmış bir kalpte kalan K ISIM III HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ BÖLÜM 12 Anamnez ve Fizik Muayene: Kanıta Dayalı Yaklaşım James C. Fang ve Patrick T. O’Gara Çeviri: Uzm. Dr. Emre Aslanger, Burcu Babaoğlu ANAMNEZ, 107 FİZİK MUAYENE, 108 Genel Muayene, 108 Kardiyovasküler Muayene, 110 ENTEGRE KANITA DAYALI YAKLAŞIM, 118 Kalp Yetersizliği, 118 Kalp Kapak Hastalığı, 121 Perikardiyal Hastalık, 124 Kardiyovasküler hastalığı olduğu bilinen veya kardiyovasküler hastalık varlığından şüphelenilen bir hastaya yaklaşım, hastanın başvuru anındaki klinik bağlamına ilişkin noktalara yönelik bir anamnez ve fizik muayene ile başlar. Elektif ayaktan takipler, detaylı değerlendirme için nispeten daha fazla zaman sağlarlarken, acil servis vizitleri ve acil yatak başı konsültasyonları daha odaklı bir stratejiye gerek duyar. Anamnez alınması bir acemiye ya da başka bir sağlık görevlisine bırakılmamalıdır. Anamnez genellikle hastanın başvurusu ile ilişkisiz gibi görünen olaylarla ilişki kurulmasını sağlar. Hastanın kişisel özelliklerinin değerlendirilmesine yardım eder – entelektüelliği, anlayışı, kabul ya da reddi, motivasyonu, korkuları ve ön yargıları gibi. Bu doğanın anlaşılması, paylaşılan tedavi kararları hakkında daha bilgili bir yaklaşım sağlar. Anamnez genetik yatkınlık ve başvuru hastalığına etki eden diğer tıbbi durumlar hakkında bilgi sağlayabilir. Zaman kısıtlılıkları dikkatli fizik muayeneyi engelleyebilir,1 ancak kısmen erken tıbbi görüntülemeye yönelmeyle ilişkili sağlık harcamalarına ilişkin kaygılar bu eğilimi tersine çevirebilir. Azalan fizik muayene yetisi büyük sıkıntılar doğurmaktadır. Dahiliye ve aile hekimliği asistanlarının sınırlı bir kısmı klasik kardiyak bulguları tanımaktadır. Performans, deneyimle beklenen biçimde artmamaktadır.2 Azalan yatak başı yetileri invazif olmayan testlerin gereksiz kullanımını arttırmıştır. Odacık boyutu, ventriküler fonksiyon ve kapak performansını değerlendiren elde taşınan kardiyak ultrason cihazları fizik muayeneden daha güvenilirdir.3,4 Yine de anamnez ve fizik muayene halen istenir ve maliyetyararlı durumdadır. Tekrarı da içeren eğitimsel çabalar, hasta temelli eğitim konferansları, oskültatuar ve Doppler ekokardiyografik bulguların görsel geri beslemesi yeterliliği arttırmaya yardımcıdır.5-7 Anamnez ve fizik muayene ile kardiyovasküler hastalık arasındaki korelasyonu değerlendiren kanıt tabanı en yoğun biçimde kalp yetersizliği, kalp kapak hastalığı ve koroner arter hastalığı için kurulmuştur. Yaşamsal bulgular, pulmoner konjesyon ve mitral yetersizlik (MY) akut koroner sendromlu (AKS) bir hastanın yatak başı değerlendirmesine önemli katkıda bulunur.8,9 Fizik muayene, klinik karar vermeye gerçek zamanlı olarak yardımcı olur ve biyobelirteçlerin sonuçları çıkmadan erişilebilir. Tutarlı oskültasyon çoğu kapak hastalığı ve konjenital kalp hastalığı için önemli bir anlayış sağlar.10 Bu bölüm korelasyonlu çalışmalar ışığında kardiyovasküler öykü ve fizik muayeneyi gözden geçirmeyi hedeflemektedir. Daha fazla detay için bu metnin daha önceki versiyonlarına bakınız. GELECEK PERSPEKTİFLER, 124 REFERANSLAR, 124 Öykü Kardiyak hastalıkla ilişkili ana semptomlar göğüs rahatsızlığı, dispne, yorgunluk, ödem, çarpıntı ve senkoptur. Öksürük, hemoptizi ve siyanoz ek örneklerdir. Klodikasyon, bacak ağrısı, ödem, ciltte renk bozukluğu da damar bozukluklarını gösterebilir. Göğüs rahatsızlığının ayırıcı tanısı yerleşim, yayılım, tetikleyiciler, başlangıç tipi, süre, rahatlatan faktörler ve ilişkili semptomlara dikkat ederek daraltılabilir (bkz. Bölüm 53). Angina pektoris pulmoner emboli, perikardit, aort diseksiyonu, özofajiyal reflü ve kostokondrit ile ilişkili ağrıdan ayırt edilmelidir. Göğüs rahatsızlığı öyküsü tek başına akut koroner sendrom tanısı için yeterli olmasa da başvuru semptomunun çeşitli özellikleri AKS ihtimalini arttırıp azaltabilir. Örneğin, keskin (olasılık oranı [likelihood ratio; LR], 0.3; %95 güven aralığı [confidence interval; CI], 0.2 ila 0.5), plöretik (LR, 4.1; %95 CI 0.1 ila 0.3), pozisyonel (LR, 0.3; %95 CI, 0.2 ila 0.5) veya palpasyonla olan ağrı (LR, 0.3; % 95 CI 0.2 ila 0.4) genellikle kalp dışı kökenli iken her iki kola ya da omuza yayılan ağrı (LR, 4.1, %95 CI 2.5 ila 6.5) ya da egzersizle tetiklenme (LR, 2.4; %95 CI 1.5 ila 3.8) AKS olasılığını arttırır.11 Hazımsızlık, geğirme ve dispne gibi daha az klasik semptomlar (angina ekivalanları) da göğüs ağrısı yokluğunda bile klinisyenin dikkatini AKS düşündürecek diğer özelliklere yöneltmelidir. Daha az tipik başvurular bayanlarda, yaşlı hastalarda ve diyabetlilerde sıktır. Dispne egzersiz, yatar pozisyon (ortopne) ve hatta ayağa kalkma (platipne) ile oluşabilir. Kardiyak kökenli paroksismal noktürnal dispne, genellikle yattıktan 2 ila 4 saat sonra ortaya çıkar. Hastayı oturmaya ya da ayağa kalkmaya zorlar ve dakikalar içerisinde yavaşça geçer. Hastanın eşi herhangi bir yüksek sesle horlama ve/veya apne gibi uyku kökenli solunum bozukluğu açısından sorgulanmalıdır. Pulmoner emboli genellikle ani başlangıçlı dispneye neden olur. Hastalar kalp atışlarının farkına varmalarını (çarpıntı) kanat çırpma, atlama veya çalkalanma gibi değişik terimlerle tarif ederler. Bilinen kardiyak hastalık öyküsü mevcudiyetinde kardiyak aritmi bulunma riski orta derecede artar (LR, 2.03; %95 CI 1.33 ila 3.11) ve semptomlar 5 dakikada geçiyorsa (LR, 0.38; % 95 CI, 0.22 ila 0.63) veya panik bozukluk varsa azalır (LR, 0.26; % 95 CI 0.07-1.01).12 Boyunda düzenli, hızlı çarpma hissi şeklinde bir his (LR 1.77; %95 CI 25 ila 1251) veya gözle görülür boyun pulsasyonları ile ilişkili çarpıntılar (LR, 2.68; %95 CI, 1.25 ila 5.78) aritmiden atriyoventriküler nodal reentran taşikardinin (AVNRT) sorumlu olma olasılığını artırır. Boyunda düzenli, hızlı çalkalanma hissinin yokluğunda AVNRT tespiti daha düşük olasılıklıdır (LR, 0.07; %95 CI, 0.03 ila 0.19).12 Kardiyak senkop ani olur ve şuurun 107 126 BÖLÜM 13 Elektrokardiyografi David M. Mirvis ve Ary L. Goldberger Çeviri: Uzm. Dr. Emre Aslanger, Anıl Şafak Kaçar TEMEL İLKELER, 126 Kalbin Elektriksel Alanının Oluşumu, 126 Kaydedici Elektrotlar ve Derivasyonlar, 128 Elektrokardiyografik İşleme ve Gösterim Sistemleri, 131 Elektrokardiyogram yorumu, 132 NORMAL ELEKTROKARDİYOGRAM, 132 Atriyal Aktivasyon ve P Dalgası, 132 Atriyoventriküler Düğümde İleti ve PR Segmenti, 134 Ventrikül Aktivasyonu ve QRS Kompleksi, 134 Ventriküler Toparlanma ve ST-T Dalgası, 135 Normal Varyantlar, 136 ANORMAL ELEKTROKARDİYOGRAM, 137 Atriyal Anormallikler, 137 Ventriküler Hipertrofi, 139 İntraventriküler İleti Gecikmeleri, 143 Miyokardiyal İskemi ve İnfarktüs, 149 İlaç Etkileri, 159 Metabolik ve Elektrolitlerle İlişkili Anormallikler, 159 Özgün olmayan QRS ve ST-T Değişiklikleri, 161 Alternans Paternleri, 161 Elektrokardiyografinin (EKG) teknolojik ve klinik yararlılığı son iki yüzyılda sürekli ilerlemiştir.1,2 Kalbin elektriksel aktivitesinin 19. yüzyılın ikinci yarısında gösterilmesini 1887’de Waller’in kardiyak potansiyelleri doğrudan kaydı izlemiştir. Einthoven’ın 1901’de telli galvanometreyi icadı kalbin elektriksel aktivitesini doğrudan kaydetmenin güvenilir bir yöntemini oluşturmuştur. 1910 yılına gelindiğinde telli galvanometrenin kullanımı araştırma laboratuvarlarından klinik uygulamaya geçmiştir. Sonrasında, EKG bilgisayar temelli işlemeden geçen ilk ve en sık biyolojik sinyal olmuş ve en sık kullanılan kardiyak tanısal test halini almıştır. Son gelişmeler elektrokardiyografinin önemini arttırmıştır. Akut miyokardiyal iskemi mevcudiyeti ve ciddiyetini tespit etmede, taşiaritmilerin köken ve yollarını bulmada, kalp yetersizliği hastalarında tedavi olanaklarını değerlendirmede ve aritmilere yatkınlığa neden olan genetik hastalıkları olan hastaların saptanmasında ve değerlendirilmesinde yaşamsal öneme sahip bir testtir. Bu bölümde daha sonra tartışılacağı gibi, fizyoloji ve teknolojideki gelişmeler EKG’den kalbin elektriksel aktivitesi hakkında klinik uygulamaları daha da genişletecek şekilde daha fazla bilgi çıkarabilmeyi olanaklı kılmıştır. Bu bölümün amacı elektrokardiyografik paternler için fizyolojik temelleri gözden geçirmek, erişkinlerde en sık görülen elektrokardiyografik tanılar için kullanılan kriterleri ortaya koymak, EKG’nin klinik uygulanımlarını tarif etmek ve elektrokardiyografinin klinikte uygulanımı ile ilgili geleceğe yönelik olanaklar önermektir. TEMEL İLKELER EKG karmaşık bir dizi fizyolojik ve teknolojik sürecin sonucudur. İlk önce, hücre zarlarında ve komşu hücreler arasında gerçekleşen iyon akımları sonucu oluşan transmembran iyonik akımlar oluşur. Bu akımlar kalp döngüsüne göre kalpte ve etrafında elektriksel alan oluşturan kardiyak aktivasyon ve toparlanma ile senkron haldedir. Bu elektriksel alan akciğer, kan, iskelet kası gibi kardiyak elektriksel alanı etkileyen birçok yapıdan geçer. Deriye ulaşan potansiyeller ekstremitelerin ve gövdenin belli noktalarına yerleştirilerek çeşitli derivasyonları oluşturan elektrotlarla tespit edilir. Bu derivasyonların çıktıları güçlendirilir, filtre edilir ve değişik bazı cihazlarca EKG kaydı şeklinde gösterilir. Bilgisayarlı sistemlerde bu sinyaller dijitalize edilir, depolanır ve patern tanıma yazılımınca incelenir. Daha sonra manuel veya bilgisayar yardımı ile yorum yapmak üzere tanısal kriterler uygulanır. Kalbin Elektriksel Alanının Oluşumu AKTİVASYON SIRASINDA İYONİK AKIMLAR VE KALPTE ELEKTRİKSEL ALAN OLUŞUMU. Sonuçta EKG olarak kaydedilen potansiyellerden transmembran iyonik akımlar (bkz. Bölüm 35) sorumludur. Akım pozitif ELEKTROKARDİYOGRAFİ YORUMUNDA KLİNİK SORUNLAR, 162 Elektrokardiyogram Endikasyonları, 162 Teknik Hatalar ve Artefaktlar, 162 Okuma Yeterliliği, 163 GELECEK PERSPEKTİFLER, 163 REFERANSLAR, 164 KILAVUZLAR, 165 veya negatif yüklü iyonlarla taşınıyor gibi modellenebilir. Bir yöne doğru hareket eden bir pozitif akım aynı güçte karşıt yöne ilerleyen negatif akıma eşdeğerdir. Elektrofizyolojik akımlar, tamamen keyfi bir seçimle pozitif yüklerin hareketi olarak düşünülebilir. Aktivasyon sırasında kalbin elektriksel alanının oluşum süreci Şekil 13-1’de gösterilmiştir. 20 mm uzunluğunda tek bir kardiyak lif, en sol kenarına uygulanan bir uyarıyla etkinleştirilebilir (bkz. Şekil 13-1A). Hücre içi ve dışı potansiyeller arasındaki farklılık (sırasıyla Φi ve Φe) transmembran potansiyeller (Vm) olarak kaydedilir. Şekil 13-1B aktivasyonu Xo olarak işaretli bölgeye ulaştığı t0 anında kalp lifi boyunca Vm’i çizmektedir. Her bölge aktive oldukça transmembran potansiyelinin polaritesi tipik kardiyak aksiyon potansiyelince yansıtılan negatiften pozitife dönüşüm ile depolarizasyon sürecinden geçer. Bu nedenle Xo noktasının solundaki uyarılmış bölgeler pozitif transmembran potansiyellere sahipken (yani hücrenin içi dışına göre pozitiftir), Xo noktasının sağındaki dinlenim durumunda bekleyen bölgeler negatif transmembran potansiyele sahiptir. Aktivasyon bölgesinin (Xo noktası) yakınında ise kısa bir mesafe içinde potansiyellerin polaritesi tersine dönmektedir. Şekil 13-1C uyarının Xo noktasına ulaştığı anda (to) lif boyunca transmembran akımların (Im) yönünü ve amplitüdünü göstermektedir. Etkinleşen lif segmentlerinde akım içe doğru iken (Xo noktasının soluna doğru), halen dinlenim durumunda kalan komşu bölgelerde ise dışa (Xo noktasının sağına doğru) doğrudur. Dışa akım bölgeleri, akım kaynakları içe akım ise akım batıklarını oluşturur. Şekilde gösterildiği gibi, akım hızı Xo aktivasyon bölgesine yakın segmentlerde her iki yöne doğru en yüksek düzeydedir. İçe ve dışa dönük akımlar arasındaki sınır oldukça keskin olduğundan bu akımların Şekil 13-1D’de gösterildiği gibi genellikle 1.0 mm veya daha az bir d mesafesi ile maksimal akım hızı alanlarına sınırlı gibi düşünülebilir. Aktivasyon süreci lif boyunca ilerledikçe kaynak-batık eşleşmesi o lifteki yayılma hızıyla sağa doğru hareket eder. KARDİYAK DİPOL. Şekil 13-1D’deki akım kaynağı ve batığı gibi birbirlerine çok yakın, eşdeğer güçte, ancak zıt kutuplu iki nokta kaynak bir akım dipolü ile temsil edilebilir. Bu nedenle bir lifin aktivasyonu, aktivasyonun yayılma yönüne hareket eden akım dipolü olarak modellendirilebilir. Böyle bir dipol üç parametreyle - güç veya dipol momenti, yerleşimi ve yönelimi - tam olarak tanımlanabilir. Bu durumda, dipolün yeri aktivasyona giren bölge (Xo noktası), yönelimi aktivasyon yönüdür (Şekil 13-1’de lif boyunca soldan sağa). Dipol momenti hücre içi potansiyelde lif boyunca kat edilen mesafenin hızıyla - yani aksiyon potansiyelinin şekli ile - orantılıdır. Bir akım dipolü pozitif potansiyellerin ilerisine, negatif potansiyellerin gerisine düştüğü karakteristik bir potansiyel alanıdır. Bu alan içinde herhangi bir noktada kaydedilen o anki gerçek potansiyel, dipol momentiyle doğrudan, dipolden kaydedilen noktaya kadar olan mesafenin karesiyle ters ve dipol ekseniyle dipolden kayıt noktasına kadar çizilen hattın arasındaki açının kosinüsüyle doğrudan orantılıdır. 168 BÖLÜM 14 Egzersiz Stres Testi Bernard R. Chaitman Çeviri: Uzm. Dr. Emre Aslanger, Hande Kandemir EGZERSİZ FİZYOLOJİSİ, 168 Hastanın Pozisyonu, 168 Kardiyopulmoner Egzersiz Testi, 168 ELEKTROKARDİYOGRAFİK ÖLÇÜMLER, 172 Derivasyon Sistemleri, 172 ST Segment Deviyasyonu, 172 Kardiyak Aritmiler ve İleti Bozuklukları, 184 Özel Klinik Uygulamalar, 186 EGZERSİZ PROTOKOLLERİ, 170 Statik Egzersiz, 170 Dinamik Egzersiz, 170 ELEKTROKARDİYOGRAFİK OLMAYAN GÖZLEMLER, 177 EGZERSİZİN SONLANDIRILMASI, 190 EGZERSİZ TESTİ ENDİKASYONLARI, 178 Egzersiz Testinin Tanısal Kullanımı, 178 Prognozun Belirlenmesinde Egzersiz Testi, 179 Egzersiz testi, dinlenim durumunda var olmayan kardiyovasküler anormalliklerin ortaya çıkarılması ve kalp işlevinin yeterliliğinin belirlenmesinde sık kullanılan bir fizyolojik strestir.1-14 Egzersiz elektrokardiyografisi, kuşkulanılan veya kanıtlanmış kardiyovasküler hastalığı bulunan hastaların değerlendirilmesi için en sık kullanılan noninvazif yöntemlerden biridir. Test, esas olarak prognozu ve fonksiyonel kapasiteyi ölçmek, koroner arter hastalığı (KAH) olasılığını ve yaygınlığı hesaplamak ve tedavinin etkilerini belirlemek için kullanılır. Metabolik gaz analizi veya kardiyak görüntüleme (bkz. Bölüm 15 ve 17) gibi yan teknikler ile birleştirilen hemodinamik ve elektrokardiyografik ölçümler, seçilmiş hastalarda egzersiz testinden elde edilen bilgiyi arttırırlar. Egzersiz Fizyolojisi Dinamik egzersiz uygulaması; vagal geri çekilmeye bağlı ventrikül hızının yükselmesi, alveoler ventilasyonun artması ve ön planda sempatik venokonstriksiyonun sonucu olarak venöz dönüşün artması ile sonuçlanır.12 Normal kişilerde net etki, egzersize başlanmadan önceki dinlenim kalp debisinin (cardiac output) artmasıdır. Egzersiz sırasındaki hemodinamik yanıtın büyüklüğü egzersizin şiddetine ve kullanılan kas miktarına bağlıdır. Dik pozisyonda yapılan egzersizin erken fazlarında kalp debisi, Frank-Starling mekanizmasının kullanılması ve kalp hızının artması ile atım hacminin (stroke volume) yükseltilmesi sonucunda arttırılırken, egzersizin daha sonraki fazlarında esas olarak sempatik sistem aracılı kalp hızı artışı ile güçlendirilir. Anaerobik eşiğin altındaki sabit submaksimal iş yüklerinde egzersizin ikinci dakikasından sonra kalp hızı, kalp debisi, kan basıncı ve pulmoner ventilasyonunun nispeten sabit seviyelerde tutulmasını takiben kararlı-durum koşullarına ulaşılır. Ağır efor sarfı sırasında sempatik uyarım en yüksek, parasempatik çekilme tam biçimdedir; bu da egzersize katılan kaslar ile serebral ve koroner dolaşımdakiler hariç vücuttaki dolaşım sisteminin çoğunda vazokonstriksiyona neden olur. Plazma renin seviyelerine ek olarak sempatik postgangliyonik sinir sonlanmalarından venöz ve arteriyel norepinefrin salımı artar ve katekolamin salımı ile ventrikül kontraktilitesini arttırır. Egzersiz devam ettikçe iskelet kası kan akımı artar, oksijen ekstraksiyonu üç kata kadar yükselir, hesaplanan toplam periferik direnç düşer ve sistolik kan basıncı, ortalama arteriyel basınç ile nabız basıncı genellikle yükselir. Diyastolik kan basıncı anlamlı biçimde değişmez. Pulmoner damar yatağı; pulmoner arter basıncı, pulmoner kapiller tıkalı basınç ve sağ atriyum basıncında sadece hafif artışlar ile altı kata kadar kalp debisi artışına uyum sağlayabilir. Normal kişilerde bupik egzersiz kapasitesini sınırlayan bir belirleyici değildir. Dik pozisyondaki ağır efor sırasında genetik yatkınlığa ve antrenman seviyesine bağlı olarak kalp debisi, kontrol seviyelerinin dört ila altı katına kadar çıkar.12,13 Yaşlı bireylerde kısmen beta-adrenerjik yanıtın azalması nedeniyle maksimal kalp hızı ve kalp debisi azalır.15,16 Maksimal kalp EGZERSİZ TESTİNİN GÜVENLİĞİ VE RİSKLERİ, 189 REFERANSLAR, 190 KILAVUZLAR, 192 hızı (heart rate; HR), 10 ila 12 vuru/dk’lık bir standart sapma ile şu şekilde hesaplanır: Kalp hızı = 220 – yaş (yıl olarak) Bu formül kadınlarda maksimal kalp hızını olması gerektiğinden yüksek ölçme eğilimindedir. Kadınlarda kalp hızı = 206 – 0.88 yaş (yıl olarak) formülü maksimal kalp hızını daha tutarlı biçimde hesaplar.16a Yaşa göre öngörülen maksimal kalp hızı güvenlik nedenleri açısından faydalı bir ölçümdür. Ancak, kullanılan çeşitli regresyon eşitliklerindeki geniş standart deviyasyonun ve ilaç tedavisinin etkisi, herhangi bir hastaya özgü en yüksek kalp hızının hesaplanmasında bu parametrenin yararını kısıtlamaktadır.8 Egzersiz sonrası fazda, egzersizin sonlandırılmasını takip eden dakikalar içinde hemodinami başlangıç durumuna geri döner. Egzersizden sonra vagal reaktivasyon önemli bir kalp yavaşlama mekanizmasıdır ve iyi antrenmanlı atletlerde hızlı iken kronik kalp yetmezliği olan hastalarda körelmiştir (aşağı ‘Elektrokardiyografik Olmayan Gözlemler’ kısmına bakınız). Yoğun fiziksel iş veya anlamlı kardiyorespiratuar bozukluk kararlı bir duruma ulaşılmasını engelleyebilir ve egzersiz sırasında bir oksijen eksikliği ortaya çıkar. Toparlanma dönemi sırasında istirahat oksijen alımından fazla olan toplam oksijen alımı, oksijen açığıdır.4,5 Hastanın Pozisyonu Dinlenim durumunda, dik pozisyondakine göre yatar pozisyondaki kalp debisi ve atım hacmi daha yüksektir. Yatar haldeki normal kişilerde egzersiz ile kalp debisinin yükselmesi hemen hemen tamamen atım hacminde çok az kuvvetlenme ile birlikte kalp hızındaki artışın sonucudur. Dik postürde, normal kişilerde kalp debisi artışı, atım hacmi ve kalp hızı yükselmesinin birlikteliğinin sonucudur. Yatar postürden ayakta postüre geçiş venöz dönüşte, sol ventrikül diyastol sonu hacmi ve basıncında, atım hacminde ve kardiyak indekste azalmaya neden olur. Sistol sonu hacim ve ejeksiyon fraksiyonu belirgin biçimde değişmez. Normal kişilerde, yatar ve ayakta pozisyonlarda, dinlenim durumundan egzersize geçişte sistol sonu hacmindeki düşüş ve ejeksiyon fraksiyonundaki artış benzer şekilde olur. Her iki pozisyonda da dinlenim durumundan maksimal egzersize geçişte diyastol sonu hacimdeki değişikliğin yönü ve büyüklüğü küçüktür ve çalışılan hasta popülasyonuna göre değişebilir. Yatar pozisyon ile karşılaştırıldığında dik pozisyonda egzersiz performansı üzerine net etki, pik egzersizde egzersiz zamanı, kardiyak indeks, kalp hızı ve hız-basınç ürününde yaklaşık %10 artıştır. Kardiyopulmoner Egzersiz Testi Kardiyopulmoner egzersiz testi, semptom sınırlı egzersiz testi sırasındaki respiratuar oksijen alımı ( ), karbon dioksit üretimi ( ) ve ventilasyon parametrelerini kapsar. Hasta genellikle bir burun klipsi takar ve ekspirasyon havasını oda havasından ayıran ve yeniden solumaya izin 200 BÖLÜM 15 Ekokardiyografi Heidi M. Connolly ve Jae K. Oh Çeviri: Uzm. Dr. Emre Aslanger, Ecem Özyaprak M-MOD, İKİ BOYUTLU VE ÜÇ BOYUTLU TRANSTORASİK, EKOKARDİYOGRAFİ, 200 SİSTOLİK VE DİYASTOLİK FONKSİYONUN ÖLÇÜLMESİ, 219 PERİKARDİYAL HASTALIKLAR, 251 TRANSÖZOFAJİYAL EKOKARDİYOGRAFİ, 203 KALP YETERSİZLİĞİNDE EKOKARDİYOGRAFİ, 224 KORONER ARTER HASTALIĞI, 224 SİSTEMİK HASTALIKLARDAN KAYNAKLANAN KALP HASTALIKLARI, 256 DOPPLER EKOKARDİYOGRAFİ VE RENKLİ AKIM GÖRÜNTÜLEMESİ, 208 DOKU DOPPLER VE STRAIN (BURKULMA) GÖRÜNTÜLEMESİ, 210 HEMODİNAMİK DEĞERLENDİRME, 230 KALP KAPAK HASTALIKLARI, 234 PROSTETİK KAPAK DEĞERLENDİRMESİ, 240 KONTRAST EKOKARDİYOGRAFİSİ, 212 İNFEKTİF ENDOKARDİT, 244 ODACIK ÖLÇÜMLERİ, 215 KARDİYOMİYOPATİLER, 245 Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (CMR) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi diğer kardiyovasküler modalitelerde gelişmelere rağmen, ekokardiyografi en sık kullanılan test konumunu korumakta ve kalp ya da büyük damarların yapısal, işlevsel veya hemodinamik bozuklukları ile ilişkili tüm kardiyovasküler hastalıkları değerlendirmede genellikle ilk test olmaktadır. Ekokardiyografi, bir, iki ya da üç boyutu düzlemlerde sırasıyla karakteristik M-(motion; hareket)mod, iki boyutlu ve üç boyutlu ekokardiyografik çizgi ve şekilleri oluşturacak biçimde, kardiyak yapılardan yansıyan ses dalgalarını kullanmaktadır. Doppler muayenesi ve renkli akım kardiyak hemodinami ve kan akımı hakkında güvenilir bilgi sağlamaktadır.1 İntravenöz uygulamadan sonra pulmoner dolaşımdan geçen kontrast ajanlarının bulunması kalbin sol tarafındaki yapıların sınırlarının daha iyi tanınmasına yol açmış ve gerçek zamanlı miyokardiyal perfüzyon görüntülemeyi bir klinik gerçeklik haline getirmiştir.2 Transözofajiyal ekokardiyografi (TEE) ekokardiyografik görüntülerin çözünürlüğünü belirgin olarak iyileştirmiş ve doku Doppler ile strain (burkulma) görüntülemeleri sistolik ve diyastolik işlevin değerlendirilme yetisini arttırmıştır.3 Ekokardiyografi ile güvenilir invazif olmayan değerlendirme ve kardiyovasküler yapıların emin biçimde çizilmesi hemodinamik kardiyak kateterizasyona ihtiyacı dramatik biçimde azaltmıştır. Hastalar artan biçimde kapak hastalıkları ya da konjenital hastalıklar için ekokardiyografik tanı temelinde ameliyata girmektedirler (bkz. Bölüm 65 ve 66). Ekokardiyografik üniteler ayrıca klinisyenin fizik muayenesinin bir uzantısı olacak şekilde minyatür hale getirilmektedirler.4 Bizim görüşümüze göre, kardiyak anatomi ve hemodinaminin yatak başı ekokardiyografi ile değerlendirilmesi klinisyenin klinik kararını, fizik muayeneyi de dahil ederek, daha anlamlı hale getirmektedir. Kardiyovasküler bir sorun ile uğraşan tüm klinisyenler için ekokardiyografik görüntülerin nasıl alındığı, ekokardiyografinin hangi tip veriler sağlayabileceği ve bunların tedavi için nasıl kullanılması gerektiğinin bilinmesi elzemdir. AORT HASTALIKLARI, 257 KALP TÜMÖRLERİ VE KÜTLELER, 260 ATRİYAL FİBRİLASYONDA EKOKARDİYOGRAFİ, 261 KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI, 263 REFERANSLAR, 267 UYGUN KULLANIM KRİTERLERİ, 270 cimlerin niteliksel ve niceliksel ölçümleri iki boyutlu görüntülerden veya iki boyutlu görüntülerden elde edilen M-mod kayıtlarından yapılır.5 Ayrıca, iki boyutlu ekokardiyografi Doppler muayenesi ve renkli akım incelemeleri için ana çerçeveyi oluşturur. 3000’den fazla bileşen içeren yeni matriks transduserleri kalbin üç boyutlu ya da çok boyutlu görüntülerinin alınmasını sağlamaktadır (Şekil 15-2’den 15-5’e). Kişiselleştirilmiş ya da önceden hazırlanmış biçimli görüntüler (iki boyutlu görüntülere eş değer) tam hacimli üç boyutsal ekokardiyografik görüntülerden çıkarılabilir. Bu, muayene süresini kısaltır ve kardiyovasküler görüntü alımındaki değişkenliği en aza indirir. Üç boyutlu ve çok boyutlu ekokardiyografik görüntülemede ilerlemeler ve artan klinik deneyim ile kardiyovasküler yapıların, iş- M-Mod, İki Boyutlu ve Üç Boyutlu Transtorasik Ekokardiyografi Ekokardiyografik muayene günümüzde kardiyak yapıların ve bunların hareketlerinin yüksek çözünürlüklü tomografik görüntülerini sağlayan gerçek zamanlı iki boyutlu ekokardiyografi ile başlamaktadır. Bu görüntüler genellikle – transduserin elle açılandırılması ve rotasyonu ile (Şekil 151B,C)– dört standart yerleşimden alınmaktadır; parasternal, apikal, subkostal ve suprasternal (Şekil 15-1A). Kalp boyutlarının, alanların ve ha- ©2009 Mayo Foundation for Medical Education and Research. ŞEKİL 15-1 A, Kalp ve büyük damarları görüntülemekte kullanılan dört standart transduser pozisyonu – parasternal, apikali subkostal ve suprasternal (Bansal RC, Tajik AJ, Seward JB, Offord KP: Feasibility of detailed two-dimensional echocardiographic examination in adults: Prospective study of 200 patients. Mayo Clin Proc 55:291, 1980’den. Mayo Foundation for Medical Education and Research’ün izni ile kullanılmıştır). 277 BÖLÜM 16 Kardiyovasküler Hastalıklarda Göğüs Radyografisi Michael A. Bettmann Çeviri: Uzm. Dr. Emre Aslanger, Eren Kaya TEKNİK KONULAR, 277 Görüntü Kaydı ve Radyasyon Maruziyeti, 278 Normal Göğüs Radyografisi, 279 KALP HASTALIKLARINDA GÖĞÜS RADYOGRAFİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ, 283 Akciğerler ve Pulmoner Damar Yatağı, 286 Kalp Odacıkları ve Büyük Damarlar, 287 Plevra ve Perikard, 290 Ek Özel Düşünceler, 290 Göğüs radyografisi, o zamanlar yeni olan bir teknolojinin tanısal radyografi olarak ilk kez klinik muayenede kullanıldığı bir yöntem olmuştur.1 Halen en yaygın kullanılan x-ışınlı tetkiktir ve yorumlanması en zor incelemelerden biridir. Dikkatli muayene ile röntgen filmi çok miktarda anatomik ve fizyolojik bilgi verir, ancak içerdiği bilgiyi çıkarmak bazen zor, hatta zaman zaman imkansızdır. Göğüs röntgeninden çıkarılabilecekleri etkileyen ana değişkenler film çekiminde kullanılan teknik faktörler (miliamperaj [mA], kilovoltaj [kV], maruziyet süresi), hastaya özel faktörler (vücut habitusu, yaş, fizyolojik durum, ayakta durabilme ve derin bir nefes alıp tutabilme), deneyim, eğitim ve yorumcunun odaklanmasıdır. Bu bölümün amacı, göğüs radyogramlarının nasıl elde edildiğini incelemek, yorumlanması için temel bir yaklaşım sunmak ve kardiyovasküler hastalıkla ilgili yaygın ve karakteristik bulguları sunmaktır. Teknik Konular Normal bir göğüs filmi frontal ve lateral görünümden oluşur. Frontal görüntü, hasta göğsünü kayıt ortamına dayamış halde, x-ışını arkadan gelirken ayakta iken çekilen arka-ön (posteroanteriyor; PA) filmdir. Lateral film de hasta ayaktayken çekilir, hastanın sol yan tarafı filme dayanmış haldedir. Her iki filmde de x-ışını tüpü filmden yaklaşık 2 metre (6 feet) uzakta tutulur. Buna 6-foot SID (source-image distance; kaynak-görüntü uzaklığı) denir. Bu düzenlemeler basit fizik kurallarına dayanır; x-ışınları, bir diyot boyunca yüksek akımın tetiklenmesiyle oluşan elektronların metal bir hedefe, anoda, yönlendirilmesiyle oluşturulur. Elektronlar hedefe ulaştığında x-ışını fotonları üretilir. Anot hızla dönen özel bir metalden yapılmıştır, hedefi korumak ve anoda zarar vermeden tek biçimli ve yüksek kaliteli fotonlar üretmek için yağ içeren bir muhafaza içinde tutulur. Anot açılı kenarlıdır, böylece x-ışınları gelen elektron demetine dik açı ile çıkarlar. X-ışınlarının sadece tüp içindeki küçük bir açıklıktan, fokal bir noktadan, yayılmasına izin verilir. Fokal nokta ne kadar küçükse belli bir foton sayısı sağlamak için o kadar yüksek enerji gerekir. Ayrıca fokal nokta ne kadar küçükse x-ışını o kadar dar olur (nokta kaynağa yakın); bu da görüntüleme geometrisini iyileştirir. X-ışınlarının vücut yapılarını geçme yeteneği kilovoltaj, miliamperaj ve bunları oluşturmak için sarf edilen zaman ile belirlenir. Bu faktörler ayrıca hastanın X-ışınına maruz kalma durumunu da belirleyen ana etmenlerdir.2,3 Teorik olarak, x-ışınları, bir nokta kaynak olarak x-ışını tüpünden çıkar, paralel kalır, birbirlerinden ayrılmazlar ve sonuç olarak vücudu boydan boya geçtikleri ve film üzerine kaydedildikleri için vücut yapılarında geometrik bir bozulma olmaz. Ancak gerçekte, x-ışınları koni biçimli bir akım oluştururlar. Fokal noktadan itibaren ayrılırlar ve fokal noktadan uzaklaştıkça daha az paralel hale gelirler. Işınlar filme kaydedildiklerinde, x-ışını demetinin orta hattından uzaklığına ve vücut yapılarının filmden uzaklığına bağlı olarak geometrik bir bozulma olur. Toraks İMPLANTE EDİLEBİLİR CİHAZLAR VE CERRAHİ SONRASI BULGULAR, 290 SONUÇ, 290 REFERANSLAR, 292 gibi geniş çaplı bir yapının x-ışını merkezine dik olduğu düşünüldüğünde obje tüpten uzaklaştıkça objeyi geçen ışınlar daha paralel olurlar (Şekil 16-1 ve 16-2). Tersine, x-ışını tüpüne daha yakın obje ve filmde objenin etrafını kapsamak için ışınlar daha çok ayrışırlar. Bu nedenle kaynaktan uzak objede daha az geometrik bozulma gözlenir. Ancak kaynaktan uzaklaşıldıkça görüntülenecek nesneyi geçmek ve x-ışını filmini etkilemek için gereken enerji miktarı da o kadar fazla olur. Basit terimlerle ifade edilecek olursa, kaynak-görüntü mesafesi (SID) artırılarak çözünürlük de artırılır, ancak tüp enerjisi ve dolayısıyla hastanın maruziyet süresi de SID ile birlikte artar. Birbirlerine zıt bu sorunlar için standart bir uygulama geliştirilmiştir; rutin ayakta göğüs radyogramları 2 metrelik (6 feet) bir SID ile elde edilir. Çeşitli vücut yapıları tarafından x-ışınlarının filme ulaşmaları değişen oranlarda engellenir, bu da tamamen sıvıyla dolu ve nispeten x-ışınlarına geçirimsiz olan kalp ile havayla dolu olan ve x-ışınlarının geçişini çok az engelleyen akciğer parenkimi arasında ayırım yapılmasına izin veren gri tonlarının oluşmasına yol açar. Hastanın maruz kaldığı ışın x-ışını tüpüne uygulanan akımın gücü ile süresine (veya daha tutarlı olacak şekilde oluşturulan x-ışını fotonlarının sayı, güç ve sürelerine – mA, kV ve milisaniye), fokal nokta büyüklüğüne, hastanın tüpten uzaklığına ve hasta içinde bloke edilen ya da dağıtılan ışın miktarına bağlıdır. Hastanın maruz kaldığı ışının çoğu delip geçen x-ışınlarından değil dokuda enerji bırakan ve dokularla etkileşerek yavaşlatılan veya değiştirilen ışınlardan kaynaklanır. Bu sürece genel olarak saçılma ismi verilir. Fotonları atenüe eden doku miktarı arttıkça hasta içinde enerji birikimi artar. Oldukça ince bireyler görüntüleme ortamında tanısal olarak tatmin edici x-ışını depolanmasını daha düşük x-ışını dozlarında sağlarlar ve vücutları içerisinde de daha az enerji birikir. Obez bireylerde hastayı penetre edebilmek ve tanısal açıdan yeterli bir maruziyet oluşturabilmek için daha yüksek x-ışını dozları gerekir. Saçılma sadece hasta içinde enerji depolanmasına neden olmakla kalmaz, ayrıca çevre yapılarda da enerji depolanmasına neden olur. Bunlar arasında hastaya yakınlarsa (floroskopide olduğu gibi) personel, kayıt ortamı bulunur. Bu nedenle film ve diğer dijital tabaka sadece görüntüyü oluşturan x-ışınları ile değil aynı zamanda bu yapılardan gelen ışınla da değiştirilir (parazit). Kayıt ortamında ne kadar saçılma kaydedilirse görüntü kalitesi o kadar kötüleşir ve çözünürlük azalır – sinyal-parazit oranı düşer. Bu neden diğer tüm faktörler sabit tutulduğunda geniş insanlardaki radyografilerin ince insanlara göre daha kötü olduğunu açıklar. Göğüs radyogramlarının fizik özelliklerini etkileyen çeşitli ek pratik durumlar da mevcuttur. Standart göğüs röntgeni hasta yüzü filme dönükken derin inspirasyonda çekilir. Eğer hastalar ayakta duramıyorlarsa, göğüs radyogramları genellikle hastanın göğsü tüpe sırtı filme dayalı haldeyken anteroposteriyor (AP) pozisyonda çekilir. Standart PA görüntüde kalp daha küçük görünür ve boyutları ile sınır çizgisi genellikle ön-arka (AP) çe- 293 BÖLÜM 17 Nükleer Kardiyoloji James E. Udelson, Vasken Dilsizian ve Robert O. Bonow Çeviri: Uzm. Dr. Emre Aslanger, Eren Kaya GÖRÜNTÜ EDİNİLMESİ, GÖSTERİLMESİ VE YORUMLANMASININ TEKNİK YÖNLERİ, 293 Perfüzyon ve Fonksiyonun Tek Foton Emisyonlu Bilgisayarlı Tomografi (SPECT) ile Görüntülemesi, 293 Düzlemsel Miyokardiyal Perfüzyon Görüntülemesi, 306 Radyonüklit Anjiyografi veya Ventrikülografi, 307 Pozitron Emisyonlu Tomografi, 308 Radyasyon Maruziyeti Sorunları, 310 MİYOKARDİYAL KAN AKIMI, METABOLİZMA VE VENTRİKÜL FONKSİYONLARININ FİZYOLOJİSİ VE PATOFİZYOLOJİSİNİN DEĞERLENDİRMESİ, 310 Miyokard Kan Akımının Radyonüklit Görüntülemeyle Değerlendirilmesi, 310 Miyokard Hücre Metabolizması ve Fizyolojisinin Radyonüklit Görüntülemeyle Değerlendirilmesi, 316 Ventrikül Fonksiyonunun Radyonüklit Görüntülemeyle Değerlendirilmesi, 319 Akut Koroner Sendromlarda Radyonüklit Görüntüleme, 327 Kalp Yetmezliğinin Radyonüklit Görüntülemeyle Değerlendirilmesi, 330 Kalp Dışı Cerrahiden Önce Kardiyak Riski Değerlendirmede Görüntüleme, 334 HASTALIĞIN SAPTANMASI, RİSK SINIFLANDIRMASI VE KLİNİK KARAR VERME, 320 Kararlı Göğüs Ağrısı Sendromları, 320 REFERANSLAR, 334 UYGUN KULLANIM KRİTERLERİ, 336 İnsanlarda invazif olmayan radyonüklit kardiyak görüntüleme çağı 1970’lerin başında dinlenimde miyokardiyal kan akımı değerlendirmesine dair ilk yayınlar ile başlamıştır. O zamandan beri miyokard kan akımı ve metabolizması, ventrikül fonksiyonu gibi kalp fizyoloji ve patofizyolojisini görüntülemede önemli teknik gelişmeler olmuştur. Bu görüntüleme bilgilerinin hasta tedavisine nasıl uygulanacağı ve bu bilgilerin klinik karar vermeye olan etkilerinin anlaşılmasındaki ilerlemeler de eşdeğer önemdedir. Sonuçta herhangi bir görüntüleme prosedüründen elde edilen bilgilerin rolü, klinisyenin karar vermesini kolaylaştırarak semptomları, klinik sonuçları veya her ikisini birden iyileştirmektir. SPECT GÖRÜNTÜLERİNİN EDİNİLMESİ. Tomografik görüntülerden oluşturulan üç boyutlu modeli yeniden yaratmak için hasta etrafında 180 veya 360 derecelik daire içinde çeşitli açılardan çekimlerle miyokard perfüzyon verilerinin toplanması gerekir. Her biri 20 ila 25 saniyelik birden fazla emisyon verisinden oluşan çoklu görüntüler toplanır. Her bir “projeksiyon” görüntüsü, bu projeksiyonun alındığı açıdan miyokard perfüzyonunun iki boyutlu çekimlerini içerir. Daha sonra bu açılardan gelen görüntüleme bilgileri bir görüntü matriksine geri yansıtılır ve ilgilenilen organın görüntüsü yeniden oluşturulur. SPECT görüntüleme ve görüntü oluşturulmasına ilişkin ayrıntılı bilgiler için okuyucu başka derlemelere bakabilir.1 Görüntü Edinilmesi, Gösterilmesi ve Yorumlanmasının Teknik Yönleri SPECT GÖRÜNTÜLERİNİN GÖSTERİLMESİ. Kalbin üç boyutlu görüntülerinden sol ventrikülün uzun eksenini tanımlamak için bilgisayar işleme teknikleri kullanılır ve üç standart düzlemde standardize edilmiş tomografik görüntüler oluşturulur. Kalbin uzun eksenine dikey olarak kesildiği simit biçimli dilimleri temsil eden kısa eksen görüntüleri ekranda sırasıyla apeksten kalbin tabanına göre gösterilir. Bu tomografik düzenleme iki boyutlu ekokardiyografide görüntülere benzer, ancak saat yönünün aksinedir (Şekil 17-2A). Kalbin uzun eksenine paralel kesitler, aynı zamanda vücudun da dikey eksenine paralel olup vertikal uzun eksenli tomogramlar (Şekil 17-2B), kalbin uzun eksenine paralel ancak vertikal uzun eksene dik kesilen kesitler horizontal uzun eksenli tomogramlar (Şekil 17-2C) olarak adlandırılır. Tüm bu tomografik düzlemlerden oluşumların üst üste binmesi engellenerek üç boyutlu miyokard örneklenir ve görüntülenir. Perfüzyon ve Fonksiyonun Tek Foton Emisyonlu Bilgisayarlı Tomografi (SPECT) ile Görüntülemesi Nükleer radyolojide en sık uygulanan görüntüleme işlemi miyokard perfüzyonunun tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografisidir (SPECT). Seçilen bir radyoizotopun enjeksiyonundan sonra izotop canlı miyositler tarafından kandan alınmakta ve bir müddet miyositler içinde kalmaktadır. Fotonlar miyokarttan radyoizotop tutulumuyla orantılı olarak yayılarak radyoizotop tutulumuna ve sonuç olarak perfüzyona ilişkin bilgi verir. Nükleer radyoloji tetkiklerinde standart olarak kullanılan gama kamerası gama ışını fotonlarını tutar ve bilgileri tutulumun boyutu ve emisyonun lokalizasyonunu temsil eden dijital verilere dönüştürür. Foton emisyonları gidiş yolları üzerinde detektör kristaliyle çarpışır. Burada gama fotonları emilerek görünebilir ışığa dönüştürür (sintilasyon olayı). Salınan gama ışınları kamera-detektör sistemi yüzeyine monte edilmiş bir kollimatör tarafından tuzaklanarak ölçülür. En çok yalnızca kamera başlığına dik ve kollimasyon deliklerine paralel seyreden foton emisyonlarını kabul eden paralel delikli kollimatörler kullanılır (Şekil 17-1). Bu düzenleme sayesinde gama ışınlarının yayılım kaynağı daha iyi belirlenir. Gama kameranın son ana bileşeni olan foton çoğaltıcı tüpler ışın sintilasyon olaylarını algılar ve olayları daha sonra işlenmek üzere elektriksel sinyallere dönüştürür (bkz. Şekil 17-1). SPECT görüntülemenin nihai sonucu, ilgilenilen organın içinde işaretlenmiş radyoizotopun dağılımını gösteren birden fazla tomografi veya kesitlerinin oluşmasıdır.1 SPECT miyokardiyal perfüzyon görüntülemesiyle (MPI) miyokard içinde perfüzyonun dağılımı temsil edilebilir. KALİTE KONTROLÜN TEMEL İLKELERİ. SPECT MPI’nın kalitesi, miyokard perfüzyonunun bölgesel değerlendirmesinin ‘tutarlılığı’ birçok kalite kontrol konusuna bağlıdır. Bunlar arasında işaretlenmiş radyoizotopun çekim süresince ilgilenilen organ içinde dağılım stabilitesi, çekim sırasında hastanın veya ilgilenilen organın hareketsizliği, farklı projeksiyondan görüntüler arasında bir bölgeden diğerine foton emisyonlarının penetrasyonlarını zayıflatacak oluşumların varlığı veya yokluğu yer alır. Bu hususlar hasta veya görüntülenmekte olan organla ilişkilidir, diğer kalite kontrol konuları kamera yüzeyinde foton saptama etkinliğinin tek biçimliliği ve tüm görüntü çekim yörüngesi boyunca kameranın sabitliğini kapsayan kamera ve detektör sistemleri ile ilişkili faktörlerdir.2 SPECT görüntülerini yorumlarken olası görüntü artefaktlarının da bilinmesi gerekir. Hastanın hareketleri (ve böylece kalbin orijinal sahası dışına hareketi) son görüntülerde anormalliklere neden olmaktadır, ancak bu anormallikler hareket düzeltme yazılımıyla düzeltilebilirler. Genellikle görüntüleme artefaktları ilgilenilen organın üstünde yer alan yapıların foton emisyonlarının penetrasyon gücünü zayıflatmasından kaynaklanmaktadır. Bunlar arasında kadınlarda en çok memeler, erkeklerde inferobazal duvar atenüasyonuna yol açan diyaframdır. 340 BÖLÜM 18 Kardiyovasküler Manyetik Rezonans Görüntüleme Raymond Y. Kwong Çeviri: Uzm. Dr. Emre Aslanger, Çağrı Demirel MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMENİN TEMEL PRENSİPLERİ, 340 Manyetik Alan ve Gradiyent Bobin Sistemi, 340 Manyetik Rezonans Sinyalinin Oluşturulması, Sinyal Kontrastı ve Görüntü Oluşumu, 340 Kontrast Ajanları, 341 KARDİYAK MANYETİK REZONANS NABIZ DİZİLERİNİN TEKNİK YÖNLERİ, 341 Kontrastlı Görüntüleme, 342 HASTA GÜVENLİĞİ, 343 Kalıcı Kalp Pili ya da Defibrilatörü Olan Hastalarda Kardiyak Manyetik Rezonans Uygulaması, 343 KLİNİK UYGULAMALAR, 343 Koroner Arter Hastalığının Tetkiki, 343 Kardiyomiyopatilerin Değerlendirilmesi, 346 Diyastolik Disfonksiyon, 351 Perikardiyal Hastalıklar, 351 Erişkinde Konjenital Kalp Hastalığı, 352 Kalp Kapak Hastalıkları, 354 Kardiyak Trombüs ve Kütleler, 354 Son on yılda kardiyak manyetik rezonans (CMR) rutin bir klinik görüntüleme aracı haline gelmiştir. Mükemmel uzaysal ve zamansal çözünürlüğü, sınırsız tomografik alan ve iyonizan radyasyona maruz kalmama ile CMR çoğu kalp hastalığı tipi için detaylı morfolojik ve işlevsel karakterizasyon sağlar. Bu bölümde, kalp hastalığı olan bireylerde tanı ve risk sınıflamasında CMR’ın kullanımını destekleyen günümüz delilleri gözden geçirilecek ve bu teknolojinin gelecek perspektifleri tartışılacaktır. Manyetik Rezonans Görüntülemenin Temel Prensipleri Manyetik Alan ve Gradiyent Bobin Sistemi Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) vücuttaki yaygınlığı nedeniyle suyun (ve az miktarda yağın) görüntülenmesi temeline oturmaktadır. Su veya yağ içerisindeki (dönen) hidrojen çekirdeği manyetik bir momente sahiptir. Hasta sabit manyetik alanı (B0) olan CMR tarayıcısı içerisine yerleştirildiğinde dönüşler B0’ın ana yönünde veya aksi yönde hizalanır. Net dönüşlerin (spinlerin) toplamı, herhangi bir radyofrekans nabzı verilmeden önce durağan durumda bekleyen mıknatısın uzun ekseni (z ekseni) boyunca yönelen bir manyetizasyon vektörü oluşturur (Şekil 18-1). Ana B0 alanı CMR oyuğu içinde üç ortogonal yönde de (x, y ve z olarak bilinir) aynı güçte olacak şekilde oluşturulur; bu nedenle manyetik alan homojen bir alan halinde gerçekleşmektedir. Mıknatıs içinde yerleşik küçük bobinlerde bilgisayarca ayarlanan akımlarla homojen B0‘ın ince ayarı yapılır; bu süreç aktif dolgulama (shimming) olarak bilinir. B0 ile hizalanmadan başka spinler, Larmor frekansı olarak da bilinen w0 frekansında (B0 alanının ekseni etrafında) B0 ile orantılı olacak şekilde şu formüle göre gidip gelirler: w0=γB0 Burada γ jiromanyetik orandır (hidrojen için belli bir alan gücündeki sabit). Lamor frekansının uzaysal adresini bulacak bir sistem oluşturmak için üç ortogonal gradiyent bobini, B0 gücünde x,y ve z yönlerinin her birinde hafif çizgisel bir değişikliğin oluşmasını sağlayacak şekilde yerleştirilirler. Sonuç olarak, manyetik döngüler üç ortogonal düzlemde yerleşimlerine göre gidip gelirler ve özgün radyofrekans nabızları ile uyarılabilirler. YENİ KARDİYAK MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ, 355 Manyetik Rezonans Spektroskopi, 355 3T’de Kardiyak Manyetik Rezonans, 356 Moleküler Kardiyak Manyetik Rezonans Görüntüleme, 357 GELECEK PERSPEKTİFLER, 357 REFERANSLAR, 357 UYGUN KULLANIM KRİTERLERİ, 359 Manyetik Rezonans Sinyalinin Oluşturulması, Sinyal Kontrastı ve Görüntü Oluşumu Manyetik rezonans dönüşler (spin) ve radyofrekans (RF) nabzı arasında sadece belli bir frekansta oluşan bir enerji değişikliği biçimidir. Bir görüntü oluşturmak için manyetik spinlerin Larmor frekansına denk bir frekanstaki RF nabzı ilgilenilen manyetik spinleri daha yüksek enerjili bir duruma uyaracak, bu da net manyetizasyon vektörünün z ekseninden x-y düzlemine düşmesini sağlayacaktır. Bundan dolayı, net manyetizasyon vektöründe transvers bileşende bir artış (x-y düzlemine) ve longitüdinal bileşende bir azalma (z ekseni) mevcuttur. Manyetizasyon vektörünün B0 doğrultusundan (z ekseni) sapmasının boyutu dokuda biriktirilen enerjiyi yansıtan dönüş (flip) açısını belirler ve RF nabzının güç ve süresi ile ilintilidir. Hastanın göğsünün ön ve arkasında bir dizi faza göre hizalanmış bobin kümesi oluşturulan manyetik sinyali almakta kullanılır. Gövde boyunca ince kesitleri görüntüleyebilme amacıyla, RF nabzı sadece o kesitteki spinleri ‘uyarmalı’ ve diğer bölgelere etki etmemelidir. Bu, dilim düzlemine dik bir manyetik alan uygulama ile başarılabilir; manyetik gradiyent Larmor frekanslarının yayılmasını sağlar ve RF uyarımı için rezonans durumu, sadece kalınlığı o RF nabzının bant genişliğince belirlenen ince kesit alanınca karşılanır. Spinler tarafından emilen elektromanyetik enerji longitüdinal manyetizasyon toparlanması ve transvers manyetizasyon sönümü olarak adlandırılan iki eş zamanlı mekanizma ile salıverilecektir. Longitüdinal manyetizasyon toparlanması net manyetizasyon vektörünün longitüdinal bileşeninin (z yönü) eksponansiyel toparlanma hızına karşılık gelir, orijinal manyetizasyon vektörünün %63’ünün toparlanması için geçen süre olarak tanımlanan T1 zaman sabiti ile karakterize edilir. T1 ilgilenilen dokunun fiziksel bir özelliğidir, ancak tarayıcının daha yüksek alan güçlerinde (Tesla cinsinden) ilerleyici olarak daha uzun olan alan gücü ile de ilişkilidir. T1’in doku tipleri arasındaki değişkenliği bu farklılığı yansıtan görüntülerin oluşturulmasını sağlar. T1 ağırlıklı bir tarama iki peş peşe dönüş (flip) açısını (tekrarlama zamanı) kısa tutacak, böylece T1 değerlerindeki farklılık sonucunda oluşan sinyal yoğunluklarına göre doku ayrımında duyarlılığı en yükseğe çıkaracaktır. Transvers manyetizasyon sönümü komşu spinler arasında net manyetizasyon vektörünün transvers bileşeninde eksponansiyel kayba yol açan ve T2 zaman sabiti ile tanımlanan etkileşimden kaynaklanır (spin-spin etkileşimi). T2 ayrıca dokuya özgün bir parametredir ve transvers manyetizasyonun %63’ünün kaybı için gereken zaman olarak tanımlanır. T1’den farklı biçimde T2 de- 362 BÖLÜM 19 Kardiyak Bilgisayarlı Tomografi Allen J. Taylor Çeviri: Uzm. Dr. Emre Aslanger, Çağrı Demirel TARAMA MODLARI, 362 RADYASYON MARUZİYETİ, 362 HASTANIN HAZIRLANMASI VE GÖRÜNTÜLEME PROSEDÜRÜ, 363 KARDİYAK BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ ANATOMİSİ, 364 KLİNİK ENDİKASYONLAR, 365 Koroner Arter Kalsiyum Taraması, 365 Bilgisayarlı Tomografide Koroner Anjiyografi, 368 Kalsifiye Olmayan Plakların Tespiti, 368 Revaskülarizasyon Sonrası Hastalar, 369 Tarama Artefaktları, 369 Ventriküler ve Valvüler Morfoloji ile Fonksiyon, 369 Akut Aortik Sendromlar ve Pulmoner Emboli, 373 Kardiyovasküler bilgisayarlı tomografideki (BT) teknik gelişmeler sayesinde artık koroner arterler, koroner arter duvarı, kalp kapakları, miyokard ve ilişkili yapılar da dahil olmak üzere kardiyovasküler sistemin hızlı ve tutarlı biçimde görüntülenebilmesini sağlamak mümkündür. BT teknolojisinin temel prensibi, iyonizan radyasyonun hasta etrafında dönen bir rayda verilmesi ve x-ışınlarının detektörce alınarak rekonstrüksiyon algoritmaları ile resme çevrilmesi şeklindedir (Şekil 19-1). Kardiyovasküler tıbbın BT görüntüleme sahasına girmesine neden olan şey de yüksek uzaysal ve zamansal çözünürlüğe sahip olan bu görüntülerdir. En belirgin teknik ilerleme detektör sırasındaki (ya da kesitlerdeki) ilerleyici artıştır. Her bir sıra, içinden geçen x-ışınlarının sintilasyon sinyalleri olarak kaydedildiği yaklaşık olarak 0.625 mm genişliğinde ince bir kanaldır. Bir dizide hizalanmış detektör sırası tek detektörden 4, 16 ve 64’e (günümüzde standart teknoloji) ve şimdilerde 256 ve 320’lik geniş sıralara ilerlemiştir. Sıraların sayısındaki artış daha geniş kapsama (kalbin daha fazla kısmı eş zamanlı olarak görülebilir; örneğin 0.625 mm’lik 64 sıra 4 cm’lik bir kapsama sağlar; Tablo 19-1), daha kısa tarama süreleri ve sonuç olarak daha az radyasyon ve kontrast ihtiyacına yol açar. Görüntüleme düzlemi içerisindeki uzaysal çözünürlük (x-y ekseni) ve eş kenarlı görüntü verilerinden, izotropizm, hacim oluşturma (voksel) yetisi ön planda detektör genişliği tarafından belirlenir. Kardiyak görüntülemenin bir diğer ana kısıtlılığı da hareket artefaktı olmayan görüntülerin alınabilmesi için yeterli zamansal çözünürlüktür. Bunun için hızlı ray dönüşü (maksimum ray dönüş süreleri yaklaşık 270 ila 330 msn’dir) ve sınırlı kardiyak hareket dönemlerinde görüntü alınması gerekir (sistol sonu ile orta-geç diyastol arası). Şu an için, yarım tarama teknikleri ile üst üste binen veri kümelerinden rekonstrüksiyon ile uzaysal BT çözünürlüğü 0.5 mm3 ve zamansal çözünürlüğü yaklaşık 83 ila 165 msn’dir. Daha dar detektör genişlikleri ile (0.625 mm’nin altı, yüksek çözünürlüklü BT) uzaysal çözünürlüğün daha iyileştirilmesi mümkündür, ancak sinyal-parazit oranları nedeniyle özel bilgisayar rekonstrüksiyon algoritmaları gereklidir. Uzaysal çözünürlükteki iyileşmeler yeni tarayıcı dizaynları ile (çeyrek tarama rekonstrüksiyonu ile 83 msn’lik zamansal çözünürlüğe yol açan iki kaynaklı BT ve iki detektör dizisi ile eş zamanlı görüntüleme) başarılabilir ancak dönen rayın ağırlığından kaynaklanan fiziksel güçler daha ileri geliştirmeleri zor hale getirmektedir. Kardiyak BT’nin zamansal ve uzaysal çözünürlüğü invazif koroner anjiyografinin altında olsa da yüksek tutarlılıkta tanısal görüntüleme için yeterlidir. Tarama Modları Kardiyak BT’de iki temel tarama modu vardır; helikal ve aksiyal tarama (Şekil 19-2).1 Helikal tarama, detektör alıcıları hastanın birden fazla komşu kesitinden projeksiyonlarının alındığı sürekli radyasyon maruziyeti ve masa hareketini (hasta dönen x-ışını akımında ilerletilir) gerektirir. Bu da fazla veya üst üste binen veri kümelerinin BT veri oluşumu YENİ UYGULAMALAR, 373 TESADÜFİ TARAMA BULGULARI, 374 EĞİTİM VE SERTİFİKASYON, 374 REFERANSLAR, 334 UYGUN KULLANIM KRİTERLERİ, 336 için rekonstrükte edileceği şekilde toplanmasını gerektirir (retrospektif rekonstrüksiyon). BT verilerinin rekonstrüksiyonu verilerin elektrokardiyograma hizalanmasına ve sadece istenen (tipik olarak kardiyak hareketin en az olduğu ve yerinin göğüs içinde sabit olduğu zaman aralığı) zaman elektrokardiyografik diliminden gelen verilerin seçilerek dahil edilmesine dayanır. Tersine, aksiyal görüntülemede seri tarayıcı x-ray tüpünün kapanarak masanın bir sonraki görüntünün alınacağı yeni bir pozisyona biraz ilerletilmesi ile anlık görüntüler alır. Daha sonra BT verileri ekmek dilimlerine benzer bir biçimde rekonstrükte edilir. Helikal BT çekiminin göreceli olarak ana faydası kalp döngüsü boyunca veri rekonstrükte edebilmesi, ventriküler fonksiyonun video tarzında değerlendirilmesi için büyük kolaylık sağlaması ve kardiyak aritmiler sırasında veri işlemesi yapabilmesidir. Aksiyal BT’nin göreceli ana faydası ise radyasyon maruziyetinin açma-kapa şeklindeki doğası ile x-ışını maruziyetinde belirgin (%80) azalma iken, ventriküler fonksiyonu değerlendirme yetisinde düşme gibi veri rekonstrüksiyonunda azalma dezavantajı mevcuttur. Her iki mod da benzer uzaysal ve zamansal çözünürlüklerde görüntüler sağlarlar ve bu yüzden aynı tanısal tutarlılığa sahiptirler. Veri ediniminden sonra istenen görüntü alanında (kardiyak yapılar) ince kesitler (koroner arterler ve ince kardiyak detaylar için), kalp döngüsünün farklı fazlarında (hareket artefaktlarının çözülmesi için kolaylık sağlama amacıyla) ve kardiyak odacıkların ve kardiyak olmayan yapıların değerlendirilmesi için kalın kesitler ile görüntüler rekonstrükte edilir. Rekonstrüksiyonlar komşu voksellerden gelen verilerin nasıl harmanlanacağını belirleyen algoritmalar olan seçilmiş rekonstrüksiyon şemaları ile yapılabilir ve buna göre keskin veya yumuşak detaylı görüntüler elde edilir. RADYASYON MARUZİYETİ Radyasyon maruziyeti BT doz indeksi (BTDİ) ve doz-uzaklık ürünü (mGy xm) ile ölçülür. Etkin radyasyon (Sievert) maruziyeti dokunun göreceli radyasyon duyarlılığını temsil eden bir sabit ile ifade edilir. Göğüs için ağırlık faktörü 0.14’tür. Radyasyon maruziyeti tanısal kaliteyi sağlayan olası en düşük düzeyde tutulmalıdır. Radyasyon maruziyetini belirleyen faktörler (Tablo 19-2) taranan dokunun hacmi (hastanın z eksenindeki tarama uzunluğu), tüp akımı (mA) ve tüp voltaj çıkışı (pik tüp voltajı veya kVp) gibi tarayıcı ayarları ve toplanan verideki üst üste binme miktarıdır (perde). Helikal ve aksiyal tarama da dahil olmak üzere tarayıcının programlanması da ayrıca önemlidir. Helikal tarama istenen görüntüleme süreci boyunca (mid-geç diyastol) tüp akımının yukarı modülasyonunu (Şekil 19-4) ve kardiyak hareket sırasında (sistol ve erken diyastol) tüp akımının aşağı modülasyonunu optimal olarak kullanır. Tüp akım modülasyonunun kullanımı radyasyon dozajının %25 ila 40’ını tutabilir.2 Radyasyon maruziyeti tüm akımı ile doğru orantılı ve pik tüp voltajının karesi ile orantılı olarak artar. Bundan dolayı, azalmış tüp voltajı radyasyon maruziyetini azaltmak için özellikle gereklidir. Şu an için, 120 kVp stardart ayardır, ancak 80 kilonun altındaki hastalar 100 kVp ile görüntü kalitesinde azalma olmaksızın radyasyon harcamasında %40 azalma yaparak başarılı biçimde görüntülenebilir.3 100 kVp’deki aksiyal tarama 383 BÖLÜM 20 Kardiyak Kateterizasyon Charles J. Davidson ve Robert O. Bonow Çeviri: Uzm. Dr. Emre Aslanger, İlayda Arjen Kara TANISAL KARDİYAK KATETERİZASYON ENDİKASYONLARI, 383 KARDİYAK KATETERİZASYONUN TEKNİK YÖNLERİ, 384 Kateterizasyon Laboratuvarı, 384 Kateterizasyon Laboratuvarı Protokolü, 385 Sağ Kalp Kateterizasyonu, 386 Sol Kalp Kateterizasyonu ve Koroner Arteriyografi, 387 HEMODİNAMİK VERİLER, 393 Basınç Ölçümleri, 393 Kalp Debisi Ölçümleri, 396 Kapak Stenozunun Değerlendirilmesi, 398 İntraventriküler Basınç Gradiyentinin Değerlendirilmesi, 400 Kapak Yetersizliğinin Değerlendirilmesi, 400 Şant Saptamaları, 400 EK TANISAL TEKNİKLER, 403 Sol Ventriküler Elektromekanik Haritalama, 403 İntrakardiyak Ekokardiyografi, 403 FİZYOLOJİK VE FARMAKOLOJİK MANEVRALAR, 401 Dinamik Egzersiz, 401 Kalp Pili ile Taşikardi, 402 Fizyolojik Stres, 402 Farmakolojik Manevralar, 402 GELECEK PERSPEKTİFLER, 404 Tanısal Kardiyak Kateterizasyon Endikasyonları Herhangi bir prosedürde olduğu gibi kardiyak kateterizasyon önerilmesi de uygun yarar/risk oranına bağlıdır. Genel olarak, tanısal kalp kateterizasyonu şüphelenilen bir klinik lezyonun varlığı ya da ciddiyetinin saptanması invazif olmayan tekniklerle yeterince değerlendirilemiyorsa önerilir. Kardiyak kateterizasyonda majör bir komplikasyon riski %1’in altında, mortalite %0.08’den az olduğundan aktif bir laboratuvarda güvenle incelenemeyecek hasta sayısı çok azdır. İntrakardiyak basınç ölçümleri ve koroner arteriyografi invazif kateterizasyonla en yüksek yenilenebilir tutarlılıkta yapılabilen prosedürlerdir. İntrakardiyak basınçların invazif olmayan ölçümü ekokardiyografi (bkz. Bölüm 15) ile yapılabilir. Koroner bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografi de koroner anatomiyi değerlendirmede kullanılabilir (bkz. Bölüm 19) ve plak yayılımı ile bileşimi hakkında tamamlayıcı bilgi verir. Ancak şu anki uzaysal çözünürlük sınırı, kalp hızı değişkenliği, hasta kooperasyonu ve radyasyon dozu BT’nin kardiyak kateterizasyonun yerine geçmesini engellemektedir. Tanısal kardiyak kateterizasyonun değişik endikasyonlarını anlamak için Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Cemiyeti (ACC/AHA) kılavuzlarının birçoğunu birleştirmek gerekir. Tanısal koroner anjiyografi kılavuzları1 özel kateterizasyon endikasyonlarını hedefleyen diğer gruplarca güncellenmiştir; bunlar arasında kalp kapak hastalıkları,2 kronik kalp yetersizliği,3 ST elevasyonlu miyokard infarktüsü,4 stabil olmayan angina ve ST segment elevasyonsuz miyokard infarktüsü7 ile konjenital kalp hastalığı8 kılavuzları mevcuttur. Kalp kateterizasyonu endikasyonları arasında değişik popülasyonlar bulunur. Bir uçta akut koroner sendrom, akut kalp yetersizliği veya kardiyojenik şok sırasında değerlendirilen, çoğu kritik durumda ve hemodinamik olarak stabil olmayan hasta bulunur. Diğer uçta çoğu prosedür ayaktan uygulanabilir şekildedir. Bunlar kalp cerrahisi olan ve olmayan hastanelerde, tek başlarına çalışan ya da mobil laboratuvarlarda uygulanırlar.8 Kalp kateterizasyonu tamamlayıcı invazif olmayan testler ile birlikte kullanılan bir tanısal test olarak düşünülmelidir. Örneğin, kapak hastalığı ya da konjenital kalp hastalığı olan hastalarda kalp kateterizasyonu noninvazif ve işlevsel veriler ışığında en iyi yapılabilir. Bu, kateterizasyonun ekokardiyografi, kardiyak manyetik rezonans (bkz. Bölüm 18) veya BT ile güvenilir biçimde belirlenmiş yaygın anatomik veriyi almadan sadece amaca yönelik ve basit biçimde yapılmasını sağlar. Koroner arter hastalığı tespiti ve yaygınlığının değerlendirilmesi kalp kateterizasyonunun erişkinlerdeki en sık endikasyonudur. Elde KALP KATETERİZASYONU İLE İLİŞKİLİ KOMPLİKASYONLAR, 404 REFERANSLAR, 405 edilen bilgiler mekanik ya da medikal tedavinin seçimi için elzemdir. Ek olarak spazm, miyokardiyal köprüleşme (bridging) ve trombozlu plak rüptürü gibi dinamik vasküler lezyonlar tanımlanabilir. Koroner arter hastalığının iskemik mitral yetersizliği ve sol ventrikül disfonksiyonu gibi sonuçları görülebilir. Akut koroner sendromlar için perkütan kateter girişimi sırasında hastalar gelişmekte olan akut miyokard infarktüsü, stabil olmayan angina veya miyokardiyal hasardan sonraki erken dönem içerisinde incelenirler. Kateterizasyon ve revaskülarizasyon için optimal zamanlama çeşitli kılavuzlarda belirtilmiştir (bkz. Bölüm 21, 55, 57 ve 58).2-8 Miyokard hastalığı ve sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda kardiyak kateterizasyon kritik bilgi sağlar. Koroner arter hastalığının semptomlara neden olup olmadığını değerlendirir; sol ventrikül fonksiyonunu, sağ kalp basınçlarını ve kalp debisini ölçer. Anginası ve bozulmuş sol ventriküler fonksiyonu olan hastalarda invazif olmayan testler sınırlı değerdedir ve klinisyenler doğrudan koroner anjiyografiye ilerlemelidir.3 Kardiyak kateterizasyon ayrıca hem diyastolik hem de sistolik disfonksiyonun derecesini ölçer, miyokardiyal restriksiyonu perikardiyal konstriksiyondan ayırt eder, kapak yetersizliğinin derecesini değerlendirir ve akut farmakolojik girişime kardiyovasküler yanıtı ölçer. Kalp kapak hastalığı olan bireylerde kalp kateterizasyonu invazif olmayan ekokardiyografi, kardiyak manyetik rezonans ve nükleer çalışmalara hem onaylayıcı hem de tamamlayıcı bilgi sağlar (bkz. Bölüm 66). Kalp kateterizasyonu, özellikle invazif olmayan çalışmalar karar verdirmiyorsa veya klinik bulgular ile çelişkili ise kapak stenozu ya da yetersizliğinin derecesini belirleyebilir. 35 yaşının üzerinde kapak cerrahisi planlanan hastalarda koroner anatominin bilinmesi kritik öneme sahiptir.2 Ancak, atriyal miksoma, endokardit ya da akut kapak yetersizlikli genç hasta (<35 yaş) gibi bazı perioperatif durumlarda kateterizasyon gereksiz olabilir. Anomalilerin tespiti, kapak lezyonlarının hemodinamik sonuçlarının (pulmoner hipertansiyon gibi) nicelendirilmesi ve farmakolojik tedaviye akut hemodinamik yanıt gibi veriler ile operatif risk ve cerrahiye yanıt konusunda bilgi verebilir. Bu sayede daha hedefe yönelik bir cerrahi yaklaşımı şekillendirebilir.2 Bazı konjenital kalp hastalıklarında kalp kateterizasyonunun şu anki rolü erişkinler için konjenital kalp hastalıkları kılavuzunda belirtilmiştir (bkz. Bölüm 65). Doppler ile ekokardiyografi ve kardiyak manyetik rezonans genellikle yeterli veri sağlar. Ana kardiyak anatomi genellikle bu yöntemlerle belirlenebildiğinden kateterizasyon sadece cerrahi prosedür endikasyonları veya perkütan girişimin kullanılıp kullanılmayacağına karar verdiren bazı hemodinamik veriler (şant boyutunun pulmoner vasküler direnç ve pulmoner hipertansiyonun vazodilatör ile geri dönüşlülüğünün belirlenmesi gibi) için gereklidir. 406 BÖLÜM 21 Koroner Arteriyografi Jeffrey J. Popma Çeviri: Uzm. Dr. Emre Aslanger, İlayda Arjen Kara KORONER ARTERİYOGRAFİ ENDİKASYONLARI, 406 Koroner Arteriyografinin Komplikasyonları, 408 KORONER ARTERİYOGRAFİ TEKNİĞİ, 408 Koroner Arteriyografide Kullanılan İlaçlar, 410 Koroner Arter Anatomisi ve Varyasyonları, 412 Koroner Dolaşımın Konjenital Anomalileri, 419 Koroner Arter Spazmı, 422 Lezyon Kompleksliği, 423 Koroner Kollateral Dolaşım, 428 Niceliksel Anjiyografi, 429 Koroner arteriyografi aterosklerotik koroner arter hastalığı (KAH) ile ilişkili arteriyel daralmaların varlığı ya da yokluğunu tespit etmede standart olarak durmaktadır ve iskemik KAH hastalarında tıbbi tedavi, perkütan koroner girişim (PCI) veya koroner by-pass operasyonu (CABG) uygunluğunu saptamada en güvenilir anatomik bilgileri vermektedir. İlk kez Sones tarafından 1959’da yapılan koroner anjiyografi daha sonra kardiyovasküler tıpta en sık kullanılan invazif prosedürlerden biri olmuştur.1 Radyoopak kontrast maddenin doğrudan koroner arterlere enjeksiyonu ve görüntülerin dijital radyografik kayıtlarının alınması ile yapılır. Bu yıl Birleşik Devletler’de yaklaşık 2 milyon insan koroner arteriyografiye girecektir ve koroner arteriyografi artık ülkedeki akut bakım hastanelerinin %25’inde mevcuttur. Koroner anjiyografi uygulama yöntemleri 1959’dan beri belirgin derecede iyileşmiştir. Daha küçük (4F ile 5F), yüksek akımlı enjeksiyon kateterleri daha büyük (8F) kalın duvarlı kateterlerin yerini almış ve azalmış kılıf boyutu aynı gün koroner anjiyografi, ayağa kalkma ve taburcuyu olanaklı hale getirmiştir. Transradiyal giriş vasküler komplikasyon oranlarını daha da düşürmüş ve prosedürden sonra daha erken ayağa kalkmayı sağlamıştır. Kalp kateterizasyonuna giren hastaların periprosedürel bakımlarının daha iyi anlaşılmasıyla koroner arteriyografi ile ilişkili komplikasyon oranları düşmüştür. ‘Filmsiz’ dijital laboratuvarlar artık yüksek kaliteli film çekimi, elektronik olarak saklanması (tarihi 35 mm’lik sinema filmi yerine), hızlı transfer ve yayına izin vermektedir.2 Bu bölüm koroner arteriyografi endikasyonları ve tekniklerini, normal koroner anatomi ve patolojik koroner varyantları, stenoz ciddiyetini tayinde niteliksel ve niceliksel ölçüm yöntemlerini ve KAH yaygınlığını değerlendirmede tek başına anjiyografi kullanımının sınırlılıklarını gözden geçirmektedir. Koroner Arteriyografi Endikasyonları (bkz. Koroner Arteriyografi için Kılavuzlar) Koroner arteriyografi koroner stenozların varlığı ve yokluğunu ortaya koyar, tedavi olasılıklarını belirler ve KAH’a özgü semptom ya da bulguları olan hastalarda prognozu tahmin eder.3 Koroner arteriyografi ayrıca PCI veya farmakolojik tedavi sonrası seri değişiklikleri takip edecek bir araştırma aracı olarak da kullanılabilir. Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Cemiyeti (ACC/AHA) Çalışma Grubu KAH’tan şüphelenilen hastalarda koroner arteriyografi endikasyonlarını belirlemiştir (Tablo 21-1).4 Yakın zamanda kalp kateterizasyonu için bu endikasyonlar koroner revaskülarizasyon için uygunluk kriterleri ile desteklenmiştir (bkz. Bölüm 58).5 KAH şüphesi olan ciddi stabil angina (Kanada Kardiyovasküler Cemiyeti sınıf III veya IV) veya daha az semptomları olan ya da asemptomatik olup invazif olmayan testlerde yüksek risk kriterleri gösteren hastalar ko- KORONER ANJİOGRAFİDE GÜÇLÜKLER, 431 REFERANSLAR, 431 KILAVUZLAR, 433 roner arteriyografiye gitmelidir. Yüksek riskli özellikler arasında dinlenimde ya da egzersizle indüklenen sol ventrikül disfonksiyonu (sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%35) veya standart egzersiz koşu bandında hipotansiyon veya 1 ila 2 mm ya da daha fazla ST segment depresyonu ile birlikte azalmış egzersiz kapasitesi yer alır.4 Orta ya da geniş perfüzyon defekti gösteren stres görüntüleme (özellikle de anteriyor duvarda), çoklu defektler, geniş sabit perfüzyon defekti ile sol ventrikül dilatasyonu ya da artmış akciğer tutulumu (bkz. Bölüm 17), yaygın stres ya da dobutaminle indüklenen duvar hareket anormallikleri (Bölüm 15) de kötü sonlanımı gösterir. Başta rezidüel ventriküler aritmileri olanlar olmak üzere (bkz. Bölüm 41), ani kardiyak ölümden resüssite edilmiş hastalar da, revaskülarizasyonla bu hastalardaki olumlu sonlanımlar düşünüldüğünde, koroner arteriyografi adayıdırlar. İskemi belirti ve bulguları yokluğunda floroskopide koroner kalsifikasyon ve kardiyak bilgisayarlı tomografide yüksek kalsiyum skoru (bkz. Bölüm 19) koroner arteriyografi endikasyonu değildir. Tıbbi tedaviye rağmen kararsız anginası (bkz. Bölüm 56) olan ya da gelecek miyokard infarktüsü ve ölüm açısından orta ila yüksek riski bulunan hastalar da koroner anjiyografi adayıdır.6 Yüksek riskli özellikler arasında uzamış süregelen ağrı (>20 dakika), pulmoner ödem, kötüleşen mitral yetersizliği, 1 mm veya daha fazla dinamik ST segment depresyonu ve hipotansiyon yer alır.4 Orta riskli özellikler arasında dinlenimde istirahatle ya da nitrogliserinle geçen, dinamik elektrokardiyografik değişiklikler ile ilişkili angina (>20 dakika), yüksek KAH olasılığı ile birlikte yakın tarihte başlayan angina, birden fazla derivasyonda 1 mm’den az ST segment depresyonu veya patolojik Q dalgaları ve 65 yaşının üzerinde olmak bulunur.4,5 Koroner anjiyografiye girmesi gereken hastalar ST elevasyonlu miyokard infarktüsü, ST elevasyonsuz miyokard infarktüsü, spontan iskemi geliştiren kararsız anginalı hastalar, düşük iş yüklerinde iskemisi olan hastalar ve konjestif kalp yetersizliği, hemodinamik instabilite, kardiyak arrest, mitral yetersizliği veya ventriküler rüptür ile komplike olan miyokard infarktüslü hastalardır (bkz. Bölüm 55). Miyokard infarktüsünden sonra angina veya provoke edilebilir iskemisi olan hastalar da, bu hastalarda revaskülarizasyonun yüksek reinfarktüs riskini azaltmasından ötürü, koroner arteriyografiye girmelidirler. Özellikle de invazif olmayan testlerde yüksek risk kriterleri görülen nedeni bilinmeyen göğüs ağrıları olan hastalar da ciddi KAH’ın dışlanması ya da tanısı açısından koroner anjiyografiden fayda görebilirler. Daha önce revaskülarizasyona girmiş hastalarda ani damar tıkanıklığı şüphesi veya yüksek riskli invazif olmayan kriterleri karşılayan rekürren angina durumunda koroner arteriyografiye girmelidir. Kalp dışı cerrahiye girecek hastalarda invazif olmayan testlerde yüksek risk, tıbbi tedaviye yanıt vermeyen angina ve yüksek riskli cerrahiye girecek hastalarda şüpheli test sonuçları mevcut ise koroner arteriyografi yapılmalıdır (bkz. Bölüm 85 ve kılavuzları). Koroner arteriyografi ayrıca kalp kapak hastalığı veya konjenital kalp hastalığı nedeniyle cerrahiye gidecek hastalarda, özellikle de çoklu koroner risk faktörü veya infektif en- 441 BÖLÜM 22 İntravasküler Ultrason Jean-Claude Tardif ve Philippe L. L’Allier Çeviri: Uzm. Dr. Emre Aslanger, İlayda Arjen Kara İNTRAVASKÜLER ULTRASON MUAYENESİ, 441 ATEROM YÜKÜ VE VASKÜLER YENİDEN ŞEKİLLENMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ, 441 İNTRAVASKÜLER ULTRASON GÖRÜNTÜLEMESİ İÇİN KLİNİK ENDİKASYONLAR, 442 SONUÇ, 445 YENİ ANTİATEROSKLEROTİK TEDAVİLERİN İNTRAVASKÜLER ULTRASON İLE DEĞERLENDİRİLMESİ, 444 REFERANSLAR, 446 Ateroskleroz şu an dünyada en önde gelen ölüm sebebidir, ancak aterosklerotik hastalık yükünün gelecek dekatlarda daha bile artması beklenmektedir (bkz. Bölüm 1). Yaşam tarzı değişiklikleri ve kolesterol düşürücü ilaçların da dahil olduğu farmakolojik tedavi etkin olmuşsa da risk altındaki popülasyondaki genişlemeye yetişememektedirler. Ateroskleroz arteriyel lümeni sekonder olarak etkileyen arteriyel duvarın kronik inflamatuar bir hastalığıdır (bkz. Bölüm 43). Vasküler görüntüleme koroner aterosklerozun kanıtlanmış veya mevcudiyetinden şüphelenilen klinik sonuçlarından etkilenmiş hastalarda tanısal ve tedavisel stratejilerin kritik bir parçasıdır.1 Koroner arter hastalığını değerlendirmek için geleneksel olarak kullanılan koroner anjiyografi sadece damar lümeninin düzlemsel perspektifte görüntüsünü sunar ve arteriyel duvarın görüntülenmesine izin vermez. Tersine, intravasküler ultrason (IVUS) hem arteriyel lümenin hem de duvarın kesitsel görüntülerini sunarak gerçek lümen boyut ve yapısı kadar aterosklerotik plak yükü ve damar duvarı anormalliklerinin de doğru değerlendirilmesine olanak tanır.2 IVUS tarafından sağlanan ek bilgiler son iki dekatta artmış araştırma uygulamaları ve klinik endikasyonlara neden olmuştur. İntravasküler Ultrason Muayenesi IVUS görüntülemesi kardiyak kateterizasyon laboratuvarında deneyimli girişimsel kardiyologlar tarafından yapılır (bkz. Bölüm 20 ve 21) ve tam antikoagülasyon gerektirir. Önce ilgilenilen koroner arter distaline 0.014 inçlik kılavuz tel ilerletilir. Daha sonra uçlarında minyatür (<1 mm çaplı) transduserler bulunan 2.5 ila 3.5F kateterlerle görüntüleme yapılır. En sık kılıf içerisinde 1800 rpm hızında dönen tek ultrason bileşenli mekanik kateterler kullanılır, ancak katı biçimli (çoklu bileşenli) dizaynlar da mevcuttur. Yüksek ultrason frekanslarında daha fazla uzaysal çözünürlük sağlanırken düşük ultrason frekanslarında daha derin penetrasyon sağlandığından intrakoroner incelemede 40 ila 45 MHz IVUS kateterleri tercih edilir. Vazomotor tonusta dinamik dalgalanmaları önleyebilmek için işlemden önce (kontrendike değilse) intrakoroner nitrogliserin (150 ila 300 µg) uygulanmalıdır. IVUS kateteri distalde tanınabilir bir yer işaretine kadar (bir damar yan dalı) ilerletilerek güvenli bir distal pozisyon sağlanır. Ardından tipik olarak IVUS kılavuz kateteri içinde 0.5 mm/sn hızında otomatik biçimde geri çekilir, ancak özel bir alan incelenecekse elle de çekmek mümkündür. Özellikle aorto-ostiyal bileşke incelenecekse kılavuz kateter koroner ostiyumdan çıkarılmalıdır. Bu durumda IVUS probunun yamukluğu ile ilişkili olarak oluşacak görüntü bozulmasından kaçınmak için kılavuz kateterin yerleşimini (aort içinde) incelenecek damarın proksimal segmentinin uzun eksenine göre ayarlamak önemlidir. Kayıttan analizler için transduser yerleşimini detaylı biçimde anlatan işitsel kayıtlar kullanılması yararlıdır. IVUS prosedürü genellikle tanısal koroner anjiyografiden sonra yapıldığında tipik olarak 10 ila 15 dakika sürer. IVUS invazif bir görüntüleme modalitesi olsa da majör klinik komplikasyonlar nadirdir. Deneyimli operatörler tarafından yapıldığında çoğu GELECEK PERSPEKTİFLER, 445 majör ve akut prosedürel komplikasyon girişimsel olgularda kullanılan IVUS görüntülemesi ile ilişkilidir (ancak buna bağlı olması gerekmez).2 En sık karşılaşılan komplikasyon hastaların %2’sinde olan ve intrakoroner nitrogliserin uygulamasına hızla cevap veren koroner spazmdır. 2000’den fazla hastanın katıldığı çok merkezli bir çalışmada tanısal endikasyonlarla uygulanan IVUS görüntülemeleri ile ilişkili miyokard infarktüsü görülmemiştir. IVUS görüntülemesinin uzun dönem güvenliliği, yeni bir farmakolojik ajanın değerlendirilmesi için yapılan bir çalışmada seri niceliksel koroner anjiyografiler ile incelenmiştir.3 Aynı hastalarda IVUS’tan sonraki 2 yıla kadar, görüntülenen ve görüntülenmeyen damarlar arasında lümen çapı ya da yeni lezyon gelişimi açısından farklılık bulunmamıştır. Bu nedenle IVUS’un kısa ve uzun dönem güvenliliği yeterince gösterilmiştir. Aterom Yükü ve Vasküler Yeniden Şekillenmenin Değerlendirilmesi IVUS hem arteriyel lümen, hem de duvarın mükemmel çözünürlükte (40 MHz ultrason frekansında ≤125 µm) tomografik, kesitsel görüntülerinin alınabilmesini sağlar. IVUS görüntülemesi ile yapılan ölçümler fantomlar ve arteriyel segmentlerde valide edilmiş, tekrarlanabilirlikleri iyi incelenmiştir. Herhangi bir kesit alanında aterosklerotik plak alanı lümen alanının (kan-intima kesişiminden ölçülür) toplam arteriyel alandan (eksternal elastik membran ya da medya-adventisya arasındaki sınır ile tanımlanır) çıkarılması ile bulunur (Şekil 22-1).4 Çoğu koroner arter hastası 40 yaşından sonra semptomatik olsa da çeşitli nekropsi ve yakın tarihli IVUS çalışmaları aterosklerozun çok daha önceden başladığını göstermektedir.2 IVUS aterosklerozun diffüz doğasını anjiyografide lüminal düzensizlik olmasa veya çok az olsa bile kolaylıkla göstermektedir (Şekil 22-2). Bu uyumsuzluk koroner anjiyografide koroner arter hastalığının varlık ve ciddiyetinin referans bir segmente göre tanımlanmasından kaynaklanabilir.1 Ateroskleroz diffüz inflamatuar bir hastalık olduğundan referans segmentler de sıklıkla ateroskleroz nedeniyle daralmıştır. Gerçekten de lezyon bölgesinde göreceli olarak muntazam hastalık ve ‘referans segmenti’ koroner arteriyel lümenin daralmasını tespit edemeyecektir. Lüminal çapta zaman içindeki mutlak değişiklik de, toplam damar boyutlarında kronik değişikliklere neden olan bir süreç olan vasküler yeniden biçimlenme nedeniyle doğrudan plak yükü ile ilişkilendirilemez. IVUS görüntülemesi toplam damar alanını yansıtan eksternal elastik membranın doğrudan görüntülenmesi ile vasküler yeniden biçimlenmeyi de hesaba katar.4 Pozitif vasküler yeniden biçimlenme ilk kez adaptif arteriyel genişlemenin, toplam damar alanının %40’ı aterosklerotik plak tarafından işgal edilinceye kadar arteriyel lümenin normal kalmasını sağladığının fark edildiği postmortem bir çalışmada Glagov ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır.5 IVUS görüntülemesi aterosklerozda bu fenomenin, koroner arterin bir çalışmada proksimal ve distal segmentlerini değerlendirme veya seri çalışmalarda 448 BÖLÜM 23 Kardiyovasküler Hastalıklarda Moleküler Görüntüleme Peter Libby, Farouc A. Jaffer ve Ralph Weissleder Çeviri: Uzm. Dr. Emre Aslanger, İlayda Arjen Kara MOLEKÜLER GÖRÜNTÜLEME PRENSİPLERİ, 448 Görüntüleme Stratejileri, 448 GÖRÜNTÜLEME İÇİN MOLEKÜLER HEDEFLERİN KULLANILABİLECEĞİ BİYOLOJİK HEDEFLER, 449 Hücre Trafiği: Lökositler ve Kök Hücreler, 449 Fagositoz, 452 Miyokard Hasarı, 453 Hücre Yüzeyi Yapıları: Reseptörler, İntegrinler, Adhezyon Molekülleri, 453 Anjiyogenez, 453 Apoptoz, 455 Proteolitik Enzimler, 455 Glukoz Metabolizması, 455 Transkripsiyonel Aktivitenin Görüntülenmesi, 456 Otonomik Aktivitenin Nörotransmitter Etiketlenmesi, 456 Son yıllarda kardiyovasküler hastalıkların moleküler ve hücresel temelinin aydınlatılması hızlanmıştır. Artık pek çok hücresel davranışı ve çoğu kardiyovasküler hastalığın patogenezinde yer alan moleküler sinyaller ve düzenleyici yolakları tanımlayabilecek yeterli bilgiye sahibiz. Kardiyovasküler hastalıkları anlayışımızdaki bu ilerlemeler görüntüleme için hedef teşkil edebilecek yeni bir saha açmıştır. Yapısal ve anatomik ya da perfüzyon ve akım gibi fizyolojik verilerin ötesine ulaşan moleküler görüntüleme terimi yaşayan bireylerde hücresel veya moleküler hedeflerin görüntülenmesini anlatmaktadır. Nanoteknoloji ve hedeflenmiş görüntülemenin birleşimi biyolojik özelliklere göre lokal ilaç uygulamalı ‘teranostik’ yaklaşım olasılığını açmıştır. Teranostik fikri çoklu modaliteleri kullanarak biyolojik etkinliğin gelişimine paralel görüntüleme modaliteleri ile onaylanan hedeflenmiş ilaç verilmesini içinde barındırır. Kardiyovasküler moleküler görüntüleme henüz sadece kısıtlı bir klinik uygulama alanı bulabilmişse de potansiyeli ve bu alanda filizlenen çalışmalar düşünüldüğünde bu bölüm genel prensiplerine ancak kısa bir giriş yapabilmektedir. Moleküler Görüntüleme Prensipleri Moleküler ya da hücresel etkileşimi hedeflemek moleküler görüntülemenin anahtar fikrini oluşturur. Bu hedefin sağlanması hedefleme kısmının özgünlük, görüntüleme kısmının görüntülemeye izin vermesini gerektirir (Şekil 23-1 ve Tablo 23-1). Etkin hedefleme yüksek derecede moleküler görüntüleme ajanının farmakokinetik ve bağlanma özelliklerini (Şekil 23-2), görüntüleme zamanını ve ulaşımı kolaylaştıracak ek prosedürleri optimize etmeye bağlıdır. Farmakokinetik önemlidir çünkü bir ajanın vücuttan atılmadan (ya da metabolize edilmeden) önce hedefine ulaşması ve ayrıca bağlanmamış ‘nonspesifik’ ajanın bazal paraziti azaltmak için ortamdan atılması gerekir. Bağlanma, biyolojik tanımanın geleneksel ‘anahtar kilidi’, reseptör ve ligandı, enzim ve substratı, antikor ve antijen, bir ekstrasellüler matriks molekülü ve etkileştiği bileşen ya da bir taşıyıcı ile kargosu hakkındadır. Bir çok strateji anahtar kilit tamamlayıcılığını sağlayabilir. Örneğin, küçük moleküller reseptör ya da enzimler üzerindeki bağlanma bölgeleri ile etkileşebilirler (pek çok ilacın yaptığı gibi). Antikorlar tanıdıkları antijene karşı yüksek derecede yapısal seçiciliğe ve bağlanma afinitesine sahiptir. Bu hedef ligand kategorisi ile görüntüleme kısmını birleştiren etkin ve yeterli kimyasal stratejiler mevcuttur. Küçük moleküller, peptitler ve antikorların hepsi kendilerine özgü zayıflık ve kuvvetlilik noktalarına sahiptir (bkz. Tablo 23-1). Özellikle, peptit ve küçük moleküllere kıyasla 150,000 civarındaki moleküler ağırlıkları ile antikorlar oldukça büyüktürler ve bu nedenle hedefleme için kullanıldıklarında istenen sitoikometriye daha az sahip olma olasılıkları mevcuttur ya da sterik kısıntıları olabilir. Örneğin antikorlardan başka çoğu hedefleme tekniği bir nanopartikül üzerinde durabilir. MOLEKÜLER GÖRÜNTÜLEMENİN KULLANIM ALANLARI, 456 KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN GELECEKTEKİ MOLEKÜLER GÖRÜNTÜLEMESİ, 457 REFERANSLAR, 457 Farmakokinetiği ve özgün bağlanmayı optimize etmeyi kısıtlayan bu zorluklar nedeniyle sinyali alternatif stratejiler arttırabilir. Bu stratejiler arasında aktive edilebilir (açılan) problar veya sekestrasyonu ya da hücresel tuzaklanma gibi biyolojik özelliklerden yararlanma yer alır. Görüntüleme Stratejileri Moleküler görüntüleme kardiyovasküler tanıda kullanılan hemen her modaliteyi kullanabilir. Bu modalitelerin hepsi kendilerine ait avantajlar ve kısıtlılıklara sahiptir (Tablo 23-2). Örneğin, radyonüklitler oldukça yüksek duyarlılık ve klinik görüntüleme platformlarına uygun yaygın mevcudiyet özelliklerine sahiptir (bkz. Bölüm 17). Tek başlarına radyonüklitlerden gelen sinyaller anatomik eş yerleşim konusunda bir sıkıntı oluştururlar. Ancak, bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonansı (MR) kombine eden hibrid yöntemler izotop ya da floresans sinyalinin anatomik yerleşimini belirleyebilir. Nükleer yaklaşımların diğer potansiyel kısıtlılıkları arasında radyasyona maruz kalma ve diğer yaklaşımların sunduğundan daha düşük uzaysal çözünürlük yer alır. MR genellikle anatominin net biçimde tanımlanmasını sağlar, iyi uzaysal çözünürlüğe ve çoklu kontrast olanağına sahiptir (bkz. Bölüm 18), ancak duyarlılığı radyonüklit veya optik yaklaşımlardan daha düşüktür. MR radyasyon riskinden muaftır ancak metalik implantları olan kişilerde benzer kısıtlılığa sahiptir. Şu an klinik pratikte mevcut paramanyetik gadolinyum temelli kontrast ajanları (moleküler olarak hedeflenmiş olmayan) özellikle bozuk renal fonksiyonlu kişiler için olmak üzere potansiyel toksik etkilere sahiptir (bkz. Bölüm 18). Kontrastlı ultrason hedeflenen mikrobaloncuklar kullanır (bkz. Bölüm 15).7,9,10 Avantajları arasında uygun görüntüleme platformlarının yaygın kullanımı (mevcut temel), tekniğin klinisyenlerce iyi tanınması, iyonizan radyasyon yokluğu ve göreceli olarak düşük maliyetli donanımı bulunur. Mikrobaloncukların dezavantajları arasında düşük duyarlılık ve doku penetrasyon kısıtlılıkları yer alır. Optik teknikler de kardiyovasküler moleküler görüntüleme umudu taşımaktadır. Özellikle kızılötesi yakınındaki floresans (near infrared flourescence; NIFR) kabul edilebilir sinyal-parazit oranına sahiptir, radyasyon içermez, tomografik modda birkaç santimetre doku penetrasyonu sağlar ve uygun biçimde dizayn edilmiş belirteçlerle enzimatik hidroliz sonucunda floresans verme gibi çeşitli hedefleme sistemlerine yatkındır. Optik tekniklerin dezavantajları arasında klinik görüntüleme platformlarına dahil edilememe ve insanlarda koroner arterler gibi çok derin ya da küçük yapıların invazif olmayan görüntülemesi için yetersiz doku penetrasyonu sayılabilir, ancak intravasküler optik yaklaşımlar da ortaya çıkmaktadır.11 Bu örnekler görüntüleme modalitelerini tek başlarına düşünmektedir. Çok modaliteli görüntüleme yaklaşımı tek bir hedefleme ajanı ile birçok modaliteyi kombine etme açısından umut vericidir (örneğin hem floresans K ISIM IV BÖLÜM 24 kalp yetersizliği Kardiyak Kontraksiyon ve Relaksasyon Mekanizmaları Lionel H. Opie ve Gerd Hasenfuss Çeviri: Uzm. Dr. Cansu S. Akdeniz, Utku Küçüker KONTRAKTİL HÜCRE VE PROTEİNLERİN MİKROANATOMİSİ, 459 Kontraktil Hücrelerin Yapısı, 459 Kontraktil Proteinler, 460 Hemodinamik İhtiyaçlara Miyofilament Yanıtı, 465 KARDİYAK KONTRAKSİYON-RELAKSASYON DÖNGÜSÜNDE KALSİYUM İYON AKIMLARI, 465 Kalsiyum Hareketleri ve Uyarılma-Kasılma Eşleşmesi, 465 Sarkoplazmik Retikulum Tarafından Kalsiyum Salınması ve Tutulumu, 465 SERCA Tarafından Sarkoplazmik Retikuluma Kalsiyum Alınımı, 467 KALSİYUM VE SODYUM İYONLARININ SARKOLEMMAL KONTROLÜ, 468 Kalsiyum ve Sodyum Kanalları, 468 İyon Değiştiricileri ve Pompaları, 468 BETA-ADRENERJİK UYARI SİSTEMLERİ, 469 Beta-Adrenerjik Reseptör Alt Tipleri, 469 G Proteinleri, 469 Alfa-Adrenerjik Reseptörler,470 Siklik Adenozin Monofosfat ve Protein Kinaz A, 471 Fizyolojik Açma-Kapama ve Beta-Arrestin Sinyalleri, 472 Beta2 ve Beta3-Adrenerjik Etkiler, 473 KOLİNERJİK VE NİTRİK OKSİT UYARI YOLU, 473 Kolinerjik Sinyalleşme, 473 Nitrik Oksit, Bol Bulunan Haberci, 474 VAZOKONSTRİKTİF SİNYALLEŞME, 475 SİTOKİN SİNYALLEŞMESİ, 475 Kontraktil Hücre ve Proteinlerin Mikroanatomisi Kontraktil Hücrelerin Yapısı Miyokardiyal kas hücrelerinin (kardiyomiyosit veya miyositler) en önemli fonksiyonu, kardiyak kontraksiyon-relaksasyon döngüsünü gerçekleştirmektir. Kontraktil proteinler, tüm hücrelerin yaklaşık üçte birini oluşturmasına rağmen toplam miyokard hacminin %75’ini oluşturan miyositlerin içinde yer alırlar. Her bir ventrikül hücresinin yaklaşık yarısı miyofibriller (Şekil 24-1), yaklaşık dörtte bir ila üçte birlik kısmı da mitokondrilerden oluşmaktadır (Tablo 24-1). Bir miyofibril, hücre dışı matriksin en önemli bileşeni olan kollajen bağ dokusu ile bir arada tutulan bir grup miyositten oluşur (bkz. Şekil 24-1). Kollajenin daha ince lifleri miyofibrilleri birbirlerine bağlarlar. Sol ventrikül diyastolik disfonksiyonunun nedenlerinden biri olan aşırı kollajen birikimi, sol ventrikülün basınç yüklenmesine karşı verilen büyüme yanıtının bir parçasıdır. Kalbin ağırlığının yarısından fazlasını oluşturan kontraktil miyositlerin her biri kabaca silindirik bir şekle sahiptir (Şekil 24-2). Atriyumdakiler oldukça küçük olup; çapları 10 µm’den az, uzunlukları yaklaşık 20 µm’dir. Atriyal hücrelere göre insan ventrikül miyositleri daha geniştir, çapları yaklaşık 17-25 µm, uzunlukları da 60-140 µm’dir (bkz. Tablo 24-1). Işık mikroskobu ile incelendiğinde, atriyal ve ventriküler miyositler çapraz çizgilenme ve dallanmalar gösterirler. Her bir miyosit, sarkolemma (sarko, et; lemma, ince kabuk) adı verilen kompleks bir hücre membranı SAĞLAM KALPTE KASILMA PERFORMANSI, 475 Kardiyak Döngü, 475 Yüklenme Koşullarına Karşı Kontraktil Fonksiyon, 477 Kalbin Starling Yasası, 477 Duvar Gerilimi, 478 Kalp Hızı ve Kuvvet-Frekans İlişkisi, 481 Miyokardiyal Oksijen Tutulumu, 480 Kontraktil Fonksiyonun Ölçülmesi, 481 Ventriküler Relaksasyon ve Diyastolik Disfonksiyon, 482 ATRİYAL FONKSİYON, 483 FİZYOLOJİK VE PATOLOJİK HİPERTROFİDE KONTRAKTİL KALIPLAR, 483 Kontraksiyon ve Relaksasyona Mekanik Yüklenmenin Etkileri, 483 GELECEK PERSPEKTİFLER, 484 REFERANSLAR, 485 ile sınırlanmış ve kontraktil elemanlar olan çomak benzeri miyofibril demetleri ile doludur (bkz. Şekil 24-1). Miyositin sarkolemması, hücre dışı boşluğu hücrenin iç kısmına doğru uzatan yaygın tübüler ağı (T tübülleri) oluşturmak üzere hücre içine doğru girintiler yapar (bkz. Şekil 24-1 ve 24-2). Hücrenin genetik bilgisinin hemen hemen tamamını taşıyan çekirdek, genellikle hücre merkezinde yerleşir. Bazı miyositlerde birden fazla çekirdek bulunur. Miyofibrillerin arasına serpiştirilmiş halde ve sarkolemmanın hemen altında çok sayıda mitokondri bulunur. Bunların ana fonksiyonu; kalbin kontraktil fonksiyonunu ve bununla ilişkili iyon gradiyentlerini korumak için gereken adenozin trifosfat (ATP) şeklinde enerji oluşturmaktır. Diğer organeller arasında sarkoplazmik retikulum (SR) en önemlisidir (bkz. Şekil 24-1). Elektriksel uyarı dalgası T tübüllere yaklaştığında, tübüler kalsiyum kanalları açılarak, SR’nin kalsiyum kanallarından daha fazla kalsiyumun salınmasını tetiklemek üzere nispeten küçük miktarlarda kalsiyumu alırlar. Bu miyokardiyal kontraksiyonu başlatan kalsiyumdur. Kalsiyum bir kez SR içine alındığında relaksasyon fazı başlar. SR, sarkolemmaya benzer yapıda iki lipit tabakası ile sınırlanmış ve miyositlerin arasına dağılmış ince bir ağdır. Kalsiyum salınım kanalları (riyanodin reseptörleri olarak da adlandırılırlar) T tübüllerinin yakın komşuluğunda bulunan SR’nin genişlemiş bölümlerinde bulunur. Bunlara subsarkolemmal sisterna (Latince, kutular ya da sepetler) ya da SR bileşke de denir. SR’nin ikinci bölümü, longitüdinal veya ağ SR, dallanan tübüllerden oluşur (bkz. Şekil 24-1) ve relaksasyonu başlatan kalsiyum tutulumundan sorumludur. Bu tutulum, SERCA (Sarkoplazmik retikulum Ca2+-ATPaz) olarak adlandırılan ve beta adrenerjik uyarıya yanıt olarak aktivitesini arttıran ATP bağımlı kalsiyum pompası ile gerçekleştirilir. SR içine alınan kalsiyum, bir sonraki depolarizasyon dalgasına yanıt olarak salınmadan önce, 459 487 BÖLÜM 25 Kalp Yetersizliğinin Patofizyolojisi Douglas L. Mann Çeviri: Uzm. Dr. Cansu S. Akdeniz, Ergin Erginöz GENEL BAKIŞ, 487 PATOGENEZ, 487 İLERLEYİCİ BİR MODEL OLARAK KALP YETERSİZLİĞİ, 487 Nörohormonal Mekanizmalar, 487 Sol Ventriküler Yeniden Şekillenme, 495 Genel Bakış Kalp yetersizliği (KY) klinik sendromunun açıklanmasına yönelik tipik mekanizmaların ortaya konması yönündeki sayısız çalışmaya rağmen, hiçbir kavramsal paradigma, zamanın sınamasına dayanamamıştır. Klinisyenler KY’yi; renal kan akımı (kardiyorenal model) ya da kalbin anormal pompalama kapasitesi (kardiyosirkülatuar veya hemodinamik model)1 sonucunda meydana gelen aşırı tuz ve su tutulumunun yol açtığı bir sorun olarak değerlendirirken, bu modeller sendrom kapsamında “hastalığın sürekli gelişimi”ne yönelik uygun bir açıklama getirememektedir. Buna bağlı olarak bu bölüm, deprese sistolik fonksiyonları görülen KY’nin altında yatan moleküler ve hücresel değişikliklere odaklanmakta olup, nörohormonal aktivasyon ve sol ventriküler yeniden şekillenme (remodeling) ise KY kapsamındaki hastalık gelişiminin birincil nedenleri olarak ele alınmaktadır. Sistolik KY kapsamındaki hemodinamik, kontraktil ve duvar hareket bozuklukları; ekokardiyografi (bkz. Bölüm 15), kardiyak kateterizasyon (bkz. Bölüm 20), radyoknüklit görüntüleme (bkz. Bölüm 17) ve KY hastalarının klinik değerlendirmesi (bkz. Bölüm 26) bölümlerinde ele alınmaktadır. Normal ejeksiyon fraksiyonlu KY’nin patogenezi ise başka bir başlık altında tartışılmıştır (bkz. Bölüm 30). Patogenez Şekil 25-1A’da görüldüğü üzere KY, kalbe zarar veren bir indeks olay tarafından tetiklenen ilerleyici bir bozukluk olarak değerlendirilebilmekte olup, bu durum kardiyak miyositte fonksiyon kaybı veya miyokardın güç üretme yetisinde aksama suretiyle kalbin normal çalışmasını engellemektedir. Sözü edilen indeks olay, miyokard infarktüsü örneğindeki gibi aniden ortaya çıkabilmekte olup, öte yandan hemodinamik basınç veya hacimsel aşırı yük durumunda yavaş yavaş veya sinsi bir şekilde gelişebilirken, birçok genetik kardiyomiyopati vakasında görüldüğü üzere kalıtsal bir nedene sahip de olabilir. Tetikleyici olayın doğasından bağımsız olarak, yukarıda belirtilen olguların ortak özelliği, bu olguların her birinin bir sebeple kalbin pompalama kapasitesinde azalmaya neden olmalarıdır. Bir çok vakada hastaların, pompalama kapasitesindeki ilk azalma sonrasında asemptomatik veya asgari oranda semptomatik oldukları ya da disfonksiyonun belirli bir süre devam etmesini takiben semptom geliştirdikleri görülmektedir. KY disfonksiyonuna sahip hastaların asemptomatik olmalarının kesin nedeni henüz belirsizliğini korusa da, olası açıklamalardan biri; kardiyak yaralanma veya deprese kalp debisi durumlarında kompansatuar mekanizmaların faaliyete geçerek sol ventrikül fonksiyonunu fizyolojik – hemostatik kapsamda dengeledikleri, hastanın fonksiyonel kapasitesinin korunduğu veya en az şekilde zarar gördüğü yönündedir. Diğer yandan, hastalar semptomatik KY evresine geçtiklerinde nörohormonal ve sitokin sistemlerinin aralıksız aktivasyonu, miyokardda sol ventriküler yeniden şekillenme adı verilen bir dizi uç organ değişikliklerine neden olur. Sonraki bölümlerde ele alınacağı üzere, sol ventriküler yeniden şekillenme hastanın nörohormonal durumundan bağımsız olarak KY’nin ilerlemesine neden olmak için yeterlidir. GELECEK PERSPEKTİFLER, 503 REFERANSLAR, 503 İlerleyici Bir Model Olarak Kalp Yetersizliği Nörohormonal Mekanizmalar Ortaya konan deneysel ve klinik deliller KY’nin, kalp ve dolaşım üzerinde zararlı etkilere yol açabilecek biyolojik olarak aktif moleküllerin sonucu olarak ilerleme kaydettiğini desteklemektedir (Fig. 25-1B).1 Bugüne kadar belirlenmiş olan dengeleyici mekanizmalar ise, aşırı tuz ve su tutulumu, periferal arteriyel vazokonstriksiyon, artan kontraktilite, kardiyak iyileşme ve yeniden şekillenmeyi sağlayan inflamatuar dengeleyicilerin aktive olması ile kalp debisinin sağlanmasına yardımcı olan adrenerjik sinir sistemleri ve renin-anjiyotensin sistemini (RAS) kapsamaktadır. Nörohormon terimi ise, KY kapsamında ele alınan birçok molekülün nöroendokrin sistemi tarafından üretildiğini ve bu şekilde de kalp üzerinde endokrin etkileri olduğunu öne süren eski bir terimdir. Diğer yandan bu tanımlamayı takiben, norepinefrin (NE) ve anjiyotensin II gibi klasik nörohormonların birçoğunun doğrudan miyokardda sentezlendikleri ve otokrin veya parakrin bir davranış sergiledikleri ortaya konmuştur. Bununla birlikte, nörohormonal model kapsamındaki önemli ve birleştirici bir kavram da, biyolojik olarak aktif moleküllerin fazlaca ön plana çıkmalarının, bu moleküllerin kalp ve dolaşım üzerindeki yıkıcı etkileri dolayısı ile hastalığın ilerlemesine katkıda bulunmalarıdır. SEMPATİK SİNİR SİSTEMİNİN AKTİVASYONU. KY hastalarında kalp debisindeki azalma, kardiyovasküler homeostazın sürdürülmesini amaçlayan bir dizi dengeleyici adaptasyonu faaliyete geçirir. Bu adaptasyonların en önemlilerinden biri ise, KY’nin erken evresinde meydana gelen sempatik (adrenerjik) sinir sisteminin aktivasyonudur. KY’de sempatik sinir sisteminin aktivasyonu, parasempatik tonusun eş zamanlı olarak çekilmesi ile birlikte meydana gelir. Önceleri otonomik kontrolde meydana gelen bu düzensizliklerin arteriyel veya kardiyopulmoner baroreseptör refleksleri kapsamındaki inhibitör maddenin eksikliğinden kaynaklandığı düşünülse de, uyarıcı reflekslerin aynı zamanda KY’de meydana gelen otonomik dengesizliğe de katkıda bulunduğu yönünde güçlü deliller bulunmaktadır.2 Normal koşullarda, yüksek basınçlı karotis sinüs ve aortik ark baroreseptörleri ile düşük basınçlı kardiyopulmoner mekanoreseptörlerden salınan inhibitör maddeler, sempatik çıkışın temel inhibitörleriyken, barorefleks dışı periferal kemoreseptörleri ve kas reseptörlerinden meydana gelen boşalmalar ise sempatik aktivasyon için en temel uyarıcı faktörlerdir. Sağlıklı bireyler istirahat esnasında düşük sempatik aktivasyon sergilemekte olup yüksek kalp atım hızı değişkenliğine sahiptir. Diğer yandan KY hastalarında, baroreseptörler ve mekanoreseptörlerden gelen inhibitör madde oranı azalır ve uyarıcı madde oranı yükselerek; kalp atım hızı değişkenliğinde azalma ile yüksek periferal vasküler dirence yol açan genel bir sempatik sinir trafiği artışı ve küntleşmiş parasempatik sinir trafiğine neden olur.2 505 BÖLÜM 26 Kalp Yetersizliğinin Klinik Değerlendirmesi Barry Greenberg ve Andrew M. Kahn Çeviri: Uzm. Dr. Cansu S. Akdeniz, Utku Küçüker TIBBİ ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE, 505 Kalp Yetersizliği Semptomları, 505 Diğer Anamnez Bilgileri, 506 Fizik Muayene, 507 SAĞ KALP KATETERİZASYONU, 510 RUTİN TESTLER, 508 Göğüs Radyografisi, 508 Elektrokardiyografi, 508 Kan Kimyası ve Hematolojik Değişkenlerin Ölçümü, 508 Biyobelirteçler, 509 EGZERSİZ KAPASİTELERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ, 511 ENDOMİYOKARDİYAL BİYOPSİ, 510 KOMORBİDİTELERİN SAPTANMASI, 510 KALP YETERSİZLİĞİ OLAN HASTALARDA TEŞHİS VE TEDAVİDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN KULLANILMASI, 511 Ekokardiyografi, 512 Manyetik Rezonans Görüntüleme, 512 Kalp yetersizliği prevalansı bütün dünyada artmaktadır.1 Endüstrileşen ve gelişen ülkelerin yaşlanan popülasyonları, obezitenin görülme sıklığının artması, diyabet ve hipertansiyonun (egzersiz ve beslenme alışkanlıklarındaki geleneksel düzenlerin değişmesiyle ilişkili olarak) pek çok ülkede görülmesi; miyokard infarktüsünden sonra hayatta kalma oranının yükselmesi ve ani kardiyak ölümleri engellemedeki başarı (bkz. Bölüm 28) bu yaygın hastalığın sebepleri arasındadır. Neyse ki, geçen birkaç on yıl içinde ortaya çıkan tedaviler kalp yetersizliği olan hastalardaki sonuçları oldukça iyileştirmiştir. Bununla beraber, bu tedavilerin en verimli biçimde kullanımı için eksiksiz bir klinik değerlendirme gerekmektedir. Kalp yetersizliği hastalarını değerlendirirken, hastaların kalp hasarı veya miyokardiyal stresin aktive ettiği, kısa vadede kardiyovasküler sisteme destek olan, ancak zaman içinde kardiyak yapı ve fonksiyonları olumsuz etkileyen karmaşık bir klinik sendroma sahip olduklarının farkında olunmalıdır (bkz. Bölüm 25). Kalp yetersizliği olan hastada gelişen klinik fenotip; temel neden, değişen kardiyak fonksiyona karşı gelişen kompansatuar değişimler, genetik ve çevresel faktörler ile komorbid hastalıklarının birbiriyle olan etkileşimiyle tespit edilir. Klinik değerlendirmenin amaçları kalp yetersizliğinin var olup olmadığını saptamak, temel nedeni tanımlamak, hastalığın ciddiyetini ve hastanın prognozunu incelemek ve klinik sürece ve tedaviye verilecek cevapları etkileyecek komorbiditeleri belirlemektir. Uygun klinik koşullarda klasik belirtileri ve semptomları (Tablo 26-1 ve 26-2) gösteren hastanın kalp yetersizliği teşhisi kolay anlaşılır olabilirken, atipik ve tutarsız klinik paternleri neden sonuç ilişkisine dayandırmak zorlayıcı olabilir. Bunun nedeni, bu belirtilerin ve semptomların hiçbirinin kendi kendilerine kalp yetersizliğinin varlığını ve ciddiyetini açıklayamıyor olmalarıdır. Üstelik, hasta ya da hastanın ailesi tarafından semptomların anlatılması herkesin yorumuna açık sübjektif bir süreçtir ve fiziksel bulguların saptanması kesin olmayan bir bilimdir. Bu nedenle, Şekil 26-1’de gösterildiği gibi kalp yetersizliğinin klinik değerlendirmesi çoğu zaman çeşitli kaynaklardan elde edilen bilgilere (şimdiki ve geçmişi de içeren), fizik muayeneye, laboratuvar testlerine, kardiyak görüntülemeye ve fonksiyonel çalışmalara bağlıdır. Tıbbi Öykü ve Fizik Muayene Eksiksiz tıbbı geçmiş ve dikkatlice yapılan fizik muayene tanı sürecinin temelini oluşturur (bkz. Bölüm 12). Elde edilen bilgiler hastanın ileriye dönük değerlendirilmesine rehberlik eder ve klinisyenin en makul ek tetkikleri yapmasına olanak sağlar. Bu bilgiler tanı sürecinde ortaya çıkabilen Kardiyak Bilgisayarlı Tomografi, 512 Nükleer Görüntüleme, 512 Kalp Yetersizliğinin İskemik ve İskemik Olmayan Sebeplerini Ayırt Etmek İçin Kardiyak Görüntülemeler, 512 Miyokardiyal Canlılığın Değerlendirilmesinde Kardiyak Görüntüleme, 514 ÖZET VE GELECEK PERSPEKTİFLER, 514 REFERANSLAR, 515 uyumsuz ve çelişkili sonuçların saptanmasına yardım edebilir ve hasta için rahatsızlık veya risk oluşturan ya da maliyetli olan tetkiklerin yapılmasına engel olur. Yalnızca tıbbi geçmiş ve fizik muayene yoluyla elde edilebilen hastanın durumunun detaylı olarak anlaşılması, aynı zamanda hastanın yaşantısı boyunca çeşitli noktalarda ele alınması gereken tedavi kararlarında da kritik bir rol oynar. Kalp Yetersizliği Semptomları Kalp yetersizliği hastaları pek çok farklı semptomdan şikayet edebilirler, bunlardan en sık olanları Tablo 26-1’de sıralanmıştır. Hiçbiri özgün olmamasına rağmen, bazıları diğerlerine göre kalp yetersizliğinin varlığını ve ciddiyetini belirleme açısından daha güvenilirdir. Dispne (nefes alırken oluşan rahatsızlığın sübjektif şikayeti), nefes darlığı ve yorgunluk kalp yetersizliği hastalarının yaygın şikayetlerindendir. Durumu kötüleşen kalp yetersizliği hastaları sıklıkla efor dispnesi yaşarlar ve bu semptom sıklıkla acil servis ya da klinik başvurusuna neden olur. Ancak, egzersizi kısıtlayan ciddi dispnenin olmaması kalp yetersizliğinin tanısını ekarte ettirmez; çünkü hastalar yaşayış biçimlerini büyük ölçüde değiştirerek semptomlara uyum sağlayabilirler. O anki aktivite düzeyinin hastaların kendilerini aynı yaştaki akranlarıyla ya da kendi aktivite düzeylerini 3 ya da 6 ay öncekiyle kıyaslamalarını isteyecek şekilde daha derin olarak incelenmesi, egzersiz kapasitesinde hemen fark edilmeyen bir düşüşü ortaya çıkarabilir. Dinlenim dispnesi çoğunlukla kalp yetersizliğinden hastaneye yatırılan yaşlı hastalar tarafından dile getirilir ve bu popülasyonda yüksek tanı duyarlılığına sahiptir. Ancak, istirahat dispnesi aynı zamanda pek çok değişik tıbbı duruma sahip hastalar tarafından da belirtilir, dolayısıyla bu semptomun özgünlük ve pozitif öngörü değeri düşük kalmaktadır.2 Hastalar başları yukarda yatarak pulmoner konjesyon semptomlarını rahatlatabilirler, ancak genişleyen abdominal pannus, özofajiyal reflü ya da ortopedi problemlerine bağlı olarak da bu pozisyonda uyuyor olabilirler. Kilo alma, artan abdominal çevre ve ilgili organlardaki (ekstremiteler ya da skrotum) ödem başlangıcı öyküsü mevcut olabilir, ancak özgün değildir. İştah kaybı, erken tokluk ve sağ üst kadran ağrısı gibi gastrointestinal yol semptomları kalp yetersizliği olan hastalarda yaygındır ve sıklıkla diğer koşullara bağlanır. Kaşeksi (ilerlemiş kalp yetersizliği ile birlikte görülen) malign hastalıklar için kapsamlı tetkiklere yol açabilir. Tablo 26-1’de listelenen pek çok özgün olmayan semptomun aksine, yazarlar paroksismal noktürnal dispne şikayetinin kalp yetersizliği varlığının oldukça güvenilir bir işareti olduğunu tespit etmişlerdir. Klasik olarak, hasta yatağa yattıktan sonra (çoğunlukla 1 ila 2 saat aralığında) genellikle sabit bir zamanda meydana gelen; rahatlamadan önceki 15 ila 30 dakika süresinde hava açlığı, nefes alamama ya 517 BÖLÜM 27 Akut Kalp Yetersizliği Sendromlarının Tanısı ve Tedavisi Mihai Gheorghiade, Gerasimos S. Filippatos ve G. Michael Felker Çeviri: Uzm. Dr. Cansu S. Akdeniz, Ecem Özyaprak TERİMLER VE TANIMLAR, 517 EPİDEMİYOLOJİ, 517 SINIFLANDIRMA, 517 PATOFİZYOLOJİ, 520 AAkut Kalp Yetersizliği Sendromlarında Konjesyon, 520 Akut Kalp Yetersizliği Sendromlarında Miyokardiyal Fonksiyon, 521 Koroner Arter Hastalığı ve Akut Kalp Yetersizliği Sendromları, 522 Miyokard Hasarı ve Akut Kalp Yetersizliği Sendromları, 522 Canlı Fakat Disfonksiyonel Miyokard, 522 Akut Kalp Yetersizliğinde Renal mekanizmalar, 522 Akut Kalp Yetersizliğinde Vasküler Mekanizmalar, 522 Akut Kalp Yetersizliği Sendromlarının Patofizyolojisinde Yeni Mekanizmalar, 522 Akut Kalp Yetersizliği Sendromlarında Klinik Tetikleyiciler, 523 AKUT KALP YETERSİZLİĞİ SENDROMLARINDA KLİNİK SONLANIMLAR, 523 Hastane Süreci, 523 Taburculuk Sonrası Süreç, 523 Akut Kalp Yetersizliği Sendromlarında Prognostik Modeller, 523 Hastane İçi Mortalite Öngörü Modelleri, 523 Taburculuk Sonrası Olgularda Öngörü Modelleri, 524 Özgün Prognostik Göstergeler, 524 AKUT KALP YETERSİZLİĞİ SENDROMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ, 525 Akut kalp yetersizliği sendromları (AKYS), 65 yaş üzeri hastaların hastaneye yatışlarındaki temel nedenler arasındadır. Tek başına Birleşik Devletler’de, her yıl yaklaşık 3 milyon hasta birincil veya ikincil kalp yetersizliği (KY) tanısı ile hastaneye yatırılmaktadır. KY’ye bağlı doğrudan ve dolaylı mali giderlerin ise Birleşik Devletler’de 2009 yılında 37 milyar Dolar’ı aştığı tahmin edilmekte olup, bu rakamın büyük bir kısmı hastane yatış süreci ile ilişkilendirilmektedir. KY nedeniyle hastaneye yatış sayıları son otuz yıl içerisinde üç kat artmıştır ve çeşitli epidemiyolojik eğilimler sebebiyle bu rakamın daha da artması beklenmektedir: KY vakalarının yaş ile ilişkilendirilmesi sebebiyle nüfusun yaşlanması, sol ventriküler disfonksiyon ile yaşayan hasta sayısında artışa sebep olan miyokardiyal infarktüs sonrası yaşama oranlarındaki büyük artış ve ani ölüm vakalarının önlenmesinde kullanılan etkin tedavi yöntemleri. Önceden kronik KY’ye bağlı klinik geçmiş olarak değerlendirilen AKYS, geçtiğimiz on yıl içerisinde özgün epidemiyolojisi, patofizyolojisi, belirli tedaviler gerektirmesi ve sonuçları itibari ile ayrı bir rahatsızlık grubu olarak değerlendirilmeye başlanmıştır. Terimler ve Tanımlar Akut kalp yetersizliği sendromları de anlaşılacağı üzere akut KY (AKY), tek bir hastalık değil, daha ziyade birbiriyle ilişkili rahatsızlıklar ailesidir. Literatürde AKY, akut dekompanse KY (ADKY) ve kronik KY akut dekompansasyonu (KKYAD) olmak üzere bazı terimler kullanılmış olsa da, söz konusu rahatsızlıkların heterojen özelliğini öne çıkarması sebebiyle biz, daha kapsamlı bir terim olan AKYS’yi kullanmayı tercih etmekteyiz. Genel olarak AKYS, acil tedavi gerektiren ve hastane yatışıyla sonuçlanan kalp yetersizliği kapsamında hızla gelişen semptomların ortaya çıkması veya bu semptomların nüksetmesi olarak tanımlanabilir. Epidemiyoloji AKYS, gelişen dünyada önemli bir yük teşkil etmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde KY, bir yıl içerisinde hastaneye yatan 1 milyonun üzerinde hastanın temel tanısı olup, bu hastalık kapsamındaki giderler yıllık 39 milyar Dolar’ı bulmaktadır. Hastanede kalış süreleri, tekrar hastaneye yatma oranları ve ölüm oranları kapsamında bazı coğrafi farklılıklarla, Avrupa’da da benzer hastaneye yatış oranları gözlemlenmiştir. Geçtiğimiz on yıl içerisinde ABD’de Akut Dekompanse Kalp Yetersizliği Ulusal Kayıt Veri Tabanı (Acute Decompensated Heart Failure National Registry Database; ADHERE)3 ve Hastanede Tedavi Gören Kalp Yetersizliği Hastaları için Hayat Kurtaran Tedavilerin Başlatılmasına Yönelik Organize Program (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure; OPTIMIZE-HF)4 ile Avrupa’da bulunan Avrupa Kalp Yetersizliği Anketleri I ve II (EuroHeart Failure Survey I, II),5 İlk Başvuru, 525 Akut Kalp Yetersizliği Sendromundan Şüphelenilen Hastaların Değerlendirilmesinde Tanısal Yardımcılar, 526 AKUT KALP YETERSİZLİĞİ SENDROMLARININ TEDAVİSİ, 527 Tedavi Evreleri, 528 Evre I: Acil Bölümünde Tedavi, 528 Evre II: Hastanede Yönetim, 536 Evre III: Taburculuk Sonrası ve Hassas Evre Yönetimi, 537 POTANSİYEL YENİ TEDAVİLER, 538 GELECEK PERSPEKTİFLER, 539 REFERANSLAR, 539 bu hastalık nüfusunun karakteristiğine yönelik detaylı bilgiler sunmuştur. AKYS, yaş ortalaması 75 olan yaşlı hasta kesimine etki etmektedir. AKYS erkek ve kadın hastalara neredeyse aynı oranda etki etse de, kadın hastaların daha yaşlı oldukları ve hipertansiyon ile korunmuş sistolik fonksiyon geçmişine sahip oldukları gözlemlenmektedir (Tablo 27-1). Irk ve etnik köken açısından bakıldığında ise, OPTIMIZE-HF verilerine göre hastaların yaklaşık %17’si Afrika kökenli Amerikalılardır.6 Bu hasta grubunun belirgin olarak daha genç bir yaş grubuna mensup olduğu (64’e karşı 75) ve beyaz hastalara kıyasla hipertansiyon oranının daha yüksek, iskemik kalp rahatsızlığı oranının ise daha düşük olduğu gözlemlenmiştir. Hem kardiyovasküler, hem de kardiyovasküler sistem dışı komorbid koşullar AKYS’de oldukça yaygındır. Hastaların %60 ila %70’lik kesiminde koroner arter rahatsızlığı (KAH), %70’inde hipertansiyon geçmişi, %40’ında diyabet, %30 ila %40’ında atriyal fibrilasyon, %20 ila %30’luk kesimde ise önemli oranda renal disfonksiyon gözlemlenmektedir.4 Kayıtlı verilere bakıldığında, AKYS tanısı ile hastanede tedavi altına alınan hastaların %40 ila 50’sinde sistolik fonksiyonun normal veya normale yakın olduğu gözlenmekte olup, bu durum yaygın olarak korunmuş (ya da normal) ejeksiyon fraksiyonlu KY olarak adlandırılmaktadır (nlKY-EF; bkz. Bölüm 30). KY ve düşük ejeksiyon fraksiyon hastaları ile kıyaslandıklarında, nlKY-EF hastalarının daha ileri yaş kesimine mensup, büyük oranda kadın ve hipertansiyon geçmişine sahip hastalar oldukları, öte yandan bu hastaların koroner arter rahatsızlıklarına daha az maruz kaldıkları gözlemlenmektedir (Tablo 27-2). Normal EF’li KY hastalarının hastanede ölüm oranının, azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlu hastalara kıyasla daha düşük olduğu gözlemlenmektedir (%2.8’e karşı %3.9). Öte yandan yoğun bakımda kalış süreleri ve hastanede yatış sürelerinin benzer olduğu görülmektedir. Taburculuk sonrası tekrar hastaneye yatış ve ölüm oranlarının her iki grup için de yüksek ve benzer olduğu gözlemlense de, nlEF-KY hastalarının ölüm şekli ve tekrar hastaneye yatış sebepleri farklılık gösterebilmektedir. Sınıflandırma AKYS’nin heterojen yapısı, kapsamlı bir karşılaştırmalı sınıflandırma şeması oluşturmayı güçleştirmektedir. Şu ana kadar tek başına hiçbir sınıflandırma şeması evrensel kabul görmemiş olsa da, burada kullanılan sınıflandırmaların çoğu ciddi anlamda benzerlikler içermekte ve epidemiyolojinin genel anlamda anlaşılmasına yönelik araçlar sunmaktadır. Sınıflandırma kapsamındaki faydalı araçlardan biri de olası bir KY geçmişinin varlığı veya yokluğu ile ilintilidir.7 2008 Avrupa Kardiyoloji Derneği (European Society of Cardiology; ESC) kılavuzları bu yaklaşımı benimsemiş olup hastalık geçmişine ve hastalığın ortaya çıkma sürecinin önemine atıfta bulunmaktadır.8 Buna bağlı olarak, AKYS hastalarını aşağıdaki şekilde sınıflandırmış bulunmaktayız: 543 BÖLÜM 28 Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetersizliği Hastalarının Tedavisi Douglas L. Mann Çeviri: Uzm. Dr. Cansu S. Akdeniz, Sumru Tüfekçioğlu EPİDEMİYOLOJİ, 543 NEDENSEL FAKTÖRLER, 543 PROGNOZ, 544 HASTAYA YAKLAŞIM, 547 Kalp Yetersizliğinin Evreleri, 547 SEMPTOMATİK VE ASEMPTOMATİK KALP YETERSİZLİĞİ HASTALARININ TEDAVİSİ, 549 Geçici Sol Ventrikül Disfonksiyonu, 549 Uygun Stratejinin Belirlenmesi, 549 Genel Önlemler, 550 Sıvı Durumunun İdaresi, 551 Hastalık İlerlemesinin Önlenmesi, 558 Semptomatik Kalan Hastaların Tedavisi, 564 Aterosklerotik Hastalığın Tedavisi, 565 Özel Popülasyonlar, 565 Antikoagülan ve Antiplatelet Tedavi, 566 Epidemiyoloji Tüm dünyada, kalp yetersizliği (KY) prevalans ve insidens oranları epidemik değerlere yaklaşmaktadır. Durmaksızın artan, kalp yetersizliğine bağlı hastaneye yatış sayıları, kalp yetersizliğine bağlı ölümlerin büyüyen rakamları ve katlanarak artan hasta bakım maliyetleri artan oranlara kanıt olarak gösterilebilir. Dünya çapında KY, yaklaşık 23 milyon insanı etkilemektedir. Birleşik Devletler’de, yıllık yaklaşık 550.000 yeni vaka olmak üzere, toplam yaklaşık 4.7 milyon insan (toplam nüfusun % 1.5 -2’si) kalp yetersizliğinden etkilenmektedir. Genel Avrupa nüfusunda da, semptomatik kalp yetersizliği prevalansı %0.4 ile 2 arasında olup, Birleşik Devletler’dekine benzerdir.1 Kalp yetersizliği prevalansı, yaşla birlikte olağanüstü bir artış gösterir ve 65 yaş üstü kişilerde bu oran %6-10’a yükselir (Şekil 28-1). Framingham Kalp Çalışması’nın verilerine göre, kalp yetersizliğinin genel insidensi kadınlarda erkeklerin aksine gerilemektedir.2 Bununla birlikte, her ne kadar kadınlarda erkeklere göre kalp yetersizliğinin göreceli insidensi daha düşük olsa da, uzun yaşam beklentisi nedeniyle kalp yetersizliği vakalarının % 50’sini kadınlar oluşturmaktadır. Kuzey Amerika ve Avrupa’da, hayat boyu kalp yetersizliği gelişmesi riski yaklaşık olarak 40 yaş için beşte birdir. HF için genel prevalansın arttığı düşünülmektedir. Bunun nedenleri arasında, miyokardiyal infarktüs, kapak hastalıkları ve aritmiler gibi kardiyak bozuklukların güncel tedavi yaklaşımlarının hastaların sağkalımını uzatması yer almaktadır. Yeni uluslarda, popülasyon temelli çalışmaların eksikliğinden dolayı KY prevalansı veya KY gelişim riski hakkında çok az şey bilinmektedir.3 Her ne kadar KY’nin, önceleri birincil olarak azalmış sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu durumundan kaynaklandığı düşünülmüşse de, epidemiyolojik çalışmalar KY gelişen hastaların yaklaşık % 50’sinde normal veya korunmuş (EF>%40-50) EF olduğunu göstermiştir. Buna göre, KY hastaları artık bu iki gruptan birine kategorize edilmektedir: (1) Genelde sistolik yetersizlik anlamında kullanılan azalmış (deprese) EF ile birlikte KY ve (2) genelde diyastolik yetersizlik olarak da adlandırılan korunmuş EF’li KY. Normal EF’li KY epidemiyolojisi Bölüm 30’da tartışılacaktır. Popülasyon temelli risklere göre, hipertansiyon kalp yetersizliği gelişiminde en büyük etkiye sahiptir. Erkeklerde yaklaşık %39, kadınlarda %59 oranında KY olayından sorumludur. Popülasyondaki çok daha düşük prevalansına rağmen (%3 - %10) miyokard infarktüsüne de erkeklerde (%34) ve kadınlarda (%13) yüksek risk oranları atfedilmektedir. Kalp kapak hastalıkları KY’nin yalnızca %7 ila %8’inden sorumludur (Tablo 28-1). Yalnız toplam kolesterol olarak değil, yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol (HDL)/toplam kolesterol (TK) oranı olarak da tanımlanan dislipidemi de KY gelişiminde bir risk faktörüdür. Kardiyak Aritmilerin Tedavisi, 566 Cihaz Tedavisi, 566 Uyku İle İlişkili Solunum Bozuklukları, 566 Hastalık Yönetimi, 567 Refrakter Son Dönem Kalp Yetersizliği Hastaları (Evre D), 568 GELECEK PERSPEKTİFLER, 568 REFERANSLAR, 568 KILAVUZLAR, 569 Framingham çalışmasına göre, erkek ve kadınlarda obezite de kalp yetersizliği gelişimi açısından potansiyel bir risk faktörüdür (Şekil 28-2).4 Obezite KY gelişimi açısından bir risk faktörü olmasına rağmen, kalp yetersizliği olan obez hastaların klinik olarak prognozları daha iyidir. Geleneksel bir kardiyovasküler risk faktörü olan obezite ile kalp yetersizliği hastalarındaki daha iyi sonuçlar arasındaki ilişki (zıt epidemiyoloji) obezite paradoksu olarak adlandırılır. Nedensel Faktörler Tablo 28-2’de gösterildiği gibi, sol ventrikül yapı ve fonksiyonlarında değişikliğe neden olan herhangi bir durum hastalarda kalp yetersizliği gelişimine eğilim yaratabilir. EF’si korunmuş kalp yetersizliği hastalarındaki nedenler, EF’si azalmış hastalardan farklılık gösterse de, aralarında önemli derecede örtüşme vardır. Endüstrileşmiş ülkelerde koroner arter hastalığı (KAH), erkek ve kadınlarda en önemli nedendir ve kalp yetersizliği olgularının %60 ila %75’inden sorumludur. Koroner arter hastalığı olan birçok hasta da dahil olmak üzere, hastaların %75’inde, hipertansiyon HF gelişimine katkıda bulunur. KAH ve hipertansiyon etkileşerek KY riskini daha da arttırırlar. Afrika ve Asya’da romatizmal kalp hastalıkları, özellikle gençlerde majör neden olmaya devam etmektedir. Hipertansiyon da, Afrika ve Asya popülasyonlarında KY için önemli bir nedendir. Güney Amerika’da ise Chagas hastalığı, halen majör nedenlerin başındadır.3 Gelişmekte olan ülkelerin birçoğunda anemi sıklıkla KY ile beraber bulunan bir faktördür. Gelişmekte olan ülkeler sosyoekonomik ilerleme kaydettiğinde, KY epidemiyolojileri koroner arter hastalığının en sık neden olarak görüldüğü Batı Avrupa ve Kuzey Amerika’dakilere benzer hale gelmektedir. Diabetes mellitusun kalp yetersizliğine olan katkısı net olarak anlaşılamamış olsa da, diyabet aterosklerozu hızlandırmakta ve sıklıkla hipertansiyonla ilişkilendirilmektedir. Deprese EF’li kalp yetersizliği olgularının %20 ila %30’unda esas neden bilinmemektedir. Bu hastalardan noniskemik, dilate veya idiyopatik kardiyomiyopati olarak bahsedilmektedir (bkz. Bölüm 68). Önceden geçirilmiş viral infeksiyonlar (bkz. Bölüm 70), toksin maruziyeti (örneğin alkol [bkz. Bölüm 73] ya da kemoteropatik ajanlar [bkz. Bölüm 90]) dilate kardiyomiyopati gelişimine neden olabilir. Aşırı alkol tüketimi, kardiyomiyopatiye neden olmakla beraber alkol kendi başına kalp yetersizliği riskini arttırmaz, hatta orta derecede alkol tüketimi kalp yetersizliği gelişimine karşı koruyucu rol oynuyor bile olabilir.5 Dilate kardiyomiyopati olgularının büyük bir kısmının başta hücre iskeleti anormallikleri olmak üzere özgün ge- 578 bölüm 29 Kalp Yetersizliğinin İzlem ve Tedavisinde Kullanılan Cihazlar William T. Abraham Çeviri: Uzm. Dr. Cansu S. Akdeniz VENTRİKÜLER DİSENKRONİ: KARDİYAK RESENKRONİZASYON TEDAVİSİNİN HEDEFLERİ, 578 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinde Randomize Kontrollü Çalışmalar, 578 Kalp Yetersizliği Hastalarında Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Endikasyonları, 580 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Kısıtlılıkları, 581 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinde Gelecek Yönelimler, 581 Kalp Yetersizliği Hastalarında Profilaktik KardiyoverterDefibrilatör İmplantasyonunun Endikasyonları, 583 KALP YETERSİZLİĞİNDE ANİ KARDİYAK ÖLÜM, 582 Kalp Yetersizliğinde İmplante Edilebilir KardiyoverterDefibrilatörler İle Yapılan Randomize Kontrollü Çalışmalar, 582 KALP YETERSİZLİĞİ İZLEMİ İÇİN İMPLANTE EDİLEN CİHAZLAR, 583 2001 yılında, Birleşik Devletler Gıda ve İlaç Dairesi’nin (U.S Food and Drug Administration, FDA) ilk kardiyak resenkronizasyon tedavi (cardiac resynchronization therapy, CRT) cihazını onaylamasıyla, kalp yetersizliği tedavisinde implante edilebilen cihazlar için yeni bir çağ başlamıştır. Takip eden yıllarda, implante edilebilen kardiyoverter-defibrilatörler (ICD’ler) ve kombine CRT-ICD cihazları kalp yetersizliği tedavisi için FDA onayı almıştır (bkz. Bölüm 28 ve 38). ICD’ler, kalp yetersizliği ve düşük ejeksiyon fraksiyonu olan hastalarda, ani kardiyak ölüm sıklığını azaltmasıyla, tüm nedenlere bağlı mortalitenin önlenmesi için primer korunmada endike hale gelmiştir. Kombine CRT-ICD cihazlarının, yalnız CRT cihazlarına ek fayda sağlayarak, ventriküler dissenkronili kalp yetersizliği hastalarında morbidite ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Bu cihazların kanıta dayalı faydalarının kabul edilmesiyle, Amerikan Kardiyoloji Koleji (American College of Cardiology, ACC) ve Amerika Kalp Cemiyeti (American Heart Association, AHA) kalp yetersizliği kılavuzlarında, uygun kalp yetersizliği hastalarında ICD ve/veya CRT cihazlarının kullanılmasını sınıf I endikasyonla güçlü bir şekilde desteklemiş,1 bu endikasyonlar 2009 yılında güncellenmiştir (bkz. Bölüm 28).2 Bu tedavi cihazlarına ek olarak hasta aktivite seviyesini, kalp hızı değişkenliğini, intratorasik impedansı ve/veya hemodinamik değişkenler gibi fizyolojik parametrelerin izlenmesini sağlayan impante edilebilir cihazlar da geliştirilmiştir. Bazı vakalarda, bu veriler günümüzde zaten CRT ve ICD cihazları ile izlenebilmektedir. Bu cihaz temelli tanısal ve takip amaçlı elde edilen bilgilerin faydası bilinmemektedir ve halen araştırma aşamasındadır. Bu bölüm, kalp yetersizliğinde CRT ve ICD’ler ile implante edilebilen kalp yetersizliği takip cihazlarının potansiyel kullanımını özetlemektedir. Kalp yetersizliği hastalarında tıbbi tedavi yaklaşımı Bölüm 28 ve 30’da tartışılmıştır. Ventriküler Dissenkroni: Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Hedefleri Kronik kalp yetersizliği ile birlikte çeşitli ileti anormalliklerinin görülmesi oldukça yaygındır. Bunların arasında, hali hazırda yetersizliğe girmiş kalpte ventriküler kontraksiyon zamanlamasını ve paternini değiştiren ve mekanik dezavantaj yaratan, dal blokları gibi ventriküler ileti anormallikleri de yer alır. Bu ventriküler ileti gecikmeleri, suboptimal ventriküler doluşa, sol ventrikül kontraksiyonunda azalmaya, mitral yetersizliği süresinde uzamaya ve paradoksal septal duvar hareketine neden olurlar.3-6 Birlikte ele alındığında, değişmiş ventriküler iletinin bu mekanik manifestasyonu, ventriküler dissenkroni olarak adlandırılır. Ventriküler dissenkroni, yüzey elektrokardiyogramında (EKG) genellikle 120 milisaniyeden daha fazla uzamış QRS süresi ile tanımlanır. Bu tanımlamayla, sistolik kalp yetersizliği olan hastaların yaklaşık üçte birinde ventriküler dissenkroni vardır.7-8 Ventriküler dissenkroni, yetersizliğe girmiş kalbin kanı pompalama yeteneğini azaltmasına ek olarak, kalp yetersizliği hastalarında mortalite ile de ilişkili bulunmuştur.9-12 ÖZET VE GELECEK YÖNELİMLER, 584 REFERANSLAR, 584 Ventriküler dissenkroni, günümüzde hem sağ, hem sol ventriküle kalp pili tellerinin yerleştirilmesi ile sağlanan pil tedavisine yönelmektedir. Bu kalp pili tedavisi CRT olarak bilinmektedir. 1990’ların ortalarında CRT ile elde edilen olumlu tek vaka deneyimleri, CRT’nin hemodinamik ve kardiyak performansın diğer ölçütleri üzerindeki akut etkilerinin değerlendirildiği küçük gözlemsel çalışmaların yapılmasına yol açmıştır.5,13 Bu çalışmalar, CRT kullanımını destekleyen ek kanıtlar sağlamıştır. Kısa süre sonra bunları CRT’nin kalp yetersizliği hastalarında klinik duruma olan akut ve uzun dönem etkilerinin değerlendirildiği, çeşitli kontrolsüz ve körlenmemiş çalışmalar takip etmiştir.14-22 Bu çalışmaların sonuçları, hastaların egzersiz toleranslarında, yaşam kalitelerinde ve New York Kalp Cemiyeti (New York Heart Association, NYHA) fonksiyonel sınıflarındaki tutarlı ve sürekli iyileşmenin gösterilmesi nedeniyle cesaret verici olmuştur. Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinde Randomize Kontrollü Çalışmalar CRT ile yapılan randomize kontrollü çalışmalarda, kalp yetersizlikli, NYHA fonksiyonel sınıfı III ve IV olan 4000’den fazla hasta değerlendirilmiştir. Şu randomize kontrollü çalışmalar, bu hasta popülasyonunda CRT çalışmalarının dönüm noktası olarak değerlendirilmiştir: Kardiyomiyopatide Çok Yerden Uyarım (Multisite Stimulation in Cardiomyopathy, MUSTIC) çalışmaları,23-24 Çok Merkezli Senkronize Randomize Klinik Değerlendirme (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation, MIRACLE) çalışması,25-26 MIRACLE ICD çalışması,27 CONTAK CD çalışması,28 Kalp Yetersizliğinde Kardiyak Resenkronizasyon (Cardiac Resynchronization in Heart Failure, CARE HF) çalışması29,30 ve Kalp Yetersizliğinde Tıbbi Tedavi, Kalp Pili ve Defibrilasyonun Karşılaştırılması (Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure, COMPANION) çalışması.31,32 ICD’li veya ICD’siz CRT’nin klinik fayda, risk ve sınırlamalarını anlamak için bu çalışmalar özetlenecektir. KARDİYOMİYOPATİDE ÇOK YERDEN UYARIM ÇALIŞMALARI. Kardiyomiyopatide Çok Yerden Uyarım (Multisite Stimulation in Cardiomyopathy, MUSTIC) çalışmaları; ileri kalp yetersizliği ve ventriküler dissenkronisi olan normal sinüs ritmi23 veya atriyal fibrilasyonlu24 hastalarda, CRT’nin güvenilirliğini ile etkinliğini değerlendirmek üzere tasarlanmıştır. Kalp yetersizliği için CRT kullanımının ilk randomize-tek körlü çalışma grubunu temsil ederler. İlk çalışmaya NYHA sınıfı III olan, normal sinüs ritminde ve QRS süresi en az 150 msn olan 58 kalp yetersizliği hastası randomize edilmiştir. Tüm hastalara CRT implante edilmiş ve bir süre sonra hastalar aktif kalp pili veya hiç kalp pili uygulaması yapılmayanlar olarak randomize edilmiştir. 12 hafta sonra, hastalar yer değiştirmiş ve 12 hafta boyunca bu şekilde kalmışlardır. İkinci MUSTIC çalışmasına atriyal fibrilasyonlu ve yavaş ventrikül hızlı daha az sayıda hasta (sadece 37 hasta tamamlamış) dahil edilmiştir. Bir VVIR biventriküler kalp pili ile her iki ventriküle pil telleri yerleştirilmiş ve daha önce anlatılan aynı randomizas- 586 BÖLÜM 30 Normal Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetersizliği Margaret M. Redfield Çeviri: Uzm. Dr. Cansu S. Akdeniz TARİHSEL PERSPEKTİF, 586 NOMENKLATÜR VE SINIFLANDIRMA, 586 EPİDEMİYOLOJİ, 586 DOĞAL SEYİR, 586 Mortalite, 586 Morbidite, 586 KLİNİK ÖZELLİKLER, 586 Demografik Özellikler ve Komorbid Koşullar, 587 Akut Dekompansasyona Bağlı Klinik Özellikler, 591 Doppler Ekokardiyografi Bulguları, 591 BNP ve NT-proBNP Çalışmaları, 592 Egzersiz Testi, 592 PATOFİZYOLOJİ, 592 Diyastolik Mekanizmalar, 592 Katkıda Bulunan Diğer Faktörler, 596 Tarihsel Perspektif Son yirmi yıla kadar, yüksek sayıdaki kalp yetersizliği (KY) hastasının normal ejeksiyon fraksiyona (EF) sahip olabilme ihtimali göz önünde bulundurulmamaktaydı. Bugün birçok çalışmanın gösterdiği üzere, normal ejeksiyon fraksiyon görülen kalp yetersizliği vakaları oldukça yaygın olup, bu durumun daha önceleri neden saptanamadığı belirsizliğini korumaktadır. Belki nlEF-KY (normal ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği) hep sıktı, ancak kardiyoloji camiası bunu tanıyamamaktaydı. Muhtemel bir diğer açıklama ise zaman içerisinde nlEF-KY’nin yükselmesi ve bu durumun daha saptanabilir bir hal almasıdır. Bu durum, KY şikayeti ile tek bir merkezde hastaneye yatırılan hastalardaki nlEF-KY prevalansının 1987 ila 2001 yılları arasındaki yaklaşık 15 yıllık süre zarfında ciddi bir şekilde artış gösterdiğini ortaya koyan bir çalışmayla da desteklenmektedir (Şekil. 30-1).1 Bu yeni KY formunun ortaya çıkması, bu bağlamda önemli epidemiyolojik deliller ortaya atılsa da, konuya önemli oranda şüpheyle yaklaşılmasına neden olmuştur. nlEF-KY’nin önemi kapsamındaki çelişkiler büyük oranda giderilmiş olsa da, tam sonuca ulaşılamamıştır. Bu bölüm genel anlamda nlEF-KY ile ilgili elde olan bilgileri ortaya koymakta olup; bu sendrom kapsamında geliştirdiğimiz anlayış tam ve kesin olmamakla birlikte, alandaki ilerlemeler sürdükçe gelişmeye devam edecektir. Nomenklatür ve Sınıflandırma Normal EF’li KY’nin kamusal bir sağlık sorunu olduğu yönündeki anlayış geliştikçe, nlEF-KY’nin kullanımına ilişkin fikir ayrılıkları da artmıştır. İlk zamanlarda yapılan çalışmalar, bu hastalardaki hemodinamik bozulma ve semptomların sorumlusu olan patofizyolojik mekanizmanın temel anahtarı olarak diyastolik disfonksiyonu öne sürmek suretiyle, nlEF-KY’yi diyastolik KY olarak tanımlamışlardır. Benzer olarak sistolik KY de, düşük veya deprese EF görülen hastaları tanımlamak anlamında yaygın olarak kullanılmıştır. Normal EF’li KY hastalarındaki sistolik fonksiyonun ölçülmesi yönündeki çalışmaların yetersizliği nedeniyle, bazı kesimler korunmuş KY (HFpEF) veya normal KY’nin (nlEF-KY) kullanılmasını uygun görmektedirler. Normal EF’li KY terimi, günümüzdeki KY tedavi kılavuzlarında kullanılmakta olup, bu bölümde de bu şekilde kullanılmıştır. Şekil 30-2, bu bölümün odak noktası olan hasta popülasyonunu göstermekte olup, klinik bulguları KY ve normal EF doğrultusunda olan hastalar kapsamında uygun bir ayırıcı tanı değerlendirmesi ortaya koymaktadır. EF, popülasyon kapsamında oldukça normal bir dağılım sergileyen sürekli değişken olup, normale karşı düşük EF seviyesinin belirlenmesi kapsamındaki eşik değer ise rastlantısaldır. Normal EF’li KY’nin belirlenmesi doğrultusunda %50’nin üzerindeki EF değerlerinin kabul edilmesi hakkında ortak bir görüş sağlanmışsa da, EF’de sınırlı düşüş (%40 ila %50’lik EF) görülen hastalara yaklaşım konusu, sınıflandırmayı karmaşık bir hale getirmektedir. Epidemiyoloji Sayısız epidemiyoloji ve ulusal veri tabanı, çeşitli KY popülasyonlarında nlEF-KY prevalansını belirlemiş olup, bu değeri %50 ila %55 olarak kayıt TEDAVİ, 597 Farmakolojik Olmayan Tedavi, 597 Tıbbi ve Cerrahi Müdahale, 597 Mevcut Tedavi Önerileri, 599 GELECEK PERSPEKTİFLER, 599 REFERANSLAR, 599 altına almışlardır.1,5-8 KY prevalansı yaşlanmayla doğru orantılı olarak artış göstermekte olup (Şekil 30-3A) erkek ve kadınlarda aynı oranda görülmektedir. Deprese EF ile beraber görülen KY prevalansı yaşlanmayla birlikte artış gösterse de, tüm yaş aralıklarında erkeklerde, kadınlara oranla daha sık görülmekteyken (Şekil 30-3D), nlEF-KY yaşlanmayla doğru orantılı olarak daha da dramatik bir artış sergilemekte ve tüm yaş aralıklarında kadınlarda, erkeklere oranla daha fazla görülmektedir (Şekil 30-3C).9 Doğal Seyir Mortalite Günümüzdeki kapsamlı çalışmaların çoğu, nlEF-KY’nin tüm nedenlere bağlı ölümlerin düşük EF’li KY ile benzerlik gösterdiğini ortaya koymaktadır (bkz. Bölüm 28).1,5-7 Korunmuş ve düşük KY hastalarındaki sağkalım oranını karşılaştıran iki kapsamlı çalışmadan elde edilen sağ kalım eğrileri Şekil 30-4’te gösterilmektedir.1,7 İki KY formuna yönelik hayatta kalma oranlarındaki farklılıkların değişken olduğu görülmekte olup, genelde asgari düzeydedir. Düşük HF’li KY hastalarında sağ kalım oranı zaman içerisinde ciddi oranda gelişim gösterse de, bu durum nlEF-KY (Şekil 30-5) hastaları için aynıdır.1 Normal ve düşük EF hastalarını kapsayan Digitalis Araştırma Grubu (Digitalis Investigation Group, DIG) çalışmasında10 (Şekil 30-6A) ve toplum temelli bir KY gözlem çalışmasında11 (Şekil 30-6B); normal EF’li KY hastalarının düşük EF’li hastalara oranla kardiyovasküler hastalıklar dışı nedenlerden hayatlarını kaybetme oranlarının daha yüksek olduğu, diğer yandan koroner hastalıklar sebebiyle meydan gelen ölüm vakalarının ise daha az olduğu ortaya konmuştur. Morbidite Normal EF’li KY hastalarında gözlemlenen morbidite oranı, düşük EF’li KY hastalarındaki oranla benzerlik göstermekte olup, KY nedeniyle tekrar hastaneye yatma oranlarında ise az bir farklılık bulunmaktadır.6,7 KY sağkalım oranlarına yönelik toplum temelli bir çalışmada, KY tanısını takiben yaşam boyu hastaneye yatma gereksinimi ortaya konulmuştur. Yaşam boyu tüm nedenlerle hastaneye yatma gereksinimi, korunmuş veya düşük EF olmak üzere KY’nin her iki formunun görüldüğü hastalarda yüksek ve neredeyse eşit olarak görülürken, hastane yatışlarının yalnızca küçük bir kısmı KY nedenlidir (%16.5). Bu veriler KY’nin; komorbiditelerin morbidite ve ölüm oranlarına etki ettiği, yaşlılarda görülen bir hastalık olduğu olgusunu destekler niteliktedir.12 KY şikayetiyle hastaneye yatış sonrasındaki ilerleyici fonksiyonel azalma oranları da, korunmuş veya düşük HF hastaları ile benzerlik göstermektedir.13 Klinik Özellikler Normal EF’li KY hastalarının, ciddi anlamda düşük egzersiz kapasitesi, nöroendokrin aktivasyonu ve bozulmuş yaşam kalitesi de dahil olmak üzere düşük EF’li KY hastaları ile benzer patofizyolojik özelliklere sahip oldukları gözlem-
