Tourette Bozuklu¤u ve Bipolar Affektif Bozukluk

OLGU SUNUMU
Tourette Bozuklu¤u ve Bipolar Affektif Bozukluk
Birlikteli¤i ile ‹lgili Bir Vak’a
Zeynep Göker*, Selma Tural Hezapç›o¤lu**, Sema Tanr›över Kandil***
*
**
***
Uzm. Dr., Rize E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Çocuk-Ergen Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Poliklini¤i-R‹ZE
Uzm. Dr., Mufl Kad›n Do¤um ve Çocuk Hastal›klar› Hastanesi, Çocuk-Ergen Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Poliklini¤i-MUfi
Prof. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk-Ergen Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›-TRABZON
Yaz›flma Adresi:
Uzm. Dr. Zeynep Göker
Rize E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Çocuk-Ergen Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Poliklini¤i, ‹slâmpafla Mahallesi, fiehitler Caddesi,
No:74, 53100-R‹ZE
Cep: +905379271230
Faks: +904642170364
E-mail: [email protected]
ÖZET
Tourette bozuklu¤u, çocuklukta bafllayan, hem süregenlik hem de efllik eden davran›fl sorunlar› aç›s›ndan di¤er tik bozukluklar›ndan belirgin biçimde ayr›lan, kronik nörogeliflimsel bir bozukluktur. Bu bozuklukla birlikte dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤u (DEHB), obsesif kompulsif bozukluk (OKB) gibi çeflitli ruhsal bozukluklar›n varl›¤› ile ilgili çok say›da yay›n›n bulunmas›na karfl›n, bipolar affektif bozuklu¤un (BAB) eflzamanl› görüldü¤ü olgularla ilgili yaz›lanlar literatürde s›n›rl› say›dad›r.
YB, 14 yafl›nda, k›z, ilkö¤retim 8. s›n›f ö¤renci. Olgunun 6 y›ld›r süregelen, zaman zaman fliddeti azal›p artan,
motor ve vokal tikleri vard›. Takipleri s›ras›nda mevcut tiklerine afl›r› hareketlilik, konuflma h›z›nda artma, afl›r› konuflma, öfori/disfori, düflünce ak›fl›nda h›zlanma, dikkatini toplayamama ve öfke nöbetleri eklenen olguya “bipolar affektif bozukluk” tan›s› kondu. Olgunun eksen-II’sinde hafif düzeyde mental retardasyonu oldu¤u saptand›. Olgunun annesi panik bozukluk ve depresyon tan›lar› ile tedavi al›yordu. Babada sigara ve alkol
kullan›m öyküsü mevcuttu. Hastan›n iki amcas›nda da kronik motor tik bozuklu¤u vard›.
Bu olgu nedeni ile literatürdeki son yay›nlar gözden geçirilerek Tourette Bozuklu¤u ve Bipolar Affektif Bozukluk birlikteli¤i tart›fl›ld›.
Anahtar Kelimeler: Tourette bozuklu¤u, bipolar bozukluk, komorbid, ergen
ABSTRACT
Comorbid Tourette’s Disorder and Bipolar Disorder: A Case Report.
Tourette’s syndrome is a chronic neurodevelopmental disorder which begins in childhood, different than other tic disorders by features chronisity and concomitant behavioral problems. Although there are many researches which presence comorbid psychiatric disorders in this disorder like attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and obsessive-compulsive disorder (OCD), in literature, research about comorbid bipolar disorder
presence is limited.
YB, 14 years old, a girl, is a preliminary school eighth class student. She had motor and vocal tics that intensity was variable, for six years. In follow up, the patient was diagnosed “bipolar affective disorder” because
appearing of hyperactivity, increasing speech speed, excessive talking, euphoria/dysphoria, racing thoughts,
distractibility and anger attackts. In Axis-II, the patient had mild mental retardation. The patients’ mother had
“panic disorder” and “depression”, father had smoking and alcohol abuse. Her two uncles, had chronic motor tic disorder.
In consideration of this case, the last reports in literature were reviewed and discussed Tourette’s syndrome
and Bipolar disorder.
Keywords: Tourette’s syndrome, bipolar disorder, comorbid, adolescent
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net
160
Eylül 2012 | Cilt 50 | Say› 3
G‹R‹fi
sipite edebilece¤ine iliflkin kan›tlar vard›r. TB’si olup,
DEHB’si de bulunan ve guanfasin tedavisi bafllanan 5
olguda, hipomani veya mani benzeri semptomlar›n
geliflti¤i, hepsinin de ailesel veya klinik aç›dan BAB
için risk faktörü bar›nd›rd›¤› görülmüfltür (Horrigan
ve Barnhill 1999).
Bu bilgiler BAB’nin TB ile komorbidite gösterebilece¤ine iflaret etmektedir. Ancak etiyolojik aç›dan
birbirleri ile olan iliflkisi anlafl›labilmifl de¤ildir. Eldeki bilgilerle her iki bozuklu¤un da ayn› noradrenerjik, dopaminerjik ve serotonerjik sistemlerdeki benzer anormalliklerden kaynaklanabilece¤ine, TB ile
çok s›k olarak komorbidite gösteren DEHB tedavisinde kullan›lan stimulanlar gibi ajanlar›n, bâz› yatk›nl›¤› bulunan TB’li olgularda BAB/maniyi kolaylaflt›rabilece¤i söylenebilir (Robertson ve Orth 2006, Robertson 2006).
Tourette Bozuklu¤u, çocuklukta bafllayan, hem süre¤enlik hem de efllik eden davran›fl sorunlar› aç›s›ndan di¤er tik bozukluklar›ndan belirgin biçimde ayr›lan, kronik nöropsikiyatrik bir bozukluktur (Arman
2008). S›kl›¤› 4-5/10.000 olarak bildirilen TB, erkeklerde 3-4 kat daha fazla görülmektedir (Robertson 2006).
Bafllang›ç genellikle çocukluk ça¤›nda ve ortalama 6-7
yafllar›nda olup, %90'›nda ilk belirtiler 10 yafl›ndan
önce ortaya ç›kmaktad›r (Robertson 1994). TB tipik
olarak erken çocukluk ça¤›nda genellikle göz k›rpma
gibi veya vücudun herhangi bir bölgesine ait geçici
basit motor tiklerle bafllar. Vokal tikler ortalama olarak
motor tiklerden 1-2 y›l sonra bafllar ve genellikle basit
karakterdedir (Kadesjo ve Gilberg 2004). TB’de basit
motor ve vokal tikler d›fl›nda koprolali, kopropraksi,
ekolali, ekopraksi görülebilir (Horn 2001). Tikler çocuklukta bafllar, puberte öncesi dönemde maksimum
fliddete ulafl›r, eriflkin dönemde fliddet ve frekans›nda
azalma oluflur (Bingöl ve Bulut 2009).
TB’li birçok olguda bozuklu¤a DEHB, OKB efllik
etmektedir (Bingöl ve Bulut 2009). Özel ö¤renme güçlü¤ü, davran›m bozuklu¤u, uyku bozuklu¤u, depresyon, anksiyete bozuklu¤u ile birliktelik bulunabilir
(Arman 2008). Tiklerin 7-12 yafllar›ndan itibâren, hastan›n benlik sayg›s›, akran ve aile iliflkileri üzerine
olumsuz etkisi belirgin olarak gözlenir (Arman 2008).
BAB etiyolojisinde genetik ve nörobiyolojik etmenlerin rol oynad›¤› kronik seyirli ve ciddi ifllev bozuklu¤una yol açan bir hastal›kt›r (Coflkun ve ark. 2010). TB ve
BAB birlikteli¤i ile ilgili bulgular bu iki bozuklu¤un birbiri ile iliflkili olabilece¤ine iflaret etmektedir (Cavanna
ve ark. 2009). Bir kontrollü çal›flmada TB bulunan hastalar›n %19.1’inin mani skorunun ≥4 olup bunun kontrollere göre anlaml› bulundu¤u rapor edilmifltir (Comings ve Comings 1987). Kerbeshian ve arkadafllar›
(1989) TB’li 205 hastan›n %7’sinde (n=15) komorbid
BAB varl›¤› saptanm›flt›r. Kerbeshian ve arkadafllar›
(1995) TB’li bireylerde BAB geliflme riskini sa¤l›kl› populasyondan yaklafl›k 4 kez daha artm›fl oldu¤unu, erkeklerin kad›nlardan daha büyük risk alt›nda olduklar›n› bildirilmifllerdir. Spenser ve arkadafllar› (1995) TB’li
32 çocuk-ergen vak’an›n %13’ünde (n=4), tik bozuklu¤u
olan 39 çocuk-ergenin %28’inde (n=11) ve sa¤l›kl› 33 çocuk-ergen kontrol grubundan sadece birinde (%3) bipolar affektif bozukluk varl›¤›n› (bu farkl›l›k istatistiksel
olarak anlaml›) rapor etmifllerdir. Berthier ve arkadafllar› (1998) TB’li 90 eriflkinin 30’unda (1/3’ünde) BAB komorbiditesi rapor etmifllerdir. Bu çal›flmalar TB ile BAB
aras›nda bir iliflkinin varl›¤›n› düflündürmektedir.
TB tedavisinde kullan›lan bâz› ilâçlar›n BAB’i pre-
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net
OLGU
YB, 14 yafl›nda, k›z, ilkö¤retim 8. s›n›f ö¤rencisi.
KTÜ T›p Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi poliklini¤ine ilk
kez, 2002 y›l›n›n Kas›m ay›nda, sekiz yafl›nda ve
üçüncü s›n›f ö¤rencisi iken anne-babas› taraf›ndan
“derslere ilgisizlik, çok yaramazl›k yapma ve inatç›l›k” flikayetleri ile getirilmiflti. Okulda arkadafllar› ile
geçimsizdi, 1 ayd›r bafllayan ellerini yere vurma, eline ald›¤› fleyleri yalama, dudak bükme fleklinde hareketleri vard›. Olgunun annesi panik atak ve yineleyici major depresif bozukluk tan›lar› ile tedavi al›yordu. Babada sigara ve alkol kullan›m öyküsü mevcuttu. ‹ki amcas›nda da kronik motor tik bozuklu¤u vard›. Olgunun hem taraf›m›z hem de çocuk nörolojisi
poliklini¤i taraf›ndan yap›lan fizik ve nörolojik muayeneleri normaldi.
Psikiyatrik de¤erlendirme bulgular›: Vak’a yafl›nda
gösteren, yeflil gözlü, hareketli, genelde gülümseyen
k›z idi, giyimi, hijyeni sosyoekonomik düzeyi ile
uyumlu idi. Konuflmas› aral›ks›z ve h›zl›yd›. Kendisini rahatça ifade ediyordu. DSM-IV-TR tan› ölçütlerine
göre “tik bozuklu¤u ve karfl›t olma-karfl› gelme bozuklu¤u” tan›lar› konarak, risperidon 0.5 mg/gün tedavisi baflland›. EEG’si normaldi. WISC-R Zeka Testinde “Hafif Düzeyde Mental Retardasyon” saptand›.
Olgunun klini¤ine bo¤az temizleme fleklinde ses ç›karmas›, bafl›n› sa¤a-sola çevirmesi, küfürlü konuflmalar› eklendi. Risperidon tedavisinde 0.75
mg/gün’e ç›k›ld›. Dozun art›r›lmas› hastan›n tiklerinde gerilemeye yol açt›, ancak ifltah ve kilo art›fl›na da
yol açt›¤› için hastan›n ilac›n› düzenli kullanmaktan
vazgeçti¤i, bir süre sonra da ilac› tamamen b›rakt›¤›
ö¤renildi. Kontrolde vokal ve motor tiklerinin devam
161
Eylül 2012 | Cilt 50 | Say› 3
etti¤i, uykuya dalmakta ve uykuyu sürdürmekte zorland›¤› saptand›. Ketiyapin 25 mg/gün tedavisi bafllanarak 100 mg/gün’e ç›k›ld›. Mevcut tiklerine afl›r› hareketlilik, konuflma h›z›nda artma, öfori/disfori, düflünce ak›fl›nda h›zlanma, dikkatini toplayamama ve
öfke nöbetleri eklenen hasta 19 Ocak 2006 - 7 fiubat
2006 tarihleri aras›nda bir üniversite hastânesinin çocuk psikiyatrisi servisinde yatarak tedavi gördü. Yat›fl›ndaki Young-mani derecelendirme ölçe¤i (YMDÖ)
22 puan olarak saptand›. Takibinde YMDÖ skoru 6
puana düfltü. Ketiyapin 600 mg/gün ve sodyum valproat 600 mg/gün tedavileri düzenlenerek ç›k›fl› yap›ld›. Hastan›n kontrol de¤erlendirmesinde motor ve vokal tikleri artm›flt›. Kan sodyum valproat düzeyi 44.2
μg/mL (normâl de¤erler: 50-100 μg/mL) geldi. Duygulan›m› ola¤an, duygudurumu ötimikti. Sonraki kan
ilâç düzeyi kontrollerinde kan sodyum valproat düzeyinin 100 μg/mL civarlar›nda korundu¤u gözlendi.
‹ki ay sonraki kontrolünde olgunun motor ve vokal
tikleri artm›fl, okul ve ailesi ile uyumu bozulmufl, karfl› gelmeleri annenin bafl edemedi¤i boyutlara gelmiflti. Olgunun duygudurumu disforik olarak de¤erlendirildi. Ölçülen kan sodyum valpoat düzeyi 56.73
μg/mL olarak geldi. ‹laçlar›n› düzenli olarak annesi
taraf›ndan verildi¤i, ketiyapin kulland›¤› periyotta
tiklerinin fliddetinin hiç azalmad›¤›, yaln›zca uykusuzluk probleminin düzeldi¤i saptand›. Ketiyapin tedavisi, olanzapin 10 mg/gün tedavisi ile de¤ifltirilerek, sodyum valproat 800 mg/gün’e art›r›ld›. Vak’an›n
motor tikleri azalmakla birlikte vokal tikleri devam
ediyordu. Duygulan›m› ola¤an, duygudurumu ötimik
olarak de¤erlendirildi. Sodyum valproat 800 mg/gün
ile kan ilâç düzeyi 66.35 μg/mL olarak geldi. Vücut
kütle indeksi 36 puan olarak saptanan hasta, çocuk endokrinoloji ile konsülte edildi, 2000 kalorilik diyet ve
fizik egzersiz önerilen hastan›n uyku hijyeni yeniden
gözden geçirildi. Olanzapin 5 mg’a düflüldü¤ünde tiklerin fliddeti artt›¤›ndan yeniden 10 mg/gün’e tekrar
ç›k›ld›. Sodyum valproat 800 mg/gün ve olanzapin 10
mg/gün ile takip edilen hastan›n son muayene bulgular› duygulan›m› ola¤an, duygudurumu ötimik, motor ve vokal tikleri çok azalm›fl olarak saptand›.
egemen olmufltur. Olguya atipik antipsikotiklerden
önce risperidon bafllanm›fl, kulland›¤› dönemde kilo
art›fl› ve tedaviye uyumsuzlu¤u nedeniyle ketiapin
molekülüne geçilmifltir. Ketiyapin molekülünü kulland›¤› dönemde yaln›zca uykusuzluk yak›nmas› düzelmifl, motor ve vokal tiklerinin fliddetinde de¤ifliklik olmam›flt›r.
TB’de DEHB ve OKB birlikteli¤i çok s›k rapor edilirken, bu olguda BAB’nin tabloya efllik etmesi dikkatimizi çekmifltir. BAB’i de¤erlendirmek çocukluk ça¤›nda özgül olmayan psikopatolojik belirtileri nedeniyle
zor olmaktad›r (Gökler 2008). Olgumuz ise 12 yafl›nda
iken, mevcut tiklerine afl›r› hareketlilik, konuflma h›z›nda artma, öfori/disfori, düflünce ak›fl›nda h›zlanma,
dikkatini toplayamama ve öfke nöbetleri eklenmifl, bu
nedenlerle hospitalizasyonu gerekmifl, “BAB-baflka
türlü adland›r›lamayan” ve “TB” tan›lar› ile 1 ay süreyle yatarak tedavi görmüfltür. Coffey ve arkadafllar›
(2000) TB’li 156 çocuk-ergenin 19’unun (%12) ruhsal
sorunlar nedeniyle hospitalizasyona ihtiyaç duyduklar›n›, BAB’nin hospitalizasyonu gerektiren en önemli
ruhsal bozukluk oldu¤unu rapor etmifllerdir.
Hastaya BAB için sodyum valproat verilmifltir.
Sodyum valproat’›n, hastânede yatan ergenler üzerine
yap›lan aç›k uçlu çal›flmalarda bipolar bozukluk belirtilerinde düzelme sa¤lad›¤› bildirilmifltir (Luby ve ark.
2007, Steele ve Fisman 1997, West ve ark. 1995).
Vak’an›n sonraki tablosunda hem motor ve vokal
tiklerinde art›fl hem de duygudurumunda disfori saptanm›flt›r. Bizim vak’am›zda ilâçlar›n› düzenli kullanmas›na ra¤men tablonun a¤›rlaflmas› üzerine ketiyapin tedavisi, olanzapin 10 mg/gün tedavisi ile de¤ifltirilerek, sodyum valproat 800 mg/gün’e art›r›lm›flt›r.
Olanzapin kullan›m›n›n çocuk ve ergen yafl grubunda kullan›m›na iliflkin yay›nlar›n azl›¤› dikkat
çekmektedir. Bozabal› ve arkadafllar› (2002) içlerinde
TB ve BAB da bulunan 5 olguda olanzapin’in etkinli¤ini araflt›rm›fllar ve yan etkilerini tart›flm›fllar, TB’li
olguda belirgin bir düzelme elde edememekle birlikte, BAB’de etkili bulmufllard›r. Bu olguda olanzapin
ile duygudurumunda ötimi sa¤lanm›flt›r.
Olguda sodyum valproat 800 mg/gün ile kan ilâç
düzeyi terapötik aral›k olan 60-100 μg/mL aras›nda
tutulmufltur. Sodyum valproat ve olanzapin kombinasyonu ile olguda motor ve vokal tiklerinde azalma
olmufl, duygulan›m› ola¤an, duygudurumu ötimik
olarak saptanm›flt›r.
Olanzapin’in yan etkileri aras›nda kilo al›m›
önemlidir (Güler 2008). Hasta, kilo al›m› nedeniyle
çocuk endokrinoloji ile konsülte edilmifltir. Vak’ada
kilo al›m› üzerine olan etkisini azaltmak amac›yla
olanzapin 5 mg’a düflüldü¤ünde tiklerin fliddeti art-
TARTIfiMA
TB, kronik nöropsikiyatrik bir bozukluk olup belirtilerin bozukluk süreci içinde belirtilerinin yo¤unlafl›p hafiflemesi TB için tipiktir (Arman 2008). Tedavisinde tetrabenazin ve nöroleptiklerin faydal› olabilece¤i gösterilmifltir (Faridi ve Suchowersky 2003).
Bu olguda sekiz yafl›nda bafllayan motor tiklerine
koprolali eklenmifl, sonras›nda tabloya vokal tikler
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net
162
Eylül 2012 | Cilt 50 | Say› 3
drome. Can J Neurol Sci; 30 (Suppl-1): S64-71.
Gökler B (2008) Bipolar Affektif Bozukluk. Çuhadaro¤lu Çetin
F, editör. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitab›. Birinci
bas›m, Ankara: HYB Bas›m Yay›n; 384-386.
Güler AS, Güler M, Yazgan Y (2008) Antipsikotikler.
Çuhadaro¤lu Çetin F, editör. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi
Temel Kitab›. Birinci bas›m, Ankara: HYB Bas›m Yay›n; 624.
Horrigan JP, Barnhill LJ (1999) Guanfacine and secondary
mania in children. J Affect Disord; 54: 309-314.
Horn S (2001) Gilles de la Tourette Syndrome. Clin Neuropharmacol; 24: 125-128.
Kadesjo B, Gilberg C (2000) Tourette’s disorder: Epidemiology
and comorbidity in primary school children. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry; 39: 548-555.
Kerbeshian J, Burd L (1989) Tourette disorder and bipolar
symptomatology in childhood and adolescence. Can J
Psychiatry; 34: 230-3.
Kerbeshian J, Burd L, Klug MG (1995) Comorbid Tourette’s
disorder and bipolar disorder: an etiologic perspective. Am
J Psychiatry; 152: 1646-1651.
Luby J, Tandon M, Nicol G (2007) Three clinical cases of DSMIV mani symptoms in preschoolers. J Child Adolesc
Psychopharmacol; 17: 237-243.
Robertson MM, Orth M (2006) Behavioural and affective disorders. Walkup J, Mink J, Hollenbeck P (eds). 1st ed.
Philadelphia: Lippincott & Williams and Wilkins; 39-60.
Robertson MM (2006) Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Tics and Tourette Syndrome: The relationship and
treatment implications A commentary. Eur Child Psych; 15:
1-11.
Robertson MM (2006) Mood disorders and Gilles de la Tourette's syndrome: an update on prevalence, etiology, comorbidity, clinical associations, and implications. J Psychosom
Res; 61: 349-358.
Robertson MM (1994) Gilles de la Tourette Syndrome: An update. J Child Psychiatry 1994; 35: 597-611.
Spencer T, Biederman J, Harding M, Wilens T, Faraone S (1995)
The relationship between tic disorders and Tourette’s syndrome revisited. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 34:
1133-1139.
Steele M, Fisman S (1997) Bipolar disorder in children and
adolescents: current challenges. Can J Psychiatry; 42: 632636.
Tanr›över Kandil S (2008) Duygudurum Düzenleyicileri.
Çuhadaro¤lu Çetin F, editör. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi
Temel Kitab›. Birinci bas›m, Ankara: HYB Bas›m Yay›n; 655.
West SA, McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE Jr, McConville
BJ (1995) Attention deficiency hyperactivity disorder in
adolescent mania. Am J Psychiatry; 152: 271-274.
m›fl, yeniden 10 mg/gün’e ç›k›lm›flt›r. Olanzapin 10
mg/gün ile hastan›n hem tiklerinde hem duygudurumunda olumlu sonuçlar›n al›nmas› sebebiyle tedavinin böyle sürdürülmesi kararlaflt›r›lm›flt›r.
Sodyum valproat’›n s›k görülen yan etkilerinden
birisi hepatotoksisitedir (Tanr›över Kandil 2008). Bu
aç›dan hastan›n karaci¤er fonksiyon testleri düzenli
olarak takip edilmifl, son kan ALT düzeyi:84 U/L,
AST:45 U/L olarak gelmifltir.
SONUÇ
Literatürde verilen bilgiler BAB’nin TB ile komorbidite gösterebilece¤ine iflaret etmektedir. Ancak etiyolojik aç›dan birbirleri ile olan iliflkisi anlafl›labilmifl de¤ildir. TB’li olgularda komorbid durumlar›n iyi de¤erlendirilmesi durumunda hem TB hem de BAB’in hasta
üzerindeki olumsuz sonuçlar› minimize edilebilir.
KAYNAKLAR
Arman AR (2008) Tik Bozukluklar›. Çuhadaro¤lu Çetin F, editör. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitab›. Birinci bask›,
Ankara: HYB Bas›m Yay›n, 514-519.
Berthier ML, Kulisevsky J, Campos VM (1998) Bipolar disorder
in adult patients with Tourette’s syndrome: a clinical study.
Biol Psychiatry; 43: 364-70.
Bingöl ZA, Bulut S (2009) Çocukluk Ça¤› Hareket Bozukluklar›na Yaklafl›m. Türkiye Klinikleri J Med Sci; 29: 221-228.
Bozabal› ÖG, Baykara B, Baykara A (2002) Çocuk ve Ergenlerde Befl Farkl› Psikiyatrik Bozuklukta Olanzapin Kullan›m›.
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni; 2: 179-185.
Cavanna AE, Servo S, Monaco F, Robertson MM (2009) The Behavioral Spectrum of Gilles de la Tourette Syndrome.
Neuropsychiatry Clin Neurosci; 21: 13-23.
Coffey BJ, Biederman J, Gelleretal DA (2000) Distinguishing illness severity from tic severity in children and adolescents
with Tourette’s disorder. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry; 39: 556-561.
Comings BG, Comings DE (1987) A controlled study of Tourette syndrome: V Depression and mania. Am J Hum Genet;
41: 804-21.
Coflkun M, Zoro¤lu SS, Öztürk M (2010) Pediatrik bipolar
bozukluk etiyolojisinde genetik ve nörobiyolojik faktörler.
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni; 20: 101-108.
Faridi K, Suchowersky O (2003) Gilles de la Tourette's syn-
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net
163
Eylül 2012 | Cilt 50 | Say› 3