Gastroözofageal Reflü Hastal›¤›n›n T›bbi Tedavisi

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
E ğ it i m i E
tk
li k le r i
S ü re k
li
T ıp
in
Gastrointestinal Sistem Hastal›klar› Sempozyumu
11-12 Ocak 2001, ‹stanbul, s. 139-142
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
Gastroözofageal Reflü Hastal›¤›n›n
T›bbi Tedavisi
Prof. Dr. Kadir Bal
Populasyon çalıflmaları toplumun yaklaflık 1/3’ünün her ay en az bir kez
heartburn’dan muzdarip oldu¤unu göstermifltir. Bunların çok azı tedavi görmektedir. Büyük bir kısmı ya kendine göre bir medikal seçim bulmakta ya da
semptomlar için hiçbirfley yapmamaktadır. Yani hastalık nedeniyle profesyonel yardım almayan hastalar buzda¤ının görünmeyen kısmıdır. Çok ciddi derecedeki hastalar doktora gelmektedir.
Üç tedavi flekli vardır:
1. Tıbbi tedavi
2. Endoskopik tedavi
3. Cerrahi tedavi
Tedavide amaç; alt özofagus sifinkter (AÖS) fonksiyonunu artırmak, özofagus klirensini hızlandırmak, mukozayı korumak ve mideden özofagusa reflü olan materyal miktarını azaltmak ve asidik etkisini de¤ifltirmektir.
TIBB‹ TEDAV‹S‹
2-4 haftalık bafllangıç tedavisi ile genellikle semptomatik rahatlama olmaktadır. Fakat endoskopik ve histolojik iyileflme ile paralellik göstermemektedir.
Bu dönem için elimizde kullanabilece¤imiz etkin çözümler bulunmaktadır.
Önemli olan ekonomik ve güvenilir olmasıdır. Uzun süreli tedavide etkinlik
ve güvenilirlik yanında maliyeti minimuma indirmek de önemlidir. Minimal
semptomlu hastaların etkili tedavisi gerekti¤inde önerilen antiasiti almak ve
yaflam stilini de¤ifltirmektir. Genel olarak önerilen yaflam stili de¤ifliklikleri
basit önlemler olarak da adlandırdı¤ımız önerilerdir. Yata¤ın baflucunun kaldırılması, yatmadan en az iki saat önceden yeme ve içmeyi kesmek, sigara ve
alkolün bırakılması, zayıflamak, AÖS basıncını azaltan yiyecek ve ilaçlardan
sakınmak (Tablo 1) ve sıvı antiasit almak gibi öneriler özellikle semptomları az
olan hastalarda ilaç kullanımın› azaltacak ve konforu sa¤layacaktır. Muhtemelen en güç tavsiye diyetsel de¤iflikliklerdir. Semptomları oluflturabilen yiyecek
maddelerinin kısıtlanması etkisiz olabilir. Çünkü neye hassas, ne gerekli kifli-
137
• Kadir Bal
den kifliye de¤iflmektedir. Ayrıca aflırı diyet kısıtlamalarına itaatsizlik fazladır.
En iyisi ya¤lı yiyecekler, çikolata ve çok alkol kullanımı yasaklanmalı, geri kalanlar hastanın kendi seçimine bırakılmalıdır.
Tablo 1. AÖS bas›nc›n› etkileyen faktörler
Artt›ranlar
Gastrin
Motilin
Azaltanlar
Kolesistin
Östrojen
Glukagon
Progesteron
Somatostatin
Sekretin
Peptidler
Bombesin
L-Enkefalin
Substans-P
CRGP (Calcitonin genrelated faktör)
Gastrik inhibitör faktör
Nöropeptid Y
Vazoaktif intestinal polipeptid (VIP)
Farmakolojik
ajanlar
Alfa adrenerjik agonistler
Antikolinerjikler
Barbitüratlar
Kalsiyum kanal blokerleri
Kafein
Diazepam
Dopamin
Meperidin
Prostaglandin E1 ve E2
Teofilin
Gaz gidericiler
Hormonal
Antasitler
Beta adrenerjik agonistler
Kolinerjik agonistler
Domperidon
Metoklopramid
Prostaglandin F2
Proteinli yiyecekler
Diyet
Çikolata
Kahve
Etanol
Ya¤
Farmakolojik Tedavi
Semptomatik gastroözofageal reflü hastal›¤› (GÖRH) hastaların ço¤u reçetesiz kendilerini tedavi etmelerine ra¤men özofajitler veya aflırı rahatsızlık veren semptomların ilaçlarla tedavisi gerekir. Semptomları az olan hastalarda
antiasitler (aljinik asit-antiasit kombinasyonları), daha ciddi veya antiasite yeterince cevap alınamayan hastalarda H2-reseptör antagonistleri (Cimetidin,
Ranitidin, Famotidin ve Nizatidin) veya hidrojen pompa blokerleri (Omeprazol, Lansoprozol, Pantaprozol ve Esomeprazol) verilebilir. Tedavide kullanılan asit azaltıcı ilaçlara ek olarak prokinetik ilaçlar (betanekol, metoklopramid,
cisaprid) kullanılabilir. Hastaların ço¤unda Helicobacter pylori eradikasyon tedavisinin gerek yararı, gerekse reflü özofajit üzerine yan etkisi olmadı¤ı için
önerilmektedir. Buna zıt olarak küçük bir grup hastada ise eradikasyonun yan
etkisi tanımlanmıfltır. Fakat eradikasyonun yararı zararından daha fazladır.
Uzun süreli tedaviler için olumlu sonuç al›nacak çalıflmalar gereklidir. Proton
pompa inhibitörleri 10 yıldan beri güvenli ve etkin kullanılmasına ra¤men da-
140
Gastroözofageal Reflü Hastal›¤›n›n T›bbi Tedavisi •
ha uzun süreli kullanımlar üzerine ilgi devam etmektedir. Tedaviye farklı yaklaflımlarla 10-30 yılın üzerindeki periyorlarda hasta maliyetlerinin nasıl olaca¤ı üzerinde daha uzun süreli çalıflmalara ve bilgilere gereksinim vardır.
Antikolinerjik ajanların kullanımı kontrendikedir. Çünkü; gastrik asit sekresyonunu inhibe ederken aynı zamanda gastrik motor fonksiyonu, özofagus
kontraksiyonlarını ve özofagus sfinkter basıncını inhibe ederler. Ancak selektif muskarinik (M1) aktivitesi olan kolinerjik agonistler motor aktiviteyi etkilemeden asit süpresyonu yaparlar.
1. H2 reseptör antagonistleri
GÖRH’li semptomatik hastalarda en çok kullanılan ilaçlardandır. Bu sınıfta 4 tane ilaç bulunmaktadır (Tablo 2). özofajit tedavisinde kullanılabilen H2
reseptör antagonistlerinin etkinli¤i birçok çalıflmada gösterilmifltir. Bu çalıflmalardan birçok prensip çıkartılmfltır. Bunlar; 1) özofajit iyileflme oranı tedavi
edilen özofajitin ciddiyeti ile ters orantılıdır. 2) Semptomatik hastaların %5070’i H2-bloker ile tedavisinden sonra tam veya kısmi semptom rahatlaması
vermektedir. 3) Semptom iyileflmesi mukozal iyileflmeye paralel de¤ildir. 4)
Mukozal iyileflme oranları tedavinin süresi ile (12 haftaya kadar) do¤ru orantılıdır. 5) Yüksek dozda ve sıklıkta yapılan H2-bloker tedavisi özofajitin iyilefltirilmesinde az dozaj ve seyrek kullanımdan daha etkilidir. Bunlar göz önünde bulunduruldu¤unda, ilaçların miktarı ve kullanım süreleri hastalı¤ın iyileflmesinde önemlidir.
2. Proton pompa inhibitörleri
Omeprazol: H2 reseptör antagonistlerinden asit baskılanmasında daha etkindir. Bundan dolayı özofajit tedavisinde daha etkin bir rol oynar. 20-30 mg/gün
kullanımında mide asit salgılanmasını %90 oranında baskılar. Bu oran 1000
mg/gün cimetidinde %50, 300 mg/gün ranitinde ise %70’dir. 20-40 mg omeprazol ile tedavi edilen özofajitli hastalarda taflınabilir pH-metre ile yapılan kayıtlarda asit reflüsünün hemen hemen yok oldu¤u gösterilmifltir. 20-60
mg/gün omeprazol 2-4 derecede özofajit tedavisinde 2x150 mg/gün ranitidine göre daha etkindir. ‹yileflme oranı omeprazol için %85-90 iken ranitidinde
%40-66’dır. Omeprazol aynı zamanda ranitidine dirençli ciddi özofajitlilerde
de etkilidir. Omeprazol’ün uzun süreli kullanımları ile ilgili bir çok çalıflma
mevcuttur. Kayda de¤er bir yan etkisi yoktur.
Tablo 2. H2 reseptör antagonistlerinin etkinli¤i
‹laç
Yar›lanma ömrü
Cimetidin
2-3 saat
800 mg cimetidine eflit etkinlik
800 mg (1)
Ranitidin
2-3 saat
300 mg (1.5-3)
Famotidin
2.5-4 saat
Nizatidin
1.1-2.8 saat
40 mg (2-3)
300 mg (1.5-3)
141
• Kadir Bal
Lansoprazol, pantaprazol ve esomeprazol: Sırası ile kullanıma giren proton
pompa inhibitörleridir. Kısa süreli kullanımlarında omeprazol ile kıyaslanabilecek etkilere sahiptirler. Fakat omeprazol kadar uzun süreli kullanım sonuçları yoktur.
3. Proknetik ajanlar (betanekol, metoklopramid, cisaprid)
Prokinetik ilaçlar reflü özofajit tedavisinde tavsiye edilen di¤er ilaçlardandır. ‹lk farmakolojik ajan tipik bir H2 reseptör antagonistidir. Ana prokinetik
ilaçlar betanekol, metoklopramid ve cisaprid’dir. LES basıncını artırdıkları,
gastrik boflalmayı kolaylafltırdıklarıve özofagus peristaltizmini düzenledikleri
için reflü hastalı¤ının tedavisinde kullanılmaktadırlar. Bu ilaçlar özofajit geliflmesine neden olan fizyopatolojik anormallikleri önlerler. Toplanan veriler bütün bu ajanların reflü hastalı¤ının tedavisinde yararlı olabilece¤ini göstermektedir. Betanekol LES basıncını, özofageal peristaltik amplitüdü ve gastrik boflalmayı artıran kolinerjik bir ilaçtır. Hafif ve orta derecede özofajitli hastaların tedavisinde 4x300 mg/günlük dozda cimetidin kadar etkilidir. özofagusun motor fonksiyonu, tükrük salgısını artırması ve dolayısı ile özofagus asit klirensi
üzerine etkisi açık de¤ildir. Metoklopramid betanekole benzer motor etkili,
kolinerjik agonisttir. %20-50 oranında yorgunluk, tremor, huzursuzluk, parkinsonizm, boflalma diskinezisi gibi yan etkiye sahiptir. Cisaprid myenterik
pleksusta asetilkolin salgılatarak etki gösteren prokinetik bir ilaçtır. Özofagusta peristaltik hareketleri, LES basıncını ve gastrik boflalmayı artırır. Yan etkisi
nedeni ile kullanılmamaktadır.
Tablo 3. Prokinetik ajanlar›n etkileri
Betanekol
Metoklopramid
Domperidon
Cisaprid
Özefageal kontraksiyon
AÖS bas›nc›
Gastrik boflalma
artar
poz/neg
?
artar
artar
artar
artar
artar
poz/neg
artar
artar
artar
4. Aljinik asit-antiasit kombinasyonları
Mide içeri¤inin üzerinde tabaka oluflturarak, mevcut asiti nötralize ederek,
dolayısı ile reflü olan materyalin özofagus mukozasına etkisini önleyerek faydalı olurlar. Yemeklerden 15 dk. sonra ve yatmadan önce 15-30 ml almaları
tavsiye edilir. Özellikle süspansiyon formları daha etkindir.
ENDOSKOP‹K TEDAV‹
Gelecek birkaç yıl içerisinde, G‹S lümeni yolu ile (endoskopi ile) yapılan
reflü hastalı¤ının fiziksel tedavileri giderek artan flekilde dikkatleri çeken ifllemler olacaktır. fiu anda iki farklı yöntem bafları ile denenmektedir. Bunlardan biri radio-frequency energy (the Stretta yöntemi), di¤eri ise gastroözofageal bileflke bölgesi üzerine endoskopi vasıtası ile dikifl atmaktır.
142