ve Çarpan Etkileri

Sosyal Duygusal Gelişimde
“Sapmalar”
Doç. Dr. Şaziye Senem Başgül
Çocuk ve Ergen Psikiyatristi
• Çocuklar, bedensel ve ruhsal olarak
olgunlaşmış bir erişkin olma yolunda ilerleyen,
farklılaşan süreçleri yaşar.
Çocuğun Gelişimini Bilmenin Yararları
Çocuklar değişik yaş gruplarında farklı tutum ve davranışlar
gösterirler.
Çocukları daha iyi anlayabilmek ve uygun davranabilmek
için çocukların gelişim dönemlerini ve bu dönemlerin
özelliklerini bilmek önemlidir.
•
•
•
•
Gelişme önceden kestirilebilir.
Uygun eğitim planlanabilir.
Normal, anormal davranış ayırt edilebilir.
Davranış üzerine bireysel özellik ve çevrenin etkisi ayırt
edilebilir.
Çocukları erişkinden ayıran en önemli özellik
sürekli büyüme ve gelişme içinde olmalarıdır.
Büyüme
vücut boyutlarının artması
Gelişme
biyolojik fonksiyonların değişimi
ve olgunlaşması
NORMALDEN SAPMA
Fiziksel gelişimde
İnce ve kaba motor becerilerin
gelişiminde
Sosyal olarak iletişimde
Ruhsal ve duygusal gelişimde
Dil gelişiminde
Dikkatin sürdürebilirliğinde
beklenen ilerlemenin olmaması
Nasıl Değerlendiririz?
• Anamnez
–
–
–
–
–
Prenatal
Doğum hikayesi
Postnatal sorunlar
Özgeçmiş, aşılama, beslenme
Gelişim basamaklarının sorgulanması
• Bilişsel
• Motor (kaba-ince)
• Dil
– Aile öyküsü
• Nöropsikiyatrik muayene
• Nöropsikolojik Testler
Bebeklik Dönemi
(0-12 aylar)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dışarıdan verilecek bakıma tümden bağımlı
Yaşaması için fiziksel bakım ve sevgi gerekli
Doğumdan sonraki ilk 3 ay intrauterin hayata benzer
Dürtü kontrolü yok
Temel güven duygusu (temel güvensizlik)
Bağlanma
Anneyi tanıma 3. ayda
İlk iletişim aracı ağlama, ikincisi gülümseme
6. ayda ayrılık anksiyetesi
•
•
•
•
•
Bağlanma bozuklukları
Anaklitik depresyon
Yuva hastalığı
Tepkisel bağlanma bozukluğu
Otizm
Özerklik Dönemi
(12-36 aylar arası)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tuvalet eğitimi dönemi
Annenden ayrı bir birey olabilmek
Konuşma, yürüme
Hem bağımlı hem özerk
Çevresindeki dünyayı keşif
Tehlikeyi, yanlışı anlamaz
Bencil, tutturucu ve inatçıdır
Erteleyemez
Duygularda iniş çıkışlar
Yaşıtlarıyla oyun oynamayı bilmez
Oyuncak, kitap, kalem vb. anlamlı biçimde kullanamaz
•
•
•
•
•
•
•
•
Parmak emme
Tırnak yeme
Çocukluk mastürbasyonu
Kardeş kıskançlığı
Döneme özgü öfke nöbetleri
Konuşma bozuklukları
DEHB
Ruhsal diğer bozukluklar
Otizm:
Aileler 18. ay civarı bir şeylerin yolunda
gitmediğini fark ediyorlar. Genelde 2
yaşında yardım aramaya başlıyorlar.
Klinik muayene
Tarama testleri
Gelişim testleri
GELİŞİMİN HANGİ NOKTASINDA
YOLLAR AYRILIYOR?
Her çocuk gibi bakan, işiten, dokunan otistik
çocuğun bu deneyimlerden aldığı ve anladığı
ne zaman farklılaşıyor?
“Sinyal”
Otistik olan
Otistik olmayan
Algı farkı;
Nerede?
Ne zaman?
Yüze Bakma
• Yeni doğan bir bebek annesinin yüzünün daha
ziyade şekline bakar.
• Belli bir yere bakmaz, rastgele göz gezdirir.
• 4 aylıkken bebeğin annesinin gözlerine ve ağzına
bakıyor olması gerekir (Yüzün “hareket” merkezleri)
• Otistik bebeklerde de gelişim böyle mi?
Toddler at risk of having autism
Typically-developing toddler
İşitilen Sesi İşlemleme ve Ses Üretme
Otizm tanısı alan bazı çocukların ebeveynleri,
çocuklarının baştan beri pek ses çıkarmadığını
söyler. (İşitme kaybı?)
Bazı bebekler de önceleri ses çıkarıyorken, bu
becerileri kaybolur ve çevrede konuşulan dile uygun
sesler hiçbir zaman çıkmaz.
Her çocuk için işitilen sesin işlemlenmesi ve ses
üretimi süreci aynı değil…
Atipik Gelişim!!!
“Birincil eksiklikler”
ve bunlarla ilişkili
“atipik biyolojik gelişim sırası”
oluyor….
ALARM!!!
• 12 ay dıgıldamanın olmaması
• 12 ay parmakla gösterme, bay bay
yapamaması
• 16 ay tek kelime olmaması
• 2 yaşında 2 kelimeli cümle olmaması
• Herhangi bir yaşta herhangi bir dil ve
sosyal beceri kaybı
Birincil eksiklikler
İkincil Eksiklikler
Konuşmama, anlaşılmaz sesler çıkarma
İşlemleme eksikliği
Üçüncül Eksiklikler
İrritabilite, öfke patlaması
(adaptasyon mekanizması sonucu, reaktif etki)
Başka faktörler
Otizm/İlave sorunlar
• Hiperaktivite
• Uyku Probemleri
• Anormal duygusal tepkiler
• Kendine zarar verici davranışlar
• Ajitasyon
• Duygudurum değişkenliği
• Depresyon
Oyun Çağı
(3-6. yaşlar)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Konuşma, yürüme, el becerileri daha iyi
Öğrenme istekleri, merakları çok
İnatçılık, tutturuculuk azalır
Daha az denetlenmeleri gerekir
Bağımsızlıkları artar
Hayal gücü zengin
Canlı cansız ayrımı yapamazlar
Gerçekle gerçek olmayanı ayırt edemezler
Somut düşünce hakim
Zaman, sayı kavramı iyi gelişmemiş
Azalsa da bencil
Azalsa da duyguları ani iniş çıkış gösterir
Masal, çizgi film, şarkı severler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Öfke nöbetleri
Kardeş kıskançlığı
Tırnak yeme
Döneme özgü korkular
Kardeş kıskançlışı
DEHB
ÖÖG
Sınırda ve hafif düzeyde zeka geriliği
Ruhsal diğer bozukluklar
Verimli Bir Zihinsel Yapı
Aynı zamanda hem sağ hem de sol beyni
kullanabilen zihinlerdir.
CORPUS
KALLOSUM
SOL
BEYİN
SAĞ
BEYİN
Mental Retardasyon-Zeka Geriliği
Sağ ve Sol Beyinde yapısal bozukluklar vardır.
Sağ ve sol beyin kapasitesi azdır.
Corpus Kallosum incedir ya da yoktur.
CORPUS
KALLOSUM
SOL
BEYİN
SAĞ
BEYİN
Öğrenme Güçlüğü Olan Bireylerin
Zihin Yapısı
SOL
BEYİN
CORPUS
KALLOSUM
SAĞ
BEYİN
DEHB/Erken Çocukluk
-
Aşırı hareketlilik
Amaca yönelik davranış azlığı
Etkinliklerde dikkatin çabuk dağılması
Akranlarla iletişimde ve oyun kurmada güçlük
Korkusuzluk, gözükaralık, kazalara yatkınlık
Çok konuşma
Söz dinlememe
Sabırsızlık
Sık kavga etme
Motor gelişim, koordinasyon ve dil gelişiminde sorunlar
Az uyuma
30
ÖZGÜL ÖĞRENME GÜÇLÜĞÜ
Zeka sorunu olmamasına rağmen
öğrenememektir.
Okumayı
Çarpım tablosunu
Ayları, Günleri,
Giyinip soyunmayı,
Zamanı
Yazmayı
İşlem yapmayı
Ritmik Saymayı,
Planlı olmayı,
Top yakalamayı…
Vaka : AO
5 yaş 5 ay erkek çocuk
(ilk başvuru: 2 yaş 11 ay)
Getirilme nedenleri;
Hiç durmuyor
Kural tanımıyor
Hiç kimseyi dinlemiyor
Konuşmuyor (birkaç kelime dışında)
Oyunlarda sıkılıyor, hiçbir şey ilgisini çekmiyor
Diğer çocukları umursamıyor
Bazen bizi duymuyor, sesleniyoruz bakmıyor
Çok sık düşüyor, bu düşüşlerde kafasını sık vuruyor, kaza
geçirmesinden korkuyorlar
Gelişim ve Hastalık Öyküsü;
Sectio ile, 25 gün erken ve 3750 kg doğum
17 günlük iken sarılık geçirmiş ve 1 hafta hastanede yatmış
yaşında yürümüş.
2,5 yaşında 2-3 kelime.
Anne de postpartum depresyon öyküsü var, tedavi olmamış
Daha öncesinde başka bir çocuk psikiyatrisi uzmanı görmüş,
özel eğitime yönlendirmiş.
Aile Öyküsü;
Ailede ruhsal hastalık öyküsü yok.
Değerlendirme;
İlk başvuruda çocukla neredeyse hiç iletişim kurulamadı,
odada sürekli dolandı, koridorda koşturdu, seslenince
nadiren baktı, çok kısa süreli bir ilişki anında masa başında
eline kalem verince daire şeklinde karalama yaptı.
Ancak; koltuk arkasına saklanıp çıkma oyununa katıldı ve çok
eğlendi. Oyunu o yönlendirmek istedi, katılmazsam
sinirlendi. Beni oyun sırasında taklit etti. Kapıyı açmamı
istediğinde parmağı ile işaret etti. Talepleri sırasında göz
teması kurdu.
DEHB düşünüldü.
Okul Çağı
(7-11. yaşlar)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dış dünyaya karışır
Bağımsızlık artar
Motor becerileri iyidir
Öğrenme isteği yüksektir, kolay öğrenir
Dikkat süresi artmıştır
Birbirinin kusuruyla alay eder
Saldırganlık içeren film, çizgi filim, fıkralardan hoşlanır
Koleksiyon merakı başlar
Somut düşünceden soyut düşünceye geçiş başlar
Cinsler kendi aralarında oynar, karşı cinsi beğenmezler
Cinsel merakları azalır
Doğruyu yanlışı, iyiyi kötüyü bilir (üst benlik)
• Döneme özgü korkular
• Anksiyete bozuklukları
– Ayrılık anksiyetesi
– Okul reddi
– Diğer kaygı bozuklukları
•
•
•
•
•
DEHB
ÖÖG
Uyum bozuklukları
Sınırda ve hafif düzeyde zeka geriliği
Ruhsal diğer bozukluklar
DEHB/Okul Dönemi













Sakin ve sessizce sırada oturamama
Dersi dikkatle dinleyememe
Sorulan sorulara sonunu beklemeden, söz istemeden yanıt verme
Verilen görevleri tam olarak yerine getirememe, başlayıp yarım bırakma
Başka çocukların dikkati dağıtacak şeyler yapma
Sınavlarda dikkatsizce hataları sıkça yapma
Okul başarısında dengesizlik
Diğer çocuklarla ilişki sorunları
Kendisine benzer çocuklarla arkadaşlık kurma
Eşyalarını sık sık kaybetme
Dağınıklık, defter düzeninin bozuk olması
Ev ödevlerini almama, eksik alma, tamamlamakta zorlanma
Akademik başarısının kapasitesiyle orantısız olması
Vaka : YÜ
8 yaş 8 ay kız çocuk
(İlk başvuru: 7 y 2 ay)
Getirilme nedenleri;
ders yapmak istemiyor
okulda dersi dinlemiyor
çok dağınık
her şeyi kaybediyor
DİKKAT EKSİKLİĞİ
düz yolda bile yürürken düşüyor
sabırsız, istediği hemen olsun istiyor
DÜRTÜSELLİK
biraz hareketli
HA-
Gelişim ve Hastalık Öyküsü;
NSY ile zamanında, sorunsuz doğum
Gelişim basmakları normal
4 yaşında bağdemcik op.
İki yıl kreş: “yaşıtlarından biraz daha hareketli”
Anasınıfı-Bilfen: OY sökememiş
1. sınıf-İstek: OY 1. sınıfın sonuna doğru sökmüş, hareketliliği ve dersi
dinlememesi nedeniyle uzman görüşü için yönlendirilmiş.
Aile Öyküsü;
A: 39 yaşında, babanın 3. eşi, Almanca öğretmeni, çalışmıyor
B: 58 yaşında, Ün. Mezunu, tekstil ile uğraşıyor.
Babanın ilk eşinden 2 kızı ve 2. eşinden 1 kızı var.
A-B aynı 1 kız kardeş var.
Toplam 5 kız kardeşin 4. cüsü.
A-B; 14 yıllık evli.
Baba; eve çok iş getiriyor, evde küfürlü konuşuyor, sabırsız biri olarak tanımlandı,
hiçbir görüşmeye gelmedi. GENETİK GEÇİŞ
Vaka 3: KG:
9 yaş 2 aylık erkek çocuk
(başvuru yaşı:7 yaş 2 ay)
Getirilme nedenleri;
Gözlerini kırpıştırıyor
Boynunu yana eğiyor, döndürüyor
Derse dikkatini vermiyor-
TİK BOZUKLUĞU
DE
Huysuz, kavgacı, hep dediği olsun istiyor
Çok konuşuyor, konuşanı dinlemiyor, hep laf aralarına giriyor
Sınıfta hep ayakta dolanıyor,, öğretmen çok şikayetçi
Bir anda fırlıyor, çok kontrolsüz
Hep bir acelesi var
A: “çok yoruldum”, “babası da çok hareketli” GENETİK GEÇİŞ
HA-D
Gelişim ve Hastalık Öyküsü;
NSY ile zor ve uzamış doğum
Gelişim basmakları: normal
Kreşe gitmemiş.
Anasınıfının ilk günlerinden itibaren öğretmenlerden hareketliliği
ve geçimsizliği hakkında şikayet var.
1. Sınıfta bir çocuk psikiyatrisi uzmanı değerlendirmiş;
“zekası normal, DEHB var” diye aileye açıklamış ve Concerta 27
mg başlamış.
Bu ilaçtan çok faydalanmış (okuldan gelen şikayetler azalmış ve
evde de sorun yaşamamışlar), ancak iştahı çok kapandı diye aile
ilacı kesmiş ve tedaviye de devam etmemiş.
2. Sınıfta bize başvurdular.
Ergenlik Dönemi
(13-22 yaş)
Biyopsikolojik bakımdan çocukluğun sona
ermesiyle, toplumsal yaşamda sorumluluk alma
dönemi olan yetişkinlik döneminin başlangıcı
arasında kalan bir gelişim sürecidir
(Erikson psikosoyal kuram).
Hormonal uyarı…
• Ergenlik ruhsal bir süreç olmasına karşın, bu süreç fiziksel olarak
başlar.
Hipotalamustan kalkan uyarılar
nöro-hormonal sistemi harekete geçirerek
her iki cinste cinsiyet hormonlarının salgılanmasına neden olur.
• Bu hormonal etkinlik sonucunda beden hızlı bir değişim ve
gelişim sürecine girer ve giderek yetişkin bedeninin
özelliklerini kazanır.
• Çocuk bu değişim süreci karşısında çaresiz
ve edilgen bir konumdadır.
• İçeriden gelen bir güç yıllardır tanıdığı ve
denetimi altında tuttuğu bedenini hızla
değiştirmekte ve yabancılaştırmaktadır.
• Bu hızlı fiziksel değişime zihinsel
değişimler eşlik etmez.
• Giderek yetişkin bedeninin yapabildiği her
şeyi yapabilecek bir nitelik kazanır.
• Ancak içten gelen dürtülerini ve bu yetilerini
kontrol etmesi gerekir.
KİMLİK
“Ben kimim?”
Bireyi diğerlerinden ayıran duygu,
düşünce, tutum ve davranışların
bütünüdür.
ERGENİN ÜÇ ÖNEMLİ GÖREVİ VARDIR:
1. SOSYAL KİMLİK GELİŞTİRMEK
2. MESLEKİ KİMLİK GELİŞTİRMEK
3. CİNSEL KİMLİK GELİŞTİRMEK
ERGENLİK (Erikson)
kimlik oluşturma
kimlik bocalaması
“Kimlik oluşumu yaşam boyunca sürer.
Ancak yoğun olarak ergenlik döneminde
oluşturulur”.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Döneme özgü sorunlar
Kimlik bocalaması
Kimlik karmaşası
Yeme bozuklukları
Madde kullanımı
Anksiyete bozuklukları
Depresyon
Uyum bozuklukları
Riskli davranışlar
Dürtü kontrol bozukluğu
Davranım bozukluğu
Diğer ruhsal bozukluklar
DEHB
KOKGB
Davranım Bozukluğu
DEHB/Ergenlik
 Aşırı hareketlilikte kısmen azalma, ama kıpır kıpırlığın devem etmesi
 Akademik başarı sorunları
 Ders dinleyememe, derste uykulu olma, kalem çevirme ya da resim
yapma
 Uzun süreli dikkat gerektiren illerden kaçınma
 Ders çalışmama, ödev yapmama
 Öğretmenle ilişki sorunları, karşılık verme, patavatsız ve ilgisiz bir
öğrenci olarak nitelendirilme
 Aile ve arkadaş ilişkilerinde sorunlar
 Benlik saygısında azalma, depresyon
 Duygu-durumda değişkenlik, aniden öfkelenme yada neşelenme
 Yasal sorunlara neden olabilecek riskli davranışlar
Olgu AK
08 10 1994 doğumlu (17 yaş 2 ay)
Başvuru yaşı: 16 yaş
Geldiğinde Açık Lise 2. sınıfta idi.
Getiriliş şikayeti:
“Aniden sinirlenip kavga ediyor, gözü kimseyi
görmüyor, en son kavgasında elini parçaladı
dikiş attılar, söz dinlemiyor, ders çalışmıyor,
varı yoğu motosikleti ”.
Gelişimsel Öyküsü:
Sectio ile sorunsuz doğum
11 aylık yürümüş
2.5 yaşında cümle kurmaya başlamış
Hep yaşıtlarından hareketli imiş
Okul;
OY sınıfta en geç sökenlerdenmiş
Lise 1 de sınıfta kalınca akşam lisesine geçmiş.
Aile Öyküsü:
İki kardeşin ilki (2. sınıfa giden ve DEHB tedavisi alan bir
erkek kardeşi var)
A:35 yaşında kişilik patolojisi?
B:48 yaşında antisosyal kişilik bozukluğu
Birkaç sene önce evi yakmış
Son 2 yıla kadar hapishanede imiş.
Evin geçimini BA (taksi plakaları var) sağlıyor.
BB: Mental gerilik?, Demans?
A-B kaçarak evlenmişler. Çocukluk döneminde annenin sık
sık evi terk etme öyküsü var.
Hastalık Öyküsü:
7 yaşında “saldırgan bu” denmesi üzerine Zeynep Kamil H
de psikolog görmüş, DEHB denmiş ama tedavi için
yönlendirilmemiş.
9 Yaşında tedavi önerilmiş, ama aile ilacı kullanmamış.
Bize başvurudan 3 ay kadar önce B ile kavga edip camı
yumruklamış, elinde ciddi bir kesi olmuş ve ilk müdahale
sonrası Erenköy’e yönlendirilmiş. Yatış önerilmiş. Aile
kabul etmeyince ÇP polikliniğinden randevu alınmış,
DEHB ve Davranım bozukluğu tanıları ile tedavi başlanmış
(Atomoksetin ve risperidon) Ama çocuk ilaçları kullanmak
istememiş. Bunun üzerine bizden randevu alıp gelmişler.
Vaka HY
23 01 1993 doğumlu (19 yaş)
İlk görüşmede yaşı: 17 yaş 2 ay
İlk kez dahiliye servisinde bayılmaları sebebiyle yatışı sırasında
konsültasyonda görüldü. Tüm tetkiklerinin normal bulunması
ve psikiyatrinin “konversiyon bozukluğu” tanısı koyması
üzerine taburcu edildi ve sonrasında psikiyatrik takip ve
tedaviye alındı.
Gelişimsel öyküsü:
NVY ile sorunsuz doğum.
14 aylık yürümüş.
13 aylık ilk kelimeleri başlamış.
Sakin bir çocukmuş.
Okul ve hastalık öyküsü;
OY yı 1. sınıfta sökmüş, İO da hiç sorun yaşamamışlar, dersler
orta düzeydeymiş. OO da dersleri biraz daha düşmüş ama
sınıfta kalmamış. Fakat başarısız olduğu zaman çok
üzülürmüş.
Lise 1 de İmam Hatipte okumuş, dersler ağır gelmiş, Meslek
Lisesine geçmiş. Lise 3 de dersleri iyi bozulunca bayılmaları
başlamış.
Bu arada arkadaşları ile çok dışarı çıkıyor, bazen eve geldiğinde
sarhoş gibi oluyormuş, anne esrar içtiğinden
şüpheleniyormuş.
Sigara içmeye başlamış.
Zekası normal.
Vaka ED
18 09 1996 doğumlu (15 yaş 4 ay)
Başvuru yaşı:13 y
Şikayet:
“Erkeklere ilgi, ders çalışmama, anneye karşı
gelme, dikkatini toplayamama,
sorumluluklarını yerine getirmeme, sinirlilik,
öfke patlamaları, sınıfın huzurunu bozma,
öğretmenleri ile kavga etme”
Gelişim Öyküsü:
NSY ile 7 aylık, 2350 gr doğum. Küvez öyküsü yok.
Sorun tanımlanmadı.
Yürüme yaşında, konuşma 1.5 yaş
Aile Öyküsü:
A:39 y, banka memuru. Bedensel engeli var.
B:40 y
1.5 yaşında iken AB’sı ayrılmış, 3 yaşına kadar AA ve
AB büyütmüş. Baba ile görüşmüyorlar.
B dürtüsel, sinirli ve sorumsuz olarak tanımlanıyor.
Gelişimin normal seyrini bilmezsek, sapmaları
zamanında fark edemeyiz.
Bu durumda da müdahale şansımız azalır.
Sabrınız için teşekkürler
• Uzm Dr. Ayşegül Selcen ve
• Prof Dr. Yankı Yazgan’a
• teşekkür ederim.