Kadın Mesane Çıkım Tıkanıklığında Değerlendirme ve Tedavi

Derleme / Review
DOI:10.4274/kiud.33042
J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:1-7
Kadın Mesane Çıkım Tıkanıklığında Değerlendirme ve Tedavi
Evaluation and Management of Female Bladder Outlet Obstruction
Fikret Fatih Önol, Ümit Yıldırım
Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
Öz
Abstract
Kadınlarda işeme bozukluğu nedenleri, detrusor kasılma
yetersizliği ve mesane çıkım tıkanıklığı (MÇT) olmak üzere 2 ana
başlık altında değerlendirilir. Kadınlarda MÇT, artmış detrusor
basıncı ve azalmış idrar akımı ile karakterize idrar boşaltım
zorluğunu belirtir. MÇT bulunan hastalarda boşaltım zorluğu
dışında, sıkışma/aciliyet ve sık idrara gitme gibi depolama belirtileri
ile idrar kaçırmanın da sıklıkla bir arada görülmesi gerekçesiyle
alt üriner sistem yakınmaları nedeniyle değerlendirilen kadınlarda
MÇT tanısı göz önünde bulundurulmalıdır. MÇT, anatomik veya
fonksiyonel nedenlere bağlı gelişir. Etiyolojide en sık neden, idrar
kaçırma cerrahileri gibi iyatrojeniktir. Anatomik nedenler sıklıkla
hikaye, belirtiler (semptomlar) ve fizik muayene ile öngörülebilir
iken, fonksiyonel tıkanıklıklarda tanı, sadece işeme esnasında
yapılan videoürodinami gibi incelemelerle konulabilir. Doğru
tanı ve etiyolojinin belirlendiği hastaların büyük çoğunluğunda,
MÇT’ye sebep olan faktörün tedavisiyle belirtiler büyük oranda
gerilemekte veya tamamen kaybolmaktadır. Bu derlemenin
amacı, güncel bilgiler ışığında kadın MÇT’nin klinik tanı ve
tedavisine yönelik yaklaşımları değerlendirmektir.
Anahtar Kelimeler: Kadın işeme bozukluğu, mesane çıkım
tıkanıklığı, tanı, tedavi
The causes of female voiding dysfunction are interpreted under
two topics: due to detrusor hypocontractility or due to bladder
outlet obstruction (BOO). Female BOO denotes an obstructed
voiding characterized by increased detrusor pressures and
reduced urine flow rate. Besides voiding symptoms, women with
BOO often complain of storage symptoms (such as frequency
and urgency) as well as urinary incontinence. Therefore, the
clinician should consider the diagnosis of BOO during evaluation
of women with lower urinary tract symptoms. The etiology of
female BOO can be either anatomical or functional. The most
common etiological factor is iatrogenic, such as surgery for
urinary incontinence. Anatomical causes are often identified
with history, symptoms, and physical examination, whereas,
functional causes can only be recognized with investigations
(such as videourodynamics) that are performed during
micturition. Once the cause is determined correctly, treatment
will lead to resolution of symptoms in most women. The purpose
of this article is to review the current knowledge regarding the
diagnosis and management of female BOO.
Keywords: Female voiding dysfunction, bladder outlet
obstruction, evaluation, management
Giriş
Ürojinekoloji Birliği kadınlarda İB’yi “belirtiler ve ürodinamik
incelemeler ışığında ileri düzeyde yavaş idrar akımı veya tam
olmayan boşaltım” şeklinde tanımlamıştır2. Ancak, kadınlarda
boşaltım belirtilerinin, sıklıkla depolama belirtileri (sıkışma/
aciliyet, sık idrara gitme, gece işemesi) ve idrar kaçırma ile
birlikte görüldüğü akılda tutulmalıdır. Kadın İB nedenleri,
detrusor kasılma yetersizliği ve mesane çıkım tıkanıklığı (MÇT)
olmak üzere 2 ana başlık altında değerlendirilir. Bu derlemenin
amacı, güncel bilgiler ışığında kadın MÇT’nin klinik tanı ve
tedavisine yönelik yaklaşımları değerlendirmektir.
Alt üriner sistem yakınmaları (AÜSY) ve idrar kaçırma,
yaşam kalitesi üzerine ciddi etkileri olan ve sık karşılaşılan
problemlerdir. Erkeklerde, boşaltım ve işeme sonrası belirtiler
ön planda görülmekte iken kadınlarda depolama belirtileri daha
sık gözlenmektedir1. Tanım ve tanı koyma ölçütleri üzerinde
net bir görüş birliği olmamakla birlikte, kadın işeme bozukluğu
(İB) belirtilerinin önemli bir grup hastada bulunduğu kabul
edilmektedir. Uluslararası Kontinans Derneği ve Uluslararası
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Fikret Fatih Önol, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
Tel.: +90 533 514 10 99 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 11.03.2015 Kabul Tarihi/Accepted: 07.12.2015
1
Önol ve Yıldırım
Kadın Mesane Çıkım Tıkanıklığında Değerlendirme ve Tedavi
Kadınlarda MÇT’nin prevalansı net bilinmemekle birlikte,
geniş retrospektif çalışmalardan elde edilen verilere göre
AÜSY nedeniyle değerlendirilen kadınların %2,7 ile %8’inde
bildirilmiştir. Gerçek prevalansı saptamaktaki zorluğun temel
nedeni, kadında MÇT tanısı koymada üzerinde görüş birliği
sağlanmış bir ürodinamik parametrenin bulunmamasıdır3,4.
Uluslararası Kontinans Derneği, MÇT’yi “artmış detrusor basıncı
ve azalmış idrar akımı ile karakterize boşaltım tıkanıklığını
ifade eden jenerik terim” olarak tanımlamaktadır5. Erkeklerde,
boşaltım tıkanıklığı tanısı koyabilmek için maksimum idrar akım
hızı (Qmax) ve Qmax esnasındaki detrusor basınç ölçümlerine
dayanan (Pdetmax Qmax) çeşitli nomogramlar geliştirilmiştir6,7.
Kadınlarda ise, normal işeme detrusor basınçları değişken
olduğundan bu nomogramların uygulanması tam anlamıyla
mümkün değildir. Nitekim birçok kadın, sadece pelvik taban
kaslarını gevşeterek düşük detrusor basınçları altında veya
intra abdominal basınç artışı ile idrarını yapmaktadır8.
Etiyoloji
Kadın MÇT nedenleri, “anatomik” ve “fonksiyonel” olmak
üzere iki başlık altında değerlendirilir3,4,9. Anatomik nedenler
de, MÇT’ye yol açan ekstrinsik ve üretral lümeni etkileyen
intrinsik patolojiler şeklinde ayrıca sınıflandırılmaktadır (Tablo
1). MÇT’ye neden olan etiyolojik faktörün doğru biçimde
belirlenmesi önemlidir, çünkü tedavi planlamasında doğru
Tablo 1. Kadın mesane çıkım tıkanıklığı nedenleri
Anatomik
Ekstrinsik nedenler
- Pelvik organ prolapsusu
- İdrar kaçırma cerrahileri
- Jinekolojik patolojiler (leiyomiyom, malignite, ileri retrovert
uterus)
- Postoperatif skarlar
İntrinsik/üretral nedenler
- Darlık
- Meatal stenoz
- Tromboze karunkül
- Divertikül
- Skene bezi kisti veya apsesi
- Fazla miktarda dolgu maddesi
- Taş
- Mesane veya üretra tümörü
- Üreterosel
- Yabancı cisim
Fonksiyonel
- Suprasakral nörolojik hastalıklar (detrusor-eksternal sfinkter
dissinerjisi)
- Disfonksiyonel işeme
- Primer mesane boynu tıkanıklığı
- Pelvik taban spazmı
- İlaç etkisi
2
J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:1-7
tanının rolü büyüktür. Anatomik nedenler sıklıkla hikaye,
belirtiler (semptomlar) ve fizik muayene ile öngörülebilir iken
[örneğin; zorlanarak işemeyle birlikte olan ileri pelvik organ
prolapsus (POP)], fonksiyonel tıkanıklıklar (anatomik bir
bozukluk olmadığından dolayı) sadece işeme sırasında yapılan
incelemelerle tanınabilir. Bu makalede, MÇT yapan faktörler
klinik önem ve görülme sıklığı göz önüne alınarak farklı
başlıklar altında incelenecektir.
Mesane Çıkım Tıkanıklığı Belirtileri
Kadınlarda MÇT sıkışma/aciliyet, sık idrara gitme, sıkışma
tipi idrar kaçırma, stres tipi idrar kaçırma, idrar sonrası
damlama, idrarı başlatmada güçlük, zorlanarak idrar yapma,
yavaş idrar akımı ve idrar retansiyonu gibi birçok farklı belirti
ile görülebilir. Farklı serilerde MÇT tanılı hastaların %40 ile
%84‘ünde boşaltım belirtilerinin, %36 ile %99’unda depolama
belirtilerinin bulunduğu bildirilmiştir10,11. Tekrarlayan idrar
yolu enfeksiyonları (İYE), özellikle idrarını tam boşaltamayan
hastalarda önemli bir problem olarak ortaya çıkabilir.
Değerlendirme
MÇT tanısı koymada en önemli nokta, klinisyenin yüksek
şüphe indeksine sahip olmasıdır. AÜSY ile başvuran bir kadında
değerlendirme, detaylı bir hikaye ve sistematik fizik muayene
ile başlamalıdır. Hikayede hastanın mevcut AÜSY’nin ne zaman
başladığı, özellikle sıkışma/aciliyet, idrarda zorlanma, yavaş
akım ve idrarını tam boşaltamama belirtilerinin olup olmadığı
sorgulanmalıdır. MÇT bulunan kadınların sıklıkla boşaltım
belirtilerinden çok depolama belirtileri ve tekrarlayan İYE ile
başvurdukları akılda tutulmalıdır. Hasta daha önce üriner
sistem veya vajinadan bir operasyon geçirmiş ise cerrahi ile
AÜSY’nin başlaması veya kötüleşmesiyle bir ilişki olup olmadığı
irdelenmelidir. Hikayede ayrıca nörolojik belirtiler, bel veya
sırtla ilgili yaralanmalar ve cerrahi, ürogenital travma, diyabet,
kullanılan ilaçlar sorgulanmalıdır.
Hikayeyi dikkatli bir fizik muayene izlemelidir. Abdominal
muayenede bir kitle veya distandü mesane saptanabilir. Pelvik
muayenede üretra gözlenmeli, dinlenme ve ıkınma sırasında
pozisyon ve mobilizasyonu değerlendirilmelidir. Üretradan
mesaneye ilerletilen pamuklu çubuk bu değerlendirmeye
yardımcı olacaktır. Varsa geçirilmiş eski cerrahiye bağlı üretranın
aşırı asılmış olup olmadığı araştırılmalıdır. Bimanuel muayene
mutlaka yapılmalı, uterusun boyut ve pozisyonuna bakılmalı
ve obstrüksiyona neden olabilecek pelvik kitleler dışlanmalıdır.
Ardından, yarım spekulum yardımı ile dinlenme ve valsalva
esnasında POP olup olmadığı araştırılmalıdır. Pelvik muayenede
genital hiyatusu geçen organ prolapsusunun, potansiyel MÇT
nedeni olduğu kabul edilmektedir3.
İdrar analizi (gerektiğinde idrar kültürüyle birlikte) ve 3 günlük
işeme günlüğü, MÇT değerlendirmesine katkı sağlar. Üroflovmetri
J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:1-7
ile serbest idrar akım hızı ve işeme sonrası rezidü miktarı ölçümleri,
non-invaziv testler olması nedeniyle rutin olarak yapılmalıdır.
MÇT şüphesi bulunan hastalarda, tanı koyma ve tedaviyi
planlamada ürodinamik değerlendirme mutlaka gereklidir3,4.
Kesin tanı koyduracak, üzerinde görüş birliğine varılmış kriterler
bulunmasa da yüksek basınçların eşlik ettiği düşük akımlı işeme
kadınlarda MÇT için karakteristiktir12. Basınç-akım çalışmasında
Qmax değerinin 11-15 ml/s’den düşük iken maksimum akım
hızı esnasındaki detrusor kasılma basıncının (Pdet Qmax) 20-25
cmH2O’dan fazla olması çoğu araştırmacı tarafından kadınlarda
MÇT’de tanı koydurucu olarak kabul edilmektedir13-15. Ancak,
Nitti ve ark.’nın16 nörojenik olmayan işeme disfonksiyonu
nedeniyle değerlendirilen 331 kadın hastanın videoürodinamik
çalışmalarını inceledikleri bir çalışmada sadece basınç akım
çalışmasının MÇT tanısı koymada yeterli olmadığı, işeme
esnasında alt üriner sistemin eş zamanlı görüntülenmesinin tanı
değerini arttırdığı bildirilmiştir. Günümüzde videoürodinamik
çalışmalar [sfinkter elektromiyografi (EMG) ile beraber], mesane
çıkım patolojilerinin değerlendirmesinde altın standart inceleme
kabul edilmektedir2-4. Videoürodinamik ekipmanın bulunmadığı
durumlarda, işeme sistoüretrografi çekilmesi ve çok kanallı
ürodinamik çalışma ile birlikte değerlendirilmesi tanı koymada
etkili bir yoldur.
Sonuç olarak, MÇT tanısı koymada kesin bir ürodinamik
kriter bulunmamaktadır. Katı ürodinamik kriterler kullanıldığı
takdirde, birçok kadın normalde idrarını ıkınarak ya da sadece
pelvik taban kaslarını gevşeterek yaptığı için MÇT tanısı
konulamayacaktır. Yine de, yukarıda bahsedilen kriterler
hem tanı koymada hem de tıkanıklığın şiddetini ve tedaviye
verilen cevabı değerlendirmede makul kriterler olarak kabul
edilmektedir3,4. Bizim önerimiz, ürodinamik verilerin hastaya
özgü klinik belirtiler eşliğinde değerlendirilerek MÇT tanısının
hasta bazında konulmasıdır.
Ekstrinsik Mesane Çıkım Tıkanıklığı Nedenleri ve
Tedavisi
Pelvik Organ Prolapsus
İleri POP olan kadınların %70’inde, hafif derecede POP
bulunan kadınların %3’ünde MÇT gelişebilir17. Daha önce
başarılı üretropeksi sonrası ikincil sistosel gelişen hastalarda
da, üretrovezikal bileşkenin açılanmasına bağlı olarak MÇT
gelişebilir. İşeme zorluğu ile başvuran kadın hastalar mutlaka
POP açısından değerlendirilmelidir (Resim 1). AÜSY’ye ek
olarak, ilerlemiş POP olgularında etkin boşalmayı sağlamak
için parmakla redüksiyon sık ifade edilen bir durumdur.
Hikayede, hastalar prolapsusun kısmen redükte olmasına bağlı
olarak sabah saatlerinde veya istirahat sonrasında daha rahat
işediklerini ifade edebilir.
POP nedeniyle MÇT düşünülen hastalarda ürodinamik
inceleme yapılması kolay değildir. Değerlendirme sırasında
Önol ve Yıldırım
Kadın Mesane Çıkım Tıkanıklığında Değerlendirme ve Tedavi
prolaps redüksiyonu için uygulanacak yöntemin kendisinin
de tıkanıklığa yol açabileceği akılda tutulmalıdır. POP’a bağlı
MÇT’nin en iyi tedavisi cerrahi onarımdır. Preoperatif idrar
yapma güçlüğü tarif eden 88 kadının değerlendirildiği bir
seride, ön onarım sonrası hastaların %88’inde idrar yapma
güçlüğünde düzelme olduğu, %31’inde sıkışma belirtilerinin,
%49’unda da sıkışma tipi idrar kaçırmanın düzeldiği
bildirilmiştir18.
İdrar Kaçırma Cerrahisi Sonrası Mesane Çıkım
Tıkanıklığı
Kadında MÇT’nin en sık nedeni iyatrojeniktir. İdrar kaçırma
cerrahisi sonrasında %2,3 ile %29 arasında gelişebilir8,19. Son
yıllarda sentetik orta üretral askı ameliyatlarının artmasıyla
birlikte postoperatif MÇT, üroloji ve kadın doğum uzmanlarının
detaylı bilgi sahibi olmalarını gerektiren bir durum haline
gelmiştir. Postoperatif MÇT tanısı koymada semptomların
başlama zamanı ile idrar kaçırma cerrahisi ile ilişkisini ortaya
koymak önemlidir20. Ameliyat sonrası retansiyona giren veya
ciddi işeme güçlüğü tarifleyen kadınlarda tanı koymak kolaydır.
Ancak çoğu kadında, MÇT yavaş geliştiği için daha belirsiz
semptomlar mevcuttur20. “De-novo” gelişen veya postoperatif
3 ay beklenmesine rağmen düzelmeyen/daha da kötüleşen,
özellikle antikolinerjik tedaviye yanıtsız depolama belirtileri olan
hastalarda MÇT düşünülmelidir. Yine, idrarını boşaltabilmek
için öne eğilme veya pozisyonunu değiştirmek zorunda kalma,
çıkım tıkanıklığı açısından uyarıcı şikayetlerdir9.
Üretropeksi sonrası MÇT gelişen 15 hastayı değerlendirdikleri
serilerinde Webster ve Kreder, postoperatif MÇT tanısında en iyi
ipuçlarının yeni başlayan sıkışma belirtileri ve boşaltım zorluğu
ile birlikte fizik muayenede aşırı yüksek bir üretrovezikal bileşke
saptanması olduğunu bildirdiler21. Bu bulgular varlığında,
işeme sonrası rezidü idrar miktarları düşük olsa bile MÇT
açısından şüphe duyulmalı, ürodinamik basınç akım çalışması
ve sistoskopi dahil detaylı inceleme yapılmalıdır.
İdrar kaçırma cerrahisi sonrası MÇT gelişen hastaların
büyük kısmı postoperatif geç dönemde tanı aldığından,
bu hastaların standart tedavisi transvajinal veya retropubik
Resim 1. İleri seviye rektoselin (a) baskısına bağlı idrar yapma güçlüğü tarif
eden kadın hasta, idrar akım ölçümünde tıkanıklık ile uyumlu işeme paterni (b)
3
Önol ve Yıldırım
Kadın Mesane Çıkım Tıkanıklığında Değerlendirme ve Tedavi
olarak uygulanan üretrolizis işlemidir20. Yapılan idrar kaçırma
cerrahi tipinin belirlenmesi, tedavi yönetiminde önemlidir.
Retropubik mesane boynu askı ameliyatları (örneğin; Burch
yöntemi) sonrası MÇT, sütürlerin çok gerilmesine veya
ön üretrada aşırı skarlaşmaya bağlı gelişir9. Sling (askı)
ameliyatları sonrası ise çıkım tıkanıklığı, büyük ölçüde ön
üretranın kompresyonuna bağlıdır. Postoperatif erken
dönemde (ilk 3-10 gün) tanı koyulabilen hastalarda, askının
cerrahi olarak veya üretradan ilerletilen buji traksiyonuyla
gevşetilmesi şeklinde yöntemler tanımlanmış olsa da, bu
tedaviler ancak skar gelişimi başlamadan önce uygulandığı
takdirde fayda sağlayabilir3. Bu nedenle, sling ameliyatları
sonrası ön üretraya baskı yapan askı materyalinin kesilmesi
genellikle rahatlama sağlarken, retropubik mesane boynu
süspansiyonlarına bağlı MÇT’da askı sütürlerinin kesilmesi
ve üretra ile pubis arasındaki skar dokuların diseksiyonu
gerekmektedir9.
Transvajinal yaklaşımda üretrolizis miktarı, minimal lateral
diseksiyon sonrası askının basitçe kesilmesinden, suprameatal
bir insizyon yardımıyla üretranın simfizis pubisle arasındaki
tüm ataşmanları serbestleyen bir çepeçevre diseksiyona kadar
değişebilir (Resim 2). Sadece askı kesilmesini veya süspansiyon
sütürlerinin uzaklaştırılmasını içeren yöntemler, ancak kalıcı
fibrozis oluşmadan uygulandığı taktirde fayda sağlamaktadır3.
Postoperatif 6. aydan sonra yapıldığı taktirde, genellikle
etkili bir üretrolizis için üretra ve mesane boynunun simfizis
pubisten tamamen serbestleştirilmesi gerekmektedir9. Cerrahi
yaklaşımdan bağımsız olarak, diseksiyona kateterin hafif
bir traksiyonu ile mesane boynunun serbestçe hareket ettiği
görülene kadar devam edilmelidir.
Üretrolizis sonrası hastaların %65-94’ünde boşaltım
belirtileri kaybolurken depolama belirtileri %67-88 oranında
düzelmektedir22,23. Benzer başarı oranları, tekrarlayan
üretrolizis uygulanan hastalar için de bildirilmiştir24.
Resim 2. Daha önceden stres tip idrar kaçırma cerrahisi geçiren kadın hastada
üretranın çepeçevre diseksiyonu ile uygulanan komplet üretrolizis
4
J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:1-7
İntrinsik Mesane Çıkım Tıkanıklığı Nedenleri ve
Tedavisi
Üretra Darlığı
Üretra darlığı, kadınlardaki MÇT’nin nadir sebeplerindendir.
Etiyolojide iyatojenik/travmatik nedenler ve enflamatuvar
hastalıklar rol oynar. Kadın üretra darlıklarının en sık
nedeni üretra divertikülü, fistül ve idrar kaçırma cerrahisi
gibi girişimlere bağlı iyatrojeniktir9,25. Geçmiş yıllarda,
ürologlar tarafından kadın AÜSY’nin uygunsuz biçimde
üretra dilatasyonu ile tedavi etme pratiği de önemli bir
etiyolojik faktör olmuştur26. Kadın üretrasında darlık en sık
distal 1/3 üretra ve meatusta gelişir. Doğru tanı koymada
yüksek klinik kuşku ve iyi bir pelvik muayene çok değerlidir.
Üretradan 12 Fr’den kalın kateterin ilerletilememesi ve
serbest üroflovmetride Qmax değerinin 10-12 ml/sn’den
düşük olması sık saptanan bulgulardır25,27. İnce bir kateterin
ilerletilebildiği durumlarda, floroskopide genellikle açık bir
mesane boynu, gevşemiş sfinkter ve daralmış distal üretra
gözlenir (Resim 3). Kadınlarda üretra darlığı tanısı konulurken,
eğer ürodinami kateteri ilerletilebiliyorsa fonksiyonel MÇT
nedenleri dışlanmalıdır.
Kadın üretra darlıklarında ideal ilk basamak tedavi seçimi
tartışmalıdır. Kısa darlıklarda ilk seçenek olarak üretral
dilatasyon veya internal üretrotomi uygulanabilirse de
uzun dönem sonuçları, sık rekürrens ve ilerleyici periüretral
fibrozis nedeniyle başarılı değildir28. Güncel yaklaşım, çeşitli
flep ve greft bazlı teknikler kullanılarak daralmış olan üretra
segmentinin rekonstrüksiyonudur (Resim 4)27. Üretroplasti
Resim 3. Distal-orta üretra darlığı olan kadın hastada, işeme esnasında yapılan
floroskopide daralmış üretral segmentin (siyah ok) proksimalinde izlenen açık
proksimal üretra ve mesane boynu
J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:1-7
yöntemleri ile hastaların en az %80’inde, tek cerrahi girişimle
şifa sağlanabilmektedir25,27,28.
Fonksiyonel Mesane Çıkım Tıkanıklığı Nedenleri ve
Tedavisi
Primer Mesane Boynu Tıkanıklığı (PMBT)
PMBT, işeme esnasında yetersiz mesane boynu açılması
ile karakterizedir. PMBT’nin etiyolojisinde morfolojik (düz
kas hipertrofisi veya fibrozis) ve nörojenik olmak üzere
iki muhtemel etken sorumlu tutulmuştur4. MÇT bulunan
kadınların %8,7 ile %16’sında PMBT olduğu saptanmıştır8,29.
Ürodinamik tanı kriterleri yüksek işeme basınçlarına rağmen
düşük idrar akım hızı (Pdet maksimum >20 cmH2O ve Qmax
<12 mL/sn), floroskopik incelemede işeme esnasında mesane
boynunun açılmaması/huni şeklini almaması ve istemli işeme
sırasında belirgin EMG aktivitesi bulunmamasıdır.
PMBT’nin başlıca tedavi yöntemleri izlem, medikal tedavi ve
cerrahi tedavidir. İzlem, AÜSY nedeniyle rahatsızlık duymayan,
ileri derecede klinik veya ürodinamik bulguları (yüksek rezidü,
yüksek depolama basınçları, vezikoüreteral reflü, hidronefroz
gibi) olmayan hastalarda uygulanabilir. Medikal tedavide alfa
bloker ilaçların PMBT’de etkili olduğu gösterilmiştir. Kessler
ve ark.30 yaptıkları prospektif çalışmada Terazosin’in, PMBT’li
hastaların %67’sinde klinik yakınma ve ürodinamik bulgularda
anlamlı düzelme sağladığını saptadı. Alfuzosin 5 mg ile
yapılan bir diğer çalışmada hastaların %64’ünde subjektif
memnuniyetle birlikte tüm ürodinamik parametrelerde
iyileşme bildirilmiştir31.
Medikal tedaviye cevap vermeyen hastalarda transüretral
mesane boynu insizyonu sık başvurulan bir yöntemdir. Kumar
ve ark.32, alfa bloker tedaviden fayda görmeyen 12 hastaya
Resim 4. Üretra darlığı nedeniyle rekonstrüksiyon yapılan kadın hastalarda
flep ve greft bazlı üretroplasti teknikleri: (a) Üretral meatusun altından ters-U
insizyonla hazırlanan vajinal mukoza flebinin, saat 6 hizasında kesilmiş üretral
darlık içine çevrilerek anastomozu yoluyla üretranın genişletilmesi, (b) labium
minus cildinden hazırlanan serbest greftin, ventralde insize edilerek açılmış
üretra segmentine “inley” biçimde anastomozu
Önol ve Yıldırım
Kadın Mesane Çıkım Tıkanıklığında Değerlendirme ve Tedavi
yaptıkları mesane boynu insizyonu sonrası medyan 3,8 yıllık
takip sonucunda Qmax’ta anlamlı artış ve PMR’de anlamlı
düşüş bildirdiler. Ancak, iki hastada işleme bağlı stres tip
idrar kaçırma geliştiğini belirttiler. Farklı insizyon yöntemleri
(örneğin; 5 ve 7 pozisyonu, 3-6-9-12 pozisyonları, 5-7 insizyon
sonrası aradaki dokunun rezeksiyonu) kullanarak PMBT’yi
tedavi eden güncel serilerde, %85’in üzerinde yüksek başarı
oranları bildirilmiştir32-34. Sonuç olarak transüretral mesane
boynu insizyonu, postoperatif stres inkontinans açısından hafif
bir risk taşımakla birlikte PMBT tedavisinde etkin ve kalıcı bir
tedavi olarak gözükmektedir. Mesane boynuna botulinum
toxin-A enjeksiyonu ve sakral nöromodülasyon gibi minimal
invaziv seçenekler de günümüzde bulunmaktadır, ancak kadın
PMBT’deki sonuçlarıyla ilgili henüz net bir veri yoktur.
Disfonksiyonel İşeme
Disfonksiyonel işeme, nörolojik olarak normal kadınlarda işeme
esnasında periüretral çizgili kasların veya levator kaslarının
istemsiz, aralıklı kasılmalarına bağlı intermitan ve dalgalanma
gösteren akım ile karakterize işeme bozukluğudur35. Kesin
tanı, EMG veya floroskopi yardımı ile işeme sırasında eksternal
üretral sfinkter kasılmasının gösterilmesi ile konulmaktadır.
Disfonksiyonel işeme etiyolojisinde farklı teoriler öne sürülmüş
olup edinilmiş (sonradan öğrenilmiş) bir bozukluk olduğu
kabul edilmektedir4. Groutz ve ark.’nın36 1015 hastanın
videoürodinami sonuçlarını değerlendirdikleri bir çalışmasında,
kadınların %2‘sinde disfonksiyonel işeme tanısı konuldu.
İşeme alışkanlıkları sorgulandığında, bu 21 hastanın 14’ünde
çocukluk döneminde AÜSY’nin olmadığı öğrenildi. Bu çalışma,
disfonksiyonel işemenin yaygın kanaate göre çocukluk çağında
öğrenilen bir davranış olabildiği gibi, sonradan edinilmiş bir İB
de olabileceğini göstermektedir.
Davranış tedavisi (pelvik taban fizyoterapisi ve biofeedback),
disfonksiyonel işeme tedavisinde birinci basamak tedavidir.
Çizgili kas üretral sfinkteri gevşetmek için oral baklofen
(GABAB reseptör agonist) tedavisi verilen hastalarda,
plaseboya göre Qmax değerlerinde anlamlı artış, Pdet Qmax
değerlerinde anlamlı düşüş ve işeme öncesi EMG elektrik
potansiyelinde anlamlı düzelme olduğu gösterilmiştir37. Yine
pelvik ağrı, disparoni ve barsak disfonksiyonu tarifleyen yüksek
kas-tonuslu pelvik taban disfonksiyonu olan kadınlarda, vajinal
benzodiazepin supp. tedavisinin faydalı olduğu bildirilmiştir38.
Eksternal sfinktere botulinum toksin enjeksiyonu, işeme
disfonksiyonu tedavisinde potansiyel bir ajan olarak görülse de,
nörojenik olmayan kadın işeme bozukluklarındaki sonuçlarıyla
ilgili net bir güncel veri bulunmamaktadır. Aynı şekilde, sakral
nöromodülasyonun disfonksiyonel işemesi olan çocuklarda
fayda sağladığını gösteren çalışmalar bulunmakla birlikte,
yetişkin kadınlardaki çalışmalar yeterli değildir4.
5
Önol ve Yıldırım
Kadın Mesane Çıkım Tıkanıklığında Değerlendirme ve Tedavi
Detrusor Eksternal Sfinkter Dissinerjisi (DESD)
Suprasakral ve infrapontin spinal kord yaralanması olan
kişilerde aşırı aktif mesane ve istemsiz eksternal sfinkter
kasılmaları gelişmektedir4. DESD, multipl sklerosis hastalarında
da görülebilmektedir. Bu durum, işeme esnasındaki
koordinasyonun kaybına ve mesane depolama basınçlarında,
ciddi ürolojik ve nefrolojik komplikasyonlara yol açabilen
tehlikeli artışlara neden olmaktadır. Kesin tanıda EMG, işeme
sırasında floroskopik görüntü ve detrusor basınç ölçümlerini
kombine eden ürodinamik çalışmalar kullanılmaktadır3.
DESD’de standart yaklaşım, temiz aralıklı kataterizasyon
ve antikolinerjik kombinasyonu ile mesane depolama
basınçlarının düşürülmesi ve etkili bir boşaltmanın
sağlanmasıdır4. Antikolinerjikleri tolere edemeyen veya
kateterizasyon yapamayan hastalarda alternatif tedaviler
düşünülebilir. Eksternal sfinkterotomi bu yöntemlerden
bir tanesidir. Ancak kanama, idrar kaçırma, tekrarlayan
üriner enfeksiyon, tekrarlayan işlemlere ihtiyaç duyma,
otonomik disrefleksi ve üretra darlığı gibi komplikasyon
oranlarının yüksek olmasından dolayı günümüzde tercih
edilmemektedir. Nörojenik DESD bulunan hastalarda
eksternal sfinktere 100IU botulinum toxin-A enjeksiyonun
plaseboya oranla işenen idrar hacminde anlamlı artış,
işeme öncesi ve maksimum detrusor basınç değerlerinde
de anlamlı düşüş sağladığı bildirilmiştir38. Botulinum toxin-A
enjeksiyonu, DESD tedavisinde ümit verici yeni bir modalite
olarak gözükmektedir.
Kadında Mesane Çıkım Tıkanıklığının Önlenmesi
Önlenebilir MÇT’nin en sık formu, idrar kaçırma cerrahisi
sonrasında gelişendir. Yanlış bölgeye veya çok sıkı konulan
sütürler, ya da çok sıkı yerleştirilen bir sling (askı) MÇT’ye
neden olabilir. Bu nedenle her türlü idrar kaçırma cerrahisi
sonunda, yeterli gevşekliğin olup olmadığına dikkat edilmelidir.
Ancak “yeterli gevşeklik” konusunda sihirli bir formül
bulunmayıp, bu konuda sadece tecrübe ve eğitimin yardımcı
olacağı söylenebilir. Yine de birkaç temel prensip nettir:
Örneğin; retropubik mesane boynu süspansiyonu uygulanırken
periüretral doku Cooper ligamanına kadar çekilmemelidir. Pubis
ile üretra arasında geniş bir boşluk bulundurulmalıdır. Rektus
fasya üzerinde bağlanan mesane boynu askı ameliyatlarında,
sütür ile fasya arasında 2-3 parmağın rahat gireceği şekilde bir
boşluk olmalıdır. Üretral hipermobilite için yapılan retropubik
orta üretral askı işlemlerinde, askı materyali ile üretra arasına
10 F Hegar bujisi girebilecek şekilde boşluk bırakılmalıdır. Yeni
nesil transobturator askılar daha az boşlukla yerleştirilebilir ve
boşluğun hesaplanmasında bir Mayo makas kullanılabilir.
Önlenebilir MÇT nedenleri arasında bir diğer önemli sebep
iyatrojenik üretra darlığıdır. Bu durum üretral divertikül,
karunkül gibi patolojilerin tedavisi sırasında üretranın hasarına
6
J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:1-7
veya üretranın gereksiz dilatasyonlarına bağlı gelişebilir.
Üretra darlığının önlenmesinde, üretral cerrahiler sırasında
lümenin aşırı daraltılmasından kaçınma konusunda dikkat
gösterilmelidir.
Sonuç
MÇT, depolama veya boşaltım belirtileri olan kadınlarda,
düşünüldüğünden gerçekte daha sık bulunan önemli bir İB
nedenidir. Doğru tanı için klinisyenin yüksek şüphe indeksine
sahip olması gerekmektedir. Detaylı bir hikaye ve fizik
muayene eşliğinde yapılan videoürodinami, mesane çıkım
patolojilerinin değerlendirilmesinde altın standart inceleme
olarak kabul edilmektedir. Doğru tanı ve etiyolojinin belirlendiği
hastaların büyük çoğunluğunda, MÇT’ye sebep olan faktörün
tedavisiyle belirtiler büyük oranda gerilemekte veya tamamen
kaybolmaktadır.
Etik
Hakem Değerlendirmesi:
değerlendirilmiştir.
Editörler
kurulu
tarafından
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Fikret Fatih Önol, Ümit Yıldırım,
Konsept: Fikret Fatih Önol, Ümit Yıldırım, Dizayn: Fikret Fatih
Önol, Ümit Yıldırım, Veri Toplama veya İşleme: Fikret Fatih
Önol, Ümit Yıldırım, Analiz veya Yorumlama: Fikret Fatih
Önol, Ümit Yıldırım, Literatür Arama: Fikret Fatih Önol, Ümit
Yıldırım, Yazan: Fikret Fatih Önol, Ümit Yıldırım.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi
bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden
finansal destek alınmamıştır.
Kaynaklar
1. Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, Reilly K, Kopp Z, Herschorn S, Coyne
K, Kelleher C, Hampel C, Artibani W, Abrams P. Population-based
survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower
urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study.
Eur Urol 2006;50:1306-14.
2. Robinson D, Staskin D, Laterza RM, Koebl H. Defining female voiding
dysfunction: ICI-RS 2011. Neurourol Urodyn 2012;31:313-6.
3. McCrery RJ, Appell RA. Bladder outlet obstruction in women:
iatrogenic, anatomic, and neurogenic. Curr Urol Rep 2006;7:363-9.
4. Hickling D, Aponte M, Nitti V. Evaluation and management of outlet
obstruction in women without anatomical abnormalities on physical
exam or cystoscopy. Curr Urol Rep 2012;13:356-62.
5. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van
Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardisation of terminology
of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Am J Obstet
Gynecol 2002;187:116-26.
J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:1-7
Önol ve Yıldırım
Kadın Mesane Çıkım Tıkanıklığında Değerlendirme ve Tedavi
6. Abrams PH, Griffiths DJ. The assessment of prostatic obstruction
from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol
1979;51:129-34.
25. Önol FF, Önol ŞY, Tahra A, Boylu U. Ventral inlay labia minora graft
urethroplasty for the management of female urethral strictures.
Urology 2014;83:460-4.
7. Schäfer W. Principles and clinical application of advanced urodynamic
analysis of voiding function. Urol Clin North Am 1990;17:553-66.
26. Santucci RA, Payne CK, Anger JT, Saigal CS, Urologic Diseases in
America Project. Office dilation of the female urethra: a quality of
care problem in the field of urology. J Urol 2008;180:2068-75.
8. Nitti VW, Tu LM, Gitlin J. Diagnosing bladder outlet obstruction in
women. J urol 1999;161:1535-40.
9. Goldman HB, Zimmern PE. The treatment of female bladder outlet
obstruction. BJU Int 2006;98(suppl 1):17-23.
27. Önol FF, Antar B, Köse O, Erdem MR, Önol ŞY. Techniques and results
of urethroplasty for female urethral strictures: our experience with
17 patients. Urology 2011;77:1318-24.
10. Massey JA, Abrams PH. Obstructed voiding in the female. Br J Urol
1988;61:36-9.
28. Keegan KA, Nanigian DK, Stone AR. Female urethral stricture
disease. Curr Urol Rep 2008;9:419-23.
11. Carr LK, Webster GD. Voiding dysfunction following incontinence
surgery: diagnosis and treatment with retropubic or vaginal
urethrolysis. J Urol 1997;157:821-3.
29. Kuo HC. Videourodynamic characteristics and lower urinary
tract symptoms of female bladder outlet obstruction. Urology
2005;66:1005-9.
12. Onyishi SE, Twiss CO. Pressure flow studies in men and women. Urol
Clin North Am 2014;41:453-67.
30. Kessler TM, Studer UE, Burkhard FC. The effect of terazosin on
functional bladder outlet obstruction in women: a pilot study. J urol
2006;176:1487-92.
13. Chassagne S, Bernier PA, Haab F, Roehrborn CG, Reisch JS, Zimmern
PE. Proposed cutoff values to define bladder outlet obstruction in
women. Urology 1998;51:408-11.
14. Lemack GE, Zimmern PE. Pressure flow analysis may aid in identifying
women with outflow obstruction. J Urol 2000;163:1823-8.
15. Defreitas GA, Zimmern PE, Lemack GE, Shariat SF. Refining diagnosis
of anatomic female bladder outlet obstruction: comparison of
pressure-flow study parameters in clinically obstructed women with
those of normal controls. Urology 2004;64:675-9.
16. Nitti VW, Tu LM, Gitlin J. Diagnosing bladder outlet obstruction in
women. J Urol 1999;161:1535-40.
17. Romanzi LJ, Chaikin DC, Blaivas JG. The effect of genital prolapse on
voiding. J Urol 1999;161:581-6.
18. Fletcher SG, Haverkorn RM, Yan J, Lee JJ, Zimmern PE, Lemack GE.
Demographic and urodynamic factors associated with persistent
OAB after anterior compartment prolapse repair. Neurourol Urodyn
2010;29:1414-8.
19. Kuuva N, Nilsson CG. A nationwide analysis of complications
associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta
Obstet Gynecol Scand 2002;81:72-7.
20. Cetinel B, Tarcan T. Management of complications after tension-free
midurethral slings. Korean J Urol 2013;54:651-9.
21. Webster GD, Kreder KJ. Voiding dysfunction following
cystourethropexy: its evaluation and management. J Urol 1990;144:
670-3.
22. Goldman HB, Rackley RR, Appell RA. The efficacy of urethrolysis
without re-suspension for iatrogenic urethral obstruction. J Urol
1999;161:196-8.
23. Petrou SP, Brown JA, Blaivas JG. Suprameatal transvaginal urethrolysis.
J Urol 1999;161:1268-71.
24. Scarpero HM, Dmochowski RR, Nitti VW. Repeat urethrolysis after
failed urethrolysis for iatrogenic obstruction. J Urol 2003;169:1013-6.
31. Athanasopoulos A, Gyftopoulos K, Giannitsas K, Perimenis P.
Effect of alfuzosin on female primary bladder neck obstruction. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:217-22.
32. Kumar A, Mandhani A, Gogoi S, Srivastava A. Management of
functional bladder neck obstruction in women: use of alphablockers and pediatric resectoscope for bladder neck incision. J Urol
1999;162:2061-5.
33. Blaivas JG, Flisser A, Tash JA. Treatment of primary bladder neck
obstruction in women with transurethral resection of the bladder
neck. J Urol 2004;171:1172-5.
34. Jin XB, Qu HW, Liu H, Li B, Wang J, Zhang YD. Modified transurethral
incision for primary bladder neck obstruction in women: a method
to improve voiding function without urinary incontinence. Urology
2012;79:310-3.
35. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee
J, Monga A, Petri E, Rizk DE, Sand PK, Schaer GN, International
Urogynecological
Association,
International
Continence
Society. An International Urogynecological Association (IUGA)/
International Continence Society (ICS) joint report on the
terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol
Urodyn 2010;29:4-20.
36. Groutz A, Blaivas JG, Pies C, Sassone AM. Learned voiding
dysfunction (non-neurogenic, neurogenic bladder) among adults.
Neurourol Urodyn 2001;20:259-68.
37. Xu D, Qu C, Meng H, Ren J, Zhu Y, Min Z, Kong Y. Dysfunctional
voiding confirmed by transdermal perineal electromyography, and its
effective treatment with baclofen in women with lower urinary tract
symptoms: a randomized double-blind placebo-controlled crossover
trial. BJU Int 2007;100:588-92.
38. Utomo E, Groen J, Blok BF. Surgical management of functional
bladder outlet obstruction in adults with neurogenic bladder
dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 2014;5:CD004927.
7