Süheyla Sürücüoğlu

LATENT TÜBERKÜLOZ ENFEKSİYONU
TANISI
Süheyla SÜRÜCÜOĞLU
Sunum İçeriği
• Latent tüberküloz enfeksiyonu (LTBE) tanısında
öncelikli kişiler
• Tanıda kullanılan yöntemler ve klinik uygulamaları
• Geliştirilmekte olan yeni tanı yöntemleri
2
TB Hastası
9 milyon/yıl
Latent TB
Enfeksiyonu
2 milyar
• LTBE’de ilaçla koruyucu tedavi %75-90 oranında etkilidir
• LTBE tanısında öncelikli kişiler;
• TB basili ile yeni temas edenler
• Reaktivasyon riski yüksek olanlar
3
Dünya Sağlık Örgütü LTBE Yönetimi Rehberi, 2015
Yüksek gelirli veya TB insidansı <100/yüzbin olan üst-orta gelirli ülkeler
LTBE tanısı ve tedavisi yapılması
gerekenler
TDT/İGST
HIV+ kişiler, temaslı çocuk ve erişkinler, antiTNF başlanacaklar, diyaliz alanlar,
transplantasyona hazırlananlar, silikozisli
hastalar
LTBE tanısı ve tedavisi önerilen
kişiler
TDT/İGST
Mahkumlar, sağlık çalışanları, göçmenler,
evsizler, ilaç bağımlıları
LTBE tanısı önerilmeyen kişiler
Diyabetliler, alkolikler, sigara bağımlıları, vücut
ağırlığı düşük olanlar
(yukarıdaki koşullar olmadığı sürece)
Kaynakları kısıtlı veya diğer üst-orta gelir düzeyindeki ülkeler
LTBE tanısı ve tedavisi yapılması
gerekenler
TDT
HIV+ kişiler, TB hastası ile aile içi veya yakın
temaslı <5 yaş altındaki çocuklar
4
LTBE Tanısında Kullanılan Yöntemler
• Altın standart yöntem yoktur
1910
• Tüberkülin Deri Testi
2015
• Tüberkülin Deri Testi
• İnterferon Gama Salınım Testleri
5
Mikobakteri antijenlerinin
Antijen sunucu
T lenfositlere sunumu
Bellek hücre
hücre
T lenfosit
Enzim
konjugat
IFNγ
antikorları
İGST
TDT
Bellek T
hücre
6
Tüberkülin Deri Testi (TDT) - Olumsuzluklar
• Yanlış Pozitif Sonuç (%17-25)
– BCG ile aşılanma
– TB Dışı Mikobakteriler ile karşılaşma
– Uygulama ve değerlendirme hatası
• Yanlış Negatif Sonuç (%17-32)
– Bağışık sistemin baskılandığı durumlar
– Tüberkülozun ağır formları
– Uygulama ve değerlendirme hatası
• Hasta 2 kez değerlendirilir
• Hatırlatma (booster) fenomeni olabilir
7
İnterferon Gama Salınım Testleri (İGST)
• QuantiFERON-TB Gold in tube
(Qiagen, Avustralya)
• T spot TB test
(Oxford Immunotec, İngiltere)
8
Negatif
Kontrol
ESAT6
CFP10
TB7.7
Pozitif
Kontrol
QuantiFERON-TB Gold in tube
Plazmanın
toplanması
16-24 saat
inkübasyondan
sonra santrifüjleme
Sonuçların yazılım
programı kullanılarak
değerlendirilmesi
Antikor kaplı plaklara
yükleme
ELISA testinin
uygulanması
9
T-Spot TB
Plazma
MNL
Jel
Eritrosit ve nötrofil
CPT tüpü veya Ficoll
ekstraksiyonu ile MNL eldesi
İnkübasyon, yıkama ve işaretli
anti-IFN gama eklenmesi
Antijen ve MNL antikor kaplı
kuyucuklara eklenir.
İnkübasyon ve T lenfositlerden
IFN gama salınımı
Substrat eklenmesi ve
spotların gözle veya okuyucu
ile sayılması
IFN gama antikora bağlanır
Her bir spot IFN gama üreten
bir T lenfositi simgeler
10
Tanı Yöntemlerinin Karşılaştırılması
Değişken
QFT-GIT
T-SPOT
TDT
Yöntem
ELISA
ELISPOT
In vivo
Örnek
Tam kan
Periferik MNL
Deri içi enjeksiyon
Antijen
PPD
(+/-) Kontrol
ESAT6, CFP10, TB7.7 ESAT6, CFP10
peptid (QFTPlus)
Rv3879c (ElispotPlus)
Var
Var
Sonuç Birimi
IU/ml
Spot oluşturan birim
mm ölçüm
Belirsiz Sonuç
Var
Var
Yok
1
2
Yok
Var
Hastanın
1
değerlendirilmesi
Hatırlatma etkisi
Yok
Yok
11
Kan alma zamanı
İmmunmodülasyon,
booster etki
Kan hacmi
Tüpün
çalkalanması
İGST
Sonuçlarını
Etkileyen
Değişkenler
İnkübasyon veya
işlemde gecikme
Üretim hatası
Analiz hatası
İnkübasyon süresi
Pai M. Clin Microbiol Rev 2014
12
2008-2011 PubMed; tuberculosis and diagnosis and test
McNerney R. JID 2012
13
LTBE Tanısında İGST ve TDT Karşılaştırması
QuantiFERON
Gold In Tube
T-SPOT.TB
TDT
~80
~90
~80
BCG aşısız
>95
>95
>95
BCG aşılı
>95
>95
~60
Özellik
Duyarlılık %
Özgüllük %
Blumberg HM, JAMA 2014
14
LTBE’den Hastalığa Geçiş Riski
• 26,680 kişi, 15 çalışmanın meta-analiz sonuçları
• İzlem süresi ortalama 4 yıl (2-6 yıl)
• Aktif TB riski İGST - ise 2-24/1000 kişi/yıl
İGST + ise 4-48/1000 kişi/yıl
İGST ve TDT uygulanan kişilerde;
İGST + ise risk; 2,11
TDT + ise risk; 1,60
• 11 çalışmanın 7’sinde İGST + kişi < TDT + kişi
• İGST ilaçla koruyucu tedavi alan kişi sayısını azaltır
Rangaka MX, Lancet Infect Dis 2012
15
İGST Kullanım Rehberleri
• Farklı kullanım rehberleri var
– Tek başına TDT veya İGST
– İki test birlikte
– Ardışık test; Önce TDT, ardından doğrulama için İGST
• Ulusal TB Tanı Rehberi, 2014
– Ülkemizde TDT sürdürülmelidir
– İGST’nin TDT ile kullanılabileceği durumlar
– TDT negatif ve kuvvetle LTBI düşünülen bağışıklığı baskılanmış ya da
baskılayıcı tedavi alan kişilerde, klinik ve radyolojik TB kuşkusu olan
çocuklarda, akciğer dışı TB kuşkusunda
– İGST’nin kullanılmaması gereken durumlar
– Temaslı taraması, aktif TB tanısı, tedavi izlemi
16
Yüksek Risk Gruplarında İGST Kullanımı
• Temaslı çocuklar
• Bağışık sistemi baskılanmış kişiler
• Sağlık çalışanları
17
Çocuklarda LTBE Tanısı (CDC ve AAP önerileri)
Test
Durum
TDT
(IGST kabul edilebilir)
<5 yaş
İGST
(TDT kabul edilebilir)
• BCG aşılı
• TDT değerlendirmesine gelme olasılığı düşük
TDT veya İGST
• TB’li hasta ile yeni temas eden ≥5 yaş çocuk
• Sürekli maruziyet nedeni ile periyodik tarama
Her ikisi birden
• Yüksek riskli grupta başlangıç testi negatif ise
• İGST belirsiz sonuç ise
Cruz AT, Curr Opin Pediatr 2014
18
Bağışık Sistemi Baskılanmış Hastalar
• Az gelirli ülkelerde HIV/AIDS tanısı alan hastalarda test
yapılamıyorsa koruyucu tedavi hemen başlanmalıdır (DSÖ, 2015)
• Öneriler;
– DSÖ, yüksek insidanslı ve az gelirli ülkelerde HIV (+) kişilerde
TDT kullanımını önermektedir
– Diğer rehberlerde duyarlılığı artırmak için her iki test birden
veya ardışık test önerilmektedir
– Test seçiminde hasta uyumu, maliyet dikkate alınabilir
19
Sağlık Çalışanları
• Seri taramalarda olguların %12-50’sinde TB teması olmadığı
halde İGST’de pozitifleşme veya tedavi görmese de
negatifleşme izlenmiştir
– Seri taramalar için eşik değer ?
• Birçok ülke seri taramalarda İGST önermemektedir;
– Tek başına TDT veya TDT pozitif ise İGST kullanımı
önerilmektedir
20
LTBE Tanısında Yenilikler
• Proteomikler
– LTBE’de 14 farklı biyobelirteç bulunmuştur (nanoLC/ESI-MS)
Zhang X. Diagn Microbiol Infect Dis, 2014
• T lenfosit fenotipinin belirlenmesi (akan hücre ölçer yöntemi)
– Hücre içi sitokinlerin işaretlenmesi
– Hücre yüzey belirteçlerinin işaretlenmesi
• Yeni kuşak İGST
– Yeni antijenler
– Yeni sitokinler
21
Yeni Kuşak İGST
Rv2031c
Kasprowicz VO, JID 2011
22
Sonuç
• LTBE tanısında hem TDT hem de İGST yararlıdır
• İki yöntemin de olumlu ve olumsuz yönleri vardır
• Yüksek insidanslı ve düşük gelirli ülkelerde TDT tercih edilebilir
• Düşük insidanslı ve yüksek gelirli ülkelerde özgüllükleri yüksek
olduğundan İGST’lerin kullanımı tercih edilebilir
23
Sonuç
• Test sonuçları tek başına tanı ve tedaviye yol gösterici
olmamalıdır
• Yeni antijen ve sitokinler üzerinde yapılan çalışmalar LTBE
tanısı için umut vericidir
24
ATATÜRK ANITI
Manisa
Tulipa Orphanidea
Manisa Lalesi