12 - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
RADYOLOJİ KLİNİĞİ HASTA ONAM FORMU
Doküman No
GÖR.FR.012
Yayın Tarihi
31.05.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
00
İSTEM YAPILAN KLİNİK DOKTORU TARAFINDAN DOLDURULACAK
Hastanın Adı Soyadı :
T.C. Kimlik No :
GFR Değeri :
HASTA HAKLARI YÖNETMELİĞİ
Hastanın Rızası ve İzin
“Madde 24 ––(Değişik: RG 8/5/201428994) Tıbbi müdahalelerde hastanın rızası
gerekir. Hasta küçük veya mahcur ise velisinden
veya vasisinden izin alınır. Hastanın, velisinin
veya vasisinin olmadığı veya hazır bulunamadığı
veya hastanın ifade gücünün olmadığı hallerde,
bu şart aranmaz.
Tıbbi görüntüleme tetkiki
hakkında bilgi;
Lütfen okuyunuz, ayrıca size
okunmasını da isteyiniz…
Kreatin Değeri :
Tıbbi görüntüleme talebinde bulunan doktorun; Hastayı
alerjik,
nefrolojik,
hamilelik vd
tıbbi
yönlerden
değerlendirdikten sonra yarar-zarar ilkesi içinde, gereklilik ve
riskler hususunda da hastayı (velisini, vasisini vd ) bilgilendirip
hastanın rızasını da alarak tıbbi görüntüleme talebinde
bulunduğu kabul edilir.
Doktorunuz tarafından talep edilmiş olan radyolojik tetkik, doktorunuzun talebine
uygun olarak sizin de yazılı ve imzalı rıza göstermeniz halinde kontrast ilaçlı yada ilaçsız
gerçekleştirilecektir. Bu tetkikte kullanılacak olan ilaç tıbbi durumuza uygun olarak
vücudunuza zerk edilecektir. Bu nedenle ilacın uygulanma şeklinden, ilacın kimyasal
özelliklerinden, hastalığınızdan, diğer sebeplerle kullandığınız ilaçlarınızla ilişkili bazı yan
etkiler ortaya çıkabilir. Uygulama şeklinden dolayı ilacın verildiği alanda kızarıklık,
morarma, doku altı sorunları, tetkikte kullanılacak kontrastlı ilaçtan dolayı hafif, orta ve
hayatı tehdit edebilecek ciddi alerjik reaksiyonlar, solunum zorluğu, kalp çarpıntısı,
tansiyon değişiklikleri, bulantı kusma, ateş basması, bayılma vd istenmeyen etkiler
ortaya çıkabilir. Bu durumların ortaya çıkma olasılığı oldukça düşük olmakla birlikte
bilgilendirilmeniz yasal zorunluluktur. Ortaya çıkabilecek istenmeyen durumların
bertaraf edilebilmesi için size uygulanacak ek tetkik, tedavi ve ilaç uygulamalarını da bu
tetkiki kabul etmeniz halinde, kabul etmiş sayılırsınız.
Tıbbi görüntüleme işlemi radyasyon kullanılarak yapılır.Bu nedenle hamile iseniz ya da
hamile olma şüpheniz var ise durumu hem muayene olduğunuz doktora hem de
radyoloji uzmanı doktora bildirmek sizin sorumluluğunuzdadır.Tetkiki kabul etmekle
hamile olmadığınızı beyan etmiş kabul edilirsiniz.
İkinci bilgilendirmeyi yapan doktorun Adı Soyadı,
Ünvanı, Kaşe ve İmzası:
HASTA VEYA YAKINI TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR.
Tıbbi Görüntüleme tetkikinin yapılmasına
“ONAY VERİYORUM”
☐
Rızanın Alındığı Tarih ve Saat:
Hastanın veya Kanuni Temsilcisinin
Adı Soyadı ve İmzası
(Kendi el yazısı ile)
Tıbbi görüntüleme tetkikinin yapılmasını
“İSTEMİYORUM”
☐
Onam Formunun bir nüshasını teslim aldım.