BP Bozukluk ve Tedavisi

BP Bozukluk ve Tedavisi
Uz. Dr. Evrim Erten
BP Bozukluk Sınıflaması
•
•
•
•
BPI Bozukluk
BP-II Bozukluk
Siklotimik Bozukluk
Başka Türlü Adlandırılamayan BP Bozukluk
BP Bozuklukta Belirleyiciler
• Episod belirleyicileri:
– Hafif, orta derecede, psikotik özellikleri olmayan ağır, psikotik
özellikleri olan ağır, kısmi remisyonda, tam remisyonda
– Katatonik özellikler gösteren
– Postpartum başlangıçlı
Major Depresif Episod (Kronik, Melankolik özellikler gösteren, Atipik
özellikler gösteren)
BP Bozuklukta Belirleyiciler-2
• Gidiş Belirleyicileri:
– Uzunlamasına gidiş belirleyicileri (Episodlar arası tam düzelme
olan/olmayan)
– Mevsimsel yapı gösteren (MD için)
– Hızlı döngülü
BPI Bozukluk
Ayırıcı Tanı-1
• Genel Tıbbi Duruma Bağlı Tablolar
– MS, İnme, Hipotiroidizm
• Madde Kullanımına Bağlı Tablolar
– Kokain, Esrar
• İlaçlara Bağlı Tablolar
– İlaçlar, EKT
BPI Bozukluk
Ayırıcı Tanı-2
•
•
•
•
Major Depresif Bozukluk /Distimik Bozukluk
BP-II Bozukluk
Siklotimik Bozukluk
Psikotik Bozukluklar (Şizoaffektif Bozukluk, Şizofreni ve Sanrısal
Bozukluk)
Dsm-IV’e Göre Manik Atak
A. En az 1 hafta (hastaneye yatış gerekiyorsa herhangi bir süre) süren,
olağandışı ve sürekli, kabarmış, taşkın ya da irritabl, ayrı bir duygudurum
döneminin olması.
B.Duygudurum bzk dönemi sırasında, aşağıdaki semptomlardan üçü (ya da
daha fazlası)(dd irritabl ise dördü) belirgin olarak bulunur:
– Benlik saygısında abartılı artma ya da grandiosite,
– Uyku gereksiniminde azalma,
– Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma,
– Fikir uçuşmaları ya da düşüncelerin sanki yarışır gibi olması,
– Distraktibilite (dikkatin çelinebilir olması),
– Amaca yönelik etkinlikte artma ya da psikomotor ajitasyon,
– Sonucunu düşünmeden zevk veren aşırı etkinlik(aşırı alışveriş, cinsel
etkinlik, aptal iş yatırımları).
Dsm-IV’e Göre Manik Atak-2
C. Bu semptomlar karma dönem tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.
D. Bu DDB, mesleki işlevsellikte, olağan toplumsal etkinliklerde ya
da başkalarıyla olan ilişkilerde belirgin bir bozulmaya yol açacak ya
da kendisine ya da başkalarına zarar vermesini önlemek için
hastaneye yatırmayı gerektirecek denli ağırdır ya da psikotik
özellikler gösterir.
E. Bu semptomlar bir madde kullanımının (örn. kötüye kullanılabilen
bir ilaç, tdv için kull. bir ilaç ya da genel bir tıbbi durumun örn.
Hipertiroidizm doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
– Somatik AD tdvnin (örn ilaç, EKT, ışık tdv) açıkça neden olduğu
manik benzeri dönemler BPI olarak sayılmamalıdır.
Temel Hedefler
•
•
•
•
Hasta/çevre güvenliğini sağla,
Belirtileri kontrol et,
Yan etkiler en az olsun,
Koruyucu sağaltımı planla.
Bireysel Risk
• Dönem sırasında o.ç.: (ajitasyon, saldırgan davranış, özkıyım girişimi
vb)
• Kayıplar: (yasal sorunlar, iş, aile, sosyal yaşamdaki zararlar,
yaşamsal tehlike getiren girişimler)
• İçgörü
• Aile desteğinin varlığı ve ölçüsü.
• Yaş ve genel tıbbi durum
Tedavi İle İlgili
• Sağaltıma yanıt (önceki dönem ve süre)
• Sosyal güvence ve ekonomik durumu.
• Dönem şiddeti (DSM-IV ölçütlerine göre).
Şiddetin Belirlenmesi
•
•
•
•
•
Hipomani
Hafif
Orta
Ağır
Ağır ve psikotik özellik içeren
WFSBP
2003
APA
2007
Kanada DD,
Anx. Kılav.
2007
1.Sıra:
Li,Vp,Olz,Ris,Cbz
1.Sıra:
Klasik Mani:Li, Karma
Dönem:Vp, Cbz,Olz,
Li/Vp+AP
1.Sıra:
Li,Vp,Olz,Ris,Quet,Arip,Zip,
Li/Vp+Ris/Quet/Olz
2.Sıra:
DDD+AAPs
2.Sıra:
İlk sıra tdvlerin ikili komb.
2.Sıra:
Cbz,Ocbz, ECT,Li+Vp
3.Sıra:
ECT
3.Sıra:
ECT
3.Sıra:
Hal, Clpz, Li/Vp+Hal, Li+Cbz,
Cloz
Grunze, 2003
Yatham 2005,2007
Akut Manide DDD
Başlangıç dozu
Serum düzeyi
Li
600-1200mg/g
0.8-1.2 mmol/L
VPA
750-1250mg/g
50-120 µg/ml
Kbz
600-1200mg/g
4-12 µg/ml
Lityum
•
•
•
•
BP bozukluğun tüm dönemlerinde kullanılır.
İntiharı önlemede belirgin etkisi vardır.
M’de D’a göre daha etkili olduğu bildirilmiştir.
Klinik etki 1-3 hf da başlar.
Lityuma Karşı Direncin Belirleyicileri
•
•
•
•
•
•
•
Dönemin K ya da disforik M olması,
Hızlı döngülülük,
Önceki dönem sayısının fazlalılığı,
Dönemler arası yetersiz iyilik hali,
D-M-Ö şeklinde dönemlerin seyri,
Komorbid madde kullanımı,
Komorbid kişilik bozukluğu tanısı.
Li Yan Etkileri
•
•
•
•
•
•
Nörolojik (tremor)
Endokrinolojik (hipo/hipertiroidi)
Kardiyovasküler
Gastrointestinal (bulantı-kusma)
Hematolojik
Dermatolojik
– Li entoksikasyonu
Valproat
• Li’a göre hızlı döngülü ve K dönemde daha etkili,
• Profilaktik olarak M dönemlere, D dönemlere oranla daha etkili,
• Terapötik kan düzeyleri 50-150 mg/ml.
VPA Yan Etkileri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gastrointestinal semptomlar (anoreksi,bulantı-kusma, dispepsi,diare)
Sedasyon
Tremor
Kilo alımı
Saç dökülmesi
Ataksi
Dizartri
Kc transaminazlarının kalıcı yükselmesi
Trombositopeni, agranülositoz
Karbamazepin
•
•
•
•
•
Sadece BP Bozukluğun M döneminde etkin
M’de VPA’a benzer etkide (%50)
Profilakside Li’a göre daha az etkili
600-1800mg/g (Kan düzeyi 4-12mg/ ml)
Hepatik enzim indüksiyonu( CYP3A4) nedeniyle kan düzeyine göre
doz artımı gerekir.
CBZ Yan Etkileri
•
•
•
•
•
•
•
Çift/bulanık görme
Sersemlik
Baş dönmesi
Sedasyon
Ataksi
Kognitif bozukluk
Hematolojik yan etkiler (Döküntü- Steven-Johnson sendromu,
agranülositoz-aplastik anemi)
• Kc fonksiyon testlerinde bozulma
• Hiponatremi (özellikle yaşlı hastalarda)
CBZ Ve İlaç Etkileşimleri-1
• CBZ ile serum konsantrasyonu düşenler:
– AD’lar: Citalopram, TSA, Bupropion
– AP’ler: Aripiprazol, Klozapin, Haloperidol, Olanzapin, Risperidon,
Ziprasidon
– Antikonvulzan: Karbamazepin, Lamotrijin, Fenitoin, Valproat,
Pirimidon, Topiramat, Tiagabin, Etosüksimid
– Anksiyolitik: Klonazepam, Midazolam
– Stimulant: Metilfenidat, Modafinil
CBZ ve İlaç Etkileşimleri-2
• Serum CBZ düzeyini yükseltenler:
– AD’lar: Fluoksetin, Fluvoksamin, Nefazodon
– Ca kanal blok: Diltiazem, Verapamil
– Antibiyotik: Klaritromisin, Eritromisin, Fluritromisin
– Hipolipidemik: Gemfibrozil, Nikotinamid
– Diğer: Asetazolamid, Simetidin, Danazol, Omeprazol, Valproat
Lamotrijin
• Akut BP depresyon tedavisinde, profilaktik tdvde Li’a benzer etkide,
özellikle D dönemlerinin yeniden görülmesinde,
• Hızlı döngülü durumlarda etkili,
• Tedavide ilk 2 hfda 25-50 mg/g, sonrasında yavaşça arttırılarak
200mg/g doza çıkılabilir.
LMT Yan Etkileri
•
•
•
•
•
•
•
Sersemlik
Başağrısı
Çift-görme
Bulantı
Ataksi
Bulantı
Döküntü (SJS)
Karma Dönem
•
•
•
•
•
•
Mani + depresif üç belirti
Mani dönemlerinin %15-20’si karma
Hastane yatışı maniye göre daha uzun
Grandiözite az, psikotik belirtiler daha sık
Paroksismal EEG bozuklukları, kafa travması öyküsü
Kadınlarda daha sık
Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk
Tanı: DSM-IV’e göre;
•Bir gidiş belirleyicisi
•Tüm bipolar hastalar zaman içinde hızlı döngülülük açısından risk
taşımakta
•Bir yıl içinde en az dört duygudurum epizodu geçirmek
Dunner ve Fieve, 1974
•Arada 8 haftalık ötimik dönemler olmalı
•Bir uçtan diğerine kayma izlenmeli
Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk
• Prevalans: % 13- 20
Coryell 1992, Koukopoulos 1980
• Kadınlarda daha yüksek oranda % 72
Bauer ve ark. 1994
• Tek bir çalışmada erkeklerde fazla
Joffe ve ark. 1988
• Bipolar II lerde daha fazla görüldüğü belirtilmiş. Depresif ataklar
bunun belirleyicisi gibi
Calabrese 2001
Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk
•
•
•
•
•
Tedaviye olan zayıf yanıt,
Uzun dönemli izlemde kötü prognoz,
Yüksek oranda intihar riski ile ilişkilidir.
Klinik izlemde depresif dönemler daha çok
Dönem sıklığı arttığında manik/ hipomanik dönemlerin uzadığı
belirtilmiştir.
Coryell , 2003
• Hızlı döngülü depresyonlar ise tedaviye daha dirençli görünmektedir.
Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk
– Hızlı döngülü +/- ların karşılaştırıldığı başka bir çalışmada ise,
539 BP tanılı hastada, genel olarak gruptaki prevalans %38
• Kadın-erkek farkı olmadığı, BPI’de daha yüksek oranda
(%41.3) bulmuşlar.
• Başlangıç yaşının daha genç,
• Hastalık süresinin daha uzun,
• İlk tedavi başlanana kadar geçen süre daha uzun
• Anksiyete bozk.ları ile birlikte,
• Çocukluk çağı fiziksel veya cinsel kötüye kullanım,
• Madde kötüye kullanım öyküsü,
• Ciddi intihar girişimleri,
• Aile öyküsünün varlığı.
Kupka ve ark. 2005
Hızlı Döngülenmenin Etiyolojisi
•
•
•
•
•
•
Hipotirodizm?
Gonad/steroid etkileri?
Kafa travması ?
Psikotrop ilaçların etkisi ?
Affektif dalgalanmada madde kullanımı ya da psikososyal stresörler
Depresif atağın kendisinin döngülenmeye sebep olabileceği de bir
tartışma konusu
• Genetik faktörler
Hızlı Döngülenmede Antidepresanların
Etkisi
• APA 2002 Guideline ‘da BP bozuklukta AD kullanımı sınırlanmakta;
– AD’lara bağlı kayma oranı yüksek
– Li kadar intihar girişimini ve mortalite oranını azaltmıyorlar
– BP bzkta , DDDler kadar depresif ataklara iyi geldiklerine dair
kanıt gösterilememiş, nüks gelişimini önleyememişler
– Li ve LMT akut ve profilaktif tedavide etkili olduğu belirtilmiş.
Ghaemi ve ark. 2003
Hızlı Döngülenmede Antidepresanların
Etkisi
• BP-Dda olan hastalarda Venlafaksin/Sertralin/Bupropion
karşılaştırmalı çalışmada;
- Venlafaksin (37.5-375) / Sertralin ( 50-200) / Bupropion (75-450)
mg/g olacak şekilde, 10 haftalık çalışma; 174 hastanın %27si hızlı
döngülü, bu grupta M/m kayma oranı daha fazla (p≤0.01).
- Bupropion=Sertralin<Venlafaksin (p≤0.01).
Post ve ark. 2006
Hızlı Döngülü Bipolar Bozuklukta
Tedavi Yaklaşımları
Hızlı Döngülü Bipolar Bozuklukta Tedavi
• STEP-BD’ , ilk 500 hasta (1998-1999), 94 hasta (%19) hızlı döngülü,
• Tdv ; döngü – ile aralarında fark yok.
• Hızlı döngü + grupta st antikonvulzan+
Ghaemi , 2006
• Tek çift-kör kontrollu çalışma , hızlı döngülü BPB’ta AD’ların
kesilmesi
Wehr, 1988
Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk Tedavi-1
• Li: Hızlı döngülü bzk için Li’ a yanıtsızlık/ zayıf yanıt için önemli bir
bulgu olmakla beraber,
• 5 yıllık izlem çalışmasında Li prf alanlarda aff morbiditenin her yıl
azaldığı bildirilmekte,
Maj, 1998
• HDBPB olan hastalarda Li ile 1 yıllık izlemde iyi klinik sonuçlardan
bahsedilmekte ,
Denicoff,1997
• VPA: HDBPB’ta , 20 aylık Li/VPA’nın çift-kör karşılaştırıldığı
çalışmada, 254 hsnın %78’i çalışmadan ayrılmış, %22’si
değerlendirildiğinde relaps (depresif/ mani) açısından her 2 grup
arasında fark bulunamamış.
Calabrese ve ark. 2005
Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk Tedavi-2
• LMT:
1) Hızlı döngülü olan BP-II’deki gruplarda daha etkili olduğu
belirtilmiş. Plasebo/LMT, 324 BP hasta, 182’si randomize
edilmiş.Yeni bir atak gelişimini önlemede yeterli değil. BP-II’de AD
etkisi önemli!
Calabrese 2000
2) 14 HZBPB’lu hastada 1 yıl boyunca izlem çalışmasında hsların
LMT’den daha fazla yararlandıkları (örneklem sayısı küçük!)
Walden , 2000
• CBZ:Tek başına değil Li’la beraber daha iyi yanıt verdiği belirtiliyor.
Denicoff , 1997
Hızlı Döngülü Bipolar Bozuklukta Tedavi
• STEP-BD’ , ilk 500 hasta (1998-1999), 94 hs (%19) hızlı döngülü ,
• Tdv ; döngü – ile aralarında fark yok
• Hızlı döngü+ grupta st antikonvulzan +
Ghaemi , 2006
• Tek çift-kör kontrollu çalışma, hızlı döngülü BPB’ta AD’ların kesilmesi
Wehr, 1988
Hızlı Döngülü ?
I.Basamak
II.Basamak
Etken ara!
AD alıyor mu?
Tiroid işlevi
Klinik/subklinik hipotiroidi
AD’a bağlı döngülenme
L-tiroksin / triiodotironin+
+ ise Doz azalt/KES
III.Basamak
DDD+
Li/ VPA
Etkin kan düzeyi sağla
DDD (-)
2 döngü bekle
Yanıt az/yok
1. Li
2. VPA
IV. Basamak
Yeni DDD
Yeni seçenekler?
Yanıt az/yok