Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene
advertisement
Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene ER M A N lüm ü D Kitap Bö Mehmet Erkılınç 3.1 VAKA DEĞERLENDİRME, ANAMNEZ VE HİKAYE Bu bölümde bir ortopedi hekiminin hastaları değerlendirirken hangi basamakları takip edeceği anlatılmaya çalışılmıştır. Hekim hastasını değerlendirirken bir protokol takip etmelidir. Klinik değerlendirme protokolü diye adlandırabileceğimiz bu protokol kabaca anamnez, fizik muayene, tanısal görüntüleme ve ileri tetkiklerden oluşmaktadır.[1] ANAMNEZ Detaylı bir anamnez çoğu zaman tanıya ulaşmada hekime çok önemli bulgular verir. Bu nedenle anamnezin dikkatli ve detaylı bir şekilde alınması elzemdir. Hastanın kimlik ve demografik bilgileri İlk etapta hastanın adı, soyadı, yaşı, memleketi, nerde yaşadığı, iletişim bilgileri, mesleği, medeni durumu sorgulanır. [2] Her yaş grubunda belli hastalıklar daha sık ya da daha az görülebilmektedir. Yine hastanın mesleği ve çalışma durumu hastalığın tanısını koymada ve daha sonra tedavisinin şekillenmesinde hekime önemli bilgiler sunar. Aktif ve ağır bir işte çalışan hastanın durumu ile sedanter bir yaşam süren hastanın tedavisi aynı olamaz. Mesleği profesyonel sporculuk olan hastalarda hem bazı hastalıklar daha sık görülmekte hem de tedavi modaliteleri değişmektedir. Yine bizim gibi hayvancılık ve tarımla hayatını temin eden insanların çok olduğu ülkelerde yaygın endemik hastalıklar akıldan çıkarılmamalıdır. [3] Bu bağlamda hayvancılıkla uğraşan hastalarda salmonella, brucella, tüberküloz ve hidatik kist enfeksiyonları ayırıcı tanıda olmalıdır. DOI: 10.4328/DERMAN.3499 Received: 10.04.2015 Accepted: 13.04.2015 Published Online: 29.04.2015 Corresponding Author: Mehmet Erkılınç, Ortopedi ve Travmatoloji Servis Sekreterliği, Dr Sadi Konuk Eğitim Araştırma Hastanesi E Blok 3. Kat, Bakırköy, İstanbul, Türkiye. GSM: +905545933397 E-Mail: [email protected] Derman DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık55 1 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Hastanın Şikayeti Hastayı hekime getiren mevcut şikayetler öğrenilir ve tek tek kaydedilir. Bu şikayetler net, açık, kısa, anlaşılır, bölgesel şiveleri içermeyen, tıp terimleri kullanılmadan, türkçe ifadeler kullanılarak, hastanın ifadesi yazılmalıdır. [2] Hastanın Hikayesi Hastanın hastalığı ile ilgili mevcut şikayetlerinin hikayesi, başından sonuna kadar araştırılır. Ancak bu her zaman kolay değildir. Bazı hastalar herhangi bir yoruma kaçmadan şikayetlerini ve bunların özelliklerini anlatabilirler. Bazıları eksik bırakır ya da tam ifade edemezler, şikayetlerinin başlangıcını ve sırasını karıştırabilirler, bazıları ise aşırılığa kaçarak gereksiz detaylara girerek hekime yardımcı olduklarını zannederler, bazen de öz ve soy geçmişlerinden başlayabilirler. Bu gibi durumlarda, hekimin doğru bir şekilde hikayeyi alabilmesi için; şu 4 soruyu sırayla sorması ve sabırla, hastanın detaylı bir şekilde cevaplandırmasını sağlaması gerekmektedir. Eğer bu sorular sırayla sorulmaz ve ayrıntılı cevapları alınmaz ise hastanın hikayesi ya eksik, ya yanlış yada karışık bir şekilde alınmış olur. Sorulması gereken sorular şunlardır: a. Hastanın anılan şikayetleri ilk defa ne zaman başlamıştır? Şikayetin başlama süresi bize bu durumun akut veya kronik olduğunu gösterir ve bu durum tedaviyi yönlendirmede önemlidir. b. Hastanın bu şikayetleri nasıl olmaktadır? Şikayetler tek tek ele alınarak, bunların nasıl olduğu, karakteri (yakıcı, delici, gezici, ritmik, saplayıcı), şiddeti (künt, şiddetli, kolik), yeri ve derinliği ( yüzeysel veya derin), genişliği, yayılması, süresi (saniye, dakika, saat, gün), sıklığı (ritmik, periyodik), vücut fonksiyonları ile ilgisi, artıran etkenler (sıcak, soğuk, alkol, efor, istirahat, soluk almak ya da vermekle, açlık, tokluk, üzüntü, yiyecek çeşitleri), gideren ya da azaltan etkenler (yemek, kusmak, süt ya da antiasit almak), uyku ve kullandığı herhangi bir ilaçla ilişkisi sorulmalıdır. c. Hasta bu şikayetleri ile ilgili olarak ne yapmıştır? [2] Hastanın özgeçmişi Hastanın tıbbi özgeçmişi alınır. Özgeçmiş sorgulanırken; hastanın kronik hastalığı var mı, devamlı kullandığı ilaçlar, alerjik bir bünyeye sahip mi ve ilaç ya da herhangi bir şeye alerjisi var mı, geçirmiş olduğu hastalıklar ve operasyonlar, beslenme durumu, sigara, alkol ve madde kullanımı sorgulanmalıdır. Çocuk ve kadın hastalar sorgulanırken prenatal, natal ve postnatal hikayeleri sorgulanmalıdır. Hastanın soygeçmişi Soygeçmişte hastanın kardeşleri, anne ve babasının sağ olup olmadığı, ölüm nedenleri, ailede herhangi bir hastalığın sık görülüp görülmediği sorgulanmalıdır. Hastanın detaylı anamnezi alındıktan sonraki basamak fizik muayenedir. Fizik muayene yine teşhise ulaşmada hekimlere çok önemli bilgiler verir. Ortopedik fizik muayene; gözlem ve inspeksiyon, palpasyon, eklem hareket açıklığının değerlendirilmesi, özel fiziksel ortopedik testlerin yapılması, nörolojik ve vasküler değerlendirme aşamalarından oluşur. İleride her bir anatomik bölgenin fizik muayenesi ele alınacaktır. Fizik muayene ele alınırken kitapta travma ve kırıklarla ilgili farklı bölümler olması nedeni ile kırık ve travma muayenesi üzerinde çok durulmamış ve daha çok ortopedik 56 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 2 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene rahatsızlıklar üzerinde durulmuştur. Bir sonraki basamak hastanın tanısal olarak görüntülemesini içerir. Tanısal görüntüleme için kullanılacak araçlar direk grafi (artrografi, myelografi de buna dahildir), bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, nükleer tıp görüntüleme yöntemleri olarak sıralanabilir. Tetkikler en basit ve kullanışlı olandan başlamalıdır.[4] 3.2 ERİŞKİN ÜST EKSTREMİTE MUAYENESİ 3.2.1 BOYUN MUAYENESİ İNSPEKSİYON Boyun ve servikal omurga muayene edilir. İnspeksiyon ile boyun anterior ve posteriorda şişlik, kas atrofisi veya hipetrtrofisi, tortikolis, renk değişikliği, boyun bölgesinde ya da alt vertebral segmentlere kadar uzanabilen skolyoz veya lordoz var mı, inspeksiyon ile bakılmalıdır. PALPASYON Boyunda palpasyonla sternekleidomastoid kas palpe edilebilir. Sternekleidomastoid kas temporal kemik mastoid çıkıntıdan başlar, klavikula ve sternuma kadar uzanır. Palpasyonda baş bir tarafa çevrilerek her iki taraf karşılaştırmalı olarak palpe edilebilir. Diğer palpe edilecek yapılar karotis arterler, supraklavikuler fossa, posteriorda trapezius kası ve spinöz çıkıntılardır. [4] EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI Servikal eklem hareket açıklığı servikal travma ve servikal damar yaralanması gibi durumlar olmadığında yapılmalıdır. Ortalama fleksiyon açısı 50 derece,ortalama ekstansiyon açısı 60 derecedir. Bu değerler 50 yaş ve üzeri hastalarda onar derece azalmaktadır. Her iki tarafa ortalama 45 derece lateral fleksiyon, 80 derece lateral rotasyon hareketi mevcuttur. [4] SERVİKAL BÖLGE ÖZEL TESTLER Foraminal kompresyon testi Hasta otururken ve başı nötral pozisyonda iken her iki el üst üste hastanın başının tepesine konur ve aşağı doğru bastırılır. Boyun ve/veya kolda ağrı olur veya var olan ağrı artarsa test pozitiftir. Kompresyonla nöral foramenler daralır, intervertebral mesafe azalır, faset eklem kapsülündeki basınç artar. Test bilateral baş rotasyon yaparak tekrarlayın. Spurling testi Hastanın başı ekstansiyon, lateral fleksiyon, aynı tarafa rotasyona getirilerek, her iki elle başının tepesinden aşağı doğru bastırılır. Boyun ve/veya kolda ağrı olur veya var olan ağrı artarsa test pozitiftir. Spurling testinde nöral foramenler daralır, intervertebral mesafe azalır, faset eklem kapsülündeki basınç artar. L’hermitte işareti Hasta oturuken çenesini göğsüne doğru pasif fleksiyona alın. Hastanın posterior diskopatisi varsa bu hareketle bu hareketle şiddetlenerek spinal kord veya kök dekompresyonuna neden olur. Bu hareket sırasında boyun ve ekstremitelerde ani elekrik çarpması hissi servikal myelopati veya multipl sklerozu düşündürebilir. Derman DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık57 3 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Distraksiyon testi Bir el ile hastanın çenesi kavranır, diğer el ile oksipital bölgeden tutularak baş yukarı doğru çekilir. Boyun ve/veya koldaki ağrı azalır veya ortadan kalkarsa test pozitiftir. Distraksiyonla nöral foramenler genişler, intervertebral mesafe artar, faset eklem kapsülündeki basınç düşer. Valsalva manevrası Hasta derin nefes alır, tutar ve ıkınır. Boyun ve/veya kolda ağrı olursa veya var olan ağrı artarsa test pozitiftir. Valsalva testi ile intratekal basınç artar, ilgili bölgede ve onunla bağlantılı alanda şikayetin olması ve bunun hasta tarafından belirtilmesi önemlidir. 3.2.2 OMUZ MUAYENESİ İNSPEKSİYON Glenohumeral, akromioklavikuler, sternoklavikuler ve skapulotorasik eklemler, kemik ve yumuşak sokularda şişlik, renk değişikliği, deformite ya da şekil bozukluğu, kas atrofisi olup olmadığı sağ ve sol taraf için karşılaştırılmalı olarak değerlendirilmelidir. Aksiller sinir lezyonunda deltoid atrofisi tipiktir. Akromioklavikuler yaralanması inspeksiyonla gözlenebilir. PALPASYON Sistematik olarak kas, eklem ve kemik çıkıntıları palpe edilmelidir. Biseps uzun başı akromion altında intertuberküler bölgede palpe edilebilir. Rotator manşet patolojisine sıklıkla biseps uzun başı sorunları eşlik eder. Biseps uzun başı tendon rüptüründe biseps kası distalde bir şişlik olarak görülür ve buna temel reis bulgusu denilir. Akromioklavikuler eklem kronik enflamasyon ve dejeneratif artrit durumlarında palpasyonla ağrılıdır. [5] EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI Eklem hareket açıklığı aktif ve pasif olarak ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Fleksiyon 160-180 derece, ekstensiyon 50-60 derecedir. Hasta oturur pozisyonda iken kol 90 derece fleksiyon ve 90 derece abduksiyona getirdiğinde omuz rotasyonu 0 derecedir. İnternal rotasyon ortalama 70 derece, eksternal rotasyon 90 derecedir. Adduksiyon ortalama 70 derece ve abduksiyon ortalama 160 derecedir. [4] Hastada subakromial sıkışma veya rotator manşet yırtığı varsa özellikle abduksiyon kısıtlanır. Büyük yırtıklarda abduksiyon ve fleksiyon birlikte kısıtlanır. SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU Anterolateral omuz ağrısı, etkilenmiş tarafta ağrı, sertlik, aktif ve pasif eklem hareket açıklığı sırasında ağrı ve lokal hassasiyet saptanır. [5] Apley testi Hastaya elini önce başının üstünden sonrada arkasından karşı taraf skapulaya dokunması söylenir. Ağrının artması rotator manşetlerinde dejeneratif tendinit olduğunu düşündürür. Hawkins testi Hastanın omuz ve dirseği 90 derece fleksiyonda iken omuz iç rotasyona zorlanır, lo58 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 4 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene kal ağrı supraspinatus tendinitini gösterir. Neer sıkışma işareti Hasta oturur pozisyonda iken bileğinden tutarak omuzu öne fleksiyona getirilir. Hastanın ağrı duyması ve yüzünde bir endişe görünmesi pozitiftir. Supraspinatus ve bazen biseps patolojisi olduğunu gösterir. [5] Neer sıkışma testi Sıkışma işareti olan hastaya subakromial bölgeye lokal analjezik enjeksiyonu sonrası yapılan testin negatif olması sıkışma sendromu varlığını destekler. [5] Resim 1. Apley Testi Resim 2. Apley Testi Derman DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık59 5 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Resim 3. Neer Testi Resim 4. Hawkins Testi BİSEPS TENDİNİTİ İzole tendinit nadiren görülür. Genellikle diğer patolojilere eşlik eder. Speed testi 90 derece abduksiyon ve 45 derece elevasyonda ve dirsek tam ekstensiyonda iken hastanın bileğine karşı direnç uygulanır , bisipital olukta ağrı veya hassasiyet olması pozitiftir. Yergason testi Aktif supinasyona dirsek 90 derece fleksiyonda ve önkol pronasyonda iken direnme sırasında bisipital olukta ağrı olması pozitiftir. 60 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 6 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Resim 5. Yergason Testi Resim 6. Yergason Testi ANTERİOR İNSTABİLİTE TESTLERİ Anterior endişe bulgusu Supin veya oturur pozisyonda 90 derece abduksiyonda, dirsek 90 derece fleksiyonda iken omuz posterioruna direk olarak kuvvet uygulanıp dış rotasyona zorlanır. Hastanın omuzunun çıkacağı korkusunu yaşaması testi pozitif yapar. Anterior çekmece testi Bir el skapula sabitlenip humerus pasif olarak anteriora itilir. Humerus başının glenoid seviyeden fazla yer değiştirmesi testi pozitif yapar. POSTERİOR İNSTABİLİTE TESTLERİ Jerk testi Hasta omuzu 90 derece abduksiyon ve internal rotasyonda iken dirsek üzerinden akDerman DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık61 7 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene siyel yüklenme yapılır. Test sırasında öğütme hissi, ağrı veya humerus başının posteriora fazla yer değiştirmesi testi pozitif yapar. Posterior çekmece testi Bir el skapula sabitlenip humerus pasif olarak posteriora itilir. Humerus başının glenoid seviyeden fazla yer değiştirmesi testi pozitif yapar. İnferior instabilite,sulkus bulgusu Kol inferiora çekilerek akromion ile humerus başı arasındaki mesafe değerlendirilir. İki cm den fazla yer değiştirme varsa veya asimetrik ise pozitif olarak kabul edilir. SLAP (Superior labrum anterior posterior) patolojisi,O^Brien bulgusu Omuz 90 derece fleksiyon ve 15 derece adduksiyonda, dirsek tam fleksiyonda, kol iç rotasyonda başparmak yere bakarken, hastanın inferior zorlamaya karşı direnmesi istenir. Ardından aynı pozisyonda kol dış rotasyonda iken inferior zorlamaya karşı direnmesi istenir. İç rotasyonda iken ağrının daha fazla olması SLAP lezyonu varlığını desteklemektedir. 3.2.3 DİRSEK MUAYENESİ İNSPEKSİYON İnspeksiyon ile dirsek ekleminde göze çarpan bir deformite, şişlik, kızıarıklık, skar olup olmadığına bakılır. PALPASYON Dirsek ekleminde, medial epikondil ve fleksör tendonlar, olekranon, ulnar sinir trasesi, lateral epikondil ve ekstensör tendonlar, triseps kası, kubital fossada biseps tendonu palpe edilebilir. Lateral epikondilde ağrı olması lateral epikondilit, olekranon üzerinde artmış efüzyon ile olekranon bursit, kubital fossada biseps tendonunun palpe edilememesi ile biseps tendon rüptürü muayene edilebilir. EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI Dirsek eklemi ortalama 140 derece fleksiyon, 0 derece ekstansiyon, 80 derece supinasyon ve 80 derece pronasyon yapar. [4] Lateral Epikondilit (Tenisçi Dirseği) Lokal lateral dirsek ağrısı ve önkolda zayıflık vardır. Hastanın eli yumruk yaptırılıp dirence karşı ekstansiyon yapması (cozen testi) veya aynı pozisyonda dirence karşı supinasyon yapması istenirse (mill testi) hasta lateral epikondilin üzerinde ağrı duyar. [4] 62 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 8 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Resim 7. Cozen Testi Medial Epikondilit (Golfçü Dirseği) Lokal medial dirsek ağrısı ve ön kolda zayıflık görülür. Hasta eli yumruk yaptırılarak dirence karşı fleksiyon yaptırılması istendiğinde medial epikondil üzerinde ağrı duyar. Resim 8. Medial Epikondilit Testi DİRSEK EKLEMİ SEVİYESİNDE ULNAR SİNİR KOMPRESYONU Medial epikondil ve olekranon arasında uzanan ulnar sinire refleks çekici ile hafifçe vurularak tinel bulgusu bakılır. Ağrı varlığı testi pozitif kılar. Hastaya 5 dakika boyunca dirseğini maksimum fleksiyonda tutması söylenir. Fleksiyon ulnar siniri kubital tünelde sıkıştırabilir. Ön kol medial tarafta ve elde parestezi olması testin pozitifliğini gösterir. Yine küçük parmağın abduksiyon gerçekleştirememesi ulnar sinir noritini göstermektedir(wartenberg bulgusu) [4]. Derman DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık63 9 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene 3.2.4 EL BİLEĞİ VE EL MUAYENESİ EL BİLEĞİ MUAYENESİ İNSPEKSİYON El bileği eklem seviyesinde genellikle dorsalde ganglion kisti sık görülmektedir. El bileği dorsal ve volar yüzü kızarıklık, şişlik, skar dokusu, atrofi yönünden incelenir. PALPASYON El bileğinde palpasyon ile fleksör ve ekstensör tendonlar, radial ve ulnar arter, radial ve ulnar stiloid ve radial tüberkül palpe edilebilir. EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI Normal el bileği ekleminde ortalama 75 derece fleksiyon, 75 derece ekstansiyon, 35 derece ulnar ve 20 derece radial deviasyon mevcuttur. [4] KARPAL TÜNEL SENDROMU Median sinirin kompresif nöropatisidir. Kompresyon fleksör retinakulumun altında meydana gelir. İlk 3 parmak ucunda duyu kaybı, el ve el bileği zayıflığı, kavrama zayıflığı görülür. Tinel bulgusu Hastanın eli supin pozisyonunda iken refleks çekici ile el bilek palmar yüzüne vurulur. Median sinirin innervasyon alanında uyuşma olması (ilk iki parmak ve 3.parmağın medial yarısı) testi pozitif kılar. Phallen testi Her iki el bileği fleksiyona getirilip dorsal kısımlar birbirlerine bastırılarak hasta bu pozisyonda 60 saniye tutulur. Median sinirin innervasyon alanında uyuşma olması testi pozitif kılar. Resim 9. Phallen Testi 64 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 10 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Ters phallen testi El bileği 90 derece ekstansiyona getirilip karpal tünel üzerine parmakla baskı uygulanır. Median sinirin innervasyon alanında uyuşma olması testi pozitif kılar. Resim 10. Ters Phallen Testi RADİAL TENOSİNOVİT El bileğinde abduktor pollisis longus ve ekstensör pollisis brevisin stenozan tenosinovitidir. De quervain hastalığı olarak bilinir. Radial stiloid etrafında şişlik ve hassasiyet vardır. Finkelstein testi ile tanı konur. Hastaya 1.parmağını avucunun içine alacak şekilde yumruk yaptırılıp el bileği ulnar deviasyona getirildiğinde ağrı oluşur. Resim 11. Finkelstein Testi 65 Derman Tıbbi Yayıncılık 11 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Resim 12. Finkelstein Testi EL MUAYENESİ İNSPEKSİYON İnspeksiyon el ve parmaklarda inflamasyon bulgusu var mı, deformite, asimetri, atrofi var mı, bölgesel şişlik ve eritem var mı, karpometakarpal eklemde osteoartritik çıkıntı, PIP ve DIP eklemlerde nodül-osteofit var mı bakılmalıdır. Palmar yüzde palmar krizler, tenar ve hipotenar bölge, bu bölgelerde atrofi var mı bakılır. Elde tüm parmaklar MKP eklem ve PIP ‘ten fleksiyona getirildiğinde palmar yüzde 2, 3, 4, 5. parmakların ucu skafoide doğru yönelmiş olur. Buna cascade işareti denir[4]. Parmakların inspeksiyonunda şişlik, deformite, çomaklaşma, subkutanöz nodüller, gut tofüsleri, osteoartrit nodulleri, iskemik dijital ülserler, cilte ve tırnakta psöriyatik lezyonlar, tırnak değişiklikleri araştırılmalıdır. El bilek dorsal veya volarinde ganglionlara rastlanabilir. Yine parmaklarda heberden ve bouchard nodülleri, düğme iliği deformitesi, kuğu boynu deformitesi, tendon kılıflarında nodüller, mallet finger ve dupuytren kontraktürüne rastlanılabilir. Resim 13. Cascade İşareti 66 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 12 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene PALPASYON El palpasyonunda palmar yüzde tenar ve hipoteanar bölge, dorsal yüzde ekstansör tendonlar, karpal kemikler, metakarplar, falankslar ve tüm eklemler ayrı ayrı palpe edilmelidir. KARPAL İNSTABİLİTE TESTLERİ El bilekte ağrı, hareket ettirirken çıkma hissi ve hareket sırasında krepitasyon görülebilecek bulgulardır. Lunotrikuetral ballotman testi Başparmak ve işaret parmak ile trikuetrum yakalanır. Diğer elin baş ve işaret parmak ile lunatum yakalanır. Lunatum anterior ve posteriora doğru hareket ettirilir ve ağrı, krepitasyon ve laksite varlığı bakılır. Watson testi Bir el ile radius ve ulna sabitlenir. Diğer elle skafoid yakalanır ve anterior posterior yönde hareket ettirilir. Ağrı laksite ve krepitasyon skafoid instabilitesini gösterir. ELDE VASKÜLER DEĞERLENDİRME Radial ve ulnar arter ayrı ayrı palpe edilmelidir. Allen testi Hasta elini yükselterek yumruk yapar ve muayene eden kişi el bileğinde hem radial artere hem de unlar artere basınç uygulayarak akımı engeller. Hasta eli beyazlaşıncaya kadar parmaklarını açıp kapatır. Arterlerden biri bırakılınca elin renginin normale dönmesi gerekir. Eğer arter oklüde ise basınç kaldırılınca renk normale dönmez. Sağ ile sol arasında belirgin farklılık veya 20 saniyeden uzun süren normale dönme damarsal patoloji olduğunu gösterir. 3.3 ERİŞKİN ALT EKSTREMİTE MUAYENESİ 3.3.1 KALÇA MUAYENESİ İNSPEKSİYON Hastanın duruşuna ve yürüyüşüne dikkat etmek gerekir. Ayakta dik dururken anterior superior iliak çıkıntılar aynı hat üzerindedir. Kısalık görülebilir. Kalça patolojilerinde antaljik ya da trendelenburg yürüme paterni görülebilir. PALPASYON Palpasyonla kemik yapılar spina iliakalar, trokanter majorler ve pubik tuberküller palpe edilmeli ve hassasiyet var mı bakılmalıdır. M. adduktor longus origosu, trokaneter minör hizasında ilipsoas, iskial tuberosite palpe edilir. Femoral arter palpasyonu yapılır. EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI Kalça eklemi diz fleksiyonda iken 120 derece fleksiyon yapar. Ortalama 30 derece ekstansiyon, 45-50 derece abduksiyon, 20-30 derece adduksiyon, 35 derece internal rotasyon ve 45 derece eksternal rotasyon yapar. Kalçada eklem içi patolojilerde özellikle iç rotasyon kısıtlanır ve ağrılıdır. [4] 67 Derman Tıbbi Yayıncılık 13 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Fabere (patrick) testi Sırtüstü yatan hastanın muayene edilecek olan alt ekstremitesi dizden kıvrılarak ayak karşı diz üzerine konur. Böylece kalçaya fleksiyon, abduksiyon ve eksternal rotasyon yapılmış olur. Bu durumda kalçada ağrı varsa kalça patolojisinin olduğu düşünülür. Bu aşamadan sonra hastanın dizi yatağa doğru bastırılırsa kalçaya ekstansiyon yapılmış olur. Bu sakroiliak ekleme yük binmesine neden olur. Bu durumda ağrı artıyorsa sakroiliak eklem patolojisini düşündürür. Resim 14. Fabere Testi Fadir testi Fadir testinde ise sırt üstü yatan hastada diz ve kalça fleksiyona getirilir. Hekim bir eliyle dizi tutup karşı bacağa iterken, diğer eli ile topuğu tutar ve dışa kendine doğru çeker. Bu testte kalçaya fleksiyon addüksiyon ve internal rotasyon yaptırılmış olur. Ağrı oluşturması pozitiftir. Kalça impingement sendromlarında genellikle pozitif olur. [6] Resim 15. Fadir Testi 68 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 14 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Thomas testi Sırtüstü yatan hastanın dizi fleksiyonda iken kalça fleksiyona getirilirse, normal olarak diğer bacak nötral pozisyonda, masa üzerinde kalır. Bir kalçadan bacağın fleksiyona getirilmesi ile diğer bacakta fleksiyona geliyorsa test pozitiftir ve fleksiyon kontraktürünü gösterir. Ober testi Sağlam bacak altta kalacak şekilde hasta yan yatırılır. Ober testi iliotibial trakttaki gerginliği belirlemek için kullanılır. Üstteki bacak olabildiğince abduksiyona ve diz 90 derece fleksiyona getirilir ve sonra bacak desteksiz bırakılır. İliotibial trakt normalse bacak addukte konumda aşağı düşer. Anteriyor impingement testi Hasta muayene masasına sırtüstü pozisyonda yatırılır, kalça ve diz eklemine 90° fleksiyon, kalça eklemine adduksiyon ve iç rotasyon yaptırıldığında hastanın yakınmalarının tekrar ortaya çıkması testin pozitif olduğunu ve anteriyor impingementi gösterir. [6] Posteriyor impingement testi Hasta muayene masasının ucuna bacakları serbest olacak şekilde sırtüstü pozisyonda yatırılır. Hastanın kalça eklemine ekstansiyon ve dış rotasyon yaptırıldığında hastanın yakınmalarının ortaya çıkması testin pozitif olduğunu ve posterior impingementi gösterir. [6] 3.3.2 DİZ MUAYENESİ İNSPEKSİYON Ayakta dururken, yürürken ve oturur pozisyonda diz eklemi değerlendirilmelidir. İnspeksiyon ile diz ekleminin diziliminin dıştan görünümü, kızarıklık, şişlik deformite varlığı görülebilir. PALPASYON Diz ekleminde palpasyon ile patella, kuadriceps femoris kası ve tendonu, patellar tendon, tibial tüberkül, prepatellar bursa, pes anserinus bursası, medial femoral kondil, medial tibial plato ve medial eklem aralığı, lateral femoral kondil, lateral tibial plato ve lateral eklem aralığı, medial ve lateral kollateral ligamanlar, fibula başı, iliotibial bant, popliteal fossa, biseps femoris tendonu, semimembranoz ve semitendinos tendonları palpe edilebilir. Medial ve lateral eklem aralıklarında palpasyonla ağrı olması akla menisküs yırtıklarını getirir. Yine palpasyonla patellar ballotman bakılarak dizde efüzyon olup olmadığı saptanabilir. Patellar ballotman bakılırken bir el ile patellanın üst kısmından suprapatelllar poş sıvazlanıp inferiora doğru bastırılır ve diğer el ile patella femura doğru bastırılır. Dizde sıvı varsa ballotman hissi alınır. EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI Diz eklemi ortalama 140 derece fleksiyon ve -10 derece ekstansiyon yapar. [4] 69 Derman Tıbbi Yayıncılık 15 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene MENİSKÜS İNSTABİLİTE TESTLERİ McMurray testi Hasta sırt üstü pozisyonda yatarken ilk önce diz tam fleksiyona getirilir. Bir elle hastanın topuğundan tutularak ayak kavranır diğer el dizdedir. Diz tam fleksiyonda iken bacak sırasıyla iç ve dış rotasyona getirilerek maksimum fleksiyondan 90 derece fleksiyona getirilir. Klik sesinin duyulması ve femoral kondilin menisküs yırtığının üzerinden geçerken ağrı oluşturması esasına dayanır. Medial menisküs muayenesi için dış, lateral menisküs için iç rotasyona getirilir.[7] Apley testi Hasta yüz üstü yatarken muayene edilecek diz 90 derece fleksiyona getirilir. Hastanın uyluğu muayene eden tarafından sabitlenir. Ayak ve bacak aşağı doğru bastırılırken rotasyonel kuvvet uygulanır. Menisküste yırtık var ise eklem çizgisinde ani ağrı duyulur. Uyluk sabitlenirken hastanın ayağı ve bacağı yukarı doğru kuvvet uygulanırken ağrı oluşması kapsüler ligamentlerde yaralanmaya işaret eder. İç rotasyonda lateral menisküs veya lateral kapsüler bağlar, dış rotasyonda medial menisküs ve medial kapsüler bağlar muayene edilir. [7] Resim 16. Apley Testi LİGAMAN İNSTABİLİTE TESTLERİ Ön çarpraz bağ rüptürlerinde sık kullanılan testler ön çekmece testi, Lachman testi ve pivot – shift testidir. Ön çarpraz bağ laksitesi enstrumanlı yöntemlerle de ölçülebilmektedir. Bu amaçla KT-1000 ve KT-2000 gibi cihazlar kullanılmaktadır. Bu cihazlarla yapılan ölçümlerde diğer dize göre 3 mm ve daha fazla kayma patolojik olarak kabul edilir. [8] Lachman testi Diz 15-30 derece fleksiyonda iken bir elle femur tutulurken diğer elle tibia öne çekilerek değerlendirilir. Tibianın 5 mmden fazla öne kayması testi pozitif kılar. [8] Hiperlaksisitesi olan kadınlarda bu 7-8 mm ye ulaşır ve normal kabul edilir. 70 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 16 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Resim 17. Lachman Testi Ön çekmece testi Hasta supin pozisyonda, ayak nötralde olacak şekilde; kalça 45 derece,diz 90 derece fleksiyona alınarak ayağın üzerine oturmak suretiyle tibia stabilize edilir. Tibia platosuna her iki elle öne doğru translasyon yaptırılır. Sağlam dize kıyasla daha fazla öne gelme testi pozitif kılar. Arka çarpraz bağ yaralanması olan hastalarda yalancı pozitif sonuç görülebilir. [8] Resim 18. Ön Çekmece Testi Pivot-shift testi Anestezi altında yapılması tavsiye edilir. Bacak hiperekstansiyon ve iç rotasyonda tutulurken dize valgus kuvveti verilir ve yavaşça fleksiyona getirilir. Ekstansiyonda sublukse olan tibia lateral platosu, 20-30 derece fleksiyonla redükte edilir. Bu sırda oluşan atlama hissi ve gözle görülebilen tibial redüksiyon rotasyonel instabilteyi gösteren en özgül klinik testtir. [8] 71 Derman Tıbbi Yayıncılık 17 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene ARKA ÇARPRAZ BAĞ MUAYENELERİ Arka Çekmece Testi Hasta sırt üstü yatarken diz 900 ve kalça 450 fleksiyon pozisyonunda ve ayak nötralde iken bakılır. Muayene eden, hastanın ayağı üzerine oturarak bacağı stabilize eder. Daha sonra tibia arkaya doğru itilir. Tibianın arkaya doğru olan anormal hareketi pozitif olarak kabul edilir. Posterior Çökme Belirtisi Hasta sırt üstü yatarken diz 900 ve kalça 450 fleksiyon pozisyonunda iken PCL yok ise tibia, yer çekiminin etkisi ile arkaya doğru kayar ve dizin önünde bir çukurlaşma oluşur.[9] PATELLOFEMORAL EKLEM TESTLERİ Aktif Quadriceps çekme testi Diz ekstansiyonda iken Quadriceps kasının istemli kasılması ile patellanın düz bir hat üzerinde yukarı doğru çıkıyor olması gerekir. Anormal hareket patolojiyi gösterir. [10] Patellofemoral öğütme testi Diz ekstansiyonda iken patella femura doğru bastırılır ve hastandan quadriceps kasını kasması istenir. Bu teste ağrı olması retropatellar bir patolojiyi gösterir. [4] Patellar korku (apprehension) testi Diz 200 fleksiyonda iken patella medial taraftan laterale doğru itilir. Bu esnada hastada korku oluşur ve quadricepsini kasarak dizini ekstansiyona getirir. Bu test tekrarlayan patella çıkıkları için patognomoniktir. [4] Resim 19. Patellar Korkutma Testi Q AÇISI Hasta ayakta dururken, SİAS ile patella ortası ve patella ortası ile tuberositas tibiadan çekilen çizgiler arasında kalan açıdır. Normalde 5 -10 derece arasındadır. 15 derecenin üstü patolojiktir. Q açısın büyümesi patellar subluksasyona hazırlayıcı bir faktördür. Q acısının artması ön diz ağrısına ve kondromalazi patellaya neden olabilir. 72 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 18 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene 3.3.3 AYAK BİLEĞİ VE AYAK MUAYENESİ İNSPEKSİYON Ayak bileği dizilimi, deformite, kızarıklık, şişlik olup olmadığı gözlenir. Ayak tabanı longutudinal arkı değerlendirilir. Ayakta şişlik, kitle ve nasır yönünden inceleme yapılır. Nasırlar aşırı yük binmenin tipik belirtileridir. Ayak tabanının derisinin kalitesi (kuru, pullu, sıcak ve renk değişikliği açısından) değerlendirilmelidir. Pes kavus veya pes planus görülebilir. Ayakta inspeksiyon haluks valgus, parmaklarda üst üste binme ,herhangi bir parmakta kısalık, halluks varus, bunyonet, çekiç parmak ve pençe parmak deformiteleri görülebilir. Pençe parmak deformitesinde MTF eklem dorsifleksiyonda, PIF ve DIF eklem ise plantar fleksiyondadır. Çekiç parmakta ise PIF eklem plantar fleksiyonda, MTF ve DIF eklem dorsifleksiyondadır. PALPASYON Ayak ve ayak bileğinde palpasyonla medial malleol ve deltoid ligaman, tibialis posterior tendonu ve arteri, lateral malleol ve lateral bağ kompleksi, peroneus longus ve brevis tendonları, tibialis anterior, ekstensor hallucis longus ve ekstensör digitorum longus tendonları, aşil tendonu,kalkaneal bursa ve retrokalkaneal bursa palpe edilebilir. Ayaktaki tüm eklemler hassasiyet açısından palpe edilmelidr. Plantar fasitte ayak tabanında, özellikle plantar fasyanın kalkaneusa yapıştığı yerde palpasyonla ağrı olur. Metatars başı ve boynu arasının palpasyonunda ağrı olması bu bölge bursitlerini (intermetatarsal bursit), metatarsların kompresyonu ile ağrı oluşması ise Morton Nöromayı düşündürür. Aşil tendinitinde palpasyonla aşil tendonu üzerinde ve kalkaneusa yapıştığı yerde ağrı vardır. EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI Normal ayak bileğinin yaklaşık 15 derece dorsifleksiyonu, 50 derece plantar fleksiyonu, 20 derecelik eversiyon ve 35 derece inversiyonu vardır. Orta ayakta ise 5-10 derecelik varus-valgus ve pronasyon -supinasyon hareketi bulunur. AYAK BİLEĞİ İNSTABİLİTE TESTLERİ Ayak çekmece testleri Hasta supin pozisyonda iken bir elle ayak bileği sabitlenir. Diğer elle tibia tutulup posteriora doğru basınç uygulanır. Daha sonra bir elle ayak bileğinin aterioru tutulur, diğer elle tibia posteriordan kavranıp öne doğru çekilir. Travma sonrasında tibia itildiğinde açılma olması anterior talofibuler bağda yırtılmayı gösterir. Tibia çekildiğinde açılma olması posterior talofibuler bağda yırtılmayı gösterir. Lateral stabilite testi Hasta supin pozisyonda iken hasta ayağı kavranıp pasif olarak inversiyona getirilir. Açılma varsa anterior talofibuler bağ veya kalkaneofibuler bağda oluşan yırtıktan şüphelenilir. Medial stabilite testi Hasta supin pozisyonda iken hasta ayağı kavranıp pasif olarak eversiyona getirilir. Açılma varsa deltoid bağda oluşan yırtıktan şüphelenilir. TARSAL TÜNEL SENDROMU Posterior tibial sinirin tarsal tünelden geçerken tuzaklanmasıdır. Ayağın plantar böl73 Derman Tıbbi Yayıncılık 19 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene gesinde aralıklı parestezi, ayağın inversiyon ve eversiyonu ile artan, bacağın medialine yayılan, aktivite ile kötüleşen ve istirahatle düzelen ağrı görülür. Ayakta Tinel Testi Refleks çekici ile posterior tibial sinir üzerindeki alan hafifçe vurulur. Ayağa yayılan parestezi tarsal tünelde sıkışma sonucu oluşabilecek bir posterior tibial sinir irritasyonunu düşündürür. Turnike testi Etkilenen ayak bileği turnike ile sarılır ve hastanın sistolik kan basıncı seviyesinin hemen üstüne kadar şişirilip 1-2 dakika tutulur. Ağrı oluşuyorsa ya da var olan ağrı artıyorsa tarsal tünel sendromundan şüphelenilir. AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ Hastada ayak bileğinin posteriorunda ciddi ağrı, parmak ucuna kalkamama,bacak ve topuk posteriorunda şişlik ve ekimoz görülür. Thompson testi Pron pozisyonundaki hastaya dizini kıvırması söylenir. Baldır kasları tibia ve fibulaya doğru sıkıştırılır. Baldır kasları sıkıldığında gastroknemius ve soleus kaslarında mekanik kontraksiyon olur. Bu kaslar aşil tendonuna bağlı ayağa plantar fleksiyon yaptırırlar. Aşil tendonu rüptüre ise, gastroknemius ve soleus kaslarının kontraksiyonu ayağa plantar fleksiyon yaptıramaz. Resim 20. Thompson Testi 74 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 20 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Resim 21. Thompson Testi 3.4 PEDİATRİK MUAYENE 3.4.1 PEDİATRİK ÜST EKSTREMİTE MUAYENESİ İNSPEKSİYON Baş ve boyun anomali ve asimetri açısından izlenir. Baş normalde dik bir pozisyonda tutulur. Baş pozisyonuda kayma boyun tutulması veya tortikollisin bulgusu olabilir. Boyun ve her iki üst ekstremite ilişkisi gözlenir. Asimetri olup olmadığına bakılmalıdır. Bilateral omuz seviyeleri önden ve arkadan görünümde eşit olmalıdır. Yine posterior görünümde her iki omuz seviyesi aynı olmalı ve skapulalar simetrik olmalıdır. Sprengel deformitesi skapulanın konjenital elevasyonudur ve etkilenen skapula diğerine göre daha superior yerleşimlidir. Omuzda klavikula seviyesinde bir çıkıntı olması konjenital klavikula psödoartrozunda görülebilir. İnspeksiyonla her iki üst ekstremitede konjenital bir eksiklik olup olmadığı bakılmalıdır. Ekstremite eksikliği fokomeli olarak adlandırılır. İnspeksiyonla omuz, dirsek ve el bileği eklemlerinde kontraktür görülebilir. Yenidoğan çocuklarda ekstremitenin duruşu brakial pleksus hasarını gösterebilir. Etkilenen segmente göre değişebilmekle birlikte dirsek ekstensiyonda, ön kol pronasyonda (bahşiş eli) görülebilir. Çocuk anatomik pozisyonda dururken kol ile ön kol arasındaki açıya taşıma açısı denir. Normalde 0 – 10 derece valgustadır. Taşıma açısı kötü kaynamış kırılardan sonra azalabilir, turner sendromunda artmış olarak görülebilir. [11] El ve parmakları konjenital anomali açısından değerlendirilmeli, tırnaklar da incelenmelidir. PALPASYON Palpasyonla maksimum ağrılı noktaların tam lokalizasyonu önemlidir ve anatomik yapılarla ilişkilendirmek gerekir. EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI Boyun hareketleri; normal bir çocuk çenesini göğsüne değdirebilir, sağa ve sola 90 derece rotasyon yapabilir. Omuz, dirsek ve el bilek eklem hareket açıklıkları ölçülür, ortalama değerleri erişkin75 Derman Tıbbi Yayıncılık 21 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene lerin değerlerine benzerdir. Eklemlerde hiperlaksite ve tekrarlayan çıkıklar Ehlers Danlos sendromunda görülebilir. Eklemlerde kontraktürler ise artogripozisin belirtisi olabilir. Radioulnar sinostozda ön kol pronasyon ve supinasyonu kısıtlanmıştır, çekilen direk grafide sinostoz görülebilir. El bileği muayenesinde el bilek hareketlerinde kısıtlılık ve muayenede distal ulnada çıkıntı görülmesi Madelung deformitesinde görülebilir. Madelung deformitesi distal radyal fiz defektidir ve ilerleyici deformiteye yol açar. [12] Parmakların muayenesinde polidaktili, sindaktili, başparmakta duplikasyon ve hipoplazi görülebilir. Yine başparmakta tetik başparmak görülebilir, bilateral seyredebilir, parmaklar fleksiyonda kilitlenir, ekstensiyona gelebilir. 3.4.2.PEDİATRİK KALÇA MUAYENESİ DEĞERLENDİRME Hikayede; ailede kalça hastalığı öyküsü var mı, gelişimsel kalça displazisi bazı ailelerde yaygın olabilir. Çocuk ağrıdan şikayet ediyor mu; gece ağrıları neoplazi düşündürür, herhangi bir sebepten kaynaklanan kalça ağrısının dize yansıyabileceği akılda tutulmalıdır. Şikayetler ne zamandır devam ediyor, sistemik belirtiler eşlik ediyor mu sorgulanmalıdır. İNSPEKSİYON Çocuk hasta görünüyor mu; septik artrit gibi enfektif durumlarda sistemik bulgularında eklenmesi ile çocuk hasta görünür, ateş eşlik ediyorsa çocuk hastalar bitkin ve az hareketli görülebilir. Çocuk kalçasını kendiliğinden hareket ettiriyor mu, korumaya mı almış durumda; travma ve enfeksiyonlarda psödoparalizi sık görülür. Kalçada kızarıklık, şişlik var mı bakılmalıdır. Çocuk yürüyorsa yürüyüşü incelenmeli ve topallama olup olmadığına bakılmalıdır. Aşağıdaki tabloda çocuk yaş grubunda topallamanın sık nedenleri verilmiştir. [12] Tablo 1. Çocuk Yaş Grubunda Topallama Nedenleri Aksayan çocukta yaşa göre tanı < 3 yaş çocuk (infant) 3- 10 yaş çocuk Ağrısız yürüme GKD GKD Konjenital bacak kısalıkları Konjenital alt ekstremite sorunları > 10 yaş çocuk Nöromüsküler anomaliler Ağrılı yürüme Toddler kırıkları Legg Calve Perthes Femur başı epifiz kayması Osteomiyelit/septik artrit Osteomiyelit/septik artrit Legg Calve Perthes Gözden kaçan enfeksiyonlar Transient sinovit JRA Transient sinovit Stres kırıkları Osteomiyelit/ Septik artrit Reaktif Artrit Tümörler Stres kırıkları JRA Osteokondrozis Osteokondrozis Os Good Schlatter Tümörler Kohler’s Hastalığı Aşırı kullanma OCD OCD 76 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 22 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Çocuklar alt ekstremiteden veya sırttan kaynaklanan ağrı nedeni ile antaljik yürüme paterni gösterebilirler. Bir diğer yürüyüş paterni trendelenburg yürüyüşüdür. Yürüyüşün duruş fazında pelvis sağlam tarafa doğru yer değiştirir. Bu yürüyüş paterni abduktor kas fonksiyonun zayıfladığı hastalarda görülür. GKD , konjenital koksa vara ve Legg calve pertheste görülebilir. EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI Kalça hareket açıklığı ölçülmelidir. Özellikle iç rotasyonun kısıtlı olması eklem içi patolojileri düşündürür. Normal iç rotasyon ortalama 45 derecedir. KALÇA AĞRISI Çocuklarda kalça ağrısının sık görülen sebepleri arasında transient sinovit , septik artrit, osteomyelit, legg calve perthes hastalığı, femur başı epifiz kayması sayılabilir. Transient sinovit Ağrının en sık nedenidir. Kendini sınırlayan geçici inflamatuar bir durumdur. Fakat diğer muhtemel hastalıklar dışlanmalıdır. Semptomlar 24 48 saat içinde düzelmelidir. Hastada kas spazmı ve istemli hareket kısıtlılığı görülür. [13] Septik artrit Cerrahi acildir. En sık olarak 2 yaş altındaki çocuklarda görülür. Akut olarak ortaya çıkar. Azalmış eklem hareket açıklığı ve pasif hareketle şiddetli ağrı vardır. Transient sinovitle karışır, şu dört kriterden üçü varsa yüksek olasılıkla tanı septik artrtittir. WBC nin 12000 hücre /ml den fazla olması, ESH nin 40 tan fazla olması, etkilenen ekstremiteye yük verememe, 38,6 dan yüksek ateş. [13] Bu konu ortopedik aciller kısmında detaylı anlatılmıştır. GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ MUAYENE BULGULARI GKD risk faktörleri, makat pozisyonu, pozitif aile öyküsü, kız cinsiyet ve ilk çocuk olmadır. Azalmış intrauterin sıvı miktarı GKD riskini arttırmaktadır. Daha sık olarak sol kalçada görülmektedir. GKD ye metatarsus adduktus ve tortikolis eşlik edebilir. YENİDOĞAN MUAYENESİ Her yeni doğanda kalça muayenesi yapılmalıdır. Bu amaçla Barlow ve Ortolani testi kullanılır, ilk olarak Barlow testi yapılır. Kalçanın disloke edilip edilmediğine bakılır. Bacak 90 derece fleksiyonda ve nötral abduksiyonda iken kalça laterale ve posterioara itilerek femur başı disloke edilmeye çalışılır. İnstabilite varsa femur başı asetabulumdan çıkar ve kuvvet azaltılınca bir klank sesiyle beraber geri yerine oturur. Diğer test Ortolani testidir ve çıkık olan kalçanın nazikçe abduksiyona getirilip öne çekilmesi ile geçici olarak redükte olmasıdır. Kalça yine redükte olurken klank sesi duyulabilir. Ortolani testi ile çıkık kalça oturtulur. [12] SÜT ÇOCUĞU MUAYENESİ Bebek 2-3. aya girdiğinde GKD nin diğer belirtileri görülmeye başlar. Bu dönemde en iyi belirteç kalça abduksiyon kısıtlılığıdır. Diğer bulgular pili ve gluteal çizgi asimetrisi ve galeazzi belirtisidir. Galeazzi testi bebek sert bir zemine yatırılıp kalça ve dizler 90 derece fleksiyona getirildiğinde diz seviyeleri arasında fark olmasıdır. 77 Derman Tıbbi Yayıncılık 23 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene YÜRÜYEN ÇOCUK GKD li çocuk yürümeye başladığında topallama görülür. Trendelenburg belirtisi pozitiftir. Galeazzi testi bu dönemde de pozitiftir. Çıkık bilateralse saptamak daha güç olabilir. Bilateral çıkıklı olan hastalar yalpalayarak yürürler. 3.4.3 PEDİATRİK DİZ VE BACAK MUAYENESİ İNSPEKSİYON İnspeksiyon ile bariz deformite varlığı araştırılır. Genu varum ve genu valgum, genu rekurvatum, fleksiyon kontraktürü ve patellar hipoplazi gözlenebilir. Raşitizm hem genu valgum hem de genu varuma yol açabilir. Genu varum çocuk yaşta fizyolojik olarak görülebileceği gibi infantil blount hastalığına bağlı da olabilir, ayrımı radyolojik olarak yapılabilir. Tırnak patella sendromunda tırnaklarda displazi ve patellanın yokluğu görülür. Fleksiyon ve ekstensiyonda patellanın hareketine bakılır, çizgisel mi yoksa laterale doğru mu hareket ettiğine bakılır. İnspeksiyon ile tibial eğrilikler görülebilir. PALPASYON Sıcaklık, şişlik, hassasiyet ve efüzyon palpasyonla bakılmalıdır. Dizde sıkıştırma ile ağrı ve diz hareketi ile palpabl klik ya da atlama bulgusu diskoid menisküsü düşündürür. Direk basınçla tibial tuberkül üzerinde ağrı Osgood Schlatter hastalığını düşündürür. 10-15 yaş arasında diz ağrısı olan hastalarda osteokondritis dissekans göz önünde bulundurulmalıdır. Muayenede diz ekleminde lokalize hassasiyet ve ödem saptanabilir. 3.4.4 PEDİATRİK AYAK MUAYENESİ İNSPEKSİYON Konjenital ve sonradan gelişen deformiteler görülür. Sık görülen pediatrik ayak deformiteleri pes ekinovarus, metatarsus adduktus, metatarsus varus, pes kavus, pes kalkaneovalgus, serpentine z ayak ve parmak deformiteleri olarak sıralanabilir. Ayak deformiteleriyle eklem hareketleri arasındaki ilişki aşağıdaki tabloya göre sınıflanabilir. Tablo 2. Ayakta Deformitelerinin Adlandırılması BÖLGE HAREKET DEFORMİTE Ayak bileği Fleksiyon Ekinus Ekstansiyon Kalkaneus İnversiyon Topuk varusu Eversiyon Topuk valgusu Adduksiyon Adduktus Abduksiyon Abduktus Fleksiyon Kavus Ekstansiyon Rocker-bottom Subtalar eklem Midtarsal eklem Ayak tabanı derisi aşırı yüklenmelere bağlı bulgular açısından incelenmelidir. Kalloziteye sebep olan aşırı yüklenmeler normal değildir. 78 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 24 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI Ayak bilek, subtalar eklem ve parmak hareket açıklıkları değerlendirilmelidir. Ayak bileğini diz fleksiyonda ve ekstensiyonda iken değerlendirilir. Normal bir ayak bileği diz ekstensiyondayken 10 derece, fleksiyonda iken 20 derece dorsifleksiyona gelir. KONJENİTAL TALİPES EKİNOVARUS Erkek çocuklarda sıktır ve olguların yarısı bilateraldir. Ön ayak adduktus ve supinasyonu ile birlikte arka ayak ekinus ve varusun kombinasyonudur. Ayak diğer ayağa göre boyut olarak küçüktür ve fark ne kadar fazla ise deformite o kadar ağır demektir. Hasta spina bifida, GKD ve diz deformiteleri açısından muayene edilmelidir. METATARSUS ADDUKTUS Normalde topuğun ortasından çekilen bir çizgi 2 ve 3. Parmak aralığından geçer. Metatarsus adduktusta bu çizgi daha lateralden geçer. PES KAVUS Ayakta yükselmiş longitudinal ark ve ön ayakta sabit fleksiyon deformitesi vardır. Fizik muayenede lateral blok (coleman) testi kullanılır. Ayağın lateral tarafına yerleştirilen bir yükseklik ile esnek bir ayak normale düzelir. FLEKSİBL PES PLANUS Ayak tabanı sadece ayakta dururken düzdür. Parmaklar üzerinde yürürken veya ayak kaldırıldığında ark oluşur. Başparmak dorsifleksiyona getirildiğinde yine arkın oluştuğu görülür. TARSAL KOALİSYON Tarsal kemiklerinin füzyonuna ve rijit pes planusa yol açan bir segmentasyon kusurudur. 10-12 yaşlar arasında semptomlar görülür. Baldır ağrısı, rijit düz tabanlık ve sınırlanmış subtalar hareket vardır. Kalkaneovalgus Ayak Dorsifleksiyonda arka ayak ve pasif olarak nötral pozisyona getirilebilen arka ayağın eversiyon ve abduksiyonudur. Myelomeningosel ile birlikte görülebilir. 3.5 TORKAOLOMBER OMURGA MUAYENESİ 3.5.1 TORAKAL OMURGA MUAYENESİ SPİNAL DEFORMİTELİ HASTA DEĞERLENDİRİLMESİ Spinal deformite ile gelen bir hastanın hikaye ve fizik muayenesi spinal deformitenin sekonder sebeplerini ayırt etmede çok yardımcıdır. Aile hikayesi, menstrüasyon durumu, ağrı varlığı, nörolojik değişiklikler, bağırsak ve mesane disfonksiyonları sorgulanmalıdır. Nörolojik bulgular ve ağrının şiddeti deformitenin şiddeti konusunda fikir verir. Fizik muayenede skolyoz olgularında Tanner aşaması ve nörolojik muayene tam olarak yapılmalıdır. [14] Spinal deformiteli hastalarda muayeneye ayakta ve arka yüzden başlanır. Spinal balansı anlamak için 1. inion veya vertebra prominensten bir çekül sarkıtılır. Oluşan çizgi ile gluteal yarık arasındaki mesafenin 2 cm’den fazla olması idiyopatik skolyoz ve nöral bir hastalığı düşündürmelidir. İnspeksiyonla hasta omuz yükseklikleri arasında simetri, gövde simetrisi değerlendirilir. [14] 79 Derman Tıbbi Yayıncılık 25 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Adams Testi Öne eğilme testi kabaca skolyoz tanısı koymada hızlı ve etkili bir muayene şeklidir. Bu test için hasta her iki elini birleştirip sırtı yere paralel olacak şekilde aşağı sarkıtır. Muayene eden hekim yandan ve arkadan sırtta oluşan kamburu inceler. Skolyometre ile bunun yer düzlemine göre açısını ölçer. “Kaburga Kamburu” olarak ifade edilen bu eğrilik 10 dereceden fazla ise bunun radyolojik olarak değerlendirilmesi gerekir. Konjenital skolyoz olguları dışındaki patolojilerde %90’dan fazla torakal tümsek kısım sağdadır. Kifoz olgularında yine inspeksiyon ile kifoz görülebilir. Öne eğilmekle kifoz belirginleşebilir. Lomber lordoz artmış olarak görülebilir. Scheuermann hastalığında Forward bent testi (dizleri bükmeden öne eğilmekle belirginleşen kifoz) ile tanı konulabilir. [15] İNSPEKSİYON Hastanın postürü ayakta, yürürken, otururken, yüzüstü, sırtüstü ve yan yatarken ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Spinal deformite açısından hasta incelenmelidir. Hasta gözlemlenirken, takriben spina skapula T3, skapula alt ucu T7-T9 seviyeleri arasına denk gelir. PALPASYON Palpasyonla paratorasik kaslar ve spinöz çıkıntılar, interspinöz aralıklar palpe edilmelidir. TORAKAL HAREKET AÇIKLIĞI Torakal omurgada T1 ve T12 arsı ortalama 50 derece fleksiyon, 20 -40 derece lateral fleksiyon ve 30 derece rotasyon hareketi vardır. TORAKAL OMURGA ÖZEL TESTLER Pasif skapular yaklaştırma testi Hasta ayakta dururken hastanın her iki omuzu tutulur. Omuzlar önden tutularak geriye doğru çekilir. Ağrı olursa veya var olan ağrı artarsa test pozitiftir. Bu test ile birinci ve /veya ikinci torakal sinir gerilir ve zorlanır. Beevor’s Belirtisi Hasta sırtüstü yatarken oturur duruma gelmeye çalışır. Bu test mekik çekmeye benzer. Normalde umblikus hareket etmez. Eğer umblikus yukarı doğru hareket ederse test pozitiftir. Umblikusun yukarısındaki kasların aşağısındakilerden daha kuvvetli olduğunu gösterir. Medulla spinaliste T10-12 seviyesindeki lezyonlarda pozitif olur. 3.5.2 LOMBER OMURGA MUAYENESİ Lomber bölge lezyonları ,bel ağrıları, kalça ve sakroiliak eklem patolojileri ile karışabilir. Bel muayenesi yaparken bu bölümlerin de muayenesi yapılmalı ve ayırıcı tanıya gidilmelidir. İNSPEKSİYON Hastanın bel bölgesinde şişlik, lordozda azalma ya da artma, skolyoz, renk değişkliği, anormal kıllanma, sütlü kahverengi lekeler, kas atrofisi ya da hipertrofisi var mı bakılmalıdır. İnspeksiyonla hastanın kilo durumu hakkında bilgi sahibi olunur. Hastanın 80 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 26 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene postürüne dikkat edilmelidir. PALPASYON Lomber bölgede palpasyon ile spinöz çıkıntılar, intrinsik spinal kaslar, kuadratus lumborum, gluteal kaslar, piriformis kası ve siyatik sinir trasesi palpe edilebilir. Siyatik sinir kaynaklı patolojileri diğer bacak ağrısı yapan nedenlerden ayırmak için valleix noktaları palpe edilmelidir. Valleix noktaları siyatik sinirin yüzeyelleştiği noktalardır. Bunlar trokanter major ve iskiyal tuberosita ortası, uyluk arka-ortası, popliteal fossanın ortası, gastroknemius kası ortası, aşil tendonu ortasıdır. Krista ilaiakaların üst noktalarını birleştiren genellikle çizgi l4-l5 spinoz proçeslerin arasından geçer. Spinöz proçeslerin arasında basamaklaşma olması akla spondilolistezisi getirir. LOMBER HAREKET AÇIKLIĞI Lomber bölgede ortalama 60 fleksiyon, 30-40 derece ekstansiyon, 30 derece lateral fleksiyon hareketi vardır. LOMBER BÖLGE ÖZEL TESTLER Tek Bacak Üzerindeyken Lomber Ekstansiyon Testi Hastadan tek bacak üzerinde durmasını ve lomber omurgasını ekstansiyona getirmesini söyleyin. Diğer bacakla testi tekrarlayın. Tek bacak üzerinde lomber ekstansiyon pars interartikularisteki basıncı arttırır. Eğer pars interartikularis kırılmışsa, lomber ağrı ortaya çıkar. Bu spondilolizis veya spondilolistezisi gösterir. Düz Bacak Kaldırma Testi Hasta sırtüstü pozisyondayken hastanın bacağı ağrıyan noktaya veya 90 dereceye kadar kaldırılır. Bu test primer olarak siyatik siniri ve l5 – S1, S2 seviyesindeki spinal sinir köklerini gerer. 70-90 derece arası kalça fleksiyonunda bu sinirlerde maksimum gerilme oluşur. Ağrı 70 dereceden sonra ortaya çıkar veya kötüleşirse lomber eklem ağrısından şüphelenilir. 30-70 derece kalça fleksiyonunda siyatik sinir kökleri intervertebral disk üzerinde gerilir. Eğer bu seviyede radiküler ağrı gelişir veya kötüleşirse, intervertebral disk patolojisi veya bir intradural lezyona bağlı siyatik sinir kökü irritasyonundan şüphelenilir. 0-35 derecede ağrı olursa spastik piriformis veya sakroilaiak lezyonlar gibi ekstradural nedenlerden şüphelenilmelidir. [4] Resim 22. Düz Bacak Kaldırma Testi 81 Derman Tıbbi Yayıncılık 27 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Resim 23. Düz Bacak Kaldırma Testi Resim 24. Düz Bacak Kaldırma Testi Laseque Testi Hasta sırtüstü pozisyonda, kalçası ve bacağı fleksiyona getirilir. Kalça fleksiyondayken bacak ekstansiyona getirilir. Siyatik sinirde irritasyon varsa ağrı olur veya var olan ağrı belirginleşir. 82 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 28 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Resim 25. Laseque Testi Resim 26. Laseque Testi Çift Düz Bacak Kaldırma Testi Hasta sırtüstü pozisyonda iken her iki bacak birlikte kaldırılır. Bu sayede her iki siyatik sinire traksiyon uygulanır. Test özellikle santral disk defekti olan hastalarda pozitif olur. Femoral Sinir Germe Testi Hasta yüzüstü yatar. Diz aniden fleksiyona getirilir. Uyluk ön yüzünde ağrı olursa test pozitiftir. Femoral sinirin gerildiğini ve patolojisini gösterir. 83 Derman Tıbbi Yayıncılık 29 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene Resim 27. Femoral Sinir Germe Testi Bragard Testi Sırtüstü yatan hastada ağrılı noktaya kadar bacak kaldırılır. Sonra bacak 5 derece aşağıya indirilip ayağa dorsifleksiyon yaptırılır. Bu yolla siyatik sinirde germe basıncı oluşturulur. Değerlendirilmesi düz bacak kaldırma testiyle aynıdır. Minör Belirtisi Ayakta duran hastada oturması istenir. Siyatik sinir radikulopatisi olan hasta sağlıklı tarafı üzerinde ayakta durur ve siyatik sinir üzerindeki basıncı azaltabilmek için etkilenen bacağı fleksiyonda tutar, böylelikle ağrıyı azaltmaya çalışır. Piriformis Testi Hasta muayene masasına yüzüstü uzanır. Bacak aşağıya sarkıtılarak kalça ve diz 90 derece fleksiyona getirilir. Bir elle pelvis stabilize edilirken diğer elle diz aşağı doğru bastırılır. Bu test ile piriformis ve dış rotatorlara karşı gerilim uygulanır. Siyatik sinir piriformis kası seviyesinde sıkışıyorsa bu testle ağrı oluşur. Topuk-Parmak Yürüme Testi Hastadan parmakları ve topukları üzerinde yürümesi istenir. L5-S1 disk lezyonu S1 sinir kökü üzerine baskı yapıyorsa hasta parmakları ucunda yürürken tüm vücut ağırlığını veremeyebilir. L4-L5 disk lezyonu L5 sinir köküne baskın yapıyorsa hasta topukları üzerinde yürürken tüm vücut ağırlığını veremeyebilir. Milgram Testi Sırtüstü yatan hastaya her iki bacağını 5 cm kadar kaldırması ve tutması söylenir. Normalde 30 saniye tutması gerekir. Tutamıyorsa test pozitiftir. İntra veya ekstratekal bir patolojiyi gösterebilir. Valsalva Manevrası Hasta derin nefes alır, tutar ve ıkınır. Bel ve/veya bacakda ağrı olursa veya var olan ağrı artarsa test pozitiftir. Valsalva testi ile intratekal basınç artar, ilgili bölgede 84 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 30 Vaka Değerlendirme ve Fizik Muayene ve onunla bağlantılı alanda şikayetin olması ve bunun hasta tarafından belirtilmesi önemlidir. Naffziger Testi Sırtüstü yatan hastanın juguler venlerine 10 saniye süre ile basınç uygulanır. Yüzünün rengi değiştiğinde, öksürmesi söylenir. Belinde ve/veya bacağında ağrı olursa test pozitiftir. Bu testte inratekal basıncı artırarak etki eder. Kaynaklar 1. Ronald Mcrae. Clinical Orthopaedic Examination Fourth Edition. Churchill Livingstone 2004. 2. Ahmet Uygun. Tıbbın Olmazsa Olmazı Fizik Muayeneyi İhmal Mi Ediyoruz? Güncel Gastroenteroloji 13/3. Eylül 2009. 3. Sancar Serbest. Primer Adductor Brevis Ve Longus Kas Lokalizasyonlu Kist Hidatik. J Clin Anal Med 2015;6(3): 395-7. 4.Joseph J. Cipriano. Photographic Manual Of Regional Orthopaedic And Neurological Tests. Wolters Kluwer/Lipincot Wiliams & Wilkins 2014. 5.Ulunay Kanatlı Editör. Yeni Başlayanlar İçin Omuz Artroskopisi. Avrupa Kitapçılık 2000. 6. Önder Ersan, Yasin Yıldız, Yalım Ateş. Femoroasetabuler Sıkışma. Totbid Dergisi 2010;9(2):107-114. 7. K. Buckup, Knee; Clinical Tests For The Musculoskeletal System; Appl, Wemding Germany. 2004:170–190 8. N.Reha Tandoğan,Asım Kayaalp Editörler. Ön Çarpraz Bağ Cerrahisinde Güncel Kavramlar. 2014. 9. Insall & Scott’s Surgery Of The Knee, Ed. Insall, 4th Edition 161-174. 10. Disorders Of The Patellafemoral Joint John P. Fulkerson Fourth Edition 43-76. 11.Lynn T. Staheli . Practise Of Pediatric Orthopaedics. Lipincot Wiliams & Wilkins 2006. 12.John Antony Herring . Tachdıan’s Pediatric Orthopaedics Edition 3. W.B. Saunders Company 2002. 13.Mark D. Miller,Stephen R. Thompson,Jennifer A. Hart. Review Of Orthopaedics. Elsevier 2014. 14. Mehmet Reşid Önen, Sait Naderi. Spinal Deformitelere Genel Yaklaşım. Turk Noroşirurji Dergisi 2013, Cilt: 23, Ek Sayı: 2, 1-12. 15. Ali Akyol, Bekir Özkaya, Okan Bölükbaşı1 Alev Güner. Scheuermann Hastalıðı: Býr Olgu Sunumu. Adü Tıp Fakültesi Dergisi 2000; 1(1):33-34. 85 Derman Tıbbi Yayıncılık 31
