Kalp-Damar hastalıkları epidemiyolojisi. Doç. Dr. Belgin ÜNAL

KALP-DAMAR HASTALIKLARI
EPİDEMİYOLOJİSİ
Doç Dr Belgin Ünal
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Halk Sağlığı AD
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
o Kalp damar hastalıkları
 Koroner kalp hastalığı (KKH)
 Periferik damar hastalığı
 İnme (stroke)
 Romatizmal kalp hastalığı
 Hipertansiyon
o Bu grubun en önemli bölümünü KKH
oluşturur
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
KDH’da temel mekanizma: Ateroskleroz
o Damarın intima tabakası
hasarlanır
o Kolesterol birikir
o Bir ya da daha fazla plak,
koroner arter endoteline yapışır
o Bu durum, arter çapının
daralmasına, damar tıkanmasına
ve trombosis oluşumuna yol açar
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Koroner Kalp Hastalığı
o Aterosklerozun düzeyine
göre değişik klinik
bulgularla karşımıza çıkar
• Anjina
• Myokard infarktüsü
• Kalp yetmezliği
• Ani ölüm
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
KDH Epidemiyolojisinin Gelişimi
o Dünyada KDH 1920’li yıllarda bir ‘halk sağlığı sorunu’
olarak tanınmaya başlanmıştır
o Ekolojik çalışmalar
 KKH mortalitesindeki bölgesel farklılıklar diyetteki
yağ, dolayısıyla kan kolesterolüyle ilişkilidir (1953)
 Seven Countries Study- sadece mortalite değil
insidansın da diyetteki yağ ve kolesterolle ilişkili
olduğunu gösterdi (Keys 1980)
o Göç çalışmaları
 British-Norwegian-United States Study
 Japan-Honolulu-San Francisco Study
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Kesitsel Araştırmalar
o MONICA (1980’ler)
 KKH, serebrovaskuler hastalık ve KDH risk
faktörlerindeki eğilimi incelemek amaçlı
 32 ülke katılmış
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
KKH sıklığı açısından ülkeler arasında belirgin
farklılıklar vardır.
Finlandiya
Birleşik Krallık
Polonya
Kanada
Danimarka
Çek Cumhuriyeti
Litvanya
Belçika
Avustralya
Rusya
Yeni Zelanda
ABD
DSÖ’nün MONICA
çalışmasına göre;
Çin’de yüz binde 81
iken Finlandiya’da
yüz binde 835
Yugoslavya
İsveç
Fransa
Almanya
Erkek
Kadın
İtalya
İspanya
Çin
-400
-200
0
200
Belgin Ünal- KDHYüzbinde
Epi 2007
400
600
800
1000
Kohort Araştırmaları
Framingham Çalışması
o
1948’de Framingham adlı bir kasabada (Boston, ABD)
başlamış.
o
30-62 yaş arası kardiyovasküler hastalığı olmayan 5,127
kadın ve erkek erişkin izleme alınmış.
o
Başta sigara, obezite, yüksek kan basıncı, yüksek kolesterol
gibi pek çok etken açısından tanımlanmışlar.
o
Yeni koroner olaylar araştırma grubunun iki yıllık aralarla
incelenmesi ve hastane kayıtlarının günlük izlenmesi ile
saptanmış.
o
Kardiyovasküler risk faktörleri ilk kez Framingham
çalışmasından tanımlanmış.
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
KDH Risk Faktörleri
Değiştirilemeyen risk faktörleri
Yaş, cinsiyet, aile öyküsü
Davranışsal risk fakt.
Sigara
Sağlıksız diyet
Sedanter yaşam
Fizyolojik RF
Hipertansiyon
Yüksek Kolesterol
Diyabet
Obezite
Sosyoekonomik ve
kültürel belirleyiciler
Yaşamın erken dönem
özellikleri
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Sonuçlar
Koroner KH.
Vasküler hast.
İnme
Kanser
Bireyin KKH Riskinin belirlenmesi
o Framingham Çalışmasından elde edilen
regresyon eşitliği kullanılarak bireyin 10 yıl
içinde KKH geçirme riski tahmin edilebilir
o Yaş,
Risk %10 un üzerindeyse
uygun tedavi önerilir
o Cinsiyet,
o Total kolesterol,
o HDL kolesterol,
o Kan basıncı ve
o Sigara içme durumu
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Koroner kalp hastalığı riskinin %80’i
~10% Diğer etkenler
Yüksek Kan Basıncı
~15%
Sigara ~25%
İnaktivite
Obezite
Diyabet
Yoksulluk
Stres
Homosistein vb
~40% Kolesterol / Sağlıksız diyet
Belgin Ünal- KDH Epi 2007 Isles et al 1992; Emberson et al 2004; Unal et al 2004
Olgu kontrol çalışmaları
o KDH risk faktörlerinin belirlenmesi
o INTERHEART- çok merkezli olgu
kontrol çalışması
o “Klasik risk faktörlerine eklenen diyabet, fiziksel
inaktivite, obezite, beslenme tarzı gibi risk
faktörleriyle AMI riskinin %90’ı açıklanabilir”
Yusuf S, Lancet 2004;364:937-52.
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Girişim Çalışmaları
o North Karelia
o European Collaborative Study - WHO
o Multiple Risk Factor Intervention Study
(MRFIT)
o Stanford Five-City Project
o CELL Study
o OXCHECK
o Gothenberg Study
o ………
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Sitematik derleme / Meta-analiz
/Modelleme
o İlaç/ yöntem etkinlikleri için özet skor
elde etmede
o Modeller, projeksiyonlarla gelecekteki
hastalık trendinin tahmini, iş gücü, alt
yapı ve kaynak gereksinimi için planlama
yapmaya yardımcı
• IMPACT
• PREVENT
• CHD Policy Model
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Risk faktöründeki 1 birim değişime karşılık KKH
ölümündeki % azalma (Meta-analizler& Kohort çalışmaları)
Kolesterol
Law et al BMJ 1994
Toplumun ortalama kolesterol düzeyinde 1mg/dl
azalma ile KKH ölümünde  %1.2 azalma olur
Kan basıncı
Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002
Diastolik KB’da 1 mmHg   %2  KKH
Sigara
Sigfusson et al BMJ 1991
Sigara kullanımında %1 azalma  0.5%  KKH
Unal B. Circulation 2004
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Yeni terminoloji -- yeni yöntemler
o ‘Yaşam tarzı’ terimi ilk kez 1950’lerde Ancel
Keys tarafından kullanılmış
o ‘Risk faktörü’ kavramı ilk kez KKH için
kullanılmış (Kannel et al. 1961)
o Minnesota EKG kodlaması (Rose & Blackburn)
o Rose Anketi- anjina tanısı için
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
KDH/ KKH ÖNLENEBİLİR Mİ?
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Erkeklerde yaşa göre düzeltilmiş KKH ölüm hızları, 1968-2002
Yüzbinde
1000
Finlandiya
700
600
Japonya
500
400
Romanya
300
200
Ukrayna
100
0
ABD
Fransa
Norveç
Rusya
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
02
20
98
19
94
19
90
19
86
19
82
19
78
19
74
İngiltere
19
19
70
900
800
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
11
Düşüşün Nedenleri
o Risk faktörlerinin azalması?
o KKH’ın görülme sıklığının azalması veya
hafif geçmesi?
o Acil servis ve hastane bakımının
iyileşmesi?
o Hepsi??
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
KKH ölümlerindeki azalmanın nedenleri %
UNAL 2004
CAPEWELL 2000
CAPEWELL-NZ2000
HUNINK 1997
BOTS 1996
GOLDMAN 1984
Tedavi
Risk faktörlerinde düşüş
BEAGLEHOLE 1986
VARTIAINEN 1986
SIGFUSSON 1991
0%
50%
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
100%
PEKİ NASIL YAPMALI?
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
KORONER KALP HASTALIĞINDA KORUMA DÜZEYLERİ
Hastalık
Yok
‘PRİMORDİAL’
Risk
faktörlerinin
önlenmesi
Ateroskleroz
Asemptomatik
Hastalık
BİRİNCİL
Risk
Faktörlerinin
Ortadan
Kaldırılması
İKİNCİL
Erken Tanı ve
Tedavi
Ateroskleroz
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Klinik
Hastalık
Komplikasyonların
Azaltılması
Inflamasyon
Tromboz
Geoffrey Rose
Dept of Epidemiology, London School of Hygiene
o ‘Many exposed to a small risk may generate
more cases than a small number exposed to
conspicuous risk’
o ‘Çok sayıda kişinin düşük riskle
karşılaşması az sayıda kişinin yüksek
riskle karşılaşmasından daha çok hasta
yaratır’
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Tüm toplum ve yüksek risk koruma stratejileri
Tüm toplum yaklaşımı
Risk faktörünün dağılımı
Yüksek risk yaklaşımı
Tüm toplum ve yüksek risk
yaklaşımı birlikte
Birincil koruma yaklaşımları
Tüm topluma yönelik
•Radikaldir
•Elde edilen yarar fazladır
•Maliyet-etkin (politika)
•Durumunun farkında olmayanları
da etkiler
Kısıtlılıklar
•Kitlesel değişim zordur
•Politika dışındaki girişimleri
uygulamak zordur
•Bireysel yararı azdır
•Sağlık personelinin motivasyonu
azdır
•Girişimler toplumun normlarına
aykırı gelebilir
Yüksek Risklilere yönelik
•Birey düzeyinde yararı yüksek
•Anlatması kolay, motivasyon ve
ödülü yüksektir
•Kişinin işbirliği gereklidir
Kısıtlılıklar
•Hastalığın toplam yüküne etkisi
azdır
•Sıklıkla kötüye kullanılır
•Maliyeti yüksek (taramalar)
•Palyatiftir, asıl sorunu çözmez
•Toplum düzeyinde girişimlerden
uzaklaştırır
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
İkincil koruma;
o Erken tanı
 herkese yapılan taramalar ve
 Sadece yüksek risklilere yapılan ‘fırsatçı
taramalar’
o Tedavi
 İlaçlı veya cerrahi tedavi ile komplikasyonların
azaltılması (PTCA, CABG, ve ilaçlar)
 Lipid düşürücü ilaçlar
 Kan basıncını düşürücü ilaçlar
 Rehabilitasyon
 Sigaranın bıraktırılması
 Sağlıklı diyet
 Düzenli orta düzeyde fizik aktivite
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Kalp Damar Hastalıklarına
Hazırlıklı Olmak
o Toplumlarda KDH riski, toplumun
yaşlanması ve risk faktörleriyle karşılaşma
ile ilişkili olarak artmaktadır
Bu nedenle,
o Nüfus planlaması yapan ülkeler
o Beklenen yaşam süresi 60 ve üzeri yaşlara
gelmiş olan ülkeler
o Ekonomik gelişme sürecinde olan ülkeler KDH
için hazırlıklı olmalıdır
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Gelişmekte olan ülkelerde KDH’nı önleyici
programların önündeki kurumsal engeller
Devlet
o Aşırı bürokrasi
o Yavaş ve verimsiz
o Politikaları etkilemede başarısız
Dernek ve vakıflar
o Medya aracılığıyla halka ulaşmada yavaş
Toplumsal ve sosyal engeller
o Hastalıkla ilgili inanışlar, farkında
olmama, eğitim ve bilgi eksikliği
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Tıp eğitiminden kaynaklanan
engeller
Tıp eğitiminin,
o Halk sağlığı ve korumadan çok ikincil korumaya
odaklı olması
o Araştırma yöntemlerini öğretmek konusunda
yetersizliği
o İyi iletişim becerileri eğitiminin eksikliği
o Koruma ve önleme konusunda tutum geliştirme
yetersizliği
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Koruyucu hizmetlerin sunulmasının önündeki
engeller
Sağlık sisteminden
Toplum ve hastalardan
kaynaklanan
kaynaklanan
 Akut sorunlara
 Motivasyon eksikliği
öncelik
 Kültürel faktörler
 Kaynak eksikliği
 Sosyal faktörler
 Koruyucu hizmetler
 Bilgi eksikliği
için sistem eksikliği
 Zaman ve ekonomik
kısıtlılıklar
 Politika eksikliği
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Koruyucu hizmetlerin sunulmasının önündeki
engeller
Hekimlerden kaynaklanan
 Hastalık odaklı yaklaşım
 Zaman
 Eğitim eksikliği
• Bilgi eksikliği
• Beceri eksikliği
• Etkinliğin az olacağı inanışı
 Uzman desteği ve işbirliği eksikliği
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
KDH Kontrol programlarının temel
bileşenleri
o KDH’nın yükünü ve trendlerini izlemek için
etkin surveyans sistemlerinin kurulması
o Risk faktörü sıklıklarının saptanıp girişim için
öncelikli risk faktörlerinin belirlenmesi
o Ortaya çıkan yeni risk faktörlerinin
değerlendirilmesi
o Topluma yönelik önlemler ve yüksek risklilerde
maliyet-etkin hasta bakımını birleştirecek
sağlık politikalarının geliştirilmesi
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
TÜRKİYE’NİN
KALP SAĞLIĞI POLİTİKASI NASIL
OLMALI?
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Türkiye’de Sorunun Boyutu…
KKH sıklığı
Risk faktörü
Saptanan Sıklıklar
Hipertansiyon
Kadın %20-35
Erkek %15-20
Erkeklerde %5-9
Kadınlarda %5-14 Sigara kullanımı
Kadın %20-35**
Erkek %50-70
Hiperkolesterolemi Kadın %10-25
Erkek %12-25
Diyabet
Kadın %8.0
Erkek %6.2
BGT %6.7
Obezite
Kadın %40-60
Erkek %15-30
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Türkiye’de Ulusal Kalp Sağlığı Politikası
Oluşturma çalışmaları
o ‘Ulusal Kalp Sağlığı Politikası Taslak Metni’
Sağlık Bakanlığı, Türk Kardiyoloji Derneği
(http://www.tkd-online.org/link/TKD_UlusalKalpSagligiPolitikasi.pdf)
o Olumlu bir başlangıç
o Eleştiriler
 Henüz bir politika belgesi olmaktan uzak
 Hedefi belirlenmemiş
 Amaç ve amaca ulaşma yöntemleri belli değil
 KKH’nın doğal gidiş aşamalarına yönelik girişimler yok
 Sağlık hizmet basamakları arasında eşgüdüm tanımlanmamış
 Vb vb…………….
o Kalp sağlığı politikası belirleme sürecinde çok
disiplinli bir yaklaşım gerekli
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Türkiye’nin Ulusal Kalp Sağlığı Politikası
Nasıl Olmalıdır?
Türkiye’nin kalp sağlığı politikası KDH
hastalarının uygun şekilde bakımını göz
ardı etmeden birincil korumayı
önceleyen bir nitelikte olmalıdır.
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Nisan
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
BALÇOVA’NIN KALBİ (BAK)
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
BAK
o Balçova Belediye Başkanlığı ve DEÜTF
Dekanlığı tarafından 12 Mayıs 2007’de
imzalanan bir protokolle başladı.
o Halk Sağlığı AD bu projeji fakülte adına
yürütecektir
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
PROJENİN AMAÇLARI
Balçova İlçesi’nde
o KKH sıklığını birincil ve ikincil koruma
önlemleriyle azaltmak
o KKH ve risk faktörleri açısından
eşitsizlikleri tanımlamak ve azaltmaya
yönelik politikalar oluşturmak
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
o Program, Balçova İlçesi’nde 10 yıl boyunca
uygulanacaktır (2007-2017)
o Programın hedef grubu, bölgede yaşayan 30
yaş üstü tüm erkek ve kadınlar (44607 kişi)
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
15 Ekim
Belgin Ünal- KDH Epi 2007
Yapacak daha çok işimiz var…
Teşekkürler…
Belgin Ünal- KDH Epi 2007