Mediastinit Tedavisinde Hemirektus Flebi ve Bilateral Pektoral Kas

Dr. Yalç›nbafl ve Arkadafllar›
Mediastinitte Ekstansif Rekonstrüksiyon
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Der g
2002;10:118-119
Mediastinit Tedavisinde Hemirektus Flebi ve Bilateral
Pektoral Kas Kayd›rma Tekni¤i
HEMIRECTUS FLAP AND BILATERAL PECTORAL ADVANCEMENT IN
MEDIASTINITIS
Yusuf Kenan Yalç›nbafl, Ersin Erek, Ece Saliho¤lu, *Cemal fienyuva, Tayyar Sar›o¤lu
‹stanbul Memorial Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Bölümü, ‹stanbul
* ‹stanbul Memorial Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Bölümü, ‹stanbul
Özet
Günümüzde koroner bypass sonras› mediastinit, insüline ba¤›ml› diyabet, iki tarafl› internal torasik arter kullan›m›, ileri yafl ve önemli
di¤er organ bozukluklar› gibi riskler yoksa %1’den daha az s›kl›kla karfl›lafl›lan ciddi bir komplikasyondur. Sol internal torasik arter
kullan›lan düflük riskli bir koroner bypass hastas›nda mediastinit geliflirse ve klasik tedavi olan parsiyel sternal rezeksiyon, debridman,
Robiscek onar›m› ve kapal› mediastinal irrigasyon ile kontrol alt›na al›namazsa, sternumun komplet rezeksiyonu ile birlikte sa¤
hemirektus flebi ve bilateral pektoral kas kayd›rma yöntemi multidisipliner bir yaklafl›mla uygulanabilir ve bu fatal komplikasyon
baflar› ile tedavi edilebilir.
Anahtar kelimeler: mediastinit, rektus, pektoral, koroner bypass
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2002;10:118-119
Summary
Today mediastinitis after coronary artery bypass surgery is a rare (< 1%) complication unless insulin dependent diabetes mellitus,
bilateral internal thoracic artery use, older age and other major morbidities coexist. If mediastinitis occurs and can not be taken under
control by means of classical treatment (partial sternal resection, debridement, Robiscek repair and closed mediastinal irrigation) in a
low risk coronary artery bypass patient with left internal thoracic artery graft, best treatment might be right hemirectus flap with
bilateral pectoral advancement reconstruction after complete sternal resection.
Keywords: mediastinitis, rectus, pectoral, coronary bypass
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2002;10:118-119
Girifl
insizyonundan seropürülan ak›nt› ortaya ç›kt›. Bu tabloya sternal
dehisens, sol hemitoraksta ampiyem eklenmesi üzerine hasta 7.
gün revizyona al›nd› (Resim 1). Hastaya parsiyel sternektomi,
cilt ve cilt alt› debridman yap›larak sternuma Robiscek onar›m›
uyguland›. Hastaya %0.1 povidone iodine solüsyonu ile kapal›
mediasten irrigasyonu yap›ld›. Hastadan revizyon s›ras›nda
al›nan yara kültürlerinde staphylocorans aureus üredi.
Revizyondan bir hafta sonra insizyonda tekrar pürülan ak›nt› ve
dehisens geliflti. Hasta ameliyat sonras› üçüncü haftada tekrar
operasyona al›nd›. Sternum tamamen rezeke edildi. Oluflan
defektin kapat›lmas›nda sadece pektoral kaslar›n kayd›r›lmas›n›n
yeterli olmayaca¤› görülerek rektus flebi kullan›lmas›na karar
verildi. Hastan›n sol ITA’s›n›n ilk operasyonda kullan›lm›fl
olmas› sebebi ile sa¤ rektus abdominis kas› pediküllü flep olarak
kullan›ld›. Sa¤ rektus abdominis kas› pediküllü flep olarak
serbestlefltirilerek mediastene yerlefltirildi (Resim 2). Üç gün
aç›k pansuman yap›larak flebin canl›l›¤› ve yara iyileflmesi takip
edildi. Flebin canl›l›¤›ndan emin olunduktan sonra hasta tekrar
operasyona al›nd› ve mediastinal defekt, bilateral pektoral kas
kayd›rma yöntemi ile kapat›ld›. Vankomisin ve siprofloksasin
tedavisi alan hasta beflinci haftada sorunsuz taburcu edildi
(Resim 3).
Aç›k kalp cerrahisi sonras› mediastinit, yüksek mortalite ile
seyretmesi nedeniyle en ciddi komplikasyonlardan biri olarak
kabul edilir. Bu komplikasyonun %0.16 ile 11.5 oran›nda
(ortalama %1.5) geliflti¤i bildirilmektedir [1,2]. Mediastinitin
yüksek morbidite ve mortalitesi nedeniyle erken tan› ve tedavi
önem kazanmaktad›r. Mediastinit geliflen olgularda standart
tedavi, parsiyel sternal rezeksiyon, debridman ve kapal›
mediastinal irrigasyon fleklindedir. Bu tedaviye cevap vermeyen
veya nükseden olgular›n tedavisi kalp cerrahisinin belki de en
zor konular›ndan birisidir ve multidisipliner yaklafl›m gerektirir
[3]. Bu olgu sunumunda standart tedavi yöntemlerine cevap
al›namayan bir mediastinit olgusunun ekstansif rekonstrüksiyon
yöntemleriyle tedavisi sunulmaktad›r.
Olgu
Altm›flyedi yafl›nda erkek hastaya iskemik kalp hastal›¤› tan›s›
ile sol internal torasik arter (ITA) ve safen ven kullan›larak üçlü
koroner arter bypass operasyonu uyguland›. Erken postoperatif
dönemi sorunsuz seyreden hastada 5. gün sternum
Adres: Dr. Yusuf Kenan Yalç›nbafl, ‹stanbul Memorial Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Bölümü, ‹stanbul
e-mail: [email protected]
118
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2002;10:118-119
Dr. Yalç›nbafl ve Arkadafllar›
Mediastinitte Ekstansif Rekonstrüksiyon
Resim 2. Sa¤ rektus flep rekonstrüksiyonu sonras›nda pektoral
kas kayd›rma tekni¤i ile inzisyon kapat›lmadan önceki
görünüm.
Resim 1. Koroner bypass sonras› mediastinit ve sol ampiyem.
Tart›flma
eden bir durumdur. Bu durumda sternum rezeksiyonu ile birlikte
rektus veya pektoralis, ya da her iki kas›n transpozisyonu ile
oluflturulan greft uygulamalar›na gerek duyulabilmektedir [6].
Standart tedaviye (parsiyel sternal rezeksiyon, Robiscek
onar›m›, kapal› mediastinal irrigasyon, parenteral antibiyotik)
dirençli mediastinit olgular›na cerrahi yaklafl›m farkl›l›k
göstermektedir. Hastalara uygulanacak cerrahi tekni¤in
belirlenmesinde hastan›n hikayesi, fiziksel yap›s›, klini¤i,
abdominal problemin varl›¤›, daha önceki operasyonda
kullan›lan greftler önemli rol oynamaktad›r.
Dirençli mediastinit olgular›n›n tedavisi agresif cerrahi
yöntemler ve uygun antibiyotik uygulamalar›na ra¤men güçtür.
Bu olguda yap›lan cerrahi revizyonlar ve rekonstrüksiyon ile
uygulanan antibiyoterapi hastan›n sorunsuz olarak iyileflmesini
sa¤lam›flt›r. Bu infeksiyonlar›n tedavisinde multidisipliner bir
yaklafl›mla her hastaya özel bir tedavi plan› oluflturup erken
giriflim yap›larak iyi sonuçlar al›nabilir.
Koroner bypass operasyonundan sonra erken dönemde ortaya
ç›kan mediastinit nadir görülen, fakat yaflam› tehdit eden ciddi
bir komplikasyondur [4,5]. Daha önce sternotomi yap›lm›fl
olmas›, diabetes mellitus-özellikle insüline ba¤›ml› olan tip,
kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, ileri yafl, operasyon öncesi
uzun süreli yat›fl, kompleks cerrahi, tek veya iki tarafl› ITA
kullan›m›, uzun operasyon süresi, kanama kontrolü için yeniden
eksplorasyon, yo¤un bak›mda uzun süre kalma,
kardiyopulmoner resüssitasyon gibi pek çok faktör mediastinit
riskini art›r›r.
Mediastinit tedavisinde sistemik antibiyotiklerle birlikte,
sternum revizyonu ve kapal› mediasten irrigasyonu
uygulanmaktad›r. Persistan mediastinit antibiyoterapi, primer
revizyon ve kapal› irrigasyon tedavilerine ra¤men yaflam› tehdit
Kaynaklar
1. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Sternal
wound complications after isolated coronary artery bypass
grafting: Early and late mortality, morbidity, and cost of
care. Ann Thorac Surg 1990;49:179-87.
2. Milano CA, Kesler K, Archibald N, Sexton DJ, Jonas RH.
Mediastinitis after coronary bypass graft surgery. Risk
factors and long term survival. Circulation 1995;92:2245-51.
3. Eckstein FS, Albes JM, Jurmann MJ, et al. Surgical
management of persistant mediastinitis after coronary
bypass grafting. Ann Thorac Surg 1997;64:854-6.
4. Tünerir B, Beflo¤ul Y, Yavuz T, ve ark. Aç›k kalp cerrahisi
sonras› görülen derin sternal enfeksiyonda nazal
stafilokokus aureus tafl›y›c›l›¤›n›n rolü. Türk Gö¤üs Kalp
Damar Cer Derg 1999;7:183-6.
5. Güden M, Akp›nar B, Sa¤bafl E, ve ark. Aç›k kalp cerrahisi
sonras› vertebral osteomyelit: Mediastinitin önemli bir
komplikasyonu. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg
2001;9:57-59.
6. El Gamel A, Yonan NA, Hassan R, et al. Tratment of
mediastinitis: Early modified Robiscek closure and
pectoralis major advancement flaps. Ann Thorac Surg
1998;65:4-6.
Resim 3. Taburcu olma aflamas›nda sternal ve abdominal
inzisyonun görünümü.
119