Kronik Otitis Medialı Hastaların Kültürlerinde Üreyen

TAF Preventive Medicine Bulletin, 2010: 9(1)
Araştırma/Research Article
TAF Prev Med Bull 2010; 9(1):51-54
Kronik Otitis Medialı Hastaların Kültürlerinde Üreyen
Mikroorganizmaların Antibiyotik Duyarlılıkları
[Antibiotics Susceptibility of the Microorganisms which Reproducing the
Culture of Patients with Chronic Otitis Media]
ÖZET
AMAÇ: Bu çalışmada; Kronik süpüratif otitis media tanısı almış hastalarda bakteri izolasyonu ve
antibiyotik duyarlılıklarını ortaya koymayı amaçladık.
YÖNTEM: Çalışmaya altmış üç hasta dâhil edildi. Akıntılardan alınan örneklerin ekimleri yapıldı.
Antibiyotik duyarlılık testlerine Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)’ın önerileri
doğrultusunda bakıldı, tür tespitleri yapıldı.
BULGULAR: Çalışmaya alınan 63 hastadan %36,5’inde Staphylococcus aureus izole edildi. Bu
bakteri için, penisilinG, ampisilin/sulbaktam, gentamisin, amikasin ve TMP/SMX’e karşı direnç
oranlarının yüksek olduğu tespit edildi. Pseudomonas aeruginosa (% 32.69) ve Escherichia coli
(%23.07) sırasıyla diğer sık izole edilen bakterilerdi. P. aeruginosa seftriakson, sefuroksim, amikasin,
gentamisin, ampisilin, TMP/SMX ve amoksisilin/klavulonat artmış direnci oranları tespit edilirken, E.
coli’de gentamisin, ampisilin, ampisilin/sulbaktam ve amoksisilin/klavulonat’a karşı artmış direnç
tespit edildi.
SONUÇ: Direnç oranları dikkate alınarak yapılacak Kronik süpüratif otitis media tedavisinin daha
rasyonel ve tatmin edici olacağını düşünmekteyiz.
SUMMARY
AIM: Study; we aimed the isolation of bacteria and establishment of their susceptibility to antibiotics
in patients diagnosed as Chronic Supurative Otitis Media.
METHOD: Sixty-three patients were included in the study. The samples of suppurative material were
cultured. Antibiotic susceptibility testing was performed as recommended by Clinical and Laboratory
Standards Institute (CLSI) and species was identified.
RESULTS: S.aureus was isolated in 36,5 % of the 63 patients enrolled in the study. For this bacterium,
increased rates of resistance to antibiotics penicillin G, ampicillin /sulbactam, gentamicin, amicacin ve
TMP/SMX are detected. The other mostly isolated bacteria are P. aeruginosa (32.69%) and E. coli
(23.07%) in turn. P. aeruginosa showed increased ratio of resistance to ceftriaxone, cefuroxime,
amicacin, gentamicin, ampicillin, TMP/SMX and amoxicillin/clavulanate and also E. coli showed
increased rates of resistance to gentamicin, ampicillin, ampicillin /sulbactam and
amoxicillin/clavulanate.
CONCLUSION: We consider Chronic Supurative Otitis Media therapy regarding antimicrobial
susceptibility rates will be more rational and satisfying.
GİRİŞ
Kronik süpüratif otitis media (KSOM), orta kulak
ve mastoid kemikte yerleşmiş mikroorganizmaların
yaptığı, akıntı ve işitme kaybı ile belirti veren kronik
enfeksiyondur. Kulakta tıkanıklık hissi, tinnitus, baş
dönmesi, diğer yakınmalar arasında yer alır.
Genellikle tekrarlayan akut otit atakları ve kronik
efüzyonlu otitis mediayı takiben gelişir (1). Tubal
disfonksiyon, rinosinüzit, nazofarengeal ve paranazal
enfeksiyonlar ile üst solunum yolu enfeksiyonları gibi
predispozan faktörler ve diğer enfeksiyonların varlığı
hastalığın gelişimini kolaylaştırır. KSOM hemen her
yaş grubunda gelişen işitme kayıplarının en önemli
nedenlerindendir (2).
Kronik süpüratif otitis media etkenleri karmaşık
yapıdaki bakteri gruplarını barındırdığı için
www.korhek.org
Duran Tok1,
2
Ömer Coşkun
1
Kayseri Asker Hastanesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Servisi,
Kayseri,
2
GATA Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji AD, Ankara.
Anahtar Kelimeler: Kronik,
Otitis, Media, Antibiyotik,
Duyarlılık.
Key Words: Chronic, Otitis,
Media, Antibiotic,
Susceptibility.
Sorumlu yazar/
Corresponding author:
Ömer Coşkun
GATA Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji AD,
Ankara, Türkiye.
[email protected]
tedavilerinde zorluklar yaşanmaktadır. Yapılan pek
çok çalışmada bakteri grupları ortaya konulmuştur.
Çalışmalarda daha çok gram negatif basiller ve
stafilokoklar ön plana çıkmakla birlikte anaerop
bakterilerinde tespit edildiği gözlenmektedir (3).
Mikroorganizmaların doğru bir şekilde saptanması ve
antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi hem
sekellerin hem de oluşabilecek yeni enfeksiyon
ataklarının önlenmesine katkı sağlayacaktır (4).
Çalışmamızda kulak burun boğaz (KBB)
polikliniğine başvuran KSOM tanısı almış hastalarda
bakteri izolasyonlarını ve antibiyotik duyarlılıklarını
belirlemeyi amaçladık.
51
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2010: 9(1)
GEREÇ YÖNTEM
Ekim 2007 ve Ağustos 2009 tarihleri arasında 3 ay
içinde 3 kez kulak enfeksiyonu nedeniyle tedavi
gören ve kulak zarında problem olan 63 hasta KSOM
tanısı ile çalışmaya alındı. Kadın erkek oranı 41/11,
yaş ortalaması 23,3±1,8 ve yaş dağılımları 19–25
olarak hesaplandı. Son 15 gün içinde antibiyotik
tedavisi alanlar ve immun yetmezlikli hastalar
çalışmaya dâhil edilmediler. Olguların tümünden
yaşları cinsiyetleri antibiyotik tedavi öyküleri risk
faktörleri gibi konularda ayrıntılı anemnez alındı.
Fizik muayeneleri yapıldı. Kulak muayenelerini
takiben steril yöntemler kullanılarak orta kulaktan
swap ile akıntı materyali alındı. Laboratuara iletilen
materyallerden aerobik üretim için %5 koyun kanlı
agar (Merck, Darmstadt, Almanya) ve EMB (eozin
metilen blue) agar (Merck) besiyerine ekildi.
Besiyerleri 18–24 saat 35°C’lik etüvlerde %5–10
karbondioksitli ortamda inkube edildi. İzolatlar klasik
yöntemler kullanılarak tanımlandı (5). İzolatlar,
çalışmaya başlanmadan önce %15 gliserol içeren
trypticase soy broth (Merck) içinde -70°C’de
saklandı.
İzole edilen bakterilerin antibiyotik duyarlılık
testleri Clinical and Laboratory Standards Institute
(CLSI)’ın önerileri doğrultusunda disk difüzyon
yöntemi ile tespit edildi. Gram negatif bakterilerin
antibiyotik duyarlılık tayininde Ampisilin (Oxoid,
Hampshire,
İngiltere),
Amp/Sulbaktam
siprofloksasin, seftriakson, sefepim, sefprozil,
sefuroksim, amikasin/ netilmisin, gentamisin,
sefaperazon,
trimetoprim/sülfametaksazol,
amoksisilin/klavulanik asit, İmipenem ve seftazidim
diskleri, gram pozitif bakteriler için ise penisilin G,
ampisilin/sulbaktam,
metisilin,
siprofloksasin,
trimetoprim/sülfametaksazol, imipenem, amoksisilin,
amikasin, netilmisin, vankomisin, gentamisin diskleri
kullanıldı. Antibiyotik diskleri firmalardan tedarik
edildi. İstatistiksel değerlendirmeler student t-testi ile
yapıldı.
BULGULAR
Hastalardan alınan anemnezler ile olgularda
hastalık süreleri belirlendi. Buna göre son altı aydan
beri hastalığı devam eden olgu sayısı beş, bir yıl
öncesinde hastalık tespit edilenler 12, hastalık
geçmişi bir yılı aşan olguların sayısı ise 37 olarak
saptandı. Hastalık süresi bir yılı aşan olguların
yapılan fizik muayenesinde adenoid vejetasyona üç
olguda yine aynı gruptan dört hastada ise septum
deviasyonu ameliyatına rastlandı.
52
Tablo1. Enfeksiyon etkeni olan bakterilerin tür ve
sayıları
ETKEN
SAYI
%
Staphylococcus aureus
19
36,53
P. aeruginosa
17
32,69
E. coli
12
23,07
Klebsiella türü
2
3,84
Haemophilus influenzae
2
3.84
Tablo 2. S.aureus’un antibiyotik duyarlılıkları
Antibiyotikler
S. aureus (%)
Penisilin G
40
Ampisilin/Sulbaktam
40
Metisilin
100
Siprofloksasin
90
Trimetoprim/Sülfametaksazol
70
İmipenem
100
Amoksisilin
100
Amikasin
70
Netilmisin
90
Vankomisin
100
Gentamisin
70
Hastaların tamamından uygun koşullarda örnek
alındı, örnek alınan hastaların 52 olgu (%83) ünde
üreme saptandı. Örnekler arasında birden fazla
bakteri izolasyonuna rastlanmadı.
İzole edilen mikroorganizmalar arasında 33 (%64)
bakteri gram negatif bakterilere, 19 (%36) bakteri
gram pozitif etkenlere aitti. En sık olarak izole edilen
bakterinin S. aureus 19 (%36,53) ikinci olarak P.
aeruginosa 17 (%32,69) idi. Sonra sırasıyla E. coli 12
(%23,07), Klepsiella türü 2 (%3.84) ve H. influenzae
2 (%3.84) olarak sıralandı (Tablo1). On bir hastada
herhangi bir şekilde bakteri izole edilemedi.
Hastalık geçmişleri bir yılı aşan olgularda genelde
gram negatif ağırlıklı bakteri izolasyonları anlamlı
olarak yüksek hesaplandı (p<0.001).
İncelenen S. aureus suşlarının metisilin, imipenem,
vankomisin ve amoksisiline tamamının duyarlı
oldukları görüldü (19/19). Penisin G ve
ampisilin/sulbaktama ise direnç saptandı(7/19).
www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2010: 9(1)
Tablo 3. Gram negatif bakterilerin % antibiyotik duyarlılıkları
Antibiyotikler
P. aeruginosa
(n=17)
E. coli
(n=12)
H. influenzae
(n=2)
Klebsiella türü
(n=2)
Siprofloksasin
90
100
100
0
Seftriakson
50
100
100
50
Sefepime
90
100
0
0
Sefprozil
90
100
100
50
Sefuroksim
40
90
0
0
Amikasin
80
100
100
100
Netilmisin
95
80
50
50
Gentamisin
50
70
0
0
Ampisilin
60
60
100
100
Amp/Sulbaktam
50
60
100
50
TMP/SMX
70
90
50
0
Sefaperazon
90
90
0
100
Amoksisilin Klavulanik
asit
50
70
100
100
İmipenem
100
100
100
100
Seftazidim
100
100
100
100
İkinci sıklıkta izole edilen P. aeruginosa suşlarının
tamamının seftazidim ve imipeneme 17/17 duyarlı
oldukları, siprofloksasine bir suş hariç duyarlı olduğu
16/17 saptandı (Tablo 3). Sefuroksimde ise direnç
tespit edildi (7/17).
İncelenen E. coli suslarında imipeneme,
seftriaksona, sefepime, amikasine seftazidime ve
siprofloksasine yüksek derecede duyarlılık saptandı
(12/12) (Tablo 3).
TARTIŞMA
Kronik süpüratif otitis media genellikle tedavi
edilmemiş veya iyileşmemiş akut otitis media (AOM)
sonucu meydana gelen östaki disfonksiyonları
neticesinde gelişmekte ve hastalarda uzun süreli
antibakteriyel tedavilerin uygulanmasına neden
olmaktadır (6). Kronik süpüratif otitis media’ya
neden olanların başında P. aeruginosa ardından S.
aureus gelmekte iken, AOM etkenlerinin daha çok
Streptococcus pneumonia, H. influenza ve Moraxella
catarrhalis’in olduğu bilinmektedir (7). Bu bakteriler
arasında taşıdığı direnç potansiyeli ve tekrarlayan
enfeksiyonlara sebep olması açısından değer taşıyan
P. aeruginosa (%32,69) bizim çalışmamızın
www.korhek.org
sonucunda metisilin duyarlı S. aureus’dan (%36,53)
sonra ikinci yüksek sıklıkta bulunduğu gözlenmiştir.
Kronik süpüratif otitis media hastalarında hastalık
sürelerine bağlı olarak etken patojenlerde farklılıklar
saptanmaktadır. Hastalık süreleri uzadıkça ve atak
sıklığı arttıkça gram negatif basil tespit etme sıklığı
da artmaktadır. Tekrarlayan enfeksiyonlar sonucu
oluşan doku harabiyeti lokal savunma mekanizmaları
üzerine baskılayıcı etki göstermekte ve patojenler
daha kolay kolonize olabilmektedirler. Ayrıca gram
negatif bakteriler barındırdıkları kolay direnç
geliştirebilme
potansiyeli
ile
KSOM
enfeksiyonlarında
ciddi
sonuçlara
yol
açabilmektedirler (2).
Kronik süpüratif otitis medialı hastalarda yapılan
çalışmalar incelendiğinde en sık olarak P. aeruginosa
%22.5 ve S. aureus’un %20.7 oranlarında izole
edildiği görülmüştür (7). Farklı sonuçlar bulunan
çalışmalarda sırasıyla P. aeruginosa %4–84, S. aureus
ise %6–33 oranında saptanmıştır (8). Ülkemizde
yapılan çalışmalarda Kılıç ve ark. P. aeruginosa
oranını %33, S.aureus oranını ise %5 ve Proteus
türleri %3 olarak bulmuştur (9). Ülkemizde 75 hasta
üzerine yapılan bir diğer çalışmada P. aeroginosa, S.
aureus, Proteus türü oranları sırasıyla %43.5, %20.5,
%8.9 olarak tespit edilmiştir (10). Bizim
53
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2010: 9(1)
çalışmamızda ise P. aeruginosa %32.69, S. aureus
%36.53, E. coli ise %23.07 oranında tespit edilmiş
olup gram negatif etkinlik yoğunluğu diğer
literatürlerle
paralellik
göstermiştir.
Diğer
literatürlerde dikkat çekici oranlara sahip olmayan
ancak kültürlerde bulunan E. coli sıklığı bizim
çalışmamızda yüksek bulunmuştur (%23.07).
Kronik süpüratif otitis media olgularında etkenler
arasında yer alan anaerobik bakteri oranları yaklaşık
%30–50 oranında bildirilmektedir. Bu olgular %90
oranında kolestatoma bulunan olgulardır (11). Bizim
çalışmamızda anaerop çalışma yapılamamış hem
aerob izolatlar hem de anaerop izolatlar yönünden
geniş etken profili olan KSOM olguları sadece aerop
bakteriler
yönünden
değerlendirilmeye
tabi
tutulmuştur
Çalışmamızda izole edilen ve kültür antibiyogramı
yapılan P. aeruginosa suşları siprofloksasin,
netilmisin, imipenem ve seftazidime yüksek oranda
duyarlı bulunmuştur. S.aureus suşları imipenem,
amoksisilin, vankomisin ve siprofloksasine duyarlı
bulunmuştur. Çalışmamızda üçüncü sıklıkta izole
edilen E. coli suşları ise imipeneme, seftriaksona,
sefepime, amikasine, seftazidime ve siprofloksasine
duyarlılık saptanmıştır. Siprofloksasinin her üç
bakteri için duyarlı antibiyogram sonuçları vermiştir.
Kinolonların yumuşak doku ve kemik dokuda yüksek
konsantrasyona ulaşabilir olması, geniş etki
spektrumlu olmaları ve oral kullanım avantajına sahip
olması KSOM enfeksiyonlarının tedavisinde ön plana
çıkmalarını sağlamıştır (12). Ancak yinede küçük yaş
grubunda kullanımları halen bazı şüpheleri
barındırmaktadır. Yetişkin yaş gruplarında ampirik
tedavide akla gelecek ilk seçenek olmalıdır.
Kronik süpüratif otitis media infeksiyonları ciddi
mortalite ve morbidite riski taşımaktadırlar. Bu
enfeksiyonlarda seçilecek antibiyotikler oldukça
rasyonel ve yüz güldürücü olmalıdır. Laboratuarların
imkân ve kabiliyetleri ölçüsünde anaerop çalışmalar
dışlanmamalı ve uygun antibiyotik seçimi maksadıyla
kültür örnekleri alınmalıdır. KSOM tedavisine
yönelik duyarlı antibiyotiklerin bilinmesi bizi hem
rasyonel antibiyotik kullanımına yöneltecek hem de
tedavimizin başarısına neden olacaktır.
3
Erkan M, Aslan T, Sevük E, Güney E.
Bacteriology of chronic suppurative otitis media.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994; 103: 771-4.
4
Öztürk İİ, Avcı İY, Coşkun Ö, Gül HC, Eyigün CP.
Birinci basamak sağlık kuruluşlarında görev
yapan hekimlerin sık görülen toplum kaynaklı
enfeksiyonlardaki antibiyotik seçimleri ve bunu
etkileyen faktörler. Fırat Tıp Dergisi. 2008; 13(4):
255-60.
5
Koneman EW, Allen SD, Janda WM,
Schreckenberger PC, Winn WC. Guidelines for
the Collection, Transport, Processing, Analysis,
and Reporting of Cultures From Spesific
Specimen Sources. Color Atlas and Textbook of
Diagnostic Microbiology. 5 ed. Philadelphia. JB
Lippincott Co, 1997, p. 121-62.
6
Fishman AJ, Marrinan MS, Huang TC, Kanowitz
SJ. Total tympanic membrane reconstruction:
AlloDerm versus temporalis fascia. Otolaryngol
Head Neck Surg. 2005; 132(6): 906-15.
7
Indudharan R, Haq JA, Aiyar S. Antibiotics in
chronic suppurative otitis media: a bacteriologic
study. The Annals of Otology, Rhinology, and
Laryngology. 1999; 108(5): 440-5.
8
Arguedas A, Loaiza C, Herrera JF, Mohs E.
Antimicrobial therapy for children with chronic
suppurative otitis media without cholesteatoma.
The Pediatric Infectious Disease Journal. 1994;
13(10): 878-82.
9
Kılıç R, Kılıç D, Şafak MA, Samim E, Yetkin A,
Tülek N. Kronik pürülan otitis media etkenleri ve
antibiyotik duyarlılıkları. Otoskop dergisi. 2001; 1:
13-9.
10 Başak S, Aydın N, Nar H, Eyigör M, Erpek G,
Gürel M. Kronik süpüratif otitis media’dan izole
edilen
mikroorganizmaların
antibiyotik
duyarlılıkları. İnfeksiyon Dergisi. 2000; 14: 245-8.
11 Finegold SM. Anaerobic bacteria: general
conceprs. In: Mandell GL BJ, DolinR, ed.
Principles and Practice of Infectious Diseases.
4ed. New-York. Churcill livingstone, 1995, p.
2156-73.
12 Owens RC Jr, Ambrose PG. Antimicrobial safety:
focus on fluoroquinolones. Clin Infect Dis. 2005;
41(Suppl 2): 144-57.
KAYNAKLAR
1
Armağan İ. Kronik Süpüratif Otitis Media. Turkiye
Klinikleri J Surg Med Sci. 2005; 1(7): 66-70.
2
Klein OJ. Otitis externa, otitis media, mastoiditis.
In: Mandel GL BJ, Dollin R, ed. Principles and
practice of infectious diseases. 4 ed. New York.
Churchill Livingstone, 1995, p. 579-84.
54
www.korhek.org