kit veya sarf karşılığı cihaz kullanma uygulaması bilgi formu (ek 2)

EK-2
KİT VEYA SARF KARŞILIĞI CİHAZ KULLANMA UYGULAMASI BİLGİ FORMU
İli
:
İlçesi
:
Kurumun adı :
HASTANE BİLGİLERİ
Hastane Rolü
:
Yıllık yatak doluluk oranı (%)
:
Yıllık poliklinik sayısı (acil dâhil)
:
İstenen cihazla ilgili lab. Yıllık ortalama test veya sarf sayısı* :
Toplam lab. veya ilgili (sarf ile) uzman sayısı
:
Toplam klinik uzman sayısı
:
Biyokimya
:
Çocuk
Mikrobiyoloji
:
Dâhiliye
Patoloji
:
Cerrahi
Genetik
:
Kadın doğum
Hematoloji
:
Diğerleri
Lab. Uzmanı yoksa eğitilmiş lab. tek. Sayısı
:
:
:
:
:
:
KURUMDA AYNI İŞİ GÖREN (DEMİRBAŞ YA DA ÖNCEKİ İHALE) CİHAZA AİT
BİLGİLER
Üretici firma
:
Markası
:
Modeli
:
Üretim yılı
:
Yaşı
:
Hangi amaçla kullanıldığı
:
Teknik kapasitesi
:
Temin şekli(satın alma, hibe, vb.)
:
Faal
:
Gayri faal
:
İSTENİLEN CİHAZA (SİSTEM) AİT BİLGİLER
Cihazın adı (Biyokimya, Hormon, İnfüzyon Pompası, vb.)
İstenen cihazın teknik kapasitesi
Sistemin tanımı
Talebin gerekçesi
:
:
:
:
FORMU TANZİM EDEN LAB. UZMANI
( VEYA SORUMLU KLİNİK UZMANI)
Adı
:
Soyadı :
Görevi :
İmza :
Bilgilerin doğruluğunu tasdik ederim.
Adı
:
Soyadı
:
Görevi
: Başhekim
İmza/Mühür :
Uzman tarafından doldurulmayan formlar değerlendirme dışı bırakılacaktır.
- Bu form hem birinci basamak sağlık kuruluşları hem de yataklı tedavi kurumları için
doldurulabilir.
*
Hastane Bilgileri Kısmındaki “İstenen cihazla ilgili lab. Yıllık ortalama test veya sarf sayısı” bir
önceki dönem gerçekleşen yıllık ortalama test sayısı yazılacaktır.