Bağışıklık Hastalıkları
advertisement
Gastrointestinal Sistem Patolojisi Akut gastrit ve gastrik ülserasyonlar Prof. Dr. Şükrü Yıldırım Arkadaşlar hoca 10 dakikada bitirdi bazı yerleri vurguladı. Çoğu sayfayı okumadı bile ama siz yine bakın. Müzik Şiir Anı Memleketim Video 1 Patolojik anlatım şekli Sınıflama Tanım Klinik, Epidemiyoloji, İnsidans, Yaş Etyoloji Patogenez Makroskopi Mikroskopi Komplikasyonlar IHC-Moleküler- Genetik Mide hastalıkları • Akut gastrit – Akut gastrik ülserasyon • Kronik gastrit – Helikobakter pilori gastriti – Otoimmun gastrit – Seyrek görülen gastritler • Kronik gastritin komplikasyonları – Peptik ülser – Mukozal atrofi ve intestinal metaplazi – Displazi – Gastritis kistika • Hipertrofik gastropati – Menetriér – Zollinger-Ellison sendromu • Gastrik polipler ve Tümörler – İnflamatuar ve hiperplastik polipler – Fundik gland polipleri – Adenoma – Adenokarsinoma – Lenfoma – Karsinoid tümör – Gastrointestinal stromal tümör (GİST) Mide hastalıkları • Akut gastrit – Akut gastrik ülserasyon • Kronik gastrit – Helikobakter pilori gastriti – Otoimmun gastrit – Seyrek görülen gastritler • Kronik gastritin komplikasyonları – Peptik ülser – Mukozal atrofi ve intestinal metaplazi – Displazi – Gastritis kistika • Hipertrofik gastropati – Menetriér – Zollinger-Ellison sendromu • Gastrik polipler ve Tümörler – İnflamatuar ve hiperplastik polipler – Fundik gland polipleri – Adenoma – Adenokarsinoma – Lenfoma – Karsinoid tümör – Gastrointestinal stromal tümör (GİST) Fundus (dome-shaped region) midenin kubbesi Fundus midenin kardiak çizginin yukarısıdır. Bazı kaynaklar corpusun bir bölümünü de alır ama yanlış. Diğer bölümleri gösterdi. (Pilor bezlerinde) G hücreleri Gastrin Asetilkolin HCL, İF Paryetal=Okzintik Histamin Somatostatin Pepsinojen Lipaz Paryetal hücreler daha çok fundusta bulunur aşağı doğru indikçe azalır. Paryetal hücreler hidroklorik asit salgılar. Chief hücreler pepsinojen ve lipaz salgılar. Akut gastrit Müzik Şiir Anı Memleketim Video 1 Akut gastrit, Tanım Belli bir etyolojik faktör nedeniyle aniden oluşan, geçici, yüzeyel inflamasyon, erezyon ve hemorajilerdir. Akut hemorajik / akut erozif gastrit Reaktif ya da Kimyasal gastropati Akut gastrit, Etyoloji İnfeksiyöz • • • -Bakteriyel – -H.pylori – -Gastrospirillium Hominis – -Sifiliz – -Tüberküloz -Viral – -CMV – -HSV -Fungal – -Kandida – -Aspergillus – -Mucor Akut gastrit Etyoloji Non-infeksiyöz Aşırı alkol NSAID sigara Iskemi ve şok kemoterapötikler asit / alkali alımı, safra reflüsü, radyasyon üremi, dondurma, sistemik enfeksiyonlar mekanik travma (nazogastrik tüp), şiddetli stres distal gastrektomi (travma, yanıklar, ameliyat), Akut gastrit Semptomlar: Yok veya ağrı, mide bulantısı ve kusma Kanama veya mukozal erezyon Ciddi erozif hastalık, akut Gİ kanamasına, akut gastrik ülsere Alkolkliklerde masif hematemezin başlıca nedeni Romatoid artrit için günlük aspirin alanların % 25'inde ortaya çıkar % 5 Ölümcül olabilir Tedavi: proton pompa inhibitörleri Akut gastrit patogenez artmış asit salınımı salınan asitin emilimi azalan bikarbonat tamponu, Kanlanmanın azalması mukus bariyerinin bozulması mukozal hasar Akut gastrit Makroskopi: Normal diffüz hiperemik gastrik mukoza Akut gastrit Normal Makroskopi Gastrik erozyon Hemoraji Akut gastrit ve gastrik ülserasyonlar Mikroskopi Hafif: lamina propriada ödem vasküler konjesyon, Seyrek nötrofiller kanama, erozyon Akut gastrit Mikroskopi Orta / şiddetli: •muskularis mukozanın üzerindeki epitelin kaybı •kanama •akut inflamasyon •Fibrinopürülan eksüda •Rejeneratif değişiklikler Akut gastrik ülser Akut gastrik ülser Tanım Otopsilerde yaygın olarak görülen, erezyonun müskülaris mukozaya kadar eriştiği, sebep olan durumun düzelmesiyle tamamen iyileşen şiddetli akut gastrit formudur. Akut gastrik ülser Makroskopi Akut gastrik ülser Burayı önemsedi. Tanım • Stres ülseri: sepsis, cerrahi, travma • Curling ülseri: şiddetli yanık • Steroid ülseri: Uzun dönem steroid Cushing ülser: intrakranyal basıncın artmasına yol açan hasar, hastalık Akut gastrik ülser Etyoloji NSAİİ steroidler, şiddetli fizyolojik stres (şok, yaygın yanıklar, sepsis, şiddetli travma, intrakranyal basınç artışı, intrakranyal ameliyat sonrası yoğun bakım ünitesi), sistemik amiloidoz, kemoterapi, radyaterapi Normal Ülser Akut gastrik ülser Komplikasyonlar Kanama (yoğun olabilir, hastaların% 1-4'ü transfüzyon gerektirir), perforasyon, ödem skar Akut hemorajik / eroziv gastrit • Akut gastritin, alkol, stress, NSAII, CMV, cerrahi girişimden sonra aniden ortaya çıkan, hayatı tehdit edecek şekilde, şiddetli erezyon ve kanamalar ile seyreden şeklidir. • Mortalite %55 Kronik gastrit Müzik Şiir Anı Memleketim Video 1 Mide hastalıkları • Akut gastrit – Akut gastrik ülserasyon • Kronik gastrit – Helikobakter pilori gastriti – Otoimmun gastrit – Seyrek görülen gastritler • Kronik gastritin komplikasyonları – Peptik ülser – Mukozal atrofi ve intestinal metaplazi – Displazi – Gastritis kistika • Hipertrofik gastropati – Menetriér – Zollinger-Ellison sendromu • Gastrik polipler ve Tümörler – İnflamatuar ve hiperplastik polipler – Fundik gland polipleri – Adenoma – Adenokarsinoma – Lenfoma – Karsinoid tümör – Gastrointestinal stromal tümör (GİST) Kronik gastrit Tanım • Genellikle erozyon olmadan mukozal atrofi ve metaplaziye yol açan kronik mukozal inflamasyondur. • Histoloji, semptomlar ile korele değildir. • İnsidans yaşla artar – 60 yaşın üzerinde, % 50 oranındadır. • Japonya ve Avrupada yaygın Gastritler, etyoloji ve lokalizasyona göre Çevresel=Multifokal özefagus doudenum 3 tip gastrit vardır Tip A : otoimmün(fundik) =yukardan aşağı başlar Tip B : hipersekretuar ( antral )= aşağıdan yukarı başlar Tip AB : çevresel (multifokal )= orta noktalardan başlar. Helikobacter pilori tip B ve C etken Tip A ile bir ilgisi yok. Kronik gastrit Tanım • Kronik süperfisyel gastrit: İnflamasyon mukoza sınırlıdır • Kronik atrofik gastrit: İnflamasyon + atrofi • Gastrik atrofi: Sadece atrofi var inflamasyon yok. Pan, Fundik, Antral Gastritler, Etyoloji ve lokalizasyona göre - Otoimmün gastritis =Fundik gastritis: Tip A gastrit olarakta bilinir. - Hipersekretuar= Diffüz antral gastritis (DAG): Nonatrofiktir,asit ve pepsinin hipersekresyonu ile olanlarda duodenal ülser gözlenir. Diğerlerinde H.pilori etyolojide rol oynar. Tip B de denir. - Çevresel gastritis (MAG): Multifokal atrofik yada Tip AB gastritis olarakta bilinir. Gastrik ülserlilerin %75’inde görülür. H.Pilori %100 etiyolojide rol oynar. Ayrıca yüksek oranda tuz ve nitrat alımı mevcuttur. Atrofi, İntestinal metaplazi, displazi ve karsinoma gelişir. - Reaktif ya da reflü gastriti: Kimyasal, NSAİ, safra reflüsü nedeniyle oluşan gastritleri bazı otörler Tip C gastrit olarakta kabul ederler Gastritler, Etyoloji ve lokalizasyona göre Tip A -Fundik Tip B -Antral Fundus ve korpus Antrum İmmunolojik faktörler Diyet,intraluminal faktörler Pernisiyöz anemi P.A nadiren Hypo veya aklorhidri Hiperklorhidri (Pepsin HCl) Paryetal hc.,İF’e karşı antikor Antikor yok Hipergastrinemi Gastrin seviyesi normal,düşük Ailesel eğilim yok Ailesel eğilim var Paryetal ve esas hc.lerde hasar Hasar yok Genellikle gastrik atrofi Genellikle Peptik ülser H.Pilori rol oynamaz H.Pilori rol oynar Progresyon yavaş Daha hızlı Gastritler , Sidney sistemi Etiyoloji Mide, antrum; Biyopsi: Kronik gastrit Lenfosit inf. (+) Etiyoloji Aktivasyon mevcuttur (++) Patojenik Anrofi mevcuttur birliktelik (+) Komplet int. metaplazi (+) Displazi (- Topografi Antral gastritis Fundik gastritis Pangastritis Morfoloji (Yok,+,++,+++) İnflamasyon Aktivite Atrofi İ.metaplazi H.Pilori Kronik gastrit Etiyoloji • • • • Kronik Helikobakter pilori infeksiyonu Kronik irritanlar (alkol, sigara, kafein gibi) Otoimmün gastrit (pernisiyöz anemi) Seyrek görülen nedenler: – – – – – – – Radyasyon Kronik safra reflüsü (post-antrektomi veya diğer) Mekanik yaralanmalar (bezoarlar) Yaşlanma, Diyet Hipersekresyon Sistemik hastalıklar: • Crohn • Amiloidoz • Graft Versus Host hastalığı Kronik gastrit Makroskopi Akut Kronik Kronik gastrit Mikroskopi • • • • • Plazma hücreleri, lenfositler, lenfoid folliküller eozinofiller nötrofiller Yüzeydeki bakteriler nedeniyle Lenfositler midede follikül yapmış. Normal Gastrit Kronik gastrit Mikroskopi • • • • • Plazma hücreleri, lenfositler, lenfoid folliküller eozinofiller nötrofiller Kronik gastrit Mikroskopi • • • • • Plazma hücreleri, lenfositler, lenfoid folliküller eozinofiller nötrofiller Kronik gastrit Mikroskopi • • • • • Plazma hücreleri, lenfositler, lenfoid folliküller eozinofiller nötrofiller Kronik gastrit Mikroskopi • Sitoplazmik musin azalması • Reaktif değişiklikleri (nükleer ve nukleolar genişleme) • Antral glandlarda subnükleer vakuolasyon (PAS negatif) • Dejeneratif değişiklikler Kronik gastrit Mikroskopi • Sitoplazmik musin azalması • Reaktif değişiklikleri (nükleer ve nukleolar genişleme) • Antral glandlarda subnükleer vakuolasyon (PAS negatif) • Dejeneratif değişiklikler Kronik gastrit Mikroskopi • intestinal metaplazi • Komplet • inkomplet Otoimmün gastrit (OG) Tanım • Tip A tipi gastrit • Kronik gastrit vakalarının <% 10'u • Genellikle otozomal dominant Endokrin hücre metaplazisine neden olur. Otoimmün gastrit • Otoantikorlar • (paryetal hücrelere ve intrinsik faktöre karşı) • • • • Azalmış pepsinojen aktivitesi Aklorhidri (asit sekresyonunda yokluk) Antral endokrin hücre (G hücre) hiperplazisi Vit B12 eksikliği – (megaloblastik anemi, Pernisiyöz Anemi [PA]) • Parietal ve esas hücre kaybı HPG den daha ağırdır Otoimmün gastrit (OG) • Otoantikorlar tek başına OG oluşturmaz. • Reaktif CD4(+) T lenfositler OG yol açar. • Kadınlarda sıktır • Gastrik atrofi 20-30 yıl sonra görülür. • PA’li hastaların %20 sinde OG görülür • Vit B12 tedavisine rağmen oluşan nörolojik bozukluklar düzelmez. Otoimmün gastrit Etyoloji - Graves’ hastalığı - Hashimato’s tiroiditis - Tirotoksikozis - İdiopatik hipoadrenalizm - İdiopatik hipoparatiroidizm - İnsülin-dependent diabet HP yok Otoimmün gastrit Patogenez • % 90'ında anti-parietal hücre antikorları • % 60'ında anti-intrinsik faktör antikorları • Parietal hücre kaybına bağlı; • Hipoklorhidria veya achlorhydria • Pernisiyöz anemi (intrensek faktörün kaybına bağlı) • Yüksek serum gastrin düzeyleri • Chief cell kaybı • pepsinojen düzeylerinde azalma • Gastrik atrofi • Karsinoid tümörler Otoimmün gastrit Patogenez Otoimmün gastritisde parietal hücrelere karşı oluşmuş antikorlar(immün florasan mik.) Otoimmün gastrit Mikroskopi • Korpus ve fundus mukozasında diffüz lenfoplazmatik infiltrasyon • parietal hücrelerde psödohipertrofi • Lineer veya nodüler nöroendokrin (enterokromaffin hücre benzeri / ECL) hiperplazi, • H. pilori yok, ya da nadir hastalıkla ilişkisiz olarak var • Antrum genellikle normaldir Otoimmün gastrit Mikroskopi • Korpus ve fundus mukozasında diffüz lenfoplazmatik infiltrasyon • Nöroendokrin (enterokromaffin hücre benzeri / ECL) hiperplazi, • H. pilori yok, ya da nadir hastalıkla ilişkisiz olarak var • Antrum genellikle normaldir Otoimmün gastrit G HÜCRE HİPERPLAZİSİ ECL HÜCRE HİPERPLAZİSİ KARSİNOİD TÜMÖR PARİETAL HÜCRE KAYBI İNTESTİNAL METAPLAZİ DİSPLAZİ İNTESTİNAL TİP KARSİNOMA Helikobakter pilori gastriti • HP: – Antral mukozada belirgindir. – Duodenumdaki pilorik metaplazi alanında ve Barret özofagusunda da bulunabilir. – İntestinal epitelde bulunmaz. Helikobakter pilori gastritinde paternler • Non atrofik antral baskın gastrit – Asit üretimi ve dudenal peptik ülser riski fazla • Non atrofik korpus baskın gastrit – Proton poppası inh. Kullanımı ile ilişkili • Non atrofik pangastrit – Asit üretimi az – Multifokal atrofi • Antruma sınırlı atrofik gastrit – Batıda yaygın, erken Multifokal atrofik gastrit gibi • Multifokal atrofik gastrit – İle evre HP gastriti, gelişmiş ülkelerde yaygın Helikobakter pilori gastriti HP’nin özellikleri Flajella; motilitesini sağlar Üreaz; endojen üreden amanyum üreterek lokal gastrik pH’yı arttırır Katalaz, Müsinaz, lipaz, fosfolipaz,Hemolizin Adhezinler; foveolar yüzeye tutunmasını sağlar Toksinler; Cag A (cytotoxin-associated gene A) ülser ve kanser gelişiminde rol oynar Helikobakter pilori gastriti H.Pylori – Toluidin mavisi Helikobakter pilori gastriti Helikobakter pilori gastriti • İntestinal metaplazi - adenokarsinoma • Lenfoid hiperplazi - MALT lenfoma HP’nin saptanması • Üre nefes testi (bakteriyel üreaz aktivitesiyle oluşan üreyi saptar) • Biyopsi • Biyopsiden hızlı üreaz testi • Biyopsiden bakteriyel kültür ve PCR HP ve Otoimmün Gastritler Arasındaki Farklar HPG OG Ana lokalizasyon Antrum Korpus İnflamatuar infiltrat Nötrofil, subepitelyal plazmosit Lenfosit, makrofaj Asit Hafifçe artmış Azalmış Gastrin Normal-azalmış Artmış Eşlik eden lezyonlar Hiperplastik / inflamatuar polipler Nöroendokrin hücre hiperplazisi Seroloji HP ye karşı antikorlar Parietal hücreye karşı antikorlar Sekel PÜ, adenokanser Atrofi, PA, adenokanser (uzun sürede ve %2-4), karsinoid tümör Eşlik eden durumlar Düşük ekonomik durum, kırsal kesim Otoimmun hastalıklar; tiroidit, DM, Graves hst Seyrek görülen gastritler • • • • Reaktif gastropati Eozinofilik gastrit Lenfositik gastrit Granülomatöz gastrit Reaktif gastropati • Etiyoloji: – Kimyasallar – NSAİİ – Safra reflüsü – Cerrahi travma • Belirgin foveolar ve glandüler rejenerasyon Foveolar hiperplazi-epitelyal reaktif degisiklik • Nötrofiller azdır Eozinofilik gastrit • Antral ve pilorik bölgede görülür. • Mukoza ve kas tabakasında eozinofil lökosit infiltrasyonu • Allerjenlerle temas-Atopik kisilik – Periferal eozinofili – Serum Ig E yüksekliği • Sistemik kollajen-vasküler hastalıklarda (skleroderma ve polimiyozit) birlikte görülebilir. • Parazitik infeksiyonlar ve HP infeksiyonları da diğer nedenlerindendir. Lenfositik gastrit • Kadınlarda sık • % 40 çölyak hastalığı ile ilişkili (otoimmun mekanizma) veya idiyopatik • Tüm mide etkilenmiştir (nadiren korpusa sınırlı) • Ortasında ülserler bulunan küçük nodüller (varioliform gastrit) • İntraepitelyal CD 8 (+) T lenfositlerde artış vardır. Granülomatöz gastrit • Granülom içeren herhangi bir kronik gastrit için kullanılır: – Crohn – Sarkoidoz – Tüberküloz, mantarlar, CMV, HP Kollajenöz gastrit Tanım • Çok nadir • Çocuklar ve genç erişkinler • Ağır anemi, Kronik sulu diyaresi ve Çölyak hastalığı olanlarda bildirilmiş • Endoskopi: nodüler patern, erozyon ve kanama Kollajenöz gastrit Mikroskopi Kalın subepitelyal kollajen bandı (en az 10 mikron) Lamina proprianın karışık inflamatuvar infiltratı Ayırıcı tanı: Radyoterapi sonrası Skleroderma Lenfositik gastrit IELosis LP foveolar ve yüzey epitelinde lenfosit infiltrasyonu (100 yüzey epitel hücresi için 25+ lenfosit). Çölyak gibi tedavi edilir. Mikroskopi İskemik gastrit MakroskopiMikroskopi emboliye sekonder iskemi nedeniyle, erozyon, ülser ve kanama Granulomatöz gastrit • Yabancı cisim granülomları – Gıda granülomları – Sütür granülomları – Baryum granülomları – Kaolin granülomları – Talk granülomları – Berilyum granülomları • Enfeksiyöz granülomlar – Tbc – Sy – Mikobakteryum interselülare – Whipple’s hastalığı – Histoplazmozis – Mukor – Anisakiasis – Güney Amerika blastomikozis Granulomatöz gastrit • Diğerleri • İdiopatik – Çocukluk çağı kronik – Crohn’s hastalığı granülomatöz hastalığı – Sarkoidozis – Eozinofilik granülom – İzole granülomatöz gastritis – Allerjik granülomatozis ve • Neoplazi vaskülit – Gastrik karsinoma ile beraber – Plazma hücreli granüloma – Gastrik lenfoma ile beraber – Tümöral amiloidoz – Langerhans hücreli – Romatoid nodül histiositozis Granulomatöz gastrit Mikroskopi Granulomatöz gastrit Mikroskopi Tbc GASTRİTİS Tbc GASTRİTİS Sarkoidoz Gıda granulomu Crohn hastalığı • Klinik bulgu seyrek, mikroskobik bulgu daha sıktır. • gastrik granülomlar % 9-15 • genellikle antral tutulum • aktif inflamasyon, • ülser • H. pylori negatif Kollitis ülseroza Gastrik tutulum nadirdir Crohn hastalığı dışlanmalıdır inflamatuvar patern fokal gastrit, yüzeysel plazmasitozis Küçük sığ ülserler, kript apse intraepitelyal lenfositlerin Süperfisyal gastritis Kronik aktif gastritis Kronik atrofik gastriti SİFİLİTİK GASTRİT MALT MALTOMA Lenfositik gastrit
