KRONİK yara - Doç.Dr.Fikret Eren

KRONİK (İYİLEŞMEYEN) YARAYA YAKLAŞIM
Birden fazla tanımlama olsa da en kullanışlısı; 3 ayı geçmesine rağmen iyileşmeyen yaralar
kronikleşmiş-iyileşmeyen olarak ifade edilir. Başka bir tabirle normal yara iyileşme süreçlerinden
birinde takılma-patinaj kronikleşmeye yol açar. İyileşmeyen yaralar hasta üzerinde ekonomik ve
psikolojik açıdan ciddi bir yük haline gelir.
Kronik yaralar üçe ayrılır: diyabetik ayak, venöz-arteriyel yetmezlik ülseri, bası-yatak yarası. Her birinin
oluşum nedenleri birbirinden farklıdır. Ancak üçünün de ortak patofizyolojik özellikleri vardır: iskemi
(kanlanma bozukluğu), enfeksiyon ve büyüme faktörleri ve proteolitik enzim düzeylerinde meydana
gelen değişimler.
İskemi-kanlanma bozukluğu: yara bölgesine kan akışı azaldığı ölçüde iyileşme sekteye uğrar.
Halihazırda yaranın açılması ve/veya kronikleşmesinin sebebi de kan akışındaki azlık olabilir. Metaforik
bir benzetme yapacak olursak karayolları tesislerinin girişinde yazan “gidemediğin yer senin değildir”
mottosu vücuttaki kanlanma içinde geçerlidir: “kanlanmayan bölge senin değildir!” .
Mikroplarla savaşmak için bağışıklık sistemine ait hücrelerin (nörofil, makrofaj gibi) kullandığı
hammaddelerin başında oksijen gelmektedir. Kanlanma bozuksa gelen oksijen de azalır ve bağışıklık
sistemine ait bu hücreler bakterileri öldüremedikleri gibi yaradaki artan sayılarıyla normal iyileşmeyi
de bloke etmeye başlarlar. Sonuç olarak nötrofillerin kronik yaradaki sayıları yüksektir ve salgıladıkları
enzimler ve reaktif oksijen radikalleri normal yara iyileşmesi için gerekli büyüme faktörlerine ve
ortamdaki diğer hücrelere de zarar verir.
Enfeksiyon: oksijen azlığında enfeksiyonla mücadelede ciddi problemler ortaya çıkar. Yarada bakteri
varlığında yangılanma-inflamasyon uzar, iyileşme gecikir, dokular veya hücreler tahrip olur. Yara
enfeksiyonu müdahale edilmezse tüm ekstremiteye yayılabilir, ani başlayan ağrının nedenidir ve uzuv
kaybı hatta ölüme yol açabilir. Diyabetik ayak gibi kanlanması kötü olan yaralarda çoklu bakteri izole
edilebilir. Yetersiz kanlanma nedeniyle verilen antibiyotikler de iyi sonuç vermeyebilir ve mutlaka
debritman ile birlikte uygulanmalıdır.
Kronik yaralar içinde diyabetik ayak özel ilgiyi hak eder. Kronik yara gelişiminde en önemli sebeptir ve
görülme oranı gittikçe artmaktadır. Kan şeker kontrolü iyi olmayan diyabetikler ayak yaraları ve
arkasından gelişen enfeksiyon açısından çok yüksek risk altındadırlar. Diyabetlilerde kronik ülser
nedeniyle ampütasyon görülme ihtimali genel popülasyona göre daha fazladır. Yaralar çoklu bakteri
taşır ve bağışıklık sisteminin etkin çalışmaması, küçük damarlarda gelişen tahribat ve sinir hasarına
bağlı his kusuru ile oluşurlar. Kontrolsüz diyabet bir çok açıdan yara gelişmesine zemin hazırlar. Otonom
sinir sistemi de etkilendiği için deri kuru, çatlamış ve kabuklu hale gelir. Aynı zamanda derinin
üzerindeki koruyucu yağlı tabaka olmadığı için oluşan çatlaklardan bakteriler kolayca cilt altına nüfuz
edebilir ve zayıf bağışıklık sistemi ile birlikte çoğalmaya başlarlar. Diyabetik ayak tedavisi birçok kliniğin
ilgi alanına girer. Plastik cerrahi başta olmak üzere ortopedi, kalp damar cerrahisi, enfeksiyon
hastalıkları, endokrinoloji, radyoloji birlikte çalışmak ve karar vermek zorundadır. Yaraya
odaklanmadan önce hastanın genel durumu, şeker takipleri, ek hastalığının bulunup bulunmadığı,
sigara-alkol kullanımı, alt ekstremitenin (bacaklar ve ayaklar) damarlarının açıklığı ve his kusurları
araştırılmalıdır. Yara varlığında osteomiyelit (kemik enfeksiyonu) açısından röntgen filmleri ve MR
görüntüleme istenmelidir. Özetle tedavi; yara açılmasını önleme, var olan yaranın tedavisi ve yeniden
oluşumunu engelleme prensiplerine dayanmalıdır.
Diyabet hastalarında ayak bakımı yani ayağın nemlendirilmesi ve belirli aralıklarla muayenesi çok
önemelidir. Hasta ayağını iyi hissetmediği için oluşan yarayı tespit etmek zor olabilir. Bu sırada yara
genişleyebilir ve tedavi zorlaşabilir. Belirli bir büyüklüğün ve derinliğin üzerine çıkmış yaralar büyük
oranda kemik enfeksiyonu ile beraberdir. Ayak ülserlerinin önlenmesinde ayakkabı kullanımı da özellik
gerektirir. Ayağın podogramı (ayak tabanının basınç haritası) çıkarılmalı ve ona göre tabanlık ve
ayakkabı sipariş edilmelidir. Diyabete bağlı bozulmuş ayak anatomisi bazı noktalarda basınç artışına yol
açar , bu bölgelerde hissizlik olduğu için de gerekli rahatlatma yapılmaz ve bası yaraları ortaya çıkar.
Diyabetik ayak ülserleri aslında bir bakıma bası yaralarıdır.
Venöz ülser- periferik dolaşım bozukluğu(arteriyel yetmezlik) yaraları da özel ilgi gerektirir. Özel ilgiyi
hak etmesi ve tedavinin başlanabilmesi için tabii ki öncelikle teşhisin doğru konması elzemdir. Venöz
yetmezlikte ekstremite derisi diğer vücut bölgelerine göre daha koyu renkli (hiperpigmentasyon) ve
variközdür. Yara sınırları keskin hatlar oluşturmamıştır ve belirsizdir. Bu özellik zımba ile delinmiş gibi
keskin hat oluşturan arteriyel yetmezlik ülserinden ayırmada önemlidir. Ayrıca arteriyel yetmezlik
ülserinde ekstremitede genişlemiş venler bulunmaz, deri rengi soluk ve soğuktur. Hastalar kan akışını
arttırmak için bacaklarını sürekli yataktan aşağı sarkıtmak ihtiyacını hissederler. Ayırıcı tanıda doppler
US kullanılır. İskemiye bağlı olduğunu düşündüğümüz yaralarda alt ekstremite BT veya MR anjio
istenmelidir. Doppler ile venlerde geriye kaçak olup olmadığı ve varsa ne ölçüde olduğu ortaya konur.