CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI
advertisement
CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI Doç. Dr. Cem İncesu 46. Ulusal Psikiyatri Kongresi, 5­ 46. Ulusal Psikiyatri Kongresi, 5 ­9 Ekim 2010, İzmir 9 Ekim 2010, İzmir CİNSEL SORUNLAR VE PSİKİYATRİSTLER PSİKİYATRİSTLER CİNSEL KAYGI VE KORKULAR n Penis/meme n boyutlar n Vulva/labialar n n Oral/anal sex n n Fanteziler/ n sapknlklar n Beden imaj n n Masturbasyon n n Pornografi n Pornografi CİNSEL KAYGI VE KORKULAR n Çocukluk çağ n travmalar n Ergenlik dönemi n n Evlilik öncesi n n İlk gece / ilk deneyim n n Gebelik / lohusalk n n Menopoz n n Andropoz n n Yaşllk dönemi n Yaşllk dönemi CİNSEL KAYGI VE KORKULAR n Kadn orgazm n n Cinsel frekans n n Cinsel frekans n uyumsuzluğu n Cinsel yönelim n n Cinsel travmalar n n Cinsel taciz n n Cinsel şiddet n Cinsel şiddet CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI BOZUKLUKLARI CİB ve EPİDEMİYOLOJİ n KADIN CİB % n n ERKEK CİB % n İstek azlğ 27 ­33 İstek azlğ 27­ 33 Uyarlma boz. 10­ Uyarlma boz. 10 ­18 18 Orgazm boz. 5 ­ Orgazm boz. 5 ­ 25 25 Cinsel ağr boz. 3­ Cinsel ağr boz. 3 ­11 11 (vajinismus­ (vajinismus ­disparoni) disparoni) İstek azlğ 16 ED 5­ ED 5 ­50 50 Erken boşalma 21­ Erken boşalma 21 ­35 35 Diğer boş. boz. 3­ Diğer boş. boz. 3 ­ 4 4 CİNSEL İSTEKSİZLİK n Bireysel/Çift/ n Gurup T n Cinsel eğitim n n Tbbi tedaviler n (nedene yönelik ) n Uygun psikiyatrik n tedaviler n HRT ( Testosteron, n DHEA … ) DHEA … ) CİNSEL TİKSİNTİ BOZUKLUĞU n Bireysel/Çift/Gurup T. n n Cinsel eğitim n n Uygun psikiyatrik n tedaviler tedaviler HİPERSEKSÜALİTE n Bireysel/Çift/Gurup T. n n Cinsel eğitim n n Tbbi tedaviler n (nedene yönelik ) n Uygun psikiyatrik n tedaviler n Antiandrojenik n tedaviler tedaviler SERTLEŞME BOZUKLUKLARI n Bireysel/Çift/Gurup T. n n Cinsel eğitim n n Tbbi tedaviler n (nedene yönelik ) n Uygun psikiyatrik n tedaviler n PDE n PDE 5 5 İNHİBİTÖRLERİ İNHİBİTÖRLERİ n HRT ( Testosteron… ) n n Diğer/cerrahi tedaviler n Diğer/cerrahi tedaviler ERKEN BOŞALMA n Bireysel/Çift/ n Gurup T n Cinsel eğitim n n Antidepresanlar(SSRI, n klomipramin... ) n Dapoxetine ! n n Diğer geciktiriciler n (benzokain, lidokain vb) (benzokain, lidokain vb) DİĞER BOŞALMA BOZUKLUKLARI n Retarde ej n İnhibe ej n Anhedonik ej n Ereksiyonsuz ej n Ağrl ej n Retrograd ej n Hemorajik ej n Bireysel/Çift/ n Gurup T n Cinsel eğitim n n Uygun psikiyatrik n tedaviler n Tbbi / cerrahi n tedaviler (nedene yönelik ) (nedene yönelik ) KADIN UYARILMA BOZUKLUKLARI n Bireysel/Çift/Gurup T. n n Cinsel eğitim n n Uygun psikiyatrik n tedaviler n Lubrikanlar n n Erotik araç, film vb. n n HRT (menopoz) n HRT (menopoz) KADIN ORGAZM BOZUKLUKLARI n Seyrek / zor orgazm n n Bireysel/Çift/Gurup T. n n Orgazm olamama n n Cinsel eğitim n n Koit ile orgazm n n Uygun psikiyatrik n olamama n Yalnz masturbasyon n ile orgazm n Yalnz erotik araç ile n orgazm n Spontan orgazm n n Aşr orgazm n tedaviler n Farmakolojik tedaviler n n Tbbi tedaviler n (nedene yönelik ) n Diğer/cerrahi tedaviler n Diğer/cerrahi tedaviler VAJİNİSMUS n Bireysel/Çift/Gurup T. n n Cinsel eğitim n n Uygun psikiyatrik n tedaviler n Tbbi tedaviler n ( eşlik eden ) n İnfertilite sorunlar n İnfertilite sorunlar İLAÇ KULLANIMINA BAĞLI CİNSEL SORUNLAR n İlac kesme n n Başka bir guruba n geçme n Dozun azaltlmas n n Çoklu ilaç n kullanmndan kaçnma n Antidot kullanm n n Cinsel eğitim n n Bireysel/Çift T. n Bireysel/Çift T. PARAFİLİ Bireysel/Çift/Gurup T. n Cinsel eğitim n n Uygun psikiyatrik n tedaviler n Tbbi tedaviler (nedene n yönelik ) n PDE n PDE 5 5 inhibitörleri inhibitörleri n SSRI ve diğer psik. İlaçlar n n Antiandrojenik tedaviler n Antiandrojenik tedaviler n n CİNSEL KİMLİK BOZUKLUKLARI n Bireysel/Çift/Gurup T. n n Cinsel eğitim n n Uygun psikiyatrik n tedaviler n Tbbi tedaviler n n Hormon+cerrahi n tedavi süreci n Cinsiyet değişimi n Cinsiyet değişimi CİNSEL TEDAVİLER CİNSEL TEDAVİLER PSİKİYATRİ VE CİNSELLİK: 20 PSİKİYATRİ VE CİNSELLİK: 20. YÜZYIL . YÜZYIL S. FREUD MASTERS & JOHNSON MASTERS & JOHNSON MEDİKALİZASYON : 1980­ 1980 ­90 90’LAR ’LAR n n Androlojinin yükselişi Androlojinin yükselişi n n Tbbi modelin öne çkş n n Yeni tbbi tedavilerin gündeme gelmesi n n Medikalizasyona ilk tepkiler ! Medikalizasyona ilk tepkiler ! 2000’LER VE ORAL İLAÇ TEDAVİLERİ FERID MURAD SİLDENAFİL SİLDENAFİL 1998 NOBEL ÖDÜLÜ ÖDÜLÜ Nitrik Oksit, PDE 5 ve Erektil Fonksiyon seksüel stimülasyon Nitrik oksit nitrik oksit ereksiyon guanilat siklaz GTP cGMP GMP X PDE 5 PDE 5 PDE5 inhibitörü Penisteki kan damarları genişler SB FARMAKOLOJİK TEDAVİLERİ: 20. YÜZYIL n Yohimbin n n Desipramin n n Apomorfin n n Alprostadil n n Fentolamin n n Papaverin n n Penil n Penil enjeksiyon enjeksiyon ted ted. . n İntrauretral n İntrauretral (MUSE) (MUSE) ted ted. . n Penil n Penil protez protez ted ted. ve . ve cerrahisi cerrahisi SB FARMAKOLOJİK TEDAVİLERİ: 21. YÜZYIL PDE 5 İnhibitörleri : PDE 5 İnhibitörleri : n SİLDENAFİL n n TADALAFİL n n VARDENAFİL n HRT : n Testosteron n Testosteron PDE 5 İNHİBİTÖRLERİ n Oral alm avantaj n n Etkin n n Güvenli n n Etkisi geri dönüşümlü n n Tolerabl n n İnvaziv n İnvaziv olmayan olmayan n Ölçülebilir n n Partneri dşlamayan n n Psikojenik n Psikojenik / / mikst mikst tüm tüm olgular olgular PDE­ PDE ­5 Farmakokinetik 5 Farmakokinetik Her Üç İlacn Plasebo Kontrollü Karşlaştrma Çalşmas Karşlaştrma Çalşmas PDE 5 PDE 5 İNH: SIK YAN ETKİLER İNH: SIK YAN ETKİLER n Başağrs n n Dispepsi n n Nazal n Nazal konjesyon konjesyon n Ateş basmas hissi n n Görme bozukluklar n n Kas ağrlar ( n Kas ağrlar (tadalafil tadalafil) ) Princeton Konsensus Princeton Konsensus Paneli Paneli Düşük Riskli Hastalar Ø 2 ya daha az kalp Ø 2 ya daha az kalp­ ­damar hastalğ risk faktörü olan damar hastalğ risk faktörü olan asemptomatik hastalar asemptomatik hastalar Ø Bir ya da birden fazla Ø Bir ya da birden fazla antihipertansif antihipertansif ilaç kullanan kontrol ilaç kullanan kontrol altndaki hipertansiyon hastalar Ø Hafif, stabil Ø Hafif, stabil anjinal anjinal hastalar (baz olgularda egzersiz testi hastalar (baz olgularda egzersiz testi istenebilir) Ø Başarl koroner Ø Başarl koroner revaskülarizasyonlu revaskülarizasyonlu hastalar ( hastalar (iskemi iskemi bulgusu bulgusu kalmayan) Ø Komplikasyon gelişmemiş Ø Komplikasyon gelişmemiş miyokard miyokard enfarktüslü hastalar (6 enfarktüslü hastalar (6­ ­8 8 hafta sonra) Ø Hafif düzeyde kapak hastalğ olanlar Ø Ø Sol Ø Sol ventrikül ventrikül yetmezliği: New York yetmezliği: New York Heart Heart Association Association I I Princeton Konsensus Paneli Orta Düzeyde Riskli Hastalar (Risk durumu tam olarak belirlenemeyen grup) (Risk durumu tam olarak belirlenemeyen grup) 3 ya da daha fazla kalp­ 3 ya da daha fazla kalp ­damar hastalğ risk faktörü olan damar hastalğ risk faktörü olan asemptomatik hastalar Ø Orta şiddette, stabil anjinal hastalar Ø Ø Miyokard enfarktüsü ( Ø Miyokard enfarktüsü (2 2­ ­6 6 hafta sonras) hafta sonras) Ø Konjessif kalp yetmezliği :New York Heart Association II Ø Ø Kalp dş hasar oluşturan aterosklerotik hastalk Ø (inme, geçici iskemik atak, periferik damar hastalğ) Ø Ø Princeton Konsensus Paneli Yüksek Riskli Hastalar Yüksek Riskli Hastalar Stabil olmayan, dirençli anjina Ø Tedavi edilemeyen, kontrol altna alnamayan ya da malign Ø hipertansiyon hastalar Ø Konjessif kalp yetmezliği: New York Heart Association III Ø Konjessif kalp yetmezliği: New York Heart Association III­ ­IV IV Ø Miyokard enfarktüsü (İlk Ø Miyokard enfarktüsü (İlk 2 2 hafta) hafta) Ø Yeni geçirilmiş inme Ø Ø Orta ve şiddetli kapak hastalğ, özellikle aort darlğ ya da Ø hipertrofik obstruktif kardiyomiyopati Ø Yüksek risk içeren aritmi Ø Ø Ø PDE 5 İNH:KONTRENDİKASYONLAR n Nitrat ve türevlerini içeren ilaç kullananlar n n Hipotansiyon ( 90/50mmHg ) n n Retinitis n Retinitis pigmentosa pigmentosa n Priapizme n Priapizme dikkat ! ( Orak h. Anemi vb ) dikkat ! ( Orak h. Anemi vb ) n Anatomik n Anatomik deform deform. dikkat ! ( . dikkat ! ( Peyronie Peyronie vb ) vb ) PDE 5 İNH. MİTLERİ n Cinsel isteği n arttrmaz Dolayl etki ? n Kadnlarda etkisiz n Dolayl etki ? n Erken boşalmada n etkisiz Dolayl etki ? Dolayl etki ? SB TEDAVİSİ: TESTOSTERON n Primer n Primer hipogonadizm hipogonadizm n İleri yaş n hipogonadizmi n PDE n PDE5 5 İnh İnh. yant . yant vermeyen ileri yaş olgular olgular İLERİ YAŞ HİPOGONADİZMİ n Psikiyatrik belirtiler n ( depresyon, anhedoni, motivasyon ( depresyon, anhedoni , motivasyon kayb, uyku sorunlar… ) n Bilişsel işlev belirtileri n ( konsantrasyon, unutkanlk … ) n Cinsel belirtiler n ( SB, cinsel isteksizlik ) n Hormonal n Hormonal belirtiler belirtiler ( kas,kl ve tüy kayb, testislerde küçülme, jinekomasti küçülme, jinekomasti, osteoporoz) , osteoporoz) İLERİ YAŞ HİPOGONADİZMİ n Andropozun yeni ad ? n n Metabolik n Metabolik sendrom sendrom n DM; n DM; İnsülin İnsülin rez rez. . n Hiperlipidemi n n Hipertansiyon n n Kalp n Kalp­ ­damar damar hast hast. . n Sertleşme boz. n n Testosteron n replasman tedavisi ? replasman tedavisi ? TESTOSTERON: SORUN ALANLARI TESTOSTERON: SORUN ALANLARI Kan düzeyi ölçümü n Normal snrlar n n Uygun doz n n Kullanm süresi n n Kullanm şekli n n Yan etkiler n n Prostat n Prostat ca ca n Cinsel isteksizlikte n kullanm ! n Gençlerde kullanm ! n n Kadnlarda kullanm ! n Kadnlarda kullanm ! n n 40 YAŞ ÜSTÜ SB’YE DİKKAT ! 40 YAŞ ÜSTÜ SB’YE DİKKAT ! n n SB: Yakn gelecekteki kalp­ kalp ­damar hastalğnn damar hastalğnn habercisi…(ort. 2 yl!) (Foroutan SK ve ark, Urol J 2007) n n SB: Kalp ­damar hast. SB: Kalp­ damar hast. riskini 1.6 ile 2.6 kat arttrmakta… ( DM ve sigara ile eşit risk ! ) (BWV Schouten ve ark, Int J of Impotence Res ,2008 ) Impotence Res ,2008 ) ERKEN BOŞALMA n 1887 n 1887­ ­1917 1917 (Gross; Krafft (Gross; Krafft­ ­Ebing) Ebing) Patolojinin tanmlanmas n 1917 n 1917­ ­1950 1950 (Abraham; Schapiro ) (Abraham; Schapiro ) Nevroz ve Psikosomatik yaklaşm n 1950 n 1950­ ­1990 1990 (Masters & Johnson; Semans; (Masters & Johnson; Semans; Helen S. Kaplan ) Davranşç yaklaşm n 1990 n 1990­ ­ ( Waldinger … ) ( Waldinger … ) Nörobiyolojik – Nörobiyolojik – Genetik yaklaşm Genetik yaklaşm ERKEN BOŞALMA: SORUN ALANLARI ERKEN BOŞALMA: SORUN ALANLARI Cinsel terapinin uygulanamadğ koşullar n Partneri/düzenli n partneri olmayanlar n Cinsel terapiyi kabul n etmeyenler n Cinsel terapinin etkisiz n kaldğ durumlar n İzlem çalşmalarnn n olmamas n Farmakolojik yaklaşm ! n yaklaşm ! n n ERKEN BOŞALMA: FARMAKOLOJİK TEDAVİLER n SSRI n n Klomipramin n n Tiyoridazin n n Topikal n Topikal ajanlar ajanlar n PDE n PDE 5 5 inhibitörleri inhibitörleri n Dapoksetin n Dapoksetin DAPOKSETİN n Ksa etkili SSRI n n İlişkiden n İlişkiden 1 1­ ­3 3 saat saat önce n Sürekli kullanm n gerekmiyor n 0 n 0. .9 9 dak dak : : 30mg 30 mg 3. 3 .1 1 dak dak 60mg 60 mg 3. 3 .5 5 dak dak DAPOKSETİN/ YAN ETKİ n Bulant n 30 mg %16 30mg % .5 16. 5 60mg % 60 mg %30 n Baş ağrs n n Baş dönmesi n n Ort n Ort. Hipotansiyon . Hipotansiyon n Senkop n Senkop DAPOKSETİN / KONTRENDİKASYONLAR n Ort n Ort. Hipotansiyon . Hipotansiyon n Ağr kalp n Ağr kalp­ ­damar damar hastalklar n SSRI n n Tiyoridazin n Tiyoridazin, MAOİ , MAOİ n PDE 5 n PDE 5 İnh İnh. . n Nitratlar n n Alfa n Alfa­ ­adrenerjik adrenerjik res. res . antag antag. . ERKEN BOŞALMADA PARTNER n Bilgi çağ ! n n Haberdarlkta artş n n Duyarllkta artş n n Erkekte yetersizlik n duygusu n İlişkide güçlükler n n Uyum/anksiyete ve n depresif bozukluklar n Terapi/İlaç tedavileri n Terapi/İlaç tedavileri ERKEN BOŞALMADA PARTNER n Tedaviye yönlendirme n n Başvuruyu sağlama n n Tedaviye eşlik etme n n Ödevlerde yardm n n Düzenli not tutma n n Objektif geribildirim n n PROGNOZDA ÇOK n GÜÇLÜ ETKEN ! GÜÇLÜ ETKEN ! CİNSEL İSTEK AZLIĞI n Testosteron n n Testosteron n n Östrojen n n Östrojen n n DHEA n n DHEA n DHEA n Bupropion n n Flibanserin n n Diğer ajanlar n (Ginseng vb) n Yakn gelecek ! n CİNSEL TERAPİLER CİNSEL TERAPİLER TEMEL FORMASYONLAR Cinsel öykü alma n Cinsel dinamikler ve n ayrc tan n Cinsel ölçekler ve n laboratuar n Cinsel istatistikler n n Temel psikoterapi n ilkeleri ve deneyimi n İlişki dinamikleri n n Cinsel terapi ilke ve n teknikleri n Düzenli süpervizyon n Düzenli süpervizyon n n ÇAĞDAŞ CİNSEL TERAPİSTLER n Cinsel anatomi n n Cinsel fizyoloji n n Cinsel patolojiler n n Cinsel mitler n n Cinsel değerler n n Cinsel davranşlar n n Cinsel haklar n n Cinsel suçlar n Cinsel suçlar ÇAĞDAŞ CİNSEL TERAPİSTLER n Cinsel bozukluklar n n Psikiyatrik bozukluklar n n Farmakoloji n n Tbbi/sistemik n hastalklar n Hastalk ve ilaçlarn n cinsel etkileri/yan etkileri n Kombine tedaviler n Kombine tedaviler CİNSEL TERAPİST OLMAK n CETAD n (Cinsel Eğitim, Tedavi ve Araştrma Derneği) n 3 n 3 Modül ( Modül ( 6 6x x3 3 gün) + gün) + Süpervizyon ( Süpervizyon (96 96 saat) saat) n www. n www.cetad cetad. .org.tr org.tr