Dr. Gökhan Özyiğit
Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı












SBRT Endikasyonları
◦ Tedavi öncesi endikasyon değerlendirilmesi
Cerrahi, Brakiterapi ve eksternal RT seçenekleri
Tümör izlemi zorunlu mu?
Altın Belirteç Yerleştirilmesi
◦ Dikkat edilmesi gerekenler
◦ Planlama ne zaman yapılmalı?
Hedef/Kritik konturlaması
PTV marjinleri
Tedavi dozları
Doz sınırlamaları
Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi
◦ Tedavi sonrası izlem ve hangi tetkikler
İkinci seri SBRT
RT veya cerrahi sonrası kurtarma tedavisinde SBRT
Yan etkiler











SBRT Endikasyonları
◦ Tedavi öncesi endikasyon değerlendirilmesi
Tümör izlemi zorunlu mu?
Altın Belirteç Yerleştirilmesi
◦ Dikkat edilmesi gerekenler
◦ Planlama ne zaman yapılmalı?
Hedef/Kritik konturlaması
PTV marjinleri
Tedavi dozları
Doz sınırlamaları
Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi
◦ Tedavi sonrası izlem ve hangi tetkikler
İkinci seri SBRT
RT veya cerrahi sonrası kurtarma tedavisinde SBRT
Yan etkiler
1100 hasta (%89 Düşük-orta risk)


Düşük ve Orta Risk olgular
◦ PSA<20 ng/ml
◦ T2a-c
◦ Gleason skoru<7
Yüksek Riskli olgularda durum(???):
◦ T3a-b veya,
◦ PSA>20 ng/ml veya,
◦ GS>7
◦ Elektif lenfatik ışınlama(YART)?

Lokal evrelendirme için;
◦ MRG çok önemli
◦ TRUS de kullanılabilir
◦ FDG-PET (gereksiz)

Görüntülemede;
◦
◦
◦
◦
◦
Prostat hacmi
Nodül varlığı ve yerleşimi
Kapsül invazyonu
SV tutulumu
Komşu organ tutulumu (mesane, rektum)

Kemik sintigrafisi:
◦ T2 ve PSA>10
◦ Klinik şüphe (ağrı vb)

Abdominopelvik BT
◦ Tüm olgular


FDG-PET: Gereksiz
Bazal akciğer grafisi?












SBRT Endikasyonları
◦ Tedavi öncesi endikasyon değerlendirilmesi
Cerrahi, Brakiterapi ve eksternal RT seçenekleri
Tümör izlemi zorunlu mu?
Altın Belirteç Yerleştirilmesi
◦ Dikkat edilmesi gerekenler
◦ Planlama ne zaman yapılmalı?
Hedef/Kritik konturlaması
PTV marjinleri
Tedavi dozları
Doz sınırlamaları
Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi
◦ Tedavi sonrası izlem ve hangi tetkikler
İkinci seri SBRT
RT veya cerrahi sonrası kurtarma tedavisinde SBRT
Yan etkiler



Tüm olgularda ŞART!
En az 3 adet, ideal 4 adet.
SBRT cihazına göre özel geometriye dikkat
◦ CyberKnife ile yapılan SBRT
 Arada en az 2 cm mesafe
 45⁰’de üst üste çakışma olmamalı
 Kameralarda her bir fiducial ayrı ayrı ve net ayırt edilmeli.





Neoadjuvan hormonal tedavi sonrası
yerleştirme daha uygun
Öncesinde hastaların aspirin vb antikoagülan
ajanları zamanında kesmesi,
Proflaktik antibiyotik kullanılması
Proflaktik idrar antiseptiği kullanılması
Yerleştirilme sonrası en az 7-10 gün sonra
planlama BT
Gerçek pozisyon
Altın Fiducial












SBRT Endikasyonları
◦ Tedavi öncesi endikasyon değerlendirilmesi
Cerrahi, Brakiterapi ve eksternal RT seçenekleri
Tümör izlemi zorunlu mu?
Altın Belirteç Yerleştirilmesi
◦ Dikkat edilmesi gerekenler
◦ Planlama ne zaman yapılmalı?
Hedef/Kritik konturlaması
PTV marjinleri
Tedavi dozları
Doz sınırlamaları
Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi
◦ Tedavi sonrası izlem ve hangi tetkikler
İkinci seri SBRT
RT veya cerrahi sonrası kurtarma tedavisinde SBRT
Yan etkiler

ST=<1 mm (Kesit kalınlığı)
◦ SBRT için <1 mm

SBRT için;
◦
◦
◦
◦
5-7 gün önce; 3-4 fiducial
Barsak temizliği (Fleet enema)
Immobilizasyon: -/+
Mesane
 SBRT için foley sonda (14 G)
 YART için işlemden 30 dk önce 500 cc su içirilmesi,
 20-30 cc kontrast sondadan
SBRT
Doz
PTV
CTV
>5X700 cGy
2-3 mm
Post: 0-2 mm
Prostat+/Proksimal SV
Superior
İnferior
Açıklama
Rektum
Rektosigmoid
bileşke
İskiak
tuberositelerin
inferioru
Boş olmalı
Femur
Başları
Femur
superior
kesimi
Torakanter minör
inferioru
Protez varsa
tanımlanmalı
Mesane
Tüm mesane
Mesane tabanı
SBRT tam dolu
olmalı




Anatomi
Üçüncü boyuta
hakimiyet
Filmi ileri-geri
sarma kabiliyeti
BEV sürekli
kontrol
Prostat apeks= Penil bulb’ın yaklaşık 10-15 mm
üzerindedir.
İşte buradan: Prostat ortası
5 X 730 cGy gün aşırı
RTOG 0938




Tedavi Dozu 7.25 Gy x 5 fraksiyon
Maksimum Doz < 45.5 Gy
PTV’nin %95’lik hacmi minimum 36.25 Gy almalı
Minimum PTV dozu 34.4 Gy





Maksimum doz (0.03 cc) ≤ 38.06 Gy
3 cc’den az bir hacim maksimum 34.4 Gy alabilir.
V32.6 Gy ≤ %90 rektum
V29 Gy ≤ %80 rektum
V18.125 Gy ≤ %50 rektum



Maksimum nokta doz (0.03 cc) ≤ 38.06 Gy
V32.625 Gy ≤ %90 mesane
V18.125 Gy ≤ %50 mesane
Penile Bulb
Max. Doz reçete edilen dozu geçmemeli
V20 Gy < 3 cc
 Femur Başları
V20 Gy < 10 cc
 Üretra
Max. Doz < 38.78 Gy

HACETTEPE


Reçetelendirilen doz : 7.3 Gy x 5 Fraksiyon,
toplam 36.5 Gy
İnhomojeniteler beklenir. %110-%130 yüksek
doz bölgeleri olabilir. Yüksek doz bölgelerinin
GTV içerinde olması tercih edilir.

V33.5 Gy < 1 cc
Minör Varyasyon
V33.5 Gy ≥ 1cc ama < 3 cc

Majör Varyasyon
V33.5 Gy ≥ 3 cc


V35 Gy < 5 cc
Minör Varyasyon
V35Gy ≥ 5 cc ama < 10 cc

Majör Varyasyon
V35 Gy ≥ 10 cc


V45.5 Gy < %10
Minör Varyasyon
V45.5 Gy ≥ %10 ama < %20

Majör Varyasyon
V45.5 Gy ≥ %20


V27.5 Gy ≤ % 50
Minör Varyasyon
V27.5 Gy ≥ %50 ama < %70

Majör Varyasyon
V27.5 Gy ≥ % 70













SBRT Endikasyonları
◦ Tedavi öncesi endikasyon değerlendirilmesi
Cerrahi, Brakiterapi ve eksternal RT seçenekleri
Tümör izlemi zorunlu mu?
Altın Belirteç Yerleştirilmesi
◦ Dikkat edilmesi gerekenler
◦ Planlama ne zaman yapılmalı?
Hedef/Kritik konturlaması
PTV marjinleri
Tedavi dozları
Doz sınırlamaları
Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi
◦ Tedavi sonrası izlem ve hangi tetkikler
İkinci seri SBRT
RT veya cerrahi sonrası kurtarma tedavisinde SBRT
Yan etkiler



PSA düşüşü (ilk 2 yıl 3 ayda bir, sonraki yıl 4
ayda ve sonrası 6 ayda bir)
MR ile nodülün kaybolması
İzlemde PSA yükselmesi yoksa ve hasta
asemptomatik ise lütfen;
◦ Abdomen-pelvik BT
◦ Kemik Sint. İstemeyelim.
Brakiterapi (İmplant)
18 retrospektif çalışma
PSA relaps
4-5y
Grad 3 toksisite
Grad 4 toksisite
%20-75
%0-47
%5


Veri yetersiz (Bir önceki slayttaki veriler).
İki olguda denedik, sonuçları bekliyoruz.
◦ MR ile net nodülün gösterildiği ve daha önce RT
almamış RP sonrası olgularda.

Oligmetastatik iki olguda da LN ışınlaması
yaptık (5X6 Gy, Novalis), sonuçlar bekleniyor.


Tedavi sırasında: Çok nadir.
Tedavi bitimi ilk 3 ay
◦ Özellikle radyasyon proktiti (Grad 3)

Geç Dönem:
◦ 4005 olgu (Yu ve ark., 2014 JCO)
◦ 24. ay GÜS
 %44 SBRT vs. %36 IMRT (p=0.001)
Download

Prostat Kanserinde hedef bölge belirlenmesi ve çizimi