NÜK.RB.002 NÜKLEER TIP DİNAMİK BÖBREK SİNTİGRAFİSİ (MAG3)

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
NÜKLEER TIP KLİNİĞİ
DİNAMİK BÖBREK SİNTİGRAFİSİ (MAG3)
HASTA BİLGİLENDİRME ve RIZA BELGESİ
Doküman No
NÜK.RB.002
Yayın Tarihi
HASTA ADI-SOYADI
:
DOĞUM TARİHİ / CİNSİYET
:
HASTA NO / PROTOKOL NO
:
TELEFON NO
:
ADRES
:
TANI
:
TETKİK TARİHİ
:
TETKİK İSTEYEN
HEKİMİN ADI-SOYADI
:
Gebelik Durumu:
VAR 
01.10.2010
Rev. Tarihi
15.02.2017
Rev. No
01
YOK 
Radyoaktif madde kullanılarak yapılan tetkikler, gebelik süresince uygulanmamalıdır.
Emziren annelerin tetkik cinsine göre değişen sürelerde ek önlem alması gerekeceğinden, doktorunuzu
durumdan haberdar ediniz.
İnceleme günü diğer randevularınızı iptal ediniz. İnceleme sonrası gebe ve çocuklardan 24 saat süreyle
uzak durunuz.

Bu inceleme için aç kalmanıza gerek yoktur.

İncelemeden bir saat önce 2-3 bardak su içmeniz gerekmektedir.

Görüntüleme öncesinde üzerinizde metal eşya, takı, bozuk para, vs olmamasına dikkat ediniz.

Varsa hastane dosyanızı, kan tahlillerinizi, ultrason raporunuzu ve böbrek sintigrafisi incelemesi
yapıldıysa filmlerinizi randevu günü yanınızda getiriniz.

Testi yaptırmak istemiyorsanız lütfen randevunuzu telefon ile iptal ettiriniz.
Dinamik Böbrek Sintigrafisi (MAG3):
İnceleme için gerekli radyoaktif madde görüntüleme anında size en uygun olan damar yolundan enjekte
edilecektir. Görüntüleme yaklaşık 45 dakika sürmektedir. Tetkikin 20.dakikasında gerekli görüldüğü takdirde
damar yolu ile diüretik verilecektir. İnceleme sonrasında günlük aktivitelerinizi kısıtlamanıza gerek yoktur.
Test esnasında kullanılan ajanların çok düşük de olsa alerji yapma olasılıkları vardır.
1/3
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
NÜKLEER TIP KLİNİĞİ
DİNAMİK BÖBREK SİNTİGRAFİSİ (MAG3)
HASTA BİLGİLENDİRME ve RIZA BELGESİ
Doküman No
NÜK.RB.002
Yayın Tarihi
01.10.2010
Rev. Tarihi
15.02.2017
Rev. No
01
Tetkikin Beklenen Yararları:
Nükleer Tıp tetkiki ile organınızın çalışması incelenecek veya hastalığınızın vücutta yaygınlık derecesi veya
olası olumsuz etkileri belirlenecektir. Nükleer Tıp tetkikinin amacı bir hastalığın tanısının koyulması veya
bilinen bir hastalığın takip ve değerlendirilmesinin daha etkin bir şekilde yapılmasıdır.
Önerilen Tetkiki Ertelemenin veya Yaptırmamanın Sonuçları:
Önerilen sintigrafiyi ertelemeniz hastalığınızın tanısının konmasında ve tedavinin planlanması ve takibinde
zorluklara veya gecikmelere yol açabilir.
Yapılacak tetkike alternatif bir yöntem var mı?
Nükleer Tıp incelemeleri esas olarak fonksiyonel / fizyolojik bilgi veren yöntemlerdir. Bazı Nükleer Tıp
tetkiklerinde fonksiyonel / fizyolojik bilgiye ek olarak anatomik bilgi de verilmektedir. Hastalığınızın tanısı ya
da tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi amacıyla yapılan Nükleer Tıp incelemelerinin verdiği bilgiyi birebir
karşılayacak alternatif yöntem olmamakla birlikte, ön tanı veya tanınıza göre Nükleer Tıp incelemesi dışında
uygun olabilecek alternatif görüntüleme yöntemi seçimi konusunda tetkiki isteyen doktorunuzdan bilgi
almanız önerilmektedir.
Bölümümüzde, meydana gelebilecek reaksiyonlara müdahale yetkinliğine sahip doktor ve sağlık personeli
bulunmaktadır.

Tıbbi durumumun tanısı için gerekli bu tetkikte yapılacak işlemler hakkında bilgi aldım.

Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi
zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtulması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tetkike bağlı olarak meydana gelebilecek komplikasyonlar ve olası riskler konusunda bilgilendirildim.
İnceleme veya radyasyon güvenliği ile ilgili sorularınızı Nükleer Tıp personeli ve uzman doktorlar ile
görüşebilirsiniz.
2/3
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
NÜKLEER TIP KLİNİĞİ
DİNAMİK BÖBREK SİNTİGRAFİSİ (MAG3)
HASTA BİLGİLENDİRME ve RIZA BELGESİ
Doküman No
NÜK.RB.002
Yayın Tarihi
01.10.2010
Rev. Tarihi
15.02.2017
Rev. No
01
BU FORMDA TANIMLANAN TETKİKİN UYGULANMASINI KABUL EDİYORUM.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan
müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
…………………………………………………………………………………………………………………(El yazınız ile
okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.)
Hasta
İmza
Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın veli / vasisi
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
İmza
Tarih/ Saat
Hastanın
onay
verememe
nedeni
(Hekim
dolduracak):
…………………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını almıştır.
Doktor
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı :…......…………………...…
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman Hekiminize
başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba. Bu onay
formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.
*Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa,
imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise hastaya
veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta veya yakınına
verildiğine dair imza olmalıdır.
3/3