(vep/sep/baep/erg) tetkiki için aydınlatılmış hasta onam formu

UYARILMIŞ POTANSİYELLERİN ÖLÇÜMÜ (VEP/SEP/BAEP/ERG) TETKİKİ İÇİN
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Hekiminizin değerlendirmesi ve yapılan tetkikler sonucunda belirlenen ön tanı/tanınızın netleşmesi için ek tetkik
yapılması gerekmektedir. Bu form, sizi, uygulanacak olan tetkikin yöntemi ve olası riskleri hakkında
bilgilendirilmeniz amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan,
ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI:
TETKİK HAKKINDA GENEL BİLGİ:
2. ÖNERİLEN TETKİK: VEP (Görsel Uyarılmış Potansilyeller)
SEP (Somatosensoriel- Duyusal Uyarılmış Potansiyeller)
BAEP (Beyin Sapı İşitsel Uyarılmış Potansiyeller)
MEP (Motor Uyarılmış Potansiyeller)
ERG (Elektroretinografi)
3. İLAÇ UYGULAMASI:
Yok
Var
4. ANESTEZİ UYGULAMASI:
Yok
Var
5. YÖNTEM
VEP (Görsel Uyarılmış Potansilyeller) tetkiki göz sinirinin ve görme yollarının fonksiyonunu test etmek için
kullanılır. İki şekilde yapılır. Daha sık kullanılan patern VEP incelemesinde hastadan dama masası seklinde
siyah beyaz karelerin hareket ettiği bir bilgisayar ekranındaki kırmızı noktanın önce bir göz sonra diğer göz ile
takip etmesi istenir. İşlem sırasında test edilmeyen göz bir kapatılır. Flash VEP incelemesi ekranı takip
edemeyecek hastalarda ve çocuklarda kullanılır. Hastanın gözünün önünde aralıklı açılıp kapanan ışık verilerek
test yapılır. Kafa derisi üzerine yerleştirilen küçük metal elektrodlardan kayıt yapılır.
SEP (Somatosensoriel- Duyusal Uyarılmış Potansiyeller) tetkiki uç sinirlerden, omuriliğe ve beyine iletilen duyu
yollarını test etmmek için kullanılır. Bunun için genellikle el veya ayaktan bir elektrod ile çok düşük şiddette
tekrarlayan elektrik voltajı verilir ve vücutta bazı noktalar, sırt ve kafa derisi üzerine yerleştirilen küçük metal
elektrodlardan kayıt yapılır.
BAEP (Beyin Sapı İşitsel Uyarılmış Potansiyeller) tetkiki işitme yollarını test etmek için kullanılır. İşlem sırasında
hastanın her iki kulağına bir kulaklık takılır ve hafif ses uyarısı verilirken kafa derisi üzerine yerleştirilen küçük
metal elektrodlardan kayıt yapılır.
MEP (Motor Uyarılmış Potansiyeller) tetkiki motor yolları test etmek için kullanılır. İşlem sırasında test edilecek
alanda (kol ve/ya bacak) cilt üzerine küçük metal elektrodlar yapıştırılır. Sırt ve kafa üzerinden belli bir
NRO_BF08_RV01
1/2
31.03.2016
UYARILMIŞ POTANSİYELLERİN ÖLÇÜMÜ (VEP/SEP/BAEP/ERG) TETKİKİ İÇİN
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
mesafeden tutulan uyarı aletinin tetiğine basılınca elektromagnetik alan oluşturan bir alet ile uyarı verilir. Bu
sırada tüm vücutta ani saniyelik sıçrama şeklinde bir hareket oluşur.
ERG (Elektroretinografi) tetkiki göz arkasındaki görme hücrelerinin yer aldığı tabakaların fonksiyonunu test eder.
Bu test sırasında alt göz kapağının içine ince bir yaprak şeklinde olan elektrod yerleştirilir. Hastanın gözünün
önünde aralıklı açılıp kapanan ışık verilerek test yapılır.
6. ÖNERİLEN TETKİKİN RİSKLERİ
MEP tetkiki sırasında elektromagnetik alan oluşturulurken düğmeye basılması sırasında oluşan ses ve bu sırada
vücutta ortaya çıkan ani sıçrama rahatsız edici olabilir.
Tekrarlayan ışık uyarısı ve MEP tetkiki sırasında verilen uyarılar epileptik nöbet geçirmeyi tetikleyebilir.
7. TETKİK SIRASINDA / SONRASINDA HASTANIN YAPMASI / DİKKAT ETMESİ GEREKENLER
Tetkikler sırasında doktor veya teknisyen tarafından yapılan uyarılara hastanın uyması istenir. Tetkik sonrasında
özel olarak dikkat edilmesi gereken bir husus yoktur.
Ö N ER İL EN T ET Kİ Kİ N K AP S AM I V E O N AY
 Doktorum tarafından önerilen tetkik ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan
bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.

Acil ve beklenmedik durumlarda müdahale edilmesine izin veriyorum.

Önerilen tetkikin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Ben ………………………………………………….., bu formun içeriğini anladım Yakın Doğu Üniversitesi
Hastanesi’nde uygulanacak olan tetkiki bilincim yerinde olarak kabul ediyorum.
İmzası:
Tarih:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
Saat:
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:
 18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,
 15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,
 Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların
yasal temsilcisinden rıza alınır.
NRO_BF08_RV01
2/2
31.03.2016