İnsomnia Nasıl Ayıklanır

İnsomnia Nasıl Ayıklanır
Prof. Dr. Fuat Özgen
İnsomnia
(İnceleme)
Görüşme
Biyolojik inceleme
Psikolojik inceleme
Polisomnografi
Formulasyon
İnsomniyak Hastanın Değerlendirilmesi
İlk değerlendirme
1.



1.
2.
3.
Hastanın yakınmalarının doğasının belirlenmesi
Uykuya başlama ya da devam ettirmede güçlük
Erken uyanma
Dinlendirici olmayan uyku
Gün içindeki etkilerinin sorgulanması
Yakınmaların sıklığı
Yakınmaların süresi
İnsomni olgularında öyküde değerlendirilmesi gereken diğer hususlar
1. Uyku-uyanıklık düzeni
2. Presipite eden olaylar, hastalığın seyrinde, ilerlemesinde rol alan artırıcı veya
azaltıcı faktörler
3. Gece ortaya çıkan diğer bulgular ya da olaylar
4. Yatak odası koşullarının değerlendirilmesi
5. İnsomni ile ilişkili olabilen davranışların değerlendirilmesi
6. Hastanın bilişsel hataları
7. İnsomni ile ilişkili önceki tedavileri
8. Presipite eden ya da neden olan faktörlerin değerlendirilmesi
9. Psikiyatrik bozuklukların değerlendirilmesi
10.Diğer tıbbi nedenli tedavilerin, madde kötüye kullanımların değerlendirilmesi
11. Tıbbi ve nörolojik bozuklukların değerlendirilmesi
12.Diğer uyku bozuklukların değerlendirilmesi
Yakınmaları
Doğası
Uyku Uyanıklık
düzeyi
8.12.2014
8.12.2014
Uykusuzluk
Primer
Nedeni tanımlanamayan
Sekonder
Ruhsal Bozukluklar
Tıbbi Bozukluklar
Uyku ile ilişkili solunum
bozuklukları
Diğer uyku bozuklukları
Hasta tarafından oluşturulan
Yaşam şekli
Kullanılan psikoaktif
maddelere bağlı
İnsomnia hastalarının değerlendirilmesi
Hastanın Sosyodemografik Özellikleri
Yakınmalar
Yakınmaların Niteliği
Tipi; Geçici, Kısa Süreli Veya Akut
Süreğen, Uzun Süreli Veya Kronik
Tekrarlayıcı
Uyku-Uyanıklık Döngüsü Özellikleri
Uyku Başlangıcında
Uyku Devamında
Sabah Erken Uyanmaları
Dinlendirici Olmayan Uyku
Yakınmaların Öyküsü
Hazırlayan Faktörler
Tetikleyen Faktörler
Devam Ettirici Faktörler
Tedaviye Cevap Özelliği
Klinik Tablodaki Değişiklikler
İnsomninin Gündüz Etkileri
Uykuyla İlişkili Bilişsel İşlevler
İnsomnininin Psikolojik ve Sosyal
Belirleyicileri
Psikopatoloji
Stres
Uyku Hijyeni
İnsomninin Fizyolojik Belirleyicileri
Uyarılmışlık Durumu
Sirkadiyen Ritim Bozukluğu
Uykuyla İlişkili Bozukluklar
Huzursuz Bacak Sendromu
Uykuda Periyodik Bacak Hareketleri
Uyku Apnesi İle İlişkili İnsomni
Diğer Uyku Bozuklukları Değerlendirilmesi
Uykuda Yürüme, REM Davranış Bozukluğu,
Enuresis, Bruksizm, Gece Terörü, Gece Kabusu
Psikososyal Özellikler
Aile Öyküsü
Kişilik Gelişimi
Uyku Sorunu Olan Aile Bireyleri
Ailenin Tıbbi Öyküsü
Tıbbi Öyküsü
Tıbbi Değerlendirme ve Bulgular
Polisomnografi, Aktigrafi Değerlendirmesi
Yaş: Epidemiyolojik çalışmaların hemen hepsinde
uykusuzluk semptomunun yaşla beraber arttığı
görülür. 65 yaşın üzerinde yaşlı bireylerde uykusuzluk
semptomu sıklığı % 50’lere ulaşır. Yaşlı populasyon
örneklem gruplarında yapılan prevalans çalışmalarında
uykusuzluk semptomları ve uyku memnuniyetsizliğinin
yaşla anlamlı bir artış olmadığı, artışın özellikle 45
yaşından sonra belirginleştiği görülmektedir.
Yaşlılarda uykusuzluk sıklığı kadınlarda erkeklere göre
daha fazladır.
Cinsiyet: Kadınlar uykusuzluk semptomunu, gün
içi olumsuz sonuçlarını ve uykuyla ilgili
memnuniyetsizliklerini erkeklere göre daha
fazla bildirirler. Uykusuzluğun kadınlarda
erkeklere göre oranı 1.4’dür. Bu oran 45
yaşından sonra 1.7’dir. Kadınlar erkeklere göre
yaklaşık iki kat daha fazla uykusuzluk tanısı
alırlar. Menapoz ile kadınlarda görülme sıklığı
gençlere göre artar. Bazı çalışmalar
uykusuzluğun özellikle peri ve post menapozal
dönemde daha da belirgin olduğunu bildirir.
Gelir ve Eğitim Düzeyi: Düşük gelir ve eğitim
düzeyine sahip bireylerde uykusuzluk sıklığı
daha yüksektir. Ancak bu artışta yaş gibi bazı
faktörlerin etkili olabileceği düşünülmektedir.
Ayrıca uykusuzluk işsizlerde, çalışanlara göre
daha sıktır. Medeni durum ile uykusuzluk
arasında ilişki de ise; ayrı yaşayanlar,
boşanmış ve dullarda uykusuzluğun daha sık
olduğu bildirilmektedir.
Tıbbi Bozukluklar: Genel populasyonda uykusuzluk
semptomları tanımlayan hastaların sağlık durumlarını
daha olumsuz değerlendirdikleri ve sağlık
merkezlerine daha fazla müracaat ettikleri
görülmektedir. Uykusuzluk semptomlarını tanımlayan
hastaların yarısından fazlasının tekrarlayıcı, süreğen
veya birden fazla sağlık sorununa sahip oldukları
tespit edilmiştir. Kronik bronşit, astım gibi üst
solunum yolu hastalıkları, romatizmal hastalıklar,
koroner arter hastalığı, hipertansiyon gibi
kardiyovasküler hastalıklar, serebrovasküler
hastalıklar, gastroözefagial reflü, mide ülseri gibi
gastrointestinal hastalıklar, kronik ağrılar, migren,
epilepsi, Parkinson, Huntington’s hastalığı gibi
nörolojik hastalıklar sıklıkla uykusuzlukla ilişkili
bulunan tıbbi bozukluklardır.
İlaçlar ve Uykuyu Bozan Tedaviler: Sigara içenlerde içmeyenlere göre
uykuya başlama ve devam ettirme güçlüğü ile gündüz uykuluğu daha sık
görülür. Alkol merkezi sinir sistemi üzerinde depresan etkisi bilinen bir
maddedir. Alkol yatma zamanında alındığında uyku yapısı üzerine uykuya
geçişi hızlandırır, yavaş dalga uyku miktarını artırır, hızlı göz hareketleri
(REM) uykusu miktarını azaltır ve gecenin ikinci yarısındaki uykuda
parçalanmalara neden olur. Ancak uzun süre alkol kullanımında uykuya
geçişteki etkisi azalır ve uykuyu bozucu etkisi devam eder. Epidemiyolojik
çalışmalar insomniyak hastalarda her 10 kişiden dördünün alkol ya da
reçetesiz satılan ilaçları kullandığını göstermektedir. Serotonin geri alım
inhibitörleri, bazı parkinsoniyen ilaçlar, amfetaminler gibi ilaçlar da
kullanımlarında uykusuzluk nedeni olabilirler. Hipnotikler ve anksiyolitikler
de bazı durumlarda uykusuzluğa neden olurlar. Tolerans gelişiminden sonra
veya tedavinin birden kesilmesi sonrasında da uykusuzluk ortaya çıkar.
Antihipertansif ilaç kullanan hastaların yaklaşık % 20’de uykusuzluk
yakınması gözlenmektedir.
KRONİK İNSOMNİADA UYKU
KALİTESİ
Uyku sırasında ve öncesinde anksiyete ve ajitasyon
Uyku sonrasında yenilenmemiş, dinlenmemiş olma hissi
Negatif ve hoşa gitmeyen uyku deneyimleri
KRONİK İNSOMNİADA GÜNDÜZ
YAKINMALARI
Uykulu ve yorgun olma
Kötü konsantrasyon
Problem çözmenin kötü olması
Gerginlik, huzursuzluk
Sağlıklı erişkinde uyku histogramı
İnsomniak uyku histogramı
İnsomniak uyku histogramı
İnsomniak uyku histogramı
İnsomniak uyku histogramı
İnsomniak uyku histogramı
Uykuda periyodik bacak hareketi
Uyarılmışlık
Uyanma
Uyarılmışlık ve EKG ritm bozukluğu
OLGU: AD. 45 yaşında erkek.
Milli Eğitim Bakanlığında Müfettiş
Yakınması: hiç uyuyamama
Öyküsü: yaklaşık 4-5 yıldır süren geceleri hiç uyuyamama.
Hastalığın başlangıcı ile ilgili bilinen stresör yok.
Gün içi işlevsellikte belirgin bozulma yok. Gün içi uyku atağı ya da isteği
yok.
Gündüz şekerlemesi tanımlamıyor.
Sık seyahat öyküsü var.

5 yıldır uyuyamıyorum. Sık seyahat ediyorum. Gittiğim yerlerde de
bu uykusuzluk devam ediyor.

Saat 23. de yatağa yatıyorum. Gece boyunca dışarıdan gelen sesleri
dinliyorum. Gözüm hep saatte. Kısa süre dalsamda saate bakıyorum 5
dakika geçmiş. Sabah 07.00 yataktan kalkıyorum. Hazırlanıp işe
gidiyorum. Hafta sonları da aynı düzen. Gündüzleri hiç uyumam.
Arkadaşlarıma söylüyorum hayret ediyorlar.
8.12.2014
OLGU: 35 yaşında bekar, kadın. TRT’de yönetici
Yakınma: Uzun yıllardır süren uykusuzluk, son dönemlerde artan ilgi azlığı,
isteksizlik sabah uyanma güçlüğü
Öyküsü: birlikte yaşadığı annesinin uzun süreli hastalığı ve ölümü sırasında
ortaya çıkan, yaz tatili yazlıkta geçirdiği süreler dışında dalgalanma
göstermeyen uykusuzluk yakınmasının günlük işlevselliği olumsuz
etkilediğini gün içinde uykulu olduğunu ifade etmektedir.
… ‘ işten geç geliyorum. Yemek sonrası televizyon seyrediyorken uyuyorum.
Yaklaşık yarım saat sonra uyanıyorum, yatağa geçiyorum uykum kaçıyor.
Gece boyunca yatakta dönüp duruyorum. Aklım çok hızlı çalışıyor. Sürekli
düşünceler aklımda dönüp duruyor. Uyumaya çalışıyorum. Yine
uyuyamayacağımı anlıyorum sıkıntı ile salona geçiyorum…
…Salonda televizyon seyrediyorum. Bir iki saat böyle geçiyor. Saat 02.00 de
tekrar yatağa geçiyorum. Yarım saat sonra uyuyorum. Sabah çalar saat ile
kalkıyorum. Zor uyanıyorum. Sabah uykululuk hali gün boyunca devam
ediyor…
…Fırsat olursa öğle tatili odamın kapısını kapatıp şekerleme yapıyorum.
Hafta sonları öğleye kadar uyuyorum…’
8.12.2014
Akut İnsomnia
I. Akut
İnsomnia =>
II. Psikofizyolojik İns.
III. Paradoksal İns
IV. İdiopatik İns.
8.12.2014
Stresörle ilişkili olarak ortaya
çıkar.
Kısa sürelidir.
Stresörün ortadan kalkması /
Uyum sağlama
Uyku latensinde uzama
Uyanıklık süre ve sayısında
artma
Tüm uyku süresinde azalma
Psikofizyolojik İnsomnia
I. Akut İnsomnia
Psikofizyolojik İns.
=>
III. Paradoksal
İns.
IV. İdiopatik İns.
8.12.2014
Öğrenilmiş , koşullanmış, primer,kronik
Büyük grubu oluşturur.
Uyuyamama ile gerginlik ve kaygı kısır
döngüye neden olur.
Uyumak için çaba harcarlar
20-40 yaş sık
Uzamış uyku latensi, fragmente uyku,
alfa intrüzyon sabah erken uyanma
Ters birinci gece etkisi
Alışkın olduğu ortamlar dışında iyi
uyku
Paradoksal İnsomnia
I. Akut
İnsomnia
II. Psikofizyolojik İns.
Paradoksal İns =>
IV. İdiopatik İns.
8.12.2014
Uyku durumun yanlış algılanması
Yakınma olmasına rağmen uyku yapısı normal
yapı ve sürede
II. Dönem uykudan uyandırıldığında uyanık
olduklarını söylerler
Yüksek frekanslı EEG / aktivitesi/bilişsel
uyarılmışlık
Uykunun başlangıcındaki anterograd amnezi
olmaz
İdiopatik İnsomnia
I. Akut İnsomnia
II. Psikofizyolojik İns.
III. Paradoksal İns
IV. İdiopatik
İns. =>
8.12.2014
Çocukluk döneminde başlangıç
Kronik ve tedaviye dirençli
Semptomlarda dalgalanma görülmez
Minimal beyin disfonksiyonları eşlik
eder.
Yakınma az
Biyolojik amin met./GABA-ABenzodiazepin Aktivitesinde değişiklik
İnsomnia
Kronik İnsomniakların % 15-20 sinde kronik ağrı, allerji,
metabolik bozukluklar, ilaç alkol bağımlılığı, somatik semptomlar
gözükmektedir.
4-5 günlük uyku yoksunluğu; bilişsel ve psikomotor faaliyetlerde,
algı kapasitesinde ciddi düşüşlere neden olmaktadır.
İnsomnia
İnsomnia performans düşüşlerine, iş gücü
kayıplarına, aile çatışmalarına, sosyoekonomik
problemlere ve hatta ölümlere neden
olmaktadır.
Duygu durmunda değişmeler, uyanıklıkta
azalma, süreğen yorgunluk diğer önemli
sonuçlarıdır. Bütün bunlar dikkate alındığında
İNSOMNİA yaşam kalitesini önemli ölçüde
bozmaktadır.
Sosyal ve aile yaşantılarını etkiler. Bireysel ilişkilerini
sürdürmede, iş yaşantılarındaki başarıda ve baş etme
mekanizmalarında düşme olduğu (Gallup Poll., 1999) (Gallup Poll.,
1999)
Kolay incinebilir, üzülebilir, irritabl, kolay yorulabilen ve
hatırlama sorunları yaşadıkları (Balter, 1991) (Balter, 1991)
Psikomotor işlevselliklerinin bozulduğu (Roth,1991) (Roth,1991)
Bellek, konsantrasyon, dikkat, problem çözme, reaksiyon
cevapları Semantik ve kısa süreli bellek bilişsel İşlevlerde azalma
(Mendelson, 1984, Bonnet, 1995) (Mendelson, 1984, Bonnet,
1995)
Sosyal, mesleki, fiziksel ve duygusal
aktivitede azalma ve bozulma (Zammit, 1999)
İş performansında azalma (Leger, 2002)
Üretkenlikte düşme (Schweitzer, 1991)
Kaza riskinde artma (Balter, 1991, Ohayon
1997)
Yaşam Kalitesi ölçümlerinde düşme (Chang
Chang 1997, Zammit 1999)
Sağlık servislerinde: 12 milyar dolar
Uyku ilaçları için: 2 milyar dolar (Walsh, 1999)
İnsomni Yan Etkisi Olan Farmakolojik Ajanlar
Antiaritmikler: Quinidin , Labetolol, Atenolol
Antihipertansifler : Clonidin, Metildopa , Propranolol, Triamteren
Diüretikler: Triamteren
Antiinflamatuarlar Streoidler
Hormonlar: Troid hormonları Adrenokortikotropik hormon
Oral kontraseptifler
Antiparkinsoniyen ilaçlar: Levodopa, Bromokriptin, Amantadin
Bronkodilatörler: Teofilin
Antiepileptikler: Fenitoin
Antidepresanlar: Fluoksetin, İmipramin, Fenelzine, Protriptilin
Kemoterapotik ilaçlar
Antimetabolitler
Feniletilaminler (efedrin, amfetamin)
İnsomiye yol açan hastalıklar
Kardiyovasküler sistem hastalıkları (Kalp yetmezliği, koroner
hastalıklar, miyokard infarktüsü, hipertansiyon, taşikardiler)
Pulmoner sistem hastalıkları (Astım,KOAH, alveoler
hipoventilasyon ve uyku apnesi)
Gastrointesitinal sistem hastalıkları (Peptik ülser,
gastroözefagial reflü)
Endokrin sistem hastalıkları (Diabetes Mellitus, troid ve adrenal
hastalıklar)
Alerjik hastalıklar
Romatizmal hastalıklar (Artrit, fibromiyalji, kollajen hastalıklar)
Nörolojik hastalıklar (Tümör, travma, vasküler hastalıklar,
epilepsi, diskinezik bozukluklar, nöropati, miyopati, dejeneratif
hastalıklar-MS, parkinson gibi-)
İnsomniye Neden Olan Madde ve
İlaçlar
Alkol
Antidepresanlar (Fluoksetin, paroksetin, sertralin, venlafaksin)
Bronkodilatörler
Kortikosteoidler
Fenitoin
SSS stimulanları (kafein, teofilin, kokain)
Dekonjestanlar (efedrin)
Gastrointesitnal ilaçlar (simetidin)
Kardiyovasküler ilaçlar (propronol, furasemid)
Uyku öncesi egzersizde uzamış uyarılmışlık
(Rechtschaffen, 1968)
Ses uyaranları ile uyandırıldıklarında tekrar uykuya
geçme süresi uzun (Johnson, 1979)
Uyku öncesi uyarılmışlık yüksek (Haynes, 1981)
Uyandırıldıklarında bilişsel uyarılmışlık yüksek (Perlis,
1997)
* İnsomniaklar fizyolojik ve bilişsel düzeyde
uyarılmış bir durumdadırlar.
Kronik insomnia ya % 40 psikiyatrik bozuklukla birlikte
(Ford, Kamerow, 1989)
İnsomniada kortizol artışı (Vgontzas, 2001)
Depresyonda kortizol artışı (Watson, 2002)
İnsomniaklarda depresyon ya da diğer bir psikiyatrik
bozukluk gelişme riski daha yüksek (Ford ve Kamerow,
1989, Breuslau, 1996, Chang, 1997)
Depresyon gelişimi 20 kat fazla
Anksiyete bozukluğu gelişimi ise 6 kat daha fazla
İnsomnia MDB
Anksiyete Bozuklukları
Madde kullanımları için bir risk faktörüdür. (Breslau,
1996, Chang, 1997)
Hipothalamo-hipofizer sistem (HPA) artmış yanıt
(Vgontaz, 2001)
Kalp hızı ve Kalp hızının performans ile değişimi
(Bonnet, Arand,1998)
(Stepanski, 1988)
Bazal metabolizma hızı artmış ( Bonnet, Arand 1995
1995)
Elektromyolografik ölçümler (Haynes, 1974)
Polisomnografik incelemeler (MSLT çalışmaları)
(Bonnet, Arand,2000)
EEG de β (15-40 Hz) aktivitesinde artış (Perlis, 2001)
Katastrofik düşüncelerde artış (Harvey, Greenall,
2003)
İntrusiv düşünceler ile uyku bozukluğu arasında ilişki
(Nelson, Harvey, 2003)
Medial frontal, occipital, pariyetal korteks bazal
ganglia kan akımında azalma (Smith, 2002)
Uyku bozucu etkenler
Ses uyaranları (Johnson, 1979)
Viral enfeksiyonlar) (Drake, 2000)
Kafein gibi farmakolojik maddeler (Bonnet, Arrand, 1992,
1996) 1996)
Sirkadien faz kayması (Rochrs, 1996)
Travmatik olaylar (Lavie, 2001)
* Akut şiddetli stres faktörleri kronik primer insomni ile ilişkili
bulunmuştur. (Hauri, Olmstead, 1980, Morin, 2003)
* Stresör olaydan bir yıl sonra olay ile ilgili kaygı sağlıklı kişi ile
aynı düzeydedir. Uyarılmışlık devam eder. (Healey, 1981)
İnsomniada Devam Ettirici Faktörler
Yatakta uyumak için fazla zaman harcanması
Yatış ve kalkış saatini değiştirmek
Uykusuzluk konusunda endişe duyma
Gündüz uyuklamaları
Gün içi performans kaybı için endişe duyma
Hipnotik ilaçlara karşı tolerans ve bağımlılık gelişimi
Uyumak için yapılan olumsuz koşullanmalar
Kafein ve alkol alımı
İnsomnianın ortaya çıkışı
Sirkadien faktörler
Psikolojik faktörler
İlaç, Alkol, madde kullanımı
(akut etki, tolerans ve kesilme)
Tıbbi Hastalıklar
Psikofizyolojik
Değişmeler
İnsomnia
Eşlik Eden Bozukluklar
 Depresyon %21.7
 Kişilik bozuklukları %7.2
 Psikososyal stresler %10.2
 Alkol ve madde kötüye kullanımı 4.6
 Psikosomatik hastalıklar %5.6
 Psikotik bozukluk %1
 Organik beyin hastalıkları %1.3
İnsomnide polisomnografi çalışma endikasyonları
Klinik değerlendirmede düşünülen:
Periyodik bacak hareketleri bozukluğu
Uykuda solunum bozukluğu
Klinik tanının kuşkulu olduğu:
Tedavinin başarısız olduğu olgular
Uykuda şiddet davranışları
Dirençli sirkadiyen ritim bozuklukları