İnsomnia ve diğer uyku bozukluklarında bilişsel ve davranışcı tedavi

İnsomnia ve diğer uyku
bozukluklarında bilişsel ve
davranışcı tedavi
Prof. Dr. Hamdullah Aydın
Uyku Tıbbı Hekimliği Sertifikasyon Kursu, 2013
www.uyku.gen.tr
Kuramsal tanımlama-I
Varsayım:
Bireyin duygu ve davranışları, yaşadıkları
olaylardan değil, olayları algılayış ve işleme
biçimince (biliş) belirlenmektedir
Biliş, bir durumu analiz etme, irdeleme, anlamlandırma işlemleridir
İşlemleri, şemalar (koşulsuz, mutlak düşünceler) belirlemektedir
Sürece, inançlar, kurallar, sayıltılar da katılmaktadır
İşlemler sonucunda otomatik düşünceler (iç diyalog) oluşmaktadır
İşlemler sağlıklı değilse, sorun büyütülmekte, genellenmekte ve
çözümsüzlüğe yol açmaktadır
Bilişsel işlem modeli
otomatikOtomatik
düşünceler
düşünceler
ŞEMALAR
Ara inançlar
Kurallar
Sayıltılar
Kuramsal tanımlama-II
. Bilişsel aktivite davranışı etkiler
. Bilişsel aktivite monitorize edilebilir
. Bilişsel aktivite değiştirilebilir
. Bilişsel değişim yoluyla davranış
değişmeleri sağlanabilir
İnsomnia ile ilişkili hatalı düşünce ve
inançlar (otomatik düşünceler?)
1. uyuyamazsam çok kötü olacak
2. uyuyamazsam hayatım mahvolacak
3. sekiz saat uyumam gerekir
4. nasıl olsa uyuyamayacağım
5. uyusam da dinlenemeyeceğim
6. uyuyamazsam yarın birçok hata
yapacağım
Düşünce hataları ya da işlevsel olmayan
düşünceler-I
KENDİNCE ÇIKARSAMA: Destekleyici kanıtlar olmaksızın ya da gerçekte
tersine kanıtlar olduğunda bile kendince bir sonuca ulaşma
SEÇİCİ SOYUTLAMA: Olayları bağlamından uzak, bir ayrıntıya odaklanma,
durumun diğer özelliklerini dikkate almaksızın durumu yeniden tanımlama
AŞIRI GENELLEME: Sınırlı örneği ya da örnekleri temel
oluşturulmuş bir genel kurala inanma ve bu doğrulta düşünme
alarak
BÜYÜTME/KÜÇÜLTME: Bir durumu yorumlarken kendince gönderme yapma
(yersiz büyütme/küçümseme)
HEP YA DA HİÇ ŞEKLİNDE DÜŞÜNME: Bir durumu hep ya da hiç
algoritmasına (siyah/beyaz) biçimine indirgeme
Düşünce hataları ya da işlevsel olmayan
düşünceler-II
KİŞİSELLEŞTİRME: Bir durumu kendisiyle doğrudan ve rasyonel
olmayan bir şekilde üstüne alma
FELAKETLEŞTİRME: Geleceği genel olarak hep olumsuz görme
OLMALI İFADELERİ: -malı, -meli biçiminde kişinin kendisinin,
diğerlerinin nasıl davranması ve dünyanın nasıl olması gerektiği
konusunda kurallar doğrultusunda düşünme
ZİHİN OKUMA: Başkalarının ne düşündüğünü bilme ve onların da
ne düşündüğümü bildiklerine/bilmeleri gerektiğine inanma
Düşünce hataları ya da işlevsel
olmayan düşünceler-III
DUYGUDAN SONUCA ULAŞMAK: Tersine kanıtlar
olmasına karşın bunları yok sayarak ya da dikkate
almaksızın salt öyle hissedildiği için (aslında
inanıldığı için) bir şeyin doğru olduğuna inanma
ETİKETLEME: Uygun ve gerçeği kapsayabilecek
değerlendirme yerine kendisine ya da diğerlerine
genel etiketler yükleyerek her durumu bu
nitelemenin ışığında değerlendirme
Bireyin bir otomatik düşüncesinde birden fazla düşünce hatası
olabilir
Bilişsel davranışçı kuram
çerçevesinde insomnia
. gerginlik
. ruminasyon
. kaygı
uyarılmışlık
(arousal)
uyuyamama
kaygısı
.uykuya dalma sorunu
. uykuyu sürdürme sorunu
dinlendirici
olmayan uyku
(UYKUSUZLUK)
Psikolojik tedavilerin sınırları
Psikolojik tedaviler, uyarılmışlığa yol
açan, duygu, biliş, davranış ve tutumların
yol açtığı tablolarda öncelikle endikedir
İnsomnia, biyolojik nedenlere bağlı
olduğunda da, yardımcı bir yol olarak
psikolojik tedavilerin yeri vardır
Psikofizyolojik değişmeler bireyin içinde bulunduğu
psikolojik durumun sonucu ise, psikolojik tedavi
yaklaşımları öncelik taşımaktadır
Bilişsel davranışçı tedavi
endikasyonu (insomnia için)
a. Uykuya dalma ve uykuyu sürdürme güçlüğü olanlar:
ı. Uykuya dalma süresi en az 30 dakika olan
ıı. Gece uyandığında en az 30 dakika uyanık kalan
ııı. Haftada en az üç gece sorun yaşayan
b. Uykusuzluk nedeniyle gündelik yaşamda sorunları olanlar
c. Uykusuzluğu, tutum ve davranışlardaki ögelerle ilişkili olanlar:
ı. Erkenden yatağa girerek uykuyu bekleme
ıı. Erken uyuma, sonra da kalkıp oyalanma
ııı. Gündüz uyuklamaları olan
d. Koşullanmışlık şeklinde uyarılmışlığı olanlar
(örneğin, akşam saatlerinde uykusu geldiği için oturduğu koltukta uyurken
yatağa gitmek için kalktığında uyarılmışlık nedeniyle uyuyamama)
e. Uyku süresi ile ilişkili kaygıları olanlar
Bilişsel davranışçı tedavide
kontrendikasyon
. Diğer hastalıklara bağlı uyku bozukluğu
. İlaçlara bağlı uyku bozukluğu
. Madde bağımlılığı/kötüye kullanımı
. Uykuda solunum bozukluğu, narkolepsi,
HBS, uyku fazı kayması, parasomnia gibi
bozukluklar
Tedavide öncelik ve amaç
Uyku bozukluğu, iki yönüyle ele
alınması gereken bir durum:
. Primer uyku bozukluğu
. Yol açtığı patolojiler
psikolojik alana yansımalar:
anksiyete
depresyon
neden-sonuç ilişkisinin analizi….
Bilişsel davranışçı tedavi
Otomatik düşüncelerden yola
çıkılmaktadır
(ön koşulsuz doğru olarak kabul edilen düşünceler)
Otomatik düşüncelerin alt katmanında
. Temel olarak şemalar!!!
. Ayrıca, ara inançlar, kurallar ve sayıltılar
yer almakta!
Tedavi, bireyin uyku sorunu ile ilişkili hatalı düşünce ve inanışlarının
farkına varmasına ve bunların değiştirilmesine odaklanmaktadır
Tedavi hazırlık aşaması
•
•
•
•
•
•
Kavramsal model ve tedavi rasyoneli
Tedavi amacı ve öncelikler
Uyku günlüğünün önemi
Self-yönetim ilkeleri
Tedavi süreciyle ilgili ortak tanımlar
Zaman sınırlı kontrat
Bilişsel davranışçı tedavi
aşamaları
. İşlevsel olmayan düşüncelerinin
ayrıştırılması
. Bunlarla yüzleşme ve başetme
. Bu düşüncelerin yerine sağlıklı
düşüncelerin oluşturulması
Bilişsel davranışçı tedavi
Yakınma anı canlandırılarak otomatik
düşünceler ortaya çıkarılabilir
(Akşam yatakta uyuyamadığında ve sıkıntı hissettiğinde...)
- o an aklınızdan geçen neydi?
- o an aklınızdan geçen bir resim
karesi hatırlıyor musunuz ?
- O anı durdursak kendi kendinize ne
diyordunuz?
Uygulama
• Hastanın hazırlanışı
• Her oturumda, belirlenmiş ajandada yer
alan noktaların işlenmesi
• Sonraki tedavi programının belirlenmesi
• Süreçte ortaya çıkan engellerin
belirlenmesi ve problem çözme
Bir oturum:
• Uyku günlüğünün değerlendirilmesi
• Tedavi uyumu ve ilerlemenin değerlendirilmesi
• Uyumun güçlendirilmesi için problem çözme
stratejisi oluşturulması
• Yeni oluşan sorunlar için yeni tedavi stratejisi
ve rasyoneli geliştirilmesi
• Gelecek görüşme için ev ödevi oluşturulması
Sürecin dokusu…
• Otomatik düşünceler ile sorunun ilişkisini
ortaya çıkarma:
. Disfonksiyonel inançlar
. Uykuyla ilişkili tutumlar
• Uykuyla ilişkili inançlar ve tutumlar üzerine
yoğunlaşma:
Sleep misperception, uyuyamazsam kötü olur, 8 saat uyumam
gerekir, uykuyla ilişkilendirilen tanımlar/yaşantılar
(depresifler olumsuz bir bakış içinde, kendini sorumlu tutar)
Süreçte gelişen sorunlar
Mükemmeliyetçi bir hastada;
. performans kaygısının azaltılması
. gerçekçi beklentilerin öne çıkarılması
(süreç-beklenti ilişkisinin yeniden tanımlanması)
. sürecin ve sorun çözmenin rasyonelinin
yeniden tanımlanması
Uykuyu hatalı algılama
İnsomnia sorunu olan bazı hastalar geç
uykuya daldığını ve uyku süresinin az olduğunu
ileri sürmektedir (uykuyu hatalı algılama)
Bu grupta, uyku günlüğünde belirtilenle uyku çalışması
sonuçları karşılaştırılabilir. Böylece, gerçekle
yüzleştirilerek kaygı azaltılabilir.
Tedavi programı çatısı
Oturum 1. Değerlendirme ve amaç oluşturma
Oturum 2. Uyku konularında temel gerçekler
Uyku hijyeni ve davranışsal düzenlemeler
Oturum 3-4. Uyku günlüğü değerlendirmesi ve bilişsel
sürecin irdelenmesi
Oturum 5-6. Bilişsel terapi
. bireyin bilişsel işlemleme modeliyle yüzleşmesi
. sağlıklı modelin tartışılması
Oturum 7-8. Ulaşılan düzenlemelerin pekiştirilmesi
Diğer davranış terapi modelleri
.
.
.
.
.
Uyku hijyen düzenlemesi
Uyaran kontrol terapisi
Uyku kısıtlaması
Gevşeme tedavileri
Tersine niyetlenme