Vestibuler Sistem Fizyolojisi ve Hastal klar

Denge sorunları… Çözümleri…
Vertigo / dizziness




Vertigo/dizziness yaşam kalitesini bozan, hastaları günlük yaşamlarında
çok zor durumlara sokan belirtilerdir.
Vertigo/dizziness çok çeşitli nedenlerle ortaya çıkarlar. Tanı genellikle
kolay konurken, bazen işin içinden çıkılamayabilir... Multidisipliner
inceleme gerekebilir.
Birçok ileri teknoloji yöntemleri kullanılmasına rağmen tanıda özel testler
yoktur. Sonuçlar çok aydınlatıcı olmayabilir!
Yaşlı popülasyon artmaktadır. Dengesizlik sorunlarının arttığı bu grupta
tedavi şansı çok yüz güldürücü değildir.
Denge nedir?


Lokomotor sistemin statik ve
dinamik olarak uyumlu bir
fonksiyonudur.
Refleks ya da bilinçli olarak
sağlanır.
Denge nedir?


Organizmanın sensoriyel
organlarından biridir... Tad,
koku, görme, işitme ve
dokunma gibi duyuların içinde
filogenetik olarak en eskisi...
Fakat en az bilinen sistem!
Denge merkezi nerededir?
Denge nasıl sağlanır?
Denge üç aşamada gerçekleşir
1/ Bilgilendirme



1- Bilgilendirme ; gözler,
vestibüler sistem, proprioseptif
sistem, işitsel vs.
2- Bilgilerin denge merkezinde
algılanması ve hazırlanması,
3- Uygulama ; göz, ekstremite
kasları.
2/ Algılama
3/ Uygulama
Vizüel
Oküler
refleks
Rotasyon
Yer çekimi
Deri, kas
tendon,
eklem, iç
organlar
Postüral
kontrol
Bulantı
kusma
Denge


Bu aşamaların sonucunda vücudun
ağırlık merkezi dururken ya da
hareket halinde dayanma düzlemi
içinde tutulur: DENGE...
Ağırlık merkezinin dayanma düzlemi
içine düşmesinde bir bozukluk olursa
DENGESİZLİK ortaya çıkar.
Hareketler yavaşlar!
Dengesizlik

Dengesizlik
- Bilgilendirme ünitelerindeki sorunlar (gözler, vestibüler, proprioseptif)
- Denge merkezindeki hastalıklardan kaynaklanır.

Dengesizlik nedenleri
-Periferik nedenler
-Santral nedenler
-Sistemik nedenler
-Psikojenik nedenler
Denge




Denge, çevremizdeki nesnelerin sabit olmasıyla sağlanır. Bu şekilde
mekân oryantasyonu, dolayısıyla denge sağlanır.
Mekân oryantasyonu (Spatial Orientation), çevredeki objelerin
retinadaki görüntülerinin istirahat ve hareket halinde sabitlenmesiyle
sağlanır…
Görüntünün retinada sabit kalabilmesi için baş hareketleriyle birlikte
gözlerinde hareket etmesi gerekir. Başın aksi yönünde ve aynı hızda!!!
Baş ve göz hareketleri arasındaki uyum Vestibülooküler refleks; VOR
Dizziness




Vestibüler sistem sorunlarında uyum bozulur;
Baş hareketleriyle etraftaki cisimler hareket eder; Osilopsi...
Hasta kendini hareketli bir boşlukta hisseder, mekân oryantasyonu
bozulur, objelerin hareket ettiği izlenimine kapılır: Dizziness...
Dizziness hem VOR (Vestibülooküler Refleks), hem de VSR
(Vestibülospinal Refleks) bozukluklarıyla ortaya çıkabilir.
Dizziness

Mekân oryantasyonu bozukluğunda: Dizziness’ i olan hastada...
-Düşmeye meyil
-Başta boşluk hissi
-Göz kararması?
-Zeminin kayması
-Yürüme sırasında bir tümsek ya da çukura rastlanması
-Görme bulanıklığı (Nistagmus nedeniyle?)
-Karanlıkta yürüme güçlüğü
-Ani düşmeler
-Eşyaların çevrede dönmesi
-Hastanın kendisinin dönmesi
-Baş hareketleriyle çevrenin hareket etmesi

İşitme kaybı, tinnitus, nörovejetatif belirtiler dizziness ile birlikte
bulunabilir.
Dengesizlik

Dengesizlik ve dizziness sorunu olan hastada:
-Hastanın yakınmaları gerçekten denge sistemi ile mi ilgilidir?
-Eğer öyle ise, sistemin neresinde bozukluk vardır?
-Bozukluk nedeni nedir?

Bu soruların cevabı bulunduğunda hasta tedavi
edilebilir...
Vertigo

Yaşam kalitesini en çok bozan semptom
(Hastayı en fazla rahatsız eden ve yaşamını zorlaştıran),



Birey-uzay uyumsuzluğu,
Hareket halusinasyonu; daha çok yatay düzlemde yalancı yer
değiştirme hissi,
Genellikle vestibüler end organ ve vestibüler sinir lezyonlarında
hastada gerçek baş dönmesi “vertigo” vardır.
Vertigo
Vertigo çeşitli duyguların ifadesi olabilir;


Sersemleme
-Ateş, hipoglisemi, mobilizasyon, hiperventilasyon

Dengesizlik
-Karanlıkta serebellar inkoordinasyon

Baygınlık
-Serebral iskemiye yol açan nedenler
(Hipotansiyon, anemi, hipovolemi, bradikardi)
Vertigo

Gerçek Vertigo Özellikleri
-Bulantı ve/veya kusma ile birliktedir,
-İşitme kaybı, tinnitus olabilir,
-Şiddetlidir, ani başlar, kısa sürede kaybolur,
-Bir süre sonra eskiyebilir...
Vertigo




Vertigo vestibüler sistem
hastalıklarının belirtisidir.
Vestibüler end organ ve vestibüler sinir
lezyonlarında hasta dönme hissinden
yakınır; ROTASYON...
Rotasyon anamnezi varsa vestibüler
sistem üzerine odaklanmak gerekir.
Dizziness varsa tüm vücut, vertigo
varsa nörootolojik sistem irdelenir.
Vestibüler end organ



Yarım daire kanallarının
ampullası,
Kanalın genişlemiş ucu
Sensoriyel nöroepiteliyum,
kupula ve destek hücreleri
içerir.
Vestibüler nörosensoriyel epitel
Saçlı hücrelerde 50-100 stereocilia var
Vestibüler sensoriyel epitel
Stereocilia
Vertigo




Vestibüler sistem baş
hareketlerine duyarlıdır.
İstirahatte her iki labirentten
denge merkezine simetrik ve
eşit bilgiler gelir.
Hareket halinde yöne göre
değişiklikler olur.
Denge merkezine başın konumu
hakkında bilgiler ulaşır.
istirahat
Hareket hali
Vertigo




Tek taraflı vestibüler hasarda o
taraftaki bilgiler eksik kalacaktır.
Simetri bozulur. Vertigo oluşur…
Vertigo tek taraflı vestibüler
sistem hastalıklarında simetrinin
bozulması sonucu ortaya çıkar...
Bir süre sonra kompansasyon
gelişir, vertigo kaybolur.
Akut unilateral lezyon
Kompanse durum
Vertigo karakteri







Rotatuvar..................Periferik veya santral vestibülopati
Yürüme zorluğu….......Motor output bozukluğu
Çift görme.................Oküler motor bozukluk
Bulanık görme............Beyin sapı iskemisi
İnstabilite..................Periferik/santral, beyin sapı lezyonu
Göz kararması............Ortostatik hipotansiyon
Mental kayıp..............Epilepsi
Vertigo süre patternleri








Sürekli vertigo................Nöronal lezyon, ototoksisite
Birkaç gün/hafta.............Vestibüler nörinit, DPV
1-24 saatlik atak.............Ménière hastalığı
10-30 sn. lik atak............BPPV
1-2 sn. lik atak................Santral patoloji
Fluktuan vertigo..............Santral patoloji
Progresif vertigo..............Santral patoloji, intrakraniyal tümör
Günler / haftalar içinde düzelme...........Periferik patoloji
Vertigoya eşlik eden belirtiler










Baş pozisyonunun değişimi...........BPPV
Unil. işitme kaybı, tinnitus............Akustik nöroma, labirent lezyonu
Yürüyüş bozukluğu.......................Motor nöron hastalığı
Terleme, bulantı, kusma...............Periferik / santral lezyon
Depresyon, hiperventilasyon.........Psikiyatrik, psikoorganik
Kulak akıntısı...............................Kr. Otitis Media, labirentit
Bilinç kaybı..................................Epilepsi
Aura...........................................Migren
Baş boyun ağrısı..........................Servikal patoloji
Travma...................................... Labirent fistülü, temporal kırık
Vestibüler sistem muayenesi










Anamnez
Otolojik muayene
Nörolojik muayene
Sistemik ve kardiyolojik muayene
Odyolojik muayene
Spontan göz hareketlerinin muayenesi
Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi
Rotasyon testleri
Bilgisayarlı dinamik postürografi
Radyolojik incelemeler
Vestibüler sistem muayenesi










Anamnez
Otolojik muayene
Nörolojik muayene
Sistemik ve kardiyolojik muayene
Odyolojik muayene
Spontan göz hareketlerinin muayenesi
Provokasyonla görülen spontan göz
hareketlerinin muayenesi
Rotasyon testleri
Bilgisayarlı dinamik postürografi
Radyolojik incelemeler
İç kulak
Vestibüler sistem muayenesi










Anamnez
Otolojik muayene
Nörolojik muayene
Sistemik ve kardiyolojik muayene
Odyolojik muayene
Spontan göz hareketlerinin
muayenesi
Provokasyonla görülen spontan
göz hareketlerinin muayenesi
Rotasyon testleri
Bilgisayarlı dinamik postürografi
Radyolojik incelemeler

Kraniyal sinirlerin muayenesi

Serebellar testler
-Asinerji, dismetri, disdiadokokinezi

Postüral testler
-Romberg, Unterberger, Babinski-Weil
Spontan göz hareketleri -Nistagmus Oküler pozisyon dengesizliğinden
kaynaklanan bifazik oküler osilasyonlar…



Çıplak gözle,
Frenzel gözlüğü ile,
Elektronistagmografi (ENG) ile
incelenir.
Spontan göz hareketleri -Nistagmus





Sıçrama nistagmusu -yavaş ve hızlı fazHızlı faz nistagmusun yönüdür,
Yavaş faz vestibüler duyu organları ile
oluşur,
Hızlı faz santral kökenlidir,
Gözün rot. hareketleri periferik vest.
sistem ile kontrol edilir.
Rotatuvar nistagmus varsa öncelikle
periferik vestibüler sistem lezyonu
düşünülür.
Fizyolojik nistagmus
Spontan nistagmus
Hasta taraf
Spontan göz hareketleri -Nistagmus






Yönü
Süresi
Amplitüdü
Yavaş ve hızlı faz hızları
Ritm
Simetri
Fiksasyon ve diğer faktörlerin etkileri değerlendirilir…
Spontan göz hareketleri -Nistagmus

NİSTAGMUS hastanın pozisyonu ne olursa olsun
var olup HER ZAMAN VERTİGOYA EŞLİK EDER...
Vestibüler anormallikte ortaya konulabilecek en
güvenilir ve yegane objektif bulgudur...
Spontan göz hareketleri -Nistagmus






Spontan vestibüler
Vertikal
Periyodik alternan
Rebound
Latent
Konjenital
Pandüler





Tahterevalli
Dissosiye
Bidireksiyonel
İstemli
Gaze - evoked
Provokasyonla görülen nistagmus




Pozisyon testleri (Dix-Hallpike)
Anguler ve lineer testler
Kalorik testler
Elektronistagmografi - Vestibüler sistemde patoloji var mı?
- Santral yada periferik mi?
- Periferik patolojide hangi labirent sorunludur?
ile incelenir.
Sık görülen vertigo nedenleri

Periferik Vestibüler Bozukluklar

Santral Bozukluklar
Periferik Vestibüler Bozukluklar
-BPPV (Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo)
- Ménière Hastalığı
-Vestibüler Nörinit
-Labirentitler
-İatrojenik travmalar
-Labirent travma ve ameliyatları
-Ototoksisite
-Vestibüler nörektomi
-Vasküler labirent lezyonları
-Akustik Nöroma
Santral Bozukluklar
-Vasküler patolojiler; hematom, infarkt, anevrizma, iskemi,VB yetersizlik,
-MİGREN
-Tümörler; CPA, beyin sapı ve posterior fossa,
-İntrakraniyal otit komplikasyonları,
-Kraniyal nöropati, 8. sinir tutulumu, Multipl skleroz
-AVM ve travmaları,
-Epilepsi (özellikle temporal tip nöbetler),
-Heredofamilyal hastalık; Spinoserebellar dejenerasyon,
-Atlantoaksiyel dislokasyon ve diğer kraniyovertebral kavşak bozuklukları vs.
Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo / BPPV
BPPV/ Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo




Yerçekimi doğrultusuna dik baş
hareketleriyle ortaya çıkan 10-30 sn.
kadar süren vertigo atakları…
Bulantı olabilir, işitme normaldir.
Yakınmalar günlerce veya haftalarca
sürebilir ve spontan remisyona
girebilir.
Dix ve Hallpike (1952) hastalığın
tanısında kullanılan provokatif
pozisyonel testi tanımlamışlardır.
-Dix ve Hallpike pozisyonel testi
Belirli pozisyonda vertigo ve nistagmus başlar
Dix-Hallpike manevrası (sağ kulak)
BPPV’ de klinik





Yatar durumdan ayağa kalkma,
Yatak içerisinde dönme,
Başın yukarı kaldırılması,
Başın secde pozisyonuna getirilmesi
ile genellikle posterior semisirküler
kanala kaçan serbest partiküllerin
kupulayı etkilemesiyle ortaya çıkan,
20-30 sn kadar süren ciddi vertigo
atakları ile karakterizedir. İşitme
normaldir. Tinnitus yoktur!
BPPV/ Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo





Kısa süreli, ancak oldukça şiddetli vertigo atakları,
Hastaların 1/3’ünde 12 aydan fazla sürer,
Hastalar vertigo atakları arasında dizziness tarif ederler,
Spontan remisyonlar görülebilir.
Yaşam kalitesini oldukça bozan bu hastalığın, benign olarak
tanımlanması artık tartışılmaktadır.
BPPV’ de etyopatogenez

Kupulolityazis (Schuknecht )

Kanalityazis (Parnes ve McClure)
kupulolityazis
kupula
ampulla
kanalityazis
BPPV/ Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo
PSS kanal oklüzyonu sırasında serbest yüzen partiküllerin gözlenmesi
BPPV’ de kanalityazis kuramı

Kanalityazis
Utriküler maküla kaynaklı partiküllerin
hareketi ile oluşan hidrodinamik çekim
kupulanın yer değiştirmesine ve vertigoya
yol açması olarak kabul edilmektedir.
Utriküler otokoniler x1600
BPPV’ de tedavi

Fizik tedavi
-Brandt-Daroff Vestibüler rehabilitasyon egzersizleri
-Semont serbestleştirici manevrası
-Epley yeniden yerleştirici manevra

Cerrahi
-Singuler nörektomi (Gacek)
-Posterior Kanal oklüzyonu (Parnes ve McClure)

Medikal tedavinin yeri yok!
Brandt – Daroff egzersizleri




Günde 3 kez tekrarlanır.
Her defa da 5 seans,
yaklaşık 10 dakika sürer.
Toplam 2 hafta egzersiz
Başarı oranı % 95
Semont’ un serbestleştirici manevrası (sağ kulak)



Baş hasta tarafın aksine sola
çevrilir (1) ve aniden hasta tarafa
doğru yatılır (2). Baş yukarı
dönük şekilde 5 dakika beklenir.
Bu sürenin sonunda tam aksi
yönde diğer yanının üzerine yatar.
Aynı süre dolana kadar beklenir.
Kupulolityazis esasına dayanır.
BPPV’ de Epley manevrası
1





Hasta kulak (sol) aşağı gelecek şekilde
Dix-Hallpike manevrasındaki gibi sarkıtılır
90 derece karşı tarafa çevrilir (2)
2
Yan tarafı üzerine yatırılan hastanın başı
yüz aşağı gelecek şekilde vertikal plandan
135 derece uzaklaştırılarak pozisyon
verilir (3)
Baş rotasyonda hasta oturtulur (4)
Baş santral pozisyonda 45 derece aşağı
eğilir (5)
3
4
5
BPPV’ de Epley manevrası





Hasta kulak (sol) aşağı gelecek şekilde
Dix-Hallpike manevrasındaki gibi sarkıtılır
90 derece karşı tarafa çevrilir (2)
Yan tarafı üzerine yatırılan hastanın başı
yüz aşağı gelecek şekilde vertikal plandan
135 derece uzaklaştırılarak pozisyon
verilir (3)
Baş rotasyonda hasta oturtulur (4)
Baş santral pozisyonda 45 derece aşağı
eğilir (5)
Epley’ in kanalit yeniden yerleştirici manevrası
Final
Posterior kanaldaki partiküller
uygulanan manevralarla tekrar
utrikülün içine yerleştirilir. Böylece
kanalın dışına atılmış partiküller
artık kanal dinamiğini etkileyemez.
BPPV’ de egzersiz sonrası tavsiyeler

Manevra uygulandıktan sonra
48 saat baş dik tutulur ve 45°
lik bir açı ile yarı oturur
durumda yatılır…
BPPV’ de egzersiz sonuçları





%
%
%
%
80 ilk seansta,
88 ikinci seansta,
92 üçüncü seansta,
93-95 dördüncü seans sonunda hastalıksız hale gelir,
Cevap vermeyen hastalar vestibüler rehabilitasyon programına
alınır ve birinci ayın sonunda tümü hastalıksız hale gelebilir.
Ménière Hastalığı
Ménière Hastalığı’ nda klinik



Krizler tarzında baş dönmesi,
İşitme kaybı,
Uğultu ve dolgunluk hissi,
ile karakterize, 1861’de Prosper
Ménière tarafından tanımlanmış bir
iç kulak hastalığıdır.
Ménière Hastalığı


Membranöz labirentteki
endolenfin salgılanma ve emilimi
arasındaki dengesizliğin sonucu
ortaya çıkan Endolenfatik basınç
artışı’dır.
Normal
labirent
Membranöz labirenti dolduran
Endolenfin Hidropsu’ dur.
Endolenfatik
hidrops
Ménière Hastalığı




İnsidens: 7.5-160/100.000
40-50 yaşlarda sık görülür,
Irksal özellik göstermez,
Cinsiyet farkı yoktur.



BPPV’ den sonra en sık karşılaşılan
vertigo nedenidir.
Baş dönmelerinin
(vertigo/dizziness) % 10-15’ini
oluşturur.
Aile anamnezi % 10-20 olguda
mevcuttur. Ancak geçiş şekli
bilinmemektedir.
Ménière Hastalığı

Endolenfin Salgılanması
-Kokleada stria vascularis ve
vestibülde dark cell’ ler tarafından
salgılanmaktadır.

Endolenfin Emilimi
1. Radiyer akım: Endolenf salgılandığı
bölgelere yakın yerlerden emilir.
2. Longitudinal akım: Endolenf,
endolenfatik kanaldan endolenfatik
keseye doğru ilerleyip buradan emilir.
3. Kombine akım: Her iki emilim şekli aynı
anda olmaktadır.
Ménière Hastalığı
Patoloji





End. kese etrafında fibrozis
ve iskemi,
End. kanal ve kesede protein
debris birikimleri,
Özellikle koklea ve sakkulde
genişleme,
Reissner membranı
bozuklukları,
Zar labirentin değişik
yerlerinde rüptürler.
Patoloji



Utrikul’un, ”common crus” a doğru
bombeleşmesi,
Sakkul’un stapes tabanına
ilerlemesi ve yapışması,
Kupula’nın ampullada yer
değiştirmesi ve deformasyonu.
Ménière Hastalığı


Kesin nedeni bilinmemektedir
(İdyopatik Endolenfatik Hidrops ya da Ménière hastalığı).
Bazı klinik tablolarda zeminde suçlanabilecek faktör bulunabilir
Sy, travma, lösemik infiltrasyon, vb
(Sekonder Ménière hastalığı ya da Ménière sendromu).
Ménière Hastalığı




Viral antijen-antikor interaksiyonu ve buna bağlı kesenin ağır
inflamasyonu,
Gıda ve inhalanlar gibi maddelere karşı gelişen alerjik olaylar sonucu
dolaşan immün komplekslerin kesede yapacağı değişiklikler,
Kesenin hedef organ haline gelmesi ve vazoaktif maddelere karşı
reaksiyon göstermesi,
Ayrıca, eksojen alerjen olmaksızın, iç kulak yapılarına ve özellikle
keseye karşı otoimmünite gelişebilir,
“Otoimmün İç Kulak Hastalığı”
Ménière Hastalığı
Anatomik faktörler


Anatomik olarak dar kanal,
Atrofik yapıda kese…
Ménière Hastalığı

Bütün bu anatomik, metabolik,
alerjik, otoimmün, viral, infeksiyöz,
travmatik ve diğer otolojik
nedenlerle endolenfatik kesede
emilimin azalması sonucu
endolenfatik hidrops ortaya çıkar…
Endolenfatik kese
Endolenfatik kesenin görevleri







İmmün kompetan bir yapıya sahiptir. İç
kulağın immünolojik fonksiyonlarını sağlar.
Endolenfin su içeriğini rezorbe eder.
Endolenf ile iyon alış verişini sağlar.
Metabolik ve sellüler artıkları yok eder.
Virüsleri ortadan kaldırır.
GLİKOPROTEİN salgılar, bu sayede fazla
endolenf sıvısını rezorbe eder.
SACCIN hormonunu salgılayarak endolenf
sıvısının salgılanmasını arttırır.
Endolenfatik kese
Ménière Hastalığı
Endolenfatik hidrops’ ta



Potasyumdan zengin endolenf, rüptür sonucu
potasyumdan fakir perilenfe karışır.
Potasyum intoksikasyonu sonucunda da perilenf içinde
seyreden sinir liflerinde fonksiyon kaybı olur.
Bu görüş vertigo ve işitme kaybı semptomlarını
açıklamaktadır.
Ménière Hastalığı’ nda klinik
Klasik Ménière Hastalığı



Ataklar şeklinde baş dönmesi,
İşitme kaybı,
Uğultu ve dolgunluk hissi...
Ménière Hastalığı’ nda klinik
Kriz Sonrası Dönem


Atak geçtikten sonra, sersemlik, güçsüzlük ve
uyku isteği ortaya çıkar,
Bu dönem birkaç saat veya birkaç gün
sürebilir.
Ménière Hastalığı’ nda klinik



Hiçbir şekilde bilinç kaybı olmaz.
Ancak, ataklarda şiddetli vagal refleksler ortaya çıkar
(bulantı, çoğu zaman bulantı ve kusma, bazen diare).
Solukluk, terleme ve ölüm hissi gibi sempatik aktivasyon da
çoğu zaman tabloya eşlik eder.
Ménière Hastalığı
Vestibüler Ménière Hastalığı (Reküren Vestibülopati)


İşitme bulguları olmaksızın vertigo atakları vardır. Bunların
az bir kısmı (%10-20) tipik MH’ ye dönüşür. Bu dönüşüm
uzun yıllar sonra bile ortaya çıkabilir.
Bu hastalıkta “hidrops” terimi her zaman kullanılmaz.
Günümüzde bu ve buna benzer sınıflandırılamayan vertigo
tiplerinde Reküren Vestibülopati terimi kullanılmaktadır.
Ménière Hastalığı
Koklear Ménière Hastalığı (Dalgalı İşitme Kaybı)


Vertigonun olmadığı klinik tablo.
Yaklaşık 2 yıl içinde % 80 oranında klasik Ménière
Hastalığı’ na dönüşür.
Tumarkin krizi


Vertigo atağı henüz başlamadan yada atak olmadan hastanın
yere düşmesi…
Utrikulosakkuler disfonksiyon nedeniyle postür korunamaz ve
hasta olduğu yere yığılır; Drop attack…
Lermoyez hastalığı


Şiddetli bir tinnitus ve işitme kaybı atağını takiben ortaya
çıkan vertigo krizi…
Vertigo başlayınca işitme normale döner.
Ménière Hastalığı’nda tedavi

Çok çeşitli tedavi modellerinin uygulandığı hastalık!
Halâ endolenfatik hidropsun oluşumu karanlık!

Öte yandan hastalık fluktuasyonlar göstermektedir!

Hastalık remisyon döneminde iken tedavi?

Ménière Hastalığı
TEDAVİ

Akut vertigo krizinin tedavisi,

Krizlerin önlenmesi…
Ménière Hastalığı
Akut kriz ile başvuran hastaya semptomatik tedavi uygulanır.



İlaç tedavisi,
Sıvı ve elektrolit replasmanı,
Zorunlu istirahat…
Ménière Hastalığı

Vestibüler Süpresanlar

Benzodiazepinler
Antiemetikler

Diazepam
Antikolinerjik
Glycopyrrolate

Antidopaminerjik
Droperidol
Prochlorperazine

Antihistaminikler
Dimenhydrinate
Diphenhydramine
Meclizine
Promethazine
Ménière Hastalığı
Diazepam / Minor Trankilizan




Vestibülodepresan etkili psikoaktif drog,
Vestibüler dengesizliği düzelttiği sanılıyor,
GABA- erjik sistemin etkisini artırarak beyin sapının vestibüler
çekirdekler üzerine inhibisyon etkisini kuvvetlendirir,
Özellikle anksiyete ile birlikte olan vertigoda yararlıdır.
Ménière Hastalığı
Akut Krizde

Diazepam 5 mg p.o. başlanır. 3 saatte bir tekrar
Bulantı kusma varsa i.v. 5-20 mg verilebilir.
Özellikle KOAH’ da solunum depresyonuna dikkat!

Dimenhydrinate 50 mg p.o. veya i.m.




Kusma varsa sıvı elektrolit replasmanı gerekir.
Yatak istirahatı. Hasta kısa sürede ayağa kaldırılır.
Ménière Hastalığı
Krizlerin Önlenmesi / Proflaksi




Diyet modifikasyonları
Vestibüler rehabilitasyon
Psikolojik destek
İlaç tedavisi
-Farmakoterapi
-Ablatif tedavi
-Kortikoterapi
Ménière Hastalığı
Diyet düzenlenmesi






Düşük tuz alımı 1500 mg /gün,
Sigara yasaklanması,
Kafeinli içeceklerin kısıtlanması,
Katı yağlardan uzak durulması,
Bilinen allerjenlerden sakınma,
Alkol?
Ménière Hastalığı
Farmakoterapi






Diüretikler
Vazodilatörler
ACE İnhibitörleri
Kalsiyum Kanal Blokerleri
Antiiskemik Ajanlar
Lipoflavinler ve Vitaminler
Ménière Hastalığı
Farmakoterapi / Diüretikler

Thiazide grubu diüretikler
Hydrochlorothiazide
Dyazide (Hydrochlorothiazide + Triamterene)
Furosemide
Amiloride

Carbonic Anhydrase inhibitörleri
Acetazolamide
Methazolamide
Ménière Hastalığı

Farmakoterapi
Vazodilatörler
Betahistine dihydrochloride
Nicotinic acide
Papaverine
Pentoxyphilline
Piracetam
Ménière Hastalığı
Farmakoterapi

Sitoprotektif ajan
Trimetazidine

Kalsiyum kanal blokerleri
Nimodipine, Cinnarizine, Flunarizine


ACE İnhibitörleri
Lipoflavinler ve Vitaminler
Ménière Hastalığı
Kortikoterapi








Otoimmün geçişli labirent inflamasyonunu önlemek için,
Vestibüler kompansasyonu hızlandırmak için,
İşitmenin iyi olduğu hastalarda kullanılır.
Otoimmün iç kulak patolojisinde,
Bilateral hastalıkta, sıklaşan ataklar ve ilerleyen işitme kaybında
İntratimpanik, oral ve parenteral yolla uygulanır.
Vertigoda tam başarı % 60 ?, kısmi başarı % 15’dir.
İki yıldan sonra nüks oranı yüksektir.
Ménière Hastalığı
Kimyasal Labirentektomi



Gentamicin gibi predominant olarak
vestibülotoksik olan aminoglikozid
grubu antibiyotiklerin çeşitli yollarla
orta kulak boşluğuna verilmesidir.
Vestibüler epitelyumda toplanan bu
grup ilaçlar aynı zamanda koklea
titrek tüylü hücrelerine de zarar
verebilirler.
Standart bir uygulama biçimi yoktur!
Ménière Hastalığı

Gentamicin İntratimpanik
uygulama sırasında iç kulağa
yuvarlak pencere membranı,
oval pencerenin annular
ligamenti kan ve lenf damarları
ve otik kapsülde yer alan küçük
lakünler vasıtasıyla ulaşır.
Ménière Hastalığı
Psikoterapi





İlk Ménière atağı hastayı büyük bir paniğe sokabilir.
Hastalığı hakkında yeterli bilgilendirmek gerekir.
Kendini sınırlayan medikal tedavi ile krizleri
durdurulabilecek bir hastalık olduğunu belirtmek,
Hastanın düzenli takip ve kontrollerini yapmak,
Hastayı cesaretlendirecek psikolojik destek çok
önemlidir.
Ménière Hastalığı
İdame Tedavisi




Diyet düzenlenmesi (Tuz kısıtlaması)
Farmakoterapi
Aktif yaşam biçimi
Psikolojik destek
Ménière Hastalığı

Bu tedavilerden yarar sağlamazsa;
-İşitme iyi ise intratimpanik kortizon
-İşitme kötü ise intratimpanik Gentamicin
Ménière Hastalığı’nda Cerrahi Tedavi

Bütün bu medikal tedavilerden yarar görmezse,
Sosyal ve mesleki yönden iş göremez durumdaysa,
Aktif yaşlarda ise,
Hastalık tek taraflı ise,
Endolenfatik kese cerrahisi yapılabilir ya da…

Daha etkin vertigo tedavisi için




..Retrosigmoid Selektif Vestibüler Nörektomi…
Retrosigmoid Selektif Vestibüler Nörektomi
Vestibüler Nörinit
Vestibüler nörinit






Aniden başlayan, günlerce süren
şiddetli vertigo nöbetleri…
Bulantı kusma gibi yandaş belirtiler
vardır.
İşitme kaybı, tinnitus vs. yoktur.
Rekürens görülebilir.
Viral kaynaklı olduğu kabul
edilmektedir.
Kalorik testte hasta taraf
uyarılamaz; ineksitabilite!
Vestibüler sinirin
inflamasyonu
Koklea
Vestibüler nörinit tedavisi


Akut safhada semptomatik tedavi uygulanır, birkaç günlük
yatak istirahatı sonrası hızla vestibüler rehabilitasyon önerilir.
2-3 ay civarında tama yakın iyileşme gerçekleşir.
Olgu örnekleri
Olgu 1.



42 yaşında, erkek hasta
3 aydır sabahları yataktan kalkarken, sağdan sola dönerken,
ayakkabılarını giyerken eğildiğinde aniden başlayan, çok şiddetli 20-30
sn kadar süren baş dönmesi ataklarından yakınıyor. İşitme sorunu yok,
vertigo krizleri arasında hiçbir sıkıntısı yok. Kullandığı antivertijinöz
ilaçlardan yarar görmemiş.
Pozisyonel baş dönmelerine dikkat!...
Olgu 1.




BPPV
Rutin KBB ve nöroloji muayenesinde
özellik yok.
Odyogram normal,
Dix – Hallpike manevrasında sol
post. semisirküler kanala ait
kanalityazis saptandı.
Tedavi olarak 2 seans Epley
manevrası uygulandı. Bir yıldır
yakınması olmaksızın takipte…
Olgu 2.




46 yaşında, kadın hasta
5 yıldır 3-4 ayda bir yoklayan, bazen ayda 2 kez olan 2-3 saat süren baş
dönmesi krizleri… Atak sırasında şiddetli bulantı ve kusma oluyor. Sağ
kulakta uğultu ve giderek artan işitme kaybı da var. Ataklardan sonra 4-5
gün devam eden sersemlik hissi.
Vertigo atakları hastayı sosyal çevresinden koparacak düzeye gelmiş.
Araba kullanamıyor ve iş gücü kaybına yol açıyor. Yalnız başına sokağa
çıkamıyor!
Sistemik ve/veya kronik başka bir hastalığı yok. Alerjik yapısı varmış!
Olgu 2.


46 yaşında, kadın hasta
Sağ kulakta 45 dB sensorinöral işitme kaybı, kalorik testte sağ kanal
parezisi,

Kraniyal ve serebellopontin köşe MRG’ de özellik yok.

İşitme ile ilgili semptomlarında olduğu vertigo ataklarına dikkat!
Olgu 2.
Ménière Hastalığı

Tuz kısıtlaması,
Diyet düzenlenmesi,

Farmakoterapi,

İntratimpanik tedaviler,

Cerrahi!

Olgu 3.



23 yaşında, kadın hasta
Bir hafta önce bir üst solunum yolları infeksiyonunu takiben
ortaya çıkan yavaş yavaş şiddeti azalan çok ağır baş dönmesi,
bulantı, kusma tablosu. Baş hareketlerine karşı oldukça duyarlı.
İşitme ile ilgili bir sorun yok.
Bir haftadır süren şiddetli bir baş dönmesi atağı… Süre patterni!..
Olgu 3.

Vestibüler nörinit
Her türlü akut vertigo atağında olduğu gibi semptomatik
tedavi uygulanır.

Sıvı kaybı varsa replasman tedavisi eklenir.

Kısa süreli yatak istirahatı, ardından vestibüler egzersizler…
Olgu 4.





33 yaşında, erkek hasta
4 yıldır sol kulakta çınlama, 2 yıldır aynı tarafta giderek artan işitme
kaybı, bazen çok şiddetli olmayan dengesizlik hissi…
Otonörolojik muayenede özellik yok.
Odyogram da solda yüksek frekanslarda daha da artan 65 dB
sensorinöral işitme kaybı, kelimeyi ayırt etme skoru WDS % 44.
Asimetrik işitme kaybı!.. Dikkat!
Olgu 4.


Akustik Nöroma
MRG’ de sol serebellopontin
köşede 2.5 cm ye yakın Akustik
nöroma…
Tedavi cerrahi…
TİNNİTUS
Tinnitus



Dışarıdan herhangi bir akustik uyaran olmaksızın algılanan sesler…
Farklı frekanslarda, düzensiz ve anlamı olmayan seslerdir.
Anlamı olan sesler halüsinasyonlardır, psikiyatrik durumlarda olur.

Çeşitli hastalıkların belirtisidir, sıklıkla 40’lı yaşlardan sonra görülür…
Her iki cinste de aynı oranda rastlanır.

Tinnitusun nedenini ortaya çıkarmak genellikle güçtür.

Tinnitus sınıflaması
A)


İşitme sistemindeki patolojilerden kaynaklanan tinnituslar,
İşitme sistemi dışındaki patolojilerden kaynaklanan tinnituslar…
B)


Objektif tinnituslar, başkaları tarafından da duyulabilenler.
Subjektif tinnituslar… Yalnızca hastanın algıladığı sensorinöral
tinnituslardır. En sık rastlanan, en zor klinik tablo…
Objektif tinnitus nedenleri

Vasküler anomaliler
-Arteriyovenöz şantlar (konjenital, akkiz –glomus tümörleri-)
-Arteriyel sesler (karotis anomalileri, loop’ lar, kalıcı stapes arteri vs)
-Venöz sesler (hipertansiyon, jugular bulbus dehissansı)



Patent tuba östaki
Palatal myoklonus
Stapes kası spazmı
Subjektif tinnitus nedenleri

Otolojik sorunlar
-Presbiakuzi, gürültüye bağlı olanlar, Meniere hastalığı, otoskleroz

Metabolik nedenler
-Hipertroidi, hipotroidi, hiperlipidemi, çinko eksikliği, avitaminoz

Nörolojik sorunlar
-Kafa travması, multipl skleroz, menenjit sekeli

Farmakolojik nedenler
-Aspirin, aminoglikozidler, nonsteroid antienflamatuar , ağır metaller, antidepresanlar

Dental nedenler
-Temporomandibular eklem sorunları

Psişik nedenler
-Depresyon, anksiyete
Tinnitusun patogenezi

Her sinir lifinde istirahat halinde dahi elektriksel aktivite vardır. Spontan
aktivite…
Tinnitustan yakınan hastalarda bu spontan aktivite artmıştır.

İleri sürülen tüm varsayımlar bu temele dayanmaktadır…



Titrek tüylerde çeşitli nedenlerle ortaya çıkan hipersensitivite –santral
yolla gelen inhibisyon azalmasıyla olabilir- normalde duyulmayan sesleri
de algılamaktadır.
Yine titrek tüylerle sinir lifleri arasındaki uyumun ortadan kalkmasının
da tinnitusa yol açabileceği öne sürülmektedir.
Tinnitusun değerlendirilmesi





Tinnitusun tonu (pitch)… Sıklıkla 2000 Hz’ in üzerindedir.
Tinnitusun şiddeti (loudness)
Bu parametreler çok değişkendir. Çeşitli seslere benzetilirler…
Genellikle hastalar tinnitusun her iki kulaktan geldiğini ifade ederler.
Fakat hastanın anamnezine göre lokalize etmek güçtür.
Her iki taraftaki sesin şiddeti farklıdır! Bir tarafta tinnitus başladıktan
bir süre sonra diğerinde de ortaya çıkmaktadır.
Tinnitusta tedavi






Medikal tedavi,
Cerrahi tedavi,
Maskeleme yöntemleri,
Diğer elektriksel uyarılar,
Yeniden öğrenme tedavisi,
Psikiyatrik destek…
Tinnitusta medikal tedavi

Vazodilatatör ilaçlar
-Betahistine dihydrochloride
-Nikotinik asit

Anestezik maddeler
-Lidocaine

Antikonvülzanlar
-Carbamazepine

Sitoprotektif ajanlar
-Trimetazidine

Antidepresanlar
Tinnitusta maskeleme
Dışarıdan verilen sesle tinnitusun işitilemez hale getirilmesi…



İşitme cihazları,
Tinnitus cihazları,
Masker’ lar ile dışarıdan ses üretilerek tinnitus maskelenir…