Prematürite Tan m, Muayene, Stabilizasyon Özellikleri

Yenidoğan Enfeksiyonları
Prof. Dr. Saadet Arsan
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Neonatoloji Bilim Dalı
Yenidoğan enfeksiyonları neden
özeldir?
1. Enfeksiyonlar anneden bebeğe çeşitli yollarla
geçebilir.
2. Bağışıklık sistemindeki kısıtlılıklar yenidoğanın
enfeksiyonlara yanıtını bozar. Bu durum gebelik yaşı
küçüldükçe ağırlaşır.
3. Yenidoğanda enfeksiyonun tanınması/ayırdedilmesi
zordur.
4. Gebelik sırasında geçirilen enfeksiyonlar annede
belirti vermeyebildiği veya semptomlar özgün
olmadığı için hiç tanınmayabilir.
Enfeksiyon etkenlerinin geçiş şekli
ve patogenez:
1. İntrauterin enfeksiyonlar:
–
TORCH-Sy, PV-B19, Varisella
2. Asendan bakteriyel enfeksiyonlar:
 Koryoamniyonit
 Enfekte amniyon sıvısının aspirasyonu
 Kolonize doğum kanalından bulaşma, doğum salonunda
invaziv girişimlerle bulaşın artması
3. Postnatal enfeksiyonlar:
 Toplum kaynaklı
 Hastane kaynaklı
• GY>37
• EMR<12 saat
• Deri ve mukoza
bütünlüğü
• Transplasental
antikor varlığı
• Düşük virülans
• Düşük miktarda
kolonizasyon
Hastalık
(Enfeksiyon)
Sağlık
• GY<37
• EMR>18 saat
• Deri ve mukoza
bütünlüğünün
bozuk olması
• İnvaziv işlemler
• Eşlik eden hst.
• Transplasental
antikor
yetersizliği
• Yüksek virülans
• Yüksek koloni
sayısı
Bağışıklık sistemi:
• Yaşamın ilk 3 ayında doğal bağışıklık sistemi:
–
–
–
–
Fagositler (PMN ve Makrofajlar)
Doğal öldürücüler (NK)
Antijen sunan hücreler
Kompleman sistemi (C9 düşük)
• >3 ay kazanılmış bağışıklık sistemi:
– T lenfosit aracılı
– B lenfosit aracılı (Antikorlar)
enfeksiyonlarla savaşta etkindir.
Yenidoğan neden bazı mikroorganizmalara karşı
daha fazla duyarlıdır?
• Gr negatif mikroorganizmalar opsonizasyon
gerektirir:
– IgM: yok! (Gr pozitifler IgG)
– Kompleman: C9 düşük
• PMN granüllerindeki bakterisidal permeabilite
arttıran protein (BPI) aktivitesi yenidoğanda düşük
(Gr- bakteriler)
• Antiviral etki NK aracılı: NK işlevleri yenidoğanda
yetersiz
Prematürelik enfeksiyon için neden
en büyük risktir?
• Zamanında doğanlara göre X3-10 kat risk:
– Maternal İYE ve inflamasyon EDE ve prematürite
nedenleri arasında %40-50
– Koryoamniyonit riski GY azaldıkça artar.
– Bağışıklık sistemi yetersizliği GY azaldıkça artar.
– Prematüre yenidoğanlar daha sık ve uzun süre
hastanede yatarlar ve invaziv girişimlere maruz
kalırlar
Etkenler:
• İntrauterin transplasental enfeksiyonlar:
– TORCH-Sy
– Tb
– Viral enfeksiyonlar
• İntrapartum ve erken postpartum enfeksiyonlar:
– GBS, E. coli
– Viral enfeksiyonlar
– Tb
Etkenler:
• Hastane kaynaklı enfeksiyonlar:
– KONS
– Gr negatifler: E. coli, K. pnömonia, Enterobakterler,
Pseudomonas
– Enterokoklar
– MRSA
– Virüsler
• Toplum kaynaklı geç postpartum enfeksiyonlar:
– Pnömokoklar, Meningokoklar
Tanımlar:
• Erken başlangıçlı enfeksiyon:
İntrauterin ve intrapartum maternofetal dikey bulaş
• Geç başlangıçlı enfeksiyon:
Toplum veya hastaneden yatay bulaş
• Çok geç başlangıçlı enfeksiyon:
ÇDDA Prematürelerde ve hastanede uzun yatan
term yenidoğanlarda >1 ayda
Sistemik İnflamatuvar Yanıt
Sendromu (SIRS) ve Bakteriyel Sepsis:
• Yenidoğan sepsisi: Mikroorganizma invazyonu
sonucu oluşan sistemik sistemik inflamatuvar yanıt
sendromu
• SIRS:
– Enfeksiyon
– Travma
– Hemorajik şok
– NEK, Pankreatit
SIRS (≥2 Kriter)
1.
Vücut ısısı dengesizliği:
– <35 C, >38.5 C
2.
Solunum disfonksiyonu:
– Takipne (yaşa göre >2 SD)
– Hipoksemi: Oda havasında PaO2 < 70 mmHg
3.
Kardiyak disfonksiyon:
– Taşikardi (yaşa göre >2 SD)
– Kapiller yeniden doluş zamanı >3 sn
– Hipotansiyon (yaşa göre <2 SD)
4.
Perfüzyon bozuklukları:
– Laktik asidoz (Laktat artışı ve/veya pH<7.25)
– Oligüri
– Bilinç değişikliği
Tanımlar:
Şüpheli (Klinik) Sepsis:
Sepsis veya lokal enfeksiyona ait
klinik belirti ve bulguların varlığında
kültürlerin negatif olması
Kanıtlanmış Sepsis:
Klinik belirti ve bulguların varlığında
kültürlerin pozitif olması
Epidemiyoloji:
• 1000 canlı doğumda 1-8
• Zamanında doğan bebeklerde % 0.1, erken
doğan bebeklerde % 0.4
• 1500 gramdan küçük bebeklerde %30
• Neonatal sepsis ve menenjit:
– Mortalite % 20-50
– Morbidite % 25
Dikkat: Erken başlangıçlı sepsis riski!
•
•
•
•
EMR > 18 saat
İntrapartum maternal ateş (>38©)
Koriyoamniyonit
Israrlı fetal taşikardi (>160/dk)
Tanı:
• Erken başlangıçlı sepsis:
– Maternal öykü ve risk faktörlerinin iyi değerlendirilmesi
– Klinik bulgular silik/yok
• Geç başlangıçlı sepsis:
– Klinik bulguların ortaya çıkması ile şüphe (?)
Tanısal yaklaşım:
• Öykü: Risk faktörlerinin iyi değerlendirilmesi
• Antenatal testler: Fetal biyofizik profil, maternal CRP, NST, kültürler
• Kültürler: Kan, BOS, >3 gün idrar kültürü
– Erken identifikasyon: BACTEC, PCR, MALDI-TOF
• Hematolojik testler:
– Lökopeni (<5000), lökositoz (>25000), İ/T PMN oranı (>0.2), trombositopeni
(<100000)
• SIRS belirteçleri:
– CRP, prokalsitonin, haptoglobin, fibrinojen, IL-6, IL-8, TNF-α
Tedavi:
1. Antimikrobiyal tedavi
2. Destekleyici bakım ve tedavi
3. Bağışıklık sisteminin desteklenmesi ve önleyici
yaklaşımlar
Antimikrobiyal tedavi
• Ampirik tedavi
• Antibiyogram sonucuna göre mümkün olan
en dar spektrum
• Tedavi parenteraldir, süresi: 10-14 gün
Ampirik antibiyotik tedavisi:
• Erken başlangıçlı neonatal sepsis:
•Ampisilin + Aminoglikozid
•3. Jenerasyon Sefalosporin + Ampisilin
Ampirik antibiyotik tedavisi:
• Geç başlangıçlı neonatal sepsis (toplum
kaynaklı):
3. Jenerasyon Sefalosporin + Ampisilin
Ampirik antibiyotik tedavisi:
• Geç Neonatal Sepsis (hastane kaynaklı):
•Vankomisin + Aminoglikozid
•Vankomisin + 3. Jenerasyon Sefalosporin
•Vankomisin + Piperasilin-tazobaktam
•Vankomisin + Ampisilin-sulbaktam
•Vankomisin + Siprofloksasin
•Vankomisin + Karbapenem/Kolistin
Antifungal ajanlar
•
•
•
•
Amfoterisin-B
Flukanozol ve İtrakonazol
Vorikonazol (İnvaziv Aspergilloz, Fusarium)
Kaspofungin (İnvaziv Aspergilloz, dissemine
kandidiasis)
Destekleyici tedavi:
• Metabolik asidozun düzeltilmesi
• Hipotansiyon: Volüm genişleticiler, inotrop-vazopresör
ajanlar
• DIC: TDP, taze tam kan, Trombosit Tx
• Solunum desteği
• Sistemik steroidler: Sadece kanıtlanmış sürrenal
yetmezlikte ve Tb menenjitte
•
Bağışıklık sisteminin desteklenmesi ve
önleyici yaklaşımlar:
IgM-IVIG: Etkin değil
•
G-CSF, GM-CSF: Faydasız
•
Etkin bulunan önleyici yaklaşımlar:
–
İntrapartum Ampisilin: Erken başlangıçlı GBS enfeksiyonlarını
önlemede etkili
–
ÇDDA prematürelerde Flukanozol profilaksisi
–
Laktoferrin ve Probiyotik (L. Rhamnosus)
Yenidoğanın fokal enfeksiyonları:
•
•
•
•
Menenjit
Konjunktivit
Omfalit
Cilt enfeksiyonları
Neonatal menenjit:
• Kan kültürü (+) yenidoğanların %10-20’sinde (+)
• 1/5 asemptomatik
• Sıklık: 1/2500,
• Ölüm: %20-50,
• Nörolojik sekel: >%50
• Bulaş:
– Hematojen,
– NTD veya V-P şant: Doğrudan inokülasyon
Neonatal menenjit:
•Gram (+): 1 milyon bakteri
•Gram (-): 1000 bakteri menenjit için yeterli
•Tanı:
–
–
–
–
BOS kültürü
Gram boyası
BOS incelemesi
Komplikasyonlar için:
• USG
• CT-MRI
Neonatal menenjit:
• Klinik olarak sepsis şüphe edilen olgularda veya
kan kx pozitifliğinde LP yapılmalıdır.
• Normal BOS bulguları:
Lökosit
PMN
(mm3)
Protein
Glukoz
(mg/dl)
(mg/dl)
Term:
0-22
%61
20-170
44-128
Preterm:
0-25
%57
65-150
24-63
Neonatal menenjit:
• Tedavi:
– Ampirik tedavi ve etkene yönelik tedavi
– 48-72 saat sonra kontrol LP
– Tedavi süresi:
• Gram (+): 14 gün
• Gram (-): BOS sterilleştikten sonra 14 gün veya 21 gün
(hangisi uzunsa)
Konjunktivit:
• Sıklık: %1.6-12
–
–
–
–
Kimyasal: 6-24 saat
Gonokokkal: 2-5 gün
Klamidiyal: 5-14 gün
H. simpleks: 5-14 gün
• Tanı: Klinik + mikrobiyolojik
• Korunma: Doğum salonu
• Tedavi: Sistemik
– Gonokok: Seftriakson (7 gün)
– Klamidiya: Eritromisin (7 gün)
Azitromisin (3 gün)
– H. Simpleks: Asiklovir (10 gün)
Omfalit:
• Sıklık: <%2 (hastane), %20 (ev)
• Etkenler: S. aureus, S. piyogenes,
gram (-) bakteriler
• Komplikasyonlar:
–
–
–
–
Sepsis
Umblikal arterit
Umblikal/portal tromboflebit
KC apsesi, endokardit, nekrotizan
fasiit
• Tedavi: Sistemik (sepsis) + lokal
• LAD*
Cilt enfeksiyonları:
Püstül
Toksik eritem
Mantar dermatiti
Stafilokoksik Soyulmuş Deri Sendromu